Seminario: Avances y Seminario: Avances y perspectivas de la Reforma del perspectivas de la Reforma del

Sector SaludSector Salud

Dr. Manuel Inostroza PalmaSuperintendente de Salud

28 de Junio de 2007

1. Avances y reconocimientos de la Reforma1. Avances y reconocimientos de la Reforma

• Respaldo general a objetivos e instrumentos para enfrentar la exclusión y segmentación en salud

• La centralidad de los derechos ciudadanos (GES) viabilizaron la reforma sin efecto de judicialización

• La implementación inicial de la reforma le han dado un respiro al sector salud. “La salud para los pobres aparece relativamente resuelta en comparación a educación y vivienda debido al AUGE” (Benito Baranda)

• Se reconocen los avances de la Ley de Isapres (corta y larga), aunque quedan tareas regulatorias pendientes

• Se reconoce la importancia de concordar metodologías para su evaluación: Objetivos sanitarios y equidad, funciones de rectoría (FESPs), eficiencia hospitalaria (productividad), eficacia de la APS. Con el fin de ajustar las estrategias de implementación: Mayor focalización, Mezcla de prestaciones curativas y preventivas.

2. Los principales problemas de implementación2. Los principales problemas de implementación

• La autoridad sanitaria nacional no logra aún visibilizar la salud pública

• La AS regional representa un liderazgo en potencia en los GOREs: hay que optimizar el modelo de gestión (RRHH), articulación con MINSAL y direcciones de servicios, indicadores de evaluación

• Hay dudas sobre el aseguramiento público y privado:– Fonasa: No AUGE, GES y complementariedad pública-

privada, relaciones con gestores de red y hospitales autogestionados (implementación o interpretación), rol Super de Salud (gobernancia)

– Isapres: convenios con hospitales públicos, negociación difícil con prestadores privados

• La priorización explícita requiere el acompañamiento de la Calidad de los prestadores (competencia por precio la puede afectar)

3. Algunos temas no abordados por la Reforma3. Algunos temas no abordados por la Reforma

• Incentivos y metas de salud pública de largo plazo para las Isapres y Fonasa

• Licencias médicas (mix de ajuste de los incentivos y nuevo marco institucional)

• Acelerar formas innovadoras de inversión hospitalaria como las concesiones

• Crecimiento poblacional y del gasto del adulto mayor (3,2 millones y 2 billones el 2020)

• Viabilidad de propuestas como libertad contractual sin preexistencias en Isapres, Fondo de Compensación Solidario Fonasa e Isapres y Portabilidad de subsidios

Fuente: Superintendencia de Salud 29 de Abril 2007

Nota: Mixto, Atenciones en la Red Ambulatoria y Hospitalaria

Total Casos: 3.255.982

Ambulatorio86,0%

Hospitalario3,9%

Mixto10,1%

Casos GES: Distribución Porcentual Casos GES: Distribución Porcentual Según Nivel de AtenciónSegún Nivel de Atención

AccesoAcceso y GES y GES AtenciónAtención PrimariaPrimaria, , SNSSSNSS

ConsultasConsultas y y controlescontroles médicosmédicos ProgramaPrograma Cardiovascular,Cardiovascular,

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Años

N° c

onsu

lats

por

ingr

esos

consultas médicas por inrgesos

Fuente: DEIS MINSAL

AccesoAcceso y y MedicinaMedicina preventivapreventiva, , SNSS, 2002SNSS, 2002--20062006

ExámenExámen de de saludsalud preventivapreventiva del del adultoadulto –– EMPAEMPA

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

2002 2003 2004 2005 2006

Años

N|°c

ontr

oles

Controles Prog. Adulto Mayor

Fuente: DEIS MINSAL

GES, Casos, Precios y Migración

Tasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 BeneficiariosTasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 Beneficiarios

Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más 1.868 68 27,3

Vicios de refracción en personas de 65 años y más 11.430 572 20,0 Neumonía Comunitaria de Manejo Ambulatorio 4.588 231 19,9 Prematurez 12.884 1.198 10,8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio

1.130 149 7,6

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 455 61 7,4 Cuidados Paliativos del Cáncer Terminal 174 29 6,1 Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 69.177 11.344 6,1 Colecistectomía preventiva del cancer de vesícula en personas de 35 a 49 años sintomáticos

607 128 4,7

Hipertensión Arterial 13.686 2.901 4,7 Disrafias Espinales 6 1 4,6 Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

88 23 3,8

Cataratas 461 123 3,8 Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas

56 15 3,7

Hemofilia 14 4 3,5 Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido 1.193 357 3,3 Retinopatía diabética 75 23 3,3 Cáncer Cérvicouterino 499 156 3,2 Cáncer gástrico 11 4 3,0

PROBLEMA DE SALUD FONASARazón

Fonasa / Isapre

Razón Isapre / Fonasa

ISAPRE

Fuente: Superintendencia de Salud.Nota: Se excluyen del cálculo los casos de VIH/SIDA.Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía deAcceso del Decreto Supremo GES N° 228 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción delas Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.

GES, Casos, Precios y Migración

Tasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 BeneficiariosTasa de Uso por Problema de Salud por cada 100.000 Beneficiarios

Cardiopatías Congénitas Operables 320 108 3,0 Diabetes Mellitus Tipo 2 3.275 1.126 2,9 Salud Oral 64.456 22.827 2,8 Epilepsia No Refractaria 75 27 2,8 Esquizofrenia 45 17 2,6 Estrabismo en menores de 9 años 252 105 2,4 Fisura Labiopalatina 388 173 2,2 Insuficiencia Renal Crónica Terminal 58 27 2,2 Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático 9 5 1,9 Trastorno de Conducción que requiere Marcapaso 70 41 1,7 Depresión en personas de 15 años y más 1.907 1.121 1,7 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 925 559 1,7 Cánceres Infantiles 57 37 1,5 Cáncer de Testículo 68 50 1,4 Linfoma del Adulto 25 23 1,1 VIH/SIDA 37 Diabetes Mellitus Tipo 1 19 97 5,0 Cáncer de Mama 350 409 1,2 Escoliosis, tratamiento quirúrgico en menores de 25 años 12 27 2,3 Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 188 335 1,8 Cáncer de próstata en personas de 15 años y más 56 68 1,2 Fuente: Superintendencia de Salud.Nota: Se excluyen del cálculo los casos de VIH/SIDA.Tasa de Uso: expresa la razón entre el número de casos AUGE de la población objetivo definida en la Garantía deAcceso del Decreto Supremo GES N° 228 por cada 100.000 beneficiarios, en un período determinado, con excepción delas Disrafias Espinales, Fisura Labiopalatina y Prematurez, en las que se usó la población estimada de Recién Nacidos.

PROBLEMA DE SALUD FONASARazón

Fonasa / Isapre

Razón Isapre / Fonasa

ISAPRE

Distribución de Beneficiarios y Casos Distribución de Beneficiarios y Casos GES en Fonasa por Grupos de IngresoGES en Fonasa por Grupos de Ingreso

34,0% 34,7%

31,0%

41,1%

17,0%

12,6%

18,0%11,6%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Beneficiarios Casos Ges

D: >=$197.100

C: $135.000 - $197.100

B: <=$135.000

A: Carentes de recursos oindigentes

Fuente: FONASA, N° de casos al 14 de abril 2007.

Distribución de Beneficiarios y Casos Distribución de Beneficiarios y Casos GES en Isapre por Tramos de IngresoGES en Isapre por Tramos de Ingreso

24,0% 22,2%

21,0% 26,5%

21,0%

26,8%

34,0%24,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Beneficiarios Caos Ges

>$1.000.000

$600.000 - $1.000.000

$300.000 - $600.000

<$300.000

Fuente: Superintendencia de Salud, N° de casos al 1 de abril 2007.

CoCo--Pagos GES en IsaprePagos GES en Isapre

Cobertura CAEC pre-reforma y Cobertura GES

Co-Pagos GES Cubiertos y Plan complementario

GESTotal copagos 627.909.234 Total facturado 6.714.692.848 % de copago GES 9,4%Total GES No CubiertoTotal copagos 1.552.433.692 Total facturado 7.639.217.306 % de copago Total 20,3%

Co-pagos N Suma MediaTotal Copagos GES 562 990.242.342 1.761.997 Deducibles CAEC 562 1.527.246.300 2.717.520 Ganacia 562 35% 35%

Fuente: 562 casos que habrían sido CAEC, en la Muestra de 36.000 casos primer año de vigencia de 25 GES

Fuente: Muestra de 36.000 casos primer año de vigencia de 25 GES

CoCo--pago por prestación, por sexo y nivel de pago por prestación, por sexo y nivel de atención Isapres, año 2004 y 2006atención Isapres, año 2004 y 2006

Ítem% copago

2006% copago

2004Atencion Ambulatoria Masculino 41,6% 40,9Atencion Hospitalaria Masculino 27,4% 27,8Total Masculino 34,5% 34,4Atencion Ambulatoria Femenino 42,4% 41,8Atencion Hospitalaria Femenino 26,9% 27,3Total Femenino 35,0% 34,8Total Ambulatoria 42,0% 41,4Total Hospitalaria 27,2% 27,5Total 34,8% 34,6

Fuente: Elaboración Superintendencia de Salud

Departamento de Estudios y Desarrollo

Total de Reclamos AUGE presentados en las Aseguradoras y ReclamoTotal de Reclamos AUGE presentados en las Aseguradoras y Reclamos s recibidos para Resolución de la Superintendenciarecibidos para Resolución de la Superintendencia

Período julio 2005 Período julio 2005 –– marzo 2007 marzo 2007 (1)(1)

Reclamos Escritos AUGE

ASEGURADORA

Presentados en las

Aseguradoras

Recibidos para resolución de la

Superintendencia

% Reclamos Resueltos en

Superintendencia

FONASA 2.703 39 1,4

ISAPRES 441 212 48,1

Reclamos GES Resueltos en la Superintendencia por ResultadoReclamos GES Resueltos en la Superintendencia por ResultadoPeríodo Julio 2005 Período Julio 2005 –– Marzo 2007Marzo 2007

Garantía A favor de aseguradora

A favor del reclamante

Desistimiento Pendientes Resolución

Total

Acceso 27 47 4 11 89Oportunidad 3 4 2 0 9Protección Financiera 33 47 7 27 114Total 63 98 13 38 212% Resueltos (Sobre 174 casos resueltos)

36,2 56,3 7,5

Garantía A favor de aseguradora

A favor del reclamante

Desistimiento Pendientes Resolución

Total

Acceso 8 5 5 21Oportunidad 5 3 2 10Protección Financiera 1 3 3 8Total 14 11 10 39% Resueltos (Sobre 29 casos resueltos) 48,3 37,9

FONASA

ISAPRES

13,8

14

30

¿Cree Ud. que con la puesta en marcha del ¿Cree Ud. que con la puesta en marcha del Plan Auge mejoró la atención de salud en Plan Auge mejoró la atención de salud en

Chile?Chile?

%

69%

21

48

24

7

Sí, la mejoró mucho Sí, la mejoró enalgo

No la mejoró Ns/Nr

Total muestra n= 1.304Total muestra n= 1.304Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud

Estudio Opinión SIS 2006 (Estudio Opinión SIS 2006 (DatavozDatavoz):):Evaluación AUGEEvaluación AUGE

SubmuestraSubmuestra : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que tienen un familiar que se atendió por el Plan Auge n=177tienen un familiar que se atendió por el Plan Auge n=177

%

Nota Promedio:Nota Promedio: 5,95,9 6,16,1 6,06,0

6 4 8

2315

18

7181 74

Calidad humana de laatención

Infraestructura delhospital o clínica donde

fue atendido

Equipamiento delhospital o clínica

% 6 a 7

% 5

% 1 a 4

Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud

Le pido que avalúe con nota de 1 a 7 dicha prestación en los sigLe pido que avalúe con nota de 1 a 7 dicha prestación en los siguientes uientes aspectos:aspectos:

SubmuestraSubmuestra : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que tienen un : Aquellos que se atendieron por el Plan Auge o que tienen un familiar que se atendió por el Plan Auge (Fonasa n=111/Isapre n=familiar que se atendió por el Plan Auge (Fonasa n=111/Isapre n=6666)) %

6,0 5,7 6,1 5,8 6,0 5,9

Promedio

512

210 7 9

2419

14

1918 17

72 68

8471 74 74

Fonasa Isapre Fonasa Isapre Fonasa Isapre

Calidad humana de la atención Infraestructura del hospital oclínica donde fue atendido

Equipamiento del hospital o clínica

% 6 a 7

% 5

% 1 a 4

20

Solicitudes de MediaciSolicitudes de Mediacióón:n:ingresadas por Mesingresadas por Mes

((al 31/03/2007al 31/03/2007))

0 0 1 2 24

8 8 9 10 1013

7

13 12 1215

19

25

1619

27

2119

21

7

19

05

1015

202530

Enero

Febrer

oMarz

oAbri

lMay

oJu

nio Julio

Agosto

Septie

mbreOctu

breNov

iembre

Diciembre

2005 = 67 casos 2006 = 205 casos 2007 = 47 casos

Total Ingresos: 319 Promedio Mensual: 12,8

Algunos Indicadores deAlgunos Indicadores deeficacia de la Mediacieficacia de la Mediacióónn

2005 2006 2007

Indice de Acuerdos (1) 23.3 26.2 50.0Indice de Rechazos (2) 49.3 44.9 31.9Indice de Judicialización (3)(*) 10.7 4.2

(1) Nº de Acuerdos (en mediaciones y acuerdos directos) / Total de Mediaciones Terminadas(2) Nº de Mediaciones Rechazadas / Total de Mediaciones Solicitadas(3) Nº de Juicios Ingresados a Tribunales en Santiago / Total de Mediaciones Rechazadas y Sin

Acuerdo de Santiago. (*) Indicador sólo para Tribunales de Santiago. Información obtenida en pág web del Poder

Judicial.

Estándares Legales

Evolución de Estándares LegalesEvolución de Estándares Legales

0,44

1,01

0,27

0,64

1,31

0,55

0,69

1,34

0,79

0,67

1,37

1,15

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

Patrimonio Liquidez Garantía

Vec

es

Dic-02 Dic-04 Dic-05 Dic-06

Estándar de Patrimonio = 0,3 vecesEstándar de Liquidez = 0,8 vecesEstandar de Garantía = 1,0 veces

Estándares Legales

Evolución Indicadores de Gestión de PagoEvolución Indicadores de Gestión de Pago

11,6

4,2

49,4

9,4

3,9

47,8

8,1

2,7

42,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

SIL (1) Reembolsos (2) Prestadores (3)

Día

s

dic-2005 jun-2006 dic-2006

(1) Subsidios por incapacidad laboral no sujetos a convenios de pago. 2) Reembolsos de beneficiarios.3) Bonos y programas médicos por pagar; Cuentas de clínicas, hospitales y centros médicos; Honorarios médicos; Cápita y Empresas relacionadas.

Reclamos Tramitados

Reclamos Tramitados en la SuperintendenciaReclamos Tramitados en la SuperintendenciaPeríodo 1990 Período 1990 –– 20062006

N° de reclamos y tasas por cada 1.000 beneficiariosN° de reclamos y tasas por cada 1.000 beneficiarios

450

3.2113.543

4.688

6.736 7.024

5.692

7.435

9.649

10.792

3.812

7.475

5.632

560570434324

1,43

2,80

4,04

3,48

2,58

1,90

2,132,03

1,77

1,21

0,940,87

0,130,170,20

0,190,17

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

N° Reclamos Tasa

Entre el 2004 y 2006 los reclamos bajaron en 2/3, cumpliéndoselo prometido por la Presidenta Bachelet en su programa de gobierno.

Banda de PreciosBanda de PreciosEvolución de las Variaciones de PreciosEvolución de las Variaciones de Precios

alzas de Precios Promedio por Año 2001alzas de Precios Promedio por Año 2001--20072007

La regulación de precios ha contribuido a controlar las variaciones reales de los precios base de los planes de salud complementarios en el Sistema Isapre.

3,62,2

9,5

6,55,5

9,1

11,4

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

%

Un 20% de los afiliados que fueron parte del proceso

experimentaron alzas de 1,3 veces el promedio

Un 26% de los afiliados que fueron parte del proceso

experimentaron alzas de 1,3 veces el promedio

Tabla de FactoresTabla de Factores

Tablas de Factores Vigentes y en Comercialización Tablas de Factores Vigentes y en Comercialización

489

2,358

28

1,741

25

1,564

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

2003 2006 2007

VigentesComercialización

Planes de Salud y Coberturas MínimasPlanes de Salud y Coberturas Mínimas

4.062

11.466

5.628

1.826

5.015

1.899

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

2003 2006 2007

Grupales Individuales

Evolución de la Cantidad de Planes en ComercializaciónEvolución de la Cantidad de Planes en Comercializaciónsegún Tipo de Plansegún Tipo de Plan

Fondo de CompensaciónFondo de CompensaciónTotal Montos Traspasados según GESTotal Montos Traspasados según GES

Cifras en Miles de Pesos de Enero de 2007Cifras en Miles de Pesos de Enero de 2007

M$ 1.442.750

M$ 571.330M$ 496.142

M$ 375.278

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

GES 25 GES 40 GES 56 TOTAL

M$

ENERO 2006 ENERO 2007ENERO 2005

Marco de Incentivos

Evolución del Gasto SIL Curativo por SeguroEvolución del Gasto SIL Curativo por Seguro$ de diciembre 2006$ de diciembre 2006

$ 93.490 $ 99.906

$ 111.947$ 104.501 $ 109.478

$ 205.437 $ 204.407$ 197.379 $ 200.965

$ 235.710

$ 280.115

$ 99.198

$ 170.637

$ 132.895

$ 108.253

$ 98.181 $ 102.815$ 92.711

$ 0

$ 50.000

$ 100.000

$ 150.000

$ 200.000

$ 250.000

$ 300.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Millo

nes

de $

de

dici

embr

e 20

06

FONASA ISAPRE TOTALFuente: FONASA, SUSESO y Superintendencia de Salud.

Marco Institucional

Según Resolución ISAPRESegún Resolución ISAPRE

78,8% 77,2% 75,7%

11,4% 12,1% 12,3%

9,8% 10,7% 12,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2004 2005 2006

Autorizadas Ampliadas Reducidas Rechazadas

Licencias tramitadas 852.576

Licencias tramitadas 787.210

Licencias tramitadas 766.819

Marco Institucional

Licencias ISAPRE Reclamadas a la Licencias ISAPRE Reclamadas a la CompinCompindel total de Rechazadas y Reducidasdel total de Rechazadas y Reducidas

Año 2006

Rechaza reclamo12,9%

Acoge parcialmente

reclamo1,9%

Acoge reclamo85,1%

Reclamadasa la

Compin62,2%

No reclamadas

a la Compin37,8%

Licencias No reclamadas a la COMPIN: 77.910 Licencias Resueltas por la COMPIN: 128.447

Año 2005Reclamadas

a laCompin54,6%

Acoge parcialmente

reclamo1,8%

Rechaza reclamo

4,5%

Acoge reclamo93,7%

No reclamadas

a la Compin45,4%

Licencias No reclamadas a la COMPIN: 81.364 Licencias Resueltas por la COMPIN: 97.683

Gracias