Abdomen agudo quirúrgico Interno de pediatría: Maximiliano Dote L. Cirugía infantil. HEP. Tutor: Dr. Aravena

Dr. Salvo Dr. Zunzunegui

Definición

!   Conjunto de síndromes que agrupan a un numero de patologías abdominales.

!   Son de evolución rápida

!   Para su tratamiento necesitan una intervención quirúrgica de urgencia

!   De no realizarse puede comprometer la vida del paciente o producir graves complicaciones

Abdomen agudo en el recién nacido:

!   Obstrucción intestinal

!   Enterocolitis necrotizante

Abdomen agudo en el lactante:

!   Invaginación intestinal

Abdomen agudo en el preescolar y escolar:

!   Apendicitis

Abdomen agudo en RN

!   Principalmente son de origen obstructivo:

!   Por malformaciones del tubo digestivo

!   Inflamatoria (hipoxia, sepsis y rotura intestinal)

!   Sospecha en periodo neonatal por aumento de altura uterina (polihidroamnios) à ecografía del feto (imágenes quística bajo el diafragma y riñones normales)

!   Periodo de atención del RN inmediato: permeabilidad del recto y ano, aspiración durante el parto de secreciones gástricas biliosas o encontrarse con un residuos gástrico > 25 cm3 (obstrucción intestinal alta à atresia o estenosis duodenal o iléon meconial secundaria a mucoviscosidad).

!   En los casos en que no se sospecho de malformaciones previamente, la sintomatología se hará presente durante las 24-48 horas después del parto, con síntomas de obstrucción intestinal.

Por malformación del tubo digestivo…

Obstrucción intestinal en el recién nacido

n  Interrupción de la progresión del contenido intestinal, producto de un obstáculo, mecánico o funcional.

n  Obstrucción puede ser parcial o total. n  Obs alta: desde ángulo de treitz hasta válvula ileocecal n  Obs baja: desde válvula ileocecal hasta recto n  Los RN pueden nacer con una obstrucción como resultado de

malformaciones intestinales o a condiciones que interfieren con la función intestinal normal.

n  Es una de las emergencias quirúrgicas más comunes del periodo neonatal.

Antecedentes

n  Patología del embarazo: Polihidroamnios n  Condiciones asociadas: Trisomia 21

n  Malformaciones asociadas

clínica

n  Residuos gástricos aumentados > 10cc n  Vómitos o residuos biliosos n  Distensión abdominal n  Ausencia de meconio (99% 48hrs de vida)

Causas

Malformaciones intestinales: n  Atresia intestinales. n  Estenosis intestinal. n  Mal rotación intestinal. n  Vólvulo intestinal n  Intususcepción (una parte del intestino que se introduce en sí

mismo) n  Enfermedad de Hirschsprung (los nervios están ausentes de

una parte del intestino) n  Bloqueo intestinal con meconio (se presenta comúnmente en

pacientes con fibrosis quística).

Rx simple de abd y bipedestación

n  Confirma diagnostico y lugar de obstrucción.

n  Distensión de asas intestinales

n  Niveles hidroaereo

Tratamiento Quirúrgico

n  Aspiración nasogástrica con sonda (reduce posibilidad de aspiración pulmonar del vomito y minimiza distensión intestinal por el aire deglutido)

n  Reposición de líquidos: corregir volumen y ELP n  Sonda foley: supervisar diuresis n  VVC: debido a requerimientos elevados de líquidos n  ATB profilácticos por translocación bact n  Tratamiento quirúrgico

Atresia duodenal n  Obstrucción congénita de la segunda porción del duodeno. n  Se asocia a PHA, sd down 25% y cardiopatía 20%

n  Incidencia 1 en 5.000 a 10.000 nv predominio sexo masculino

n  DG: Rx abd simple, doble burbuja cámara gástrica y primera porción dilatada del duodeno

n  TTO: SNG, reposición vol y ELP

! Cirugía siguientes 24-48hrs

Malrotación intestinal y vólvulo n  Anomalía anatómica que permite al intestino medio rotar

en sentido horario alrededor de los vasos mesentérico obstruyendo el lumen e incluso la irrigación pudiendo provocar un infarto intestinal.

n  Incidencia 1 en 5.000 nv. n  40% pacientes con malrotación intestinal desarrollan el

vólvulo en la primera semana de vida. n  50-60% se presenta en el primer mes de vida.

Malrotación intestinal y vólvulo (II)

!   Clínica: vómitos biliosos y cuadro intermitente de obstrucción.

!   Dg → Radiografía contrastada de estómago – duodeno ( muestra ligamento Treitz a derecha)

Ecografía abdominal

(Alteración vasos mesentéricos)

! Tto: Quirúrgico

Atresia yeyuno ileal n  Constituye 1/3 de todas las obstrucciones intestinales del

RN

n  Incidencia 1 en 1.500 nv

n  DG: distención abdomen con vómitos biliosos en primera 24- 48hrs de vida. Rx simple abd muestra niveles hidroaereos proximales a la obstrucción

n  TTO: SNG, reposición vol y ELP

! Cirugía

Atresia duodenal Vólvulo de colon transverso Obstrucción intestinal

Invaginación intestinal Atresia de yeyuno

Enterocolitis necrotizante (abdomen agudo de origen inflamatorio)

!   Es la enfermedad que provoca con más frecuencia abdomen agudo inflamatorio en los neonatos.

!   Cualquier zona del tracto gastrointestinal puede sufrir de necrosis en forma parcial o difusa.

!   Mayormente de los recién nacidos prematuros

!   Incidencia 1-3 por 1000 RN

!   Mas del 90% de los casos ocurre en los prematuros y < 2000 gramos.

!   Se presenta generalmente entre el 4°y 10d de vida

!   De causa multifactorial en un huesped predispuesto

!   Principal emergencia GI en neonatos

!   Letalidad del 9-50%, mayor a <EG, masculinos, raza negra, > grado de NEC, > extensión compromiso intestinal.

!   Afecta por igual a ambos sexos y razas

!   La NEC en RN a término es una enfermedad diferente la de los prematuros

!   Necrosis por coagulación e inflamación del intestino

!   Compromete mas frecuentemente al ileon y colon proximal !   Aun que puede comprometer todo el trayecto intestinal

!   Zonas de necrosis por isquemia que puede ser trasmural o limitado a mucosa

Fisiopatología

!   Cualquier zona del TGI, pero la mayoría se localiza en el íleon terminal y colon. Puede ser de una ligera inflamación hasta una necrosis. !   Isquemia: edema de mucosa, hemorragia y licuefacción

transmural

! Pneumatosis: burbujas de gas en la región submucosa de la pared intestinal, secundario a proliferación bacteriana.

!   El stress es el mayor factor etiológico en el desarrollo de ECN. Presentándose al momento del nacimiento o posterior a este.

!   Muchos niños presentan apgar bajo al nacimiento, asociado a episodios de asfixia e hipotensión. !   RN asociado a enfermedad cardiaca, distres respiratorio

o sepsis también están en riesgo de presentar ECN

!   Factores de riesgo: !   Prematuridad !   Alimentación enteral o cambio en la formula

!   Inmadurez GI, menor IgA !   Lecha materna ofrece cierta protección contra ECN

! Policitemia !   PEG ! Cocaina !   Colonización bacteriana del TGI !   Catéteres umbilicales arteriales

!   Perforación del intestino.

La mayoría de los casos de ECN es en RN < 34 sem + alimentación enteral Inmadurez de TGI à mayor permeabilidad e hipomotilidad + inmadurez del sistema inmunológico y de mucosa intestinal (IgA y barrera de mucina)

Prevención de ECN

!   La ECN se puede prevenir retrasando la alimentación por 24 horas en todo RN que haya presentado un periodo de hipoxia (que puede llevar a hipoxia del territorio esplácnico). !   Asfixia neonatal

! Distrés respiratorio

!   Sospecha de cardiopatía congénita

!   RN con recambio sanguíneo

Cuadro clínico

!   ECN se produce generalmente en un prematuro con algún tipo de stress.

!   Signos tempranos y tardíos de ENC.

!   Signos tempranos: !   Signo de obstrucción intestinal (vómitos, vaciamiento

gástrico enlentecido, distención abdominal) !   Sangre en deposiciones !   Episodios de apnea y bradicardia

!   Signos tardíos: !   Shock !   Acidosis !   Coagulación intravascular diseminada !   peritonitis

Clínica !   retardo en el vaciamiento gástrico

!   vómitos frecuentes, residuos gástricos biliosos

!   diarrea y hematoquezia

!   distensión abdominal, abdomen doloroso

!   crisis de apnea y cianosis, IR

!   termolabilidad

!   hipo o Hiperglicemia

!   compromiso general

!   shock

Clasificación

Clasificacion de Bell y cols. En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clínico de estadiaje útil para comparar casos más que para orientar el tratamiento:

! Etapa I: sospecha.

! Etapa II: enfermedad definida (signos radiológicos positivos)

! Etapa III: enfermedad avanzada: shock séptico y neumoperitoneo

Diagnóstico !   Por su alta incidencia, debe ser sospechada en prematuros con alteraciones

de la función intestinal

!   Examen físico: !   Distención abdominal, sensibilidad abdominal, masa palpable abdominal,

eritema y edema de pared abdominal, (sin rigidez muscular ni abdomen en tabla)

!   Radiografía abdominal (confirma el diagnostico): ! Pneumatosis intestinal (dg) !   Gas en el sistema portal ! Pneumoperitoneo (necrosis) !   Asa fija abdominal !   ascitis

!   Laboratorio: !   Leucocitosis !   Acidosis !   Trombocitopenia !   Alteración de coagulación

Flechas: neumatosis Hasta en un 95% de los casos

Presencia de aire libre peritoneal (A) (perforación), neumatosis intestinal (B), o imagen de gas en zona de vena porta.

Tratamiento No quirúrgico:

Es exitoso en alto porcentaje !   Régimen cero !   SNG !   Hidratación parenteral !   ATB de amplio espectro (amp+ genta) !   Asistencia respiratoria temprana ante la aparición de episodios de apneas

o patrón respiratorio acidótico !   Corrección hematológica y de electrolitos !   Alimentación parenteral

!   En general tiene buena respuesta antes de las 12 horas.

!   El reposo intestinal y ATB son continuados por 10 días.

Indicación de cirugía:

!   Necesario en RN con ECN en quien la enfermedad progresa a necrosis intestinal.

!   Absolutas: !   Perforación intestinal (por radiografía o ecografía) !   Masa abdominal !   Progresión de la enfermedad a pesar de tratamiento médico !   Inflamación y edema de pared abdominal

!   Relativas: !   Aumento de la sensibilidad abdominal !   Persistencia de asa fija abdominal en radiografías !   Coagulación intravascular y/o acidosis no controlada

!   Manejo inicial: !   Avisar al servicio de neonatología !   Prevención de complicaciones que oscurece el pronóstico (hipotermia,

hipovolemia, hipoglicemia, acidosis metabólica, sepsis y la aspiración de vómitos)

!   Traslado: ! Decubito lateral derecho, incubadora de transporte a 35ºC, SNG a caída

libre, aspiración frecuente.

! Fleboclisis: SG 10% + [Na] 50 mEq Na/L !   60-70 cm3/kg/1º día de vida !   80-90 cm3/kg/2º día de vida !   100-120 cm3/kg/3º día de vida

!   ATB: Ampicilina (100 mg/kg/día) + gentamicina (5 mg/kg/día)

!   Recolector de orina

Complicaciones

!   Tempranas: !   Sepsis progresiva

!   Infección de la herida operatoria, abscesos intabdominal

!   Tardías: !   Síndrome del intestino corto

!   Estenosis intestinal

!   Mala-absorción intestinal

Abdomen agudo en el lactante

!   Ocurre principalmente en zonas rurales o suburbanas, con cuadros de varias horas de evolución.

!   Generalmente son pacientes graves, con compromiso del estado general, deshidratados y…

!   Con clínica de obstrucción intestinal !   Distensión abdominal, dolor abdominal espontaneo dudoso y

presencia de vómitos biliosos. !   Además puede presentar diarrea previa con/sin rectorragia.

!   Con esto, SOSPECHAMOS ABDOMEN AGUDO PROBABLEMENTE QUIRURGICO.

Posibilidades. Diagnósticos diferenciales

Patologías de resolución medica:

!   Íleo paralítico secundario a sepsis

!   Síndrome diarreico

!   Síndrome hemolítico urémico

Patologías quirúrgicas:

!   Invaginación intestinal

!   Apendicitis aguda

!   Divertículo de Meckel

!   Vólvulo intestinal

Ante un dolor agudo abdominal, ¿que hacemos?

!   Estado hemodinámico

!   Focos sépticos

!   Examen abdominal

!   Radiografía de abdomen simple

...

!   Traslado: !   2 vías venosas permeable, con solución glucosada o

ringer lactato.

!   SNG (calibre adecuado para buen drenaje gástrico)

!   Sonda vesical o recolector de orina (medición de diuresis)

Invaginación intestinal

!   Introducción de una porción de intestino dentro de una porción más distal.

!   La mayoría de los casos el íleon terminal se introduce en el colon (invaginación ileocólica) !   Salvo en RN, que el más común es ileoileal.

!   Causa de urgencia quirúrgica más frecuente en lactantes entre 8-12 meses de edad.

!   65% ocurre en menores de 1 año

!   3:2 niños: niñas

!   Lo más frecuente, son las formas idiopáticas, en un episodio posterior de una gastroenteritis o virosis respiratoria alta.

Sintomatología

!   Clásicamente es un paciente lactante varón, sano, eutrofico, con antecedente de cuadro viral inespecífico, que comienza bruscamente con dolor cólico intermitente, caracterizado por episodios de llanto, inquietud, flexión y elevación de los MMII hacia el abdomen, asociado a palidez y sudoración, que se va intensificando con el transcurso de las horas.

!   Después del periodo que dura unos segundos, el paciente puede encontrarse bien o caer en letargia y somnolencia (intercrisis)

!   Posteriormente aparecerán vómitos (primero alimenticios y luego biliosos) acompañado de deposiciones con mucosidades y sangre que se asemejan a mermelada de frambuesa (mermelada grosella)

!   En el examen físico, podremos palpar (si el lactante esta tranquilo), la existencia de una masa alargada, mal definida, en la mitad derecha del abdomen acompañada de dolor y defensa muscular.

!   Tacto rectal hay que buscar sangre y mucosidades en deposiciones.

Triada clásica: cólicos, masa palpable y enterorragía

!   Si se deja evolucionar la invaginación intestinal más de 8-12 hrs

!   El paciente se encontrara con mayor compromiso y con síntomas de obstrucción intestinal

Exámenes

!   Hemograma y ELP: deshidratación, anemia y/o leucocitosis

!   La radiografía de abdomen simple à !   Puede ser normal o mostrar ausencia de aire en el

hemiabdomen derecho en su inicio !   Muestra niveles hidroaéreos una vez que se ha constituido la

obstrucción

!   Enema baritado muestra una imagen de copa invertida

!   Ecografía à muestra la clásica imagen en roseta (pseudo-riñon), en manos expertas puede ser de sensibilidad y especificidad de hasta un 100%

Colon por enema en un paciente con invaginación intestinal. Se observa la típica imagen del signo del menisco en el enema (flecha), producido por la columna de material de contraste rodeando el ápex redondeado del asa invaginada. Nótese que la dirección del menisco apunta hacia el tránsito normal del colon.

Ecografía

Tratamiento

!   Antes del procedimiento, se debe tener vía venosa para hidratar al paciente.

!   El enema baritado es la prueba definitiva en el proceso diagnostico y sirve, además, para el tratamiento.

!   Se consigue reducción hidrostática de la invaginación en el 80-90%.

!   Cuando se fracasa, se realiza la reducción quirúrgica, con desinvaginación manual (“ordeñando” la víscera de proximal a distal) y apendicectomía profiláctica, y revisión del intestino buscando tumores.

Desinvaginación hidrostatica

!   Contraindicación absoluta: !   Shock

!   Peritonitis

!   Invaginación ileo-ileal

!   Contraindicaciones relativas !   > 48 hrs de invaginación

!   > 2 años de edad

Abdomen agudo en el preescolar y escolar

!   Cuando se examina un niño por dolor abdominal se pueden diagnosticar trastornos médicos y/o quirúrgicos diferentes de la apendicitis, sin embargo, tener presente este diagnóstico constituye el eje central de todas las evaluaciones de dolor abdominal.

!   Estadísticamente se hospitalizan para observación u operación alrededor del 5% de los niños mayores de 2 año que consultan por una patología que incluye dolor abdominal y entre los diagnósticos de ingreso generalmente se incluyen el de apendicitis aguda.

Apendicitis aguda

!   Afecta principalmente al niño mayor (raro en preescolares y de excepción en menor de 1 año).

!   1-2% del abdomen agudo quirúrgico

!   Mayor en primavera-verano

!   A las 24 horas de iniciado los síntomas à 20% de los casos el apéndice se encuentra perforado

!   A las 36 horas à 50%

!   A las 48 horas à 80%

Anamnesis !   Dolor irradiado a la región periumbilical en las primeras 6 horas

(obstrucción apendicular y su inflamación).

!   Dolor periumbilical que posteriormente se localiza en a fosa iliaca derecha, es la presentación clásica de la apendicitis.

!   Excepción: las que se ubican retrocecal del apéndice

!   Importante: la evolución del dolor

!   UNA DE LAS BASES PARA SOSPECHAR UNA APENDICITIS AGUDA ES LA PRESENCIA DEL DOLOR ABDOMINAL PROGRESIVO Y PERSISTENTE EN EL TIEMPO (MÁS ALLÁ DE 8-12 HORAS DE DURACIÓN)

!   Finalmente existe dolor difuso con resistencia muscular marcada y signos de irritación peritoneal.

!   “cambio clásico” à fundamento para la intervención quirúrgica.

!   Inmediatamente del dolor difuso, puede existir alivio transitorio de los síntomas.

!   Se puede acompañar de: anorexia, fiebre, decaimiento y vómitos; también puede acompañarse un tipo de diarrea mucosa, en escasa cantidad y poco frecuente

Examen físico

!   El inicio del cuadro encontramos a un paciente febril o no, que se mueve y camina con normalidad y AL EXAMEN ABDOMINAL SÓLO ENCONTRAREMOS DOLOR Y RESISTENCIA MUSCULAR VOLUNTARIA AL PALPAR LA FOSA ILÍACA DERECHA.

!   Trasladar

!   Con el transcurso del tiempo, el apéndice se necrosa y perfora !   Fiebre alta

!   Marcha lenta protegiéndose el abdomen ( con mov)

!   Dolor y resistencia muscular evidente en hemiabdomen derecho

!   Punto álgico en fosa ilíaca derecha (signo de Blumberg +)

!   Con el transcurso de las horas à resistencia muscular en todo el abdomen (abdomen en tabla)

!   La peritonitis provoca: !   Íleo paralitico secundario !   Distención abdominal !   Vómitos biliosos !   Abolición de los RHA !   Masa palpable en FID

!   TODO NIÑO CON DOLOR, RESISTENCIA MUSCULAR Y BLUMBERG (+) EN FID à DEBE SER EXPLORADO QUIRÚRGICAMENTE POR EL ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA DE PERITONITIS APENDICULAR

!   La observación continua del paciente, con reevaluaciones periódicas por el mismo examinador es esencial para tomar una decisión en los cuadros de abdomen agudo de aquellos pacientes que cursan con sintomatología poco clara y en los más pequeños.

!   Tacto rectal es importante para determinar signos de irritación peritoneal

Exámenes !   Hemograma completo:

!   Cuadro infeccioso: recuento leucocitario

!   PCR

!   Examen de orina: descartar ITU o cálculo renal

!   Radiografía !   De tórax: descartar neumopatía basal derecha !   De abdomen simple: nivel hidroaéreo a nivel FID y presencia de

fecalito cuando lo hubiera

!   Ecografía: muy útil cuando existe una cierta cantidad de líquido intraabdominal, pero no en la apendicitis inicial.

!   TAC: útil en apéndices inflamador, pero se reserva para diagnóaticos diferenciales en pacientes de grave riesgo.

!   Es preferible derivar ante la más mínima sospecha de apendicitis

!   Derivación y traslado

Tratamiento:

!   QUIRURGICO !!!

Tratamiento !   Tratamiento quirúrgico y lavado peritoneal

!   Recuperación postoperatoria en apendicitis aguda: 48 hrs de hospitalización.

!   Recuperación en apendicitis aguda avanzada compañada de pus en la cavidad abdominal: 5-7 días de hospitalización

!   Deambulación: desde el 1º día

!   Uso de SNG: todo abdomen agudo se coloca en caso de vómitos y distensión abdominal. Eliminar el riesgo de aspiración de contenido gástrico.

!   Analgesia y antiinflamatorio

!   Realimentación con régimen líquido: se inicia a las 12-24 hrs de operado y 48-72 hrs en íleo paralítico 2º.

!   ATB: gentamicina 5mg/kg/día + metronidazol 30 mg/kg/día + ampicilina 100 mg/kg/día (desde preoperatorio por 7-10 días) !   Cubrir a E. Coli, bacteroide fragilis y enterococo

Diagnostico diferenciales

!   Adenitis mesentérica: es precedida por cuadro respiratorio alto, faringitis y fiebre. Dolor abdominal que se puede confundir con apendicitis, pero va disminuyendo el dolor.

!   Apéndices ubicados cerca de la vejiga puede producir disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical al inflamarse. Sedimento de orina no aparecerá bacterias, ni glóbulos de pus ni leucocitos en placa.

!   Gastroenteritis: los vómitos preceden al dolor, el que será difuso y cólico. Luego aparece diarrea abundante, frecuente y acuosa

!   Neuropatía basal derecha: dolor irradiado.

!   Colon irritable (escolares y adolescentes, especialmente mujeres)

!   PIP (mujeres púberes)

Bibliografía

!   Cirugía pediátrica. Rostión. Capitulo 15, cirugía digestiva. Abdomen agudo en el niño.

!   Manual de cirugía pediátrica. Hospital Dr exequiel González cortés.. Abdomen agudo en pediatría y recién nacido quirúrgico.