CURSO:EMBRIOLOGA

TEMA:ESTUDIO GENTICO: CUANDO Y PORQU SOLICITARLO

ALUMNOS:CERVERA VARAS CRISTHIANLA TORRE GALVEZ CRISTHIANGOMEZ ECHEANDIA SOFIAPANTA QUEZADA, KRISTELLVELSQUEZ MONTENEGRO NGELA

Introduccin:Desde comienzos de la humanidad, el hombre siempre ha estado preocupado por conocer los fenmenos que inciden en la transmisin de las caractersticas que identifican a los descendientes de una generacin a otra como el color de los ojos, el pelo, la piel, el tamao, los problemas de la transmisin de enfermedades hereditarias, la conformacin de las diferentes razasy sus cruces tanto en humanos como en plantas y animales, el desarrollo de lneas puras, la propagacin de las plantas y las mutaciones y el mejoramiento; estos aspectos, entre otros no se consideraron como tal desde un principio, solo hasta el ao 1860 cuando Gregorio Mendel (monje Agustino), descubri los patrones de la herencia en torno a siete caractersticas que aparecan en siete variedades diferentes del guisante; observo que stos caracteres se heredaban en forma independiente y determin que cada progenitor tiene pares de unidades pero que solo aporta una a cada pareja de su descendencia (genes).

El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin clnica general y otra especfica (destinada a la valoracin de rasgos dismrficos) y una serie de exmenes complementarios destinadas al diagnstico y estudio de las enfermedades genticas. Ello determinar un consejo gentico, que valorar: 1) el pronstico de la afeccin. 2) la gravedad y complicaciones de la misma. 3) las posibilidades de supervivencia del paciente que padece la enfermedad.4) el manejo, seguimiento y tratamiento del paciente. 5) la edad de aparicin del trastorno. 6) las posibilidades de procreacin del apaciente y el grado de penetrancia y expresividad.

OBJETIVOS

1. Conocer la forma de realizar un correcto examen clinico e historia clinica y construccin del pedigree(arbol genealgico)

2. Analizar las principales pautas que se deben tener en relacin al diagnstico realizado en un estudio gentico.

1.Etapas para la realizacin del estudio gentico:HISTORIA CLINICA Y CONSTRUCCIN DEL PEDIGREE. Antes de comenzar a realizar la historia clnica es muy importante disponer de los informes que tiene el paciente o otros miembros de la familia afectados. El paciente afectado se denomina probando. Debe obtenerse una historia clnica del probando y de todo aquel familiar que est afecto. La forma ms prctica de recoger la historia familiar es la construccin de pedigree o arbl genealgico. El pedigree, es simplemente un diagrama esquemtico de la familia que nos proporciona de forma grfica la relacin entre los diferentes miembros de la familia y un resumen breve de algunas enfermedades que podran tener un significado gentico. La ventaja principal del pedigree es su interpretacin fcil y su formato compacto. Su mayor inconveniente es la confusin a que puede dar lugar por utilizar smbolos, que deben ser universalmente admitidos. Tras la realizacin del rbol familiar es necesario completar la historia familiar. Debe seguirse una sistemtica ordenada, para evitar olvidos que pueden ser importantes para el diagnstico y posterior consejo gentico. EXAMEN CLINICO: EXPLORACIN FISICA: Una vez que hemos realizado la historia clnica, el paso siguiente debe ser una exploracin fsica completa. La exploracin debe ser estrictamente ordenada. Aunque toda exploracin fsica en medicina debe ser realizada de manera ordenada, en dismorfologa debe serlo todava ms. En segundo lugar, esta exploracin, adems de la habitual debe ir acompaada de una definicin precisa de posibles rasgos dismrficos (que son aquellas caractersticas fsicas que no estn dentro del rango normal de los individuos. Por ultimo, la impresin clnica (datos cualitativos) debe ser comprobada por una serie de medidas antropomtricas, que posteriormente son valoradas segn tablas de percentiles. El rango normal de cada medida, vara con la edad y sexo. Habitualmente todas las medidas estn aproximadamente situadas en el mismo percentil. Cuando esto no es as, significa que esa medida puede indicar una anomala. Por ejemplo, si la altura y el permetro ceflico estn situadas en el percentil 10, pero la distancia interpupilar est situada en el percentil 90, podemos decir que existe un hipertelorismo relativo, aunque la medida actual de esa distancia interpupilar este dentro del rango normal.

Valoracin de la historia familiar:Estos son los puntos que se deben de valorar en la historia familiar:

1. Historia parental:

Edad de los padres al momento de la concepcin. Ocupacin y hbitos de los padres. Salud general de los padres. Historia y evolucin de embarazos anteriores.

2. Historia gestacional:

Factores maternos. Factores fetales.

3. Parto:

Trabajo de parto, duracin, distocias. Sufrimiento fetal, reanimacin, test de apgar.

4. Periodo neonatal:

Estado neonatal. Alimentacin. Ganancia ponderal. Signos neurolgicos de alerta. Olores especiales de la orina. Infecciones.

5. Historia evolutiva del paciente:

Salud general. Crecimiento y desarrollo: Fsico y motor. Comportamiento. Personalidad.

2.Indicaciones para el estudio citogentico:

El estudio gentico consiste en una historia clnica dirigida, una exploracin clnica general (destinada a la valoracin de rasgos dismrficos) y una serie de exmenes complementarios destinadas al diagnostico y estudio de las enfermedades genticas.

Periodo Prenatal

- Edad materna igual o mayor de 35 aos.- Antecedentes familiar de anomala cromosomita.- Anomala cromosmica balanceada (translocaciones) en uno de los progenitores.- Hallazgos ecogrficos o bioqumicos sugestivos de anomalas cromosomica.- Otros signos que surjan de la historia personal o familiar de cada caso en particular.

Periodo Neonatal

- Malformaciones mayores aisladas.- Presencia de 3 o ms defectos congnitos menores.- Recin nacido con rasgos dismrficos.- Recin nacido con genitales ambiguos.- Parto con producto muerto de causa inexplicable.- Muerte neonatal de causa inexplicada.Lactancia

- Nios con dificultades para el aprendizaje.-Nios con rasgos dismrficos.- Nios con retraso psicomotor.Niez

- Trastornos del creicimiento.- Retraso psicomotor.- Rasgos dismrficos.

Adolescencia

- Ginecomasta- Falta de desarrollo puberal.- Amenorrea primaria o secundaria.- Retraso mental.- Rasgos dismrficos

Edad adulta

-Padres de nios con anomalas cromosmicas estructurales.-Abortos de repeticin.-Infertilidadinexplicable.-Diagnostico prenatal (liquido amnitico y biopsia de corion).-Rasgosdismrficos.

Interrumpcin del Embarazo

Existen dos instancias importantes en esta situacin:Cuanto ms temprano es el aborto, mayor es la frecuencia de anomalas cromosmicas detectadas.Cuanto mayor es la edad materna, la frecuencia de abortos espontneos y lasanomalas cromosmicasaumentan.El estudio cromosmico del material deaborto permite, en algunos casos, poner en evidencia alteraciones cromosmicas que pueden ser heredadas o no, aportando informacin para futuros embarazos.El estudio citogentica est indicadoen los parentales con dos o ms abortos espontneos, ya que podran ser portadoresde translocacin; si es posible, est recomendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos.

3. Diagnstico:Cuando terminamos con la exploracin fsica debemos tener presente diversas consideraciones. En pacientes con rasgos dismrficos mltiples es necesario considerar un sndrome. Un sndrome es la ocurrencia no al azar en un mismo individuo de 2 o ms anomalas que estn relacionadas etnolgicamente. La mayora de los sndromes tienen muchos hallazgos, algunos de los cuales son patognomnicos (por ejemplo el fenmeno miotnico en la distrofia miotnica de Steinert), y otro son inespecficos tales como la talla corta o el paladar elevado que pueden presentarse en pacientes con retraso mental de cualquier etiologa. Por otra parte, el patrn de rasgos dismrficos y de otros hallazgos, es ms importante que un signo aislado. Adems, algunos rasgos dismrficos estn relacionados con la edad, por lo que los pacientes deben ser evaluados peridicamente.La historia clnica y la exploracin fsica pueden indicarnos un diagnstico o la necesidad de exploraciones complementarias. A veces por la historia clnica y la exploracin fsica podemos tener ya una orientacin diagnstica. En ocasiones puede ser de utilidad la exploracin fsica de determinados miembros de la familia del paciente. Otras veces, los individuos afectados han fallecido o no pueden ser evaluados. Por ello siempre debemos intentar que la familia aporte informacin adicional con informes de diversos especialistas o conseguir informacin de historias clnicas de centros hospitalarios donde el paciente fue valorado previamente.3.1. Signos y sntomasHay dos hechos fundamentales que debemos considerar siempre en el diagnstico desde el punto de vista clnico. El primero, es conocer cules son los signos y sntomas guas o claves en algunos pacientes desde el punto de vista dismorfolgico. A veces, un signo, sntoma o dato puede ponernos en la sospecha del diagnostico (antecedente de teratgeno, brida amnitica, ciertas tumoraciones, manchas de la piel, etc.). Otras veces, debemos intentar buscar si existe relacin entre los diferentes signos y sntomas identificar el mecanismo patognico y la causa del defecto (secuencia oligoamnios: falta de lquido amnitico, hipoplasia pulmonar, deformidades esquelticas, facies de Potter, etc. La dismorfologa es muy amplia, y con frecuencia aparecen nuevos sndromes y enfermedades previamente no descritas. Es virtualmente imposible el conocimiento de todos los sndromes y enfermedades genticas. Para ello es muy importante conocer el manejo de diversos catlogos y bases de datos que pueden ayudarlos a conocer diversas entidades. Entre ellos tenemos los textos de Smithss Recognizable Patterns of Human malformations de K.L. Jones, el Birth Defects Encyclopedia de M.L. Buyse, el An atlas of Clinical Syndromes. A visual to Diagnosis de HR Wiedemann y Syndromes of the Head and Neck de R.J. Gorlin. Entre las bases de datos, probablemente la de mayor utilidad es la de Condn Dysmorfology database y London neurogenetics Database de R.M. Winter y M. Baraitser. Esta ltima nos permite no solo una revisin de los diferentes sndromes (incluye imgenes y citas bibliogrficas) sino tambin la posibilidad de realizar determinados diagnsticos diferenciales a partir de determinados hallazgos importantes en el paciente. 3.2. FotografasEn segundo lugar, para el diagnstico y seguimiento de los pacientes en dismorfologa es fundamental la obtencin de fotografas. Ello nos permite poder comparar con otros pacientes, revisar la exploracin escrita y observar cmo evolucionan determinados rasgos del paciente. 3.3. Exmenes complementariosPara el diagnstico necesitamos en muchas ocasiones consultar con determinados especialistas, tales como cardilogos, radilogos, endocrinlogos, etc. Frecuentemente, necesitamos determinadas exploraciones complementarias como comentamos anteriormente. Estos incluyen cariotipo en sangre y otros tejidos, anlisis bioqumicos de sangre y orina y de cultivos celulares, estudios radiolgicos, estudios moleculares, etc.

3.3.1. Cariotipo (convencional y de alta resolucin)Las anomalas cromosmicas pueden ser las responsables de rasgos dismrficos y diversas malformaciones. Por este motivo debemos realizar un cariotipo si estas anomalas estn presentes, sobre todo si se acompaan de retraso mental.Es importante recordar que nuestra capacidad para identificar alteraciones cromosmicas estructurales depende del desarrollo tecnolgico. As, hace unos aos solo disponamos del bandeo cromosmico con un nivel inferior a 500 bandas. Hace unos aos, con la posibilidad de realizar estudios cromosmicos prometafsicos, aumento el nivel de bandas, pudiendo realizarse cariotipos con ms de 800 bandas. En la actualidad las tcnicas de citogentica molecular nos permiten reconocer microdeleciones cromosmicas que no se pueden realizar con las tcnicas de bandeo de alta resolucin. Por todo ello, ante un nio con defectos congnitos, hay que realizar siempre un cariotipo con bandas de alta resolucin (cromosomas prometafsicos). Si un paciente tuviera un cariotipo previo normal pero con menos de 500 bandas, habra que repetrselo. De igual forma, si la clnica lo indica (pacientes con rasgos dismrficos, defectos congnitos, retraso de crecimiento y retraso mental), habra que realizar estudios de citogentica molecular (FISH, CGH) y moleculares para descartar microdeleciones cromosmicas.

3.3.2. Anlisis bioqumicos (sangre y orina)Para recoger una muestra para realizar cariotipo se necesitan 2-3 cc de sangre (perifrica o de corazn en casos de fetos muertos) en un tubo con heparina litio. Si tenemos que remitir la muestra a otro centro, se debe enviar a temperatura ambiente para que llegue al destino y pueda ser cultivada en 48- 72 horas. Si se necesita muestra para estudio cromosmico de tejidos (para descartar mosaicismos), deben obtenerse al menos 5 mm de piel que deben colocarse en un medio especial para tejidos.3.3.3. Estudios moleculares de ADN Los estudios de gentica molecular deben ser considerados sobre todo en enfermedades monognicas, enfermedades multifactoriales y enfermedades mitocondriales. En muchas ocasiones es importante obtener el ADN de determinados pacientes y almacenarlo para poder realizar estudios en un futuro, sobre todo ante pacientes fallecidos con sospecha de trastornos genticos no definidos, tales como algunas displasias seas, cuyo trastorno gentico no est precisado.

3.3.4. Estudios enzimticos, histolgicos, ecogrficos, etc.Las muestras para estudio de ADN, habitualmente se obtienen de 5-10 ml de sangre perifrica que se colocan en tubos de EDTA, o de otro tejido que se deposita tambin en medios para tejidos lo mismo que los estudios de citogentica.

4. Asesoramiento gentico.

Se han utilizado indistintamente los trminos informacin, orientacin, asesoramiento y consejo gentico. Los trminos consejo o asesoramiento gentico son los ms adecuados.La mejor definicin para el CG, es aquella que indica que el CG es un proceso por el que un paciente o familiares del mismo con riesgo de un trastorno que puede ser hereditario, son advertidos de las consecuencias de dicho trastorno, de la probabilidad de tenerlo y/o transmitirlo y de la forma en que esto puede ser evitado o mejorado.La garanta principal para que el asesoramiento gentico pueda cumplir correctamente con la funcin esencial que le corresponde es que sea llevado a cabo por personal con formacin y cualificacin competente y suficiente en el mbito de conocimientos a que viene referido, no slo estrictamente clnicos, sino tambin psicolgicos, ticos y sociales.Durante el proceso de asesoramiento gentico el profesional debe asegurarse de que al paciente y/o a la familia se le proporciona la informacin necesaria para: Conocer y entender el diagnstico realizado, su pronstico y tratamiento, si lo hubiere Conocer y entender el tipo de herencia y el riesgo de recurrencia que supone Conocer las alternativas disponibles para disminuir o eliminar el riesgo de recurrencia de la enfermedad Elegir una estrategia apropiada segn el riesgo existente, los deseos de la familia y sus convicciones ticas o religiosas Adaptarse lo mejor posible a la nueva situacin personal, familiar y sociolaboral.

ETAPAS Y DESARROLLO El asesoramiento gentico incluye una serie de procesos que deben darse en un orden preestablecido, que no debe ser alterado. Las etapas del proceso son las siguientes Obtener un diagnstico correcto Calcular el riesgo de recurrencia Transmitir la informacin al paciente y/o a la familia Revisar las opciones disponibles Planear el seguimiento del proceso

INDICACIONES Los principales motivos por los que se solicita asesoramiento gentico son: Hijo previo o familiar con una o varias malformaciones congnitas Hijo previo o familiar con retraso mental Hijo previo o familiar afectado de enfermedad gentica conocida Historia familiar de cncer Feto con malformaciones o embarazo con marcadores prenatales anormales Abortos de repeticin o infertilidad Consanguinidad Exposicin de la embarazada a un posible teratgeno (frmaco, radiacin, etc.)

CONCLUSIONES1. Para establecer un diagnstico adecuado dentro de un estudio gentico es necesario basarse en tcnicas que contribuyan a este; como por ejemplo, conocer cules son los signos y sntomas, ayudarnos de fotografas para visualizar el desarrollo individual y tener a cargo otros exmenes complementarios (cariotipo, anlisis de sangre).

2. El asesoramiento -llamado tambin consejo- gentico tiene como objetivo intervenir ante el desarrollo, padecimiento, evolucin o transmisin de una enfermedad de origen gentico as como una malformacin y/o defecto cromosmico.