SEMINARIO N° 8: LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

FABIÁN LUCERO LDR. RURICO MONTALVA

C.I.A. I 2014

Lesiones cervicales no cariosas

Pérdida de estructura dentaria en la región cervical del diente (límite

amelo-cementario), sin compromiso bacteriano. Este desgaste puede tener

inicio por erosión, abrasión o abfracción; aunque de igual forma

puede ser multifactorial.

Son procesos destructivos e irreversibles, la pérdida de tejido es progresiva y

gradual en el tiempo.

Aumentan en frecuencia,

prevalencia y severidad con la

edad (daño acumulativo).

Causa problemas estéticos, funcionales y aumentan la

sensibilidad. Hacer un acercamiento diagnóstico es

fácil, importante es el diagnóstico diferencial.

• ABFRACCIÓN• EROSIÓN

• ABRASIÓN• ATRICIÓN

Resultado del contacto diente-diente durante

la actividad masticatoria normal o

parafuncional

Desgaste patológico a través de procesos de fricción biomecánicos, independiente de las

fuerzas oclusales. Cepillado traumático,

piercings

Pérdida causada por fuerzas oclusales excéntricas que

conduce a tensiones de tracción- compresión.

Por disolución ácida y no involucra a la PB.

Origen intrínseco (ac.

Gástrico)Extrínseco (ac. Cítrico)

Clasificación de la pérdida no cariosa de tejido dentario.

• ATRICIONES:Es la pérdida progresiva de tejido dental provocada por el contacto de las superficies dentales, que puede ocurrir de forma fisiológica o patológica.

· Fisiológica: se produce durante la masticación y la deglución, y se compensa con la erupción continua que mantiene la oclusión y con la migración mesial de los dientes. Este desgaste raramente excede de 50-60 µm/año.

· Patológica: se manifieste en pacientes que bruxan o por alteraciones de la oclusión

CARACTERÍSTICAS CLÍNCAS:

INICIALES: Superficies incisales se presentan con aplanamiento y las oclusales con facetas pulidas en las cúspides o crestas

SEVERAS: Reducción de la altura de las cúspides y aplanamiento de los planos oclusales, con exposición dentinaria

ETIOLOGÍA

• Abrasiones:Su etiología está directamente relacionada con la presencia de un material exógeno sobre las superficies dentales.· Asociados a hábitos: cepillado traumático, interposición de objetos, onicofagia y uso de piercing.

· Asociados a ocupación: interposición de objetos asociados a profesión como costureros, trabajadores de la construcción, músicos, etc.

· Asociados a tratamientos: retenedores de prótesis parcial removible.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

• Ubicación en zona cervical, presenta contorno indefinido, superficie dura, a veces con grietas y sigue el camino del agente etiológico.

• Esmalte brillante, liso y plano.• La dentina expuesta se observa pulida en extremo, • Forma de la lesión es de plato amplio y puede estar

acompañada de recesión gingival.• No se observa PB ni manchas de coloración

Mayor frecuencia entre canino a 1° molar y en cérvico vestibular .Dientes mas afectados premolares superiores.Superficies incisales pueden ser afectadas por interposición de objetos

Pérdida gradual de la superficie del diente asociado a la acción de agentes químicos no bacterianos ya sean exógenos o endógenos.· Exógenos: La dieta es el principal factor exógeno asociado a erosión dental especialmente cuando existe un

alto contenido de frutas y jugos ácidos, bebidas carbonatadas, etc. Los fármacos con bajo pH que permanecen en contacto con la cavidad oral como la vitamina C, el

ácido acetilsalicílico, el hierro, los broncodilatadores, etc. Factores medioambientales, afectan a pintores, trabajadores de laboratorio, nadadores

profesionales, etc.· Endógenos: Se genera principalmente por los ácidos contenidos en el interior del tracto digestivo, asociados a

vómitos crónicos o persistentes de reflujo gastroesofágico, ya sea por trastornos del sistema digestivo (ulcera péptica, gastritis crónica), trastornos metabólicos y endocrinos (insuficiencia adrenal, embarazo), trastornos psicológicos (anorexia, bulimia) y efectos colaterales de fármacos, alcoholismo crónico, etc.

EROSIONES:

Características clínicas:

• Superficie blanco o mate, ligeramente redondeada o plana y en ocasiones puede producir pequeñas concavidades y tener apariencia «fundida».

• El centro es la parte mas profunda de la lesión, por lo general, no hay demarcación visible entre la lesión y el diente.

• Afecta a múltiples dientes

Origen endógeno: superficies palatinas de incisivos superiores con depresión cóncava de toda la cara. Caras oclusales de 1° molares inferiores con concavidad en punta de cúspide

Origen exógeno: superficies vestibulares de incisivos superiores con forma de depresiones excavadas

• Pérdida microestructural de tejido dentario debido a fuerzas biomecánicas. Causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión dental

• Durante la masticación y parafunciones los dientes entran en contacto, generando una fuerza con dos componentes, uno vertical que se transmitirá a lo largo del eje axial del diente para ser disipado y absorbido posteriormente por el ligamento periodontal y otro horizontal, que provoca deformación lateral y flexión del diente nivel cervical.

• Durante esta flexión el diente se curva: la concavidad de esta curva sufre compresiones mientras que en la convexidad se genera tensión, generando microfracturas y con el tiempo una eventual pérdida del esmalte asociado.

Abfracciones:

También se postula validar la abfracción como una entidad y se sugiere que la pérdida de tejido correspondería a una combinación de erosión, abrasión y atrición.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Su forma es de cuña profunda con estrías y grietas, con ángulos ásperos, márgenes definidos, pudiendo presentarse en múltiples superficies en un diente y rara vez llegan a ser circunferencial. Se presenta con mayor frecuencia en vestibular

• Bruxismo: Es un trastorno neurofisiológico de los movimientos mandibulares, parafuncional ,con o sin sonidos articulares, caracterizado entre otras cosas por el apriete y rechinamiento dentario durante el día o la noche (relacionado con el dormir) que de forma progresiva destruye los tejidos dentarios.

• Es de etiología multifactorial asociada a: maloclusión, hábitos orales, TTM y estados emocionales alterados.

Clínicamente existen 2 formas de presentación:

BRUXISMO CÉNTRICO: o de apriete implica una contracción muscular principalmente isométrica, con un patrón de movimiento predominantemente vertical, que se caracteriza por movimientos mandibulares restringidos que se desarrollan dentro del área de oclusión céntrica.

BRUXISMO EXCÉNTRICO: u horizontal o rechinamiento, en el que predominan contracciones isotónicas de la musculatura, que se desarrollan primariamente en las posiciones excéntricas por movimientos excursivos de la mandibula

MANIFESTACIONES CLINICAS:

El bruxismo se traduce en sobrecarga de las estructuras , pudiendo apreciarse estas consecuencias en los distintos niveles del SE.• ARTICULAR• PERIODONTAL• NEUROMUSCULAR

• DENTARIO: Se producen fracturas de estructuras dentarias y/o restauraciones, y pérdida de tejido dentario, las cuales corresponden a facetas de desgaste y abfracciones.

BRUXOFACETAS CÉNTRICAS: Atrición dentaria que se desarrolla dentro del área de oclusión céntrica o posición intercuspal, como resultado del bruxismo céntrico. Se localizan principalmente en piezas posteriores a nivel de las vertientes cuspideas, en forma de planos inclinados con respecto al eje axial.

BRUXOFACETAS EXCÉNTRICAS: Atrición dentaria que se establece entre pares dentarios antagonistas enfrentados en posiciones excéntricas mandibulares , con congruencia plena en forma y superficie, localizadas perpendicularmente respecto del eje axial del diente. Es especialmente predominante en piezas anteriores.

ABFRACCIONES: pérdida patológica de los tejidos duros del diente a nivel cervical, causado por sobrecargas mecánicas oclusales, principalmente no axiales.

Cuantificar la pérdida no cariosa de tejido coronario mediante índices.

• «Gran cantidad de índices para diagnosticar, graduar y monitorear la perdida de tejido dentario, sin embargo ninguno tiene aceptación universal»

Índice de erosión dental de origen no industrial: cualitativo, completo, registra tanto la severidad como el sitio de erosión. Se divide en 3 clases de erosiones describiendo el tipo de lesión asignado a 4 superficies. A partir de este han evolucionado otros índices.

INDICE DE DESGASTE DENTARIO DE SMITH Y KNIGHT: El desgaste dentario se clasifica en una tabla de 5 puntos medidos en 4 superficies ( bucal, lingual, oclusal, incisal y cervical). Este índice registra el desgaste de la dentina en 3 grados, mientras que el desgaste del esmalte es registrado en un solo grado, por lo tanto es subestimado.

CRITERIOS SIMPLIFICADOS PARA EL DESGASTE DENTARIO, BARDSLEY:El desgaste fue dicotomizado en la presencia o ausencia de dentina, medido en las superficies del 1° molar y en los 6 dientes anteriores superiores e inferiores.

INDICE EXACTO DE DESGASTE DENTARIO:

Cuantifica el desgaste de esmalte y dentina , cuyo énfasis esta puesto en la prevención y el riesgo.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• El tratamiento se enfoca:1. Eliminar o controlar factores etiológicos.2. Eliminar sintomatología clínica.3. Solucionar daño producido en forma invasiva o no invasiva (dependiendo de la magnitud del daño).

Consideraciones: • ETIOLOGIA MULTIFACTORIAL

- no sólo tratar la pérdida, sino también el factor causal:

• Profundidad y compromiso de los tejidos.• Sintomatología clínica

Restaurar el tejido perdido y devolver la funcionalidad y estética al diente.

ENFOQUE PREVENTIVO

• Reemplazar pastas dentales convencionales por colutorios o geles fluorados, con sustancias neutralizantes del PH; e incentivar el consumos de chicle no azucarado.

• Cepillo de cerdas suaves, flexibles y redondeadas.• Evitar el uso de pastas abrasivas o «blanqueadoras» de forma constante en el

tiempo.• Evitar el cepillado luego de la exposición a ácido (endógeno o exógeno)• Precaución con el consumo de fármacos ácidos e hiposalivantes o xerostomizantes.

• Tratar disfunciones a nivel oclusal: Sera necesario la confección de plano oclusal de relajación

• Asesoramiento dietético: - Reducción en la cantidad y la frecuencia del consumo de frutas ácidas, bebidas carbonatadas o cualquier otro sustrato ácido es beneficioso - Consumo de queso o productos lácteos después de la ingestión de ácidos

• Hábitos: - Evitar morder lápices , uñas u otros objetos y cepillado vigoroso

Bulimia es un síndrome caracterizado por recurrentes episodios de "atracones" o compulsión alimentaria definida como rápida ingestión de gran cantidad de comida en un corto tiempo, seguido de vómitos autoinducidos.

Si la etiología de la erosión no es tratada medicamente, la pérdida de estructura causada por el ácido se verá acelerada y existirá un patrón más destructivo.

• Derivación a un medico: en caso de sospecha de trastorno psiquiátrico (bulimia) o gastroesofágico (reflujo)

La ERGE es una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular

Tratamiento según severidad del daño:

TRATAMIENTO NO INVASIVO

• Utilización de pastas dentales medicadas y menos abrasivas.

generalmente en forma de gel: flúor, cloruro de estroncio y nitrato de potasio.

• Remineralización: fluorterapia: colutorios, pastas, fluoración en sillón con Fluoprotector 1-1000 ppm o Duraphat con 22.600 ppm.

SÓLO HIPERSENSIBILIDAD:• EVALUACION DIAGNÓSTICA• TRATAMIENTO NO INVASIVO:- Intervención educativa- Tratamiento químico• CONTROL DE LOS FACTORES DE

RIESGO

DESENSIBILIZANTES:• QUÍMICOS( oxalatos, Gluma, Flúor, Arginina)• SELLANTES (seal&protect, Fortify, Cilinpro XT)• LASER TERAPIA

• Refuerzo mecánico de la dentina expuesta

• Reduce el riesgo de acumulación de placa

• Trata la hipersensibilidad dentinaria• Libera flúor

Seal&Protect™ - Sellador protector contra la abrasión sellador que protege la dentina radicular de la abrasión del cepillado. Una vez aplicado sobre la dentina radicular, la capa polimerizada refuerza mecánicamente la dentina, aumentando su dureza superficial. Este tratamiento es también ideal para prevenir las lesiones clase V.

TRICLOSAN REDUCE LA ACUMULACIÓN DE PB

DESENSIBILIZADOR (obtura los túbulos dentinarios expuestos sobre la superficie de la raíz y, por ello, tiene un efecto inmediato sobre las áreas cervicales hipersensibles)

FLUORACION (libera flúor de forma constante)

CONFORT PARA EL PACIENTE (permite a los pacientes comer, beber y limpiar sus dientes directamente tras su aplicación. La translucidez del sellador buena estética)

TRATAMIENTO INVASIVO O QUIRÚRGICO

¿Cuando restaurar?• ESTÉTICA• SENSIBILIDAD • PROTECCIÓN PULPAR• SALUD GINGIVAL• FORTALEZA DENTAL• EVITAR CONTAMINACIÓN DERELLENOS ENDODÓNTICOS

- VI convencional - VI fotopolimerizable (mejorado o

híbrido)- RC sola - Resina fluida- Técnica Mixta (sandwich) VI en 1 sesión , a la siguiente se deja VI como base y se obtura con RC- Amalgama

c/ sensibilidad sin esmalte en borde cavo

VI convencional en 1 sesión, luego sandwich

s/ sensibilidad sin esmalte en borde cavo

VI hibrido

c/ esmalte borde cavo RC nano

Difícil acceso, zona lingual de molares

AM

Siempre que se pueda Preferir RC: mejor pulido, terminación, estética y duración

INDICACIÓN DE RESTAURACIONES

MATERIALES DE RESTAURACIÓNMaterial ideal es aquel que:

- Exhibe bajo módulo de elasticidad.- Se desempeñe como bisagra entre el diente y el material restaurador cada vez que el diente sea stressado o deformado durante una función masticatoria.- Que no requiera preparar una cavidad o retención mecánica.

Abrasión y Erosión:

• Para la abrasión el material tendrá una elevada resistencia al desgaste.• En tanto que para la erosión deberá ser insoluble a los ácidos con buen sellado

marginal y liberación de flúor.

Se pueden utilizar:

- Resinas de microrelleno.- Resinas Híbridas- Compómeros- Ionómeros de vidrio o ionómeros de vidrio modificados con resina

Abfracción:• El material de restauración deberá tener un elevado grado de flexibilidad.

Se pueden utilizar:- Resinas flow.- Resinas de micropartículas.- Ionómeros vitreos modificados con resina.

«Es aconsejable utilizar las resinas fluidas como base para cualquier restauración de lesiones cervicales cariosas o no cariosas» (Leinfelder K. F. Materiales y técnicas para la práctica clínica.)

resina fluida tiene un bajo módulo de elasticidad, ya que de este modo se flexiona con el diente y no compromete la retención

Tener en cuenta…

• No se realizan recubrimientos pulpares en esta zona, porque se ha visto que la pulpa no es capaz de hacer un puente dentinario, debido a su disposición celular.

• Protección pulpar dependerá de la profundidad de la lesión, normalmente se utiliza VI.

• ¿tallar o no una cavidad? cuando hay pérdida de tejido de origen no bacteriano ojalá no tallar, para no perder tejido sano. La retención estará dada según la buena utilización de los materiales y no por la forma de la cavidad.

• En algunos casos, debo realizar una eliminación pequeña de tejido para rugorizar (mejorar técnica adhesiva) y eliminar el color.

• La secuencia de aplicación del material restaurador también es importante, primero trabajo sobre dentina y luego sobre esmalte (incrementos) debido a la contracción del material.

• Retirar excesos y dar un excelente pulido para favorecer la salud gingival adyacente.

• Endodoncia, exodoncia y cx periodontal

En casos de severidad pronunciada y gran pérdida de sustancia.

CASOS CLÍNICOS

1. Paciente sexo masculino relata que desde hace algún tiempo despierta con dolor en la musculatura maseterina y esta con sensibilidad en la pza. 5 como se muestra en la imagen.Discuta el diagnóstico y plan de tratamiento para este caso.

• Análisis de los antecedentes:• Despierta con dolor en musculatura maseterina Indicativo de bruxismo excéntrico (nocturno), énfasis en anamnesis y examen clínico, para corroborar dicha hipótesis diagnóstica.• Sensibilidad de la pza 5 Analizar la etiología de la sensibilidad: (anamnesis y ex. Clínico acucioso)Lesión cervical no cariosa: posibles causas erosión, abrasión o abfracciÓn.También debemos considerar otras posibles causas:• LESIÓN CERVICAL CARIOSA• TRAUMA OCLUSAL

Con los antecedentes recopilados y habiendo analizado los criterios anamnésicos y clínicos para fundamentar el diagnostico de BRUXISMO EXCÉNTRICO . Podemos Asociar el dolor en la m. maseterina y la lesión en la pza 5 con: ABFRACCIÓN.

Se producen fracturas de estructuras dentarias y/o restauraciones, y perdida de tejido dentario, las cuales corresponden a facetas de desgaste y abfracciones. ABFRACCIONES: perdida patológica de los tejidos duros del diente a nivel cervical, causado por sobrecargas mecánicas oclusales, principalmente no axiales.

Manifestaciones dentarias del BRUXISMO

• PLAN DE TRATAMIENTO• Eliminar o controlar factor etiológico: Bruxismo, derivación a clínica de TTM.

• DESENSIBILIZACION: Eliminar sintomatología clínica, en la 1° sesión obrurar temporalmente con VI

• Como la lesión es de una profundidad mayor a 1 mm decido restaurarla.

- Remuevo el VI, verifico la ausencia de sintomatología, si esta es negativa retiro el VI, y dejo como base resina fluida (tiene un bajo módulo de elasticidad, ya que de este modo se flexiona con el diente y no compromete la retención) - Sobre la base de resina fluida una RC de micropartícula. (TÉCNICA DUAL)

Teniendo en consideración una minuciosa técnica adhesiva y terminación, pulido y acabado extremo.

2. Paciente de 40 años relata que consume coca cola todos los días, y de un tiempo hacia acá le han aparecido unas “manchas” en los dientes. No relata sensibilidad”

¿Cuál es la etiología de estas lesiones? ¿Ud. las trataría? Si es afirmativa su respuesta, indique con qué material las restauraría.

ANÁLISIS DE ANTECEDENTES:

• CONSUMIDOR DE BEBIDAS CARBONATADAS REPETIDAMENTEAlto contenido acido, el cual degrada la estructura dentaria.

• LESIONES EN CERVICAL DE DIENTES ANTERIORES, SIN SINTOMATOLOGIAPosibles causas:LESION CERVICAL NO CARIOSA: EROSION, ABRASION O ABFRACCIONLESION CERVICAL CARIOSATRAUMA OCLUSAL

Mediante una exhaustiva anamnesis y examen clínico, descartando las otras posibles causas (ausencia de sobrecarga oclusal, ausencia de placa bacteriana, o de hábitos parafuncionales, etc.) y asociado a la anamnesis en la cual el paciente relata ser un consumidor de bebidas carbonatadas a diario podemos decir que la lesión cervical sería : ABRASIÓN:

«Pérdida gradual de la superficie del diente asociado a la acción de agentes químicos no bacterianos ya sean exógenos o endógenos.· Exógenos: La dieta es el principal factor exógeno asociado a erosión dental especialmente cuando existe un alto contenido de frutas y jugos ácidos, bebidas carbonatadas, etc.»

Por la naturaleza de la lesión, ausencia de sintomatología y la pérdida de tejido dentario evidente con compromiso estético para el paciente. El tratamiento a seguir sería el siguiente:

Eliminar o controlar el factor etiológico: disminuir el consumo de bebidas carbonatadas y cuando el paciente consuma una dieta rica en ácidos (ensaladas con limón, bebidas, jugos, etc) enjuagarse con abundante agua y esperar un tiempo adecuado para lavarse los dientes. O acabar la comida consumiendo frutos secos, quesos o productos lácteos que reducirán el contenido acido en la boca.

Como la lesión esta teñida y de poca profundidad, pasar una fresa de carbide a baja velocidad para generar rugosidad y eliminar un poco la tinción, por ende se obtendrá una mejor técnica adhesiva y la estética de la restauración será optima

El material de restauración debe tener una elevada resistencia al desgaste y ser insoluble a los ácidos con buen sellado marginal, por ende, la restauración será en base a una RC de micro relleno o híbrida.

Características clínicas:• Superficie blanco o mate, ligeramente redondeada o plana y en ocasiones puede

producir pequeñas concavidades y tener apariencia «fundida». • El centro es la parte mas profunda de la lesión, por lo general, no hay demarcación

visible entre la lesión y el diente. • Afecta a múltiples dientesOrigen exógeno: superficies vestibulares de incisivos superiores con forma de depresiones excavadas.

PLAN DE TRATAMIENTO

3. Una paciente llega a su consulta porque tiene sensibilidad en toda la boca. Al examen ud. observa desgastes generalizados en el grupo 2 por palatino, sin embargo la paciente no le relata ningún habito o enfermedad que de cuenta de estos desgastes”.

¿Cómo abordaría este caso? ¿Lo derivaría? Fundamente.

ANTECEDENTES:

SENSIBILIDAD EN TODA LA BOCACausas probables:LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS (erosion, abrasion, abfraccion)LESIONES CARIOSASTRAUMA OCLUSALRECESIONES GINGIVALES

DESGASTES GENERALIZADOS EN EL GRUPO 2 POR PALATINO

A la anamnesis la paciente no relata hábitos ni enfermedades relacionadas con el desgaste dentario por palatino ( reflujo gastroesofágico o bulimia). Y si al examen clínico descartamos una causa bacteriana como caries dental o trauma oclusal y recesiones ausentes. O sin signos de reflujo GE.Lo mas probable es que se trate de un trastorno psiquiátrico: BULIMIA

Bulimia es un síndrome caracterizado por recurrentes episodios de "atracones" o compulsión alimentaria definida como rápida ingestión de gran cantidad de comida en un corto tiempo, seguido de vómitos autoinducidos. Si la etiología de la erosión no es tratada medicamente, la perdida de estructura causada por el ácido se verá acelerada y existirá un patrón más destructivo.

PLAN DE TRATAMIENTO:

Controlar o eliminar el factor etiológico: BULIMIA Para esto será necesario derivarla a un medico psiquiatra. Se debe actuar de forma prudente en lo que respecta a la sospecha diagnóstica con la paciente y la familia.

Las lesiones propiamente tal, debemos realizar una intervención educativa , alimenticia y respecto a hábitos, y una terapia remineralizadora.

Se trataría de LESIONES PALATINAS COMPATIBLES CON EROSIONES PRODUCTO DE BULIMIA (vómitos crónicos)

EROSION:Pérdida gradual de la superficie del diente asociado a la acción de agentes químicos no bacterianos ya sean exógenos o endógenos.Endógenos:Se genera principalmente por los ácidos contenidos en el interior del tracto digestivo, asociados a vómitos crónicos o persistentes de reflujo gastroesofágico, ya sea por trastornos del sistema digestivo (ulcera péptica, gastritis crónica), trastornos metabólicos y endocrinos (insuficiencia adrenal, embarazo), trastornos psicológicos (anorexia, bulimia) y efectos colaterales de fármacos, alcoholismo crónico, etc.

• Reemplazar pastas dentales convencionales por colutorios o geles fluorados, con sustancias neutralizantes del PH; e incentivar el consumos de chicle no azucarado.

• Cepillo de cerdas suaves, flexibles y redondeadas.• Evitar el uso de pastas abrasivas o «blanqueadoras» de forma constante en el

tiempo.• Evitar el cepillado luego de la exposición a acido (endógeno o exógeno)

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