Cariología, Evaluación Riesgo y Protocolo CAMBRA / Lesiones No CariosasAlumno: Diego Matamoros Docente: Macarena Miranda

Caries Dental

La caries dental se caracteriza por ser una patología crónica con componente infeccioso. Esta enfermedad se genera a través de una compleja interacción entre bacterias cariogénicas productoras de ácidos, factores individuales que incluyen las piezas dentarias y saliva, y el tiempo necesario para que se genere una desmineralización del diente. El desarrollo y progresión de esta patología se produce tanto en la superficie del esmalte como en tejidos dentarios más profundos como la dentina y pulpa dental

Fuente: Selwitz R y cols., 2007

Patogenia Caries

Caries Dental

«Factores Patológicos»

Estructura Dentaria

Dieta

Bacterias

Hiposialia

Bacterias• En el proceso de caries actúan diversos factores, entre los

cuales, desde el punto de vista infeccioso, encontramos las bacterias.

• Éstas se encuentran inmersas en el biofilm oral, y debido a su virulencia se adhieren a la superficie del diente, generando ácidos como producto metabólico y provocando la pérdida de minerales de la estructura dentaria (Featherstone J, 2008).

• Dentro de estas bacterias podemos encontrar el grupo Streptococci mutans, del cual Streptococcus mutans ha sido considerado uno de los principales agentes etiológicos de la caries (Marsh P, 2006).

Dieta• Se conoce que en cuanto a la relación caries-dieta existen

pruebas más que suficientes para establecer como un hecho que la ingestión de sacarosa, la frecuencia del consumo y la cantidad induce a placa y caries dental [1]

[1] Sheiham A. Efectos de la dieta sobre enfermedades dentales. Bol Asoc Arg Odontol P Niños 2001; 30(4): 11.

Estructura Dentaria• La presencia de maloclusiones y muy en especial el apiñamiento

dentario provocan la acumulación de restos de alimentos y por consiguiente de placa dentobacteriana pues se dificulta la limpieza y remoción adecuadas y sería un factor que tiende a aumentar el riesgo a caries dental [1].

• Presencia de defectos del esmalte, aumentan el riesgo de presentar caries tanto en la dentición primaria como permanente [2]

[1] Duque de Estrada Riverón Y, Rodríguez Calzadilla A, Coutin M G, Gonzalez García N. Factores de riesgo asociado con la maloclusion. Rev.Cubana de Estomatl 2004;(1).[2] Lo EC, Zheng CG, King NM. Relationship between the presence of demarcated opacities and hypoplasia in permanent teeth and caries in their primary predecessors. Caries Res. 2003;37:456-61.

Hiposialia• Hiposalia Disminución del flujo salival

• Las principales patologías que se han descrito asociadas a hiposialia son las caries dentarias, la candidiasis oral y en algún grado la gingivitis y periodontitis. [1]

• Factor claramente perjudicial y que favorece el desarrollo de las caries. En animales y en pacientes esto ha sido corroborado, estableciéndose que los individuos con hiposialia constituyen un grupo en gran riesgo de caries. [2]

• Las caries radiculares, que atacan a la dentina de los dientes cuyas raíces están expuestas al medio bucal, progresan más rápido. [3]

[1] Ooshima T, Hashida T, Fuchihata H, Fujiwara T, Izumitani A, Sobue S, Hamada S. Dental caries induction in hyposalivated rats. Caries Res 1991; 25:138-42 [2] Papas A, Joshi A, MacDonald SL, Maravelis-Splagounias L, Pretara-Spanedda P, Curro FA. Caries Prevalence in Xerostomic Individuals. J Can Dent As 1993; 59:171-9 [3] Butt GM. Drug-Induced Xerostomia. Journal of the Canadian Dental Association1991; 57: 391-3

Patogenia Caries

Caries Dental

«Factores Protectores»

Película Adquirida

Saliva

Adyuvantes: Flúor• Es reconocido que la declinación de las lesiones de caries, a

nivel mundial, se ha producido gracias a la introducción de fluoruros como elemento control y prevención, siendo valorada como una de las legítimas medidas de salud pública más impactantes del siglo.

• Exposición a fluoruros: la desmineralización del esmalte se produce luego de 7 días de consumo de altas cantidades de azucares en sujetos que usaban pastas fluoradas, mientras que la desmineralización se evidenciaba luego de solo 3 días cuando no se utilizaba fluoruros en pastas dentales

• Fuente: Duggal 2001

Adyuvantes: Sellantes• Impiden el acceso de bacterias a surcos y fisuras profundas.

• A pesar del alto porcentaje de pérdida anual de los selladores y de las dificultades que afronta el operador en estas regiones (molares posteriores), para lograr el sellado, la alta prevalencia de lesiones de caries que afecta éstas superficies, hace necesario sellar las piezas en riesgo e caries.

Fuente: Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras. Gustavo Moncada, Iván Urzúa

Película Salival Adquirida• La película adquirida salival, o simplemente película adquirida

(PA), es una delgada membrana biológica que se deposita en la superficie de los elementos dentarios. [1]

• Resultado de la adsorción de proteínas y glicoproteínas contenidas en la saliva y el líquido crevicular, así como también otras provenientes de productos microbianos y celulares [2]

[1] Dawes C, Jenkins GN, Tongue CH. The nomenclature of the integuments of the enamel surface of the teeth. Br Dent J 1963; 115: 65-68[2] Al-Hashimi J., Levine M. J. Characterization of in vivo salivary-derived enamel pellicle. Archs oral Biol. 1989; 34:289-295

Saliva• El estudio de la saliva resulta el de mayor importancia para determinar riesgo

cariogénico. • Factores bioquímicos como el pH salival, constituyen parámetros para predecir el

desarrollo de caries dental, pues valores de pH cercanos a la acidez favorecen la desmineralización del esmalte y el inicio de la lesión cariosa [1]

• La saliva posee una función protectora de mucosas, hidratando permanentemente las paredes de la boca, dando una superficie lubricada para que la fonoarticulación se desarrolle correctamente. Por otra parte, la película formada por la saliva colabora en impedir o disminuir la absorción en la mucosa de una serie de sustancias potencialmente dañinas para los tejidos, provenientes de los alimentos o de sustancias del humo del tabaco, por ejemplo. [2]

[1] Heyduck C, Meller C, Schwahn C, Splieth CH. Effectiveness of sealants in adolescents with high and low caries experience. Caries Res. 2006; 40(5):375-81.

[2] Mandel ID. The Saliva Functions. J Dent Res 1987; 66:623-7

Saliva

• La saliva posee una serie de mecanismos destinados a regular la población bacteriana de la boca. De ellos, son importantes la debridación y lavado de las superficies mucosas y dentarias, donde la saliva limpia por un efecto mecánico de arrastre, en un proceso comparable al de las lágrimas en los ojos, el moco nasal y la expectoración pulmonar.

• La saliva posee IgA secretora, que contribuye a la agregación bacteriana, impidiendo la unión de éstas a las superficies orales y facilitando su arrastre hacia el estómago. La presencia de lisozima en la saliva contribuye también a neutralizar bacterias presentes en la boca. El equilibrio del pH bucal es favorecido por la acción buffer de la saliva, y esta acción se prolonga incluso hacia el esófago

Fuente: Mandel ID. The Saliva Functions. J Dent Res 1987; 66:623-7

Saliva• Entre las funciones de la saliva encontramos algunas

relacionadas con el proceso de caries, entre ellas están: • Clearence de alimentos y bacterias• Dilución de detritus• Protege al superficie del esmalte mediante la neutralización de

ácidos mediados por los sistemas tampón presentes en la saliva.

• Por lo tanto podemos deducir que la tasa de flujo salival jugará un importante papel como factor de riesgo de caries. La evidencia disponible dice que el bajo flujo salival crónico (<0.8 – 1 ml/min de saliva estimulada) ha sido considerado como un indicador de riesgo potente.

Métodos Diagnósticos• Según Analoui y cols. un método de diagnóstico ideal es aquel

que posee tal exactitud que sea capaz de detectar la presencia de la enfermedad en todos los casos (100% sensibilidad) y la ausencia de la misma en la totalidad de los casos (100% especificidad)

• Dentro de Los más conocidos encontramos:1. Inspección visual 2. Exploración táctil (explorador) 3. Métodos radiográficos4. Transiluminación con fibra óptica5. Medición de la conductividad eléctrica 6. Métodos con láser fluorescente

Recientes

Métodos DiagnósticosMétodo Sensibilidad Especificidad

Visual 30% 80%

Visual – Táctil 64% 67%

Bite Wing 54% 87%

Panoramica 18% -

Transiluminación Relativa Relativa

Fluorescencia Laser 92% 82%

Conductancia 92% 80%

Fuente: Diagnosis and management of dental caries throughout life NIH Consens Statement. 2001 Mar 26-28:18(1):1-23, Mileman PA, Accuracy in radiographic diagnosis: dutch practioners and dentalcaries. J dent 1990; 18 (3)

Protocolo de Riesgos• Se ha constatado que odontólogos evalúan el riesgo de la caries, basados en la

experiencia pasada, obteniendo un alto valor predictivo. Pero cabe destacar que debido a que la caries dental es una patología de carácter multifactorial, la evaluación del riesgo debe considerar todos los factores involucrados con la enfermedad.

• Para categorizar el nivel de riesgo de caries de nuestros pacientes, podemos clasificarlos en tres grupos distintos: alto riesgo, mediano riesgo y bajo riesgo de caries.

• En donde la experiencia de caries es uno de los factores más fuertes en cuanto a aparición de nuevas lesiones. Aun así, se ha demostrado que la predicción de riesgo en el corto plazo es más confiable que en el largo plazo, ya que puede haber cambios del estilo de vida del individuo, lo cual variaría la predicción. Para clasificar a un individuo en uno u otro grupo, se debe analizar todos los posibles factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad.

• Fuente: Assessing patients caries risk. Fontana M, Zero T. JADA 2006; 137: 1231-1239

Protocolo de Riesgos• Se realizo un protocolo de recomendaciones de manejo clínico de caries

dental para individuos mayores de 6 años. Este fue realizado por el consenso de la coalición western CAMBRA, que estuvo compuesto por varios representantes de la profesión dental.

• Se debe considerar que las recomendaciones se basan en la evaluación de riesgo del paciente hecho por el profesional, con el fin de lograr un manejo completo e individualizado del paciente.

• En muchas ocasiones la decisión de tratamiento, ya sea por medios químicos o quirúrgicos son influenciados por la localización de la lesión de caries, su profundidad y la actividad de la misma. Y si bien la remoción quirúrgica no interviene en el riesgo, es fundamental en la eliminación de nichos bacterianos y devuelve la función a la pieza.

• Fuente: Clinical protocols for caries management by risk assessment. Jenson L et al. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007 Pags 714-723

Protocolo de Riesgos

Terapéutica Caries

Terapéutica Caries Antibacteriana

• El uso de los antibacterianos está ampliamente documentado; se utilizan en el tratamiento preventivo de la caries dental.

• La Clorhexidina es un antimicrobiano catiónico de amplio espectro. Su acción está dada por la reducción de la formación de la película adquirida y la adhesión microbiana a la superficie dental, por tanto previene la transmisión de microorganismos cariogénicos

Fuente: Duque de Estrada J, Hidalgo I, Pérez JA. Técnicas actuales utilizadas en el tratamiento de la caries dental. Rev Cubana Estomatología. 43 (2): 2006, Abr-Jun.

Antimicrobianos

Triclosan

Xiliton

Agentes Oxidantes

Compuestos Fenólicos

Clorhexidina

Compuestos de Amonio

Cuaternario

Terapéutica Caries Re mineralización

• El flúor está presente en muy bajas concentraciones en la saliva, pero desempeña un importante papel en la re mineralización, ya que al combinarse con los cristales del esmalte, forma el fluorapatita, que es mucho más resistente al ataque ácido. [1]

[1] Duque de Estrada J, Pérez JA, Hidalgo I. Caries dental y ecología bucal, aspectos importantes a considerar. Rev. Cub. Estomatología. 43(1);2006, Jan-Mar.

Terapéutica Caries• Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos por su presencia en

el mismo o en la fase acuosa. Potencia la precipitación de Ca y PO4 (presentes en saliva) en el esmalte, para reemplazar las sales solubles de manganeso y carbonato perdidas, como consecuencias de la desmineralización inducida por las bacterias de la placa, este proceso ocurre en la remineralización de lesiones incipientes de caries.

• Los fluoruros en aplicaciones tópicas (enjuagues, dentífricos, geles), desde la saliva o desde la placa dental, pueden interactuar con los tejidos duros del diente suprimiendo la desmineralización y promoviendo la remineralización. Se considera que la función protectora más importante que ejercen los fluoruros es su capacidad para alterar las condiciones de saturación en los líquidos bucales (placa, saliva) que rodean la superficie de diente; así, podemos esperar que una alta concentración de fluoruros en la fase acuosa, contrarreste la disolución del esmalte y promueva la remineralizaciòn

• Fuente: Balda R, Solórzano Al, González O. Tratamiento de la enfermedad de caries dirigido al agente causal. Uso de los fluoruros. Acta. Odont. Venez.; (3): 284-7; 1999, Dic 14

Terapéutica Inactivación, Sellantes, Restauraciones • Seis estudios proporcionaron datos para comparar el sellador versus ningún tratamiento y

tres estudios para comparar los ionómeros de vidrio versus selladores con base de resina. La efectividad general de los selladores con base de resina en la prevención de la caries dental en primeros molares fue alta. En base a cinco estudios de boca dividida, en los que se incluyeron niños de cinco a diez años de edad, hubo diferencias significativas a favor del sellador de resina de segunda generación comparado con ningún tratamiento.

• Sólo un estudio proporcionó datos para la comparación entre el sellador de ionómero de vidrio y el control. En base a esto, no hay suficiente información para precisar si los selladores de ionómero son eficaces, o no.

• En conclusión el sellado con selladores con base de resina es un procedimiento recomendado para prevenir caries de las caras oclusales de molares permanentes. Sin embargo, se recomienda que debiese tenerse en cuenta el nivel de prevalencia de caries tanto en los individuos como en la población. En la práctica, el beneficio del sellado debe considerarse localmente y los clínicos deberían usar directrices específicas

Fuente: Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M. Selladores de puntos y fisuras para la prevención de caries en dientes permanentes de niños y adolescentes 2008 Número 4.

• Tradicionalmente, el tratamiento de la caries dental profunda consistía en la remoción de toda la dentina blanda desmineralizada antes de colocar una obturación. Sin embargo, dicho tratamiento ha sido desafiado en tres grupos de estudios que incluyen el sellado de la caries blanda en el diente. Los tres grupos principales no extirpan la caries y la sellan en el diente, extirpan mínimamente la caries (tratamiento ultraconservador) en la entrada y sellan la caries restante, o extirpan la caries en etapas en dos visitas con separación de algunos meses para dar tiempo a la pulpa a formar la dentina reparadora (la técnica de excavación por etapas; step wise).

• La remoción parcial de la caries es preferible a la remoción completa en la lesión profunda, a fin de reducir el riesgo de exposición a la caries. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para saber si es necesario volver a intervenir y excavar aún más, pero los estudios que no han vuelto a intervenir no informan consecuencias adversas.

• Fuente: Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Remoción completa o ultraconservadora del tejido cariado en dientes no obturados 2008 Número 4.

Recidiva de Caries, Caries Residual

• La caries secundaria, también denominada caries recurrente o caries de recidiva, constituye una de las razones mas frecuentes de reemplazo de las restauraciones

• Caries primaria y secundaria es la misma, y ambas se observan clínicamente y radiográficamente igual, la única diferencia entre estas, es que la secundaria ocurre adyacente a una restauración. Mientras que, la diferencia entre caries residual y caries secundaria, radica en que la primera, se trata de tejido cariado que no fue eliminado antes de la colocación de la restauración. [1]

• La caries residual consiste en la persistencia de caries dentinaria bajo restauraciones, mantenida de forma casual o también de forma intencionada, como es el caso de la caries en estado crónico. [2]

[1] Thomas RZ, Ruben JL, ten Bosch JJ, Fidler V, Huysmans MCDNJM. Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study. Caries Res 2007; 41:399-405.[2] Effects of oral hygiene, residual caries and cervical Marginal-gaps on the survival of proximal atraumatic restorative treatment approach restorations. Contemp Clin Dent. 2011 Oct-Dec; 2(4): 318–323.

Caries Radicular• Las caries radiculares se encuentran dentro del grupo de las lesiones cervicales.

Estas lesiones se producen a nivel cervical y son de etiología multifactorial, hay pérdida progresiva y gradual de tejido que puede ser de origen bacteriano o no bacteriano y además de ser frecuentes, su prevalencia y severidad aumenta con le edad.

• Tratamiento:• Amalgamas en sectores posteriores• Resinas compuestas o vidrio ionómero en sector anterior• Terapia Remineralizadora• Endodoncia en el caso que haya perforación, ya que no podemos realizar recubrimiento

pulpar directo a nivel radicular porque la pulpa se necrosaría hacia coronal.

• Nuestro tratamiento se enfocará en eliminar los factores etiológicos, eliminar la sintomatología clínica (hipersensibilidad o dolor) y solucionar el daño producido.

• Fuente: Clinical Decision Making for Caries Management in Root Surfaces. March 26-28, 2001 , National Insitiutes of Health , Bethesda Md USA

Lesiones Cervicales No Cariosas

• Lesión caracterizada por una pérdida de la estructura dentaria en la región cervical del diente (unión cemento - esmalte), sin compromiso bacteriano.

Fuente: Nochii Conceicao, Odontología Restauradora Salud y Estética, 2° Edicion,Ed. Panamericana

Lesiones Cervicales No Cariosas

AntecedentesAntecedentes

Sistémicos

Cepillado

Hábitos

Estrés

Dieta

Abfraccion: Desgaste mecánico por interposición de objetos o cuerpos extrañosAbrasión: Lesión en forma de cuña por acción de fuerzas oclusaless excéntricas que llevan a la flexión dental.Erosión: Dilución química de los tejidos duros por causa exógena (bebidas, ácidos) o endógena (RGE).

Fuente: D.W. Bartlett, P. Shah. A Critical Review of Non-carious Cervical (Wear) Lesions and the Role of Abfraction, Erosion, and Abrasion. J Dent Res, 2006; 85(4):306-312

Lesiones Cervicales No Cariosas

1.- Recesion2.- Erosion3.- Abrasion4.- Anfraccion5.- Atricion6.- Corrosion

Severidad de la lesión y su Tratamiento

Leve

Severa

Moderada• Obturación• Cirugía Periodontal

• Tratamiento Químico No invasivo• Cirugía Periodontal

• Endodoncia• Restauración y Cirugía Periodontal• Exodoncia

Patologías complejas que ameritan derivación al especialista• En el caso de que se presenten lesiones no cariosas profundas,

cercanas a la pulpa dental, sería preferible realizar un tratamiento de endodoncia y dependiendo de la cuantía de pérdida dentaria, se evalúa la necesidad de rehabilitar la pieza dentaria con prótesis fija unitaria.

• En el caso de persistir el dolor dentario después de restaurar la pieza dentaria e indicar un tratamiento antiinflamatorio, podríamos estar en presencia de una inflamación pulpar irreversible, por lo que en estos casos la endodoncia seria una indicación pertinente para solucionar el problema

• En algunos casos, se podría hacer necesario el recubrimiento radicular mediante cirugía periodontal, lo que dependerá de la necesidad estética del caso entre otros factores.

• El odontólogo, es uno de los primeros que puede llegar a diagnosticar Bulimia, ya sea por el estado del esmalte que presenta el aspecto de esmalte grabado o también por la evaluación de las restauraciones. Se debería derivar a un Psicólogo o psiquiatra.

• El reflujo gastro-esofágico es una condición fisiológica que suele estar presente en muchos individuos. La acción del ácido proveniente del reflujo es más prolongada, lenta, silenciosa y espontánea, se mezcla con la comida, y generalmente es desconocida por el paciente, al cual habría que derivar a un especialista Gastroenterólogo.

• El consumo frecuente de ácidos extrínsecos, especialmente los ácidos acético y cítrico, favorece la disolución de los minerales del diente. En estos pacientes sería necesario derivar a un nutricionista para cambiar los hábitos alimenticios y así reducir la frecuencia y duración de la acidez en la cavidad oral

• Abfracciones deberán ser evaluadas por otros profesionales, ya que estas pueden estar siendo producidas por Trastornos Temporo-mandibulaes o alteraciones de la oclusión que deberán solucionarse, ya que si sólo nos preocupamos de la restauración lo más probable es que esta vuelva aparecer.

• Fuente: Dra. Cuniberti Nélida Dr. Rossi Guillermo H. Lesiones cervicales no cariosas: La lesión dental del futuro / Nélida Cuniberti y Guillermos Rossi; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos Aires: Gador, 2009

Bibliografía• Selwitz R, Ismail A, Pitts N (2007). “Dental Caries”. Lancet 369: 51-59.• Featherstone, J (2008). “Dental Caries: A dynamic disease progress”. Australian Dental Journal

53: 286–291. • Marsh P, Moter A, Devine D (2011). “Dental plaque biofilms: commonities, conflict and control”.

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the teeth. Br Dent J 1963; 115: 65-68• Al-Hashimi J., Levine M. J. Characterization of in vivo salivary-derived enamel pellicle. Archs oral

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En Stookey G, editor. Proceedings of the First Annual Indiana Conference: Early detection of dental caries; 1996 May 15-18. Indiana. School of Dentistry, Indiana University; 1996. p.265-280.

• Anusavice KJ. Need for Early Detection of Caries Lesions: A United States Perspective. En Stookey G. editor. Proceedings of the Fourth Annual Indiana Conference: Early detection of dental caries; 1999 May 19-22, Indiana. School of Dentistry, Indiana University; 2000. p13-30.

• Juan Carlos Medina, Nicole Salgo, Ana María Acevedo, Evaluación de los métodos de diagnóstico utilizados en la detección de caries dental por odontólogos venezolanos; 2006, Vol 44

• Duque de Estrada J, Hidalgo I, Pérez JA. Técnicas actuales utilizadas en el tratamiento de la caries dental. Rev Cubana Estomatología. 43 (2): 2006, Abr-Jun.

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Nélida Cuniberti y Guillermos Rossi; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos Aires: Gador, 2009• Balda R, Solórzano Al, González O. Tratamiento de la enfermedad de caries dirigido al agente causal. Uso

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