Metodología de Enfermería en pacientes quirúrgicos con disfunciones musculo esqueléticas

Amputación y Prótesis de cadera

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el PAE en pacientes con trastornos musculo esqueléticos, en amputación y prótesis de cadera, en el peri operatorio; brindar atención integral a los pacientes que presentan dichas alteraciones para contribuir en el tratamiento y rehabilitación oportunamente.

OBJETIVO ESPECIFICO 

Valorar a pacientes que presentan amputación y prótesis de cadera Identificar los riesgos , causas y medios de diagnósticos de esta disfunciones Brindar atención inmediata y oportuna a personas que han sufrido trauma de

tejidos blandos. Elaborar diagnósticos de enfermería reales y potenciales en personas que ha

sufrido lesión musculo esquelética y con base en ello planear y ejecutar las acciones a realizar.

Garantizar el bienestar del paciente, proporcionándole comodidad física, para evitar futuras complicaciones.

Es la extirpación de una parte del cuerpo, que puede ser tan limitada como la extirpación de parte de un dedo o tan devastadora como la extirpación de casi la mitad del cuerpo.

Es la remoción de un aparte del cuerpo por lo general una extremidad . La amputación se utiliza para aliviar síntomas, mejorar el funcionamiento y salvar al paciente o mejorar su calidad de vida.

AMPUTACIÓN

Amputado: es el que ha sufrido la extirpación de la totalidad de un miembro o segmento de este.

Muñón: es el segmento del miembro comprendido entre el lugar de amputación y la articulación más cercana.

•Infección•Diabetes•Trastornos de coagulación sanguínea•Obesidad•Enfermedad vascular periférica•Algunos medicamentos (p. ej., esteroides)•Tabaquismo•Enfermedad cardiaca congestiva•Hipertensión•Insuficiencia renal•Inmovilidad prolongada

Factores de riesgo de complicaciones durante el procedimiento 

TEORIA DE DOROTHEA OREM (general de enfermería)

1. Examinar los factores, los problemas de salud y los déficit de autocuidado.

2. Realizar la recogida de datos acerca de los problemas y la valoración del conocimiento, habilidades motivación y orientación del cliente

3. Analizar los datos para descubrir cualquier déficit de autocuidado, lo cual supondrá la base para el proceso de intervención de enfermería.

4. Diseñar y la planificar la forma de capacitar y animar al cliente para que participe activamente en las decisiones del autocuidado de su salud.

Poner el sistema de enfermería en acción y asumir un papel de cuidador u orientador, contando con la participación del cliente

Callista Roy Modelo de Adaptación

El objetivo del modelo es facilitar la adaptación de la persona mediante el fortalecimiento de los mecanismos de

afrontamiento y modos de adaptación.

El cuidado de enfermería es requerido cuando la persona gasta más energía en

el afrontamiento dejando muy poca energía para el logro de las metas de

supervivencia, crecimiento, reproducción

El modelo de Johnson considera a la persona como un sistema conductual compuesto de una serie de subsistemas interdependientes e integrados, modelo basado en la psicología, sociología y etnología.

Cada subsistema conductual tiene requisitos estructurales (meta, predisposición a actuar, centro de la acción y conducta) y funcionales (protección de las influencias dañinas, nutrición y estimulación) para aumentar el desarrollo y prevenir el estancamiento

DOROTY JOHNSON. “MODELO DE SISTEMAS CONDUCTUALES

El objetivo del modelo de Martha Rogers, es procurar y promover una interacción armónica entre el hombre y su entorno. Así las enfermeras que sigan este modelo deben fortalecer la conciencia e integridad de los seres humanos, y dirigir o redirigir los patrones de interacción existentes entre el hombre y su entorno para conseguir el máximo potencial de salud.

MARTHA ROGER “MODELO DE INTERACCION”.

Exámenes de laboratorio• Biometría hemática:

Biometría hemática Valores normales

Glóbulos Rojo H (4,500 -5,500 mm3), M (4 – 5 mm3)

Glóbulos Blanco 5,000 -10,000 mm3

Plaquetas 150,000 - 450,000 mm3

Hematocrito H (42 – 52%) , M (36 – 45%)

Hemoglobina H (14-16 G/DL), M (12-14 g/ dl))

Tiempo de protrombina 11 – 13,5 seg

Fibrinógeno 200-400 mg/dl

Eosinofilos 1 – 4 %

Basofilos 0 – 1 %

Neutrofilo 60 -70%

Linfocito 20 -30 %

Monocito 2 – 6 %

Química Sanguínea Valores Normales

BUN 5 -8 mg/dl

Creatinina 0.2 – 0.7 mg/dl

Glicemia 70 – 110 mg/dl

Bilirrubina directa 0.1 -0.3 mg/dl

Bilirrubina indirecta 0.2 -0.7 mg/dl

Bilirrubina Total 0.3 -1.0 mg/dl

Fosfatasa alcalina 20 – 40 U/L

Proteína totales 5.7 -7.2 g/dl

Colesterol 150 -250 mg %

Sodio 140 -145 meq/lt

Potasio 3.8 -5 meq/lt

Calcio 8.5 -10.5 meq/lt

Tiroxina (ayuda en la restauración de la piel) 4.5 – 12.5 ug/dl

• Radiografías : una prueba que usa radiación para tomar una imagen de estructuras internas del cuerpo, especialmente de los huesos

Tomografía computarizada (TC) : un tipo de radiografía que usa una computadora para obtener imágenes de las estructuras internas del cuerpo

EXAMENES DIAGNOSTICOS  

Resonancia magnética : una prueba que usa ondas magnéticas para captar imágenes de estructuras internas del cuerpoEscáner óseo para revisar la presencia de infección

Cultivos de tejidoEvaluación cardiaca

Exámenes para evaluar el flujo sanguíneo:Medición Doppler (La ecografía Doppler registra las sondas sonoras que se reflejan de los objetos en movimiento, como la sangre, para medir su velocidad y otros aspectos de la forma como fluyen.

Angiografía de resonancia magnética (MRA)

Hemocultivo (ven punción) , punciona realizada en el dorso de la mano , se determina el agente causal ; ej: staphylococus aeurus

SO2 = PULSIOXIMETRIA determinar el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre  95- 100%

Estudios de Xenón 133 es un gas que se extrae del aire, costos, es insoluble sangre y tejido Al Inhalar Se usa durante un examen médico o procedimiento por imagen para ayudar a que los órganos internos y otras áreas del cuerpo se vean mejor. También se usa para ayudar a que los patrones de flujo de sangre se vean mejor.

Medidas de perfusión cutánea (La presión de perfusión cutánea (PPC) es una medida para estimar la circulación periférica. Un bajo PPC (<40mm Hg) es indicativa a una pobre cicatrización de heridas).

VALORACION POR PATRONESPaciente:xx EDAD; 20años

PERCEPCION MANEJO DE LA SALUDAntecedentes personales: Hipertensión , Diabetes, alergia al yodo. Motivo de la consulta: Accidentes de moto, deformidad congenita, enfermedad vascular Antecedentes Familiares: diabetes mellitus, cáncer de hueso (ostosarcoma, condrosarcoma ,periferica (80%), infecciones, consecuencias de heridas, congelacion grave, gangrena,sarcoma), hipertensión, Tratamiento Farmacológico: Acido acetilsalicílico(automedica), ibuprofeno (como Advil o Motrin), warfarina (Coumadin) y cualquier otro fármaco que dificulte la coagulación de la sangre.Alergias: profilaxis antibiótica (derivados de penicilina), o algún otro medicamento.Hábitos: fuma, alcohol, droga

NUTRICIONAL – METABÓLICO

Peso 60 KG y talla 1,68, cm. IMC 21,25 (normal)Tipo de dieta, consume líquidos. Valoración de la piel (textura, llenado capilar, coloración de la piel, cicatrices); si existe dolor o no perdida de sensibilidad, presencia de tejido necrosado, infección, temperatura.Leucocitos 13,000 mm3, eosinofilos de 6 %.

ACTIVIDAD EJERCICIOMarcha inestable, utiliza bastón o algún equipo de soporte, grado de autocuidado, ventilación pulmonar, si existe cianosis , edema , vasculopatías. No realiza actividad física, temperatura de 39ºc, presión arterial de 50/80mmHg (Hipotensión), respiración 15 por minuto y pulso 100 por minuto (taquicardia)

SUEÑO DESCANSODificultad para dormir, insomnio.

COGNITIVO PERCEPTUALnivel de conocimiento deficiente, localización del dolor, no se localiza dolor, reflejos superficiales disminuidos y profundos, posturas anómalas, rigidez muscular.

AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO Baja autoestima

ROL - RELACIONESProblemas económicos, familia, aislamiento social.

ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRÉSEstado emocional, afrontamiento a la situación, ansiedad, temor.

PATRON VALORES – CREENCIASSi pertenece a una religión, y si esto le traerá conflicto en el tratamiento bienestar espiritual.

¿Tenia ya en mente la posibilidad de la

amputación?¿Qué recorrido ha hecho

hasta llegar a este momento?

¿Cuánto tiempo ha pasado ?

¿Cuántos tratamientos sin éxito?

¿A cuantas intervenciones ha sido sometido ya?

Este momento supone un fuerte impacto para el

paciente y la familia

En este periodo se valoran el estado neurovascular y función general de la

extremidad mediante antecedentes y exámenes físicos.

En pacientes con amputación traumática se valoran la función y el estado del miembro residual, así como el estrado circulatorio y la función de la extremidad no afectada. Si hay infección o gangrena es posible se presente fiebre y drenajes purulentos asociados.

Es necesario identificar y tratar cualquier problema de salud concurrente (deshidratación,

anemia,trastornos respiratorio diabetes mellitus)

Para que el paciente guarde el mejor estado

posible y soporte el traumatismo de la cirugía.

MEDIDAS FARMACOLOGICASEs muy importante la valoración del dolor:• Utilizaremos una escala validada (EVA)• Registro periódico• Comunicar cualquier cambio , para poder controlarlo

Este tratamiento debería tener un inicio de acción rápido , ser suficientemente potente y tener una duración de la acción breve (EMPLEADO EN DOLOR IRRUPTIVOS) , morfina, fentanilo (opiáceos)

La enfermera valora el estado psicológico del paciente.

Es apropiado que el sujeto tenga una respuesta de duelo o pesar ante la alteración permanente de su imagen corporal.

Preoperatorio • Deterioro de la imagen

corporal

• Ansiedad

• riesgo de infección• Deterioro de la integridad

cutánea • Conocimientos deficientes

Diagnostico de enfermería.

Paciente : xx Edad:20 añosDiagnostico: osteomielitis

INTRAOPERATORIO

1.Primero, su cirujano lavará el sitio quirúrgico con jabón antibacterial.2.Usando un bisturí, se hace una incisión dentro de la piel del miembro o parte del miembro afectada. Si es necesario, se cortan músculos.3.Se atan o queman (cauterizan) venas y arterias para prevenir el sangrado.4.Se extirpa la parte del cuerpo enferma o dañada. Se usan sierras especiales para cortar a través del hueso.5.Se empujan los músculos sobre el hueso y se suturan. La piel restante entonces se empuja sobre el músculo y se cose para formar un muñón.6.Si está involucrada una infección severa, la incisión podría dejarse abierta para sanar con cambios de vendaje.7.Se coloca un apósito esterilizado sobre la incisión.

Procedimiento de amputación

TÉCNICA DE AMPUTACIÓN SOBRE RODILLA

1.- incisión: corte de colgajos/ torniquete

2.- disección muscular/ corte fémur.

3.- mioplastía medial y grupos musculares laterales sobre el extremo óseo

4.- grupos musculares anterior y posterior

5.- muñón terminado con drenaje de aspiración

DRENAJE HEMOVAC Es un tubo de drenaje que se pone durante la cirugía, que permite la salida de

sangre o líquidos, evitando la acumulación de estos debajo de la piel. (POSTOPERATORIO INMEDIATO)

Desacatar q/12h, o como lo indique el medico.

INTERVENCION EN LA HOSPITALIZACION

• Asegurar el correcto postoperatorio• Minimizar los riesgos de la cirugía• ATENCION!!! GENERALMENTE EN PACIENTE PLURIPATOLOGICO pueden ser frecuentes las complicaciones.

FarmacológicaGenérico Comercial Acción Dosis VIA Efectos adversosCeftriaxona 0.2 %

Ceftriaxona Antibiótico derivado de la cefalosporina 3 era generación

1 G IV Cefalea, mareos, sudoraciónRubor, diarrea

Complejo B complexigen Protector hepático 100 MG/ ML IV Reacciones de hipersensibilidad con la administración parenteral.

Acido Ascórbico

Cemin Cicatrización. 5 ml IV Hemolisis, mareo, fatiga, nefrolitiasis.

Ketorolaco Ketorolaco analgésico 30 ml IV Ataque cardiaco, ACV, confusion, crisis convulsivas

Solución salina 0.9%

Solución Salina 0.9%

Solución Hipertónica, disolvente.

500 ml IV

HIDROGEL HIDROGEL Lubrica la herida, favorece la cicatrización

Tópica Reacción alérgica

Omeprazol Omeprazol Inhibe la secreción de ácido en el estómago

40 mg IV Insuficiencia hepática, renal

Vancomicina

Vancomicina Bactericida 500mg IV Ototoxicidad, tinnitus, mareo, vértigo.

Ciprofloxacino

ciprofloxacino Bactericida grupo de los fluroquinolonas

500mg IV Insuficiencia renal, hipotensión arterial

Dificultad para sanar

Acumulación de sangre en el lugar

de la cirugía (hematoma)

Inflamación en el lugar de la cirugía

Infección

Coágulos sanguíneos en las piernas

(trombosis venosa profunda )

Dolor del miembro fantasma -

sensación dolorosa de que el miembro

aún está allí

Dolor

Post operatorio mediatoPosibles complicaciones

Hospitalización Promedio  Su estancia en el hospital dependerá del tipo de amputación que haya tenido. Por lo general:

AMPUTACIONTIEMPO

PIE O DEDO DEL PIE

PIERNA EXTREMIDADES SUPERIORES

(menos comunes)

DEDO DE LA MANO

DIAS 2 a 7 2 7 a 12 0 a 1

SEMANAS 2

CICATRIZACIÓN DE LA HERIDA DEL MUÑÓN Piel Edema Vasos sanguíneos Hueso Músculos Nervios

Dolor fantasma Sensación fantasma

Tratamiento kinésico 1. Masoterapia (con crema hidratante), golpeteo suave. Estimular la sensibilidad con diferentes texturas. 2. Cuidados de posición en el postquirúrgico inmediato. 3. Vendaje elástico, uso de preprótesis o de prótesis. 4. Fisioterapia: ultrasonido, magnetoterapia, electroestimulación, aplicación de frío o calor y Tens. 5. Plan de ejercicios de fortalecimiento muscular y movilidad articular de miembro residual y del lado contralateral. 6. Ejercicios de propiocepción. 7. Trabajar el esquema corporal frente a un espejo.

Cuidado posoperatorio  

• Se animará a levantarse y caminar lo más pronto posible.• La terapia física continuará en un lapso de uno o dos días

después de la cirugía, y se enfocará en mejorar la fuerza y movilidad.

• Podría usar un yeso o zapato especial para amputación del pie/dedo del pie.

• Se le ajustará una prótesis tan pronto como la herida este lista.• Los puntos de sutura se retirarán después de algunas semanas

de la cirugía.• Se iniciar un programa de rehabilitación ya sea en el hospital o

en unas instalaciones que se especialicen en rehabilitación.• Dejar de fumar si es que lo hace.• Se controlara la glucemia, si usted tiene diabetes.• Recibirá instrucciones sobre cómo mantener la incisión limpia.• En caso de una prótesis, se le enseñará cómo cuidarla.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Post operatorio

Síndrome postraumático Riesgo de sangrado Riesgo de infección Deterioro de la movilidad física Riesgo de contaminación Dolor agudo Riesgo de suicidio Retraso en la recuperación quirúrgica Trastorno de la imagen corporal

Paciente: xxEdad : 20 años

CUARAR EL MUÑON

Involucrar a la familia durante todo el proceso

PLAN DE ALTA

CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO

Primera Fase: día 1 al 7 - 10

Disminuir el dolor/reposo

posición

Segunda Fase: día 7 – 10 al día 21

Vendaje elástico

Movilizaciones pasivas

Ejercicios isométricos

VENDAJE

- evitar edema

- no da forma

- presión

- 23 horas

- rehacer varias veces al día

Errores más comunes - falta de firmeza - edema de ventana - no prolongar el vendaje - vueltas circulares proximales

http://www.youtube.com/watch?v=x60XsJHtwQE

EJERCICIOS Movilización pasiva a través de la amplitud

completa (6-10 r x 4 al día)…para que?

- evitar desprendimiento

- estimular reflejo miotático

- mantener rango (retracciones, adherencias)

- circulación sanguínea 02, nutrientes, desechos

+ isométricos

dolor , fatiga

Tercera fase: día 21 - 25

Se inicia la etapa de ejercicios activos, SIEMPRE que el proceso de cicatrización haya finalizado.

series y repeticiones depende de c/paciente. fatiga/dolor

3 series x 10rep c/u para c/ grupo muscular – 3sx20rep c/u

elongación psoas iliaco

Propósito de la preprótesis y fortalecimiento muscular

- Reducción del edema por presión mecánica por el encaje

- Tomar conciencia del peso y fuerza necesaria para movilizar la preprótesis

- Utilizar el muñón para mover la preprótesis

- Aprender las nuevas sensaciones de la piel del muñón

Cuarta fase: día 25 al 30

Se confecciona un pilón pre-protésico de yeso, con apoyo isquiático.

El paciente aprende a quitar y colocar.

Quinta fase: día 30 al 45

Ejercicios resistidos de aductores y extensores de cadera c/ poleoterapia.

La carga no es standar, depende de c/ paciente

PRÓTESIS DE CADERA

REMPLAZO ARTICULAR TOTALIQ en el cual se reemplaza los constituyentes óseos de la articulación de la cadera por prótesis.

(Cerámica, plástico y metal.)

ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Factores de

riesgos

Artritis

Uso de esteroides de tiempo prolongado

Fractura del cuello femoral

Fracaso de cirugías

reconstructivas previas

problemas derivados de enfermedades congénitas

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

- Radiografías- biometría hematina

- Análisis de orina- Tiempo de protrombina

- Tipaje, pruebas cruzadas- Electrocardiograma

- Extracción de reserva de sangre

Tiempo de protrombina

Prueba sanguínea usada para determinar lo adecuado del mecanismo de coagulación 11- 12.5 s

Biometría hematina

hemoglobina 12- 16 g/100ml (muj)14-18 g/100ml (hom)

hematocrito 38-46% (mujeres)42-54% (hombres)

Percepción manejo de la

salud

Nutricional metabólico

Actividad y ejercicios

Sueño descanso

Cognitivo perceptual

Autopercepcion-

autocncepto

Tolerancia al estrés

Sexualidad y reproducción

VALORACIÓN POR PATRONES

CUIDADOS PREOPERATORIOS

- Se debe programar con anticipación para permitir un tiempo amplio para la enseñanza preoperatoria y los estudios.-Además de la preparación normal del cuidado preoperatorio; la enfermera valora el estado neurovascular (circulación, sensación, movilidad) de la extremidad a operar.-Se enseña al pct acerca de la operación y que esperar en el posoperatorio, ejercicios posoperatorio y de cómo deambular con una caminador o muletas.-Donación autóloga de sangre por el paciente

CUIDADO POSOPERATORIO

Además de proporcionar el cuidado posoperatorio general que requieren todos los sujetos sometidos a anestesia general o epidural, hay que planear y aplicar las intervenciones para ayudar a prevenir las siguientes complicaciones.

DISLOCACIÓN DE LA CADERA

Complicación mas común esta puede ser:

Subluxación

Dislocación parcial

Dislocación Total.

OBJETIVOS PRIMARIOS:

Prevenir la:Aducción :

movimiento de aproximación de un eje corporal Asia al plano medio.

COJÍN DE ABDUCCIÓN

Cojines rígidos regulares también llamados cojín triangular sirve para prevenir la aducción.

Mantener paciente en abducción al voltear al paciente

HIPERFLEXION

Flexión mayor a los 90 grados.

DETERIORO DE LA PIEL.

Debido a que la mayoría de los pacientes con esta IQ son mayores el deterioro de la piel es una preocupación importante del cuidado posoperatorio.

Intervenciones:Voltear paciente cada 2h Aplicar crema hidratantes y duoderm en partes afectasProtectores de talones.Mantener talones fuera de la cama.

INFECCIÓN

Los individuos sometidos a estas IQ tienen un aumento a infecciones por naturaleza de la operación y con frecuencia en adultos mayores.

O

b

s

e

r

v

a

r

e

n

l

o

s

a

p

o

s

it

o

s

s

i

g

n

o

s

y

s

í

n

t

o

m

a

s

d

e

i

n

f

e

c

c

i

ó

n

Observar en el drenaje tinción

Vigilar temperatura.

HEMORRAGIA

Hasta 2/3 de la perdida de sangre puede ocurrir en el posoperatorio

Paciente tiene instalado por lo menos un drenaje quirurgico.

Intervenciones:

Vigilar apositos para reconocer signos de hemorragia

• Reforzar el apósito si es necesario

• Vigilancia de perdida de sangre

• Signos de choques hipovolemicos

DOLOR

Debido a que los individuos tienen dolor crónico preoperatorio, algunos enfermos refieren tener menos dolor después de la IQ.

EJERCICIOS

Se inician en el posoperatorio mediato y se continúan hasta que el paciente recupere por completo la ambulación.

COMPLICACIONES TROMBO EMBOLICAS Estos pacientes tienen riesgo mas elevado de trombosis venosa profunda

y embolia pulmonar.

Usar medias elásticas hasta la mitad del muslo

Usar dispositivos de compresión Secuencial

Anticoagulantes para prevenir formación de

coágulos.

Ejercicios en las extremidades inferiores para evitar la formación de coágulos .

AMBULACIÓN

Debe de verificar que el paciente no realice aducción o Hiperflexion durante la ambulación.

EVITA:

Atelectasia

Trombosis venosa

profunda

PLAN DE ALTA Medicación: Se le explica tomar medicación para dolor

Paracetamol cada 8. Y acido ascórbico cada 12 horas una en la mañana y en la noche. Y cefaloxina cada 12 horas para prevenir infección.

  Dieta: Dieta Hiperproteica, liquida muy hidratante,

hipocalórica. Actividad: Realizar actividades enseñadas por terapista

ocupacional y emprendidas por profesional de enfermería, como cuidados para prevenir la dislocación o complicaciones.

Próxima consulta: Se le comunica que tiene que paciente regresara cada semana para observar evolución.

BIBLIOGRAFIA

NANDA Internacional. Diagnostico Enfermero: definición y clasificación. 2012-2014. Madrid Elsevier

Brunner y Suddarth enfermería medicoquirurgica. (10ª ed). Mexico: McGraw- Hill. Interamericana. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2004) . Brunner & Suddarth´s textbook of medical surgical nursing. (10th Ed.) . Philadelphia: Lippicontt ..(Edicion en Español)

Clasificación de intervención de enfermería (NIC).(incluye evolve) 5° Ed.2009. Ultima reimprension:2009 .976 págs. Rustica 19 x 23.3cm. Figuras: ISBN13: 978848086388-9. Editado por : Elsevier.

Clasificación de resultados de enfermería (NOC) . 4° ed. 2009. Ultima reimprension:2009. 912 págs. Rustica 19 x13.3 cm. Figuras: ISBN13: 978848086389-6. Editado por: Elsevier