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SEMANA 4

Intervención en Adicciones

Lea esto primero. UNIACC, semana 4

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MODELO TRANSTEÓRICO DEL

CAMBIO II

Introducción

Tradicionalmente se ha definido el cambio de la conducta

adictiva como el paso de una situación de consumo a otra de

no consumo, desestimando los procesos que precisamente

hacen posible esa transición. Desde esa concepción se han

realizado evaluaciones centradas exclusivamente en la

dicotomía consumo/no consumo de drogas asumiendo que el

sujeto que demanda tratamiento, o simplemente manifiesta

querer cambiar, está ya preparado para ello (Becoña, y Cortés,

2011, p. 65).

La realidad clínica demuestra que esto no necesariamente es así, en

muchas ocasiones, los pacientes que acuden a buscar ayuda no

cuentan con una predisposición adecuada que garantice el inicio y

mantenimiento de los cambios (Begoña, y Cortés, 2011).

En este escenario, el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente

otorga una vía explicativa que permite identificar los distintos niveles de

predisposición al cambio que puede presentar una persona, teniendo la

posibilidad desde aquí de desarrollar herramientas y estrategias de

intervención específicas a cada estadio de cambio (Rojas, 2006).


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El situar a la persona en el estadio más representativo

de los cinco que se proponen, permite evaluar cuándo

es posible que ocurran determinados cambios de

intenciones, actitudes y conductas. Estos procesos

incluyen el conjunto de actividades encubiertas o

manifiestas que una persona suele realizar para

modificar o consolidar su nivel motivacional (Becoña y

Cortés, 2011, p. 65).

El carácter global del modelo radica en su pretensión de ser

aplicable a las diversas conductas adictivas y de dar cuenta de

los procesos de cambio que siguen tanto las personas con

ayuda de un programa formal de tratamiento como las que lo

hacen sin él. La denominación de transteórico alude al hecho

de que recoge e integra una gran variedad de principios

teóricos provenientes de distintos enfoques y disciplinas. Por lo

mismo se trata de un modelo muy dinámico y en constante

revisión. (Conace, 2005).

A. Etapas del cambio

De acuerdo a la bibliografía revisada anteriormente, Prochaska y

DiClemente, distinguen en total seis etapas de cambio.

Para efectos del documento anterior (lea semana 3) se revisarán las

etapas de precontemplación, contemplación y preparación-

determinación.


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Las fases siguientes y que se estudiarán en este apartado

corresponden a: acción, mantenimiento y recaída.

1. Etapa de acción:

El estadio de acción es la etapa en que el individuo cambia,

con o sin ayuda profesional. La modificación de la conducta se

fundamenta por una parte en la creciente percepción de

autoeficacia unida a la creencia de que los propios esfuerzos

representan un papel clave en la superación del problema

(cambios cognitivos y afectivos) y por otra, en la utilización de

los procesos conductuales tales como el

contracondicionamiento y el control de estímulos (Conace,

2005, p. 79).

En esta etapa la persona necesita tener la creencia de tener autonomía

para hacer un cambio en su vida, sin embargo, se ve enfrentada a la

posibilidad latente de una recaída lo que trae consigo un riesgo de

fracaso, culpa y una serie de sentimientos y autopercepciones

negativas que pueden afectar los logros obtenidos (Conace, 2005).

La etapa de acción es la que con mayor frecuencia las

personas consideran como la etapa de inicio de la terapia o

counselling. Aquí la persona se implica en acciones que le

llevarán a un cambio. La mayoría de las personas que deciden

dejar de fumar, por ejemplo, lo hacen por sí solas, sin ayuda

terapéutica externa de ningún tipo. El objetivo durante esta


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etapa es el de producir un cambio en el problema que se desea

resolver (Miller y Rollnick, 1999, p. 40).

Las personas que se encuentran en este estadio tienen la necesidad

constante de apoyo y necesidad de refuerzo y comprensión de sus

otros significativos, entendiendo por ello su entorno afectivo (Rojas,

2006).

En virtud de lo expuesto, según Becoña y Cortés (2011, pp. 67 y 68) la

persona en esta etapa se caracteriza por:

1. Presentar un cambio importante en su conducta problema. El

drogodependiente deja de consumir drogas.

2. El paciente cambia su conducta encubierta y manifiesta en

relación al consumo de drogas, así como los condicionantes que

afectan a la conducta de consumo.

3. Representa los cambios más manifiestos y requiere por parte de

la persona un compromiso importante que le exigirá un gran

esfuerzo y tiempo.

4. Como consecuencia de la abstinencia, que es la conducta

manifiesta más llamativa para el entorno, la persona obtiene

apoyo y refuerzo social, lo que refuerza todos los cambios que

está realizando.

5. El estadio de acción hace referencia a los 6 primeros meses de

cambio.

Para ayudarlos a avanzar al siguiente estadio, se sugiere poner

atención a los siguientes procesos (Conace, 2005):

Liberación social

La persona aumenta su capacidad para decidir y escoger, propiciado

en este caso, por una toma de conciencia tanto de la representación


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social de la conducta adictiva como de la voluntad social de combatirla

mediante el aumento de alternativas disponibles.

Manejo de contingencias La persona logra aplicar técnicas de control de contingencias y/o

responde positivamente a su aplicación por parte del terapeuta. El

manejo de contingencias es cualquier técnica de condicionamiento

operante que intenta modificar una conducta por medio del control de

sus consecuencias. Consiste en la presentación contingente o retiro de

los reforzadores y estímulos aversivos que suceden a determinadas

conductas.

Relaciones de ayuda

La persona comienza a afianzar sus lazos de confianza y a buscar

cercanía de sus redes de apoyo social (familiares y amigos) que

puedan facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva. Por

ejemplo, abrirse y confiar en alguna persona cercana, solicitar apoyo a

equipo de profesionales de salud mental.

Contracondicionamiento

La persona logra modificar la respuesta (cognitiva, motora y/o

fisiológica) elicitada por estímulos condicionados a la conducta adictiva

u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando

conductas alternativas.

Control de estímulo

La persona logra identificar las señales de alarma asociadas a un

potencial riesgo y tiene la capacidad de evitar la exposición a estos

contextos. Se aprecia una tendencia a reestructurar el ambiente, con la

finalidad de disminuir la probabilidad de ocurrencia de aquellos


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estímulos que han sido asociados al consumo (disminución de la

probabilidad de ocurrencia de estímulo condicionado).

Etapa de Mantenimiento

En la fase de mantención, las personas están trabajando para impedir

la recaída, pero no aplican los procesos de cambio como lo hacen con

frecuencia las personas en la fase de acción. Se estima que la fase de

mantención dura entre 6 meses a 5 años (Prochaska, 1999).

En esta etapa, la preparación específica para este estadio,

implica la prevención de recaída. Las personas necesitan

valorar las alternativas de las que disponen para afrontar las

condiciones de mayor riesgo sin que resurjan las defensas

autodestructivas y los patrones patológicos de respuesta. Los

autores señalan que probablemente lo más importante para la

persona sea que se está convirtiendo progresivamente en

quien desea ser (Conace, 2005, p. 80).

En ocasiones se presentan en el inicio de esta etapa episodios de

recaídas, las que probablemente son un indicador de que la persona no

está bien preparada para mantener sus esfuerzos y avanzar en el

mantenimiento de los cambios. Mientras más tempranamente

disminuyan sus esfuerzos, existe una alta probabilidad de ocurrencia

de un episodio de recaída (Prochaska, 1999).

Para fortalecer este proceso es importante ayudar a la persona a ver

que la preparación y el despliegue de estrategias de forma estable en


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el tiempo, les ayudarán a estabilizar y mantener la conducta de cambio.

Son considerados factores de riesgo de recaída los estados de aflicción

emocional —depresión, ansiedad, rabia, soledad, estrés etc. — siendo

estos los estados de mayor vulnerabilidad (Prochaska, 1999).

La prevención de recaídas es, por ende, uno de los aspectos

fundamentales a trabajar y fortalecer en esta etapa. Mantener el

cambio puede requerir un grupo diferente de habilidades distintas a las

que fueron necesarias para generar el cambio inicial (Miller y Rollnick,

1999).

Al igual que en la etapa de acción, para ayudar a los pacientes a

avanzar en esta etapa es importante trabajar de acuerdo a: liberación

social, manejo de contingencias, relaciones de ayuda,

contracondicionamiento y control de estímulos1.

En la figura 1 se presenta un cuadro resumen con las principales

características de los estadios anteriormente revisados.

1 Estos aspectos fueron abordados y detallados en la etapa de acción (páginas 5 y 6).


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Figura 1. Cuadro analítico de los estadios del cambio en las conductas adictivas.

Fuente: Conace. (2005, p. 74).

Recaída

“En la evolución temporal que representa el avance a través de los

estadios, la recaída constituye la interrupción del desarrollo lineal del

proceso y un regreso a etapas anteriores” (Senda, 2005, p. 75).

Este modelo reconoce que la recaída es posible cuando se atraviesan

etapas de cambio; las personas generalmente vuelven repetidas veces

a través de las etapas antes de alcanzar el éxito (Rodríguez, 2004).

Desde este punto de vista, un retroceso no debe ser considerado como

un fracaso sino, simplemente como un retroceso a nivel motivacional.

Tras la recaída, los individuos regresan a un estadio anterior, para

luego nuevamente continuar su camino (Rodríguez, 2004).


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Considerando que una recaída ocurre cuando las estrategias

de estabilización y mantención del cambio de la conducta

adictiva fallan (abstinencia, cambio en estilo de vida), esta solo

puede producirse en los estadios de acción y mantención,

ya que en los estadios anteriores no se ha abandonado el

consumo (Conace, 2005, p. 75).

La persona que recae enfrenta, en general, sentimientos de fracaso,

desesperanza, culpa y frustración, de manera que su sentido de

autoeficacia se ve seriamente afectado. Por esta razón, es necesario

reevaluar todos los criterios para determinar al estadio que ha

retrocedido y desplegar estrategias de intervención acordes a su

estadio motivacional (Prochaska, 1999).

Según Prochaska y DiClemente es frecuente que las personas que

presentan un episodio de recaída regresen a un estadio de

contemplación y desde ahí reinicien sus intentos por modificar su

comportamiento, por lo cual (como se mencionó en el párrafo anterior)

es clave la acción del terapeuta para ayudarlas nuevamente a pasar a

los estadios siguientes (Conace, 2005).

A menudo, las personas que recaen tienen una mejor

oportunidad de éxito durante el próximo ciclo. Siempre

aprenden nuevas formas para tratar con sus antiguas

conductas y ahora ellos tienen un historial de éxitos en los

cuales construir (Rodríguez, 2004, p. 28).


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Tareas del Terapeuta y Etapas de

Cambio

Para ayudar al paciente a transitar por las fases del cambio, aumentar

su conciencia de problema y compromiso hacia el cambio, el terapeuta

puede facilitar este trabajo a partir del desarrollo de estrategias

orientadas a (Miller y Rollnick, 1999, p. 41):

Etapa de acción:

Apoyar el proceso de búsqueda de ayuda, reforzando

adherencia.

Fortalecer la decisión para iniciar tratamiento.

Participar de programa terapéutico regular.

Etapa de mantenimiento:

Facilitar el despliegue de estrategias orientadas a la prevención

de recaídas.

Puede ocurrir en etapas de internación a mediano y largo plazo.

Etapa de Recaída

Los tropezones o recaídas son normales, hechos esperables cuando

una persona intenta cambiar cualquier patrón de conducta de larga

duración (Miller y Rollnick, 1999).


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En este punto, el terapeuta debe facilitar en el paciente la visión

de que este es solo un “desliz”, un “tropezón” y no una vuelta al

consumo. (Rodríguez, 2004).

El terapeuta puede ayudar a la persona a evitar la

desmoralización y desconsuelo, renovar la acción y

determinación y reforzar los esfuerzos realizados para alcanzar

las etapas de acción y mantenimiento (Miller y Rollnick, 1999).

En la figura 2 se resumen las principales tareas del terapeuta en las

fases de cambio antes descritas.

Figura 2. Etapas del cambio y tareas del terapeuta. Fuente: (Miller y Rollnick,

1999, p. 41).

Finalización

Sobre la base de estudios específicos, los autores del modelo han

planteado la existencia de otra posible fase que pondría fin al proceso

de cambio de la conducta adictiva. Esta fase estaría determinada por la

ausencia total de anhelos de consumo, la persona se siente

absolutamente segura y confiada de no consumir, para el caso de

tabaquismo, esta etapa es alcanzada luego de 5 años de no consumo

(Graña, 1994).


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En esta fase los individuos experimentan cero tentación y 100 % de

autoeficacia. Independientemente que estén deprimidos, ansiosos,

aburridos, solos, con rabia o estresados, tienen confianza de que no

retornarán a sus antiguas pautas no saludables como una forma de

afrontar esos estados (Prochaska, 1999).

Esta etapa implicaría la total extinción de la conducta adictiva y

que el mantenimiento del nuevo patrón conductual no

superaría ningún esfuerzo significativo extra de tiempo o

energía en relación a cualquier otra conducta del repertorio del

exadicto (Graña, 1994, p. 9).

Para el enfoque de Prochaska y DiClemente la finalización se alcanza

cuando se cumplen dos criterios (Becoña y Cortés, 2011, p. 69):

1. Cuando ya no existe deseo de consumir drogas en cualquier

situación problema.

2. La autoeficacia (entendida como la confianza y seguridad de no

consumir drogas en cualquier situación) es del 100%.

Procesos de cambio

Las personas que presentan conductas de consumo se diferencian

entre sí en el nivel de predisposición motivacional que presentan. De

aquí y como se ha descrito, es importante que el terapeuta desarrolle

estrategias diferenciadas para apoyar este proceso (Becoña y Cortés,

2011).

Mientras que en las primeras fases la intervención gira en torno

alincremento de la motivación de cambio, en fases posteriores


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el objetivo se circunscribe más a estrategias concretas que

puedan facilitarle al paciente el abandono definitivo del

consumo de drogas (Begoña y Cortés, 2011, p. 70).

Prochaska define los procesos de cambio como “una actividad iniciada

o experimentada por un individuo que modifica el afecto, la conducta,

las cogniciones o las relaciones interpersonales”. Estos procesos, que

incluyen tanto actividades cognitivas como conductuales, ayudan a los

sujetos a avanzar en el proceso de modificación de su hábito adictivo

(Becoña y Cortés, 2011, p. 70).

Los procesos enunciados en el modelo son2:

1. Aumento de concienciación.

2. Autorreevaluación.

3. Reevaluación ambiental.

4. Alivio dramático.

5. Autoliberación.

6. Liberación social.

7. Manejo de contingencias.

8. Relaciones de ayuda.

9. Contracondicionamiento.

10. Control de estímulos.

2 La descripción de estos procesos ha sido abordada brevemente cada una de las etapas.

Descripción adicional, será contemplada en lectura obligatoria.


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Conclusión

Actualmente en Chile, la mayoría de los programas de tratamiento en

adicciones basan sus estrategias considerando aspectos

motivacionales en el proceso de cambio. SENDA, a través de sus


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ejes, considera este postulado como un elemento fundamental en el

diseño de las normas técnicas de tratamiento en adicciones.

A través del presente documento, hemos revisado las distintas

disposiciones (desde el punto de vista motivacional) que presenta el

consultante. Destaca la necesidad de considerar la exploración de los

recursos motivacionales al momento de buscar ayuda, ya que no

visualizar este aspecto, nos puede hacer caer en “entrampamientos”

que serán visualizados en la práctica a través de resistencias, escasa

colaboración y desmotivación.

El estar atentos a este punto, no solo facilita la adherencia, sino que

también nos permitirá como terapeutas trabajar estratégicamente en

beneficio del consultante ya que a través del despliegue de

estrategias específicas, es posible intencionar y avanzar hacia la

manifestación de acciones de cambio y su mantenimiento.

Se destaca en esta labor una la relación psicoterapéutica humanizada,

en donde no hay espacio a una conversación directiva e impositiva sino

más bien hacia un encuentro en donde el terapeuta acompaña al

consultante en la exploración de sus recursos, fortalezas y refuerzo de

sus potencialidades.

Como lo plantean Prochaska y Diclemente (1999):

El proceso diagnóstico será integral, entonces, cuando a propósito de

determinar la presencia de abuso o dependencia de una o la presencia

o no de trastornos psiquiátricos asociados, el terapeuta o el equipo

deben identificar en qué fase de la motivación para el cambio se

encuentra el consultante, esto con el fin de determinar las


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intervenciones adecuadas para facilitar la progresión del usuario hacia

los estadios de preparación y acción.


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Referencias Bibliográficas

Becoña, E. y Cortés, M. (2011). Manual de adicciones para psicólogos

especialistas en psicología clínica en formación. España:

Socidrogalcohol.

Conace (2005). Modelo de intervención en personas con consumo

problemático de sustancias psicoactivas, recluidas en los

establecimientos penitenciarios chilenos. Lugar de la

publicación: Editorial

Graña, J. (1994). Conductas adictivas. Teoría evaluación y tratamiento.

Madrid-España: Editorial Debate.

Miller, W. y Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional, preparar

para el cambio de conductas adictivas. Barcelona-España:

Editorial Paidós.

Milton, R. (2006). Conceptos básicos y profundización del consejo

psicológico y psicoterapia motivacional en drogodependencias.

Un enfoque cognitivo conductual y humanista. Lima: Concytec.

Prochaska, J. (1999). Como cambian las personas y cómo podemos

cambiar nosotros para poder ayudar a muchas más personas

(traducción). En Mark A. Hubble, Barry L. Duncan y Scott D.

Miller (Eds.). The heart and soul of change. What works in


19

therapy (pp. 227-255) Washington, DC: American Psychological

Association.

Rodríguez, E. (2004). Efectos de un programa de psicoterapia

cognitivo-conductual en el bajo nivel de autoconcepto y en los

estadios de cambio en pacientes dependientes a las sustancias

psicoactivas. Lima: Devida.

Si usted desea referenciar este documento, considere:

González A. (2017). Modelo transteórico del cambio II. Taller de

Aprendizaje. Lea esto primero (Semana 4). Santiago: UNIACC.


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