SeguroEscolar (1)

1
UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN División de Asistencia Financiera al Estudiante IDENTIFICACIÓN DEL SOSTENEDOR DEL PAGO DIRECTO 2011 - 000783 DOCUMENTO UNIVERSIDAD Dirección Ciudad PUERTO CHACABUCO 1018 PORTAL DEL MAR Comuna Teléfono Identificación del Sostenedor Nombres Parentesco Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad - 96190314 [email protected] Correo Electrónico: Celular: Identificación del Alumno Nombres Cédula de Identidad N° de Matrícula Autorizo a la Universidad de Concepción para requerir todos y aquellos antecedentes o documentos que estime necesarios, de acuerdo a lo dispuesto Carrera y Curso PUERTO MONTT 6.848.832 K - 3 2011402485 6 - Apellido Paterno Apellido Materno LOPEZ SANTANA Apellido Paterno Apellido Materno LOPEZ SANTANA 16.586.216 CS POLITICAS Y ADMINISTRATIVA en el reglamento respectivo. NELSON HERNAN PUERTO MONTT - 30/04/1955 NELSON HERNAN Padre Firma del Sostenedor Firma del Alumno Fecha:

description

SeguroEscolar (1)

Transcript of SeguroEscolar (1)

  • UNIVERSIDAD DE CONCEPCINDivisin de Asistencia Financiera al Estudiante N

    IDENTIFICACIN DEL SOSTENEDOR DEL PAGO DIRECTO

    2011 - 000783

    DOCUMENTO UNIVERSIDAD

    Direccin

    Ciudad

    PUERTO CHACABUCO 1018 PORTAL DEL MAR

    Comuna Telfono

    Identificacin del Sostenedor

    Nombres

    ParentescoFecha de NacimientoCdula de Identidad

    -

    [email protected] Electrnico: Celular:

    Identificacin del Alumno

    Nombres

    Cdula de IdentidadN de Matrcula

    Autorizo a la Universidad de Concepcin para requerir todos y aquellos antecedentes o documentos que estime necesarios, de acuerdo a lo dispuesto

    Carrera y Curso

    PUERTO MONTT

    6.848.832 K

    - 32011402485 6-

    Apellido Paterno Apellido Materno

    LOPEZ SANTANA

    Apellido Paterno Apellido Materno

    LOPEZ SANTANA

    16.586.216 CS POLITICAS Y ADMINISTRATIVAS

    en el reglamento respectivo.

    NELSON HERNAN

    PUERTO MONTT -

    30/04/1955

    NELSON HERNAN

    Padre

    Firma del Sostenedor

    Firma del Alumno

    Fecha: