SEGURO

DE

SALUD

¡Pensando siempre en

tu salud, tranquilidad y

bienestar!

ACCIDENTES

PERSONALES

“QF SALUD”, el seguro

de salud que te ofrece la

protección más confiable,

al precio más conveniente

y con la posibilidad de

incorporar a todos tus

seres queridos.

Este manual es una guía

práctica y de fácil

comprensión que le

explica la cobertura de

QF SALUD –

ACCIDENTES

PERSONALES, así

como los principales

beneficios que le

ofrecemos para que

usted y sus seres

queridos puedan

aprovecharlo al máximo.

ACCIDENTES

PERSONALES

Contenido

1.- Asistentes personales – La Positiva Seguros.

2.- Rangos Límites para la aceptación de seguros – La

positiva Seguros.

3.- Coberturas y sumas aseguradas – La positiva Seguros.

4.- Muerte accidental – La Positiva Seguros.

5.- Gasto de curación por accidente – La Positiva Seguros.

6.- Sepelio (Indemnización) – La Positiva Seguros.

7.- Principales exclusiones del seguro – La Positiva Seguros.

8.- Red de Centros Médicos – La positiva Seguros.

9.- Accidentes personales – Pacifico Seguros.

10.- Coberturas – Pacifico Seguros.

11.- Principales exclusiones del seguro – Pacífico Seguros.

12.- Proceso de atención de siniestros – Pacifico Seguros.

13.-Cobertura de Invalidez Permanente – Pacífico Seguros.

14.- Cobertura de Muerte accidental – Pacifico Seguros.

15.- Consultas o dudas – Pacifico Seguros.

1.-

2.-

Seguro que ofrece una indemnización en caso de fallecimiento del

asegurado y otorga un reembolso en caso de emergencia por accidente.

ACCIDENTE: Suceso imprevisto, involuntario, repentino

y fortuito causado por medios externos y de un modo

violento que afecte el organismo del Asegurado.

RANGOS LÍMITES PARA LA EMISIÓN Y ACEPTACIÓN DEL

SEGURO

Edad mínimo de ingreso 18 años

Edad máxima de ingreso 65 años 11 meses y 29 días

Edad máxima de permanencia 70 años 11 meses y 29 días

ACCIDENTES PERSONALES

NOTA: No se consideran accidentes los hechos que sean

consecuencia de enfermedades, ataques cardíacos, epilépticos,

enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o

sonambulismo que sufra el/la asegurado(a).

ACCIDENTES

PERSONALES

3.-

4.-

COBERTURAS DE

ACCIDENTES

SUMAS ASEGURADAS

Muerte Accidental

S/.5, 0000.00

Gastos de curación por

accidente

S/. 1,000.00

Sepelio (Indemnización)

S/. 2, 000.00

ACCIDENTES

PERSONALES

COBERTURAS Y SUMAS ASEGURADAS

MUERTE ACCIDENTAL

Indemnización por el fallecimiento accidental

del asegurado, a causa de una acción violenta

e inesperada.

PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA

COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Para atender las solicitudes de cobertura se deberá entregar a la

aseguradora los siguientes documentos en original o certificación de

reproducción notarial (antes “copia legalizada”):

Certificado Médico de Defunción.

Partida o Acta de Defunción del asegurado(a).

DNI del Beneficiario, de haberlo.

Atestado o Informe Policial Completo, en caso corresponda.

Protocolo de Necropsia, en caso corresponda.

Dosaje Etílico; en caso corresponda; o,

Resultado del examen toxicológico (con resultado de toxinas

y alcoholemia); en caso corresponda.

5.-

GASTOS DE CURACIÓN POR ACCIDENTE

La positiva vida pagará vía rembolso hasta

la suma asegurada indicada en las

condiciones particulares para la presente

cobertura, los gastos de curación en que

incurra el asegurado a consecuencia de

heridas o lesiones ocasionadas por un

accidente.

ACCIDENTES

PERSONALES

EXCLUSIONES:

Este seguro no cubrirá los siguientes casos:

Enfermedad pre –existente.

Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del

seguro.

Guerra Civil o internacional declarada o no.

Participación activa del asegurado en actos de conmoción

contra el orden público, dentro o fuera del país, así como

en actos delictuosos, subversivos o terroristas.

Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.

Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.

Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,

excepto en transporte comercial.

Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas,

alucinógenos o de sustancias alcohólicas.

NOTA: En aquellos casos en que no exista designación de Beneficiario,

se deberá presentar testimonio y copia literal de la inscripción definitiva

del Testamento o Sucesión Intestada.

Siempre que:

ACCIDENTES

PERSONALES

Los gastos se encuentren debidamente

sustentados, de forma conjunta, con la receta

médica y las facturas o boletas originales.

La atención médica haya sido prestada en

establecimientos de salud debidamente

reconocidos por la normativa vigente y dentro de

las 48 horas de ocurrido el accidente.

Se presente un informe médico debidamente

llenado por el médico tratante del establecimiento

de salud, indicando circunstancias, fecha y hora de

ocurrencia del accidente. El documento debe estar

debidamente suscrito por el médico tratante,

precisando nombre, número de colegiatura y firma.

PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA

COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Para atender las solicitudes de cobertura se deberá entregar a

la aseguradora los siguientes documentos en original o

certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada):

DNI del asegurado.

El atestado o informe policial completo.

Comprobantes de pago por los gastos de

curación.

Receta médica correspondiente.

Informe médico debidamente llenado por

el médico tratante del establecimiento de

salud, indicando circunstancias, fecha y

hora de ocurrencia del accidente.

EXCLUSIONES:

ACCIDENTES

PERSONALES

Este seguro no cubrirá los siguientes casos:

Enfermedad pre –existente.

Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del

seguro.

Guerra Civil o internacional declarada o no.

Participación activa del asegurado en actos de conmoción

contra el orden público, dentro o fuera del país, así como

en actos delictuosos, subversivos o terroristas.

Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.

Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.

Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,

excepto en transporte comercial.

Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de

drogas, alucinógenos o de sustancias alcohólicas.

Lesiones auto-inferidas por el propio asegurado.

Lesiones ocurridas mientras participa

activamente, de forma directa o indirecta, en

actividades ilícitas o notoriamente riesgosas. Se

debe entender por estas últimas todas aquellas

actividades donde se pone en peligro la vida y/o

integridad física del asegurado.

Los siniestros ocasionados por:

:

6.-

SEPELIO (INDEMNIZACIÓN)

En caso de fallecimiento del Asegurado o

Asegurado Adicional. La Positiva Vida

entregará a los beneficiarios designados el

importe indicado en las condiciones

particulares del seguro, el mismo que tiene

como finalidad cubrir los gastos por

concepto de servicios funerarios y traslado.

Para la presente cobertura se deberá presentar a la

aseguradora, según corresponda, los siguientes documentos en

original o certificación de reproducción notarial (antes “copia

legalizada”):

ACCIDENTES

PERSONALES

PROCEDIMIENTO PARA DAR AVISO Y SOLICITAR LA

COBERTURA EN CASO DE SINIESTRO:

Partida o acta de defunción del asegurado o

Asegurado adicional, según corresponda.

Certificado de defunción del asegurado o

Asegurado adicional, según corresponda.

Copia del DNI del beneficiario.

Historia clínica del asegurado o asegurado

adicional, según corresponda, debidamente

foliada y fedateada.

En caso de muerte accidental: atestado

policial completo y dosaje etílico o examen

toxicológico, cuando corresponda.

ACCIDENTES

PERSONALES

EXCLUSIONES:

NOTA: En aquellos casos en que no exista

designación de beneficiario, se deberá presentar

testimonio y copia literal de la inscripción definitiva

del testamento o sucesión intestada.

Este seguro no cubrirá los siguientes casos:

Enfermedad pre –existente.

Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia del

seguro.

Guerra Civil o internacional declarada o no.

Participación activa del asegurado en actos de conmoción

contra el orden público, dentro o fuera del país, así como

en actos delictuosos, subversivos o terroristas.

Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.

Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.

Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase,

excepto en transporte comercial.

Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de

drogas, alucinógenos o de sustancias alcohólicas.

7.- PRINCIPALES EXCLUSIONES DEL SEGURO:

¿CÓMO PROCEDER EN CASO DE UN SINIESTRO?

Que el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas,

alucinógenas o de sustancias alcohólicas.

Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto

en transporte comercial.

Acto delictuoso cometido en calidad de autor o cómplice.

Fisión o fusión nuclear, contaminación radioactiva.

Participación activa del Asegurado en actos de conmoción

contra el orden público, dentro o fuera del país, así como

en actos delictuosos, subversivos o terroristas

Guerra Civil o internacional, declarado o no.

Suicidio dentro de los dos primeros años de vigencia de la

póliza.

Enfermedad pre – existente.

ACCIDENTES

PERSONALES

Deberá seguir todo lo detallado en su póliza.

Informar inmediatamente a La Positiva al (01) 211 – 0211 para Lima y

Provincias, el detalle de las oficinas de la Aseguradora a nivel nacional

pueden encontrarse en WWW.lapositiva.com.pe

8.- RED CENTROS MÉDICOS

1.- Amazonas 2.- Ancash

3.- Apurímac 4.- Arequipa

5.- Ayacucho 6.- Cajamarca

7.- Callao 8.- Cusco

9.- Huancavelica 10.- Huánuco

11.- Ica 12.- Junín

13.- La Libertad 14.- Lambayeque

15.- Lima 15 A.- Provincia de Lima

16.- Loreto 17.-Madre de Dios

18.- Moquegua 19.- Pasco

20.- Piura 21.- Puno

22.- San Martin 23.- Tacna

24.- Tumbes 25.- Ucayali

Martin

ACCIDENTES

PERSONALES

Gastos de curación por

accidente

Muerte accidental

Sepelio (Indemnización)

9.-

Toda lesión corporal producida por acción imprevista,

fortuita y/u ocasional, de una fuerza externa que obra

súbitamente sobre la persona independientemente de su

voluntad y que pueda ser determinada por los médicos de

una manera cierta.

ACCIDENTES

PERSONALES

ACCIDENTES PERSONALES

Accidente Doméstico

Más comunes: Intoxicaciones no alimenticias, fracturas, luxaciones.

Accidente de Tránsito Muertes violentas, cortaduras,

etc.

Accidente por delincuencia

Muertes por asaltos, golpes,

etc.

Accidente de Trabajo

Quemaduras, cortes, muertes violentas, caídas, etc.

¿Qué es un accidente personal?

10.-

ACCIDENTES

PERSONALES

MUERTE ACCIDENTAL: Se cubre la muerte del asegurado siempre

y cuando sea consecuencia directa de un accidente amparado por la Póliza.

GASTOS DE CURACIÓN: Se cubren los honorarios médicos, los

gastos farmacéuticos, hospitalarios y/o

quirúrgicos que fueren necesarios para la

curación del asegurado, producto de un accidente.

INVALIDEZ TOTAL Y PERMANENTE: La compañía pagará la suma asegurada

correspondiente al grado de invalidez

permanente tomando como base las tablas

del “Manual de Evaluación y Calificación del

Grado de Invalidez” de la Superintendencia

de Banca, Seguros y AFP vigentes en el momento del accidente.

GASTOS DE SEPELIO: Se cubre el reembolso de los gastos

incurridos por el sepelio del asegurado,

hasta los límites contratados, siempre que

el fallecimiento haya ocurrido a

consecuencia de un accidente.

Repatriación de restos mortales por muerte accidental: Se cubre el reembolso de los gastos de

repatriación de los restos del asegurado,

hasta los límites contratados, siempre

que el fallecimiento haya ocurrido a consecuencia de un accidente.

COBERTURAS

COBERTURAS:

COBERTURAS SUMA ASEGURADA

DEDUCICBLE

Muerte accidental

S/.120,000.00 Sin deducible

Invalidez total y permanente por

accidente

S/.120,000.00 Sin deducible

Repatriación de restos mortales por

muerte accidental

S/.40,000.00 Sin deducible

Gastos de curación por accidente

S/.40,000.00 0% de copago

Gastos de sepelio por muerte

accidental

S/.15,000.00 Sin deducible

ACCIDENTES

PERSONALES

COBERTURAS

COBERTURAS:

11.- PRINCIPALES EXCLUSIONES DEL SEGURO:

Las indemnizaciones previstas en esta Póliza no se conceden si la muerte del

ASEGURADO o las lesiones que sufra durante la vigencia de la póliza se deban

directa o indirectamente, total o parcialmente a:

ACCIDENTES

PERSONALES

12.-

ACCIDENTES

PERSONALES

Proceso de

Atención

de

Siniestros

PROCESO DE ATENCIÓN DE SINIESTROS:

Asegurado se acerca a centro de salud - Identificarse con DNI

- Llenar formato de

declaración de accidentes

Clínica valida vigencia y cobertura del seguro y

atiende al asegurado - Clínica solicita Carta de

Garantía solo en los siguientes casos:

1. Resonancias

2. Tomografías 3. Hospitalización

4. Cirugía 5. Continuidad de atención o

tratamiento

Clínica procede con la

atención y factura directamente a

Pacífico

ACCIDENTES

PERSONALES

Hoja de Denuncia de Accidentes Personales

Ingresando a la web de Pacífico:

http://www.pacificoseguros.com/site/Portals/0/docu

ments/150%20FORMULARIO%20DECLARACI

ON%20DE%20ACCIDENTES%20PERSONALE

S.pdf

ACCIDENTES

PERSONALES

Proceso de

Atención

de siniestros

Flujo de Atención de Siniestros Indemnizatorios

Solicita

Documentación Resp. Pacifico

Completa

Documentación Resp.

Cliente/broker

Audita

Expediente Resp: Pacifico

Indemniza

Siniestro Resp. Pacifico

Avisa Siniestro y

Reclama Cobertura Resp: Cliente/broker

13.-

ACCIDENTES

PERSONALES

Para la cobertura de

Invalidez permanente:

1. Hoja de Denuncia de Accidentes, debidamente llenada y firmada.

2. Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO.

3. Atestado Policial Completo en el caso de accidentes en que haya

presunta responsabilidad de terceros o daños a dichos terceros.

4. Resultado del examen de Dosaje Etílico emitido por la sanidad

Policial, en caso de accidente de tránsito, en el que el ASEGURADO

haya sido el conductor del vehículo.

5. Certificado de invalidez permanente, total o parcial.

• La invalidez permanente total será determinada únicamente por la

Comisión Médica de las AFP (COMAF) o por la Comisión Médica de la

SBS (COMEC) o por el Ministerio de Salud (MINSA) o por el Seguro

Social de Salud del Perú (ESSALUD) o por la Comisión Médica

correspondiente de las Fuerzas Armadas.

14.-

15.- Consultas o dudas:

Para la cobertura de muerte accidental:

1.- Formato de la COMPAÑÍA: “Hoja de Denuncia de Accidentes

Personales”, debidamente llenada y firmada.

2.- Documento Nacional de Identidad del ASEGURADO fallecido.

3.- Certificado Médico de Defunción.

4.- Acta o Partida de Defunción.

5.- Protocolo de Necropsia completo.

6.- Examen toxicológico emitido por la Morgue en caso de haberse

realizado.

7.- Resultado del examen de Dosaje Etílico emitido por la Sanidad

Policial, en el caso de accidente de tránsito, cuando el ASEGURADO

haya sido el conductor del vehículo.

8.-Atestado Policial Completo.

9.- Documento Nacional de Identidad de cada Beneficiario o heredero

legal.

10.- Acta de Sucesión Intestada o Testamento (en caso de heredero legal). 11.- Relación de gastos de sepelio en que se hubiese incurrido,

debidamente sustentado con comprobantes de pago emitidos

conforme a ley. (no aplicable para la cobertura de Muerte Accidental)

12.-En caso de Muerte presunta, ésta deberá acreditarse conforme

a la ley vigente.

ACCIDENTES

PERSONALES

Call center

Telf.: 513-5000Anexo 2 Anexo 2