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Datos del asegurado

Nº de Póliza: 4997768

Fecha de Venta

Seguro de Desempleo Involuntario o Incapacidad Temporalpor Accidente y/o Enfermedad - Solicitud de Seguro

REGISTROSBSN° RG 0445700076 Adecuadoala Ley 29446 y sus Normas Reglamentarias

Banco Solicitud Desempleo Involuntario 1/2

Prima, forma y oportunidad de pago

Prima mensual: 0.14% del monto del crédito desembolsado, incluido IGV.• La prima mensual será pagada junto a la cuota del crédito del periodo correspondiente. Ésta se podrá identificar en el estado de cuenta del crédito.• En caso de que la solicitud sea rechazada se procederá con la devolución de la prima cobrada en la misma cuenta en la que se desembolsó el préstamo dentro de un plazo de 30 días.

Plazo para presentar el siniestro

30 días de ocurrido el siniestro. Los reclamos y las acciones fundadas en la póliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido, que actualmente es de 10 años.

Crédito Nº (en adelante el “CRÉDITO”):

Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Nacionalidad Peruana

Sexo : F

Otra

M

F. Nacimiento

Profesión / Ocupación

Condición Laboral: Trabajador Dependiente

Centro de Trabajo

Correo Electrónico Teléfono

Apellido paterno Apellido materno Nombres

DNI C.E. Pasaporte NºTipo de Documento

Domicilio Contractual: El domicilio contractual será la dirección física que figura en los sistemas del Banco como datos proporcionados por el Asegurado, y la dirección electrónica (correo) que figura en la presente Solicitud. Mediante la firma de este documento, autorizo a que el domicilio contractual sea proporcionada a Pacífico Seguros (en adelante la Compañía).Relación del Asegurado con el Contratante: ClienteBeneficiario: Para ambas coberturas, el beneficiario de la póliza será el Banco de Crédito del Perú (en adelante el Banco).

Trabajador Independiente

Cobertura y Suma Asegurada

Cobertura Condiciones y Deducibles

TrabajadorDependiente

Tipo de Trabajo(Titular del Préstamo)

Desempleoinvoluntario

Incapacidadtemporal por accidente y/o enfermedad

TrabajadorIndependiente

Las coberturas básicas que tiene este seguro dependerán de si se trata de un Trabajador Dependiente o Independiente, según la condición laboral declarada en esta solicitud, correspondiendo la cobertura de Desempleo Involuntario únicamente para los Trabajadores Dependientes y la cobertura de Incapacidad Temporal por Accidente y/o Enfermedad a los Trabajadores Independientes, como sigue:

Periodo de carencia: 60 días a partir del inicio de vigencia.Deducible: 1 cuota inmediata.Antigüedad laboral mínima (en el mismo centro de trabajo):-Trabajador Dependiente:Para plazo indefinido: 6 meses consecutivos.Para contrato fijo: 12 meses consecutivos. Asimismo, el Asegurado debe acreditar al menos una renovación por un plazo igual o mayor al contrato inmediato anterior celebrado con el mismo empleador.- Trabajador Independiente: 12 meses consecutivosRango de edad: entre 18 y 60 años, con un límite de permanencia hasta 65 años, siempre que continúe trabajando. No podrá efectuar ninguna reclamación por desempleo involuntario o incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad durante un periodo de seis (6) meses posteriores a la fecha de una reclamación anterior.

Hasta 06 cuotas por siniestro de acuerdo al cronograma de pago vigente al momento de la ocurrencia del siniestro. Con un límite de 1 evento por lugar de trabajo.

Se pagarán al beneficiario 2 cuotas de una sola vez y luego una a una en tanto el Asegurado se encuentre desempleado o incapacitado por enfermedad o accidente temporal.

SUMA ASEGURADA Hasta S/ 3,200 o US$1,000 dependiendo de la moneda del crédito

SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a. 1/2Banco

1

Importante• La Compañía es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas por el Contratante en la Póliza No 4997768. En este sentido, la Compañía es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el Contratante con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro.

• Las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, por aspectos relacionados con el contrato de seguro, tienen el mismo efecto que si se hubiesen dirigido a La Compañía. Asimismo, los pagos efectuados por el asegurado al Contratante, se consideran abonados a La Compañía.

• El Certificado de Seguro se entregará al ASEGURADO en el momento de la firma de esta solicitud, salvo decisión del CONTRATANTE de entregarlo en fecha posterior. En todo caso, la COMPAÑÍA se obliga a entregar los certificados de seguro al CONTRATANTE, dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, si no media rechazo previo de la misma.

• La aprobación del seguro está sujeta a la aprobación del Crédito Efectivo; los montos podrán variar de acuerdo a la evaluación crediticia realizada por el Contratante.

• Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega del Certificado, el Asegurado tendrá la facultad de dejar sin efecto el seguro, sin expresión de causa, en cuyo caso la Compañía devolverá la prima que hubiese sido recibida.

• Mediante la firma de este documento autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente seguro a través de la dirección electrónica proporcionada en la presente solicitud. Declaro conocer y estar de acuerdo con que las comunicaciones que sean dirigidas a esta dirección surtirán efectos y las consideraré recibidas a partir del momento en que éstas sean recibidas en el servidor de mi cuenta del correo electrónico, independientemente del país en donde éste se encuentre físicamente instalado, considerándose igualmente que en este momento he tomado conocimiento del contenido del documento enviado por este medio.

• Ley 29733 – Ley de Protección de Datos Personales:

1. Por la presente cláusula PACÍFICO SEGUROS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y las demás disposiciones complementarias, PACÍFICO SEGUROS está legalmente autorizada para tratar la información que EL CONTRATANTE le entregue al momento de contratar la Póliza, (en adelante la “Información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual que origina este contrato. Asimismo, PACIFICO SEGUROS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico peruano, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACÍFICO SEGUROS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO, reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que PACÍFICO SEGUROS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones,

ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE / ASEGURADO -CONTRATANTE / ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por PACÍFICO SEGUROS tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.

En virtud de lo señalado anteriormente EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO SEGUROS a incorporar su Información al banco de datos personales de usuarios de responsabilidad de PACÍFICO SEGUROS para que este pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su Información a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios comerciales listados en la página web de PACÍFICO SEGUROS www.pacifico.com.pe (las “Terceras Empresas”) conforme a los procedimientos que PACÍFICO SEGUROS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.

2. Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACÍFICO SEGUROS a utilizar su Información a efectos de:

(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO SEGUROS brinda, incluyendo pero sin estar limitado a seguros de riesgos generales (incluido SOAT), seguros de vida, de accidentes personales o de rentas vitalicias o de SEGUROS GENERALES,

(ii) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otra Póliza, producto o servicio de PACÍFICO SEGUROS o de las Terceras Empresas; y,

(iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático.

3. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO SEGUROS a las Terceras Empresas hasta diez años después de que finalice su relación contractual con PACÍFICO SEGUROS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y revocación, siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a PACÍFICO SEGUROS de forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario establecido para la atención al público, a través de la página web de PACÍFICO SEGUROS www.pacifico.com.pe o por teléfono.

4. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Información durante la vigencia de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar de residencia, situación fiscal o composición accionaria de ser el caso.

PACÍFICO COMPAÑÍA DE SEGUROSY REASEGUROSRUC: 20332970411 / Teléfono: 513-5000Av. Juan de Arona 830, San Isidro - Lima

ContratanteBanco de Crédito BCPRUC: 20100047218 / Teléfono: 313-2000Av. Centenario Nº 156Urb. Las Laderas, La Molina, Lima

Firma del asegurado

Matrícula vendedor

Agencia

ESTE SEGURO NO ES OBLIGATORIO: Al firmar esta solicitud/certificado, usted acepta pagar la prima que equivale al 0.14% al mes del monto del crédito desembolsado, de acuerdo al cronograma de pagos del crédito.

Acepto las condiciones arriba indicadas y declaro haber recibido elcertificado del seguro al momento de firmar esta solicitud.

BancoBanco Solicitud Desempleo Involuntario 2/2SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a. 2/2Banco

Cliente Certificado Desempleo Involuntario 1/4

Nº de Póliza: 4997768

Seguro de Desempleo Involuntario o Incapacidad Temporal por Accidente y/o Enfermedad - Certificado de Seguro

Fecha de VentaREGISTROSBSN° RG 0445700076 Adecuadoala Ley 29446 y sus Normas Reglamentarias

Datos del asegurado

Cobertura y Suma Asegurada

Cobertura Condiciones y Deducibles

TrabajadorDependiente

Tipo de Trabajo(Titular del Préstamo)

Desempleoinvoluntario

Incapacidadtemporal por accidente y/o enfermedad

TrabajadorIndependiente

Crédito Nº (en adelante el “CRÉDITO”):

Estado Civil: Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Nacionalidad Peruana

Sexo : F

Otra

M

F. Nacimiento

Profesión / Ocupación

Condición Laboral: Trabajador Dependiente

Centro de Trabajo

Correo Electrónico Teléfono


DNI C.E. Pasaporte NºTipo de Documento

Domicilio Contractual: El domicilio contractual será la dirección física que figura en los sistemas del Banco como datos proporcionados por el Asegurado, y la dirección electrónica (correo) que figura en la presente Solicitud. Mediante la firma de este documento, autorizo a que el domicilio contractual sea proporcionada a Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante la Compañía).Relación del Asegurado con el Contratante: ClienteBeneficiario: Para ambas coberturas, el beneficiario de la póliza será el Banco de Crédito del Perú (en adelante el Banco).

Las coberturas básicas que tiene este seguro dependerán de si se trata de un Trabajador Dependiente o Independiente, según la condición laboral declarada en esta solicitud, correspondiendo la cobertura de Desempleo Involuntario únicamente para los Trabajadores Dependientes y la cobertura de Incapacidad Temporal por Accidente y/o Enfermedad a los Trabajadores Independientes, como sigue:

REGISTROSBSN° RG 0445700076 Adecuadoala Ley 29446 y sus Normas Reglamentarias

Periodo de carencia: 60 días a partir del inicio de vigencia.Deducible: 1 cuota inmediata.Antigüedad laboral mínima (en el mismo centro de trabajo):-Trabajador Dependiente:Para plazo indefinido: 6 meses consecutivos.Para contrato fijo: 12 meses consecutivos. Asimismo, el Asegurado debe acreditar al menos una renovación por un plazo igual o mayor al contrato inmediato anterior celebrado con el mismo empleador.- Trabajador Independiente: 12 meses consecutivosRango de edad: entre 18 y 60 años, con un límite de permanencia hasta 65 años, siempre que continúe trabajando. No podrá efectuar ninguna reclamación por desempleo involuntario o incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad durante un periodo de seis (6) meses posteriores a la fecha de una reclamación anterior.

Hasta 06 cuotas por siniestro de acuerdo al cronograma de pago vigente al momento de la ocurrencia del siniestro. Con un límite de 1 evento por lugar de trabajo.

Se pagarán al beneficiario 2 cuotas de una sola vez y luego una a una en tanto el Asegurado se encuentre desempleado o incapacitado por enfermedad o accidente temporal.

SUMA ASEGURADA Hasta S/ 3,200 o US$1,000 dependiendo de la moneda del crédito

Trabajador Independiente

Prima, forma y oportunidad de pago

• Prima mensual: 0.14% del monto del crédito desembolsado, incluido IGV.• La prima mensual será pagada junto a la cuota del crédito del periodo correspondiente. Ésta se podrá identificar en el estado de cuenta del crédito.• En caso de que la solicitud sea rechazada se procederá con la devolución de la prima cobrada en la misma cuenta en la que se desembolsó el préstamo dentro de un plazo de 30 días.

Inicio de Vigencia dentro de un plazo de 30 días. La cobertura que figura en la solicitud/certificado se inicia, a la firma del Asegurado, y siempre que EL CONTRATANTE hubiera efectuado el desembolso del crédito que se identifica en el presente documento y el Asegurado haya cumplido con pagar la prima; extendiéndose hasta la cancelación del saldo insoluto deudor, según cronograma original de pago.

Vigencia del Seguro

Inicio de la Cobertura para el AseguradoVencido el plazo de carencia el Asegurado contará con cobertura, siempre y cuando no haya mentido, distorsionado, omitido u ocultado información sobre el estado del riesgo, al momento de solicitar el seguro.

1/4Cliente SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.


Fecha de término para la CoberturaFinalización del cronograma original del CRÉDITO. La ampliación del cronograma del CRÉDITO o la cancelación anticipada del mismo no afecta la prima acordada. En caso del prepago total del crédito no generará devolución porque no se cobra prima por adelantado, sino mensualmente por la cobertura ofrecida. Como consecuencia de la resolución o extinción de la póliza terminará la cobertura de la póliza, liberándose a la Compañía de toda responsabilidad ante la ocurrencia de un siniestro.

Exclusiones Generales

Exclusiones para Desempleo Involuntario1. Renuncia o pérdida voluntaria del trabajo, jubilación, pensión o

retiro anticipado del ASEGURADO.2. Pérdida de empleo o cuando el ASEGURADO haya sido notificado

por el empleador de su desvinculación laboral con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la Póliza.

3. Terminación de la obra o servicio por la que el ASEGURADO fue contratado.

4. Terminación de un contrato de trabajo legalmente celebrado bajo la modalidad de plazo fijo, cuando este tenga una antigüedad menor a 12 meses consecutivos desde la fecha de ingreso del ASEGURADO o cuando el contrato no ha sido renovado por un plazo igual o mayor al contrato inmediato anterior celebrado con el mismo empleador.

5. La terminación de la relación laboral por causas justas de despido, en los casos y formas establecidos por ley. La que corresponda a las coberturas opcionales contratadas, cuya información se

consigna en este certificado.

1. Enfermedades o condiciones médicas preexistentes a la contratación del seguro.

2. Accidentes causados por suicidio o intento de suicidio o mutilación voluntaria propia o por acción de terceros, aún cuando se cometa en estado de enajenación mental.

3. Las afecciones propias del embarazo, incluyendo parto, cesárea o aborto y sus complicaciones, salvo que sean a consecuencia de un accidente.

4. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácteres téticooplástico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de un accidente que haya ocurrido durante la vigencia de esta Póliza.

5. Accidentes que se produzcan cuando el asegurado se encuentre en

Cláusulas Adicionales

La Compañía no estará obligada a indemnizar al Asegurado y/o al Beneficiario designado, si el Desempleo Involuntario o la Incapacidad Temporal por Accidente y/o Enfermedad, se deba directa o indirectamente, total o parcialmente, a las siguientes causas o circunstancias:1. Fallecimiento del Asegurado.2. Siniestros que se inicien dentro del periodo de carencia

establecidos en la Póliza.3. Moras, penalidades o cargos adicionales.4. Siniestros generados como consecuencia de:

a.Incendio,explosión,terremoto,temblor, erupción volcánica, tifón, huracán, tornado, ciclón, fuego subterráneo, inundación, rayo u otra convulsión de la naturaleza.

b.Guerra internacional, civil o actos perpetrados por fuerzas extranjeras, hostilidades u operaciones bélicas, rebelión, sedición, usurpación y retención ilegal de mando.

c.Asonada, motín o conmoción civil o popular, huelga, conflictos colectivos de trabajo o suspensión de labores, movimientos subversivos y terrorismo.

ImportanteLa Compañía es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas por el Banco de Crédito del Perú en la Póliza No 4997768. En este sentido, la Compañía es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el Banco de Crédito del Perú con motivo de la comercialización de las pólizas de seguro.Las comunicaciones cursadas por el Asegurado al Contratante, por aspectos relacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubieren dirigido a la Compañía. Asimismo, los pagos efectuados por el Asegurado al Contratante, se consideran abonados a la Compañía.El Asegurado tiene derecho a solicitar copia de la póliza del seguro ala Compañía, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el Asegurado.La información contenida en este certificado es a título parcial, la cual se complementa con las condiciones de la Póliza No 4997768.Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega del Certificado, el Asegurado tendrá la facultad de dejar sin efecto el seguro, sin expresión de causa, en cuyo caso la Compañía devolverá la prima que hubiese sido recibida.

Exclusiones para Incapacidad Temporal por Accidente/Enfermedad

estado de ebriedad o embriaguez, o bajo el efecto de drogas o en estado de sonambulismo. Se considera que existe ebriedad cuando el examen del alcohol en la sangre arroja un resultado mayor de 0.50 gr./lt. al momento del accidente o deacuerdo con lo que establezcan las normas legales y/o administrativas competentes. Las partes convienen en establecer para los efectos de determinar el grado de intoxicación alcohólica al momento del accidente, que el grado de metabolización del alcohol en la sangre es de 0.15 gr./lt. por hora, conforme a la fórmula utilizada por la Sanidad de la Policía Nacional.

6. Accidentes originados por hacer uso de enervantes, estimulantes o cualquier droga ilegal u otra sustancia similar, salvo que se demuestre prescripción médica de un médico profesional colegiado.

7. Tratamientos psiquiátricos y/o psicológicos, trastornos de enajenación mental, estados de depresión psíquico-nerviosa, neurosis y psicosis, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones clínicas; excepto si fue por causa de un accidente.

8. Enfermedades o dolencias a consecuencia de problemas en la columna vertebral.

9. Salvo pacto en contrario, esta Póliza no ampara accidentes que se originen por participar en actividades como:

a) Servicio militar, actos de guerra, rebelión o insurrección, actos delictivos intencionales de cualquier tipo en los que participe directamente el Asegurado.

b) Aviación privada cuando el Asegurado participe como tripulante o mecánico, con excepción de líneas comerciales autorizadas para transportación regular de pasajeros con itinerarios fijos y rutas establecidas.

c) Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de cualquier tipo en las que participe directamente el Asegurado.

d) Conducción de motocicletas y vehículos de motor similar acuáticos y terrestres en las que participe directamente el Asegurado.

e) Práctica Profesional de deportes y actividades de riesgo, tales como carreras de automóviles, motocicletas, motonetas, incluyendo las de agua, así como carreras de bicicletas o caminata de montaña, práctica de ciclismo, concurso o prácticas hípicas, equitación, rodeo, rugby, boxeo, esquí acuático, tabla hawaiana, paracaidismo, ala delta, parapente, puenting, caza de fieras, andinismo, pesca submarina, deportes a caballo y artes marciales.

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Luciano Bedoya C.Gerente de División de Riesgos Generales

PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROSRUC: 20332970411/ Teléfono: 513-5000Av. Juan de Arona 830, San Isidro - Lima

ContratanteBanco de Crédito BCPRUC: 20100047218 / Teléfono: 313-2000Av. Centenario Nº 156Urb. Las Laderas, La Molina, Lima


Resumen InformativoDesempleo Involuntario o Incapacidad temporal por Accidente y/o Enfermedades

Riesgos cubiertos - Coberturas Básicas

Documentos a presentar en caso de siniestro de Desempleo Involuntario

Trabajador dependienteLos trabajadores que mantengan una relación de dependencia y subordinación antes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza y que cumplan los siguientes requisitos:

1. Tener una antigüedad laboral mínima en el mismo centro de trabajo, según se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza.

2. Trabajen bajo un contrato para una empresa que esté legal y formalmente constituida.3. Estén empleados a tiempo completo. 4. Estén contratados bajo las siguientes modalidades de contratación:

a) Con contrato de trabajo a plazo indefinido, incorporados en la planilla de pago de remuneraciones, con cotizaciones previsionales y que correspondan a la 5ª categoría del Régimen Tributario.

b) Con contrato de trabajo a plazo fijo sujeto a modalidad, solo los que tengan: Contrato por inicio o lanzamiento de una nueva actividad. Contrato por necesidad de mercado. Contrato por reconversión empresarial.

c) Empleados Públicos.d) Miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales.

Trabajador independienteLos trabajadores que laboren de forma independiente bajo las siguientes modalidades:

1. Profesionales independientes que estén percibiendo un ingreso considerado como renta de 4ta categoría del Régimen Tributario.

2. Personas con negocio propio que estén percibiendo un ingreso considerado como renta de 3era categoría del Régimen Tributario.

Las coberturas otorgadas por la Compañía son las detalladas en el Certificado de Seguro y en las Condiciones Particulares y sus alcances están señalados en el artículo 3o de las Condiciones Generales de la Póliza y en sus respectivas Cláusulas Adicionales.

Al producirse el desempleo involuntario o la incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad el Asegurado deberá efectuar el aviso formal del siniestro en las oficinas de la Compañía. Los reclamos y las acciones fundadas en la póliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido, que actualmente es de 10 años.Según corresponda deberá entregar los siguientes documento en las oficinas de la Compañía o del Contratante:

Terminación del Seguro

Procedimiento en caso de siniestros

La cobertura del seguro terminará y la Compañía no tendrá obligación de indemnizar cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones:

1. A solicitud del Asegurado, mediante comunicación escrita dirigida al domicilio de la Compañía, con mínimo 30 días calendario de anticipación a la fecha de resolución de la Póliza. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en el aviso; la que sea posterior.

2. A iniciativa de la Compañía, mediante comunicación escrita dirigida al domicilio del Asegurado y/o Contratante con mínimo 30 días calendario de anticipación a la fecha de resolución de la Póliza. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en dicho aviso; la que sea posterior.

3. Al fallecimiento del Asegurado.4. El día en el que el Asegurado cumpla la edad máxima de permanencia.5. Si LA COMPAÑÍA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa

(90) días calendario siguientes al vencimiento del plazo para el pago, se entiende que el contrato de seguro ha quedado extinguido automáticamente.

6. Se entiende que el contrato de seguro ha quedado extinguido automáticamente sin necesidad de comunicación o aviso.

Condiciones para ser Asegurado ExclusionesSe detallan en el Certificado de Seguro y en artículo 5o de las Condiciones Generales de la póliza.

Trabajador formal con contrato

Documentos a presentar en caso de siniestro por Desempleo Involuntario Trabajo a

Plazo IndefinidoTrabajo a Plazo Fijo

EmpleadosPúblicos

Miembros deFF.AA.

y Policiales

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xx

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x

1. Copia del DNI o documento de identidad del Asegurado.

2. Registro de indemnización de siniestros para Seguro de Protección Financiera.

4. Copia de la última boleta de pago de remuneraciones.

3. Copia de la liquidación de beneficios sociales por despido o mutuo disenso y/o constancia de pago emitido por el empleador. Expedido por la institución en caso de empleados públicos. En el caso de FF.AA y Policiales documento similar expedido por la autoridad administrativa de las Fuerzas Armadas o Policiales según corresponda.

5. Copia de carta de despido sellada y firmada por el representante de la empresa o documento similar que sustente el desvínculo laboral. En caso de no contar con los documentos de despido formalmente cursados por el empleador, se deberá presentar la constatación policial o de la autoridad administrativa de trabajo que dé cuenta del hecho producido.

x

x

6. Copia de carta de despido o resolución administrativa o documento oficial que acredite la causa.

7. Copia del último contrato de trabajo, renovado con el mismo empleador, legalizado por un notario público.



Resumen InformativoDesempleo Involuntario o Incapacidad temporal por Accidente y/o Enfermedades

Riesgos cubiertos - Coberturas Básicas

Documentos a presentar en caso de siniestro de Desempleo Involuntario

Trabajador dependienteLos trabajadores que mantengan una relación de dependencia y subordinación antes de la fecha de inicio de vigencia de la Póliza y que cumplan los siguientes requisitos:

1. Tener una antigüedad laboral mínima en el mismo centro de trabajo, según se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza.

2. Trabajen bajo un contrato para una empresa que esté legal y formalmente constituida.3. Estén empleados a tiempo completo. 4. Estén contratados bajo las siguientes modalidades de contratación:

a) Con contrato de trabajo a plazo indefinido, incorporados en la planilla de pago de remuneraciones, con cotizaciones previsionales y que correspondan a la 5ª categoría del Régimen Tributario.

b) Con contrato de trabajo a plazo fijo sujeto a modalidad, solo los que tengan: Contrato por inicio o lanzamiento de una nueva actividad. Contrato por necesidad de mercado. Contrato por reconversión empresarial.

c) Empleados Públicos.d) Miembros de las Fuerzas Armadas y Policiales.

Trabajador independienteLos trabajadores que laboren de forma independiente bajo las siguientes modalidades:

1. Profesionales independientes que estén percibiendo un ingreso considerado como renta de 4ta categoría del Régimen Tributario.

2. Personas con negocio propio que estén percibiendo un ingreso considerado como renta de 3era categoría del Régimen Tributario.

Las coberturas otorgadas por la Compañía son las detalladas en el Certificado de Seguro y en las Condiciones Particulares y sus alcances están señalados en el artículo 3o de las Condiciones Generales de la Póliza y en sus respectivas Cláusulas Adicionales.

Al producirse el desempleo involuntario o la incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad el Asegurado deberá efectuar el aviso formal del siniestro en las oficinas de la Compañía. Los reclamos y las acciones fundadas en la póliza prescriben al vencimiento del plazo legal establecido, que actualmente es de 10 años.Según corresponda deberá entregar los siguientes documento en las oficinas de la Compañía o del Contratante:

Terminación del Seguro

Procedimiento en caso de siniestros

La cobertura del seguro terminará y la Compañía no tendrá obligación de indemnizar cuando se produzca alguna de las siguientes situaciones:

1. A solicitud del Asegurado, mediante comunicación escrita dirigida al domicilio de la Compañía, con mínimo 30 días calendario de anticipación a la fecha de resolución de la Póliza. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en el aviso; la que sea posterior.

2. A iniciativa de la Compañía, mediante comunicación escrita dirigida al domicilio del Asegurado y/o Contratante con mínimo 30 días calendario de anticipación a la fecha de resolución de la Póliza. La cobertura terminará luego de transcurrido dicho plazo o en la fecha indicada en dicho aviso; la que sea posterior.

3. Al fallecimiento del Asegurado.4. El día en el que el Asegurado cumpla la edad máxima de permanencia.5. Si LA COMPAÑÍA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa

(90) días calendario siguientes al vencimiento del plazo para el pago, se entiende que el contrato de seguro ha quedado extinguido automáticamente.

6. Se entiende que el contrato de seguro ha quedado extinguido automáticamente sin necesidad de comunicación o aviso.

Condiciones para ser Asegurado ExclusionesSe detallan en el Certificado de Seguro y en artículo 5o de las Condiciones Generales de la póliza.

Trabajador formal con contrato

Documentos a presentar en caso de siniestro por Desempleo Involuntario Trabajo a

Plazo IndefinidoTrabajo a Plazo Fijo

EmpleadosPúblicos

Miembros deFF.AA.

y Policiales

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1. Copia del DNI o documento de identidad del Asegurado.

2. Registro de indemnización de siniestros para Seguro de Protección Financiera.

4. Copia de la última boleta de pago de remuneraciones.

3. Copia de la liquidación de beneficios sociales por despido o mutuo disenso y/o constancia de pago emitido por el empleador. Expedido por la institución en caso de empleados públicos. En el caso de FF.AA y Policiales documento similar expedido por la autoridad administrativa de las Fuerzas Armadas o Policiales según corresponda.

5. Copia de carta de despido sellada y firmada por el representante de la empresa o documento similar que sustente el desvínculo laboral. En caso de no contar con los documentos de despido formalmente cursados por el empleador, se deberá presentar la constatación policial o de la autoridad administrativa de trabajo que dé cuenta del hecho producido.

x

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6. Copia de carta de despido o resolución administrativa o documento oficial que acredite la causa.

7. Copia del último contrato de trabajo, renovado con el mismo empleador, legalizado por un notario público.



Mensualmente el asegurado deberá informar vía correo electrónico ([email protected]) que continúa su condición de desempleo y se deberá adjuntar el estado de cuenta de la AFP u ONP del mes en curso. Condición necesaria para continuar con el pago de la indemnización.

En caso de presentarse divergencias sobre la ejecución, cumplimiento o interpretación de esta Póliza se someterán a la jurisdicción de los jueces y tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el Asegurado, según corresponda de acuerdo a ley.

En caso de reclamo el Asegurado cuenta con la Central de Información y Consultas de Pacífico Seguros al 513-5000 / Torre Pacífico Av. Juan de Arona No 830, San Isidro.

En caso que el cliente no esté de acuerdo con la atención de su siniestro y siempre y cuando no exceda de US$ 50,000 el Asegurado puede recurrir a la Defensoría del Asegurado. Web: www.defaseg.com.pe Teléfono: 421-0614, Dirección: Calle Amador Merino Reyna 307 Piso 9, San Isidro.

Para todos los efectos de esta Póliza, los siguientes términos y frases tendrán el significado que a continuación se señala:Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y violentos que ocasione daños al Asegurado, ocasionándole una o más lesiones. No se considera como accidentes los llamados “accidentes médicos”, o hechos que sean a consecuencia de ataques cardiacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado o por mala práctica médica.Antigüedad laboral: Periodo de tiempo que será precisado en las condiciones particulares de la Póliza.Asegurado: Es la persona que se encuentra cubierta por la presente Póliza y que se encuentra expuesta a los riesgos detallados en la misma.Beneficiario: El Beneficiario de las indemnizaciones originadas por esta Póliza es el Asegurado, y/o la persona que se designe en la Solicitud y en las Condiciones Particulares de la Póliza, según la cobertura contratada.Compañía: El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros.

Contratante: Es la persona jurídica proveedora de bienes y/o servicios, quien conviene los términos y condiciones del seguro con la Compañía que contrata el seguro para un homogéneo de personas.Deducible: Es el importe, porcentaje o número de cuotas que debe pagar el Asegurado en caso de quedar en situación de desempleo involuntario o incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad.Desempleo involuntario: Es la situación que se produce por circunstancias no imputables al actuar del Asegurado y que implica la privación total de ingresos por conceptos laborales.

• Copia del DNI o documento de identidad del Asegurado.• Registro de indemnización de siniestros para Seguro de Protección

Financiera. Mensualmente, se deberá presentar la Declaración Jurada confirmando su situación de incapacidad temporal y/o enfermedad.

• Certificado Médico en el que conste la información sobre los días requeridos de reposo por Incapacidad Temporal, detallando:1. Causas de incapacidad. 2. Diagnóstico definitivo.3. Número de historia médica.4.Tratamiento realizado y los documentos sustentatorios (exámenes

auxiliares).5. Pronóstico, días de descanso.6. Clínica u hospital donde recibió la atención.7. Médico especialista.8. Fecha de atención (esta declaración deberá ser presentada actualizada

de manera mensual).• Autorización del Asegurado para revisión de historias clínicas.• Copia Legalizada de su Declaración Jurada de rentas de 4ta categoría.• Copia Legalizada de su Declaración Jurada de rentas de 3era categoría

(empresa individual de responsabilidad limitada).La Compañía podrá investigar, revisar o comprobar la autenticidad de la información y/o documentación recibida. Si cualquier información y/o documentación fuera simulada o fraudulenta, el Asegurado y/o su(s) Beneficiario(s) perderá(n) todo derecho a indemnización, sin perjuicio que la Compañía inicie las acciones legales pertinentes contra los responsables.

Una vez presentada y aprobada toda la documentación, la Compañía pagará al Asegurado y/o su Beneficiario(s) las indemnizaciones correspondientes, en un plazo máximo de treinta (30) días calendario de haber sido aprobada la documentación presentada para la liquidación del siniestro en tanto el Asegurado no pierda la condición de asegurabilidad establecida.

Documentos a presentar en caso de siniestro por incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad

Pago de la Indemnización

Términos y Definiciones

Mecanismo de solución de controversias

Defensoría del Asegurado

Área encargada de atender consultas y reclamos de los usuarios

Enfermedad: Es toda alteración del estado de salud de causa no accidental.Enfermedad y/o condición preexistente: Es toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o imágenes, procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos del Asegurado previo al inicio de la cobertura del seguro y posible de ser correlacionado con el estado de salud.Incapacidad temporal: Es la incapacidad física que por causa de un accidente o enfermedad que impide al Asegurado ejercer total y temporalmente cualquier actividad profesional. Para efectos de esta Póliza, no se cubrirá la incapacidad temporal debida, causada, o a consecuencia de enfermedades o accidentes ocurridos antes de la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado, o por aquellas situaciones excluidas en esta Póliza.Grupo asegurado: En el caso de Pólizas grupales o colectivas, es el conjunto de personas que el Contratante de la Póliza va designando como asegurados y que cumplen con los requisitos de asegurabilidad que establece la Compañía.Periodo activo mínimo: Es el periodo de tiempo que será determinado en las condiciones particulares de la Póliza, durante el cual el Asegurado que ya ha sido indemnizado en razón del seguro y que ya ha obtenido nuevamente empleo, debe mantenerse en éste para poder invocar el seguro si incurre nuevamente en desempleo involuntario. Para la cobertura de incapacidad temporal, es el periodo de tiempo que debe transcurrir para que el asegurado que ya ha sido indemnización en razón de esta cobertura pueda invocarlo nuevamente si incurre en un evento de incapacidad temporal, no atribuible ni a consecuencia del accidente o enfermedad que originó la indemnización anterior.Periodo de carencia: Se define como el número de días calendario u horas contados a partir de la fecha de la solicitud del seguro (póliza) durante el cual el Asegurado no está amparado por el seguro.Póliza: Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por las condiciones comunes a todo seguro de daños, condiciones generales, particulares, especiales, cláusulas adicionales, endosos, si los hubiere; así como la Solicitud de Seguro y los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el contratante o asegurado, con ocasión de la contratación del seguro.Siniestro y/o evento: En caso de Desempleo Involuntario: Se entenderá como ocurrencia del evento o siniestro la fecha de término de la relación laboral indicada en la documentación presentada para la evaluación del mismo.En caso de Incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad: Se entenderá como ocurrencia del evento o siniestro la fecha de la incapacidad temporal por accidente o enfermedad indicada en la documentación presentada para la evaluación del siniestro.

Para solicitar el pago de la cuota siguiente a las dos ya cubiertas



Mensualmente el asegurado deberá informar vía correo electrónico ([email protected]) que continúa su condición de desempleo y se deberá adjuntar el estado de cuenta de la AFP u ONP del mes en curso. Condición necesaria para continuar con el pago de la indemnización.

En caso de presentarse divergencias sobre la ejecución, cumplimiento o interpretación de esta Póliza se someterán a la jurisdicción de los jueces y tribunales de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia el Asegurado, según corresponda de acuerdo a ley.

En caso de reclamo el Asegurado cuenta con la Central de Información y Consultas de Pacífico Seguros al 513-5000 / Torre Pacífico Av. Juan de Arona No 830, San Isidro.

En caso que el cliente no esté de acuerdo con la atención de su siniestro y siempre y cuando no exceda de US$ 50,000 el Asegurado puede recurrir a la Defensoría del Asegurado. Web: www.defaseg.com.pe Teléfono: 421-0614, Dirección: Calle Amador Merino Reyna 307 Piso 9, San Isidro.

Para todos los efectos de esta Póliza, los siguientes términos y frases tendrán el significado que a continuación se señala:Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y violentos que ocasione daños al Asegurado, ocasionándole una o más lesiones. No se considera como accidentes los llamados “accidentes médicos”, o hechos que sean a consecuencia de ataques cardiacos, epilépticos, enfermedades vasculares, trastornos mentales, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado o por mala práctica médica.Antigüedad laboral: Periodo de tiempo que será precisado en las condiciones particulares de la Póliza.Asegurado: Es la persona que se encuentra cubierta por la presente Póliza y que se encuentra expuesta a los riesgos detallados en la misma.Beneficiario: El Beneficiario de las indemnizaciones originadas por esta Póliza es el Asegurado, y/o la persona que se designe en la Solicitud y en las Condiciones Particulares de la Póliza, según la cobertura contratada.Compañía: El Pacífico Peruano Suiza Compañía de Seguros y Reaseguros.

Contratante: Es la persona jurídica proveedora de bienes y/o servicios, quien conviene los términos y condiciones del seguro con la Compañía que contrata el seguro para un homogéneo de personas.Deducible: Es el importe, porcentaje o número de cuotas que debe pagar el Asegurado en caso de quedar en situación de desempleo involuntario o incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad.Desempleo involuntario: Es la situación que se produce por circunstancias no imputables al actuar del Asegurado y que implica la privación total de ingresos por conceptos laborales.

• Copia del DNI o documento de identidad del Asegurado.• Registro de indemnización de siniestros para Seguro de Protección

Financiera. Mensualmente, se deberá presentar la Declaración Jurada confirmando su situación de incapacidad temporal y/o enfermedad.

• Certificado Médico en el que conste la información sobre los días requeridos de reposo por Incapacidad Temporal, detallando:1. Causas de incapacidad. 2. Diagnóstico definitivo.3. Número de historia médica.4.Tratamiento realizado y los documentos sustentatorios (exámenes

auxiliares).5. Pronóstico, días de descanso.6. Clínica u hospital donde recibió la atención.7. Médico especialista.8. Fecha de atención (esta declaración deberá ser presentada actualizada

de manera mensual).• Autorización del Asegurado para revisión de historias clínicas.• Copia Legalizada de su Declaración Jurada de rentas de 4ta categoría.• Copia Legalizada de su Declaración Jurada de rentas de 3era categoría

(empresa individual de responsabilidad limitada).La Compañía podrá investigar, revisar o comprobar la autenticidad de la información y/o documentación recibida. Si cualquier información y/o documentación fuera simulada o fraudulenta, el Asegurado y/o su(s) Beneficiario(s) perderá(n) todo derecho a indemnización, sin perjuicio que la Compañía inicie las acciones legales pertinentes contra los responsables.

Una vez presentada y aprobada toda la documentación, la Compañía pagará al Asegurado y/o su Beneficiario(s) las indemnizaciones correspondientes, en un plazo máximo de treinta (30) días calendario de haber sido aprobada la documentación presentada para la liquidación del siniestro en tanto el Asegurado no pierda la condición de asegurabilidad establecida.

Documentos a presentar en caso de siniestro por incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad

Pago de la Indemnización

Términos y Definiciones

Mecanismo de solución de controversias

Defensoría del Asegurado

Área encargada de atender consultas y reclamos de los usuarios

Enfermedad: Es toda alteración del estado de salud de causa no accidental.Enfermedad y/o condición preexistente: Es toda condición de salud o enfermedad, signo, síntoma, síndrome o diagnóstico, examen de laboratorio o imágenes, procedimiento susceptible de ser identificado en los antecedentes médicos del Asegurado previo al inicio de la cobertura del seguro y posible de ser correlacionado con el estado de salud.Incapacidad temporal: Es la incapacidad física que por causa de un accidente o enfermedad que impide al Asegurado ejercer total y temporalmente cualquier actividad profesional. Para efectos de esta Póliza, no se cubrirá la incapacidad temporal debida, causada, o a consecuencia de enfermedades o accidentes ocurridos antes de la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado, o por aquellas situaciones excluidas en esta Póliza.Grupo asegurado: En el caso de Pólizas grupales o colectivas, es el conjunto de personas que el Contratante de la Póliza va designando como asegurados y que cumplen con los requisitos de asegurabilidad que establece la Compañía.Periodo activo mínimo: Es el periodo de tiempo que será determinado en las condiciones particulares de la Póliza, durante el cual el Asegurado que ya ha sido indemnizado en razón del seguro y que ya ha obtenido nuevamente empleo, debe mantenerse en éste para poder invocar el seguro si incurre nuevamente en desempleo involuntario. Para la cobertura de incapacidad temporal, es el periodo de tiempo que debe transcurrir para que el asegurado que ya ha sido indemnización en razón de esta cobertura pueda invocarlo nuevamente si incurre en un evento de incapacidad temporal, no atribuible ni a consecuencia del accidente o enfermedad que originó la indemnización anterior.Periodo de carencia: Se define como el número de días calendario u horas contados a partir de la fecha de la solicitud del seguro (póliza) durante el cual el Asegurado no está amparado por el seguro.Póliza: Documento en el que consta el contrato de seguro, conformado por las condiciones comunes a todo seguro de daños, condiciones generales, particulares, especiales, cláusulas adicionales, endosos, si los hubiere; así como la Solicitud de Seguro y los documentos que contienen declaraciones efectuadas por el contratante o asegurado, con ocasión de la contratación del seguro.Siniestro y/o evento: En caso de Desempleo Involuntario: Se entenderá como ocurrencia del evento o siniestro la fecha de término de la relación laboral indicada en la documentación presentada para la evaluación del mismo.En caso de Incapacidad temporal por accidente y/o enfermedad: Se entenderá como ocurrencia del evento o siniestro la fecha de la incapacidad temporal por accidente o enfermedad indicada en la documentación presentada para la evaluación del siniestro.

Para solicitar el pago de la cuota siguiente a las dos ya cubiertas

Estado civil : Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Ocupación Centro de Trabajo

Teléfono 1 / Teléfono 2 Correo electrónico

Sexo: F M Nacionalidad: Peruana Otra

DNI C.E. PasaporteTipo de Documento


Edad Máxima de Ingreso: Al momento de su afiliación el Asegurado no deberá superar los 60 años de edad. Relación con el Contratante: Cliente titular de un crédito.Crédito Nº (en adelante el “CRÉDITO”):____________________________________________________Domicilio Contractual: El domicilio contractual será, indistintamente, mi dirección física y mi dirección electrónica (correo), las cuales figuran en los sistemas de la Entidad Financiera (Contratante) como datos proporcionados por el Asegurado. Mediante la firma de este documento, autorizo a que ambas direcciones sean proporcionadas a Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante la Compañía).

Para la cobertura de “VIDA”:Los beneficiarios serán los herederos legales del Asegurado. Se entenderá por “herederos legales” a aquellas personas que figuren en la Sucesión Intestada, o Testamento, en caso se hubiera otorgado; la distribución se hará en partes iguales, salvo que en el testamento se hubiera designado específicamente a los beneficiarios de esta póliza fijándose una distribución determinada.En caso el Asegurado desee realizar una designación específica deberá solicitarlo por escrito a la Compañía o al Contratante. Solo podrá designar como beneficiario al cónyuge o conviviente, padres, hijos, sobrinos, tíos, hermanos, abuelos, o nietos del Asegurado, siempre que exista interés asegurable. No se considerarán personas distintas. Si no se indican porcentajes, se entenderá que es en partes iguales.Para las coberturas de Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad, el beneficiario será el propio Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio será entregado a su cónyuge, curador o apoderado especial.

Nº

Seguro de Vida Protección Financiera - Solicitud de SeguroPóliza Nº 51143 (Registro SBS No VI2007200139)

1. Datos del Asegurado

2. Beneficiarios

Cuota de la Prima Comercial: 0.052% del monto del crédito desembolsado.Frecuencia: Mensual, de acuerdo a Cronograma de Pagos del CRÉDITO.El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos similares; salvo aquellos expresamente indicados en el acápite 5 de la presente Solicitud-CertificadoLas cuotas de la prima comercial serán pagadas por el Asegurado, en las oficinas del Contratante, junto con las cuotas del CRÉDITO. En caso la presente solicitud sea rechazada por la Compañía, ésta procederá con la devolución de la prima cobrada en la misma cuenta en la que se desembolsó el préstamo dentro del plazo de 30 días.La Compañía podrá suspender la cobertura y posteriormente resolver el contrato de seguros por falta de pago de primas, de acuerdo a lo establecido en el artículo 21° de la Ley N° 29946, Ley del Contrato del Seguro. En todo caso, transcurridos noventa (90) días calendario desde el vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima, se entiende que el contrato de seguro queda extinguido.

3. Prima Comercial

Banco Solicitud Vida Protección Financiera 1/6

Fecha de Venta

1/6Banco SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.

DEFINICIONES:·Accidente: Evento imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de modo violento que afecte el organismo del Asegurado, ocasionándole una o más lesiones que se manifiestan por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas o inmersión reveladas por los exámenes correspondientes. No se consideran accidentes los hechos que sean consecuencia de ataques cardíacos, epilépticos, trastornos mentales, enfermedades vasculares, accidente cerebro vascular, dolores de espalda crónicos, desvanecimientos o sonambulismo que sufra el Asegurado.·Descerebramiento: Ausencia de función cerebral y/o inactividad total del cerebro.·Enfermedad o dolencia preexistente: Se entiende por enfermedad o dolencia preexistente, cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la presentación de la solicitud de seguro.·Fractura incurable de la columna vertebral: Entendiendo por ésta a aquella fractura de la columna vertebral que causa paraplejía o cuadriplejía por compromiso asociado de la médula espinal.

Cláusula Adicional de Invalidez Total y Permanente por Accidente; y, Cláusula Adicional de Invalidez Total y Permanente por Enfermedad.

6. Relación De Cláusulas Adicionales:


Cobertura adicional. Disminución física o intelectual, continua e interrumpida durante más de 6 meses (Periodo de Observación), igual o superior a los 2/3 de su capacidad de trabajo, reconocida por la Compañía utilizando los criterios establecidos para el Sistema Privado de Pensiones, regulado por la Resolución No 232-98-EF/SAFP y sus normas modificatorias y complementarias.e cubrirá la enfermedad diagnosticada con posterioridad al Periodo de Carencia.

Invalidez Total y Permanente por Enfermedad(diagnosticada con posteridad a los 6 meses de inicio de vigencia de la cobertura del seguro).Edad Límite de Permanencia: 65 años.

Coberturas Definiciones y condiciones Suma Asegurada Exclusiones

5. Cobertura y Sumas aseguradas

Cobertura adicional. Para los efectos de esta cobertura, únicamente se considera invalidez: a) Fractura incurable de la columna vertebral; b) descerebramiento que impida realizar trabajo alguno por el resto de su vida, c) pérdida total o funcional absoluta de: (i) la visión de ambos ojos, (ii) ambos brazos o ambas manos; (iii) ambas piernas o ambos pies; (iv) una mano y un pie.

Cubre el fallecimiento del Asegurado por causas naturales o accidentales. Cobertura básica.

Invalidez Total y Permanentepor AccidenteEdad Límite de Permanencia: 65 años.

VidaEdad Límite de Permanencia: 65 años.

Monto equivalente a lasuma original del CRÉDITO financiado por el CONTRATANTE, hasta un máximo de USD 30,000 o S/ 87,500.No se otorgará cobertura por las ampliaciones del monto del CRÉDITO.El pago de cualquiera de estas coberturas determina la terminaciónde este seguro.

a) Enfermedades o dolencias preexistentes a la fecha de afiliación al seguro; o, enfermedades congénitas.b) Suicidio o por lesiones inferidas al Asegurado por sí mismo o por terceros con su consentimiento, salvo que la afiliación al seguro haya estado en vigencia ininterrumpidamente durante dos (2) años. c) Accidentes aéreos, excepto como pasajero de vuelo comercial sobre ruta sujeta a itinerario regular. d) Participación activa en acto delictuoso. e) Guerra declarada o no, actividad y/o servicio militar o policial de cualquier índole; actos de guerrilla, rebelión, motín, conmoción contra el orden público, terrorismo, huelga o tumulto popular.f) Práctica o participación en los siguientes deportes: inmersión submarina, montañismo, ala delta, paracaidismo, carreras de caballo, automóviles, motocicletas y lanchas; como piloto o acompañante.g) SIDA/VIH. h) Estado etílico, con presencia de alcohol en la sangre en proporción mayor de 0.5 gramos – litro, o uso de alucinógenos, drogas y/o estupefacientes. i) La participación del Asegurado en actos temerarios, entendidos como aquellos actos o actividades que pongan en grave peligro su vida e integridad física.j) Adicionalmente, se excluye la invalidez total y permanente por accidente a consecuencia de los denominados “Accidentes Médicos”, como los infartos del miocardio, edemas agudos, trombosis, ataques epilépticos, apoplejías, congestiones, síncopes y vértigos.


• Inicio de Vigencia: Se inicia a las 00:00 horas del día siguiente de suscrita la presente Solicitud/Certificado, en tanto el Aseguradosea menor de 60 años de edad, siempre que el Contratante hubiera efectuado el desembolso del CRÉDITO, salvo que medie rechazo de la solicitud por parte de la Compañía la cual será notificada dentro de los 15 días siguientes de presentada esta solicitud.

• Fin de Vigencia: La cobertura se mantendrá vigente mientras concurran las siguientes circunstancias: (i) se encuentre vigente la póliza del presente seguro; (ii) se encuentre vigente el Crédito; (iii) la cobertura no se encuentre suspendida por falta de pago; (iv) el Asegurado no supere la “Edad Límite de Permanencia” por cobertura; y, (v) no se produzcan los supuestos de resolución, extinción y nulidad del seguro.

5. Vigencia


Cliente Certificado Vida Protección Financiera 1/5

Seguro de Vida Protección Financiera - Certificado de SeguroPóliza Nº 51143 (Registro SBS Nº VI2007200139)

3. Vigencia

Estado civil : Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente

Ocupación Centro de Trabajo

Teléfono 1 / Teléfono 2 Correo electrónico

Sexo: F M Nacionalidad: Peruana Otra

DNI C.E. PasaporteTipo de Documento


Edad Máxima de Ingreso: Al momento de su afiliación el Asegurado no deberá superar los 60 años de edad. Relación con el Contratante: Cliente titular de un crédito.Crédito Nº (en adelante el “CRÉDITO”):____________________________________________________Domicilio Contractual: El domicilio contractual será, indistintamente, mi dirección física y mi dirección electrónica (correo), las cuales figuran en los sistemas de la Entidad Financiera (Contratante) como datos proporcionados por el Asegurado. Mediante la firma de este documento, autorizo a que ambas direcciones sean proporcionadas a Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros (en adelante la Compañía).

Para la cobertura de “VIDA”:

Los beneficiarios serán los herederos legales del Asegurado. Se entenderá por “herederos legales” a aquellas personas que figuren en la sucesión intestada, o testamento en caso se hubiera otorgado; la distribución se ara en partes iguales, salvo que en el testamento se hubiera designado especialmente a los beneficios de esta póliza fijándose una distribución determinada. En caso el Asegurado desee realizar una designación específica deberá solicitarlo por escrito a la Compañía o al Contratante. Solo podrá designar como beneficiario al cónyuge o conviviente, padres, hijos, sobrinos, tíos, hermanos, abuelos, o nietos del Asegurado, siempre que exista interés asegurable. No se considerarán personas distintas. Si no se indican porcentajes, se entenderá que es en partes iguales.

Para las coberturas de Invalidez Total y Permanente por Accidente o Enfermedad, el beneficiario será el propio Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio será entregado a su cónyuge, curador o apoderado especial.

Nº

1. Datos del Asegurado

2. Beneficiarios

Cuota de la Prima Comercial: 0.052% del monto del crédito desembolsado.Frecuencia: Mensual, de acuerdo al Cronograma de Pagos del CRÉDITO.El presente seguro no contempla deducibles, franquicias, periodos de carencia, ni conceptos similares; salvo aquellos expresamente indicados en el acápite 5 de la presente Solicitud-CertificadoLas cuotas de la prima comercial serán pagadas por el Asegurado, en las oficinas del Contratante, junto con las cuotas del CRÉDITO. En caso la presente solicitud sea rechazada por la Compañía, ésta procederá con la devolución de la prima cobrada en la misma cuenta en la que se desembolsó el préstamo dentro del plazo de 30 días.

La Compañía podrá suspender la cobertura y posteriormente resolver el contrato de seguros por falta de pago de primas, de acuerdo a lo establecido en el artículo 21° de la Ley N° 29946, Ley del Contrato del Seguro. En todo caso, transcurridos noventa (90) días calendario desde el vencimiento del plazo establecido para el pago de la prima, se entiende que el contrato de seguro queda extinguido.

3. Prima Comercial

Fecha de Venta

1/5CLiente SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.

Certificado Vida Protección Financiera 2/5

• Inicio de Vigencia: Se inicia a las 00:00 horas del día siguiente de suscrita la presente solicitud/certificado, en tanto el Aseguradosea menor de 60 años de edad, siempre que el Contratante hubiera efectuado el desembolso del CRÉDITO, salvo que medie rechazo de la solicitud por parte de la Compañía la cual será notificada dentro de los 15 días siguientes de presentada esta solicitud.


5. Vigencia















Cliente Banco Solicitud Vida Protección Financiera 3/6

La póliza en virtud a la cual se emite la presente solicitud/certificado se resolverá por solicitud del Contratante quedando sin efecto a las 23:59 horas del último día calendario del mes siguiente de notificada dicha decisión a la Compañía; y, se extinguirá al finalizar el periodo de vigencia anual de la póliza o de sus renovaciones en caso cualquiera de las partes manifieste su voluntad de no renovarla. Como consecuencia de la resolución o extinción de la póliza terminarán las coberturas de todos los Asegurados afiliados a la misma, liberándose a la Compañía de toda responsabilidad ante la ocurrencia de un siniestro. El Contratante deberá informar la resolución o extinción de la póliza a los Asegurados.Este seguro se resolverá respecto de cada Asegurado: (i) Por el ejercicio del derecho de arrepentimiento; (ii) por rechazo o falta de pronunciamiento por parte del Asegurado respecto de la propuesta de revisión del seguro efectuada por la Compañía, ante la constatación de una declaración inexacta o reticente realizada sin dolo o culpa inexcusable; (iii) por falta de pago oportuno de primas, en caso la Compañía opte por resolver la solicitud/certificado durante la suspensión de la cobertura del seguro, mediante una comunicación con 30 días calendario de anticipación; (iv) por la presentación de una Solicitud de Cobertura Fraudulenta; y, (v) por solicitud de desafiliación presentada por el Asegurado, la cual podrá efectuarse en cualquier momento y sin expresión de causa, a través de los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para la afiliación al seguro y con por lo menos treinta (30) días de anticipación. En caso el Asegurado ejerza esta opción a través de una comunicación escrita, deberá acompañar a la comunicación copia simple de su Documento de Identidad. Asimismo, el seguro se extinguirá respecto de cada Asegurado: (i) Cuando se produzca el fallecimiento del Asegurado, en cuyo se podrá presentar la solicitud de cobertura, la que será evaluada de conformidad con lo dispuesto en el presente seguro; (ii) cuando la Compañía realice el pago de alguna de las coberturas de Invalidez Temporal y Permanente por Accidente; (iii) por falta de pago oportuno de primas, en caso transcurran 90 días calendario desde la fecha establecida para realizar el pago; (iv) cuando el Asegurado supere la mayor de las “Edades Límite de Permanencia” aplicables a las coberturas del presente seguro; y, (v) al término del plazo del CRÉDITO o cancelación del mismo por cualquier causa.Se deja expresa constancia que, en caso la cobertura del seguro se resolviese o extinguiese antes de finalizada la vigencia original del Crédito, la Compañía devolverá al Asegurado la parte proporcional de la prima correspondiente al tiempo no transcurrido. Para estos efectos, el Asegurado deberá solicitar por escrito ante la Compañía o el Contratante la devolución correspondiente. En caso la resolución sea efectuada por la Compañía, no se requerirá de una solicitud por parte del Asegurado, procediendo la Compañía a devolver el importe correspondiente dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendarios contados a partir de la fecha de resolución.Además de las causales de resolución y extinción, se deja expresa constancia que la solicitud/certificado será Nula y, por tanto, ineficaz desde el inicio de su vigencia en los siguientes supuestos: (i) Si, al momento de la afiliación al seguro, el Asegurado incurre en declaración inexacta o reticente que obedezca a dolo o culpa inexcusable; (ii) en caso de declaración inexacta de la edad del Asegurado, si se comprobase que el Asegurado superaba la “Edad Límite de Ingreso” a la fecha de afiliación al seguro; (iii) en ausencia de interés asegurable al tiempo de la afiliación al seguro, en virtud del artículo 2° de la Ley del Contrato de Seguro; y, (iv) si al tiempo de la afiliación al seguro se había producido el siniestro o había desaparecido la posibilidad de que se produzca, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 3° de la Ley del Contrato de Seguro.En caso se produzca alguno de los supuestos de nulidad contenidos en los numerales (ii), (iii) o (iv) antes citados, la Compañía procederá con la devolución de la prima que hubiese sido pagada por el Asegurado, sin intereses. En caso de nulidad por declaración inexacta o reticente, las primas pagadas quedan adquiridas por la Compañía, quien tiene derecho al cobro de las acordadas para el primer año de duración del seguro a título indemnizatorio.

8. Causales de Terminación de la Cobertura:

La póliza en virtud de la cual se emite la presente solicitud/certificado tiene una vigencia anual renovable automáticamente en las mismas condiciones, salvo que la Compañía comunique las modificaciones por escrito con una anticipación no menor a 45 días previos al vencimiento del periodo de vigencia anual correspondiente. En dicha comunicación, la Compañía detallará las modificaciones en caracteres destacados. El Contratante tendrá un plazo de 30 días previos al vencimiento de la vigencia anual de la póliza para manifestar su rechazo a la propuesta; en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones propuestas por la Compañía. Para estos efectos, la Compañía proporcionará al Contratante documentación suficiente a fin de que éste comunique a los Asegurados las modificaciones que se hayan incorporado en la póliza de conformidad al párrafo precedente.En caso la propuesta de modificación enviada por la Compañía sea rechazada, la cobertura se mantendrá vigente hasta finalizar el periodo de vigencia anual correspondiente de la presente póliza. Luego de este periodo, no procederá la renovación automática de la póliza.En caso no proceda la renovación automática de la presente póliza debido a que (i) alguna de las partes manifestó su decisión de no renovarla; o, (ii) se rechazó la propuesta de modificación enviada por la Compañía; el Contratante deberá comunicar a los Asegurados que la póliza no será renovada y que las coberturas se extinguirán al término de la vigencia anual correspondiente.Queda expresamente acordado que durante cada periodo de vigencia anual de la póliza, la Compañía no puede modificar los términos contractuales pactados sin la aprobación previa y por escrito del Contratante, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión en el plazo de treinta (30) días desde que la misma le fue comunicada. La falta de aceptación de los nuevos términos no genera la resolución del contrato, en cuyo caso se deberán respetar los términos en los que el contrato fue acordado.En caso la Compañía y el Contratante acuerden modificar las condiciones de la póliza, la Compañía proporcionará al Contratante documentación suficiente a fin de que éste comunique a los Asegurados las modificaciones que hayan sido incorporadas a la póliza.

7. Renovación y Modificaciones a la Póliza:

Los Beneficiarios deberán informar por escrito al domicilio de la Compañía o en cualquier agencia del Contratante sobre la ocurrencia del siniestro dentro de los siete (7) días siguientes a la fecha en la cual toman conocimiento de la ocurrencia del siniestro o de la existencia del beneficio. Posteriormente, los Beneficiarios deberán presentar la solicitud de cobertura adjuntando el original o copia con certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada) de la siguiente documentación:

9. Procedimiento y Requisitos para Presentar una Solicitud de Cobertura (Aviso de Siniestro):


Certificado Vida Protección Financiera 2/5

• Inicio de Vigencia: Se inicia a las 00:00 horas del día siguiente de suscrita la presente solicitud/certificado, en tanto el Aseguradosea menor de 60 años de edad, siempre que el Contratante hubiera efectuado el desembolso del CRÉDITO, salvo que medie rechazo de la solicitud por parte de la Compañía la cual será notificada dentro de los 15 días siguientes de presentada esta solicitud.


5. Vigencia















Cliente Banco Solicitud Vida Protección Financiera 3/6









Muerte Natural Muerte Accidental o Invalidez Total yPermanente por Accidente

Invalidez Total Permanente por Enfermedad

(1) Copia de la Historia Clínica, foliada y fedateada. (2) Atestado o Informe Policial completo o Carpeta Fiscal. (3) Resultado del examen de dosaje etílico, según corresponda. (4) Resultado del examen toxicológico, según corresponda. (5) Confirmación formal de saldos y cronograma de pagos. En caso de muerte accidental se exigirá, además de los documentos antes listados, los siguientes: (6) Partida de defunción o acta de defunción. (7) Certificado médico de defunción completo. (8) Informe médico ampliatorio (formato de la Compañía). (9) Protocolo de Necropsia Completo, según corresponda.

(1) Partida de defunción o acta de defunción.(2) Certificado médico de defunción completo.(3) Informe médico ampliatorio (formato de la Compañía).(4) Copia de la Historia Clínica, foliada y fedateada. (5) Confirmación formal de saldos por parte del Contratante y cronograma de pagos.

(1) Certificado o Dictamen Médico emitido por la Compañía en base a evaluaciones médicas o por algún organismo previsional (COMAFP o COMEC), que indique el porcentaje de invalidez según las “Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez” del Sistema Privado de Pensiones, regulado por la Resolución Nº 232-98-EF/SAFP. (2) Historia Clínica completa, foleada y fedateada.

Para la atención de sus consultas o reclamos llamar a Banca por Teléfono 311-9898, o acudir a la Plataforma de Atención de cualquier Oficina del Contratante. Asimismo, puede comunicarse con la Central de Información y Consultas Clientes 513-5000 o acercarse a las oficinas de “Atención al Cliente” ubicadas en Av. Juan de Arona 830, San Isidro. Asimismo, podrá acudir a Indecopi o a Plataforma de Atención al Usuario de la SBS.

10. Consultas o Reclamos

Las partes acuerdan que toda discrepancia, litigio o controversia entre la Compañía, el Contratante, el Asegurado, los Beneficiarios y/o los herederos del Asegurado, si la hubiera, se resolverá según las disposiciones de la Ley del Contrato de Seguro y demás normas aplicables, bajo la competencia de los jueces y tribunales del Estado Peruano.

11. Mecanismo de Solución de Controversias

12. Declaraciones y Autorizaciones del Asegurado

1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud están hechas bajo declaración jurada, son verídicas y completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación, falsedad de circunstancias relevantes o declaración inexacta, dolosa o mediando culpa inexcusable, determina la nulidad del contrato de seguro, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8.° de la Ley del Contrato de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del seguro; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones, dará derecho a la Compañía a resolver el seguro.2. Declaro haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro y conocer que el modelo de la póliza emitido por la Compañía está disponible en la página web de la Compañía www.pacifico.com.pe y en el Registro de Pólizas de la SBS bajo el Código N° VI2007200139, el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario” de la página web de dicha institución:(www.sbs.gob.pe). En particular declaro conocer que el seguro se renovará anual y automáticamente, en las mismas condiciones, salvo que la Compañía y/o el Contratante informe las modificaciones con por lo menos 45 días de anticipación. Como Asegurado convengo en que dispondré de 30 días para manifestar mi rechazo, en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones. No procederá la renovación automática de la cobertura en caso rechace las modificaciones propuestas dentro del plazo antes indicado. Asimismo, declaro conocer que los derechos de reducción, préstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por tratarse de un seguro de vida temporal.3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas o exámenes médicos requeridos y/o adicionales que solicite la Compañía,incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros y otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar cualquier información solicitada por la Compañía.4. Consentimiento (Ley 29733 - Protección de datos personales):4.1. Por la presente cláusula PACÍFICO SEGUROSinforma a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y las demás disposiciones complementarias, PACÍFICO

SEGUROS está legalmente autorizada para tratar la información que EL CONTRATANTE le entregue al momento de contratar la Póliza, (en adelante la “Información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual que origina este contrato. Asimismo, PACÍFICO SEGUROS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico peruano, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACÍFICO SEGUROS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados por ley.EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO, reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que PACÍFICO SEGUROS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE / ASEGURADO -CONTRATANTE / ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por PACÍFICO SEGUROS tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.En virtud de lo señalado anteriormente EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO SEGUROS a incorporar su Información al banco de datos personales de usuarios de responsabilidad de PACÍFICO SEGUROS para que éste pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su Información a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios comerciales nacionales listados en la página web de PACÍFICO SEGUROS www.pacifico.com.pe (las “Terceras Empresas”) conforme a los procedimientos que PACÍFICO SEGUROS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.4.2. Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACÍFICO SEGUROS a utilizar su Información a efectos de:(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO SEGUROS brinda, incluyendo pero sin estar limitado a seguros de riesgos generales (incluido SOAT), seguros de vida, de accidentes personales o de rentas vitalicias o de SEGUROS GENERALES,


(II) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otra Póliza, producto o servicio de PACÍFICO SEGUROS o de las Terceras Empresas; y,(III) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático.4.3. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO SEGUROS a las Terceras Empresas hasta diez años después de que finalice su relación contractual con PACÍFICO SEGUROS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a PACÍFICO SEGUROS de forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario establecido para la atención al público, a través de Banca por Internet o vía Banca por Teléfono.4.4. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Información durante la vigencia de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar de residencia, situación fiscal o composición accionaria de ser el caso.5. Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente seguro a través de la dirección electrónica proporcionada al Contratante, la misma que constituirá mi domicilio contractual. Me comprometo a informar por escrito cualquier variación con por lo menos 15 días de anticipación; en caso contrario, se considerarán válidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas al último correo electrónico informado. Asimismo, las comunicaciones podrán ser realizadas personalmente y/o a través de una llamada telefónica o cualquier otro medio, siendo válidas, en tanto la Compañía mantenga una constancia del envío de las mismas (cargo, grabación telefónica u otro medio que acredite la comunicación); salvo que la Ley del Contrato de

Seguro establezca que la comunicación debe ser escrita.6. Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega de la Solicitud-Certificado, el Asegurado tendrá la facultad de resolver el seguro sin expresión de causa, en cuyo caso la Compañía devolverá la prima que hubiese sido recibida. Para estos efectos, el Asegurado deberá cursar una comunicación a la Compañía empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para su afiliación al seguro. El ejercicio del derecho de arrepentimiento no está sujeto al pago de penalidades.Mediante la firma del presente documento, acepto afiliarme a la Póliza Grupal de Seguro de Vida “Protección Financiera” N° 4997768 emitida por la Compañía y contratada por el PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS por lo que declaro conocer que me encuentro protegido dentro de los límites de las coberturas y exclusiones indicadas líneas arriba. Si bien la Compañía debe entregar los certificados de seguro, dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, a la firma del presente documento, declaro haber recibido el certificado de seguro.El Asegurado podrá solicitar una copia de la póliza de seguro al Banco de Crédito Del Perú o a la Compañía, la que le será proporcionada en un plazo máximo de 15 días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio.La Compañía es responsable frente al Asegurado por la cobertura contratada, así como por todos los errores u omisiones en que incurra el Banco de Crédito del Perú con motivo de la comercialización del presente seguro. Las comunicaciones y pagos efectuados por el Asegurado o sus beneficiarios al Banco de Crédito del Perú con motivo del presente seguro se entienden efectuados a la Compañía y tienen los mismos efectos.

PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROSRUC: 20332970411 / Teléfono:513-5000Av. Juan de Arona 830, San Isidro - Lima

CONTRATANTE:BANCO DE CRÉDITO BCPRUC: 2010047218 / Teléfono: 313-2000 / Fax: 313-2119Dirección:Av. Centenario N°156 Urb. Las Laderas, La Molina, Lima.

María FelixFuncionario

Ángel Armijo Funcionario

Firma del Asegurado

Matrícula del vendedor

Agencia

ESTE SEGURO NO ES OBLIGATORIO: Al firmar esta solicitud/certificado, usted acepta pagar la prima que equivale al 0.052% al mes del crédito desembolsado, de acuerdo al cronograma de pagos del crédito.












12. Declaraciones y Autorizaciones del Asegurado

1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud están hechas bajo declaración jurada, son verídicas y completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación, falsedad de circunstancias relevantes o declaración inexacta, dolosa o mediando culpa inexcusable, determina la nulidad del contrato de seguro, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8.° de la Ley del Contrato de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del seguro; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones, dará derecho a la Compañía a resolver el seguro.2. Declaro haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro y conocer que el modelo de la póliza emitido por la Compañía está disponible en la página web de la Compañía www.pacifico.com.pe y en el Registro de Pólizas de la SBS bajo el Código N° VI2007200139, el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario” de la página web de dicha institución:(www.sbs.gob.pe). En particular declaro conocer que el seguro se renovará anual y automáticamente, en las mismas condiciones, salvo que la Compañía y/o el Contratante informe las modificaciones con por lo menos 45 días de anticipación. Como Asegurado convengo en que dispondré de 30 días para manifestar mi rechazo, en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones. No procederá la renovación automática de la cobertura en caso rechace las modificaciones propuestas dentro del plazo antes indicado. Asimismo, declaro conocer que los derechos de reducción, préstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por tratarse de un seguro de vida temporal.3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas o exámenes médicos requeridos y/o adicionales que solicite la Compañía,incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros y otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar cualquier información solicitada por la Compañía.4. Consentimiento (Ley 29733 - Protección de datos personales):4.1. Por la presente cláusula PACÍFICO SEGUROSinforma a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS y las demás disposiciones complementarias, PACÍFICO

SEGUROS está legalmente autorizada para tratar la información que EL CONTRATANTE le entregue al momento de contratar la Póliza, (en adelante la “Información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual que origina este contrato. Asimismo, PACÍFICO SEGUROS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico peruano, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACÍFICO SEGUROS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados por ley.EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO, reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que PACÍFICO SEGUROS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE / ASEGURADO -CONTRATANTE / ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por PACÍFICO SEGUROS tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.En virtud de lo señalado anteriormente EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO SEGUROS a incorporar su Información al banco de datos personales de usuarios de responsabilidad de PACÍFICO SEGUROS para que éste pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su Información a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios comerciales nacionales listados en la página web de PACÍFICO SEGUROS www.pacifico.com.pe (las “Terceras Empresas”) conforme a los procedimientos que PACÍFICO SEGUROS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.4.2. Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACÍFICO SEGUROS a utilizar su Información a efectos de:(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO SEGUROS brinda, incluyendo pero sin estar limitado a seguros de riesgos generales (incluido SOAT), seguros de vida, de accidentes personales o de rentas vitalicias o de SEGUROS GENERALES,


(II) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otra Póliza, producto o servicio de PACÍFICO SEGUROS o de las Terceras Empresas; y,(III) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático.4.3. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO SEGUROS a las Terceras Empresas hasta diez años después de que finalice su relación contractual con PACÍFICO SEGUROS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a PACÍFICO SEGUROS de forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario establecido para la atención al público, a través de Banca por Internet o vía Banca por Teléfono.4.4. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Información durante la vigencia de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar de residencia, situación fiscal o composición accionaria de ser el caso.5. Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente seguro a través de la dirección electrónica proporcionada al Contratante, la misma que constituirá mi domicilio contractual. Me comprometo a informar por escrito cualquier variación con por lo menos 15 días de anticipación; en caso contrario, se considerarán válidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas al último correo electrónico informado. Asimismo, las comunicaciones podrán ser realizadas personalmente y/o a través de una llamada telefónica o cualquier otro medio, siendo válidas, en tanto la Compañía mantenga una constancia del envío de las mismas (cargo, grabación telefónica u otro medio que acredite la comunicación); salvo que la Ley del Contrato de

Seguro establezca que la comunicación debe ser escrita.6. Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega de la Solicitud-Certificado, el Asegurado tendrá la facultad de resolver el seguro sin expresión de causa, en cuyo caso la Compañía devolverá la prima que hubiese sido recibida. Para estos efectos, el Asegurado deberá cursar una comunicación a la Compañía empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para su afiliación al seguro. El ejercicio del derecho de arrepentimiento no está sujeto al pago de penalidades.Mediante la firma del presente documento, acepto afiliarme a la Póliza Grupal de Seguro de Vida “Protección Financiera” N° 4997768 emitida por la Compañía y contratada por el PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS por lo que declaro conocer que me encuentro protegido dentro de los límites de las coberturas y exclusiones indicadas líneas arriba. Si bien la Compañía debe entregar los certificados de seguro, dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, a la firma del presente documento, declaro haber recibido el certificado de seguro.El Asegurado podrá solicitar una copia de la póliza de seguro al Banco de Crédito Del Perú o a la Compañía, la que le será proporcionada en un plazo máximo de 15 días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio.La Compañía es responsable frente al Asegurado por la cobertura contratada, así como por todos los errores u omisiones en que incurra el Banco de Crédito del Perú con motivo de la comercialización del presente seguro. Las comunicaciones y pagos efectuados por el Asegurado o sus beneficiarios al Banco de Crédito del Perú con motivo del presente seguro se entienden efectuados a la Compañía y tienen los mismos efectos.

PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROSRUC: 20332970411 / Teléfono:513-5000Av. Juan de Arona 830, San Isidro - Lima

CONTRATANTE:BANCO DE CRÉDITO BCPRUC: 2010047218 / Teléfono: 313-2000 / Fax: 313-2119Dirección:Av. Centenario N°156 Urb. Las Laderas, La Molina, Lima.

María FelixFuncionario


Firma del Asegurado

Matrícula del vendedor

Agencia

ESTE SEGURO NO ES OBLIGATORIO: Al firmar esta solicitud/certificado, usted acepta pagar la prima que equivale al 0.052% al mes del crédito desembolsado, de acuerdo al cronograma de pagos del crédito.


Banco Solicitud Vida Protección Financiera 6/66/6Banco SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.







Cliente Certificado Vida Protección Financiera 3/53/5Cliente SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.





12. Declaraciones y Autorizaciones del Asegurado1. Declaro que las respuestas dadas a la presente solicitud están hechas bajo declaración jurada, son verídicas y completas, y es de mi conocimiento que cualquier omisión, simulación, falsedad de circunstancias relevantes o declaración inexacta, dolosa o mediando culpa inexcusable, determina la nulidad del contrato de seguro, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8.° de la Ley del Contrato de Seguros. De comprobarse, antes del siniestro, alguna declaración inexacta que no obedece a dolo o culpa inexcusable, la Compañía podrá informarme la revisión del seguro; mi rechazo o silencio ante las nuevas condiciones, dará derecho a la Compañía a resolver el seguro.2. Declaro haber sido debidamente informado sobre las condiciones del seguro y conocer que el modelo de la póliza emitido por la Compañía está disponible en la página web de la Compañía www.pacifico.com.pe y en el Registro de Pólizas de la SBS bajo el Código N° VI2007200139, el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario” de la página web de dicha institución:(www.sbs.gob.pe). En particular declaro conocer que el seguro se renovará anual y automáticamente, en las mismas condiciones, salvo que la Compañía y/o el Contratante informe las modificaciones con por lo menos 45 días de anticipación. Como Asegurado convengo en que dispondré de 30 días para manifestar mi rechazo, en caso contrario, se entenderán aceptadas las nuevas condiciones. No procederá la renovación automática de la cobertura en caso rechace las modificaciones propuestas dentro del plazo antes indicado. Asimismo, declaro conocer que los derechos de reducción, préstamo y rescate no son aplicables al presente seguro, por tratarse de un seguro de vida temporal.3. Por la presente, me comprometo a realizar las pruebas o exámenes médicos requeridos y/o adicionales que solicite la Compañía, incluyendo las del VIH/SIDA de ser el caso y autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros y otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o salud, para que pueda brindar cualquier información solicitada por la Compañía.4. Consentimiento (Ley 29733 - Protección de datos personales):4.1. Por la presente cláusula PACÍFICO SEGUROS.informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo

N° 003-2013-JUS y las demás disposiciones complementarias, PACÍFICO SEGUROS está legalmente autorizada para tratar la información que EL CONTRATANTE le entregue al momento de contratar la Póliza, (en adelante la “Información”) con la finalidad de ejecutar la relación contractual que origina este contrato. Asimismo, PACÍFICO SEGUROS informa a EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO que, para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el ordenamiento jurídico peruano, incluyendo pero sin limitarse a las vinculadas al sistema de prevención de lavado de activos y financiamiento del terrorismo y normas prudenciales, PACÍFICO SEGUROS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados por ley.EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO, reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que PACÍFICO SEGUROS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE / ASEGURADO -CONTRATANTE / ASEGURADO o por terceros o por haber sido desarrollados por PACÍFICO SEGUROS tanto en forma física, oral o electrónica y que pudieran calificar como “Datos Personales” conforme a la legislación de la materia.En virtud de lo señalado anteriormente EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO SEGUROS a incorporar su Información al banco de datos personales de usuarios de responsabilidad de PACÍFICO SEGUROS, para que éste pueda almacenar, dar tratamiento, procesar y transferir su Información a sus subsidiarias, afiliadas y/o socios comerciales nacionales listados en la página web de PACÍFICO SEGUROS www.pacifico.com.pe (las “Terceras Empresas”) conforme a los procedimientos que PACÍFICO SEGUROS determine en el marco de sus operaciones habituales, para efectos de los fines señalados en los párrafos anteriores.4.2. Asimismo, EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO autoriza a PACÍFICO SEGUROS a utilizar su Información a efectos de:(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO SEGUROS brinda, incluyendo pero sin estar limitado a seguros de riesgos generales (incluido SOAT), seguros de vida, de accidentes personales o de

Cliente Certificado Vida Protección Financiera 4/5







rentas vitalicias o de SEGUROS GENERALES,(II) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otra Póliza, producto o servicio de PACÍFICO SEGUROS o de las Terceras Empresas; y,(III) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático.4.3. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO SEGUROS a las Terceras Empresas hasta diez años después de que finalice su relación contractual con PACÍFICO SEGUROS. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO puede ejercer sus derechos de de acceso, rectificación, cancelación, oposición y revocación siempre que cumpla con los requisitos exigidos por las normas aplicables, dirigiéndose a PACÍFICO SEGUROS de forma presencial en cualquiera de sus oficinas a nivel nacional en el horario establecido para la atención al público, a través de Banca por Internet o vía Banca por Teléfono.4.4. EL CONTRATANTE / ASEGURADO-CONTRATANTE / ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada SEGURO NO OBLIGATORIO: Al firmar esta solicitud/certificado, usted acepta pagar la prima que equivale al 0.052% al mes, de acuerdo al cronograma de pagos del crédito.vigencia de este contrato, especialmente en cuanto se refiere a su nacionalidad, lugar de residencia, situación fiscal o composición accionaria de ser el caso.5. Solicito y autorizo a la Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente seguro a través de la dirección electrónica proporcionada al Contratante, la misma que constituirá mi domicilio contractual. Me comprometo a informar por escrito cualquier variación con por lo menos 15 días de anticipación; en caso contrario, se considerarán válidas para todo efecto legal, las comunicaciones enviadas al último correo

electrónico informado. Asimismo, las comunicaciones podrán ser realizadas personalmente y/o a través de una llamada telefónica o cualquier otro medio, siendo válidas, en tanto la Compañía mantenga una constancia del envío de las mismas (cargo, grabación telefónica u otro medio que acredite la comunicación); salvo que la Ley del Contrato de Seguro establezca que la comunicación debe ser escrita.Derecho de Arrepentimiento: Dentro de los 15 días siguientes a la entrega de la Solicitud-Certificado, el Asegurado tendrá la facultad de resolver el seguro sin expresión de causa, en cuyo caso la Compañía devolverá la prima que hubiese sido recibida. Para estos efectos, el Asegurado deberá cursar una comunicación a la Compañía empleando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para su afiliación al seguro. El ejercicio del derecho de arrepentimiento no está sujeto al pago de penalidades.Mediante la firma del presente documento, acepto afiliarme a la Póliza Grupal de Seguro de Vida “Protección Financiera” N° 4997768 emitida por la Compañía y contratada por el PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS por lo que declaro conocer que me encuentro protegido dentro de los límites de las coberturas y exclusiones indicadas líneas arriba. Si bien la Compañía debe entregar los certificados de seguro, dentro del plazo de quince (15) días calendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, a la firma del presente documento, declaro haber recibido el certificado de seguro.El Asegurado podrá solicitar una copia de la póliza de seguro al Banco de Crédito Del Perú o a la Compañía, la que le será proporcionada en un plazo máximo de 15 días calendario desde la recepción de la solicitud presentada por el Asegurado, sin perjuicio del pago que corresponda efectuar por dicho servicio. La Compañía es responsable frente al Asegurado por la cobertura contratada, así como por todos los errores u omisiones en que incurra el Banco de Crédito Del Perú con motivo de la comercialización del presente seguro. Las comunicaciones y pagos efectuados por el Asegurado o sus beneficiarios al Banco de Crédito Del Perú con motivo del presente seguro se entienden efectuados a la Compañía y tienen los mismos efectos.

PACIFICO COMPAÑÍA DE SEGUROSY REASEGUROSRUC: 20332970411 / Teléfono: 513-5000Av. Juan de Arona N° 830, San Isidro

CONTRATANTE:BANCO DE CRÉDITO BCPRUC: 2010047218 / Teléfono: 313-2000 / Fax: 313-2119Dirección:Av. Centenario N°156 Urb. Las Laderas, La Molina,

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Cliente Certificado Vida Protección Financiera 5/55/5Cliente SUFP 5345 1001731 (Fajos x 25 x 9) 07.2017 enotria s.a.

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