Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria...•Ética profesional ... El proceso...

Seguridad del

paciente en las

consultas de

Atención

Primaria

María José Lázaro GómezJosé Saura LlamasJuan José Jurado Balbuena

• Primun non nocere• Código deontológico• Ética profesional• Iatrogénia (Yatrogénia)•“Procedimientos invasivos”• Error clínico – error médico“Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias”

Interactividad:¿Cuántos de vosotros ha recibido formación sobre seguridad del paciente?¿Asumes que puedes ser un riesgo para tus pacientes?

LA ASISTENCIA DE CALIDAD ES UNA

ASISTENCIA SEGURA

La calidad asistencial implica seguridad para el paciente

Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria

Cuando un paciente nos solicita atención al menos no empeorar su salud

¿Los médicos podemos empeorar la salud de nuestros pacientes?

¿Podemos empeorar el curso de una enfermedad o de un problema de salud?

Interactividad:- ¿Cómo profesional, algún día al terminar la consulta has tenido la sensación de que tu actuación podía representar un riesgo (inseguridad) para tus pacientes?- ¿La inseguridad del médico puede ser un factor de inseguridad para la salud del paciente?


Poner ejemplos de problemas de seguridad del paciente o resultados negativos en salud como consecuencia de situaciones de inseguridad

•.•.•.

El paradigma: Evento, Suceso o Efecto Adverso

Interactividad


Material:Ponente:- Presentación en Power Point- Cuaderno para el ponente

Asistentes:- Cuaderno para los asistentes- Evaluación On Line- Diploma

Estructurado alrededor de:- 5 Situaciones clínicas (casos clínicos)- Cuestiones para el trabajo individual y en grupo- 5 (o más) Ejercicios prácticos- Desarrollo teórico de cada una de las situaciones clínicas

Diferencias de esta sesión con el material preparado por semFYC para esta edición de Sesión Clínica

LAS SESIONES CLÍNICAS DE LA semFYC


En esta sesión clínica

Índice:

• Presentación de la Sesión:• Instrucciones – funcionamiento de la sesión

• Situación Clínica 1:





• Bibliografía recomendada:

• Evaluación de la sesión: la seguridad del paciente en las

consultas de atención primaria

LAS SESIONES CLÍNICAS DE LA semFYC


En Investigación Estudio retrospectivo

En seguridad del paciente ¿cómo sería el enfoque retrospectivo?Paliar los resultados (“tratamiento”), y aprender para evitar que vuelva a pasar¿Qué necesitamos para hacer este enfoque?Información¿De donde obtenemos esa información?

ENFOQUE O ANÁLISIS REACTIVO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Interactividad (por similitud)


En Investigación Estudio prospectivo

En seguridad del paciente ¿cómo sería el enfoque prospectivo?Anticiparnos a los efectos negativos sobre el paciente MF con enfoque preventivo¿Qué necesitamos para hacer este enfoque?Herramientas específicas¿Qué herramientas? Empiezan por la percepción, estimación y análisis del riesgo

ENFOQUE O ANÁLISIS PROACTIVO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Interactividad (por similitud)


Lo habitual es empezar con los análisis reactivos de los efectos adversos

Si ya se ha producido el efecto adverso (daño para el paciente) Reactivo

Si no se ha producido Proactivo

¿Podemos hacer un análisis proactivo de un efecto adverso en pacientes y situaciones clínicas de otros médicos?Para mejorar por comparación

ANÁLISIS REACTIVO O PROACTIVO


Cronología del efecto adverso o del error clínico


EAERROR

F. relacionados Consecuencias

Rel. méd-pac.

Contexto

Exp. previas Resolución

Demandas ymedios com.

Rel. méd-pac.

Sociedadexigencias

% de errores esperables ¿cómo podrían prevenirse?

¿Sin más información ni formación somos capaces de identificar aspectos y factores que afecten la seguridad del paciente en casos concretos?- Podemos enfocarlo desde dos puntos de vista: Nos ha pasado a nosotros o no nos ha pasado

Vamos a analizar una situación clínica desde el punto de vista de seguridad del paciente…

Me produce inquietud o inseguridad, sería algo que intento evitar, no es correcto, podría ser peligroso para el paciente…

Interactividad


Descripción del casoAntes de la consulta

Un médico de familia que no trabaja en nuestra ciudad llama al

centro de salud para comentarle al médico que presta atención

continuada que su hija le visitará y le pide, por favor, que le haga una

receta de un antibiótico para una infección de orina. El padre reitera

al compañero médico que se trata de una infección de orina simple y

que mejorará con el antibiótico; que su hija está muy preocupada por

estar bien al día siguiente, pues tiene una reunión de trabajo

importante.¿Cómo llamaríamos a este factor?

SITUACIÓN CLÍNICA. UN PROCESO

DIAGNÓSTICO Y DE TRATAMIENTO

INADECUADO


• Se trata de una mujer de 36 años que se queja de fiebre de 38 ºC y

disuria desde hace dos días. La paciente ha tomado paracetamol de

500 mg cada 8 horas y ha bebido al menos 2 l de agua al día.

• El examen físico revela que la paciente tiene 38,5 ºC con presión

arterial de 85/60 mm Hg, exploración cardiopulmonar normal y dolor a

la palpación en la zona lumbar. Se realiza una tira de orina con

resultado positivo para infección: nitritos, hematuria y leucocitos.

• La paciente le insiste al médico en la importancia de recuperarse

cuanto antes, ya que al día siguiente tiene una reunión de trabajo

crucial. Le cuenta que ha estado de baja laboral durante varios meses

por un tromboembolismo pulmonar y no quiere que la situación pueda

precipitar su despido de la empresa.

• El médico le explica a la paciente que el diagnóstico más probable es

el de pielonefritis aguda y que está valorando comenzar con dosis altas

de antibiótico y antipiréticos

El proceso de atención


• La paciente insiste en que la trate de la forma más contundente que pueda

para poder estar al día siguiente lo mejor posible en la reunión. El médico

finalmente prescribe una inyección de ceftriaxona intramuscular en ese

momento y luego continuar con tratamiento oral con amoxicilina-clavulánico 1

g/12 horas durante 10 días. Si no mejora, debe volver o llamar por teléfono para

evaluar su situación y considerar su envío al hospital.

• La paciente acude a la consulta de enfermería para ponerse la inyección. La

enfermera le pregunta por alergias y por las medicaciones que está tomando. La

paciente le cuenta que está acabando un tratamiento anticoagulante por su

anterior enfermedad, por la que ha estado de baja varios meses. La enfermera

le comenta que no se recomienda poner tratamiento intramuscular si está

tomando ese tipo de fármaco, pero la paciente le insiste en que ya ha finalizado.

La enfermera duda si comentarlo con el médico, pero en ese momento le llaman

de admisión, pues tiene una llamada urgente, y sale de la consulta para

atenderla. Regresa a los cinco minutos y le pone la inyección que había dejado

preparada sobre la mesa



Al día siguiente por la tarde, la paciente regresa con su marido en la

hora de atención continuada. Casi no puede andar con la pierna

derecha y presenta fiebre y hematuria franca. El médico de guardia

no encuentra la historia de la paciente, ya que al ser una desplazada

no se le abrió historia clínica. Le pide que le vuelva a referir su

historia desde el principio. Recopila y escribe toda la información

clínica, alergias, medicaciones, antecedentes y actividades

realizadas el día anterior, según refiere la paciente. En el examen

físico, la paciente presenta importante hematoma en el glúteo

derecho que se desplaza hacia la raíz del muslo con aumento del

volumen que le limita la movilidad y la marcha. La muestra de orina

es de color rojo oscuro. El INR es de 6,5.

Resolución El médico le explica a la paciente el problema que se

ha generado por una serie de errores de información respecto al

tratamiento anticoagulante y la remite al hospital.


Momento para un posible ejercicio práctico individual y en

grupo (a decidir por el ponente y/o por el grupo)

Después de la exposición de la situación clínica y de resaltar al

grupo sus principales variables, se recuerda de nuevo la

metodología de trabajo, señalando la importancia de la

participación de los asistentes para su resolución.

Recordando que existen unos minutos para el trabajo individual

(recogido por escrito), un trabajo en grupo de debate y puesta en

común, que finaliza con la elaboración con las conclusiones a

modo de resumen.

Mediante el método de «tormenta de ideas» se solicita al grupo

que se aporten todas las propuestas posibles y se anoten para

hacer un análisis posterior


A partir de la deliberación de los asistentes:

– Análisis de valores/principios implicados: ¿qué haríamos ante

esta situación?

– Posibles actuaciones extremas.

– Posibles actuaciones intermedias que pueden ser de mayor

utilidad para esta situación.

– Análisis de las consecuencias previsibles para cada curso de

acción.

– Determinación del curso o de los cursos de acción óptimos.

En esta primera fase se pretende que el grupo sea capaz de

proporcionar el mayor número posible de actitudes posibles para

responder a la demanda del paciente

Al ponente se le facilitan muchas más cuestiones y preguntas

para el desarrollo de esta parte práctica


COMPLEMENTO TEÓRICO A ESTE ESCENARIO CLÍNICO

•Seguridad del paciente

Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño

potencial asociado a la atención sanitaria.

• Daño

Alteración estructural o funcional del organismo o cualquier

efecto perjudicial derivado de dicha alteración.

• Error

Desviación de la práctica aceptada como correcta,

independientemente del efecto que produzca en el paciente.

Puede deberse a la realización de acciones innecesarias, a la

omisión de las necesarias o a realizarlas de forma incorrecta


• Incidente

Acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede

producir daño al paciente.

Puede ser con daño o sin daño.

Puede ser prevenible o no prevenible.

• Evento adverso

Incidente con daño.

• Factor contribuyente

Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha

desempeñado un papel en el origen o en la evolución de un

incidente o bien que ha aumentado el riesgo de que se

produzca un incidente


Magnitud de los sucesos adversos


ESTUDIOAUTOR Y AÑO

REALIZACIÓN

N.o HOSPITALES IMPLICADOS

PACIENTES % EA

EEUU (Estudio de Nueva York) (Estudio de la Práctica Médica de Harvard)

Brennan 1984 51 30.195 3,8

EEUU (Estudio de UTAH-COLORADO) (UTCOS)

Thomas 1992 28 14.565 2,9

AUSTRALIA (Estudio Calidad Atención Sanitaria) (QAHCS)

Wilson 1992 28 14.179 16,6

REINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7

DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9

NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3

CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5

FRANCIA Michel 2005 71 8.754 5,1

ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3

¿Por qué debemos preocuparnos por la SP?


5.000.000

9,3 %

465.000

16 %

75.000

352.000.000

Año 2008. MSPSI

0,86 %

3.045.000

5,9 %

175.000

Efectos adversos

graves

Estudio Eneas-Hospital

Varón de 61 años que acude a la consulta preocupado porque u

(CT), 212 mg/dl de triglicéridos (TG), sin datos del colesterol HDL

La SP se orienta a analizar el sistema, no a buscar culpables


El queso de Reason.

Tomado de Reason J. Human error: models and Management

«Lo que tenemos que hacer una vez se ha producido el EA»

• Informar al paciente (según la gravedad, a veces es

conveniente que no sea el profesional que ha dado lugar al EA o

al error).

• Poner en marcha medidas para paliar las consecuencias.

• Identificar y analizar las causas del EA.

• Poner en marcha medidas correctoras para evitar que se

vuelva a producir en el futuro.

• Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar

este enfoque.

Referencia Bibliográfica: Revista Clínica Electrónica de AP: Nº

18 Monográfico sobre Seguridad del paciente

El enfoque reactivo en SP «La gestión reactiva del riesgo»


Factores que pueden contribuir a la aparición

de un incidente o efecto adverso


Relacionados con los pacientes Fármacos

Factores ligados a la tarea Recursos humanos

Comunicación entre

profesionales

Factores ambientales

Información sobre el paciente Situación de emergencia/imprevistos

Trabajo en equipo Información a los pacientes

Formación y aprendizaje Factores individuales de los

profesionales

Equipos/dispositivos Otros

• Son imprescindibles: indicadores excelente de la cultura de SP

para conocer, analizar y aprender.

• Pueden ser de lo más simple (¿qué ocurrió, qué se hizo bien, qué

se hizo mal, cómo podría haberse evitado?).

• Las bases de datos complejas permiten el análisis de series.

• Es fundamental la confidencialidad del declarante

Beneficios de un buen sistema de notificación de incidentes

Proporciona material imprescindible para su análisis y para el

diseño de barreras frente al error.

Distintos modelos de sistemas de notificación, cada uno con sus

ventajas e inconvenientes: - Sencillos a nivel EAP o CS

Proximidad e inmediatez.

- Complejos a nivel institucional permiten el análisis de series de

incidentes, lo que facilita identificar áreas de problemas

Aprender para mejorar: los sistemas de notificación de incidentes


www.ismp-espana.org

portada del Instituto para

el Uso Seguro del

Medicamento en España

En la columna de la

izquierda está el acceso al

Sistema de notificación y

aprendizaje de errores de

medicación

Aprender para mejorar: los sistemas de notificación de incidentes


• Este enfoque trata de intervenir antes de que se produzca el

efecto adverso o el error clínico, previniendo su aparición.

• Es posible prevenir los EA, y nos ayuda a ello que los

incidentes sin daño nos sirven de indicadores de elementos de

la organización o de la atención a la población que están

fallando, y que si no se solucionan darán lugar tarde o

temprano a un efecto adverso o a un error clínico.

•Existen varios métodos e instrumentos útiles para desarrollar

este enfoque

•Referencia Bibliográfica: Revista Clínica Electrónica de AP:

Nº 18 Monográfico sobre Seguridad del paciente

El enfoque proactivo en SP«La gestión proactiva del riesgo»


Según el APEAS, las causas de los EA son:

• La medicación 48,2 %

• Los cuidados 25,7 %

• La comunicación 24,6 %

• El diagnóstico 13,1 %

• La gestión 8,9 %

• Otras causas 14,4 %

La primera gran causa de los EA es la medicación y la

administración de los fármacos

Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP


Según el APEAS, los EA más frecuentes:

• Peor evolución de la enfermedad de base

• Náuseas, vómitos o diarrea como efectos secundarios de la medicación

• Lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos

• Infección de herida quirúrgica o traumática

• Alteraciones neurológicas secundarias a fármacos

En conjunto, estos EA representan un 44 % del total

Según el APEAS, las consecuencias de los EA son:

23,6 % No precisó modificación de la asistencia sanitaria (no hacer nada)

33,1 % Mayor nivel de observación

7,5 % Una prueba o exploración adicional

17,1 % Un tratamiento adicional

24,9 % Una consulta a atención especializada

5,8 % Ingreso hospitalario con soporte vital

Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP (continuación)


• EA evitables = 70,2 %

• EA poco evitables = 23,1 %

• EA inevitables = 6,7 %

LA GRAN MAYORÍA DE LOS EFECTOS ADVERSOS SON EVITABLES

Gravedad de los EA según el estudio APEAS

EA leves = 54,7 %

EA moderados = 38,0 %

EA graves = 7,3 %

Pocos EA graves

EA GRAVES EVITABLES = 80,2 %

EA moderadas evitables = 75,3 %

EA leves evitables = 65,3 %

LOS EFECTOS ADVERSOS GRAVES SON LOS MÁS EVITABLES

Diferencias estadísticamente significativas

Información útil para la gestión del riesgo, para mejorar la SP (continuación)


Motivo de consulta:

Paciente de 61 años, viudo, que acude a su médico de familia

por presentar epigastralgia de 10 horas de evolución, no

irradiada a espalda, que se acompaña de náuseas pero sin

vómitos. No presenta sudoración. Ese día aún no había

defecado. Desde hacía 48 horas tenía molestias abdominales,

pero en las últimas horas el dolor se ha hecho más intenso.

Refiere temperatura de 37º C y sensación de malestar

SITUACIÓN CLÍNICA.

MEDICAMENTOS GENÉRICOS Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE


• Antecedentes: diabético no insulinodependiente, hipertenso;

presenta hiperplasia benigna de próstata y cardiopatía isquémica.

Diagnosticado de retinopatía diabética no proliferativa en 2011.

• Exploración: impresiona de enfermedad. Consciente y orientado.

Palidez cutánea. No presenta taquipnea. En la palpación abdominal

se aprecia un abdomen globuloso sin signos de irritación peritoneal y

doloroso en epigastrio e hipocondrio derecho. Murphy dudosamente

positivo. Peristaltismo disminuido.

• Actitud: se le realizó ECG, que no mostró cambios respecto a los

previos.

Se derivó a puerta de Urgencias con sospecha de colecistitis aguda


A su llegada, el facultativo recogió el listado de su medicación. Los fármacos

incluidos fueron:

• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0

Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0

Bisoprolol 5 mg (marca): 0-1-0

Gliclacida de liberación prolongada 30 mg (marca): 3-0-0

Vidagliptina/metformina 50 mg/1.000 mg (marca): 1-0-1

Doxazosina 4 mg liberación modificada (marca): 0-0-1

Atorvastatina 10 mg (marca): 0-0-1

Omeprazol 20 mg (genérico): 1-0-0

El paciente ingresa en Cirugía y se le interviene urgente con colecistectomía

laparoscópica con hallazgo de colecistitis gangrenosa aguda en biopsia de la pieza

quirúrgica. En el postoperatorio el paciente entra en edema agudo de pulmón, con

buena evolución posterior

Proceso de atención en el hospital


Se le indica que continúe con su tratamiento habitual controlado por su médico de

Atención Primaria y que además tome metamizol 575 mg de marca (1 cápsula

cada 8 horas si tiene dolor) y se le hagan curas diarias de la herida quirúrgica y

se le retire la sutura en 7 días en su centro de salud.

Por su parte, el médico internista prescribe en el informe de alta:

• Ácido acetilsalicílico 100 mg (marca): 0-1-0

Valsartán 160 mg (marca): 1-0-0

Bisoprolol 2,5 mg (genérico) 1-0-0 y en 2 semanas, si la frecuencia cardíaca y la

presión arterial lo permiten, aumentar a 5 mg.

Doxazosina 4 mg retard (genérica): 0-0-1

Atorvastatina 10 mg (genérica): 0-0-1

Furosemida 40 mg (genérica): 1-0-0

Amlodipino 5 mg (genérico): 1-0-0

Parche de nitrogicerina 10 mg de 8 a 23 horas

Omeprazol 20 mg (genérico): 0-0-1

Al alta


• El lunes siguiente, el paciente acude al centro de salud acompañado de

su hijo porque durante todo el fin de semana le han realizado glucemias

capilares y ha tenido cifras en torno a 250 mg/dl, que han llegado a 350

mg/dl en alguna determinación posprandial.

• Refiere haber sufrido el día anterior poliuria y nicturia, que atribuye a

«haber dejado de tomar doxazosina 4 mg de liberación modificada (marca)

que mi médico de AP me prescribió cuando hace años comencé con

síntomas prostáticos, ya que también me iba bien para bajarme la presión

arterial».

• Lleva la bolsa con sus medicamentos. Refiere que no está tomando

ningún medicamento para la diabetes porque no sabía qué debía de tomar,

ya que en el hospital le habían puesto insulina y «no me habían dado las

pastillas del azúcar».

Revisión en su centro de salud


• Compraron los fármacos prescritos al alta hospitalaria, según refiere su hijo, en

una farmacia de guardia, no en la suya habitual.

• Con respecto a atorvastatina de marca que tomaba antes del ingreso, siguió

tomándola al ser dado de alta, ya que «mi médico me había dicho en varias

ocasiones que esa medicina era para toda la vida y era muy importante para

que mis arterias no se llenaran de colesterol».

• En la farmacia le dieron atorvastatina genérica como indicaba el informe de

alta, pero el paciente la tomaba creyendo que era su omeprazol habitual porque

era del mismo laboratorio de genéricos y el aspecto de la caja resultaba

prácticamente igual.

Su médico de familia detecta un problema grave de conciliación de la

medicación, que se traduce en varios potenciales efectos adversos para la

salud de este paciente polimedicado

Revisión en su centro de salud


- Un grave problema de omisión de medicación: Diabetes mellitus sin ningún

tratamiento farmacológico en un paciente durante casi 72 horas tras el alta de un

ingreso hospitalario con intervención quirúrgica. De inmediato se pauta análogo de

insulina de acción rápida en tres comidas e insulina glargina una vez al día, lo que

mejora el perfil glucémico del paciente en las semanas posteriores.

- Existe duplicidad de doxazosina, ya que le prescriben y le dispensan la genérica y el

paciente sigue tomando la de marca que tomaba antes del ingreso hospitalario. Este

paciente además está tomando otros fármacos hipotensores como valsartán,

bisoprolol, furosemida, amlodipino y parches de nitroglicerina.

- Se han de tener en cuenta las interacciones con el posible enmascaramiento de los

síntomas de hipoglucemia por estar tomando un antagonista de los receptores

betaadrenérgicos. No obstante, estos fármacos son útiles para tratar a los diabéticos.

- Duplicidad + no toma fármaco indicado: El paciente está tomando atorvastatina de

marca porque no sabe que la genérica prescrita en el hospital tiene el mismo principio:

duplicidad. Además no se está tomando omeprazol, que está indicado porque es un

paciente de 61 años en tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico




En este caso se puede volver a utilizar la metodología del

ejercicio práctico anterior, o aplicar el modelo del incidente crítico

(frecuentemente utilizado en MF), que es especialmente útil en

los casos en los que la familia hubiera presentando una

reclamación o una demanda, y también en el caso de afectación

personal y emocional por parte del profesional (que es la

“segunda víctima”)


¿Cómo ha afectado a la seguridad del paciente?

¿Qué tipo de fallos o errores se han producido?

¿De comunicación?

¿De diagnóstico?

¿De tratamiento y medicación?

¿De cuidados y seguimiento?

¿De gestión clínica y del proceso?

¿Qué haría en este caso?

Al hilo de esta situación clínica y a la seguridad del paciente se pueden plantear

algunas cuestiones como…

¿Cuáles son los conceptos básicos sobre los medicamentos genéricos?

¿Por qué es necesario su uso?

¿Cómo se relacionan los genéricos con la seguridad del paciente?

¿Cómo se puede llevar a cabo una prescripción segura de los medicamentos

genéricos?

Cuestiones para trabajar


Especialidad Farmacéutica Genérica:

Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y

cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo

perfil de eficacia y seguridad esté suficientemente establecido por su continuado uso

clínico.

La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia terapéutica

con la especialidad de referencia mediante los correspondientes estudios de

bioequivalencia

La bioequivalencia asegura que las formulaciones del mismo principio activo son

terapéuticamente equivalentes, producen los mismos efectos biológicos y por lo

tanto son intercambiables.

La biodisponibilidad es la velocidad y la magnitud con la que un principio activo es

absorbido desde un preparado medicamentoso y está disponible en su lugar de

acción. Se calcula midiendo la evolución temporal de sus niveles plasmáticos.

Dos formulaciones serán bioequivalentes cuando presenten una biodisponibilidad

comparable en condiciones experimentales apropiadas: diferencia en velocidad y

magnitud de absorción inferior al 20 %

Conceptos básicos sobre los medicamentos genéricos


Principio activo: toda materia, cualquiera que sea su origen (humano,

animal, vegetal, químico o de otro tipo), a la que se atribuye una actividad

apropiada para constituir un medicamento.

Nombre del medicamento: identifica al medicamento y consta de la

denominación del medicamento, dosis y forma farmacéutica, y cuando

proceda, la mención de los destinatarios: lactantes, niños o adultos.

Denominación común: la Denominación Oficial Española (DOE) atribuida

a cada principio activo por la Agencia Española de Medicamentos y

Productos Sanitarios, o en su defecto, la Denominación Común

Internacional (DCI) recomendada por la Organización Mundial de la Salud

o, en su defecto, la denominación común usual

Otros conceptos de interés


Un medicamento original o innovador es un medicamento con un principio

activo nuevo, que ha sido investigado por un laboratorio farmacéutico, que por

ello poseerá la patente de dicho fármaco durante un período de tiempo

determinado.

Los laboratorios propietarios de los principios activos pueden autorizar a otros

fabricantes a comercializar con distinto nombre comercial su principio activo en el

período de vigencia de la patente. Estos medicamentos son «licencia» del

laboratorio investigador.

Cuando la patente finaliza para un laboratorio investigador, otros laboratorios

pueden fabricar medicamentos utilizando su principio activo.

Los genéricos, por tanto, se elaboran con principios activos conocidos. Además

deben ser autorizados por la Administración Sanitaria tras una evaluación técnica

y administrativa que garantiza su calidad, seguridad y eficacia, como cualquier

otro fármaco

Otros conceptos de interés


• Por el incremento incesante de la factura sanitaria, ha surgido la necesidad

de mejorar la eficiencia en la prescripción farmacéutica. Una de las medidas

para contención del gasto sanitario se encuentra la potenciación del uso de

medicamentos genéricos.

• Se prevé que su uso permitirá un ahorro para el Sistema Nacional de

Salud (SNS) de unos 2.400 millones de euros anuales y de 167 millones

en la aportación de los ciudadanos.

• El precio de referencia es el precio que debe tener un fármaco para poder

ser financiado por el SNS para un determinado conjunto homogéneo de

medicamentos. Se calcula mediante la media aritmética de los tres

costes/tratamientos/día menores de las presentaciones de medicamentos,

para cada vía de administración según la dosis diaria definida.

• Ahora el más económico

Necesidad de la utilización de los fármacos genéricos


1. Gravedad, duración y secuelas de las distintas patologías para los

que resulten indicados.

2. Necesidades específicas de ciertos colectivos.

3. Valor terapéutico y social del medicamento y su beneficio clínico

incremental teniendo en cuenta su relación coste-efectividad.

4. Racionalización del gasto público destinado a prestación

farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS.

5. Existencia de medicamentos u otras alternativas terapéuticas para

las mismas afecciones a menor precio o inferior coste de tratamiento.

6. Grado de innovación del medicamento

Criterios para mejorar la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos:


Se trabaja en la adecuación del contenido de los envases de los

medicamentos a la duración real de los tratamientos de acuerdo con la

práctica clínica.

Para garantizar un mejor uso de los medicamentos, los farmacéuticos

deberán velar por el cumplimiento de las pautas terapéuticas

establecidas por los médicos y deberán cooperar en el seguimiento de

los tratamientos. Una vez dispensado el medicamento, los

farmacéuticos podrán facilitar sistemas personalizados de dosificación

a los pacientes que lo soliciten a fin de mejorar el cumplimiento de los

tratamientos

Criterios para mejorar la financiación selectiva y no indiscriminada de medicamentos:


Ventajas de prescripción por principio activo:

El medicamento se identifica más fácilmente, con lo que se evitan

contraindicaciones, interacciones o duplicidades.

Inconvenientes: la variación del aspecto de los envases y de las presentaciones

farmacéuticas origina confusiones al paciente, en ocasiones muy graves.

La isoapariencia alude a la situación deseable para solventar este problema: «Las

cajas que contengan un mismo principio activo deben tener el mismo aspecto».

Manifiesto por la isoapariencia: la Sociedad Española de Medicina Familiar y

Comunitaria (semFYC), la Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y

Atención Primaria (FAECAP) y la Sociedad Española de Calidad Asistencial

(SECA) redactaron el documento «Si son iguales, que parezcan iguales », para

lograr la concienciación de la Administración en este serio problema

La prescripción de genéricos y la seguridad del paciente


Planteamiento e historia previa de la paciente:

• María es una paciente de 85 años viuda que vive con su hija.

• Padece osteoporosis posmenopáusica y ha sufrido dos fracturas vertebrales.

Toma calcio 1.000 mg y vitamina D 800 UI desde hace más de 25 años. Hace

3 años se le pautó risedronato, pero no lo toleró por intensa acidez y náuseas.

Hace 3 meses también suspendió el ranelato de estroncio por aumento de

creatinina a 1,8. Tras su suspensión, la creatinina se normalizó.

• Padece poliartrosis de predominio en rodillas.

Toma paracetamol 650 mg 2 o 3 veces al día.

• También padece condrocalcinosis diagnosticada hace 8 años en tratamiento

con colchicina 0-0-1.

(TG), sin datos del colesterol HDL (cHDL)

SITUACIÓN CLÍNICA:

POLIMEDICACIÓN E

INTOLERANCIA A FÁRMACOS


• Es hipertensa desde los 50 años. Es tratada con termisartán 80 mg 1-0-0

desde hace 6 años, con lo que presenta unos controles adecuados.

• Lleva una prótesis mitral mecánica normofuncionante desde hace 9 años

y toma acenocumarol 4 mg según controles de INR.

• Fue diagnosticada de polimialgia reumática hace 7 años.

En tratamiento con deflazaclort 3 mg cada 24 horas. Se intentó suspender

dicho fármaco, pero experimentó un empeoramiento clínico y ascenso de la

VSG.

Toma lansoprazol 30 mg como gastroprotector

Cuestiones para trabajar¿Es María una paciente polimedicada?

En su caso, ¿son necesarios todos los fármacos que toma?

¿Considera adecuados todos los fármacos que toma la paciente? Analizar

si cada fármaco es adecuado para su patología

Planteamiento e historia previa de la paciente (continuación)


Hemos visto que se trata de una paciente anciana

polimedicada y parece que, en principio, los fármacos que

toma son adecuados, pues hemos asumido la necesidad de

tratar su polimialgia reumática con corticoides a bajas dosis, y

realizamos controles periódicos de INR.

Motivo de consulta

La paciente consulta hoy, acompañada por su hija, por dolor

de rodilla que le impide deambular con normalidad. Lleva así 3

días. Su hija le ha tomado la temperatura y cuenta que tenía

37 oC. En la exploración encontramos la rodilla derecha

tumefacta y parece que existe un dudoso choque rotuliano.

Siguiendo con la paciente


En este punto:

• Al hilo de esta situación clínica y respecto a la seguridad de

la paciente…

• ¿Cuál sería su actitud con esta paciente?

• ¿Qué no haría en este caso?

• ¿En qué situación de seguridad está la paciente?

• ¿Podría tratarse de un efecto adverso del acenocumarol?


• La paciente es derivada y valorada por el reumatólogo, que extrae 5 cc de

sangre.

• Se le realiza INR, que es de 4. Se le indica que no tome Sintrom® esa tarde.

• Se le prescribe ibuprofeno 600 cada 8 horas y omeprazol 20 1-0-0.

• La hija compra los medicamentos en la farmacia y vuelve al día siguiente

para solicitar las recetas y llevarlas a la farmacia.

Resolución del casoLa paciente mejoró en unos días.

Se le repitió el INR al día siguiente, y dio 3,2. Se dejó con la dosis previa y se

la citó en una semana para control de acenocumarol y revisión de la rodilla





Después de la exposición de la situación clínica y de resaltar al

grupo sus principales variables, se recuerda de nuevo la

metodología de trabajo, señalando la importancia de la

participación de los asistentes para su resolución.

Recordando que existen unos minutos para el trabajo individual

(recogido por escrito), un trabajo en grupo de debate y puesta en

común, que finaliza con la elaboración con las conclusiones a

modo de resumen.

Mediante el método de «tormenta de ideas» se solicita al grupo

que se aporten todas las propuestas posibles y se anoten para

hacer un análisis posterior


• ¿En qué consiste la polimedicación?

• ¿Cuál es su magnitud?

• ¿Qué importancia tiene?

• ¿Cuáles son los factores que predisponen a la polimedicación?

• ¿Cuál es la relación de la patología crónica y la polimedicación?

• ¿Cuáles son sus consecuencias respecto a la seguridad del

paciente?

• ¿Cómo realizar una prescripción adecuada?

• ¿Cómo elegir de forma adecuada un medicamento?

• ¿Cómo hacer un uso seguro de la medicación?

• ¿Cómo pueden participar los pacientes para mejorar la seguridad de

la medicación?

• ¿Cuáles son los errores de medicación más frecuentes en AP?

Cuestiones para trabajar


• La polimedicación (PM) o polifarmacia consiste en el consumo de un

número variable de fármacos (normalmente un número proporcionalmente

elevado), durante un período de tiempo también variable, según la fuente

consultada, por un paciente que padece múltiples problemas de salud.

• El límite en 5 fármacos es el criterio más respaldado.

• Con respecto al tiempo de duración del tratamiento, también hay

discrepancias, pero la opinión más aceptada considera un tiempo mínimo de

tres meses para hablar de polimedicación

La PM también se entiende desde un punto de vista cualitativo y distingue

tres tipos:

• Adecuada (fármacos con indicación clínica)

• Inadecuada

• Seudopolimedicación (el paciente tiene registrados en la historia clínica

más medicamentos de los que realmente toma)

Polimedicación. Definición. Magnitud


• La PM es cada vez más prevalente dado el aumento de la

esperanza de vida en los países desarrollados.

• La media de consumo de fármacos en los ancianos se

sitúa entre 4,5 y 8 fármacos.

Rollason et al observaron en su estudio que hasta un 20 %

de la población mayor de 70 años tomaba 5 o más

fármacos y que cada 10 años de vida se incrementa el

número de fármacos consumidos en 0,4.

• En los pacientes ambulatorios son inadecuados

aproximadamente un 25 % de los fármacos

Polimedicación. Magnitud. Importancia.


• Edad

• El mayor contacto con los servicios sanitarios en los

últimos tres meses, ingresos hospitalarios previos, tres o

más enfermedades crónicas, depresión, ser mayor de 74

años, ser dependiente físico o tener una baja

autopercepción del nivel de salud.

• Las enfermedades que más se asocian a polifarmacia son

las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y

los síntomas digestivos.

• Vivir solo, nivel educativo y socioeconómico bajo, o vivir

en medio rural

Factores asociados a PM


Una historia de salud integrada (interniveles y en todo el

territorio nacional)

• Prescripción segura y adecuada con sistemas

tecnológicos que adviertan de interacciones,

duplicidades, alergias, alertas de fármacos, etc.

• Conexión desde la historia del paciente a guías de

práctica clínica basada en la evidencia.

• Evaluar las propuestas puestas en marcha

Los retos para evitar los Errores en el uso de la

medicación en Atención Primaria


• El uso de los medicamentos forma un sistema complejo que incluye los

procesos de selección, prescripción, dispensación, administración y

seguimiento. Esta complejidad conlleva un mayor riesgo de que se

produzcan errores.

• Tenemos que asegurar que los tratamientos y cuidados que reciben los

pacientes no les supongan ningún daño, lesión o complicación más allá

de las derivadas de la evolución natural de la propia enfermedad, y de

las necesarias y justificadas para el adecuado manejo diagnóstico,

terapéutico o paliativo del proceso de la enfermedad.

• Las decisiones que se toman diariamente en la consulta respecto a la

prescripción tienen repercusión tanto en la salud de los pacientes como

en la asistencia sanitaria y el consumo de recursos del sistema

La prescripción y la seguridad del paciente


• La prescripción de distintos fármacos a un mismo paciente por distintos

profesionales, sin tener en cuenta los fármacos consumidos

previamente, puede dar lugar a duplicidades e interacciones al prescribir

un nuevo medicamento. Este problema es más frecuente cuando los

pacientes son atendidos en los servicios de Urgencias y posteriormente

consiguen la medicación en farmacias de guardia.

• La conciliación terapéutica es el proceso formal que consiste en

valorar de forma conjunta, completa y exacta toda la medicación que

tomaba previamente con las nuevas prescripciones tras un nuevo

proceso asistencial.

Si se encuentran discrepancias, duplicidades o interacciones entre el

tratamiento crónico previo y el hospitalario, se debe comentar y modificar

con los profesionales implicados. Toda discrepancia no justificada por el

médico se considera un error de conciliación


La prescripción y la seguridad del paciente

• En 2005 la OMS calculó que 35 millones de personas

murieron a causa de una enfermedad crónica, de las cuales la

mitad eran mujeres menores de 70 años.

• Muchas de estas enfermedades están relacionadas con los

estilos de vida y con el envejecimiento de la población.

• El aumento del número de intervenciones preventivas con

objetivos cada vez más estrictos da lugar a que cada vez más

pacientes utilicen fármacos para prevenir o tratar problemas

de salud de forma continuada.

• El seguimiento simultáneo del mismo paciente por varios

especialistas ocasiona a veces duplicidades e interacciones

Patologías crónicas y polimedicación


• Los ancianos son una población especialmente vulnerable,

con mayor morbilidad, utilización de múltiples fármacos y

condiciones fisiopatológicas que favorecen la aparición de

reacciones adversas e interacciones medicamentosas,

olvidos y confusiones.

• La polimedicación se asocia a un mayor número de

hospitalizaciones, visitas de enfermería a domicilio,

fracturas, problemas de movilidad, malnutrición y muerte.

• A la polimedicación se añade la alta prevalencia del

incumplimiento terapéutico, que oscila entre el 30 y el 50 %

Patologías crónicas y polimedicación


• Por un lado aparecen efectos adversos: su incidencia tiene una relación

exponencial con el número de fármacos consumidos. Un 10-20 % de los

motivos de consultas a los servicios de Urgencia hospitalarios y de los

ingresos son por EAM.

• Cuanto mayor es el número de medicamentos prescrito, mayor es la

probabilidad de que haya alguna interacción. Se ha estimado que la

interacción siempre se producirá si un paciente lleva prescritos 8 o más

fármacos.

• Incumplimiento terapéutico y disminución de la adherencia al

tratamiento. A mayor número de fármacos, mayor es el incumplimiento.

• Exceso de gasto farmacéutico tanto por la financiación de los

medicamentos inadecuados como por los tratamientos de los

consecuentes daños

Consecuencias de la polimedicación


Para el seguimiento farmaco-terapéutico existen experiencias en el ámbito

internacional y nacional que avalan la efectividad de programas de revisión

de medicamentos.

Algunas de las herramientas recomendadas son:

- Cuestionario de Hamdy, que permite valorar la simplificación del plan

terapéutico.

- Test de Morisky-Green-Levine, que permite valorar el grado de

conocimiento que tiene el paciente sobre su medicación.

- Cuestionario de valoración global sobre el conjunto de tratamientos,

que permite valorar si el paciente requiere herramientas que le ayuden a

mejorar el cumplimiento terapéutico, como: tarjetas calendario, hoja de

información sobre el tratamiento y sistemas personalizados de dosificación.

- Criterios de Beers y STOPP/START, facilitan la valoración de la

idoneidad de los tratamientos indicados en los pacientes ancianos

Consecuencias de la polimedicación


• Etapas:

1. Diagnóstico con mayor probabilidad

2. Marcar objetivo terapéutico

3. Listado de los medicamentos posibles

4. Selección del grupo terapéutico

5. Selección del principio activo

• Criterios para la selección:

Criterios primarios: EFICACIA Y SEGURIDAD

Criterios secundarios: ADECUACIÓN Y COSTE

Adecuación de la prescripción


• La prescripción adecuada es un proceso de elección de un

fármaco en el que, mediante una correcta indicación,

prescripción, dispensación, administración y seguimiento, se

consiguen unos resultados en salud apropiados a las

condiciones y circunstancias del propio paciente y del conjunto

de la comunidad.

• La prescripción razonada sería la acción de prescribir o

sugerir el medicamento apropiado para el paciente que lo

necesite, a la dosis y duración adecuadas, a un coste

razonable, con la información precisa para el paciente y con

planificación del seguimiento.

Uso seguro de la medicación


• Considerar el contexto biopsicosocial del paciente.

• Pactar con él un objetivo terapéutico alcanzable.

• Elegir el fármaco con criterios personalizados, facilitando

también información, instrucciones, advertencias,

seguimiento supervisado y fecha de finalización o revisión

del mismo.

• Los pacientes mayores o con patologías crónicas y

polimedicados tienen más riesgo para desarrollar un evento

adverso ligado a la medicación

Implicación del paciente en su seguridad


Seguridad del paciente en las consultas de Atención Primaria...•Ética profesional ... El proceso...

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