Seguridad del paciente

WORKING DRAFTLast Modified 08/01/2010 07:35:35 a.m. SA Pacific Standard Time

Printed 07/01/2010 01:38:09 p.m. SA Pacific Standard Time

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Seguridad en la atención del Seguridad en la atención del paciente: paciente:

Hacia una nueva cultura.Hacia una nueva cultura.

¿Cómo se empieza?¿Cómo se empieza?Dra. Odelí Mendoza

2012

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Clínica Internacional 2010

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Algunas razones…

1. Se estima que uno de cada diez pacientes hospitalizados sufrirá un

incidente que le provocara daño durante su estancia.

2. Según estimaciones realizadas en un día cualquiera, 1, 4 millones de

personas están sufriendo en el mundo alguna infección contraída en el

entorno sanitario.

3. En algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es debido a

reacciones adversas a medicamentos.

4. Alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño podrían haberse

evitado con los estándares actuales de cuidados sanitarios.

5. Los incidentes que causan daño pueden tener consecuencias muy

negativas para los pacientes que los sufren: además del daño físico y

moral, las lesiones pueden producir bajas laborales temporales,

permanentes o incluso, en algunos casos extremos, su muerte.

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1. En algunos países se ha calculado que ocasionan un coste económico anual

de varios miles de millones de dólares, debido a que estos incidentes

además de producir bajas laborales aumentan las estancias hospitalarias, y

hacen que se consuman muchos mas recursos.

2. Por todo ello, la falta de seguridad en la atención es considerada hoy en día

un problema de salud publica mundial, y como tal, se deben dedicar todos

los esfuerzos posibles para luchar contra este problema.

3. Todas las personas y entidades que de un modo u otro tienen que velar por

los cuidados de pacientes( no solo el personal sanitario sino también las

personas con responsabilidad en la gestión y en la autoridad sanitaria) son

esenciales para que se establezca una cultura de seguridad.

4. Los propios pacientes, adecuadamente informados pueden también ayudar a

mejorar la seguridad.

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Lineamientos de Calidad en la Atención de Salud

01/12/2010 4 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013

SeguraSegura

Centrada en el pacienteCentrada en el paciente

EfectivaEfectiva

Eficiente

Oportuna

Accesible


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Cambios resaltantes


Aprendizaje individual

Autonomía

Infalibilidad

Aumentar el Conocimiento

Trabajo en Equipo/Sistemas

Aprendizaje organizacional

Resolución de problemas a nivel multidisciplinario

Gestión del Conocimeinto


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Reclamos de la Atención

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ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

• La seguridad del paciente consiste en obtener una atención médica libre de injuria accidental (Kohn, 2000). Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran.

• Los errores en la atención de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada.

• La magnitud del daño generado por estos errores en términos de morbilidad, mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta.

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ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS

oEn países desarrollados la difusión del tema ha crecido exponencialmente en la última década.

oEstos países dan creciente importancia en sus políticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican específicamente al tema.

oEl Perú tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos países.

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El escenario actual de la Calidad en Salud

“Errar es Humano: Construyendo un Sistema de Salud más seguro” IOM 1999

Los problemas de Calidad

Los Eventos adversos (44,000-98,000 muertes/año)

Cultura de la Seguridad

Kohn, L. T., J. Corrigan, et al. (2000).

WDC National Academy Press.

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http://www.nap.edu/books/0309068371/html/




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● La frecuencia de eventos adversos estimada a través de la revisión de historias clínicas varía entre 2,9 % y 16 %.

● Los errores son más frecuentes en la atención de pacientes en los extremos de la vida, en procesos asistenciales más complejos o urgentes y al prolongarse la estadía hospitalaria.

Weingart S, et al. Epidemiology of medical error. BMJ 2000; 320:774-7

Estado del arte

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http://www.laerdal.com/simman/images/bmj.jpg


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Evento adverso: injuria o complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente. En los estudios epidemiológicos publicados sobre el tema se definen como significativos sólo aquellos que producen prolongación de la estadía durante la internación, necesidad de re-internación, secuela transitoria o definitiva o muerte.

Complicación: alteración natural de la enfermedad, derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado médico.

Estado del arte

IOM, 200011


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Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quirúrgicas, de cuidados intensivos y las pediátricas.

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De los procesos no quirúrgicos, los relacionados con la medicación son los más propensos a errores

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Los estudiantes cometen mas errores. La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las prácticas.

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Existen dos aproximaciones que se contraponen para el análisis del error humano

Centrada en la persona (filosofía predominante): Incumplimiento in intencionado. Distracciones o lapsus. Ejecución incorrecta de procedimientos. Problemas de comunicación Decisión de correr un determinado riesgo

Centrada en el sistema: Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas

en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o

mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)

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El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como:

— Incumplimiento intencionado.— Distracciones o lapsus.— Ejecución incorrecta de

procedimientos.— Problemas de comunicación— Decisión de correr un

determinado riesgo («no va a pasar nada»).

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En el modelo centrado en el sistema, no se trata decambiar la condición humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas.

Idea central defensas (escudos) del sistema.

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquién se equivocó, sino cómo y por qué las defensasfallaron.

LEAPE L L. Error in medicine. JAMA. 1994; 272:1 851-57.

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El Modelo del Queso Suizo

Algunos agujeros sonAlgunos agujeros sonfallas activas fallas activas

Otros agujeros son Otros agujeros son debido adebido a

Fallas latentes Fallas latentes

Capas sucesivas de defensas, barreras preventivasCapas sucesivas de defensas, barreras preventivas

PeligrosPeligros

PérdidasPérdidas

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La Importancia de la Cultura

Sólo la cultura puede alcanzar a todo el sistema y ejercer una influencia consistente para bien o para mal

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Sistemas efectivos

From Reason

Error se abortó, No ocurrió evento

Es posible recuperarse del error

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El sistema requiere monitoreo

From Reason

Recursos en el sistema sonlimitados

.

Ausencia de chequeos permiten que el sistema sea vulnerable

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Lo que necesitamos conocer

EventosPeligros

Defensas

CÓMO?

Actos inseguros

Factores lugar de Trabajo

Factores Organizacionales

CondicionesLatentes

Causas

Investigación

PORQUÉ?

System defences22


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|||01/12/2010 23 Lineamientos Estratégicos 2011 - 2013

Seguridad de Paciente

• Marco conceptual, metodológico y operativo destinado a prevenir, evaluar y mitigar los eventos o incidentes adversos y sus consecuencias en el paciente.

• Se ha convertido en una iniciativa global con un impulso reciente por la OMS en la denominada Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.


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Qué se sabe?

oLos errores no relacionados con medicación en niños hospitalizados son frecuentes, comparables a adultos internados

oLos niños con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables.

oLos niños tienen características únicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento, equipamiento adecuado, etc)

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Qué conocemos de los errores de medicación?

oSon más frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras áreas del hospital.

oHay una correlación positiva con la falta de experiencia † y con el stress / fatiga. ‡

oLa sedación y reanimación son especialmente más vulnerables a los errores.*

oLa frecuencia de EA por medicación son 3 veces más frecuentes en niños hospitalizados que en adultos.**

oLos niños tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis según peso (posibles errores de cálculo, la práctica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequeñas dosis de error.

oExistencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicación.

† Kozer, Pediatrics, 2002‡ Selbst, Pediatric Emergency Care, 1999* Coté, Pediatrics, 2000 **Kaushal, JAMA, 2001

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Estudio de error de medicación en Pediatría

De 1010 errores de medicación: 298 (30%) errores de prescripción 245 (24%) error en la dispensación410 (41%) errores de administración 57 (6%) involucró errores en el registro (MAR).

Las medicaciones más comunes:

antiinfecciosos (17%)analgésicos y sedantes (15%)agentes nutricionales (11%)agentes gastrointestinales (8%)agentes cardiovasculares (7%).

(Miller Qual. Saf. Health Care 2006)

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1. Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad, aliente al personal de salud a incrementar su preocupación por los errores y riesgos en los procesos de atención.

3. Promover el reporte de incidentes, errores de atención y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atención.

• Construcción de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atención de los pacientes.

Objetivos Generales

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¿Qué sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de atención de los pacientes?

¿Cuáles son los factores que facilitan la ocurrencia de errores?

¿Cuáles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para mejorar la seguridad de los pacientes?

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Síntesis

La actitud más frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza, protección y políticas institucionales que favorezcan la notificación del error.

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Qué necesitamos hacer

• Para reducir los problemas de seguridad

en la atención es necesario analizar

cada evento, entender sus causas y

diseñar métodos para prevenirlos o

detectarlos antes de que produzcan

daño a los pacientes.

• Basada en la evidencia actual se

requiere desarrollar mecanismos

efectivos para identificar los incidentes

de seguridad.

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Métodos tradicionales para la Identificación de eventos

• Observación directa• Reuniones de Muerte y Complicaciones• Auditoría de Historia Clínica • Análisis de quejas de pacientes• Análisis de Datos administrativos • Sistema de Reporte de eventos


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Análisis de Causa Raíz

• Es una herramienta destinada a desarrollar estrategias de prevención

• Basada en la identificación de causas o factores contributorios

• En el contexto de una cultura de seguridad y mas allá de un enfoque punitivo y de culpabilidad


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Objetivo del Análisis Causa Raíz

• Que sucedió? • Por qué sucedió?• Qué debemos hacer

como organización para evitar que suceda nuevamente?

• IMPORTANTE!▪ NUNCA !!!

– Quién fue ?– Que haremos con él ?


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Proceso de Auditoría en Seguridad de la Atención de Salud

• Análisis de Riesgos ▫ Reconocer riesgos de errores

• Identificación▫ Encontrar los errores

• Reporte▫ Comunicar los hechos

• Análisis de Eventos▫ Investigar lo ocurrido


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Cambios para mejorar la seguridad

• Diseñar sistemas que eviten errores 1ra. Línea

▫ Diagnóstico “Síndrome Sistema vulnerable”

▫ Implementar barreras en el sistema.• Sistemas que hagan visibles los errores 2da.

Línea▫ Vigilancia activa de procesos con fallas▫ Reporte de eventos

• Procesos para mitigar los efectos de los errores. 3era. Línea.

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Mecanismos de Prevención

• Protocolos, guías de práctica clínica• Equipos de Respuesta a Emergencias• Reestructurar procesos complejos.• Estandarización de procesos: • Criterios Admisión, Alta y

Transferencia.• Entrenamiento y Capacitación

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o Implementar sistemas de reporte, anónimo y confidencial solido.

oGenerar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario

oDesarrollar tecnologías (guías de práctica clínica) a fin de disminuir la variabilidad en las prácticas, la contención de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes.

oGenerar un “clima de seguridad” = una organización donde prevalece además de la confianza, un espíritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estándares de calidad.

Desafío



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““Los Errores son parte de la vida ...Los Errores son parte de la vida ......es la respuesta a ellos lo que ...es la respuesta a ellos lo que

cuenta”cuenta”

Nikki Giovanni (1943- ) poetaNikki Giovanni (1943- ) poeta


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¿Qué es el error?


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Error

oActo de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso.

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Clasificación de los errores

oEn relación con los aspectos psicológicos

que se ven implicados.

oPor la gravedad de sus consecuencias.

oEn dependencia del proceso asistencial.

oEn relación con los factores que han podido

contribuir a su aparición.

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Psicología del error

o Relacionados con la acción: La acción se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos

como debería de hacerse:Despistes distracciones o fallos de la atención (slips)Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

o Relacionados con la ejecución: La acción se corresponde con nuestra intención, pero esta era

equivocada Errores relacionados con la aplicación de pautas (rule-based

mistakes)Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based

mistakes)o Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:

Desviación intencional de la manera que es la más apropiada para realizar una actividad (violations)Transgresiones rutinariasTransgresiones circunstancialesTransgresiones excepcionales

Reason J. Safety in the operating theatre – Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:56–6142


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Errores y proceso asistencial

oDiagnóstico:Errores y retrasos Inadecuación de pruebas

oTratamiento:Error en la práctica de una intervención o

procedimientoError en la administración de un tratamientoError en la dosis o la vía de administraciónRetraso del tratamientoTratamiento inadecuado o no indicado

oPrevención:No utilización de la profilaxis pertinenteSeguimiento inadecuado de su cumplimiento

oOtros:Fallos en la comunicaciónFallos en los equipos y dispositivosOtros fallos del sistema

Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):144–4943


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Errores en relación con la adecuación en la utilización

• Por sobreutilización (overuse)

• Por infrautilización (underuse)

• Por mal uso o inadecuación (misuse)

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Analizando los errores

oEtiología: ¿Por qué ocurren?

Las personas son la causaEl sistema es la causa

oTratamiento:

Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

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El factor persona como causa de los efectos adversos:

o Los individuos se equivocan porque son:

OlvidadizosDespistados IndolentesMalos profesionalesPoco inteligentes

o Los errores son la causa de los efectos adversos

o La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar (Name, Blame & Shame)

Identificar a los culpablesSeñalarlosAdiestrarlos o readiestrarlosEmprender acciones disciplinariasEliminarlos

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El sistema como causa del error

oLas personas fallanoLos errores son esperables / previsiblesoLos errores se facilitan o son consecuencia de:Fallos latentes en el entorno asistencialLos procesos y procedimientos que se aplican

oLa estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors):Identificar el sucesoReparar el dañoBuscar las causas profundas en el sistemaRediseñar el sistema en función del análisis

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El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

Peligros

DañosDefensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:76948


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La responsabilidad profesional

oResponsabilidad deontológica

Ante la sociedadÉtica y buena práctica

oResponsabilidad legal

Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional

CIVILincumplimiento de obligaciones médico sanitarias

que han ocasionado dañoPENALconducta delictiva

ADMINISTRATIVAinfracción administrativa

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-14049


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Error y responsabilidad profesional

Se precisa que exista:

3. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta médica).

5. Un daño o lesión.

7. Demostración de relación causa-efecto.

• Diferenciar: Error inexcusable de error excusable Mala praxis real versus mala praxis aparente

Criado M. Error médico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)50


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Buena práctica clínica (Lex artis ad hoc)

o"...aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la Medicina –ciencia o arte médico– que tiene en cuenta las específicas características de su autor, de la profesión, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endógenos –estado o intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria– para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal empleada".

Sentencia del Tribunal Supremo de España de 11 de marzo de 199151


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Claves para evitar litigios y demostrar buena práctica clínica

oHistoria clínica excelente

Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional.

oRelación esmerada con los pacientes

Asociación entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios

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Una frase para la reflexión

“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial

de nuestra ligereza o ignorancia”.

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina,

1906

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Seguridad del paciente

Education

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