Plan Nacional por la Seguridad del PacientePlan Nacional por la Seguridad del Paciente2006 – 20082006 – 2008

(R.M. 676-2006/MINSA)(R.M. 676-2006/MINSA)24.07.0624.07.06

Dirección General de Salud de las Personas

Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud

Dra. Fresia Cárdenas GarcíaDra. Fresia Cárdenas García

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOLima - Perú

Noviembre, 2006

ANTECEDENTES

PROPOSITO

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECIFICOS

ANTECEDENTES ANTECEDENTES

Calidad en el Sistema de Salud

Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM 519-2006-SA/DM))

Componente:Garantía y Mejoramiento de la CalidadProceso:Seguridad del Paciente

El Ministerio de Salud como integrante de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, teniendo que cumplir una serie de actividades forma el Plan y la viabilizacion de estas actividades a través del Comité Técnico para la Seguridad del Paciente (RM 143-2006/MINSA).

Documentos

Organización Personal

AuditoríasGestión de Compras

Control del Proceso

Gestión de Errores

Equipamiento

Mejora Continua

InfraestructuraBioseguridad

Sistema de Gestión de la Calidad

POLÍTICA POLÍTICA

PROCESO PROCESO

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

REGISTROREGISTRO

Regulaciones Vigentes

Estándares

Diseño propio

Evidencia Científica

DOCUMENTOS (POI)

PROPOSITO PROPOSITO

Calidad en el Sistema de Salud

Fortalecer los Servicios de Salud como lugares cada vez mas seguros para la atención de los pacientes. Reduciendo los eventos adversos en los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

Calidad en el Sistema de Salud

OBJETIVO GENERAL OBJETIVO GENERAL

Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema de salud nacional contribuyendo a hacer de los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECIFICOS OBJETIVOS ESPECIFICOS

Calidad en el Sistema de Salud

1. Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 100% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel.

2. Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuesta de mejoras correctivas en los hospitales seleccionados.

3. Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados.

4. Adaptar, difundir e implementar las Buenas Practicas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención.

5. Lograr la participación de los usuarios del sistema.

Calidad en el Sistema de Salud

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS

1. Involucrar al personal de salud en el proceso de identificación y reporte voluntario, confidencial y de vigilancia activa.

2. Armonizar los sistemas de registro existentes, incorporando análisis integrales.

3. Crear compromisos en el nivel político, en el nivel de gestión de los establecimientos, de los gremios y de los centros de formación de personal de salud en la reducción de los eventos adversos.

4. Involucrar al usuario del establecimiento de salud en prevención de los eventos adversos.

5. Fomentar la investigación operativa.

6. Priorizar las acciones en torno al binomio madre – niño y la atención de emergencia.

DEFINICION DE EVENTO DEFINICION DE EVENTO

Calidad en el Sistema de Salud

EVENTO

Desviación del procedimiento establecido que puede comprometer o no,

la seguridad, calidad, efectividad, eficiencia del producto o

servicio.

Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de un profesional de la salud.

Institution for Safe Medication PracticesInstitution for Safe Medication Practices

HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO

HISTORIA NATURAL DEL EVENTO ADVERSO

Calidad en el Sistema de Salud

Inicio del Detección ClínicaInicio del Detección Clínica EA precoz del EA del EAEA precoz del EA del EA

SALUDSALUD

ENFERMEDADENFERMEDAD

CuraciónCuración

SecuelasSecuelas

MuerteMuerte

PrevenciónPrevenciónprimariaprimaria

PrevenciónPrevenciónsecundariasecundaria

PrevenciónPrevenciónterciariaterciaria

Calidad en el Sistema de Salud

MODELO TEORICO MODELO TEORICO

Riesgos Riesgos asistencialesasistenciales

Efectos AdversosAdversos

EvitablesEvitables InevitablesInevitables

NegligenciasNegligencias

Casi Casi AccidentesAccidentesLit igiosLit igios

Calidad en el Sistema de Salud

LA HISTORIA DE UN ERROR LA HISTORIA DE UN ERROR

Enfermero toma medicación prestada

de otro enfermo

El sistema de fax para solicitar medicación se daña

El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña

 El enfermero da al

paciente un medicamento al que es alérgico 

El paciente muere

¿Cuales sonlos EA

en mi EESS?

¿Cómo resolverlos?

¿Cómo aprendo de los demás?

Promoción de las Buenas Practicas

¿Cuales sonlos EA

en mi EESS?

1. Llevar  a  cabo  reuniones  de sensibilización  al  personal  de salud en el tema de seguridad del paciente.

2.    Diseño  de  un  sistema  de identificación,  registro,  reporte, notificación,  procesamiento  y análisis. 

¿Cómo resolverlos?

Análisis de Causa raíz

Análisis modal de fallas y efectos

¿Cómo aprendo de los demás?

Quienes son testigos de un EA sacan lecciones de esta experiencia.

¿Deben los demás profesionales pasar por la misma experiencia para aprender?

Casos estudio sobre EA

BUENAS PRACTICAS BUENAS PRACTICAS

Calidad en el Sistema de Salud

Error de Identificación Error de Identificación

Mejore la exactitud en la identificación del paciente para eliminar procedimientos, cirugías y medicación errados, así como eliminar las cirugías con lugar equivocado.

Dosis Unitaria Dosis Unitaria

Mejore la seguridad en el uso de medicamentos mediante la implementación del sistema de dispensación en dosis unitarias.

Higiene de Manos Higiene de Manos

Implemente la práctica correcta de higiene de manos.

Buena Prescripción Buena Prescripción

Implemente buenas prácticas de prescripción. utilizando los 5 pasos correctos. Pacientes, Medicamentos, Dosis, Hora y Vía correctos.

Supervisión Efectiva Supervisión Efectiva

Mejore los niveles de supervisión al personal asistencial con énfasis en el personal en entrenamiento.

Gestión de riesgos

“Debe estar dirigida al aseguramiento de altos estándares de atención, creando un ambiente en el cual la excelencia clínica florezca”.

La gestión de riesgo implica

• Asumir que van a ocurrir eventos adversos.• Hacerse cargo por ello.• Tener la certeza de que un gran porcentaje

de ellos son evitables.• Trabajar en la prevención de eventos

adversos “evitables”.

Gestión de riesgo. Definición

• Conjunto de acciones que aunque no garanticen laausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus

posibi l idades de ocurrencia dentro de costossostenibles.

• Los errores y/o eventos adversos t ienen que traducirse en información úti l que pueda anticiparlos

y/o prevenirlos en el futuro.

"Sólo COMUNICANDO nuestros errores, podremosaprender de ellos".

ERROR

DAÑO

MUERTE

¡ Gracias!

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