Seguridad del paciente
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Health & Medicine
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
Dr. O. GUILLERMO SANCHEZ DOMENECH
![Page 2: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/2.jpg)
¿99.800?¿268?¿11?
Accidentes + Cáncer de mama
![Page 3: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/3.jpg)
‘Habrá algunos pacientes que no podremos ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar’
Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954
![Page 4: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/4.jpg)
¿De qué se trata?
De poner a salvo al paciente de los riesgos asistenciales, ya que es inadmisible que lo enfermemos
más mientras está dentro
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‘La vocación por las profesiones relacionadas con la salud tiene que ver con la actitud proactiva hacia el
sufrimiento’
El concepto pertenece (no de manera textual) al Dr. Viktor Von Weizsäcker (1886-1957), considerado uno de los padres de
la Antropología Médica
![Page 6: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/6.jpg)
En lo asistencial, recordar que causa daño
?
PARA REFLEXIONAR
Hacer lo que no se sabe hacer: IMPRUDENCIA No saber qué hacer (cuando se supone que hay que
saberlo): IMPERICIANo hacerse cargo de lo hecho (y abandonar a la
persona a su suerte): NEGLIGENCIA
![Page 7: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/7.jpg)
¿De qué recursos disponemos para hacer la asistencia segura?
Competencias clínicas básicas
Actitudes humanas y profesionales
![Page 8: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/8.jpg)
Competencias clínicas básicas
Comunicar
Decidir
Solucionar
Aprender
Comprender
Evaluar
![Page 9: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/9.jpg)
Las competencias clínicas básicas son adquiridas y no sólo los médicos están
obligados a poseerlas
![Page 10: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/10.jpg)
?
PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto al desarrollo de mis competencias clínicas básicas?
![Page 11: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/11.jpg)
Actitudes humanas y
profesionales
Empatía
Reflexión
Respeto
Honestidad
Generosidad
Compromiso
![Page 12: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/12.jpg)
Las actitudes profesionales y humanas son los valores que sostienen nuestra actuación social en el amplio sentido
de la palabra
![Page 13: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/13.jpg)
?
PARA REFLEXIONAR
¿Cómo estoy en cuanto a los valores?
![Page 14: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/14.jpg)
‘Existe una enorme diferencia entre estar al cuidado de un equipo de salud que a merced de él’
O. Guillermo Sanchez Domenech
7‘Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor’.
Confucio (551aC – 430aC)
![Page 15: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/15.jpg)
7‘Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia’.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
![Page 16: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/16.jpg)
¿Qué creemos que es un error?¿Cometemos errores?¿Qué sentimos cuando cometemos un error?¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?¿Qué hacemos si sabemos que se ha cometido un error?¿Cómo reacciona el paciente ante el error en la atención?¿Qué consideramos que debería ser un error?
?
PARA REFLEXIONAR
![Page 17: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/17.jpg)
Errar es humano. también es exclusivo de los humanos matar por placer y dañar el medio
ambiente
?
PARA REFLEXIONAR
El error ‘imperdonable’ es aquel que se comente de manera sistemática, aquel que no
se corrige habiendo sido detectado y aquel que se oculta intencionalmente
![Page 18: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/18.jpg)
UN ERROR DEBERIA SER UNA VENTANA AL APRENDIZAJE Y UNA OPORTUNIDAD PARA
MEJORAR
?
PARA REFLEXIONAR
ANTE UN ERROR, DEBEMOS EVITAR EL OCULTAMIENTO Y LA REPETICION, A LA VEZ
QUE FOMENTAR EL ANALISIS Y LA PREVENCION
![Page 19: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/19.jpg)
?
ANTE UN ERROR
![Page 20: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/20.jpg)
?
ANTE UN ERROR
![Page 21: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/21.jpg)
Eventos adversos
Riesgo sanitario
Situaciones no deseadas relacionadas con la asistencia
Amenaza a la seguridad del paciente
![Page 22: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/22.jpg)
Eventos adversos
Evitables
Inevitables
Sin daño
Con daño potencial
Con daño real
![Page 23: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/23.jpg)
Eventos adversos
Evitables
Alguien hizo lo que no debía
Alguien no hizo lo que debía
OMISION
ERROR
Un EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o más RESPONSABLES
![Page 24: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/24.jpg)
Eventos adversos
Inevitables
Hecho fortuito e inesperado
Relacionado con circunstancias que escapan a lo habitual
Un EVENTO ADVERSO INEVITABLE no tiene RESPONSABLES
![Page 25: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/25.jpg)
Eventos adversos
Sin daño Con daño potencial
Con daño real
Permanente
Transitorio
Severo
Leve
Moderado
Letal
La ausencia de daño no significa inexistencia de evento adverso
![Page 26: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/26.jpg)
Daño real
Lesión o enfermedad nueva
Lesión o enfermedad preexistente complicada
Generación de incapacidad
Prolongación de la estancia en el hospital
Muerte relacionada con la asistencia
![Page 27: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/27.jpg)
Efectos adversos de los medicamentos
Infecciones nosocomiales
Errores de diagnóstico
Errores en el tratamiento
Complicaciones del curso clínico
Eventos adversos
![Page 28: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/28.jpg)
Efectos adversos de los medicamentos
Situación perjudicial y no deseada que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de
diagnóstico.
Hipersensibilidad o alergia
Idiosincrasia
Toxicidad
Efectos secundarios o colaterales
![Page 29: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/29.jpg)
Infecciones nosocomiales
Neumonía intrahospitalaria asociada o no con ARM
Cuadro adquirido durante la estancia en el hospital y relacionado o no con el motivo del ingreso
Infecciones del sitio quirúrgico
Infecciones asociadas a catéteres vasculares
Infecciones asociadas a cateterismo vesical
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Errores de diagnóstico
Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el proceso de definición del problema
de salud que afecta al paciente
Diagnóstico incorrecto
Diagnóstico incompleto
Diagnóstico tardío
![Page 31: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/31.jpg)
Errores en el tratamiento
Situaciones que resultan de la toma de decisiones equivocadas durante el manejo terapéutico de los
problemas de salud que afectan al paciente
Errores de medicación
Errores de prescripción
Errores de dispensa
Errores de administración
Errores de seguimiento
![Page 32: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/32.jpg)
Complicaciones del curso clínico
Situaciones que ocurren durante la evolución de una patología determinada y que pueden ser atribuidas a la
enfermedad en sí misma y/o a fallos en su manejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico, tratamiento y
seguimiento
![Page 33: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/33.jpg)
Efectos adversos de los medicamentos
Infecciones nosocomiales
Errores de diagnóstico
Errores en el tratamiento
Complicaciones del curso clínico
Prescripción consciente
Control de infecciones
Conocimiento, competencia y guías
Conocimiento, competencia y guías
Seguimiento y detección precoz
Eventos adversos Antídotos
![Page 34: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/34.jpg)
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
PASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSION
PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES
PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD
![Page 35: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/35.jpg)
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(1) Construir una cultura (‘ambiente’) de seguridad
Consciente de la posibilidad de errorCapaz de reconocerlos oportunamenteAbierta para compartir informaciónEnfocada al sistema Orientada a la prevenciónParte estructural de la institución
![Page 36: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/36.jpg)
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
(2) Liderazgo del equipo de personas
Identificación de líderes naturalesInvolucramiento profesional y del pacienteCreación de entorno abiertoFluidez de las comunicacionesCompromiso del líderCiclo de mejoras
![Page 37: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/37.jpg)
(3) Integrar las tareas de gestión de riesgos
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Definir riesgo de manera claraDesterrar el concepto de accidenteConocer los riesgos sanitariosDefinir su frecuencia e impactoElaborar estrategias de prevenciónEvaluar la conducta institucional ante el riesgo
![Page 38: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/38.jpg)
(4) Promover la información y la difusión
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Madurez y fortalecimiento institucionalHerramienta docente y de correcciónEvitación de los canales informales e inadecuadosPérdida del miedo al errorFomento de la discusión y el análisis
![Page 39: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/39.jpg)
(5) Involucrar y comunicarse con pacientes
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Protagonismo del paciente en su diagnóstico y tratamientoConocimiento de inquietudes y necesidades del pacienteInvolucramiento del paciente para lograr un hospital confiable
![Page 40: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/40.jpg)
(6) Aprender y compartir lecciones de seguridad
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Adecuado sistema de registro y notificaciónOrdenamiento y clasificación de datosTransformación de los datos en informaciónElaboración de conocimiento a partir de la informaciónToma de decisiones y mejora del sistema desde el conocimiento
![Page 41: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/41.jpg)
(7) Implementar soluciones para prevenir daños
La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)
Mejora de los niveles de seguridad del pacienteDetección precoz de incidentesMitigación de las consecuenciasObjetivo de confiabilidad
![Page 42: Seguridad del paciente](https://reader034.fdocuments.ec/reader034/viewer/2022052507/558549c5d8b42a0a3a8b46d7/html5/thumbnails/42.jpg)
MUCHAS GRACIAS