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SEGURI~ EN ANESTESIOLOGIA: MONITORIZACIONDr. Pedro Casanovas, Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital deFigueres, Avda. Rector Aroles S/N. Figueres 17600, Girona, España.Dr. Gerardo Murga, Médico Adjunto del Servicio de Anastesiología, Reanimación y Terapia del Dolor,Hospital de Figueres, Avda. Rector Arolas S/N. Figueres 17600, Girona, España.

La seguridad del paciente durante el acto anestésicoes el fin último de cualquier anestesiólogo; es biensabido que es mejor prevenir que curar. La seguri-dad de la anestesia depende de tres factores:- El anestesiólogo- El equipo- El pacienteTodos ellos están realcionados entre sí y requierende algún tipo de monitorización para asegurar eléxito del acto anestésico (1).Eichhorn encuentra que durante un periodo de 9,5años anterior a la adopción de la monitorizaciónstandard se produjeron 10 accidentes y 5 muertes,mientras que durante los 3 años posteriores a suimplantación sólo ocurrió un accidente, sin ningu-na muerte (2).

MONITORIZACION DEL ANESTESIOLOGOEl aumento progresivo de la complejidad de lospacientes que tratamos requiere que elanestesiólogo, no sólo deba tener una formaciónreglada en aquellos hospitales acreditados para talfin (3). Sino que además es necesario seguir unaformación continuada, que actualice constantemen-te nuestros conocimientos (3,4).Haremos un control de calidad continuo de los ser-vicios de anestesiología, mediante encuestasprotocolizadas para la detección y el estudio de lamorbimortalidad per y postanestésica (5,6,7). Estainformación será elaborada por el jefe de cada ser-vicio.

Crearemos en cada centro hospitalario comités parael estudio de la mortalidad que investiguen de for-ma confidencial y en el completo anonimato, todofallecimiento acaecido en el quirófano, en las uni-dades de reanimación postanestésica y en las plan-tas de hospitalización (5,8).

MONITORIZACION DEL EQUIPOLas máquinas de anestesia deben reunir aquellosrequisitos mínimos, establecidos por comités deexpertos a nivel nacional. Debemos sustituir de for-ma gradual aquellos aparatos que quedan obsoletospor nuevas máquinas que se adapten a las norma-tivas.

Es necesario realizar una revisión periódica de losaparatos por personal cualificado ya sea de la em-presa que los ha fabricado o del propio hospital.Llevaremos un control de las revisiones realizadasy reparaciones. Ello será responsabilidad de la ins-titución y de los jefes de servicio.Los sistemas para administrar anestesia consistenen una máquina de anestesia conectada a un cir-cuito respiratorio que sea por ventilación espontá-nea o controlada por un respirador, administra lamezcla de oxígeno-gas anestésico, seleccionada pre-viamente por el anestesiólogo, a través de unamascarilla o tubo endotraqueal conectado al pa-ciente (9).La finalidad de los aparatos de anestesia es puesadministrar al paciente la mezcla de gases adecua-da que fija el anestesiólogo, de tal manera que nopuedan darse mezclas nocivas.Para evitar una sobredosis de agentes anestésicosvolátiles es recomendable la utilización de monitoresde dichos agentes, sobre todo cuando trabajamoscon circuitos cerrados de bajo flujo.Si utilizamos un respirador este debe dar el volu-men corriente y la frecuencia prefijadas. En la ac-tualidad muchos de los respiradores que existenen el mercado llevan un espirómetro incorporadoque suele medir tanto el volumen corriente, comoel volumen minuto. Si no es así incorporaremos unespirómetro en la rama espiratoria del circuito.El circuito respiratorio es el último eslabón antesde llegar al paciente. Existe el peligro potencial dedesconexión o conexión incorrecta. Para evitar la

administración de mezclas hipóxicas es imprescin-dible la monitorización de la concentración de 02del gas inspirado, esta monitorización es necesariaen Europa para que una máquina de anestesia seahomologada (10)Además el ventilador debe llevar una alarma depresión ya sea para detectar un aumento excesivode la presión en el circuito así como unadesconexión del mismo.Los accidentes evitables pueden producirse a tresniveles:a) Error humanob) Fallo del circuito respiratorio

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~c) Fallo del equipoSobre un total de 359 accidentes anestésicos quehubieran podido evitarse. según Jeffrey y Cooperel 82% fueron debidos a error humano. represen-tando el fallo del equipo un 14% del total de acci-dentes. De ellos el 20% correspondían a fallos en elcircuito ventllatorio (desconexión del circuito 27casos; cambio inadvertido del flujo de gases 22 ca-sos) (11.12).Un gran número de estos accidentes pueden evi-tarse si d anestesiólogo no sólo conoce el equipocon que trabaja. sino que además hace un chequeodel mismo antes de cada acto anestésico. para ase-gurarse de que el funcionamiento es correcto. Nuncaempezaremos una anestesia hasta que el chequeohaya finalizado satisfactoriamente (13)

MONITORIZACION DEL PACIENTELa monitorización del paciente tiene dos objetivos:

Conocer la profundidad de la anestesia y la res-puesta ante la agresión quirúrgica.Prevenir los accidentes.

La monitorización mínima básica para realizar cual-quier acto anestésico es el ECG y la presión arterialincruenta. que actualmente suele medirse de for-ma automática. dichos parámetros son indicadoresdel estado cardiovascular y de la profundidadanestésica pero no detectan la hipoxemia inicial-mente.Hoy en día la monitorización de la oxigenación esde importancia fundamental para la seguridad delpaciente. Para ello utilizaremos el pulsioxímetro quenunca será el sustituto de una vigilancia clínicaadecuada y continua.

PULSIOMETRIAEn los últimos 10 años la oximetria de pulso se haconvertido en un procedimiento sistemático. des-crito como el progreso de mayor importancia en lavigilancia del estado de los pacientes graves (14).Siendo en estos momentos un standard de la prác-tica anestésica (15.16).La oximetria de pulso mide la saturación de 02 (Sp02) por una técnica de espectrofotometria. Se basaen la ley de Lambert-Beer que dice: La absorciónde una luz en una solución depende de la concen-tración del soluto absorbente de la luz en el solven-te. de la distancia recorrida a través del soluto y dela luz emitida.La hemoglobina reducida (Hb) y la oxihemoglobina(Hb02) tienen la propiedad de absorber parcialmentelas luces rojas e infrarroja. La oximetria de pulsoutiliza diodos miniaturizados emitiendo dos tiposde luz: roja (longitud de onda 940 mn). que sonabsorbidas de forma diferente por la Hb y la Hb02.

Para cada una de las luces emitidas. el aparatodetecta una variación de la absorción luminosa. de-pendiendo en realidad del volumen del lechovascular. Este aumenta después de cada pulsación.La diferencia de absorción luminosa entre la sístoley la diástole de cada pulsación permite aislar unaseñal de absorción relacionada con la onda de pul-so y producida por la sangre arterial. El tratamien-to de las señales obtenida. utilizando un algoritmoempírico. permite obtener la Sp02. Para obtener lamedida se hace una media sobre varias pulsacio-nes.Existen numerosas sondas miniaturizadas: de dedo.de oreja. de nariz...La gran ventaja de estos monitores es su facilidadde manejo. pues no requieren ninguna calibraciónni preparación para ser utilizados. obteniendo me-diciones fiables en menos de 30 segundos (17).

UTILIZACION CLINICAEl pulsioxímetro permite una detección precoz yfiable de la hipoxemia tanto en el período de des-pertar como en reanimación. se demuestra que hayuna disminución en la duración de la hipoxemiaasí como una reducción de la incidencia en aquellopacientes en que se utilizó el pulsioximetro (18).Otra situación en que la oximetria de pulso puedeser muy útil. es durante el transporte del pacientedesde quirófano a la sala de despertar.En el período postanestésico inmediato aumenta elriesgo de hipoxemia. de modo que hasta un 14% depacientes presentan de saturación en este período(Sp02<90%).Nos sirve también como ayuda durante la ventila-ción mecánica permitiéndonos seguir la oxigenacióncuando efectuamos algún cambio en los parámetrosventilatorios. que posteriormente confirmaremoscon una gasometria arteria!.

LIMITES DE UTILIZACIONLa calibración de los pulsioximetros se hace utili-zando una fórmula empírica. siendo dificil obtenerdatos fiables en el hombre cuando las saturacionesson inferiores al 70%. por lo que la fiabilidad de lospulsioxímetros es menor durante hipoxemias ex-tremas.En aquellos pacientes con vaso constricción severapor hipotermia. hipovolemia o shock cardiogénicohay un flujo insuficiente de sangre en dedos y re-giones acras imposibilitando la medición de la Sp02.Durante el despertar de la anestesia. en que el pa-ciente puede estar agitado también es dificil la me-dición. Por ello suelen utilizarse sondas flexibles yadhesivas que son menos sensibles a los movimien-tos.

La existencia de otros tipos de Hb, como lacarboxihemoglobina (HbCO) o la metahemoglobina(MetHb) pueden interferir en la medida de la Sp02.ya que el pulsioxímetro sólo detecta la Hb y la Hb02.La HbCO puede estar aumentada en fumadores yes medida por el oxímetro como si de Hb02 setratara,por lo que la Sp02 resultante será la sumade la HbCO y la Hb02. dando lugar a un error delectura. Así mismo valores elevados de MetHb pue-den encontrarse en enfermos que están tomandonitritos onitroglicerina alterándose también la Sp02(19).Interferencias con la electro coagulación puedenproducir alteraciones temporales de la medición oel disparo de las alarmas innecesariamente.Las interferencias con otras fuentes de lus emiti-das sobre las zonas de medida. Esto puede evitarsetapando la sonda del oxímetro con tela opaca.

CAPNOGRAFIALa capnografia representa de forma gráfica los cam-bios en la concentración de C02 que se producendurante todo el ciclo respiratorio.En estos últimos años ha sido reconocida como unmétodo excelente para la monitorización continuade la respiración y la circulación en los pacientesinconscientes. de forma que en la actualidad se estáimponiendo su uso en todos aquellos pacientesintubados.Para que el C02 sea detectado en los gases exhala-dos. debe haber una producción de C02 en la célula(metabolismo), dicho C02 debe ser transportadodesde la célula al pulmón (circulación) y este a la vezeliminado por difusión a través de los alveolos y víasaéreas (ventilación). Ya que durante el ciclo respira-torio hay variaciones en la concentración de C02durante la inspiración y la espiración. se produceuna gráfica característica debida a estos cambios.

CO2

III

II

TIEMPOCapnografía normal.Fase 1- Espiración del espacio muerto.Fase 11- Se inicia vaciado erimeros sectores alveolares.Fase tII- Fase de "plateau " vaciado de los alveolos.

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Sólo existe un capnograma normal (fig. 1) Y todaslas variaciones sobre este indican alguna anorma-lidad que debemos reconocer y corregir (20).Las dos medidas que pueden registrarse son el va-lor del C02 inspirado o PiC02 y el valor al final dela espiración o PetC02 (estimado a partir del valormás elevado).La curva del capnograma se divide en tres fases:FASE 1.- Corresponde a la espiración del espacio

muerto anatómico: El gas espirado nocontiene C02 o bien contiene el C02 ins-pirado en caso de reinhalación

FASE Il.- Corresponde al aumento del C02 espi-rado cuando se inicia el vaciado de los

primeros sectores alveolares.FASE IlI.- Es la fase de "plateau" alveolar. corres-

ponde al vaciado de los alveolos y es lige-ramente ascendente.

La mayoría de los capnógrafos se basan en la pro-piedad del C02 de absorver los rayos infrarrojos.Se distinguen dos tipos de capnógrafos.

CAPNOGRAFOS ASPIRATIVOSEl gas que hay que analizar es aspirado a la salidade la máscara o tubo traqueal y conducido hacia lacélula situada a una cierta distancia del paciente.La célula tiene dos cámaras en las que se emitendos rayos infrarrojos idénticos. Una de estas cá-maras contiene un gas que no absorbe losinfrarrojos idénticos. Una de estas cámaras contie-ne un gas que no absorbe los infrarrojos. mientrasque la otra contiene el gas que se debe analizar. Ladiferencia de absorción de los dos rayos emitidosnos permite obtener la concentración de C02 en elgas analizado. Los capnógrafos aspirativos son ac-tualmente los más utilizados.

CAPNOGRAFOS NO ASPIRATIVOSEn estos modelos. la célula está miniaturizada y secoloca directamente sobre el circuito de las viasaéreas. Se utilizan menos que los anteriormentedescritos.Otra forma de medir los gases es mediante laespectrometria de masas. dicha técnica permite lamedición. además del C02. de todos los otros ga-ses presentes (02. N2. N20. halogenados...). Perodebido al alto precio de estos aparatos son menosutilizados.

UTILIZACIONDE LA CAPNOGRAFIAEN ANESTESIALa capnografia constituye la alarma de desconexióndel circuito respiratorio más precoz y fiable. Puedeutilizarse tanto en respiración espontánea comocontrolada.Ayuda durante la intubación dificil. ya que permite

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!

la detección inmediata de un error de intubación

que todavía no se ha manifestado clínicamente. De-bemos tener en cuenta que en ocasiones no se de-tecta la intubación esofágica, a pesar de haberauscultado cuidadosamente el tórax (21).Nos ayuda a programar correctamente el respirador.Durante la anestesia general procuraremos man-tener la PetC02 entre 30 y 32 mmHg, lo quecorrespóndería a una PaC02 entre 35y 40 tenien-do en cuenta el gradiente PaC02-PetC02, que pue-de variar de 0,8 a 7,9 mmHg, con una media de 4,1mmHg (22).Detección de la embolia gaseosa. se produce unacaída del PetC02, indicativo de embolia pulmonar,excepto en aquellos casos en que se acompaña deuna caída de la presión arterial o del débito cardía-co responsables por sí mismos de una caída delPetC02.Detección de una reinhalación de C02. Importantecuando trabajamos con un circuito cerrado osemicerrado, para así poder detectar que la calsodada está agotada.Detección de la hipertermia maligna, en que hayuna supraproducción metabólica de C02.

CONCLUSIONESLa prevención del riesgo se inicia ya con la visitapreanestésica que tiene como uno de sus cometi-dos fundamentales la valoración del riesgooperatorio.El médico especialista estará presente durante todoel acto anestésico.La evolución de todo el acto anestésico debe que-dar documentada en los protocolos editados a talefecto.Al concluir la anestesia el paciente debe ser trasla-dado a la sala de recuperación postanestésica o lasala de reanimación, según cada caso (16).Si hiciéramos una clasificación de los monitores pororden de utilidad, sería la siguiente:El anestesiólogo 'PulsioxímetroCapnógrafoAnalizador de 02 inspiradoMonitor de gases anestésicosPresión arterialECG.

BIBUOGRAFIA1. - HANNING CD. Monitoring for safety. European

society of Anaesthesiologist (E.S.A.). Founding"Congress Brussels May 1993; 27-9

2.- EICHHORN JH. Prevention of intraoperativeanesthesia accidents and related severe ir¡jurythrough safety monitoring.Anesthesiology 1989;

70: 572-93.- JOINT COMISSION ON ACCREDITATION OF

HOSPITALS. Accreditation manualfor Hospitals.1987, Anesthesia Services 93-8.

4. - KEATS AS. Quality anesthesia care: A modelofJuture practice of anesthesiology.Anesthesiology 1977; 47: 488-9

5.- VIrA SANCHEZ M, DE ANDRES IBAÑEZ JA.Morbitalidad en la práctica clínica de laAnestesiología-Reanimacíón: Una revisión ac-tualizada y recomendaciones para nuestro país.Rev. Española Anest Rean 1987; 34: 196-205.

6.- FAHY A, WATSON BG, MARSHALL M.Postanaesthetic follow up by questionaire: Aresearch tool. Br. J Anaesth 1969; 41: 439-41.

7.- BURNHAM M, CRAIG DB. A post anaestheticfollow up programo CanadAnaesthSocJ 1980;27: 2.

8. - LUNN JN. Mortality studies in quality of care inanaesthetic practice. Londres, The Royal SocMed and the Mac Millan Press Ltd, 1984; 6: 121-9.

9.- WATERSON C. The anesthesia machine: Currentdesign and alternatives. Med Instrum 1983; 17(6): 379-82.

10.- BEWAFJ, COMPANYR, ILORENSJ, BARBERAM, CHUUA V. Normalización de los respiradoresen España. Norma UNE 110005 resumen y co-mentarios. RevEspañolaAnestRean 1987; 34:141-6.

11. - JEFFREY BC. Preventable anesthesia mishaps:A study ofhumanfactor. Anesthesiology 1978;49: 399-406.

12.- COOPER JB, NEWBOWER RS, KITZ RJ. Ananalysis of mqjor errors and equipmentfailuresin anesthesia management: Considerations forprevention and detection. Anesthesiology 1984;60: 34-42.

13.- CALKINS JM. Preuse check of the anestheticdelivery system. En Clinical procedures inanesthesia and intensive careo JL BenumoJCalifornia 19923-22.

14.- SEVERINGHAUS JW; ASTRUP PB. History ofblood gas analysis: VI Oximetry. J Clin Monit1986; 2: 270-88.

15.- EICHHORNJH,COOPERJB,CULLENDJ,MAIERWR, PHILIP JH,SEEMAN RG. Standards forpatient monitoring during anesthesia at HarvardMedical School. JAMA 1986; 256: 1017-20.

16.- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ANESTESI-OWGIA,REANIMACION y TERAPIA DEL DO-WR. Criterios de vigilancia y monitorizacíón enAnestesiología-Reanimación y Terapia del Do-lor. 1992.

17.- CLERGUE F, BARRE, DURHAMA S. Monitorage

perioperatoire de l'oxygene et du gazcarbonique. En Enciclopédie Médico-Chirurgicale. Editions Techniques. París 1990;36385 Al O.

18. - MOLLER JT, JENSEN PF, JOHANNESSEN MV,ESPERSEN K. Hypoxaemia is reduced by pulseoximetry monüoring in the operating theatre andin the recovery room. British Journal ofAnaesthesia 1992; 68: 146-50.

19. - ALEXANDER CHM, TELLER LE, GROSS JB.Principles of pulse oximetry: Theoretical andpractical considerations. AnesthAnalg 1989; 68:368-76.

ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

59

20.- WEINGARTEN M. Respiratory monitoring ofcarbon dioxide and oxygen: A ten yearperspective. J Clin Monit 1990; 6: 217-25.

21.- CHENEY F1v. Anesthesia: Potential risks and

causes of incidents. En: JS Gravenstein, JFHolzen (Eds) Safety and cost containment inanesthesia. Buttenvorths Ed. Boston 1988; 11-20.

22.- RAEMER DB, FRANCIS D, PHIUP JH, GABELRA. Variation in PC02 between arterial bloodand peak expired gas during anesthesia. AnesthAnalg 1982; 61: 252-5.