Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico Ilsy Amaranta Torres...

Sedación como estrategia para mejorar los desenlaces en el paciente crítico

Ilsy Amaranta TorresEnf Especialista en cuidado crítico

Candidata al titulo de Esp en Sistemas de garantía de la calidad y auditoria en

saludClínica Shaio

Sept 2012A lo largo de mi experiencia profesional he recibido honorarios como conferencista en laboratorios Hospira

El paciente crítico se enfrenta a una situación que amenaza su vida.

Aguda

• Trauma• Procesos

infecciosos• Eventos

cardiovasculares

Crónica

• IRC• EPOC• DM• Cáncer

SDMO

MUERTE

SIRS

CHOQUE


Metas de manejo en el paciente crítico

Mantener la función de órganos

Metas Fisiológicas

Promoción de un adecuado VO2

Restauración del DO2

Recuperación de la capacidad

productora de energía

Metas Clínicas

Estabilidad Hemodinámica

Estabilidad ventilatoria

Estabilidad metabólica

• Restaurar la carga energética en el menor tiempo posible• Control de la causa desencadenante• Soporte adecuado durante la etapa de recuperación


Metas de manejo en el paciente Crítico:

Logro de Metas

Medidas Terapéuticas

Quirúrgicas

Farmacológicas

Invasivas

Medidas de prevención y Vigilancia

Monitoreo

Invasivo

No invasivo

Seguridad y Confort


Resultado en el Paciente

Ingreso a la vida cotidiana

Rehabilitación oportuna

Mejoría Clínica

Muerte

Complicaciones

Asociadas a la enfermedad

Asociadas a la terapeutica

Deterioro Clínico


En este proceso es necesario considerar a la sedación como una medida transversal para el

logro de las metas planeadas

SEDACIONFase

CríticaFase

recuperación y rehabilitación


Clinical practice guidelines for sustained use of sedatives and analgesics in the critically adult. Critical Care Med.2002,Vol 30 No 1

SedaciónOBJETIVOS

• Favorecer el ciclo sueño vigilia• Disminuir el Stress, miedo y ansiedad• Permitir la evaluación del paciente• Potenciar la analgesia• Facilitar la cooperación del paciente

Neurológico

• Facilitar el acople ventilatorio• Facilitar el proceso de extubaciónVentilatorio

• Disminuir las demandas metabólicas de O2

• Mantener el estado hemodinámico Cardiovascular

Cómo la sedación puede afectar los desenlaces en el paciente crítico?



Mej

ora

los

Des

enla

ces • Disminución en:

• Tiempos de Ventilación mecánica• Tiempos en el proceso de retiro de la

ventilación• Incidencia del delirium• Incidencia de infecciones• Estancia hospitalaria y mortalidad• Costos


Sedación óptima

Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al; SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam) Study Group. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial. JAMA. 2009;301(5):489-499. E. Wesley Ely, Ayumi Shintani, Brenda Truman, et al;Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit. JAMA. 2004;291:1753-1762. Nseir S, Makris D, Mathieu D, et al. Intensive care unit-acquired infection as a side effect of sedation. Critical Care 2010, 14:R30.

Sedación inapropiada

Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M Ramsay

Sobresedación/ Sedación Prolongada

• Riesgo de infecciones asociadas

• Inestabilidad Hemodinámica• Desacondicionamiento• Difícil Valoración neurológica• Estasis Venoso• Aumento de costos

Infrasedación

• Ansiedad y agitación• Desacople ventilatorio• Aumento consumo oxígeno• Inestabilidad Hemodinámica• Riesgo de Autolesión



Sedación inapropiada

Critical Care 2008, 12 (suppl3):s Kollef and CoworkersSedatión Assesment Conference, M Ramsay

Tiempos de ventilación MecánicaEstancia en UCI Incidencia de deliriumMorbimortalidadCostos

Eventos de Seguimiento y control



Sobresedación/ Sedación Prolongada Infrasedación

En la práctica . . .

. . . Cómo lograr que la sedación mejore los desenlaces en el paciente crítico?


• Inclusión de todo el equipo de salud

• Medición, monitoria y evaluación de la sedación y la analgesia

• Sedación por objetivos

• Protocolos de sedoanalgesia▫ Margen de seguridad de los sedantes disponibles en el

mercado ▫ Guías y Protocolos de sedación dirigidos por enfermería

• Detección, prevención y manejo del delirium

Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icuCurtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513

Prácticas Seguras

Sangeeta Mehta et al: Current Sedation Practices Crit Care 2009 25: 471-488


Propuesta de Manejo

1

Sedación Objetiva

2

Analgesia Efectiva

3Monitoreo

del Delirium


http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://muycomputerpro.com/files/264-9028-FOTO/seguridad3.jpg&imgrefurl=http://muycomputerpro.com/Actualidad/Noticias/Vodafone-Seguridad-Movil/_wE9ERk2XxDALmJmjXTVizHXUIHVLi6VEBAr4G-Mb0nhxU3lp5xgTArHwQx95JH5R&usg=__EDlkU-HcqXab9bUVAFIKGcH0Qs0=&h=307&w=430&sz=26&hl=es&start=35&itbs=1&tbnid=kHvERgZfURkCeM:&tbnh=90&tbnw=126&prev=/images?q=seguridad&start=20&hl=es&sa=N&gbv=2&ndsp=20&tbs=isch:1

Propuesta de Manejo

1

Sedación Objetiva



Estrategias para el manejo de la sedación

SEDACION

Guias y protocolos implementados por Enfermería

Switch temprano (Sedación profunda a sedación consciente)

ABC Trial (Awakening and breathing controlled trial)

Sedación por objetivos


SEDACION

Guias y protocolos implementados por

Enfermería


AUTOR(s)/AÑO

TITULO HALLAZGOS DE IMPORTANCIA EN EL GRUPO DE ESTUDIO

Richman 2006

Protocolo de implementación de sedación por enfermería. Benzodizepinas Vs Benzodizepinas mas opiodes.

1. Disminución de episodios de a sincronía ventilatorio.2. Disminución del tiempo por fuera de la meta de sedación esperada.

De Witt 2008

Algoritmo de sedación implementado por enfermería Vs Interrupción diaria de sedación.

3. Cierre temprano del estudio por aumento del tiempo en: VM, estadía en UCI, y mortalidad, en el grupo de interrupción diaria de sedación.

Quenot 2007

Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar incidencia de neumonía asociada al ventilador.

1. Disminución de: NAVM, del requerimiento de ventilación mecánica, fallo en la extubación, estancia hospitalaria.

Muller2008

Estudio comparativo de Fase uno: Administración de sedación sin aplicación de escalas de sedación ni analgesia.Fase dos: Protocolo de sedación y analgesia: remifentanil, propofol y aplicación de escala de sedación

Grupo de segunda fase:1. Disminución de tiempo de extubación, posterior al cierre de sedación.2. Sin cambios en tiempo de VM, estadía de unidad de cuidado intensivo y mortalidad.

Arias-Rivera2008

Protocolo de sedación implementado por enfermería para evaluar liberación progresiva de ventilación mecánica, en pacientes programados.

1. Aumento de días libres de VM invasiva.2. Disminución de uso de morfina.3. Tendencia a la disminución de días de intubación.


SEDACION

Sedación por objetivos


- Implementar una evaluación objetiva de la respuesta a la terapia de sedo - analgesia instaurada

- Requiere el conocimiento, implementación y seguimiento de una escalas de sedación seleccionada para cumplir con el objetivo terapéutico

- Permite la valoración individual y el reconocimiento de los cambios temporales de sedación, de acuerdo a la patologia y necesidades del paciente.

- Facilita la aplicación de algoritmos de manejo de sedación

Protocolized and target-based sedation and analgesia in the icu Curtis N, Sessler, Sammy Pedram. Crt Care Clin 25 2009 489-513


SEDACION POR OBJETIVOS

+4 Combativo

+3 Muy agitado

+2 Agitado

+1 Inquieto

0 Alerta y tranquilo

-1 Somnoliento

-2 Sedación leve

-3 Sedación moderada

-4 Sedación profunda

-5 Sin respuesta

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

Estimulo Auditivo

Estimulo Físico

Sessler CN, et al. Am J Respir Crt Care Med 2002;166(10):1338-44


SEDACIO

N

Switch temprano

Sedación profunda a sedación consciente


Switch Temprano

SEDACION CONSCIENTE

Los pacientes con sedación consciente gastaron menos días en ventilación mecánica, tuvieron menor tiempo de estancia en UCI,

además de los días de hospitalización en general y reportaron menores problemas psicológicos posteriores

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.


SEDACION

ABC

Awakening and breathing controlled trial


CHEQUEO SAT

INICIE SAT

DOSIS SEDO/ANALGESIA 1/2

TOTAL SOPORTE VENTILATORIO

SUSPENDA INFUSION SEDO/ANALGESIA

REALICE EXTUBACION

REALICE EL DESTETE/LIBERACION

CHEQUEO SBTCADA 24 HORAS

PACIENTE EN SEDACION PROFUNDA

SEDACION CONSCIENTE


Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:126–134.

SATEspontaneus

awakening trial

SBTEspontaneus

breathing trial

PRUEBAS DE

RESPIRACION

ESPONTANEA

PRUEBAS DE

DESPERTAR

DIARIO

ABC TRIAL

CHEQUEO DE SEGURIDAD

No ansiedadNo abstinencia No agitación No isquemia miocárdica PIC normal

No ansiedadSaturación de O2 ≥ 88%

FiO2 ≤ 50%PEEP ≤ 7,5 cm H2O

No isquemia miocárdicaVasoactivos en dosis bajas

No hay esfuerzo inspiratorio

SIGNOS DE FALLA

Ansiedad, agitación o dolor Frecuencia respiratoria> 35/minSaturación de O2 <88%Dificultad respiratoriaArritmia cardiaca aguda

Frecuencia respiratoria> 35/min o <8/minSaturación de O2 <88%

Dificultad respiratoriaCambio del estado mental

Arritmia cardiaca aguda


Propuesta de Manejo

2

Analgesia Efectiva



• > catecolaminas endógenas

• Isquemia miocárdica

• Hipercoagulabilidad

• Estados hipermetabólicos

• > Tiempo de VM

• Deprivación del sueño

• Delirium

Problemas relacionados

Dolor

. Pharmacology of commonly Used Analgesics and sedatives in the icu DEVLIN Jhon, ROBERTS Russel Critical care clinics 2009. 431-449.


http://www.google.com.co/imgres?imgurl=http://soydondenopienso.files.wordpress.com/2009/07/dolor.jpg&imgrefurl=http://soydondenopienso.wordpress.com/2009/07/14/un-dolor-desesperado/&usg=__XdaCJWQcHc8P5UqUpm9kMS2AQ9Y=&h=300&w=296&sz=20&hl=es&start=155&itbs=1&tbnid=T5AgEpEJQJO_GM:&tbnh=116&tbnw=114&prev=/images?q=dolor&start=140&hl=es&sa=N&gbv=2&ndsp=20&tbs=isch:1

Dolor

Descartar dolor y Asegurar analgesia

Evaluación objetiva mediante una escala de medición valida

Guía de practica clinica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto criticamente enfermo.

E CELIS .J BESSO. ET AL. 2007


MANEJO DEL DOLOR

Implementación deHerramientas de

Valoración

Necesidades delPaciente

Individualización deLas circunstancias

clínicas

Desarrollo de Medidas NO

farmacológicas

Propuesta de Manejo

3

Monitoreo del Delirium



Alteración de la cogniciónQue fluctua en el tiempo

Acompañado de inatención yPensamiento desorganizado

Presencia de Delirium

• Riesgo 3 veces mayor de mortalidad a 6 meses.

• Riesgo 2 veces mayor de permanecer internado en cualquier momento de la estadía hospitalaria.

• Riesgo 9 veces mayor de ser egresado con compromiso cognitivo y requerimiento de asistencia en actividades cotidianas

• Aumento de Riesgo de Eventos adversos• Incremento de costos de hospitalización

Pratik. P pandharipande, Thimothy D Girard. Crit Care 2008;12 (Suppl 3) :S3.Ely We, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as predictor of mortality in mechanically ventilated patientsIn the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753-1762


Identificar Factores de Riesgo para la Aparición del Delirium

Factores NO CONTROLABLES Factores CONTROLABLES

EdadComorbilidadEnfermedad que obliga a su entrada a la UCIAntecedente de uso de sustancias psicoactivas

Uso de BenzodiacepinasSobre-sedaciónAltas dosis de opiáceosSedación ContinuaNo uso de protocolos en la sedación


Estrategias Farmacológicas para la Prevención del Delirium en UCI

Recomendaciones de SEDACION para la PREVENCION del DeliriumDefina Objetivos de SEDACION

RASS: -3 a +1RASS: -4 a -5

Considere Benzodiacepinas + OpiáceosConsidere Benzodiacepinas + Opiáceos + DexmedetomidinaRetiro intermitente de la SedaciónMedición continua del nivel de SedaciónUso de protocolos de sedación

Dexmedetomidina como MonoterapiaDexmedetomidina en combinación con opiáceosDisminuir o eliminar el uso de Benzodiacepinas

EVALAUACION PERMANENTE

POSIBILIDAD DE DISMINUCION DE

LA SEDACION


Uso objetosComunes

Retiro de elementosInvasivos

Ejercicios Cognitivos

Orientación Temporo - espacial

Contacto Visual

Familia

Rotación del Personal

Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, leo- Summers, Acampora D, Holsdford TR, Cooney LM Jr: A multicomponent Intervention to prevent Deliirum i

hospitalized older patients. N. Engld J Medicine 1999, 340: 669-676

REORIENTACION Y FOMENTO DE ACTIVIDADES

COGNITIVAS


Sedación y Analgesia

Rol de Enfermería

Propuesta

Participacion activa en el diseño de guíis de manejo de sedación y analgesia y delirium

Reconocer el nivel de sedación y analgesia requerida según la condición del paciente.

Realizar el monitoreo de la sedación y la analgesia del paciente por medio de escalas validas

Implementación de estrategias farmacológicas y no farmacológicas

Monitoreo, reporte y registro de resultados


GRACIAS!

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