Sd Metab en Niño y Adolesc - Actualizacion
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9 * Médico pediatra. “Hospital Santa Cruz”. Caja Petrolera de Salud. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia. ACTUALIZACION Síndrome metabólico en niños y adolescentes Metabolic syndrome in children’s and adolescents Dr.: Juan Pablo Hayes Dorado* Rev Soc Bol Ped 009; 8 (): 9 - 00 Introducción El conjunto de factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular es conocido como sín- drome metabólico. Es importante diagnosticarlo para identificar a los individuos con riesgo elevado de mortalidad por enfermedad cardiovascular y que requieren en forma urgente modificar su estilo de vida 1 . Al síndrome metabólico, consecuencia de un estilo de vida moderno, también se lo conoce como síndro- me dismetabólico, síndrome de Reaven, síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina o MetS 2 . Diagnóstico Hasta la fecha existen controversias respecto al diagnóstico del síndrome metabólico, existiendo varios criterios, como los del NECP - ATP III, los de la OMS y los de la IDF (International Diabetes Foundation). En niños y adolescentes, los criterios de diagnós- tico del síndrome son aún más controversiales, ya que los valores considerados en el adulto, no son aplicables en esos grupos etáreos. Todavía no existe una definición consensuada que incluya a todos los criterios 1-6 . En pediatría, los criterios que mejor se ajustan para diagnosticar un síndrome metabólico, son 6-7 ; pre- sencia de por lo menos tres o más de los siguientes parametros: 1) Perímetro abdominal mayor o igual al percentil 90 (según edad y sexo). 2) Presión arterial mayor o igual al percentil 90 (se- gún edad y sexo). 3) Nivel de triglicéridos mayor o igual a 110 mg/ dL. 4) Nivel de HDL colesterol menor o igual a 40 mg/ dL. 5) Glucemia basal mayor o igual a 100 mg/dL. Epidemiología La prevalencia del síndrome metabólico, en ado- lescentes norteamericanos, entre 1999 y 2006, ha permanecido estable, al igual que los niveles de triglicéridos y de presión arterial, durante los años estudiados; los de colesterol HDL mejoraron, espe- cialmente en el sexo masculino; por otro lado, se evidenció el aumento del diagnóstico de glucemia basal alterada 8 . En una revisión sistemática de las características del síndrome metabólico en adolescentes de 10 a 19 años, analizando 16 estudios recientes en países en vías de desarrollo, se evidenció una prevalencia variable del síndrome metabólico, del 4.2 al 15.4%,
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* Médicopediatra.“HospitalSantaCruz”.CajaPetroleradeSalud.SantaCruzdelaSierra-Bolivia.
ACTUALIZACION
Síndrome metabólico en niños y adolescentesMetabolicsyndromeinchildren’sandadolescents
Dr.: Juan Pablo Hayes Dorado*
Rev Soc Bol Ped �009; �8 (�): 9� - �00
IntroducciónEl conjunto de factores de riesgo tradicionales deenfermedadcardiovascular es conocidocomo sín-drome metabólico. Es importante diagnosticarlopara identificar a los individuos con riesgo elevado de mortalidad por enfermedad cardiovascular y que requieren en forma urgente modificar su estilo de vida1.
Alsíndromemetabólico,consecuenciadeunestilodevidamoderno,tambiénseloconocecomosíndro-me dismetabólico, síndrome de Reaven, síndromeX,síndromederesistenciaalainsulinaoMetS2.
DiagnósticoHasta la fecha existen controversias respecto aldiagnóstico del síndrome metabólico, existiendovarioscriterios,comolosdelNECP-ATPIII, losdelaOMSylosdelaIDF(InternationalDiabetesFoundation).
En niños y adolescentes, los criterios de diagnós-ticodel síndromesonaúnmáscontroversiales,yaque los valores considerados en el adulto, no son aplicablesenesosgruposetáreos.Todavíanoexisteuna definición consensuada que incluya a todos los criterios1-6.
En pediatría, los criterios que mejor se ajustan para diagnosticar un síndrome metabólico, son6-7; pre-
senciadeporlomenostresomásdelossiguientesparametros:
1)Perímetroabdominalmayoro igualalpercentil90(segúnedadysexo).
2)Presiónarterialmayoroigualalpercentil90(se-gúnedadysexo).
3)Nivel de triglicéridos mayor o igual a 110 mg/dL.
4)NiveldeHDLcolesterolmenoroiguala40mg/dL.
5)Glucemiabasalmayoroiguala100mg/dL.
EpidemiologíaLa prevalencia del síndrome metabólico, en ado-lescentes norteamericanos, entre 1999 y 2006, hapermanecido estable, al igual que los niveles de triglicéridosydepresiónarterial,durantelosañosestudiados;losdecolesterolHDLmejoraron,espe-cialmente en el sexo masculino; por otro lado, seevidencióelaumentodeldiagnósticodeglucemiabasalalterada8.
En una revisión sistemática de las característicasdel síndrome metabólico en adolescentes de 10 a19años,analizando16estudiosrecientesenpaísesenvíasdedesarrollo,seevidencióunaprevalenciavariabledelsíndromemetabólico,del4.2al15.4%,
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segúnloscriteriosdelNCEP-ATPIIIydel4.5al38.7%,segúnloscriteriosdelaOMS.Lahipertri-gliceridemiafueelcomponentereportadoconma-yorfrecuencia(prevalenciavariabledel4.9al75%)y la glucemia basal alterada, el parámetro menosdiagnosticado.
Laprevalenciadelsíndromemetabólicoesvariablesegún la definición aplicada; en una población joven europea,laprevalenciareportadafuedel5.25%,se-gúnloscriteriosdelATP-III;del5.28%,segúnloscriterios del ATP-III modificado y del 12.64%, cuan-doseagregóelHOMAcomofactorderiesgo7-8.
Analizandolasdiferenciasrespectoalsexodelosado-lescentes obesos con el síndrome, se observó que la adiposidad se asocióconhipertensiónarterial, resis-tenciaalainsulinaydislipidemia,enlosadolescentesdesexomasculino.Enlasadolescentesobesasnoseevidencióesta relación,probablementeporel efectoprotector que otorgan las hormonas sexuales femeni-nas9. También se ha reportado que la prevalencia de síndromemetabólicoesmayorenniñasencompara-ción a los niños, siendo la frecuencia mayor en aque-llos que presentan dislipidemia por varios años.
Respecto a la edad, se ha observado que la prevalen-ciadelsíndromemetabólicoesdiferenteenniñosencomparacióna laevidenciadaenadolescentesconsobrepesoyobesidad.Enmenoresde10añossehareportadounaprevalenciadel14.1%al20.7%;sien-doenmayoresde10años,del20.7%al33.2%21.
Estudiandolasdiferenciasencuantoaetnia,seob-servó que en adolescentes de etnia negra, la preva-lenciadesíndromeesmenoralareportadaenado-lescentesblancos.Loshispanosylosadolescentesblancospresentanmayoresvaloresdeperímetroab-dominal,triglicéridosyglucemiabasal,ademásdenivelesbajosdeHDLcolesterol,encomparaciónaadolescentesnegros10-13.
EnunestudiorealizadoenCochabamba,enniñosyadolescentesobesos,de5a18añosdeedad, laprevalenciadelsíndromemetabólico(n=61),apli-cando los criterios de diagnóstico del NCEP-ATP
III,fuedel36%,observándosenivelesbajosdeco-lesterolHDLenel55.7%,hipertrigliceridemiaenel42.6%,hipertensiónarterialenel24.5%ytoleran-ciaanormalalaglucosaenel8.2%deellos10.
EnSantaCruzdelaSierra,laprevalenciaobserva-dadelsíndromemetabólicoenadolescentesobesos(n=148)de9a14añosdeedad(diagnósticosegúnelNCEP-ATPIII)fuedel43%;habiéndoseeviden-ciadonivelesbajosdecolesterolHDLenel42%deellos,hipertrigliceridemiaen el36%,hipertensiónarterialenel12%ytoleranciaanormalalaglucosaenel9%delosadolescentes11.
FisiopatologíaComparandolafrecuenciadelsíndromeenadoles-centes de diferentes edades, se ha observado que su incidenciafueeldobleenadolescentesde14a18años,encomparaciónaniñosde8a12años;estehallazgo se explicaría porque las hormonas sexuales yelbalancedeandrógenos/estrógenosjueganunrolimportanteen lamodulaciónde la resistenciaa lainsulinaydelsíndromemetabólico14.
Por otro lado, se ha reportado que la prevalencia de sobrepesoenadolescentesconantecedentesdedia-betesgestacionalmaternaesmayora la reportadaenlapoblacióngeneral(18vs8%);evidenciándo-seenestegrupodeadolescentes,mayoresvaloresdeIMC,perímetroabdominaleinsulinemiabasal.Tambiénsehadescritolarelaciónentrelosreciénnacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) conrápidarecuperaciónponderalyelriesgodede-sarrollardiabetestipo2ysíndromemetabólicoenañosposterioresdesuvida15,16.
Se ha evidenciado que la tolerancia anormal a la glucosa,ladiabetestipo2yelsíndromemetabóli-co,seasocianalaumentorápidodeIMCdurantelalactancia y la adolescencia, más que con el valor de IMCdurantelainfancia17.
Respecto a la influencia de los factores ambienta-les, se ha observado que los asociados al síndrome metabólico en niños y adolescentes son: la rápi-
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datransiciónnutricional,lamigracióndelámbitorural al urbano, la adopción de un estilo de vidasedentarioylascondicionesmaterno-fetalesrela-cionadas18.
Sehareportadoenadolescentesdesexofemenino,que el estrato socio económico elevado, el antece-dentedesobrepesoenlospadresyespecialmenteelhábitofamiliardelconsumoelevadodecarbo-hidratos, constituyeron los factores influyentes másimportantessobrelaprevalenciadelsíndromemetabólicoenesegrupopoblacional(laprevalen-cia del síndrome metabólico fue del 6.5% en lapoblación general y del 45% en las adolescentesobesas).
Se ha reportado que el uso prolongado de risperido-na,enniñosyadolescentesde7a17añosdeedad,especialmentecuandopresentansobrepeso,seaso-cia convarias anormalidadesmetabólicas (nivelesbajosdecolesterolHDL,hipertrigliceridemia),peronoprecisamenteconunamayorprevalenciadesín-dromemetabólico13.
Hallazgos clínicos relacionadosEn una población joven europea se observó que el perímetroabdominalfueelmejorfactorpredictivodesíndromemetabólico.Anivelmundial,elaumen-todelaprevalenciadelsíndromeestáestrechamen-terelacionadoconlaepidemiadeobesidad;el40.3%delosobesospresentasíndromemetabólico;lasco-morbilidadesmásfrecuentementedescritasdelaobesidad son: hipertensión arterial (42%), nivelesbajosdecolesterolHDL(40%)ehipertrigliceride-mia(36%)10-20.
Se ha reportado que los adolescentes pre-diabéticos (conglucemiabasalalterada),conniveleselevadosdecolesterolnoHDL,presentanmayorriesgome-tabólico en comparación a los otros adolescentes;losnivelesdecolesterolnoHDLrepresentanunim-portanteindicador,enlamonitorizacióndelriesgodeenfermedadcardiovascular,enadolescentesconglucemiabasalalterada(prediabetes).
Por otro lado, se ha descrito que la frecuencia de transaminasaselevadasenlosniñosyadolescentesconsíndromemetabólico(21.6%),segúnloscrite-riosdiagnósticosdelIDF,fuesimilaralareportadaenniñosyadolescentesobesossinelsíndrome.Losnivelesdetransaminasasserelacionaronconelpe-rímetroabdominal,siendomáselevadasenelsexomasculino10-20.
Enlosadolescentesobesos,independientementedelagrasacorporaltotal,elaumentodelaseveridaddeesteatosishepáticasehaasociadoconlaalteracióndel metabolismo de los carbohidratos, síndromemetabólico y estado pro-inflamatorio. La pesquisa de sobrepeso enniños, determinandoel IMCy elperímetroabdominal,constituyeelprimerpasoparaidentificar a aquellos con riesgo de presentar hígado graso.
También se ha reportado una significativa relación entre la esofagitis por reflujo y obesidad, niveles ba-josdecolesterolHDL,hipertrigliceridemia,hiper-tensión arterial y glucemia basal alterada, por lo que se ha sugerido que la esofagitis por reflujo puede representar una enfermedad dentro del amplio es-pectrodelsíndromemetabólico.
Analizandoelhemogramaenniñosmenoresde10añosdeedad,sehareportadounaasociaciónpositi-vaentreelvalordelIMCyelnúmerodeleucocitos;porotrolado,enestemismogrupopoblacional,sehaobservadounarelaciónnegativaentrelosnivelesdecolesterolHDLyelnúmerodeleucocitos.Estoshallazgos sugieren que el riesgo cardiovascular co-mienzaenlaedadpediátrica19.
TratamientoLa modificación del estilo de vida, en los adoles-centesconsíndromemetabólico,esnecesariaparadisminuir los factoresde riesgocardiovascular; sehaobservado la reducciónde losvaloresde IMC,colesteroltotalydecolesterolLDL,alosseismesesdelcambiodeestilodevidaenlospacientes.Comola ateroesclerosis es un proceso que inicia en la in-
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fancia,elestilodevidasaludabledeberecomendar-sedesdelalactancia,paradisminuirlosfactoresderiesgo de enfermedad cardiovascular. Se sugiere,cuandoestánpresentesvariosfactoresderiesgo,laterapiafarmacológica,solamenteenalgunosniñosyadolescentescondislipidemia.
Esimportantelaimplementacióndeunprogramadecontroldepeso(dietasaludableyejercicioregular),paramejorarlosdiferentesparámetrosmetabólicos,enlospacientesconsíndromemetabólico,másaúnen los que reciben antipsicóticos.
Se debe controlar la ingesta de carbohidratos, yaque el elevado consumo de éstos se ha relacionado convaloresmáselevadosdeperímetroabdominal,triglicéridosyglucemia.Porotrolado,laactividadfísicamoderadaesrecomendableporsuasociaciónconnivelesmásaltosdecolesterolHDL.
PrevenciónEn muchos niños y adolescentes obesos se obser-van consecuencias médicas serias, como aquellas característicasdelsíndromemetabólico,porlocualse recomienda que los servicios médicos incorporen prácticaspreventivas,promocionandoeldiagnósti-coprecozdeobesidadyevaluandosuscondicionescomórbidas19-22.
Lacombinaciónnegativadelosefectosdelaobe-sidadydelaresistenciaalainsulina,determinalapresenciadelsíndromemetabólico;losdiagnósticosdeobesidad,dislipidemiaehipertensiónarterial,se-gúncriteriosactualizados,son importantesparaelmanejo adecuadoy las estrategiaspreventivasdelsíndromemetabólico.
Se sugiere que la promoción de la rápida ganancia de peso en los neonatos pequeños para la edad ges-tacional,alimentándolosconfórmulaslácteasenri-quecidas con nutrientes, debe ser considerada con precaución.
Por otro lado se recomienda pesquisar el síndrome en niños con IMC mayores al percentil 85, en aque-
llos que ganan peso rápidamente, en los que pre-sentanantecedentesfamiliaresdediabetestipo2ohipercolesterolemia y en aquellos con hipertensión arterialoconsignosderesistenciaalainsulina.
Enconclusión,paraprevenirelsíndromemetabóli-coenadolescentesdebenaplicarsepolíticaspúbli-cas,conlaparticipacióndelosserviciosdesalud,servicios sociales y establecimientos educativos;principalmente, fomentando hábitos familiares sa-ludables.
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