Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasScores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasPresentación

(Sistemas de Puntuación de Gravedad –SPG-)  

Andrés Pacheco Rodríguez*, Alberto Valverde Conde**Alfredo Serrano Moraza***

 Ciudad Real, 13 y 14 diciembrte 2004.

10-15 horasSeminarios SCIS-Emergencia Ciudad Real / SESCAM

Colaboración: GRECAAval científico: SEMES-Castilla La Mancha

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasScores de Gravedad UrgEmerg Etimología

Gr. Skôr = excremento (probablemente errónea)

Inglés: Score =

a) v. Tr.-       Rayar, marcar con líneas, muescas, etc;

-       Arañar; escoplear; azotar; censurar severamente; borrar; poner en cuenta; ganar tantos; (mús); instrumentar //

b) v. Intr..-       Marcar; llevar una cuenta; marcar tantos (juego); hacer

muescas o señales //

c) s.: Muesca; incisión; señal, raya; cuenta; inquina; tirria; talla (juego); (mús.) partitura, instrumentación veinte (na);

controversia; cuenta y razón, consideración.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasEtimología

Inglés

Score = coeficiente, puntuación

Scoring = Evaluación, puntuación

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasConcepto

• Herramienta para valorar y definir objetivamente la gravedad

•Hacer un pronóstico aproximado de supervivienc

•La muerte puede ser el resultado de muchos factores, no sólo de asistencia inefectiva, pues también depende de: edad avanzada, estado prev io crónico de salud, gravedad, estructura de recursos asistenciales, proceso asistencial (p.ej. Retraso)

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasEtimología

El pronóstico se define como método científico de estimación

de la probabilidad de mortalidad.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasRequerimientos

Requerimientos de un buen SPG •Sencillo, fiable, fácil de obtener, aplicable a gran variedad de pacientes

•Buen discriminador entre supervivencia / muerte (alta sensibilidad y especificidad)

•Que sea independiente del tratamiento

•Que mida parámetros fisiológicos

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasSelección

Selección de un buen SPG

Dependerá del objetivo con el que se utiliza

El criterio principal será la exactitud pronóstica (validez y fiabilidad) y la bondad de ajuste

(calibración y discriminación)

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasDificultades

Problemas potenciales de los SPG •riesgo de limitar indiscriminadamente el tratamiento de los pacientes

•ocasionar medidas de tratamiento nihilista (condición o cualidad de no ser o creer en nada)

•- sobreponerse al juicio clínico

•- ocasionar un tratamiento despersonalizado

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasTipos de SPG

Tipos de SPG a)GenéricosAplicables a todos los pacientes, independientemente de su enfermedad de base

b)EspecíficosAplicables solamente a los pacientes con una determinada enfermedad

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasTipos de SPG

a)AnatómicosLocalización y extensión topográfica de la lesiónEstáticos o fijos

b) FisiológicosValora el impacto de la lesión sobre las funciones vitalesDinámicos o evolutivos

c) Forma de medir la gravedadLos que miden la gravedad por la necesidad de tratamientoLos que miden la gravedad por la desviación de la normalidad fisiológica

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGrupos de SPG

I.- Fisiológicos: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) Diseñado para revisions de calidad más que para la valoración pronóstica

APACHE-I: 33 variables registro tedioso. SAPS II: 13 variables

APACHE-II: 12 variables + Edad + Salud crónica Se correlaciona con la mortalidad hospitalaria

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGrupos de SPG

II.- Terapéuticos:

•Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)

Suma de puntuaciones de 70 intervenciones terapéuticas

Utilización limitada por escasez de recursos humanos, poca experiencia y grado de entusiasmo del equipo sanitario.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGrupos de SPG

III.- Anatómicos: •Injury Severity Score (ISS)

Puntuación 0-5 para cada area anatómica afectadaPuntuación final = suma de los 3 máximos cuadradosUtil para auditorías en trauma e investigación 

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasEjemplos SPG

a)Sistemas de Puntuación Generales o fisiológicos(independientes de la enfermedad de base)

• Simplified Acute Physiological Score (SAPS IIy III)• Acute Physiological Score and Chronic Evaluation (APACHE II y III) (Knaus y cols)

• Mortality Probability Model (MPM)•Organ System Failure (OSF)• Glasgow Coma Scale (GCS)•  Multiple Organ Disfunction Score (MODS)

Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

                  B) SPG Terpéuticos o de Carga Asistencial

(su objetivo es medir la carga de trabajo sanitario a que se somete al paciente, lo cual es proporcional a la gravedad)

  Therapeutic Intervention Score System (TISS)  Sistema Omega

Ejemplos SPG

Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

C)                     Sistemas de Puntuación Anatómicos o Particulares(dependientes de la enfermedad de base)

• Trauma Score•  Injury Severity Score (ISS)•  SDRA score•  Pediatric Risk of Mortality (PRISM)•  Burn Index•ToxScore (intoxicaciones)

Ejemplos SPG

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasScores Asistencia

SCORES en la PRACTICA ASITENCIAL AL PACIENTE GRAVE

 •APACHE: muy complejo. Incluye al Glasgow Coma Scale

•Mortality Probability Model (evalúa al paciente al ingreso en el Hospital y a las 24 horas)

• Organ System Failure: Evalúa al paciente durante las primeras 24 horas (precisa analíticas), incluye al Glasgow Coma Scal

•Múltiple Organ Dysfunction Score: Precisa analíticas, Presión Venosa Central.

Incluye al Glasgow Coma Scale

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasScores Asistencia

•Escala de Coma de Glasgow (útil y tan importante que se incluye en otros SPGs)

•Escala de Sedación de Ramsay

• Outcome Scale Glasgow Group (Desenlace o Resultado relacionado con ciertos signos objetivados en las primeras 24 horas de la lesión)

•Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) Muy complejo. Apropiado para UCIs.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasScores Asistencia

•Sistema Omega: SPG para evaluar los procedimientos proporcionados a un enfermo en una Unidad de Cuidados Intensivos

•Sistema de Calificación de IntervenciónTerapéutica HAL (CTM): para UCI.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasTraumatológicos

•La valoración de la gravedad de una enfermedad traumática es fundamental en la práctica médica. •Métodos de SPG en Trauma

•Combinación de -         intensidad de lesión / daño anatómico-         su repercusión fisiológica •*correlación con el pronóstico vital

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasUtilidad Trauma

•    facilitar en triaje prehospitalario

         predecir el pronóstico

•         controlar la calidad de la asistencia proporcionada

•         comparar poblaciones diferentes de pacientes traumatizados

•         organizar y mejorar los sistemas de asistencia al traumatizado

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasSedación Ramsay

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGlasgow-GCS

Escala de Coma de Glasgow  •Indice fisiológico universalmente aceptado para la valoración del TCE•Es la mejor escala pronóstica en los TCE puros, pero tiene limitaciones en los niños (escala adaptada) y en los pacientes sedados y/o miorrelajados•Es tan importante que forma parte de otros índices pronósticos.Valora a los pacientes evaluando su respuesta en la apertura de los ojos, verbal y motora.•Mejor respuesta son 15 puntos (4+5+6): apertura ocular espontánea, respuesta verbal adecuada y respuesta motora obedeciendo a órdenes.•La peor respuesta es 3 puntos (1 + 1 + 1): coma arreactivo.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGCS

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasGCS en TCE

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasG.G.Outpout Scale

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasTrauma Score-TS

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasSupervivencia TS

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasRTS-TER

Trauma Score Revisado• Indice fisiológico, variación del Trauma Score creado en 1981 por Champion y cols•Se basa en una medición combinada de la Escala de Coma de Glasgow, la Tensión Arterial Sistólica y la frecuencia respiratoria•La mejor respuesta posible tendrá 12 puntos (4 + 4 + 4), la peor 0 puntos (0 + 0 + 0). A menor puntuación, menor pronóstico•Se aconseja ingreso hospitalario de todos aquellos pacientes con puntuación menor de 12•Util en la fase inicial del trauma, medida lo más precozmente posible, incluso antes del ingreso hospitalario.•Poco útil cuando los pacientes están sedados, miorrelajados o bajo los efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central

Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

Trauma S Revised

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasSupervivencia TSR

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasPHI

PREHOSPITAL INDEX (PHI)Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. A comparison of EMT judgement and prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1991; 31: 1369-1375

Emerman CL, Shade B, Kubincanek J. Comparative performance of the Baxt Trauma Triage Rule. Am J Emerg Med. 1992; 10: 294-297

Koehler JJ, MacLeod DB, Kortbeek J. Prehospital Index: A scoring system for field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1986; 15: 178-182

Plant JR, MacLeod DB, Kortbeek J. Limitations of the prehospital index in identifying patients in need of a major trauma center. Ann Emerg Med. 1995; 26: 133-137)

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasPreHospital Index

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasCRAMS

CRAMS SCALE 

Circulation-Respiration-Abdomen-Motor-Speech

Clemmer TP, Orme JF Jr et al. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma. J trauma. 1985; 25: 188-

191Gormican SP CRAMS Scale : Field triage of trauma victims. Ann Emerg Med. 1982; 11: 132-135.

Ornato J, Minek EJ jr et al. Ineffectiveness of the trauma score and CRAMS scale for accurately triaging patients to trauma centers. Ann Emerg Med. 1985; 14: 1061

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasCRAMS

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasRTCh

REVISED TRIAGE CHECKLIST

 Kane G, engelhardt r et al. Empirical development and evaluation of prehospital trauma triage instruments. J Trauma. 1985; 25: 482-488) 

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasR Triaje Checklist

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasMEES

MAINZ EMERGENCY EVALUATION SCORE (MEES) Hennes HJ, Reinhard T, Dick W. Beurteilung des notfallpatienten mit dem Mainz Emergency Evaluation Score MEES. Notfallmedizin. 1992; 18: 130-136

Hennes HJ, Reinhard T et al. Die praklinsche effektivitat der notarztlichen versorgung. Anaesthesist. 1993 ; 42 : 455-461.

Himmelseher S, Pfenninger E, Strohmenger H. Do we need trauma scoring in emergency medicine ¿. Anaestesist. 1994; 43: 376-384

Schuster HP, Dick W. Scoresyseme in der notfallmedizin?. Anaesthesist. 1994; 40: 30-35)

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasOtros Triajes

OTROS METODOS DE TRIAJE PARA PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO

-STAR: Simple Triage And Rapid treatment

-RCC: Método Rápido de Clasificación en Catástrofes

- OACI: Organización de la Aviación Civil Inter

STANAG MED-2879. Principios de Conducta Médica a seguir ante una situación de bajas en masa.

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasObservaciones SPG

OBSERVACIONES SOBRE LOS SISTEMAS DE PUNTUACION DE GRAVEDAD EN TRAUMA •Es un método de analizar resultados•Están en evolución contínua y mayor sofisticación por refinamiento•Son imprescindibles para el desarrollo de la asistencia a los traumatizados•Miden solamente el resultado muerte / supervivencia. Es recomendable que también puedan medir la discapacidad, bienestar, etc

Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

•Sirven para facilitar el triaje prehospitalarioIdentifican a pacientes con resultado inesperado•Análisis de calidad•Pemiten la comparación entre diferentes grupos de traumatizados•Sirven para organizar y mejorar los sistemas de atención al traumatizado•Valen para la realización de estudios epidemiológicos y tratamiento de análisis de distribución de recursos.•Permiten evaluar el análisis de costes.

Observaciones SPG

Scores de Gravedad en Urgencias y Emergencias

•Tienen sus limitaciones: algunos están basados en series con tratamientos de hace 20 años, a veces con muestra pequeña, con categorías que no reflejaban la diversidad y complejidad de los pacientes, se ha de tener en cuenta el efecto del retraso asistencial

Observaciones SPG

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasObservaciones SPG

•En la práctica ayudan a conocer los puntos críticos de la cadena asistencial, sirven para valorar la calidad de vida a los 6 y 12 meses

• sirven para elaborar bases de datos de pacientes con diagnóstico pero ajustado a la gravedad (investigación clínica)

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasObservaciones SPG

• Se debería simplicar más, reduciendo el número de variables verdaderamente significativas, a ser posible recogiendo los datos de manera informática en el momento.

• Son criticados por sus carencias (por lo que no pueden predecir)

• Son una ayuda en la toma de decisiones médicas, pero no pueden sustituir al criterio médico en cada caso individual

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasAutores

 

 

*Andrés Pacheco RodríguezMédico de Ambulancia Medicalizada De Emergencia (AMDE)Consorcio Públicdo SCIS-EMERGENCIA Ciudad Real / SESCAMCo-fundandor www.mebe.org

Coordinador GRECA-clm **Alberto Valverde CondeJefe Clínico e Unidad de Cuidados Intensivos MédicaHospital Clínico San Carlos-MadridInstructor del Centro Europeo de Medicina de Emergencias y Catástrofes

***Alfredo Serrano MorazaMédico Ambulancia Medicalizada Emergencia (AMDE) y Helicóptero Sanitario SERCAM / SUMMA, Imsalud-MadridFundador www.mebe.org

Scores de Gravedad en Urgencias y EmergenciasBibliografía

-         Valverde Conde A. Sistemas de Puntuación de Gravedad. Revisión. Curso de Atención Sanitaria en Catástrofes. Escuela Nacional de Protección Civil. Madrid. 2002.-   American Association for the Surgery of Trauma web site. www.aast.org-   Medicina de Emergencias Basada en la Evidencia web site: www.mebe.org-    Boyd CR, Tolson MA, Opes WS.Evaluating Trauma Care: the TRISS meted. J trauma. 1987; 27: 370-377-   Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989; 29 (5): 623-629-   Champion HR, Copes WS, Sacco WJ, Frey CF, Holcroft JW, Hoyt DB, Weigelt JA. Improved predictions from a severity characterization of trauma (ASCOT) over Trauma and Injury Severity Score (TRISS): results of an independent evaluation. J Trauma. 1996; 40; 40 (1): 439-444.-   Osler T, Baker SP, Long W. A modification of the injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma. 1997; 43 (6): 922-926.-   Tepas JJ. 3rd, Ramenofsky ML, Mollitt DL, Gans BM, DiScala C.The Paediatric Trauma Score as a predictor of injury severity: an objective assessment. J Trauma. 1988; 28 (4): 425-429-    Campillo Laguna JR. Triaje y Clasificación. Escuela Militar de Sanidad. Revisión. 2002.-    Frutos P. División Logístico Operativa. IGESAN. Ministerio de Defensa. Revisión. 2002.