Score de Iras Profesora Javiera

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Valdivia Septiembre de 2011



INTRODUCCIÓN

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un importante problema de

salud pública. Estas son la principal causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicios deurgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por

una diversidad de agentes infecciosos, siendo los más importantes los virus y, en segundo lugar, las

bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas.

Las infecciones respiratorias altas (IRAA) son un motivo frecuente de consulta, tanto

pediátrica como del adulto, siendo éstas agudas o crónicas. Las formas agudas agrupan un conjunto

de enfermedades cuyo factor común es afectar al aparato respiratorio, con una evolución de menos

de 15 días (tos, rinorrea, obstrucción nasal, disfonía, etc.).

En la infancia son uno de los problemas más importantes en la mayoría de los países en

desarrollo, siendo las primeras 5 causas de mortalidad en los menores de 5 años y son la primera

causa de consulta en hospitales y clínicas. Pueden ser provocadas por diferentes agentes etiológicos,

siendo los virus los más frecuentes, luego bacterias y algunos hongos. No obstante, son

estacionarias.

Asimismo, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) del tracto respiratorio inferior

(TRI), constituyen la primera causa de mortalidad infantil, adulto mayor y una de las primeras

causas de muerte por infección nosocomial. Estas infecciones que comprometen tráquea, bronquios,

alvéolos, y/o parénquima pulmonar, no tienen un diagnóstico etiológico fácil y por ende son más

graves que los procesos infecciosos de las vías respiratorias superiores, dado que el contagio de las

infecciones respiratorias bajas, en la mayoría de los casos, ocurre por inhalación del agente

contenido en las gotitas respiratorias, al entrar en contacto con las manos contaminadas (VRS) o por

broncoaspiración de la fosa nasal del Streptococcus pneumoniae.

Por tanto, considerando estos antecedentes es importante saber cómo el Programa de IRA ha

incorporado estrategias de acción en la focalización de la atención y de la educación mediante la

aplicación de un puntaje de riesgo de morir (SCORE IRA), a toda madre consultante desde el

control prenatal del RN en adelante, por ejemplo, en el manejo del síndrome bronquial obstructivo

(SBO).



VALORACIÓN EN UN NIÑO CON IRAS

Las infecciones respiratorias agudas, son las enfermedades más comunes en la

infancia y comprenden todos los episodios agudos que comprometen desde la nariz y la

garganta hasta la laringe, tráquea, bronquios y pulmones.

La mayoría de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve;

pero hay que prestarles mucha atención, especialmente cuando el enfermo es menor de dos meses,

tiene bajo peso o presenta problemas de desnutrición; ya que esto favorece el riesgo de

complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte.

Las IRAS son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en

ambientes muy contaminados. En promedio en el área urbana un niño presenta entre 5 y 8 episodios

de IRA por año, no así en el área rural donde su incidencia es menor.

Es así como, la 1ª causa de consulta pediátrica en atención primaria y servicio de urgencia

es IRA (63%), el SBO (23%) la principal causa específica y la Neumonía por SBO la principal

causa de hospitalización pediátrica.

CLASIFICACIÓN DE IRAS

Las IRAS pueden clasificarse en IRAS Altas e IRAS Bajas. Es decir:

IRAS ALTAS

IRAS BAJAS



IRAS Altas: Cuando un microbio, sea virus o bacteria, se asienta en alguno de estos sitios,

se dice que el paciente tiene "infección respiratoria alta" y se habla entonces de rinitis,

rinofaringitis, faringoamigdalitis, epiglotitis, o de sus complicaciones que son: sinusitis y

otitis media.

IRAS Bajas: Las vías respiratorias bajas comprenden la laringe y la tráquea. Es decir,

cuando una infección ataca las vías respiratorias bajas, según el sitio, se habla de laringitis

(llamada también "croup"), traqueitis, bronquitis, bronquiolitis, alveolitis o neumonitis (que

es lo mismo que neumonía) y de combinaciones de éstas como son:

laringotraqueobronquitis, bronconeumonía, etc.

ETIOLOGÍA

Las causas de las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de

agentes infecciosos, siendo los más importantes los de origen viral y bacteriológico.

Origen Bacteriana: St. Neumoniae, H. Influenzae, St. Aureus, St. Beta hemolítico A,

Chlamydiapneumoniae, Neumococo, Mycoplasma Neumoniae.

Origen Viral: VRS, Adenovirus, Parainfluenza e Influenza.

FACTORES QUE INFLUYEN EN IRAS

Los factores que influyen en IRAS pueden ser:

1. Anatómicos: Vías respiratorias de menor calibre y diámetro. Aparato respiratorio más corto

y compacto. Rápida fatiga de la musculatura diafragmática.

2. Edad y sexo: > Riesgo en menores de 6 meses (Masculino).

3. Bajo peso: < 2.500 grs., RCIU y prematuridad.

4. Patologías congénitas: cardíacas, pulmonares.

5. Socioeconómicos: Hacinamiento, casas húmedas y frías, desnutrición y ausencia de Leche

Materna.

6. Ingreso: del niño o un hermano al Jardín Infantil o Colegio.

7. Estacionales: frío, humedad, cambios bruscos de T°, contaminación del MA.



SIGNOS Y SÍNTOMAS IRAS

Dentro de los signos de gravedad que pueden presentarse están: Dejar de alimentarse,

convulsiones, difícil de despertar, , sibilancias audibles, fiebre o Tº muy baja, aleteo nasal, cianosis

peribucal, como también:

Frecuencia respiratoria: Taquipnea

- Hasta 2 meses: > 60 x’

- 2 meses hasta 1 año: > 50 x´

- > 1 año: > 40 x´.

Respiración ruidosa:

Estridor: Paso del aire por laringe o tráquea inflamada generalmente en la inspiración.

Quejido: Oclusión parcial de vía aérea al final de la espiración, para evitar el colapso

alveolar.

Sibilancias: Silbido, fundamentalmente en espiración paso del aire a presión por vías

estrechas.

Disnea: Dificultad para respirar, sensación de falta de aire o ahogo.

Tiraje: Retracción que se produce en la inspiración. Puede ser intercostal,

supraclavicular y esternal. Crépitos: Corresponden a un ruido crujiente similar al que se produce al despegar el velcro.

Pueden ser finas y gruesas.

Estertor: Ruidos de burbujeo de baja tonalidad producidos por la presencia de abundantes

secreciones en la vía aérea proximal, se oyen con fonendo.

Roncus: Ruidos de baja tonalidad, que corresponden al movimiento de secreciones altas y

gruesas en la vía aérea de mayor calibre.

Apnea: Períodos sin respiración de 10 a 30 segundos que le pueden hacer despertar duranteel sueño profundo. Existen dos tipos de apnea: apnea obstructiva y apnea central. La apnea

obstructiva es el tipo más común.



PROBLEMAS RESPIRATORIOS MÁS FRECUENTES

Dentro de los problemas respiratorios más frecuentes y de mayor consulta pediátrica están:

- Resfrío común.

- Otitis Media Aguda.

- Faringoamigdalitis.

- Laringitis.

- S.B.O ó C.B.O.

- Neumonía.

SCORE DE IRA: ¿Qué es?

La evaluación del grado de obstrucción bronquial del lactante (SBO), se realiza a través de

un score clínico conocido como Score de Tal . En la actualidad, se utiliza para clasificar a los niños

con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves, basándose en los datos de la frecuencia cardíaca,

frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relación con el ciclo respiratorio y

uso de los músculos accesorios. Es decir, mide los factores de riesgo de mortalidad y gravedad por

IRA, mediante la asignación de un puntaje clínico (Ver Tabla N°1 y Figura N°1).

Tabla N°1: “SCORE de Severidad por S.B.O. Agudo (Tal y Col)”

Puntaje FCFR < 6

meses

FR > 6

mesesSibilancias (*) Retracciones Cianosis

0 <120 < 40 < 30 No No No

1 120-140 41 - 55 31 – 45 Espiratoria con

estetoscopio.

LEVE, un paquete

muscular (intercostal). Perioral al

llanto

2 140-160 56 -70 46 -60 Espiratoria einspiratoria con

estetoscopio.

MODERADA, 2 paquetes musculares

(tiraje generalizado).

Perioral en

reposo

3 >160 > de 70 > de 60 Esp e insp sinestetoscopio o

tórax silente.

SEVERA más de 2 paquetes musculares

(tiraje+aleteo nasal).

Generalizada

en reposo

(*) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire, debe anotarse 3 puntos.

Puntaje 0-4: LEVE, Puntaje 5-8: MODERADO, Puntaje 9-12: GRAVE



Lo anterior nos muestra los pasos que son necesarios a fin de tomar los signos que se

utilizan para confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor del puntaje original,

puntaje que luego sufrió una serie de modificaciones). Consiste en la toma de 4 signos y su

valoración según una escala, los cuales muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de

oxígeno a sus tejidos. Los 4 signos son: Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, Presencia deSibilancias y uso de músculos accesorios (tirajes).

Es importante señalar, que se debe administrar oxígeno por bigotera o máscara a los niños

con puntaje igual o mayor de 7. Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de

hipoxia que requiere suplementación de oxígeno.

Figura N°2: “Puntaje de manejo y criterios de derivación del SBO”

Hay criterios absolutos de derivación (se deriva independientemente del puntaje de Tal),

sobre todo si se trata de un menor de 3 meses, ya sea por enfermedad pulmonar crónica (displasia

broncopulmonar, EPOC postviral, fibrosis quística), una cardiopatía, inmunodeficiencia,



desnutrición moderada a grave o apneas. Una vez considerados estos criterios, se completan los

primeros registros y se toman los signos vitales. Si el niño se halla febril se debe descender su

temperatura corporal a 37,5 °C utilizando un antitérmico adecuado, pues la FC se modifica con la

hipertermia y en menor medida modifica la frecuencia respiratoria (FR), aumentándola (Si esto irrita

más al niño, no aplicarlos).

Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los 4 signos y se realiza el puntaje

de TAL. El niño debe estar lo más tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y

precisión.

¿CÓMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL?

Estos se toman evaluando los siguientes parámetros, según Score de Tal modificado con FC:

a) Frecuencia cardíaca: Auscultación cardíaca con estetoscopio, considerar una fracción de

minuto (15 ó 30 segundos) y reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido).

b) Frecuencia respiratoria: Minuto completo (no fraccionar), observación del tórax, niño

sostenido y entretenido por su madre, elegir un punto del tórax y fijar la mirada en él para el

conteo, la auscultación con estetoscopio puede intranquilizar más al niño y en el Puntaje se

discrimina el valor asignado a la FR según la edad (edad menor de 6 meses, o edad igual o

mayor de 6 meses),

c) Sibilancias: Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias) y diferenciar

inspiración y espiración al auscultar.

d) Utilización de los músculos accesorios: Reconocer distintos tipos de tiraje:

- Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las últimas costillas, donde comienza el

abdomen. Es necesario observarlo en un momento en que el niño no se esté alimentando.

Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene tomar distancia del

paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia respiratoria desde allí; si esto es posible

estamos en presencia de un tiraje subcostal.

- Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas.

- Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular.

- Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.



Asimismo, se consideran o evalúan otros factores de riesgo que pueden conllevar a la

mortalidad y gravedad por IRA, cuyo SCORE está dado por:

Tabla N°2: “Otros factores de riesgo IRA”

FACTORES DE RIESGO PUNTAJEMalformaciones congénitas mayores 11

Hospitalizaciones previas por enfermedades

respiratorias

6

Tabaquismo materno 6

Desnutrición 5

Escolaridad materna (< 8° básico) 4

Bajo peso de nacimiento (<2500 grs.) 3

Lactancia materna < 3 meses 2

Madre adolescente (< 18 años) 2

SBO recurrente (> de 3 episodios/año) 2

PREVENCIÓN DE IRAS

Se pueden prevenir con las siguientes medidas o cuidados:

- Evitar cambios bruscos de temperatura.

- Evitar el contacto con personas enfermas.

- No llevar a los niños a lugares con aglomeración de personas.

- No usar calefacción contaminante.

- Favorecer la Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses.

- Asegurarse del cumplimiento de las inmunizaciones.

- Uso de juguetes lavables.

- Evitar peluches, alfombras.

- No levantar polvo.

- No fumar en presencia de niños.

- Vigilar y/o corregir el estado nutricional del niño.



- Vacunar al niño contra sarampión, tos ferina y difteria, de acuerdo con el esquema en la

Cartilla Nacional de Vacunación.

- Ventilar la habitación del niño.

- Taparse la boca al toser o estornudar.

-

Fomentar la atención médica del niño sano.- Lavado de manos.



CONCLUSIÓN

El Programa de IRA, mediante la modalidad de organización de la atención busca mejorar el

nivel actual de la atención del S.B.O., a través de una escala de gravedad (SCORE de IRA- TAL),

una atención diferenciada y continua hasta la curación. Además contribuye a mejorar la formación

del recurso humano profesional en su atención. En consecuencia, propone mejorar la capacidad

resolutiva de los CAP, mejorar la derivación y utilización de los hospitales y disminuir la mortalidad

específica que conlleva esta enfermedad como IRA, fundando sus acciones en las evidencias

existentes en poblaciones con estructura social y económica semejante a la de nuestro país.

Es por ello que mediante la educación a la población este programa pretende informar a la

población en general, sobre todo a las madres, sobre la importancia de reconocer los diversos

síntomas y signos, para evitar la mortalidad en los lactantes y menores de 5 años, ya sea acudiendo

tempranamente a los centros respectivos o tomando las precauciones necesarias en su cuidado.

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