Satisfacción en Pacientes Postoperados

SATISFACCIN EN PACIENTES POSTOPERADOS

CON ANESTESIA GENERAL BALANCEADA VERSUS SUBARACNOIDEA

POR CIRUGIA ABDOMINOPLVICA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. NGEL LARRALDE.

ESTADO CARABOBO. ABRIL-AGOSTO 2013

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DIRECCIN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

POSTGRADO UNIVERSITARIO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. NGEL LARRALDE

VALENCIA - ESTADO CARABOBO






Trabajo de grado presentado ante la Universidad de Carabobo para optar al ttulo de Especialista en Anestesiologa y Reanimacin

Valencia, Agosto de 2013REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA




POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN








Trabajo de grado presentado ante la Universidad de Carabobo para optar al ttulo de Especialista en Anestesiologa y Reanimacin.

Autor: Mdica Cirujana Martha Gil Miliani

Tutor Clnico: Anestesilogo Lucio Betancourt

Tutor Metodolgico: PhD. Glenda Velsquez

Valencia, Agosto de 2013





POSTGRADO DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN



CONSTANCIA DE APROBACIN

Los suscritos miembros del jurado designado para examinar el trabajo especial de grado titulado: SATISFACCIN EN PACIENTES POSTOPERADOS CON ANESTESIA GENERAL BALANCEADA VERSUS SUBARACNOIDEA POR CIRUGIA ABDOMINOPLVICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. NGEL LARRALDE. ESTADO CARABOBO. ABRIL-AGOSTO 2013, presentado por: Martha Graciela Gil Miliani, C.I. 17.552.891, hacemos constar que hemos examinado y aprobado la misma y que aunque no nos hacemos responsables de su contenido, lo encontramos correcto en su calidad y forma de presentacin. En Valencia, a los ___ das del mes de __________, 2013.

_______________________

Profesor

___________________________ ___________________________

Profesor Profesor

iiiINDICE Portada...i

Ttulo......ii

Constancia de aceptacin.....iii

ndice........iv

ndice de tablas....v

ndice de figuras. .......vi

Resumen.....vii

Abstract...viii

Introduccin......1

Objetivos de la investigacin.....6Materiales y mtodos..7Resultados. 10Discusin....15Conclusiones..19Recomendaciones.20Referencias bibliogrficas........21Anexo A: Consentimiento informado .23Anexo B: Ficha de recoleccin de datos...24ivNDICE DE TABLASpag.

Tabla 1. Confort fsico enpacientes postoperados con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-Agosto 2013........26Tabla 2. Estado emocional de los pacientes durante el postoperatorio con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-Agosto 2013.27Tabla 3. Independencia fsica expresada por lospacientes durante el postoperatorio con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-Agosto 2013..27Tabla 4. Apoyo psicolgico percibido por los pacientes durante el postoperatorio con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-Agosto 2013..28Tabla 5. Dolor postoperatorio referido en pacientes con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-Agosto 2013.28v

Pag.NDICE DE FIGURAS

Figura 1. Grado de satisfaccin referido por los pacientes postoperados con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-agosto 201325Figura 2. Tiempo de estancia en UCPA en pacientes con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica. Hospital Universitario Dr. ngel Larralde. Estado Carabobo. Abril-agosto 2013...........................................................25vi








SATISFACCIN EN PACIENTES POSTOPERADOS CON ANESTESIA GENERAL BALANCEADA VERSUS SUBARACNOIDEA POR CIRUGIA ABDOMINOPLVICA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. NGEL LARRALDE. ESTADO CARABOBO. ABRIL-AGOSTO 2013

Autor: Martha Graciela Gil Miliani.

Resumen

Con el propsito de comparar el grado de satisfaccin en pacientes postoperados con anestesia general balanceada versus subaracnoidea por ciruga abdominoplvica, se estudiaron 100 pacientes en el Hospital Universitario Dr. ngel Larralde entre abril-agosto 2013. Materiales y mtodos: Se trat de una investigacin observacional, analtica, transversal y ambispectiva. Un grupo de pacientes recibi anestesia general balanceada (AGB, n=50) con sevoflurano-remifentanilo, mientras que a otro grupo se administr anestesia neuroaxialsubaracnoidea(ANS, n=50) con bupivacana isobara 0.5% (0.10-0.40 mg/kg) y fentanilo 25 mcg. Para analgesia postoperatoria se utiliz morfina IV (0.050-0.10 mg/kg) en ambos grupos. Durante postoperatorio inmediato se aplic la escala visual anloga (EVA) de satisfaccin y el test QOR-40 de recuperacin a cada paciente. Resultados: La mayora de los pacientes refirieron satisfaccin completa (ANS, n=39; AGB, n=37), a predominio del grupo ANS. As mismo, se encontr mayor confort fsico en el grupo ANS (53,14 vs. 42,38 puntos), mejor estado emocional (43,04 vs 30,40), mayor independencia fsica (22,52 vs. 17,50), mejor percepcin de apoyo (27,32 vs. 20,94) y mejor tolerancia al dolor (28,82 vs 22,20). Aunado a ello, se determin menor tiempo de estancia en UCPA en este ltimo grupo (ANS 76,24 vs. AGB 107,24 minutos). Conclusiones: La ANS se perfila como ms satisfactoriasegn la percepcin delos pacientes operados por ciruga abdominoplvica. Por tal motivo, en estos casos sera mejor optar por esta tcnica siempre que no exista contraindicacin para la misma. Sumado a ello, brinda mejor perfil de recuperacindesde la perspectiva de los pacientes, alcanzndolo en menor tiempo.Palabras claves: Satisfaccin, postoperatorio, anestesia general balanceada, anestesia subaracnoidea.viiREPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA







PATIENTS SATISFACTION AFTERGENERAL BALANCED ANESTHESIA VERSUS SUBARACHNOID ANESTHESIA FOR ABDOMINOPELVIC SURGERY. DR. NGEL LARRALDE UNIVERSITY HOSPITAL.CARABOBO STATE. APRIL-AUGUST 2013

Autor: Martha Graciela Gil Miliani.

Abstract

In order to compare the degree of satisfaction of postoperative patients with general anesthesia versus subarachnoid for abdominal and pelvic surgery, 100 patients were studied at the "Dr. Angel Larralde" University Hospital during the period April to August 2013. Materials and Methods: This was an observational, analytical, transversal and ambispective study. A group of patients (n = 50) was treated with balanced general anesthesia (GBA) with sevoflurane-remifentanil, while the other group received neuraxial subarachnoid anesthesia, NSA (n = 50) with 0.5% isobaric bupivacaine (0.10-0.40 mg/kg) and fentanyl 25 mcg. For postoperative analgesia morphine IV was used (0.050-0.10 mg/kg). For immediate postoperative visual analog satisfaction scale was used and QOR-40 recovery test for each patient. Results: Most patients reported complete satisfaction (NSA, n = 39 vs. GBA, n= 37), predominantly the ANS group. Regard physical comfort was found (53.14 vs. 42.38 points), better emotional state (43.04 vs. 30.40 points), greater physical independence (22.52 vs. 17.50), and better perception of support in this group (27.32 vs. 20.94), being better tolerance to pain (28.82 vs. 22.20) and shorter length of stay in PACU (107.24 vs. 76.24 minutes). Conclusions: The ANS is emerging as best choice perceived by patients operated with abdominopelvic surgery, always with no contraindications, as it provides greater satisfaction and better recovery in less time.

Keywords: satisfaction, postoperative, general balanced anesthesia, subarachnoid anesthesia.ViiiINTRODUCCIN

Desde el perodo preoperatorio, es deber del Anestesilogo evaluar al paciente de manera integral, planificando el manejo individualizado con el fin de lograr las metas propuestas, que en definitiva son: el confort, la ausencia de complicaciones y la seguridad en los procedimientos.As mismo, durante la fase postoperatoria es esencial lavigilancia y valoracin contnua dentro de la Unidad de Cuidados Postanestsicos (UCPA), ya que es posible la aparicin de complicaciones(1).

En el contexto de la etapa de recuperacin desde el punto de vista delos pacientes, a parte de contar con analgesia, tambin deseaniniciar la ingesta, trnsito intestinal, ausencia de nuseas y vmitos, restauracin del estado de conciencia, deambulacin precoz y no presentar ansiedad ni estrs, todo ello en funcin de reiniciar sus actividades oportunamente (2).

Partiendo de esa perspectiva, surge el trmino de Satisfaccin del paciente postoperado, el cual esdefinido como la relacin existente entre las expectativas del mismo y lo conseguido tras el acto anestsico-quirrgico; Este concepto fue introducido en la prctica clnica en los aos noventa; hoy por hoy, es un indicador de calidad en la asistencia mdica; La satisfaccin, resulta de un proceso subjetivo y multifactorial que considera variables fisiolgicas, aparicin de eventos adversos y cambios psquicos, que finalmente repercuten en la morbimortalidad (3).En vista de que la satisfaccin se considera resultado de la conjugacin de diversos factores, se debe sealar la influencia de variables sociodemogrficas (edad, sexo, grado de educacin, estado marital, ocupacin, raza), de procesoscognitivos y afectivos, de la interaccin con el personal de salud y de la organizacin de los servicios (4), entre otros aspectos.

Para la medida de satisfaccin expresada por los pacientes, se han utilizadoinstrumentos unidimensionales como la escala visual anloga (EVA) y escalas categricas tipo Likert que brindan informacin global. Tambin se han aplicado encuestas multidimensionales de compleja construccin que ofrecen informacin acerca de la recuperacin postoperatoria desde la perspectiva del paciente, consideradas ms especficas y confiables, tal es el casodel cuestionario Quality of recovery-40 (QOR-40),diseado por Myles (4). En ese sentido, debido a que los pacientes esperan recobrar su estado funcional precozmente, los anestesilogos deben procurar minimizar el disconfort y la incidencia de complicaciones. Esto se relaciona con los esfuerzos en aplicarnovedosas tcnicas anestsicas y frmacos, lo cual indica que la combinacin perfecta es aquella anestesia segura yefectiva que permita un tiempo de estancia corto en la UCPA y con la cual el paciente se sienta satisfecho(4, 5).Tericamente, es conocido en cuanto a tcnicas anestsicas quela anestesia general consiste en un procedimiento que provee hipnosis, amnesia, analgesia y bloqueo neuromuscular para la consecucin de la ciruga. Para ello, la introduccin de anestsicos voltiles de corta duracin de accin (desflurano, sevoflurano), hipnticos endovenosos (propofol, midazolam) y opioides (fentanilo, remifentanilo), permiten rpida recuperacin con acortamiento de la estancia en la UCPA(6).Dentro de este tipo de anestesia, la anestesia general balanceada se define como la combinacin de anestsicos inhalatorios y opioides, utilizando los efectos antinociceptivos de los gases y limitando la dosis de los opiceos, evitando fenmenos de hiperalgesia, depresin respiratoria postoperatoria y reducir la concentracin mnima alveolar (CAM) en el 50%. En referencia a los agentes inhalatorios, el sevoflurano (en comparacin con halotano, enflurano e isoflurano), posee bajo coeficiente de particin sangre-gas, proporcionando hipnosis y recuperacin ms rpida. Tambin acta sobre el receptor n-metil-d-aspartato (NMDA), aboliendo la transmisin postsinptica yproduciendo analgesia;aunado a ello,se conoce que reduce la excitabilidad neuronal y los reflejos nociceptivos a concentraciones bajas (7).En cuanto a los opioides, el remifentanilo es un potente analgsico de corto inicio de accin y alta depuracin y corta vida media de eliminacin sensible al contexto (3-5 minutos), independientemente de la duracin de la infusin. Sin embargo, debido a la ausencia de efectos residuales, su uso requiere de la adicin de analgsicos postoperatorios despus de procedimientos dolorosos (8). Con respecto al tiempo en recuperacin postanestsica, hasta hace poco se conoca que con la mayora de tcnicas regionales los pacientes permanecan menos tiempo en la UCPA, y as mismo, los costos institucionales eran menores; no obstante, con la introduccin de estos agentes anestsicos de corta accin y rpida eliminacin, este concepto ha cambiado (4, 9).

Por otra parte, se conoce que la anestesia regional neuroaxial consiste en administrar anestsicos locales y coadyuvantes en el neuroeje, aportando mejor analgesia postoperatoria con menos efectos adversos atribuibles a opioides. Dentro de esta modalidad, la anestesia subaracnoidea provee mayor rapidez y mejor intensidad del bloqueo ofreciendo mayor seguridad en comparacin a la anestesia peridural (5, 10, 11). Sin embargo, se han descrito complicaciones como el sndrome neurolgico transitorio, el cual genera discomfort y aumento en los requerimientos de analgsicos, disminuyendola satisfaccin y recuperacin de capacidades funcionales(12, 13).Por la complejidaden la evaluacin de la satisfaccin y de las caractersticas de recuperacin delos pacientes postoperados,son escasas las publicaciones que consideran la opinin de los mismos ante la anestesia y la ciruga. A pesar de ello, el mencionado cuestionario QOR-40, es reconocido en varios pases como aplicable para valorar la recuperacin postanestsica (14). En Venezuela, no existen publicaciones ni instrumentos validados en referencia a la recuperacin postoperatoria desde la perspectiva del paciente; tampoco investigaciones que relacionen la repercusin de las diferentes tcnicas anestsicas y la opinin del mismo,por lo cual son desaprovechados estos datos valiosos para el equipo mdico y centro de salud.Referencias bibliogrficas a nivel internacional reportan datos sobre la satisfaccin de los pacientes y la recuperacin posterior a diferentes tcnicas, tales como Meneses (15)quienes evaluaron el postoperatorio por histerectoma en 29 pacientes con anestesia general balanceada (AG, n=20) versus subaracnoidea (AR, n=9). Aplicaron la EVA del dolor de 0 a 10 puntos (0=no dolor, 10= peor dolor) para AG y AR, encontrando a los 30 minutos: 6 y 5.4, a los 60 minutos: 4.2 y 6.1, a los 90 minutos: 2 y 1.6 y a los 150 minutos fue de 0 y 1.1 respectivamente. Por ltimo, a los 180 minutos: 0 para ambas tcnicas. La dosis total de morfina promedio fue de 3.9 mg y 4.1 mg respectivamente. Concluyeron que la AR provee analgesia similar a la AG en el perodo postoperatorio temprano.

En este mismo estudio, respecto a la incidencia de nuseas y vmitosencontraron que en el grupo AG correspondi a 25% y 20% respectivamente, mientras que para AR no hubo reporte de estos sntomas. Por otra parte, la medida de satisfaccin de las pacientesrevel que para el grupo AG, calificaron como muy buena en 20%, buena en el 75% y regular en el 5%. Para el grupo AR muy buena en el 22%, buena en el 77% y no hubo calificacin regular o mala, determinando que la AR brinda mayor satisfaccin en las pacientes.Rando (16), compararon la recuperacin subjetiva de 63 pacientes postcesareadas con anestesia general (AG, isoflurano-fentanilo, n=22) versus subaracnoidea (AS, bupivacana 0.5%-fentanilo, n=41). Aplicaron la escala conceptual de satisfaccin (totalmente satisfecha, parcialmente satisfecha e insatisfecha), EVA de 100 mm, y el test QOR-40. Evidenciaron que la satisfaccin materna no se afecta por la tcnica (totalmente satisfecha: AS n=40 y AG n=20; EVA 99 14 mm y 96 18 mm respectivamente); Sin embargo, al aplicar el test QOR-40 encontraron mejor calidad de recuperacin con anestesia subaracnoidea (193 puntos; 181-197 vs. 188 puntos; 174-197, P=0,047). Cabe destacar que sealaron que la calidad de recuperacin es la misma en los dos grupos cuando no se tiene en cuenta la odinofagia (188; 176-192 vs 183 puntos; 169-18, P=0,074).As mismo, Kemal (17),estudiaron los efectos de la anestesia general versus neuroaxial en 60 pacientes postcesareadas; un grupo recibi anestesia general balanceada (GA, n=30) con sevoflurano-N2O-fentanilo y el otro grupo anestesia subaracnoidea (SA, n=30) con bupivacana 0.5%-fentanilo. Los autores aplicaron un cuestionario para evaluar la satisfaccin de las pacientes, utilizaron la EVA del dolor y documentaron la aparicin de nuseas y vmitospor el uso de fentanilo. Determinaron mayor satisfaccin en el grupo SA (n=28) y disminucin del consumo de fentanilo durante el postoperatorio con menos efectos adversos atribuibles a stos.Por otra parte, Gempeler y Avellaneda (4) evaluaron la satisfaccin y tiempo en recuperacin con diferentes tcnicas anestsicas en 550 pacientes: 200 anestesia general, 200 anestesia neuroaxial, 100 anestesia regional perifrica y 50 anestesia general ms neuroaxial. Midieron la satisfaccin por medio de una encuesta y documentaron el tiempo de recuperacin. Los autores determinaron que el 99,1% de los pacientes refirieron estar satisfechos (AN: 9.38 y AG: 9,07), sin encontrarse diferencias significativas entre estas tcnicas. El tiempo medio () de recuperacin fue similar entre ambos tipos de anestesia (AN: 109 minutos y AG: 110 minutos). Catro-Alves (18) evaluaron el postoperatorio de 68 pacientes por histerectoma con AGB (isoflurano-fentanilo, n=34) versus ANS (bupivacana hiperbara-morfina, n=34). Aplicaron el test QOR-40e investigaron el consumo de opioides.Los investigadores hallaron que la anestesia neuroaxial provee mejor recuperacin con una diferencia de 17 (11 a 21.5) (IC 95%, P

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