FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL- SECTOR ASEGURADOR DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BSICA JURDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

CLASE DE VINCULACIN: Tomador Asegurado Proveedor Intermediario

INDIQUE LOS VNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO).

Tomador - Asegurado Familiar Comercial Laboral Otra

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBER CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE.

Fecha Diligenciamiento Tipo Solicitud

Cual:

Otro

Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Familiar Comercial Laboral Otra Cual:

Versin 2013

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERECE ALGN GRADO DE PODER PUBLICO? SI NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL?

SEGUNDO APELLIDO

LUGAR DE EXPEDICINNMERO

ACTIVIDAD PRINCIPAL

FECHA DE EXPEDICIN

QUE TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (Independientes o Comerciantes)

CIIU CARGO

DIRECCIN RESIDENCIA CIUDAD DEPARTAMENTO

E-MAIL TELFONO (Casa) CELULAR

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO

PRIMER APELLIDO NOMBRES

EMPRESA DONDE TRABAJA

TIPO DE DOCUMENTO

1. INFORMACIN BSICA

FECHA DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2LUGAR DE NACIMIENTO

INGRESOS MENSUALES (Pesos) EGRESOS MENSUALES (Pesos)

ACTIVOS (Pesos) PASIVO (Pesos)

PATRIMONIO (Pesos) OTROS INGRESOS (Pesos)

CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES

ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAS O GRUPO DE PAISES? SI NO Indique:

SI NO

OCUPACION

DIRECCIN OFICINA

EXISTE ALGN VNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO Indique:

ACTIVIDAD SECUNDARIA CIIU TELFONODIRECCIN

Ciudad Sucursal

2. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOSDeclaro expresamente que:

actividades ilcitas de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano. anualmente.

stas o actividades terroristas.

Origen:

3. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO CUAL INDIQUE OTRAS OPERACIONES

TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIN O NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NOPOSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO

DOCUMENTOS MNIMOS REQUERIDOS: Se debe adjuntar la siguiente documentacin:

sponible. (Si declara).

4. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES EN SEGUROS RELACIONE A CONTINUACIN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES RECIBIDAS SOBRE SEGUROS EN LOS LTIMOS DOS AOS

AO RAMO COMPAA VALOR RESULTADO

HA TENIDO ALGN VINCULO LABORAL O CONTRACTUAL CON ALGUNA EMPRESA O ENTIDAD DEL SECTOR PBLICO?

NOMBRE DE LA ENTIDAD CARGO

SI NO

NOMBRE DEL FAMILIAR CARGO GRADO FAMILIAR

SI NOALGN MIEMBRO DE SU FAMILIA TRABAJA EN EMPRESAS O ENTIDADES DEL SECTOR PBLICO?

NOMBRE DEL FAMILIAR ACTIVIDAD / OCUPACIN

SI NOTIENE FAMILIARES CON ALGN RECONOCIMIENTO POLTICO O PBLICO? EJ. ALCALDE, SENADOR, ACTOR, ACTRIZ, CANTANTE

1032432181

Soacha

4

SUPERVISOR DE CAMPO

4

No Aplica

Mismo

10

5260735

4

2015-08-13

Colombia

4

0

Supervisores (Sin Labor Manual)3165216882

EMPLEADO

4

Leonel Pioquinto

2007-09-13

Ramirez

4

800.000

9.900.000

Gonzalez

Cdula de ciudadana

4

4

3.500.000

9.900.000

7223650

4

4 4

Bogota

Seguro de Auto

Cundinamarca

leonelramirezgonzalez@hotmail.com

4

No aplica

Bogot

CRA 19B 166-40 PISO 3

4

1989-09-13 No Aplica

No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Cra 12 14-12sur

Dependiente (Empleado)

4

4

0

4

No Aplica

CORE LABORATORIES

BOGOTA

5. CLAUSULA DE AUTORIZACINCONSIDERACIONES

1. Que los datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del cliente son recogidos atendiendo las disposiciones e instrucciones de la Superintendencia Financiera de Colombia y los

2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del artculo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la proteccin de datos personales y que se encuentran contenidos en dicha disposicin, no sonaplicables a las bases de datos y archivos que tengan por la prevencin, deteccin, monitoreo y control del lavado de activos y el del terrorismo, por lo que en principio su utilizacin norequerira de una autorizacin de su titular, la cual proviene de la ley.3. Que los datos personales adicionales para el estudio tcnico del riesgo asegurable y reasegurable que se recolectan mediante este formulario se tratarn observando las leyes 1581 de 2012 y 1266 de 2008segn el caso.

AUTORIZACINPara efectos de la presente autorizacin, entindase por LA ASEGURADORA, la(s) sociedad(es) __________________________________, Direccin ______________________________, Telfono___________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de las sociedad(es) antes mencionada(s).

As mismo, entindase como INTERMEDIARIO DE SEGUROS la (s) sociedad (es) ________________________________________, y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, por la misma sociedadmatriz de la(s) sociedad(es) antes mencionada(s).Direccin _____________________, Telfono ________________________

Declaro expresamente:

I. Que para efectos de acceder a la prestacin de servicios por parte de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, suministro mis datos personales para todos los precontractuales ycontractuales que comprende la actividad aseguradora.

II. Que LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS me han informado, de manera expresa:

1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales sern tratados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, para las siguientes i) El trmite de misolicitud de vinculacin como consumidor deudor, contraparte contractual y/o proveedor ii) El proceso de negociacin de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinacin de primas y laseleccin de riesgos. iii) La ejecucin y el cumplimiento de los contratos que celebre. iv) El control y la prevencin del fraude. v) La liquidacin y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestin integral delseguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral viii) La elaboracin de estudios tcnico-actuariales, estadsticas, encuestas, anlisis detendencias del mercado y, en general, estudios de tcnica aseguradora. ix) Envo de informacin relativa a la educacin encuestas de satisfaccin de clientes y ofertas comerciales de seguros, as comode otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realizacin de encuestas sobre satisfaccin en los servicios prestados por LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, xi) Envo deinformacin de posibles sujetos de tributacin en los Estados Unidos al Internal Revenue Services (IRS), en los trminos del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), o las normas que lo modiquen y las regla-mentaciones aplicables. xii) Intercambio de informacin tributaria en virtud de tratados y acuerdos internacionales suscritos por Colombia. xiii) La prevencin y control del lavado de activos y la nanciacin del terrorismo.xiv) Consulta y envo de informacin a las centrales de riesgo crediticio.2. El tratamiento podr ser realizado directamente por las citadas sociedades o por lo encargados del tratamiento que ellas consideren necesarios.3. USUARIOS DE LA INFORMACIN: Que los datos podrn ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las mencionadas, a: i) Las personas jurdicas que tienen la calidadde subsidiarias o vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de loscontratos celebrados con LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DE SEGUROS, tales como: ajustadores, call centers, investigadores, compaas de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOSINTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebracin, ejecucin y terminacin del contrato de seguro. iv) Las personas con las cuales LA ASEGURADORA Y/O EL INTERMEDIARIO DESEGUROS adelante gestiones para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A. y el INIF, personas jurdicas que administran bases de datos para efectos deprevencin y control de fraudes, la seleccin de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, as como la elaboracin de estudios estadsticos actuariales.4. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIN A TERCEROS PASES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las deltratamiento.5. DATOS SENSIBLES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harn sobre datos personales sensibles, de conformidad con la legal vigente. En consecuencia, no hesido obligado a responderlas, por lo que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos biomtricos. En todo caso, paraefectos del presente formulario de conocimiento se debe tener en consideracin que el captulo XI del Ttulo I de la Circular Bsica Jurdica de la Superintendencia Financiera de Colombia exige las mismas.6. DATOS PERSONALES DE NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de nias, nios y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado aresponderlas.7. DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIN: Que como titular de la informacin, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012. En especial, me asiste el derecho a conocer,

8. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN: Que los Responsables del tratamiento de la informacin son LAS ASEGURADORAS Y/O LOS INTERMEDIARIOS, cuyos datos decontacto se incluyeron en el encabezado de esta autorizacin. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de loprevisto en el literal v) del numeral 3 anterior, sern:a) FASECOLDA cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.b) INVERFAS S.A. cuya direccin es Carrera 7 No. 26 - 20 Piso 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogot D.C.c) INIF - Instituto Nacional de Investigacin y Prevencin del Fraude al Seguro cuya direccin es Carrera 13 No. 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de Bogot D.C.

III. AUTORIZACIN: De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las

6. FIRMA Y HUELLA

POLTICA DE PRIVACIDAD

COMO CONSTANCIA DE HABER LEDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

_______________________________________________________________________________________________________FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

7. INFORMACIN ENTREVISTA

Fecha de la Entrevista: Da ____ Mes ____ Ao ________

Lugar de la Entrevista: __________________________________________

Observaciones: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Nombre del Intermediario _______________________________________________

Nombre del Asesor __________________________________________________

8. CONFIRMACIN DE LA INFORMACIN

Fecha de Verificacin: Da ____ Mes ____ Ao ________

Observaciones: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

Nombre y Cargo de Quien Verifica _____________________________________

Firma ____________________________________________________________

Resultado de la Entrevista: APROBADO RECHAZADO

Hora de la Entrevista: _______________Hora de Confirmacin: _________________

Con el propsito de proteger sus Datos Personales, AIG Seguros ha diseado una Poltica de Privacidad que nos permite manejar adecuadamente los datos personales que recolectemos, almacenemos o actualice-mos, as como compartirlos, dentro o fuera del territorio nacional, con sociedades del grupo o con entidades con las cuales trabajamos. Aquella informacin que nos suministre la utilizaremos principalmente para comunicarnos con usted y enviarle informacin sobre: nuestros productos y servicios, las actividades comerciales, promocionales y de mercadeo de AIG, asuntos relacionados con el contrato de seguro, otros productos y servicios ofrecidos por nuestros socios o aliados estratgicos y aspectos relativos a la seguridad de la informacin recolectada por AIG Seguros. As, por este medio Usted autoriza a AIG Seguros y a las

rizacin que aqu consta en cualquier momento. Acepto la Poltica de Privacidad de

reconozco que es de mi inters revisarla peridicamente. Si por alguna razn ha entregado a AIG informacin de otra persona, UsPoltica de Privacidad de AIG.

Calle 78 No. 9 - 57 Pisos 1, 4, 5 y 6AIG Seguros Colombia S.A.

88

Fernando Sucre, Gerente General

1313

20152015

4

Visto bueno

Visto bueno

Bogot

Seguros Digitales Ltda

(1) 7561234

Seguros Digitales Ltda

Carrera 11a No. 90-16 of.408

Fernando Sucre

018000522244

02:38 PM02:38 PM