SERVICIOS DE SALUD MENTAL ADAPTADOS A LAS DEMANDAS SOCIALES.

(MESA REDONDA COP. ALICANTE JUNIO DE 2015)

José Luis Serra Hurtado

Buenos días.

Agradezco a la Junta del Colegio la invitación para participar en esta mesa redonda sobre la

salud mental y las demandas sociales.

La Salud Mental –la atención a la salud mental de la población– es un dispositivo que surge

como consecuencia de las políticas que el nacimiento de la Salud Pública obligó a desarrollar a

principios del S XX.

Por sus coordenadas de origen, la SM recoge la influencia de las corrientes higienistas que, en

su preocupación por el control sanitario de la población, buscaban no sólo intervenciones

curativas sino también preventivas.

Michel Foucault de fine el concepto de dispositivo cuando aborda la gobernabilidad, y lo

describe como una red de elementos heterogéneos con una función estratégica concreta e

inevitablemente determinado por el cruzamiento de relaciones entre poder y saber.

En ese sentido, la Salud Mental es un dispositivo con una estructura propia que:

- Desarrolla estrategias de salud mediante planes integrales y de sector.

- Opera con un modelo epidemiológico para las políticas de prevención, y

- Aplica un modelo categorial en lo que respecta al diagnóstico, centrándose más en los

síntomas (y síndromes) que en la subjetividad de quien los padece.

La primera versión del Manual Diagnóstico-Estadístico de los Trastornos mentales (Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), así como la Clasi ficación Internacional de

Enfermedades, CIE (International Statistical Classi fication of Diseases and Related Health

Problems, ICD), surgen de la necesidad de configurar una clasi ficación de enfermedades y

desórdenes consensuada por los clínicos.

Pero hace treinta y cinco años, al aparecer su tercera edición (DSM-III), se produce un giro

importante hacia un mayor pragmatismo, al aplicar a la SM un modelo médico basado en la

evidencia (Evidence-based medicine, EBM), generando un progresivo distanciamiento entre

clínica e investigación, con importantes consecuencias.

El DSM-III supone el triunfo de lo nomotético, de lo categorial y ateórico… que, al subsumir

lo particular en lo universal y reducir la posibilidad de intervención a la inflexibilidad y estrechez

del dato, nos aleja de lo idiográfico, de lo dimensional…, en suma: de lo propiamente clínico.

El distanciamiento no era nuevo. Se había empezado a construir a finales del S XIX, cuando el

debate enfrentaba historicismo y culturalismo con naturalismo y ciencia experimental.

Fue por una necesidad coyuntural –pero de gran peso– que lo nomotético tomó la delantera, y

que la ciencia –con sus universales– se pusiera al servicio del bien común. No puede negarse sin

caer en la banalidad que a ello se deben los progresos en la calidad de vida y en la salud de la

población.

Hoy, sin embargo, en lo concerniente al dispositivo de Salud Mental, el alejamiento entre

investigación y clínica produce paradojas asistenciales que nos obligan a reflexionar rigurosamente

sobre su funcionamiento. Las sucesivas ediciones y revisiones del DSM han mostrado una gran

Fiabilidad interjueces, pero una escasa validez cientí fica.

El DSM-IV introdujo lo dimensional –es decir: el matiz y el grado– en un modelo categorial –y

binario–, abriendo la puerta a tres aspectos básicos para el trabajo terapéutico: lo singular, el

contexto y el aspecto relacional.

No obstante, en su última revisión (DSM-IV-TR) y en la nueva edición (DSM-V), la

comorbilidad entre diagnósticos, la dificultad para definir los trastornos de personalidad, y el

conflicto de intereses en las comisiones de elaboración del manual, dan suficientes motivos para

hacer ineludible su cuestionamiento.

La última edición, la V, se ha rodeado de tantas polémicas que han llevado al Instituto de Salud

Mental de los EEUU (National Institute of Mental Health, NIMH) y a la Asociación Británica de

Psicología (British Psychological Society, BPS) a proponer un cambio de paradigma para la

atención a la Salud Mental.

II. ¿ES POSIBLE UN CAMBIO DE PARADIGMA?

El NIMH impulsó, en 2008, el proyecto Dominio de Criterio de Investigación (Research

Domaing Criteria, RDoC) para intentar reunir todo lo que ha dejado fuera el DSM como signos

objetivos en el campo de la psicopatología. Con ello se pretende, reuniendo los diversos sistemas

funcionales del organismo, una nueva taxonomía para los trastornos mentales.

“El corazón de RDoC es una matriz de dimensiones funcionales, agrupadas en dominios

generales tales como la cognición y sistemas relacionados con la recompensa, examinadas a través

de unidades de análisis que van desde la genética a la psicología y al comportamiento. Se hace

énfasis en las trayectorias del desarrollo a través de las cuales esas funciones evolucionan en el

tiempo, y también en la interacción del neuro-desarrollo y el medio ambiente”.

Este plan estratégico del NIMH pretende "Desarrollar, con fines de investigación, nuevas

formas de clasi ficación de los trastornos mentales en base a las dimensiones de comportamiento y

medidas neurobiológicas. El enfoque proporciona un marco para desarrollar hipótesis y evaluar los

resultados de los estudios que investigan los mecanismos de la psicopatología”. El Instituto

pretende vincular su proyecto a las investigaciones sobre el funcionamiento y la modelización del

cerebro que lleva a cabo la BRAIN Initiative de la Administración Obama.

Esta Administración dio a conocer, en 2013, un ambicioso proyecto que quiere revolucionar la

comprensión del funcionamiento del cerebro humano y que podría abrir la vía a tratamientos para

enfermedades neuro-degenerativas y psiquiátricas.

III ¿QUE SUPONE PARA LA PSICOLOGÍA EL RESEARCH DOMAING CRITERIA, RDoC?

Este plan estratégico para establecer una nueva taxonomía, incluye a la Psicología en la

elaboración del sistema de clasi ficación y diagnóstico –algo inédito hasta el momento– al tener en

cuenta no sólo los resultados de las investigaciones en los sistemas y procesos cognitivos, sino

también de las que profundizan en los sistemas de relación y vínculo: apego, comunicación,

percepción del yo…

Es decir que, por primera vez, se tiene en cuenta a nivel de la ciencia la dimensión auto-

reflexiva del sapiens en tanto tal, y se considera al organismo humano como un sistema no lineal y

complejo. Con ello se da un paso muy importante al posibilitar un acercamiento entre la

investigación y la clínica desde una visión materialista pero no reduccionista.

La neurociencia ha hecho descubrimientos que han resuelto polémicas que parecían no tener

fin. Así, la investigación en biología molecular nos enseña que no hay conflicto, en términos

evolutivos, entre continuidad y ruptura, porque no hay ruptura en el orden natural; lo que se produce

es una cadencia que va del orden al desorden y después a la organización.

También la investigación en epigenética y en neuro-desarrollo, aclaran el debate herencia vs

parentalización, ya que no se trata de primacía en la influencia de los factores de herencia y de

ambiente, sino que ambos, en lo referente al desarrollo, se encuentran operando en conjunción en

una temporalidad no lineal, con periodos críticos y ventanas plásticas que nos muestran el

crecimiento del organismo como un sistema complejo y, en ocasiones, fuera del equilibrio.

Los descubrimientos sobre la ceguera cortical han derivado hacia la investigación de la visión

inconsciente, y demuestran que el sistema que no se basa en el córtex visual es totalmente funcional

en los seres humanos. Por ello, Beatrice de Gelder se atreve a decir, entre otras cosas, que “la

intuición y el inconsciente son tan válidas como la razón”.

Pero si la investigación molecular nos enseña que en la evolución no hay ruptura, los

descubrimientos del equipo de Giacomo Rizzolatti sobre las neuronas espejo, nos demuestran que

es muy importante el matiz de la diferencia, y que la diferencia entre el sapiens y los primates más

cercanos está en la imaginación y en la simulación… algo para lo que los primates más

evolucionados no están capacitados. Las neuronas espejo, además de evidenciar que ante todo

somos seres sociales, nos permiten compartir estados emocionales y, con ello, demuestran que antes

de toda mediación racional, vale nuestra experiencia y nuestra intuición de los otros. Evidencia que

invita –si no fuerza– a los clínicos a pensar sobre la relación terapéutica.

IV ¿QUE PSICOLOGÍA CLÍNICA PARA EL SIGLO XXI?

De manera muy simple, como muestra el esquema, la Psicología en el S XX se ha desarrollado

en dos grandes corrientes: una que estudia el comportamiento observable y los procesos

cognitivos; y otra que se ha dedicado al estudio de los procesos inconscientes. Dos líneas

contemporáneas con recorridos distintos; una con una metodología de investigación experimental y

la otra con el método clínico más experiencial.

En ese doble recorrido, la Psicología más académica y cientí fica primero se ocupó del

comportamiento. Después, en los años sesenta, recogiendo el cambio metodológico que aportaban

las “teorías de comunicación” y las investigaciones en psicología social, desarrolla la ciencia

cognitiva y con ella la validación de técnicas y procedimientos adecuados para el tratamiento de los

trastornos dentro de la taxonomía que se viene utilizando. Y en la actualidad las terapias de tercera

generación introducen técnicas que buscan la regulación emocional y “la atención y conciencia

plena”.

Para Freud, el proceso fue inverso. Comienza escuchando las emociones como la manifestación

más evidente de que existe un inconsciente, y desarrolla una clínica que da lugar a la abreacción de

esas emociones, que se expresa de manera privilegiada a través de la relación transferencial.

Así que tenemos a las emociones -el campo relacional– como punto de llegada y de partida

en la investigación de los procesos psicopatológicos en Psicología.

¿Que integra la neurociencia a través de la emoción?.

Hoy se admite en neurobiología que las emociones están ligadas a acontecimientos que se

encuentran almacenados de manera indeleble; y que a pesar de no ser siempre accesible a la

conciencia, esta memoria particular está siempre presente y nos acompaña en nuestra vida

cotidiana. (Ahmed Channouf)

En ese sentido podemos decir que la relación de la emoción con el inconsciente es dimensional.

Hay un inconsciente implícito, por ejemplo en la memoria fetal que, a pesar de estar condicionado

por el medio y el contexto, no será dialectizable; y hay un inconsciente motivado, subjetivo, que

liga la emoción al acontecimiento, que es relacional y que se expresa en la situación terapéutica.

No es por casualidad que las terapias validadas empíricamente en los trastornos de

personalidad: la Terapia Basada en la Mentalización (Mentalization-based treatment, MBT), la

Terapia Dialéctica Conductual (Dialectical Behavior Therapy, DBT), y la Terapia Centrada en la

Trasferencia (Transference Focus Psicotherapy, TFP), tienen en común técnicas de auto-reflexión

promotoras de concienciación. Es decir, promocionar y ayudar al paciente a establecer

asociaciones, a conectar la amígdala con el córtex pre-frontal, mediante el procesamiento de la

emoción con el traumatismo… o, lo que es lo mismo: la emoción y la memoria declarativa.

La fuerza de la psicoterapia se encuentra en las redes asociativas que las palabras son capaces

de construir a favor de la subjetividad del paciente. Esto es así, entre otras cosas, porque dan una

posibilidad de regulación a las emociones al reescribirlas en una historia que –aunque sea

ficcional y reconstructiva– es la del paciente.

Volviendo al principio titulado de estas reflexiones, preguntémonos: ¿El dispositivo de Salud

Mental está adecuado a las demandas sociales?

Podemos asegurar que la demanda social siempre va –e irá– por delante de los dispositivos que

las atienden, y que precisamente eso es el motor de todo progreso y cambio. Desde mi experiencia

de trabajo en una Unidad de Salud Mental, esa demanda se centra hoy en la necesidad de ayuda de

los pacientes para encontrar una posibilidad de integración y coherencia entre los tres sistemas que

componen la subjetividad humana… A nivel clínico, la guía que ordena ese procesamiento es la

emoción.

Para terminar, tomaré unas palabras de Ignacio Fornés Olmos, más conocido como Nach… un

Maestro de Ceremonias, un MC, que en el Hip Hop nomina al que habla, a quien, sobre el fondo

musical, improvisa las rimas… un poeta/músico: “Antes de sentir dolor preferimos no sentir nada...

El amor viene y va… pero sin amor no hay futuro… sin amor, no hay futuro…”

Las terapias vienen y van… pero sin trato, sin relación, no hay futuro… sin trato, no hay

tratamiento.

Muchas gracias.

BIBLIOGRAFÍA DE REFERENCIA.

El enfoque dimensional vs el enfoque categórico en psiquiatría: aspectos históricos y epistemólogicosChristian Widakowich. http://www.alcmeon.com.ar/17/68/06_Bidacovich.pdf

Daniel Carlati la alianza entre la psiquiatría y la industria farmacéutica.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=3844

La Asociación Británica de Psicología llama al cambio de paradigma en salud mental.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4575

The Brain Initiative.http://www.braininitiative.nih.gov/index.htm

The Research Domain Criteria (RdoC)http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml

Neurons in the human amygdala selective for perceived emotionhttp://www.pnas.org/content/111/30/E3110.abstract

Cómo el trauma infantil afecta a la salud a través del curso de la vidahttp://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetimeutm_source=newsletter_daily&utm_campaign=daily&utm_medium=email&utm_content=image__2015-02-17Neurociencia para psicologos.http://neurocienciaparapsicologos.com/2011/12/27/psicoanalisis-neurociencia-y-trastorno-limite-de-la-personalidad-2/

Aportació de la neurociència a la comprensió del desenvolupament i el funcionament mental.http://intercanvis.es/pdf/18/18-08.pdf

Estudio ACE. Niñez Adversa. Experiencia Estudio.https://en.wikipedia.org/wiki/Adverse_Childhood_Experiences_Study

Psiquiatrización de la vida cotidiana y Disease Mongering en Salud Mentalhttp://www.alansaludmental.com/documentales-sobre-sm/industria-farmac%C3%A9utica-y-psiquiatr%C3%ADa/

Martin Seligmar habla sobre la psicologia positiva.http://www.ted.com/talks/martin_seligman_on_the_state_of_psychology/transcript?language=es

World Health Organizationhttp://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/mental-health/data-and-statistics

Le Plan d’action européen sur la santé mentale. WHO.http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/196375/63wd11f_MentalHealth.pdf

Manual de Recursos de la OMS sobre Salud Mental, Derechos Humanos y Legislación.http://www.who.int/mental_health/policy/legislation/WHO_Resource_Book_MH_LEG_Spanish.pdf?ua=1

Introducción a la Neurociencia http://www.kavlifoundation.org/introduction-neuroscienceGraves deficiencias en la atención a la salud mental, informe del Defensor del Pueblo Andaluz.http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4520