rzrz [Modo de compatibilidad] -...

Programa PIRASOA

1

PRIMERAS JORNADASEquipos de IRAS de Hospital

Antequera, 4 de noviembre 2014

PIRASOAPIRASOAPrograma integral de prevención y control

de las infecciones relacionadas con

la asistencia sanitaria y uso

apropiado de los antimicrobianos

RESISTENCIA ZERO

• Enfermo grave

• Semicyuc

• Experiencia previa:

Bacteriemia zero

Neumonía zero

• Clínicos/Voluntario

• Seguridad clínica

Cuestiones Previas

oo RZRZ es un proyecto flexible.

o Introducción Progresiva.

o Adaptable a la Realidad de cada Centro.

o Aprovecha las experiencias y los medios ya

existentes.

RResistencia

ZZero

100 %0 % 50 %

existentes.

““El DecálogoEl Decálogo”” �� ““Recomendaciones GuíaRecomendaciones Guía””

ObjetivoIdeal

Cuestiones PreviasRResistencia

ZZero

Documento complementario:

Revisión bibliográfica sobre

recomendaciones y estrategias

para evitar el desarrollo y

transmisión cruzada de transmisión cruzada de

microorganismos multirresistentes

en Unidades de Cuidados

Intensivos.

La evidencia que respalda a alguna de las Recomendaciones no es definitiva, pero todas alcanzan al menos el “nivel de recomendaciones de experto”,

Cuestiones PreviasRResistencia

ZZero

I . Indentificar un Médico Intensivista

como responsable del Control de

Antimicrobianos.

II. Administrar Antibioterapia Empírica

activa frente a bacterias

multiresistentes (BMR) SOLO en

Infecciones acompañadas de Sepsis

Grave / Shock Séptico y alto riesgo de

BMR, de acuerdo con la

epidemiología local.

III. Identificar un@ Enfermer@ como

VI. Controlar el cumplimiento de las

Precauciones Estándar y de Contacto.

VII. Documentar la existencia de un

Protocolo de Limpieza Diaria y

Terminal de las habitaciones de

pacientes con BMR, actualizado.

VIII. Elaborar un documento / ficha de

limpieza del material clínico /

aparatos de exploración existentes en

la UCI, usados habitualmente con los

esistenciaesistenciaZZeroeroRR

III. Identificar un@ Enfermer@ como

responsable del Proyecto Rz.

IV. Buscar de forma activa la

presencia de BMR en los pacientes

ingresados en UCI al ingreso y, al

menos, una vez a la semana durante

toda su estancia.

V. Al ingreso de un paciente en la UCI,

cumplimentar el “Listado de

Verificación de Riesgo” para

identificar posibles portadores de

BMR. Si es positiva, iniciar

Precauciones de Contacto y realizar

Cultivos de Vigilancia.

la UCI, usados habitualmente con los

pacientes.

IX. Incluir en la higiene diaria del

paciente colonizado / infectado por

BMR productos que contengan

Clorhexidina al 4%.

X. En caso de sospecha de Brote

Epidémico por BMR, se recomienda

realizar tipaje molecular del agente

causal.Los Centros que no dispongan de los medios

necesarios pueden recurrir, de forma gratuita, al

Centro Nacional de Microbiología del Instituto

Carlos III (Tfno: 918223650).

“El Decálogo”

Fortalezas / DebilidadesRResistencia

ZZero

I . Indentificar un Médico Intensivista como responsable

del Control de Antimicrobianos.del Control de Antimicrobianos.

III. Identificar un@ Enfermer@ como responsable del

Proyecto RzRz.

Control de Infección en el Área CríticaRResistencia

ZZero

18

15,5

17,5 17,2

14,4 14,5 14,9

11,4 11,5

9,4

Episodios / 1000 días de VM

NAV TAV

o Experiencia de los Médicos / Enfermer@s de UCI.

Alvarez Lerma F. et al.Alvarez Lerma F. et al.

9,4

6,96,23

9,088,42 8,79

9,7510,3

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Episodios / 1000 días de VM

Años

BZBZ NZNZ

Estudio ENVIN Estudio ENVIN -- HELICSHELICS


ZZero

o Experiencia de los Médicos / Enfermer@s de UCI.Tasa Global de BMR intra

Tasa Global de BMR intra ––


Tasa Global de BMR intra

Tasa Global de BMR intra

UCI.

UCI.


ZZero

o Experiencia de los Médicos / Enfermer@s de UCI.UCI en NAV.

UCI en NAV.


Tasa de BMR intra

Tasa de BMR intra ––


ZZero

o Experiencia de los Médicos / Enfermer@s de UCI.Días libres de Antibióticos

Días libres de Antibióticos





ZZero

II. Administrar Antibioterapia Empírica activa frente a

bacterias multiresistentes (BMR) SOLO en Infecciones bacterias multiresistentes (BMR) SOLO en Infecciones

acompañadas de Sepsis Grave / Shock Séptico y alto

riesgo de BMR, de acuerdo con la epidemiología

local.

Tratamiento Precoz y AdecuadoRResistencia

ZZero

o 2.154 pacientes con Shock Séptico / Sepsis Severa.

Kumar A et al. Kumar A et al. Crit Care Med.Crit Care Med. 2006; 34(6): 1589 2006; 34(6): 1589 –– 1596.1596.

Primeras 6 horas


ZZero

91.2

Rahal JJ. Crit Care 2008; 12 (Suppl 4): S5Rahal JJ. Crit Care 2008; 12 (Suppl 4): S5

37.0

44.2

24.7

Ajuste tratamiento AB 34,9%


ZZero

N N EnglEngl J Med 2014;J Med 2014;370: 1683370: 1683--1693.1693.

oo PROCESS StudyPROCESS Study

370: 1683370: 1683--1693.1693.

El pronóstico depende sobre todo de:o Diagnóstico y Antibioterapia Precoces.

Uso Innecesario de AntibióticosRResistencia

ZZero

o Estudio prospectivo, observacional.o El 30 % (576 / 1.941) de los días de antibióticos se

consideró innecesario.

Causas más frecuentes

Hecker MT et al. Arch Intern Med. 2003;163:972Hecker MT et al. Arch Intern Med. 2003;163:972--978.978.

192 187

94

0

50

100

150

200

250

Duración más prolongada de lo indicado

Causa no-infecciosa Colonización o Contaminación

Día

s d

e t

rata

mie

nto

Optimización Tratamiento AntibióticoRResistencia

ZZero

Evitar un Tiempo de Tratamiento Automático (10-14 días).

Evidencias existentes sobre la duración:

_ Infección urinaria no complicada: 3-5 días1

– Neumonía comunitaria: 3-7 días2

– Neumonía asociadas a VM: 8 días (si el tratamiento

empírico fue apropiado)3empírico fue apropiado)3

– BRC por Staphylococcus coagulasa negativo: 5-7 días4

– Meningitis meningocócica: 7 días5

– Peritonitis no complicada con control del foco: 4-7 días6

– IPPB no complicada: 5 días7


ZZero

IV. Buscar de forma activa la presencia de BMR en los IV. Buscar de forma activa la presencia de BMR en los

pacientes ingresados en UCI al ingreso y, al menos, una

vez a la semana durante toda su estancia.

Vigilancia Microbiológica ActivaRResistencia

ZZero

o Fundamentos:

o Objetivo del Proyecto RzRz:

REDUCIR EN UN 20 % LOS PACIENTES CON BMR INTRA-UCI.

“Imprescindible conocer el estado de portador del

paciente al ingreso en la Unidad”


ZZero

o Fundamentos:

PacientesPacientes PacientesPacientesColonizaciónColonización

Factores Individuales(Comorbilidad, Antibióticos, etc.)

PacientesPacientes

SINSIN

BMRBMR

PacientesPacientes

CONCON

BMRBMR

ColonizaciónColonización

InfecciónInfección

Factores del Entorno(Higiene manos, limpieza, hacinamiento, etc.)VigilanciaVigilancia

ActivaActivaHarrys J et al. Clin Infect Dis 2006; 43: S57 Harrys J et al. Clin Infect Dis 2006; 43: S57 –– S61.S61.

10% – 30%


ZZero

o Fundamentos:

o Identificación y Aislamiento Precoz de portadores.

Las muestras clínicas identifican solo al 10 % - 60 %.

ThampiThampi et al. et al. Critical Care 2012; 16: 202.Critical Care 2012; 16: 202.

Salgado C et al. Salgado C et al. InfectInfect Control Control HospHosp EpidemiolEpidemiol 2006; 27: 1162006; 27: 116--121.121.

o Controlar Eficacia de las medidas y Fin del problema.

o Conocer Epidemiología Local.

o Probar Estrategias.

Salgado C et al. Salgado C et al. InfectInfect Control Control HospHosp EpidemiolEpidemiol 2006; 27: 1162006; 27: 116--121.121.


ZZero

¿ Es realmente útil ?

o Estudio retrospectivo.

o Analizan el efecto de la aplicación progresiva de 4

medias orientadas al control la Bacteriemia por SARM.

Huang S et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 971Huang S et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 971––78.78.

Si resultaban positivos �� inicio de Precauciones de Contacto.


ZZero

Huang S et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 971Huang S et al. Clin Infect Dis 2006; 43: 971––78.78.

75 %

o Vigilancia activa:

o Personas de riesgo.

o SARM conocido.


ZZero

““ Busca y Destruye Busca y Destruye ““

Cultivos

Vos MC et alVos MC et al. Infect Control Hosp . Infect Control Hosp EpidemiolEpidemiol. 2009; 30: 977. 2009; 30: 977--984.984.

Cultivos

Aislamiento estricto

o Erradicar Portadores.(Mupirocina + Lavado con Clorhexidina; Antibióticos orales).

Control BMR: Vigilancia ActivaRResistencia

ZZero

Revisiones de la literatura.Revisiones de la literatura.

“Existing evidence may favor the use of ASCs, but the evidence is of

poor quality, and definitive recommendations cannot be made“Mc Ginigle K et al. Mc Ginigle K et al. Clin Infect Dis 2008; 46 (11): 1717Clin Infect Dis 2008; 46 (11): 1717--1725.1725.

“Existing evidence may favor the use of ASCs, but the evidence is of

poor quality, and definitive recommendations cannot be made“Mc Ginigle K et al. Mc Ginigle K et al. Clin Infect Dis 2008; 46 (11): 1717Clin Infect Dis 2008; 46 (11): 1717--1725.1725.

“International guidelines suggest that only intensive care units should apply extensive ASCs….. Published studies differ …the settings … patient population…, other control measures employed … design and

“International guidelines suggest that only intensive care units should apply extensive ASCs….. Published studies differ …the settings … patient population…, other control measures employed … design and patient population…, other control measures employed … design and baseline prevalence of MRSA. Based on these studies, definitive recommendations cannot be made“

Tacconelli E. Tacconelli E. J Hosp Infect. 2009; 73 (4): 371J Hosp Infect. 2009; 73 (4): 371--377.377.

patient population…, other control measures employed … design and baseline prevalence of MRSA. Based on these studies, definitive recommendations cannot be made“

Tacconelli E. Tacconelli E. J Hosp Infect. 2009; 73 (4): 371J Hosp Infect. 2009; 73 (4): 371--377.377.

“…there is a clear suggestion that multiple simultaneous interventions can be effective in reducing MDRO… despite the limitations of interrupted time series, multiple studies employing active surveillance cultures were associated with reduced MDRO… Further research is needed.“

Backman C et al. Backman C et al. Am J Infect Control. 2011; 39 (5): 368Am J Infect Control. 2011; 39 (5): 368--378.378.

“…there is a clear suggestion that multiple simultaneous interventions can be effective in reducing MDRO… despite the limitations of interrupted time series, multiple studies employing active surveillance cultures were associated with reduced MDRO… Further research is needed.“

Backman C et al. Backman C et al. Am J Infect Control. 2011; 39 (5): 368Am J Infect Control. 2011; 39 (5): 368--378.378.

Control BMR: Vigilancia ActivaRResistencia

ZZero

Conclusiones:

o Objetivo Máximo:

Vigilancia microbiológica activa a todos los

pacientes que ingresan en la UCI.

o Objetivo Máximo:

Vigilancia microbiológica activa a todos los

pacientes que ingresan en la UCI.

o Objetivo Mínimo:

Vigilancia microbiológica activa:

o Estudio de brotes.

o Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo de BMR.

o Objetivo Mínimo:

Vigilancia microbiológica activa:

o Estudio de brotes.

o Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo de BMR.


ZZero

V. Al ingreso de un paciente en la UCI, cumplimentar el

“Listado de Verificación de Riesgo” para identificar “Listado de Verificación de Riesgo” para identificar

posibles portadores de BMR. Si es positiva, iniciar

Precauciones de Contacto y realizar Cultivos de

Vigilancia.

Verificación del Riesgo de BMRRResistencia

ZZero

Condición

Ingreso hospitalario > 5 días en los tres meses previos. Sí No

Pacientes institucionalizados.(Prisión, Centros sociosanitarios, Residencias de ancianos, etc).

Sí No

Colonización o Infección conocida por BMR. Sí NoColonización o Infección conocida por BMR. Sí No

Antibioterapia ≥ 7 días en el mes previo.(Cefalosporinas de 3ª - 4ª generación, Quinolonas, Carbapenems, sobre

todo)

Sí No

Pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a

Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua.Sí No

Pacientes con patología crónica y alta incidencia de

colonización/infección por BMR.(Fibrosis quística, bronquiectasias, úlceras crónicas, etc.)

Sí No


ZZero

Riesgo de Neumonía por BMR en UCI

Niederman M et al. Clin Infect Dis 2006; 42:S72Niederman M et al. Clin Infect Dis 2006; 42:S72––81.81.


ZZero

BMR en NAC o NN O.R IC 95 %

Hospitalización previa 2.06 1.23 – 3.43

Inmunosupresión 2.31 1.05 – 5.11

Antibioterapia previa 2.45 1.51 – 3.98

Shindo Y et al. Shindo Y et al. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 (8): 985Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 (8): 985––995.995.

Antibioterapia previa 2.45 1.51 – 3.98

Antiácidos 2.22 1.39 – 3.57

Alimentación artificial por SNG 2.43 1.18 – 5.00

Institucionalización 2.45 1.40 – 4.30


ZZero

VI. Controlar el cumplimiento de las Precauciones VI. Controlar el cumplimiento de las Precauciones

Estándar y de Contacto.

Control de la Diseminación de BMRRResistencia

ZZero

Precauciones:

o Estandar.

o Contacto.

o Aire.o Aire.

o Gotas.

Control de la Diseminacón de BMRRResistencia

ZZero

Tarrac SE et al. Aplicación G

uías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534


uías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534 ––536.

536.

Ind

ica

cio

ne

s se

gú

n M

icro

org

an

ism

o


uías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534


uías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534

Ind

ica

cio

ne

s se

gú

n M

icro

org

an

ism

o


ZZero

o Sin precauciones, la transmisión de BMR �� 15 veces.

o La colonización �� mayor riesgo de infección (≈ 30 %).


o Son medidas Coste / Eficaces:

o Bacteriemia SARM: Coste 19 – 27 veces mayor.

o Bacteriemia EVR: Ahorro neto 189.318 $ / año.


ZZero

o ¿Son todas igual de eficaces / necesarias?

Estudios de diseño difícil (múltiples factores de Estudios de diseño difícil (múltiples factores de

confusión).


ZZero

Precauciones de Contacto: Limitaciones

o Estudios con déficits metodológicos.

o Eficacia limitada por su incumplimiento.

o Disminución de la frecuencia y tiempo de visita a los

pacientes.pacientes.

o Aumento de efectos adversos en los pacientes:

o Caídas.

o Escaras.

o Aislamiento del paciente.



ZZero

o Las Precauciones de Contacto son medidas útiles para

el control de las BMR.

o Duración:

o Hasta que 2 -3 cultivos de vigilancia sean negativos

o Hasta el final del brote.

Taconelli et al. Guías Europeas BGNTaconelli et al. Guías Europeas BGN--MR. MR. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 1): 1––55.55.

Siegel J et al. Guías CDC. Siegel J et al. Guías CDC. Am J Infect Control. 2007; 35 (10 Suppl 2):S165Am J Infect Control. 2007; 35 (10 Suppl 2):S165--193.193.

Muto C et al. SHEA Guidelines. Muto C et al. SHEA Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24 (5): 362Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24 (5): 362--386.386.

RodríguezRodríguez--Baño J et al. SEIMCBaño J et al. SEIMC--SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285SEMPSPH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):285--298.298.

Tarrac SE et al. Aplicación Guías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534 Tarrac SE et al. Aplicación Guías CDC. AORN J 2008; 87 (3): 534 –– 536.536.

Siegel J et al. Guias HICPAC. Am J Infect Control 2007; 35: S65Siegel J et al. Guias HICPAC. Am J Infect Control 2007; 35: S65--S164.S164.


ZZero

IX. Incluir en la higiene diaria del paciente colonizado /

infectado por BMR productos que contengan

Clorhexidina al 4%.

Higiene de ManosRResistencia

ZZero

o Manos Sucias:

Agua y Jabón

antiséptico.

o Manos “Limpias”:

Producto de Base Producto de Base

Alcohólica.

o Una de las medidas más eficaces e importantes.

o Nivel de cumplimiento bajo (< 40 %).

•• BoyceBoyce JJ etet alal.. GuíaGuía parapara lala HigieneHigiene dede manosmanos enen CentrosCentros SanitariosSanitarios.. RecomendacionesRecomendaciones deldel comitécomité dede normalizaciónnormalización parapara loslos procedimientosprocedimientos dede controlcontrol dede infeccionesinfecciones

sanitariassanitarias yy elel equipoequipo dede trabajotrabajo HICPAC/SHEA/APIC/IDSAHICPAC/SHEA/APIC/IDSA parapara lala higienehigiene dede manosmanos.. 20022002....

•• PittetPittet DD etet alal.. EffectivenessEffectiveness ofof aa hospitalhospital--widewide programmeprogramme toto improveimprove compliancecompliance withwith handhand hygienehygiene.. InfectionInfection ControlControl ProgrammeProgramme.. LancetLancet 20002000;; 356356:: 13071307--13121312..

•• PittetPittet DD etet alal.. CostCost implicationsimplications ofof successfulsuccessful handhand hygienehygiene promotionpromotion.. InfInf ControlControl HospHosp EpidemiolEpidemiol 20042004;; 2525 ((33)):: 264264--265265....

•• AllegranziAllegranzi BB etet alal.. GlobalGlobal implementationimplementation ofof WHOWHO’’ss multimodalmultimodal strategystrategy forfor improvementimprovement ofof handhand hygienehygiene:..:.. LancetLancet InfectInfect DisDis 20132013;; 1313:: 843843––851851..


ZZero

X. En caso de sospecha de Brote Epidémico por BMR, se

recomienda realizar tipaje molecular del agente

causal.

Tfno: 91 822 36 50

PIRASOAPrograma integral de prevención y control

de las infecciones relacionadas con

RESISTENCIA ZERO

• Enfermo gravede las infecciones relacionadas con

la asistencia sanitaria y uso

apropiado de los antimicrobianos

• Enfermo grave

• Semicyuc

• Experiencia previa:

Bacteriemia zero

Neumonía zero

• Clínicos/Voluntario

• Seguridad clínica

[email protected]

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