18 DE NOVIEMBRE 2016 La lucha contra las

resistencias

microbianas,

¿cómo ganar la

batalla?

Departamento de Microbiología II Universidad Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dr. Rafael Cantón

IV encuentro PIRASOA. Granada, 18 de noviembre de 2016 Servicio Andaluz de Salud

ecdc.europa.eu

Resistencia microbianas ¿Cómo ganar la batalla?

M.C Escher (1898-1972)

Science 1992; 257:1064-73

Resistencia a los antimicrobianos

1995

Problemas de

resistencias

SARM

S. pneumoniae PENR, ERYR

S. pyogenes ERYR

K. pneumoniae BLEE

E. coli FQR

Resistencia a los antimicrobianos

Relación entre consumo extrahospitalarario de antibióticos y resistencia

en Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes

Albrich et al. Emerg Infect Dis 2004; 10:514-7

2002

Problemas de

resistencias

SARM

S. pneumoniae PENR, ERYR

S. pyogenes ERYR

K. pneumoniae BLEE

E. coli BLEE, FQR

Enterobacter MDR

A. baumannii IMIR

P. aeruginosa MDR

Antibacterials approved, 1983-2004 (FDA)

2004

Spellberg, et al. Clin Infect Dis. 2004;3 1: 1279-86

Sólo 2 antibióticos

con un nuevo

mec .de acción

Resistencia a los antimicrobianos

1.- Global public awareness

2.- Improve hygiene and prevent the spread of infection

3.- Reduce unnecessary antimicrobial use in agriculture and their dissemination into the environment

4.- Improve global surveillance of drug resistance and antimicrobial consumption in humans and animals

5.- Promote new rapid diagnostics to cut unnecessary use of antibiotics

6.- Development and use of vaccines and alternatives

7. -Improve the numbers, pay and recognition of people working in infectious disease

8.- Establish a Global Innovation Fund for early-stage and non-commercial research

9.- Better incentives to promote investment for new drugs and improving existing ones

10. International coalition for action May, 2016

Resistencia a los antimicrobianos

NEJM 2013

Intervenciones para evitar la resistencia a los antimicrobianos

Prevenir la infección y la resistencia

Estimular el “pipeline” de nuevos

antibióticos mediante políticas

económicas y regulatorias

Preservar los antibióticos disponibles

enlenteciendo las resistencias

Desarrollo de nuevas formas de

atacar a las bacterias con menor

riesgo de resistencia

Desarrollo de fármacos que actúen

sobre las dianas del huésped

Mejora en sistemas de limpieza/desinfec.

Reducción de estancia hospitalaria

Tecnologías de regeneración de tejidos

Vacunas frente a bacterias multi-R

Ayudas I+D en nuevos antibióticos

Nuevas vías de aprobación y registro

Informar uso de antibióticos/resistencias

Tests rápidos y biomarcadores

Estudios para determinar la duración

eficaz más corta de los tratamientos

Eliminar uso de antibióticos en granjas

Anticuerpos monoclonales frente a las

bacterias multi-resistentes

Sustancias biológicas que no maten las

bacterias pero modifiquen su patogenia

Modificación de la respuesta inmune

frente a las bacterias multi-resistentes

Secuestro de nutrientes

Probióticos que compitan con patógenos

IRAS

PROAS

Rodríguez-Baño et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31:786-95

MRSA decline in Virgen Macarena Hospital, Seville

3. Active surveillance: readmissions,

previous colonization, previous contact with

sanitary system

1. Contact precautions,

disinfection,… 2. Identification of units with MRSA transmission, surveillance

cultures (patients, personnel), decolonization

MRSA

Schwaber et al . Clin Infect Dis. 2014; 58:697-703

National intervention to contain the spread of

carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in Israel

(1) All patients colonized / infected with CRE were in isolation rooms or carrier cohorts (2) Carriers had dedicated nursing staff not shared with non carriers (3) Proactive screening to detect asymptomatic carriers, intervention in LTCF

Monthly incidence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

Crit Care Med. 2015; 43:1170-7

32,8

28,9 28 30,2

2,9

7,2

4,1 4,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Virgen de la Poveda

Guadarrama Fuenfría Total

% d

e p

ac

ien

tes

% BLEE % Carbapenemasas

CPE fecal carriers in middle-long term hospitals in Madrid

Pacients colonized (Sept, 2013)

Ruiz-Garbajosa et al. J Antimicrob Chemother 2015

Hosp. A Hosp. B Hosp. C Hosp. C

Bacterias

multirresistentes

Antibióticos

PROAS

Relación directa entre el consumo específico de un

antimicrobiano y la resistencia (“factor de riesgo”) - el aumento en el consumo eleva la resistencia

- la disminución en el consumo reduce la resistencia

Elevadas tasas de (multi)resistencia en lugares con alta

densidad de selección (compartimento nosocomial, UCIs)

- las áreas con mayor consumo tienen mayor tasa de resistencia

Los pacientes con infecciones por bacterias (multi)resistentes

han sido tratados con mayor número de antimicrobianos

El uso prolongado de antimicrobianos incrementa el riesgo de

infección por un microorganismo (multi)resistente

Resistencia y consumo de antibióticos

Programas de optimización de uso de antimicrobianos

Clinical Infectious Diseases. 2007 ; 44:159–77

Enf Infecc Microbiol Clin. 2012; 30; 22.e1–22.e23

“Squeezing the

resistance balloon”

Meyer et al, Ann Intern Med, 1993

Rahal et al, J Am Med Assoc, 1998

Urban et al. MDR, 2000

Rahaal et al. Clin Infect Dis 2002

Uso de antimicrobianos y resistencia

Reducción de SARM hospitalario con la disminución del consumo

de antimicrobianos (Taiwan, 2001–2009)

Lee et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 36:523-30

Uso de antimicrobianos y resistencia

Lawes T, et al. BMJ Open 2015;5:e006596

Intervención en hospitales escoceses

- lavado de manos

- restricción del uso de antimicrobianos: - cefalosporinas - amoxicilina-clavulánico

- clindamicina - fluroquinolones

Reducción de aislados S. aureus resistentes a la

meticilina (SARM) (ajuste retardado en 3 meses)

Dinámica compleja de los clones presentes

Uso de antimicrobianos y resistencia

0

5

10

15

20

25

30

35

40

P. aeruginosa IMP-R

BLEE SARM

2008

2009

2010

2011

Programa de optimización de uso de antimicrobianos en un hospital

secundario en España (862 intervenciones, 2008-2011)

- mantener tratamiento antimicrobiano (46% en 2009; 31% en 2011)

- reducción de espectro según antibiograma (37% en 2009; 58% en 2011)

Del Arco et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34:247-51

% d

e a

isla

do

s

Restricción del uso de quinolonas y disminución de la resistencia

a ciprofloxacina en E. coli en Israel

% s

en

sib

ilid

ad

D

DD

s/m

on

th

Gottesman et al. Clin Infect Dis 2010; 49:869-75

Pre-

intervención

Post-

intervención

Intervención

DDDs/month

% s

en

sib

ilid

ad

Relación entre el consumo de

quinolonas y sensibilidad de

E. coli a quinolonas

Uso de antimicrobianos y resistencia

Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas (EPC)

Aplicación de un programa de diferentes acciones (bundles) para reducir

las infecciones por Enterobacteriaceae resitentes a carbapenemicos

- cultivos de vigilancia (torunda rectal, pacientes de riesgo y compañeros)

- cohortes de portares e infectados con precauciones estrictas de contacto

- intensificación de educación, limpieza y programa de lavado de manos

- aplicación de programas PROA (stewardship)

Viale et al. Clin Microbiol Infect 2015; 21:242-7

Tendencia mensual de EPC en bacteriemia Nº torundas rectales (línea solida) y

cultivos EPC-(+) (%) (línea discontinua)

Bacterias

multirresistentes

Antibióticos

¿Estamos a tiempo de

actuar en España?

Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use

in European acute care hospitals. 2011-12. Stockholm: ECDC; 2013

Uso de carbapenems in Europa (2011-2012)

Carbapenemase producing Enterobacteriaceae – Europe

Endemic

Interregional spread

Regional spread

Independent hospital outbreaks

Single hospital outbreaks

Sporadic occurrence

Not reported / no data

KPC

VIM

NDM

OXA-48

Other countries:

Israel

Luxembourg

Cantón et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:413-31

February, 2012

March, 2013

Glasner et al. Euro Surveillance 2013 ; 18(28) doi:pii: 20525

CPE: enzyme distribution in Europe: 2013

ECDC. Carbapenemase-producing bacteria in Europe: interim results from the EuSCAPE project. 2013.

CPE: enzyme distribution in Europe: 2015

Albiger et al. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe: assessment by national experts from 38 countries, May 2015 (EUSCAPE Project)

KPC

OXA-48 NDM

VIM

21 hospitals across Italy. November 2013 to April 2014, EuSCAPE

Consecutive non-replicatecarbapenem non-susceptible Enterobacteriaceae clinical isolates (n=191) - 93% (n=178) KPC producers - 82% (n=146) trimethoprim-sulfamethoxazole-R+I - 43% (n=76) colistin-R - 16% (n=29) gentamicin-R+I

- 6% (n=11) tigecyclin-R+I

Multidrug resistant K. pneumoniae

Increasing no. in surgical patients, particularly in surveillance samples

Decreasing no. in clinical samples, particularly in intensive care units

Increasing no. of colistin resistant K. pneumoniae high-risk clones

KPC-producing K pneumoniae isolates increasingly spreading in Spain, mainly due to the non-ST258 high-risk clones:

- ST11/KPC-2

- ST101/KPC-2 (highly R, hypervirulent)

- ST512/KPC-3 (colistin R due to a 11 bp deletion in mgrB gene)

Similar clones than those spreading in Italy

Sales of colistin for use in food producing animals in 2014 (in mg/PCU) including the 5 and 1 mg/PCU levels

PCU: population correction unit, 1 PCU: 1 kg animal

Resistencia a los antimicrobianos

Laxminarayan et al. Science 2016; 10.1126/science.aaf9286

Países con mayor consumo de antimicrobianos, 2014 (datos de IMS Health MIDAS)

Resistencia a los antimicrobianos

Regional plan for prevention and control of CPE

Comunidad de Madrid, Spain

Important issues of the document:

Responsibility of the regional health authorities

and hospital managers

Inclusion of long-term-care facilities centers (LTCF)

Establishment of multidisciplinary hospital CPE teams

Participation of routine and reference clinical microbiology labs

Mandatory reporting of infection and/or colonization by CPE

Information network between public / private hospitals

Communication of infected/colonized patients to LTCF and

general practitioners (GPs) (inclusion in the clinical records)

Encourage to implement antibiotic stewardship programs

Surveillance studies to detect CPE carriers as a key point in

infection control

Regional plan for prevention and control of CPE

1.- Convertir el uso adecuado de los antibióticos en la medicina, en la ganadería y en la agricultura, en un estándar de calidad prioritario.

2.- Hacer obligatorios los Programas de Optimización de Uso de Antibióticos (PROA) como programas de calidad asistencial basados en la formación en

los hospitales y en atención primaria, y dotarlos de los medios necesarios.

3.- Dotar con los recursos necesarios a los Servicios/Laboratorios de Microbiología para la detección de las resistencias bacterianas, creando pruebas de diagnóstico rápido y estudios de sensibilidad.

4.- Disponer de información en tiempo real de los indicadores clave en consumo de antibióticos, resistencias bacterianas y en sus consecuencias

clínicas.

5.- Impulsar los programas multidisciplinares de vigilancia, prevención y control de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria junto a los de uso apropiado de los antimicrobianos, a semejanza del Programa PIRASOA de Andalucía y de programas similares en Cataluña.

6.- Crear la especialidad de enfermedades infecciosas y mantener la formación actual de los microbiólogos.

7.- Educar a los ciudadanos, desde la escuela a la universidad, en el buen uso de los antibióticos.

8.- Impulsar el desarrollo de nuevos antibióticos, participando en los ensayos clínicos y agilizando su incorporación a la práctica clínica. Investigar con los antibióticos disponibles para mejorar su eficacia y seguridad.

9.- Investigar en otras medidas, no antibióticas, para la prevención, control y tratamiento de las infecciones por bacterias multirresistentes.

10.- Optimizar las tasas de vacunación, particularmente frente a la gripe, de los profesionales sanitarios y de los ciudadanos

21 de septiembre de 2016

The primary objective of the meeting was to summon and maintain strong national, regional and international political commitment in addressing antimicrobial resistance comprehensively and multi-sectorally, and to increase and improve awareness of antimicrobial resistance.

Resistencia a los antimicrobianos

18 DE NOVIEMBRE 2016 La lucha contra las

resistencias

microbianas,

¿cómo gana la

batalla?

Departamento de Microbiología II Universidad Complutense. Madrid

Hospital Universitario Ramón y CajalSERVICIO DE MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA

Dr. Rafael Cantón

IV encuentro PIRASOA. Granada, 18 de noviembre de 2016 Servicio Andaluz de Salud

ecdc.europa.eu