Mejora del razonamiento clínico a través de sesiones ARC (aprendizaje

del razonamiento clínico).

Pilar Astier Peña. Médico de familia Centro de Salud de Caspe. Servicio Aragonés de Salud.

Profesora Docente e Investigadora del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Río de Janeiro, 7 de agosto de 2014

Centro de Salud de Centro de Salud de CASPECASPE

1. Pueblo de la provincia de Zaragoza.

2. La población atendida: (TIS 2010)

1. 10.488 personas

2. 23% mayores de 75 años.

3. Más de 30% inmigrantes– >3.000 temporeros/año–Rumanos, polacos, pakistaníes, países del Magreb, subsaharianos–Dificultad lingüística–Trabajo en el campo: 7.00 a 19.00hs–Impacto en Atención Continuada

Profesionales EAP:Profesionales EAP:

6 médicos/as MF+ 2 pediatras

4 MAC + 2 EAC

7 enfermeras

1 auxiliares enfermería

2 auxiliares administrativos

1 Matrona

1 Fisioterapeuta

Oferta de servicios:Oferta de servicios:

- Consultas MF/Pediatria

- Guardias 24hs, 365 días

MI CONSULTAMI CONSULTAADMISIÓNADMISIÓN

GRUPO DE TRABAJO EN GRUPO DE TRABAJO EN RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICOEN MEDICINA DE FAMILIAEN MEDICINA DE FAMILIA

COMPONENTES:

MARIA TERESA DELGADO MARROQUÍNFERNADO MARTIN MORENOJOSE MANUEL MILLARUELO

JAVIER SANGROS GONZALEZMARÍA PILAR ASTIER PEÑA

CÁTEDRA UNIZAR-NOVARTIS DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA

Revista de Clínica Electrónica de Revista de Clínica Electrónica de Atención Primaria (RCEAP): Atención Primaria (RCEAP):

http://www.fbjoseplaporte.org/rceaphttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap

GUIÓN DOCENTEGUIÓN DOCENTE

Marco teórico del razonamiento clínico:Marco teórico del razonamiento clínico: Concepto y aprendizaje de RZCLINConcepto y aprendizaje de RZCLIN Errores en la aplicación de procesos Errores en la aplicación de procesos

cognitivoscognitivos Metodología ARCMetodología ARC

Casos clínicos con metodología ACR: dos Casos clínicos con metodología ACR: dos grupos de trabajo en dos aulas.grupos de trabajo en dos aulas.

Puesta en común de la experiencia de Puesta en común de la experiencia de aprendizaje e ilustración de una presentación aprendizaje e ilustración de una presentación con esta metodología.con esta metodología.

Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación

Mujer de 75 años. Perfil glucémico de una semana

Diabetes. HTA. Demencia. AOMI. Ulceras arteriales

Ajuste de dosis de insulina. Toma muestra exudado ulcera

Mujer de 72 años. Fiebre de 7 días de evolución sin focalidad

Diabetes. HTA. Anemia refractaria sideroblástica

Nitritos +. Petición de urocultivo. Ofloxacino

Mujer de 67 años. Recogida de analítica

Hernia de hiato paraesofágica gigante. Episodios de sangrado digestivo

Ligera anemia ferropénica. Inicio de tratamiento con sulfato ferroso

Mujer de 62 años. Hombro doloroso

HTA Infiltración

Varón de 54 años. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia. Gota. Nefrolitiasis. Obesidad

Control subóptimo de PA. Ajuste tratamiento

Consulta de Medicina de Familia:Consulta de Medicina de Familia:

Competencias esenciales:Competencias esenciales: Comunicación asistencial: entrevista Comunicación asistencial: entrevista

clínica y relación médico-paciente.clínica y relación médico-paciente.

Razonamiento clínico. Toma de Razonamiento clínico. Toma de

decisiones. Método clínico centrado en decisiones. Método clínico centrado en

el paciente.el paciente.

Gestión de la atención: gestión clínica, Gestión de la atención: gestión clínica,

trabajo en equipo, gestión de la trabajo en equipo, gestión de la

actividad, sistemas de información, actividad, sistemas de información,

gestión de calidad, responsabilidad gestión de calidad, responsabilidad

profesional.profesional.

RAZONAMIENTO CLÍNICO RAZONAMIENTO CLÍNICO

Proceso de pensamiento y toma de deiciones que permite al médico clínico realizar las actividades más adecuadas en un contexto específico de resolución de un problema de salud considerando la perspectiva del paciente.( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 3ème éd. Oxford, UK: Butterworth-Heineman Ltd; 2008)

Definición de competenciaDefinición de competencia« « Un Un saber reaccionar complejosaber reaccionar complejo

fundamentado en la fundamentado en la

movilización y utilización eficaz movilización y utilización eficaz

de un conjunto de recursos de un conjunto de recursos

internos y externosinternos y externos » »

… … ¡en una situación, y ¡en una situación, y

en acción !en acción !

La ciencia y el La ciencia y el arte de la arte de la medicina: medicina: nuestra nuestra capacidad de capacidad de razonamiento razonamiento clínico. clínico.

““Conseguir una Conseguir una buena práctica buena práctica

clínica no es clínica no es fácil”fácil”

Uno aprende los patrones Uno aprende los patrones básicosbásicos

Los identificamos en nuevas Los identificamos en nuevas situaciones...situaciones...

Entonces podemos ver el patrón Entonces podemos ver el patrón donde antes resultaba confuso...donde antes resultaba confuso...

Del “arte” al método de Del “arte” al método de razonamiento:razonamiento:

Del “arte” al método de Del “arte” al método de razonamiento:razonamiento:1. Psicología cognitiva estudia la forma de

trabajar de los médicos e intentan explicar por medio de modelos como llegamos a diagnosticar.

2. Estudian como aprendemos. Cuáles son las mejores formas de aprender a razonar clínicamente: ABP, ARC.

3. Estudian cómo organizan los conocimientos y las experiencias que conforman el actuar de los mejores médicos: categorías de diagnóstico, redes semánticas, scripts, algoritmos…

““Me Me siento siento cada cada mañana mañana en el en el escritorescritorioiopara para que que cuando cuando lleguen lleguen las las musas, musas, me me cojan cojan con el con el lápiz en lápiz en la la mano…mano…””

Principales conclusiones:Principales conclusiones:

1. El proceso de razonar es único. Depende del profesional y de la especialidad.

2. La habilidad del médico experto está relacionada con la disponibilidad de múltiples representaciones clínicas en la memoria (mecanismos causales, los ejemplos de los últimos pacientes atendidos...). El aprendizaje de las múltiples representaciones clínicas permite formar expertos.

3. Se desconoce todavía las características específicas del razonamiento que llevan, en una situación particular, a cambiar la estrategia de razonamiento a un experto.

““CuandCuando estoy o estoy rotando rotando me fijo me fijo en en cómo cómo razonan razonan los los expertoexpertos de mi s de mi especialespecialidad y idad y les les preguntpregunto cómo o cómo han han llegado llegado a esas a esas conclusiconclusiones ones diagnósdiagnósticas”ticas”

Identifica a un profesional que sea un Identifica a un profesional que sea un experto para tí y reflexiona sobre cómo experto para tí y reflexiona sobre cómo

razona...razona...

““No es sólo la genialidad, es el método…”No es sólo la genialidad, es el método…”

¿Cómo organizamos los conocimientos ¿Cómo organizamos los conocimientos médicos y cómo los relacionamos y médicos y cómo los relacionamos y utilizamos para llegar a decidir un utilizamos para llegar a decidir un diagnóstico, una prueba complementaria, diagnóstico, una prueba complementaria, un tratamiento...?un tratamiento...?

Práctica clínica cotidiana IPráctica clínica cotidiana I

• Entrevista médico paciente:– Compartir problema de salud– Facilitar la comunicación y recogida de información.

• Proceso de integración de información:– Signos y síntomas del paciente– Conocimientos médicos– Experiencia personal.

• Generación de hipótesis diagnósticas:– Generales: fiebre– Especificas: IAM– Síndomres: nefrótico– Enfermedad: talasemia

• Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por entrevista (Miller)entrevista (Miller)

Práctica clínica cotidiana IIPráctica clínica cotidiana II

• Refinamiento de hipótesis diagnósticas iniaciales:– Exploración física– Resultados de pruebas complementarias– Contrastar primero las hipótesis más probables e

importantes• Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico

identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento.

• Diagnóstico aceptable= coherente con signos y síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de incertidumbre asumible según las consecuencias de equivocación.

Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo profesional

exposición

adquisición

integración

dependiente

independiente

Novicio/amateur Maduro/experto

Organización del conocimientoOrganización del conocimientoY Modelos cognitivos:Y Modelos cognitivos:

Modelos cognitivosModelos cognitivos

Procesos de entrada de Procesos de entrada de información clínica, información clínica, integración de los integración de los conocimientos médicos conocimientos médicos junto con la experiencia junto con la experiencia adquirida y generación de adquirida y generación de hipótesis diagnósticas.hipótesis diagnósticas.

Modelos cognitivosModelos cognitivos

Tipos: Tipos: Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974): (Elstein, 1974):

hipotético-deductivo, probabilístico o hipotético-deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.bayesiano, causal.

Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, (Chess master, 1980): determinístico o ruled-based1980): determinístico o ruled-based

Modelos no analíticosModelos no analíticos

Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, 1980): (Chess master, 1980): determinístico o ruled-based.determinístico o ruled-based.

Criterios basados en el conocimiento existente Criterios basados en el conocimiento existente sobre ese problema de salud: razonamiento sobre ese problema de salud: razonamiento fisiopatologicofisiopatologico

Criterios basados en semejanza en Criterios basados en semejanza en presentación a otros casos diagnósticos bien presentación a otros casos diagnósticos bien por reflejar un cuadro sindrómico bien por por reflejar un cuadro sindrómico bien por resultar semejante en descripción física.resultar semejante en descripción física.

Características clínicas presentadas

Filtro a través de episodios anteriores

Hipótesis de dx

A,B,C,EA,B,C,E

C,D,EC,D,E

D,E,BD,E,B

A,B,CA,B,C

A,B,C,DA,B,C,D

Pr (crisis de Pr (crisis de ansiedad)ansiedad)

Pr (Dx2)Pr (Dx2)

Pr (sd Pr (sd coronario coronario agudo)agudo)

Pr (Dx4)Pr (Dx4)

Pr Pr (Gastritis)(Gastritis)

Caso 1Caso 1

Caso 3Caso 3

Caso 2Caso 2

Caso 4Caso 4

Caso 5Caso 5

Varón de 39 años. Varón de 39 años. Acude por dolor Acude por dolor torácico opresivo torácico opresivo central (A), de dos central (A), de dos horas de duración horas de duración sin cambios (B) con sin cambios (B) con sudoración profusa sudoración profusa (C), no se modifica (C), no se modifica con los mvtos con los mvtos respiratorios (D) y respiratorios (D) y refiere haber tenido refiere haber tenido un conflicto un conflicto personal hace unas personal hace unas horas (E). horas (E). Antecedentes Antecedentes personales: personales: fumadorfumador

Características clínicas presentadas

Filtro a través de episodios anteriores

Hipótesis de dx

A,B,C,D,A,B,C,D,EE

A,B,D,EA,B,D,E

C,D,EC,D,E

D,E,BD,E,B

A,B,CA,B,C

A,B,C,DA,B,C,D

Pr (Dx1)Pr (Dx1)

Pr (Dx2)Pr (Dx2)

Pr (Dx3)Pr (Dx3)

Pr (Dx4)Pr (Dx4)

Pr (Dx5)Pr (Dx5)

Caso 1Caso 1

Caso 3Caso 3

Caso 2Caso 2

Caso 4Caso 4

Caso 5Caso 5

Paciente Paciente en en consultaconsulta

MODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICO MODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICO (CASOS SIMILARES), RULED-BASED(CASOS SIMILARES), RULED-BASED

Modelos analíticosModelos analíticos

Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético- (Elstein, 1974): hipotético-

deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.

Basado en razonamiento progresivo en función Basado en razonamiento progresivo en función de asociación de signos y síntomas que el de asociación de signos y síntomas que el paciente refiere considerando su probabilidad paciente refiere considerando su probabilidad de ocurrencia.de ocurrencia.

Proceso iterativo de añadir o/y descartar Proceso iterativo de añadir o/y descartar posibles diagnósticos.posibles diagnósticos.

VIDEO DE UN CASO CLÍNICO:- identifica los diagnósticos

que maneja el médico- correlaciona diagnóstico y

exploración física o información aclaratoria del

paciente- reflexiona sobre el

tratamiento que propone el médico y emite un diagnóstico

Signos y síntomas clínicos presentadas

Probabilidad posteriorHipótesis de

dx

ITUITU

Cólico Cólico renalrenal

GEAGEA

……

PielonefritiPielonefritiss

Pr (Dx Pr (Dx itu)itu)

Pr Pr (cólico)(cólico)

Pr Pr (pielonefritis)(pielonefritis)

Pr (GEA)Pr (GEA)

Pr (…)Pr (…)

DisuriDisuriaa

FiebrFiebree

Dolor Dolor lumbalumbarr

NaúseasNaúseas

CefaleaCefalea

Signos y síntomas clínicos presentadas

Probabilidad posteriorHipótesis de

dx

A,BA,B

A,CA,C

E,B,DE,B,D

……

A,C,BA,C,B

Pr (1)Pr (1)

Pr (2)Pr (2)

Pr (3)Pr (3)

Pr (4)Pr (4)

Pr (…)Pr (…)

AA

BB

CC

DD

EE

MODELO ANALÍTICO: PROBILISTICO, H-D,CAUSAL

Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos

Lo que el paciente presenta

Representación del casoRepresentación del caso

Hipótesis comprobadaHipótesis comprobada

Proceso no analítico

Proceso analítico

interactivointeractivo

Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos

El El reconocimiento de una similitud reconocimiento de una similitud es el medio de es el medio de activación de la memoria para encontrar una activación de la memoria para encontrar una solución (hipótesis diagnóstica) y de la red de solución (hipótesis diagnóstica) y de la red de conocimientos relativos a esta hipótesis.conocimientos relativos a esta hipótesis.

Se utiliza sobretodo en especialidades muy Se utiliza sobretodo en especialidades muy visuales como dermatología, reumatología, visuales como dermatología, reumatología, oftalmología...oftalmología...

Los clínicos motivados para utilizar ambos Los clínicos motivados para utilizar ambos modelos: similitud y luego un modelo basado en modelos: similitud y luego un modelo basado en reconocimiento de reglas y signos causales reconocimiento de reglas y signos causales tienen una realización superior (mejor tienen una realización superior (mejor performance) que los que siguen un solo proceso.performance) que los que siguen un solo proceso.

Organización del Organización del conocimiento:conocimiento:

Conocimiento teórico y Conocimiento teórico y conocimiento experimental conocimiento experimental

Integración con el paso del Integración con el paso del tiempo de forma compilada y tiempo de forma compilada y que se activa en conjunto que se activa en conjunto para la acción: scripts, para la acción: scripts, algoritmos...algoritmos...

La vamos construyendo con La vamos construyendo con ABP, ARC...ABP, ARC...

Accidente de cocheEl Sr R tuvo un accidente de coche volviendo a su casa.El cristal del parabrisas se rompió y cayó sobre su frente, produciendole un fractura abierta del hueso frontal en su porción medial. Inconsciente y sangrando, fue trasladado a un hospital rapidamente donde entró en quirófano para tratar de parar el sangrado. En la intervención comprobaron que se había producido un daño importante de la masa encefálica.

¿Podemos comentar más en profundidad las lesiones cerebrales por movimientos bruscos?

S3: El cerebro se desplaza hacia delante tras un ATF

……

¿Qué otras consecuencias puede provocar un desplazamiento hacia delante brusco de la masa cerebral?

S1: El desplazamiento brusco hacia delante del cerebro puede producir daño difuso de los axones neuronales.

……

S2: Entonces va a aumentar la presión intracraneal.

Aprendizaje basado en problemas Aprendizaje basado en problemas (ABP)(ABP)

Cefalea persistenteEl Sr R acude a la consulta por presentar varios episodios de cefalea frontal tipo opresiva en los ultimos 3 meses. Ha tomado analgésicos habituales (paracetamol, ibuprofeno) que controlan el dolor pero no lo previenen.

¿Podemos comentar qué diagnósticos tenéis en mente al generar esas preguntas?

S3: antecedentes familiares?

……

¿Precisáis alguna prueba complementaria?

S1: Presenta síntomas premonitorios, duración de las crisis, algun déficit motor o sensitivo?

……

S2: detecta desencadenante (comida, falta de sueño...)?.

Aprendizaje del razonamiento Aprendizaje del razonamiento clínico (ARC)clínico (ARC)

Tabla-1:Tipos de discurso que reflejan la organización del pensamiento según el modelo de redes semánticas (adaptado de Bordage y colaboradores):

 Caso: Señor de 73 años aquejado de hormigueo y debilidad de la mano derecha desde hace 4 meses y de la mano izquierda desde hace 2 meses, [...]. El examen físico revela una atrofia de los músculos intrínsecos de la mano derecha con debilidad para la separación de los dedos y disminución de la sensibilidad de los dedos cuarto y quinto y una ausencia del reflejo osteotendinoso braquioradial derecho [...]. En las extremidades inferiores, reflejos osteotendinosos vivos y simétricos con clonus no sostenido de los dos pies [...].

Paso 1. Redes causales elaboradas.Paso 1. Redes causales elaboradas.

Tipo de discurso Descripción Ejemplo

ReducidReducidoo

No hay esfuerzo para realizar una abstracción, no se analiza la conexión entre los datos del paciente y los conocimientos.

Yo no sé. No me acuerdo de que representan los reflejos vivos y un clonus. Hay un problema neurológico pero no los sé solucionar

DispersoDisperso

Hay alguna abstracción pero las hipótesis diagnósticas no se relacionan con los datos clínicos y se enumeran de forma estática, sin ser comparadas ni contrastadas entre sí.

Afectación de extremidades superiores e inferiores...Hay por tanto afectación de todas las extremidades. Podemos pensar en alcoholismo crónico, carencia de vitamina B12, una polineuropatía.

ElaboradElaboradoo

Las abstracciones son numerosas y son utilizadas adecuadamente para comparar y contrastar las hipótesis diagnósticas.

Se trata de un hombre mayor con aparición progresiva de un problema sensorial y motor bilateral y asimétrico. Hay un déficit motor en los miembros superiores y un síndrome piramidal de los miembros inferiores. Puedo, en principio descartar un problema periférico de los miembros inferiores. Lo más probable es que se trate de una causa central[...] junto con una artrosis cervical que causa una mielopatía a nivel C8-D1 y una radiculopatía bilateral.

CompiladCompiladoo

El clínico reconoce de entrada un conjunto de datos clínicos que asocia a una hipótesis diagnóstica

Es un cuadro que me hace pensar en un síndrome de lesión secundaria a una mielopatía cervical que provoca al mismo tiempo una radiculopatía C8 bilateral. Es sorprendente que el enfermo no se queje de dolores cervicales.

Scripts:Scripts: Arquitecturas de conocimiento Arquitecturas de conocimiento

adaptadas a acciones específicas. adaptadas a acciones específicas. Los clínicos poseen conocimientos Los clínicos poseen conocimientos específicamente organizados para específicamente organizados para ser eficaces en sus tareas ser eficaces en sus tareas asistenciales.asistenciales.

Scripts: diagnósticos (DSM-IV), Scripts: diagnósticos (DSM-IV), investigación (pielonefritis con investigación (pielonefritis con MEG: ecografía abdominal…), MEG: ecografía abdominal…), terapéuticos (IAM al alta: AAS)terapéuticos (IAM al alta: AAS)

Organización del conocimientoOrganización del conocimiento

VIDEO DE UN CASO CLÍNICO sobre cefalea:

- identifica los pasos del script diagnóstico que maneja el

médico sobre cefaleas.- ¿qué tipo de cefaleas ha

valorado?- reflexiona sobre el

tratamiento que propone el médico y emite un diagnóstico

Errores en el proceso Errores en el proceso de razonarde razonar

El reconocimiento de patrones El reconocimiento de patrones es sencillo si tienes es sencillo si tienes experiencia…experiencia…

La experiencia: es un La experiencia: es un problema de percepciónproblema de percepción

¿Ves el Dalmata en la foto? Moraleja: La experiencia clínica algunas veces ayuda a ver, otras nos impide ver la foto correctamente.

Ahora que ves el Dálmata, ¿puedes intentar NO verlo en la foto? Moraleja: La experiencia puede llevar a establecer en nuestro razonamiento ideas que son díficiles de cambiar.

Condiciones que precipitan un error Condiciones que precipitan un error diagnóstico o una decisión médica equivocadadiagnóstico o una decisión médica equivocada

Factores cognitivos:Falta de conocimientos y experienciaAtajos inapropiados de razonamientoFallos en el reconocimiento inmediato

Sesgos cognitivos: anclaje, confirmaciónFallos en la recogida e integración de

la información dada por el paciente

Factores externos: ambiente de trabajo,

estrés, cansancio...

Factores contribuyentes:Ausencia de autoevaluación

Ausencia de conciencia de los propios límites,Sobre-estima personal

Cierre precoz del diagnóstico – error diagnóstico

Decisión médica errónea

Sesgos cognitivos más comunesSesgos cognitivos más comunes• Sesgo de anclaje

• Sesgo de disponibilidad/ representación

• Sesgo de confirmación

• Sesgo del momento del diagnóstico

• Efecto de encuadre

• Falacia del jugador

• Sesgo de alternativas múltiples

• Sesgo del resultado más favorable

• Sesgo del apostador

• Error de la probabilidad posterior

• Sesgo del tiempo invertido

•Sesgo visceral o del ego

Confianza e ilusión de Confianza e ilusión de validezvalidez

Los médicos normalmente tienen Los médicos normalmente tienen retroalimentación retroalimentación de de información información incompletaincompleta sobre la sobre la precisión de sus juicios clínicos y precisión de sus juicios clínicos y la estrategia seguida.la estrategia seguida.

Esto lleva a Esto lleva a sobreestimarsobreestimar la la precisión de nuestros precisión de nuestros juicios juicios clínicos clínicos y estrategias seguidas lo y estrategias seguidas lo que nos lleva a errores que nos lleva a errores diagnósticos y terapéuticos (ej. diagnósticos y terapéuticos (ej. URGENCIAS)URGENCIAS)

El proceso de convertirse en El proceso de convertirse en EXPERTO CLÍNICO: EXPERTO CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)

NIVEL REPRESENTACIÓN DEL CONOCIMIENTO

ESTRUCTURA DEL CONOCIMIENTO

NOVICIO Redes Aumento del conocimiento y validación en la práctica clínica

INTERMEDIO Redes Encapsulación

EXPERTO Scripts de enfermedades

Formación de scripts de enfermedades (scripts instantáneos)

El proceso de convertirse en El proceso de convertirse en EXPERTO CLÍNICO: EXPERTO CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)

NIVEL RAZONAMIENTO CLÍNICO

CONTROL REQUERIDO DEMANDA COGNITIVA

NOVICIO RC prolijo y detallado

Monitorización activa de cada paso

ALTO

INTERMEDIO RC a través de redes encapsuladas(algoritmos…)

Monitorización activa para cada paso de RC

MEDIO

EXPERTO Scripts de enfermedades activados

Adecuación del nivel de script que corresponde.

BAJO

Desarrollo del médico expertoDesarrollo del médico experto

Conocimiento organizado.Conocimiento organizado. Experiencia repetitiva con pacientes. Experiencia repetitiva con pacientes. Desarrollo de scripts o schemas.Desarrollo de scripts o schemas. Los Los scripts scripts son suficientes para son suficientes para

diagnosticar y tratar enfermedades: diagnosticar y tratar enfermedades: Lista de hechos que caracterizan la Lista de hechos que caracterizan la

enfermedadenfermedad Especifican qué actividades realizarEspecifican qué actividades realizar Consideran la información sobre el Consideran la información sobre el

contexto del pacientecontexto del paciente Información sobre la evolución de Información sobre la evolución de

los hechos clínicos con el tiempo de los hechos clínicos con el tiempo de la enfermedadla enfermedad

En cuanto a la entrevista clínica En cuanto a la entrevista clínica y recogida de datos...y recogida de datos...

• Especificidad de caso (cada Especificidad de caso (cada persona) o de contenido (cada persona) o de contenido (cada especialidad).especialidad).

• Representación de un problema.Representación de un problema.• Variabilidad en el proceso de Variabilidad en el proceso de

razonamiento.razonamiento.• Por tanto, no existe una forma de Por tanto, no existe una forma de

enseñar ni evaluar una estrategia enseñar ni evaluar una estrategia única y óptima de razonamiento : única y óptima de razonamiento : nuestra tarea es la de generar nuestra tarea es la de generar nuestro propio estilo de RZCL. nuestro propio estilo de RZCL. Nuestra mejor herramienta de Nuestra mejor herramienta de trabajo.trabajo.