Rupturas ligamentarias en el

niño

Por F. Chotel

Fracturas metafisiarias

Lesiones ligamentarias

Fracturas de la espina tibial

Desprendimientos epifisiarios

Las rupturas ligamentarias son menos frecuentes en relación a las fracturas.

Asociación frecuente del desprendimiento epifisiario y de las rupturas ligamentarias.

Ligamento interno

espina tibial

Ruptura del LCA

Torsión mayormente por accidentes en el deporte >> AVP

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Dolor

Sensación de ruptura

Sensación de inestabilidad

Hemartrosis inconstante

Presente en 18 % de los traumatismos del niño :

1/3 lesiones ligamentarias 1/3 lesiones fémoro-patelares1/3 lesiones meniscales

Ruptura del LCA

EXAMEN

Hemartrosis inconstante

Puntos dolorosos

Cajón anterior (Trillat - Lachman)

Resalto dinámico

Laxitud periférica

Artrometro KT-1000

Radiografía

RMN

Lugar: intra-ligamentaria en su mayoría

en el techo 16% y en el piso 10%

Frecuencia de las rupturas patelares en ciertas series (13 a 60%)

Lesiones meniscales asociadas40 % (Menisco interno = Menisco Externo) Curación frecuenteDe lo contrario, sutura: 90% de excelentes resultados post sutura antes de los 19 años.

Ruptura del LCA

Radiografía simple y ruptura del LCA

Cajón anterior. Fractura de la espina tibial anterior. Fractura de Segond

y fract. avulsión del LLE

3 signos de ruptura del LCA en RMN

- Solución de continuidad

sobre el LCA

- Señal anormal en la RMN

- Angulo del LCA con la línea de

Blumensaat >10°

Otros signos a buscar/ tener en cuenta:

- Contusión del condilo lateral

- Translación tibial anterior

- Angulacion del LCP < 115°

RMN y ruptura del LCA

Contusion infra condral

Angulo de Blumensaat

Angulo del LCP

LCA normal LCA roto

RMN

Tipo I Tipo II

Tipo III Tipo IV

Clasificación de Meyers y Mc Keever

Avulsión de la inserción ósea tibial del LCA.

8 veces sobre 10, ocurre antes de los 12 años.

Lesiones de los ligamentos periféricos internos o externos.

Ruptura del LLI

Las lesiones meniscales son frecuentes

Hiperseñal intra meniscal (grado 2)

Anomalía de morfología en la señal lineal abierta en la articulación (grado 3)

Debemos preservar los meniscos +++Debemos preservar los meniscos +++

Importancia de la preservación de los meniscos

Resultados de las Meniscectomías en los niños90% de las radiografías anormales luego de 21 años de seguimiento.

Graf (Arthroscopy 1992)

Es necesario preservar o reconstruir el menisco al precio que fuera!!

• La sutura simple es ineficaz (está abandonada)

• La reconstrucción del LCA en urgencia se debe evitar

• El tratamiento conservador inicial es una regla, mientras

esperamos el momento oportuno para la reconstrucción.

Fase 1: inmovilización y analgésicos / 1 à 2 semanas.

Fase 2:trabajo muscular / 6 semanas.

Fase 3: reiniciar bajo control las actividades

TRATAMIENTO

65 % del crecimiento del miembro inferior viene de la rodilla.

Fémur: 60 % (1,2 cm / año)

Tibia: 40 % ( 0,8 cm / año)

La cirugía en una rodilla en crecimiento es peligrosa: existe riesgo de epifisiodesis.

El pronostico está ligado a la maduración ósea (fin del crecimiento de la rodilla)

• El cierre de los cartílagos de crecimiento es centrífugo

• El cierre de la tuberosidad tibial anterior se produce tardíamente: 16 a 18 años

• Tener en cuenta la edad ósea y la edad puberal

¿A qué edad una rodilla está fuera del alcance de una epifisiodesis?

Niña: Edad ósea: 13,5 años - Risser 1edad puberal: Menstruación - Tanner 4

Niño: edad ósea: 15,5 años - Risser 1 - Tanner 4

El tratamiento conservador es solo momentáneo

En espera de la maduración ósea

95 % de inestabilidad a los 4 años

Lesiones meniscales inevitables

2 veces mas de lesiones internas que externas.

60% de los pacientes- lesiones meniscales secundarias a los 10 meses de seguimiento.

75% de las lesiones meniscales sobrevienen el primer año siguiente al traumatismo.

Tratamiento conservador en la ruptura del LCA.

• Limitación de la actividad teórica

• No existen ortesis realmente eficaces.

• Los resultados no son buenos.

• DEBEMOS RECONSTRUIR EL LCA !!

La distancia entre las fibras superiores del LCA y la fisis es constante durante el crecimiento: 3 mm

Anatomía de las inserciones del LCA

También nos arriesgamos a una epifisiodesis si tomamos el tendón

de la rótula con la tuberosidad tibial.

Como realizar los túneles óseos sin causar una epifisiodesis?

Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el adulto pueden ser peligrosas en este caso.

• En el Fémur (varias soluciones han sido ensayadas)

Priorizar un túnel epifisiario

• En la tibia: un túnel transfixiante en el cartílago de crecimiento es posible.

Técnica de Chotel

En la tibia: un túnel transfixiante en el cartílago de crecimiento es posible, con la condición de no poner tejido óseo solo tejido fibroso.

En el fémur: un túnel en la epífisis no daña el anillo peri condral. en la epífisis no daña el anillo peri condral.

Un túneltúnel transfixiante en el cartílago de crecimiento debe ser solo de tejido fibroso trasplante tendinoso).

Evitar un anclaje óseo transfixianteEvitar los tornillos de interferencias.

Técnicas sin realizar túneles

Isquio-tibiales 2 porciones pediculados y plastia externa.

• Técnica simple

• No anatómica / No isométrica

• Poco riesgo por el crecimiento si se respeta el anillo peri condral.

• Resultados objetivos insuficientes

La precisión del túnel es mejorado por control radiográfico

Método de los cuadrantes.

Método del triangulo.

Tratamiento de las avulsiones óseasSegún Meyers y Mc Keever

Según el grado de desplazamiento

IVIIIII I

Tipo 3 y 4 : CirugíaTipo 2Yeso en extensión o cirugía.

Tipo 1Yeso cruro-pedio en

flexión de 10-20° durante 45 días sin

apoyo.

14% 45% 35% 6%

Tratamiento ortopédico

En extensión completa bajo anestesia general: la reducción se obtiene con el apoyo sobre el techo del hueco poplíteo.

Yeso en extensión

Si la reducción no es perfecta: cirugía

Tipo 2

Resultados: Radiografías comparativas, perfil en extensión

Tratamiento quirúrgico

Hilo metálicoAtornillado

• Técnicas difíciles bajo artroscopía

• Obtener la tensión correcta del LCA

• Ablación precoz del material

Laxitud residual sintomática (>70% de los casos)

• Dolores persistentes / Flexum e inestabilidad Dolores persistentes / Flexum e inestabilidad

• LCA a veces cicatricial y retraídoLCA a veces cicatricial y retraído

• Injerto óseo en la puerta del túnel óseoInjerto óseo en la puerta del túnel óseo

A veces existe ausencia de la consolidación y pseudoartrosis.

Riesgo de pseudoartrosis

Tipo 3

Flexum +

Buscar hiper laxitud constitucional

Hiperlaxitud meniscal

Hiperlaxitud ligamentaria (rodilla contra lateral)

Recurvatum

Cajón anterior y laxitud lateral.

Resalto

Función nefasta en la evolución de los injertos

Organigrama

I+ = buscar equivalentes M+ = lesión meniscal inicial necesita reparación al igual que la secundaria.

Indicaciones de reconstrucción “precoz”

• Episodios de inestabilidad ++ / niño inquieto, incontrolable • Lesiones meniscales - agudas reparables o

-secundarias• Fallo en el tratamiento conservador de espera• Niño muy joven• Deportista de alto nivel

• La exploración de la RMN es pero inciertaLa exploración de la RMN es pero incierta• Las avulsiones de la espina tibial anterior no son Las avulsiones de la espina tibial anterior no son

favorablesfavorables• Las rupturas del LCA son cada vez mas frecuentesLas rupturas del LCA son cada vez mas frecuentes• El tratamiento conservador es desfavorable por lo general El tratamiento conservador es desfavorable por lo general

a corto termino / inestabilidad: peligroa corto termino / inestabilidad: peligro• Una ligamentoplastia de reconstrucción del LCA es «poco Una ligamentoplastia de reconstrucción del LCA es «poco

riesgosa» si respetamos las reglasriesgosa» si respetamos las reglas• La conservación de los meniscos es muy importante La conservación de los meniscos es muy importante

(imperativo!)(imperativo!)

LCA en el niño

Lesiones del LCP en el niño• Raras

• RMN fiable para el diagnóstico

• Asociada a fractura de fémur

• Fractura de la espina tibial posterior

Buscar desinserción meniscal interna

Fisura capsular posterior

• Reinserción por vía de TRICKEY: buenos resultados

• Discreta molestia funcional luego de ruptura no tratada

• Evolución hacia la artrosis a largo plazo (25 años)

FinFin