Ruptura distal del bíceps

Alejandro Ramírez G.Ortopedia y Traumatología

UN

• 3 – 10% de rupturas del bíceps– 1,2/100.000/año

• Brazo dominante 86%

• Hombres (86%)

• Atléticamente activos – actividades físicas demandantes: 29%

• 40 – 49 a.

• Tensión excéntrica excesiva: – Paso forzado de flexión a extensión

• Cigarrillo– Fx de riesgo – 7,5 v

• Anatomía– Tuberosidad bicipital• 22 – 24 mms X 15 – 19 mms

– Inserción tendinosa:• 21 – 7 mms• Cabeza corta distal

– Palanca flexora– Origen del lacertus fibroso

• Cabeza larga proximal– Alejado el eje de rotación del antebrazo: Palanca supinadora

• Forma acintada

• Historia– “pop” doloroso con trauma: Carga excéntrica

– Diferentes grados de retracción proximal del vientre muscular.

– Cambio del contorno normal del brazo.– Equímosis medial.– Debilidad y dolor a la supinación.– M. Braquial: confusión en el dx.

S – E: 100%

• Imagenología:– Rx:

• Irregularidad – avulsión en tuberosidad bicipital• Descartar lesiones asociadas

– RMN:• Dx dudoso• Lesión en unión miotendinosa• Evaluación de retracción en lesión crónica• Lesión parcial

– Ultrasonografía• Útil• Operador dependiente

• Manejo:– Paciente con baja demanda física – Riesgo

anestésicos:• Conservador:

– Debilidad y fatiga precoz con la supinación (destornillador)– Menores síntomas si lacertus fibroso intacto

• Quirúrgico:– Mejores resultados• Fuerza de flexión de codo 30%• Fuerza de supinación 40%• Mayor resistencia en miembro superior

• Manejo precoz• Lesión inveterada

– Mayor dificultad– Abordaje mas amplio– Tendón retraído y cicatrizado

• Abordaje quirúrgico– Abordaje anterior de Henry• Alta tasa de lesión neurológica

• Nuevos métodos de fijación:– Abordajes menos invasivos– Abordaje sencillo

• Abordaje dual: anterior - posterior– Boyd – Anderson - modificado

• Técnicas endoscópicas

• Comparación de abordajesEl Hawary – 2003: Exposición anterior simple Vs Doble

• Flexión: • Abordaje simple 142,8º• Doble: 131.1º• Fuerza igual en ambos

• Supinación• Igual en ambos

• Complicaciones:• Simple: 4/9 pctes: 3 parestesias Nervio

CAL – 1 osificación heterotópica• Doble: 1/10 parestesia N. Radial

superficial.

• Conclusión:• Ambas técnicas seguras y con buenos

resultados

Mckee – 2005: 53 pctes con abordaje anterior transverso

• 4 Complicaciones:• 1 ISO – 2 parestesia transitoria NCAL – 1

parálisis transitoria NIP

• Conclusión: Técnica segura.

Kelly – 2000: Abordaje Henry Vs Transverso anterior: ambos con doble incisión

• Complicaciones:• Henry: 11/60: 5 parestesias Nervio CAL –

6 dolor anterior de codo• transversa: no complicaciones

• Conclusión:• Mejor cicatrización y menos retracción de

tejidos con incisión transversa reducida

Evolución en el manejo• Técnicas mínimamente invasivas• Mejor comprensión de anatomía local• Mejores métodos de fijación• Colocación cuidadosa de separadores

• Mínimas complicaciones en abordajes sencillos y dobles

• Técnicas de fijación:

– Resistencia mínima: 50 N• Fuerza del bíceps con el codo doblado a 90º contra la

gravedad• Cargando un objeto de 1kg: 122 N• Fuerza de ruptura: 204 N.

– Sutura transósea– Sutura de anclajo– Endobutton– Tornillo intraósep– Combinada

• Túnel óseo:– Abordajeo por doble incisión.

• Sutura de anclaje– Abordaje simple anterior transverso o longitudinal– Desbridamiento y escarificación de tuberosidad– Colocación de 2 anclajes óseos distal y proximal– No es necesario brocado de corteza ósea lejana:

menor riesgo de lesión de NIP.

• Fijación intraósea con tornillo– Incisión simple– Exposición de tuberosidad– Sutura de poliester en región distal de tendón– Guía en centro de tuberosidad– Rimado de corteza anterior– Paso de sutura a través de tornillo de tenodesis

absorbible– Atornillado de tornillo con tendón en orificio

rimado– Asegurado de suturas

• EndoButton suspensión cortical– Bain 2000 (Smith &

Nephew)– Ventana cortical en

tuberosidad – ulnar– Irrigación abundante

– Evitar OH– Sutura en poliéster

para asegurar tendón

– Paso de Pin con sutura a posterior

Técnica tensión deslizamiento (tension slide

• Comparación de técnicas: Estudios biomecánicos– Modos de falla en técnicas con túnel óseo• Falla de sutura• Corte de sutura en bordes óseos

– Técnica de Endobutton: Mayor pico de carga a la falla (Kettler et al. 2008)• 270 N• Sutura trans ósea: 210 N (Ethibond 2)• Suturas de anclaje: 57 N (Twin fix – QuickT 5.0mm)• Sapang – Mazzoca (2006 – 2007)

• Desplazamiento tendinoso:– Spang 2006:• 1000 ciclos flexo extensión

– Endobutton 2,59mms– Anclaje 2,05 mms

– Mazzocca 2007:• Tornillo de interferencia 2,15mms• Anclaje: 2,33 mms.• Endobutton 3,42 mms• Tunel óseo 3,55 mmsPistoneo del tendón durante movilización temprana- Macromovimiento: retraso – inhibición de cicatrización

• Sethi et al. 2009: journal shoulder elbolw surg.– 20 especímenes

• 5 con endobutton estándar• 5 Técnica de deslizamiento – tensión• 10 técnica deslizamiento – tensión

– 5 con tornillo de interferencia – 5 sin tornillo interferencia

• 3600 ciclos de carga

• Falla:– Endobutton Stándard: 389N– TST: 436N– TST – tornillo de interferencia: 439N

• Gap:– Endobutton: 2,79 mms– TST: 1,63– TST – TI: 1,45

• Complicaciones:– Nervio cutáneo antebraquial lateral

• Parestesia – retracción brusca de tejidos

– Lesión al nervio interóseo posterior – Nervio radial superficial• Manejo inadecuado de tejidos laterales

– Reruptura del bíceps: poco común

– Sinostosis radioulnar

• Cuidados postqx:– Inmovilización relativa 1 – 2 sem – ROM – vendaje

bultoso.– Flexoextensión asistida– Carga suave a las 8 semanas.– Retorno a actividades de carga fuerte 3 – 5 meses

• Ruptura parcial:– Dolorosa y de prolongada rehabilitación

– Dolor profundo en fosa antecubital

– Bíceps distal palpable doloroso

– Dolor a la supinación contraresistencia

– Gold Estándar Dx: RMN

• Manejo inicial:– AINES– Terapia física

– Manejo qx si persistencia de síntomas• Ruptura < 50%: manejo conservador – desbridamiento

sin reparación• Ruptura > 50%: Reparación

– Desinserción del bíceps remanente - desbridamiento - reparación

• Ruptura crónica

– Resultado de falla en dx– 6 semanas: procedimiento complejo– 12 semanas: retracción de tejidos – pérdida de

elasticidad – atrofia: contraindicación de reinserción

– Dolor raro– Pérdida de fuerza para supinación.– Paciente activo – jóven - con debilidad significativa

• Reconstrucción

• Abordaje anterior extenso• Injerto tendinoso: – Retracción – pérdida de elasticidad• Autoinjerto de semitendinoso• Aloinjerto de Tendón de aquiles

• Tips quirúrgicos

– Disminuir riesgo de Osificación heterotópica• Irrigación abundante• Ligar vasos recurrentes de arcada de Henry

– Disminuir riesgo de lesión neurovascular• Abordaje juicioso a tuberosidad• Elevación del supinador de la parte mas cubital del radio en supinación completa para poner el

separador subperióstico

– Realización de túnel• Uso de fluoroscopio

– Tendencia a fijación proximal» Riesgo de fractura de cuello del radio» Brazo de palanca acortado

• Resinserción tendionosa en lado cubital

– Técnica tensión deslizamiento:• Abordaje anterior mínimo• Resisitencia y poco desplazamiento POP• Acercamiento completo del tendón al túnel.• Posibilidad de rehabilitación inmediata

• Gracias