Rbrica de Historias Clnicas Nmero de Historia: ________________

Estudiante: ____________________________________________________________________ Fecha: ________________

Concepto Ptje Insuficiente (0) Bueno (2) Sobresaliente (3)

Coherencia

Se observan digresiones temticas, ideas inconexas o informacin contradictoria, por lo que no es posible establecer el sentido global del texto.

El texto presenta la informacin organizada en torno al sntoma principal. Puede presentar algunas ideas inconexas o algunas digresiones del tema, pero se puede establecer el sentido global del texto.

El texto presenta la informacin organizada en torno al sntoma principal, incluyendo informacin complementaria relevante al caso. No presenta digresiones temticas, ideas contradictorias o informacin inconexa.

Cohesin: Uso de conectores

Presenta ausencia o uso inadecuado de conectores lo que lleva a una relacin confusa entre las ideas.

Presenta un uso adecuado de conectores, aunque a veces pueden ser repetitivos.

Presenta un uso variado y apropiado de conectores.

Cohesin: Correferencia

Repite el referente (nombre del paciente, enfermedad) constantemente sin utilizar sinnimos o pronombres para sustituirlo.

Sustituye los referentes (nombre del paciente, enfermedad), empleando un sinnimo o un pronombre o la elipsis, por lo que este uso no es variado.

Sustituye apropiadamente los referentes (nombre del paciente, enfermedad), empleando sinnimos, pronombres y elipsis para evitar las repeticiones.

Ortografa

Presenta ms de 5 faltas ortogrficas de tipo acentual o puntual y/o 2 de tipo literal interfiriendo en la fluidez o sentido del texto producido.

Presenta de 2 a 5 faltas ortogrficas en dos aspectos: acentual y/o puntual o Presenta una falta en ortografa literal.

Presenta a lo ms una falta ortogrfica (slo de tipo acentual o puntual), pero que no altera el sentido y la fluidez del texto producido.

Formato (x2)

El texto presenta una letra ilegible y/o borrones y/o manchas que dificultan la comprensin.

El texto presenta letra legible, pero la redaccin muestra frases o palabras que no corresponden a la formalidad requerida. Presenta uno o dos borrones.

El texto est escrito a mano con letra legible y la redaccin del texto respeta la formalidad requerida. No presenta borrones ni manchas.

Partes de la historia clnica

Omite 1 o ms temes de la historia clnica estructurada (datos del paciente, motivo de consulta, st. principal, st. asociados, anamnesis remota).

Historia clnica completa con todos sus tems: datos del paciente, motivo de consulta, st. principal, st. asociados, anamnesis remota.

No omite tems de la historia clnica estructurada, agregando una hiptesis diagnstica.

Datos del paciente

Omite 1 ms de los datos fundamentales (nombre, edad, sexo, escolaridad y ocupacin).

Detalla datos fundamentales del paciente: nombre, edad, sexo, escolaridad y ocupacin.

Detalla todos los datos fundamentales, agregando al menos 2 o ms, p. ej: lugar de residencia.

Motivo de consulta (x2)

No identifica un motivo de consulta.

Identifica expresamente un motivo de consulta.

Expresa motivo de consulta en palabras del paciente y en lenguaje semiolgico.

Sntoma principal (x3)

No identifica el sntoma principal.

Identifica el sntoma principal y desarrolla la historia en torno a l.

Jerarquiza los sntomas segn gravedad. Identifica el st. principal y lo agota (ej: inicio, ubicacin, atenuantes, agravantes, descripcin, irradiacin) y desarrolla la historia en torno a l.

Sntomas asociados (x2)

No describe los sntomas asociados al sntoma principal o menciona sntomas irrelevantes para la historia clnica.

Describe los sntomas asociados, de importancia, al sntoma principal

Describe y agota (ejemplo: tiempo de aparicin, frecuencia, caractersticas) los sntomas asociados, de importancia al sntoma principal o niega sntomas asociados pertinentes.

Anamnesis remota

No describe todos los tems de la anamnesis remota (antecedentes mdicos, quirrgicos, frmacos, hbitos, alergias, vacunas, transfusiones, gineco-obsttricos, socioeconmicos y familiares).

Describe todos los tems de la anamnesis remota (antecedentes mdicos, quirrgicos, frmacos, hbitos, alergias, vacunas, transfusiones, gineco-obsttricos, socioeconmicos y familiares) aunque alguno puede estar incompleto o desordenado.

Describe todos los tems de la anamnesis remota (antecedentes mdicos, quirrgicos, frmacos, hbitos, alergias, vacunas, transfusiones, gineco-obsttricos, socioeconmicos y familiares) de manera completa y sistematizada.

Uso de lenguaje semiolgico (x2)

Utiliza 3 o ms trminos semiolgicos de forma incorrecta o no traducidos correctamente.

Utiliza 1 o 2 trminos semiolgicos de forma incorrecta o no traducidos correctamente.

Logra traducir todos los sntomas descritos por el paciente a terminologa semiolgica correctamente utilizada.

PUNTAJE TOTAL Puntaje mximo: 53 puntos

Nota = (puntaje x 1,13) + 10

Retroalimentacin