ROL DEL CARDIOLOGO EN EL ACV IQUEMICO - … · - La ECO método diagnóstico de fuentes...

Instituto de Cardiología de Corrientes-”Juana Francisca Cabral”.

ROL DEL CARDIOLOGO

EN EL ACV IQUEMICO

ECO Y ACV

Dr Walter García Especialista en Ecocardiografía


- El ACV es una enfermedad frecuente, con alta incidencia y prevalencia en la población adulta, primera causa de discapacidad y la tercera causa de muerte a nivel mundial. - Interrupción abrupta del flujo sanguíneo cerebral con alteración definitiva o transitoria de la función del encéfalo.

Neurology. 2003;60:1429 –1434.

INTRODUCCION

ECO Y ACV


- Ante un ACV se inician técnicas diagnósticas para la causa, severidad, pronóstico y resultado de actuación terapéutica. - Son 3: 1- Técnicas de Neuroimágen. 2- Técnicas de imágenes cardíacas. 3- Eco Doppler de troncos supraaórticos y Doppler Transcraneal (DTC).

INTRODUCCION

ECO Y ACV

Neurology. 2003;60:1429 –1434.


ACV HEMORRAGICO (15%)

INTRODUCCION

ACV IQUEMICO (85%)

CARDIOEMBOLICO (30%) NO CARDIOEMBOLICO (70%)

Patología de los pequeños vasos (40%)

Patología de los grandes vasos (30%)

Ateroembólico Trombosis

Hemodinámico Mixto

HTA Diabetes

ECO Y ACV

Neurology. 2003;60:1429 –1434.


ROL DEL ECO EN EL ACV

ISQUEMICO

Infartos lacunares

Infartos en territorio de tronco basilar

y cerebrales posteriores

Infartos no lacunares en territorio de

cerebral media y cerebral anterior

ECO Y ACV


- La ECO método diagnóstico de fuentes embolígenas CV por su fácil aplicación, amplia disponibilidad y mínimas complicaciones. - ETT solo o c/contraste es fundamental, presenta limitaciones. - ETE demostró mayor sensibilidad diagnóstica por proximidad sobre estructuras embolígenas como cuerpo y ore de AI, septum, válvulas cardíacas y aorta.

INTRODUCCION

ECO Y ACV


EcoContraste

ECOVasos del

Cuello

Eco

Transcraneano

T.C.D. Ecocardiografia

Trans Esofagica

E.T.E.

Ecocardiografia

Transtoracica

E.T.T.

Tecnicas Ultrasonicas Diagnosticas



ISQUEMICO

Patología de las válvulas

Patología del Ventrículo Izquierdo

Patología de la Aorta

Patologías que afectan la Aurícula

Izquierda y/o la Aurícula Derecha

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Vegetaciones

- La embolia periférica complicación frecuente de EI.

- La terapéutica disminuye de un 13 x 1000 ptes/día a 1,2.

- ETE herramienta básica junto a estudios microbiológicos.

- Grupos de riesgo probados: tamaño y movilidad.

- Grupos de riesgo controvertido: localización.

ECO Y ACV

Medicine 2001;80:298-307



ISQUEMICO

Vegetaciones

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Vegetaciones

ECO Y ACV

SENSIBILIDAD MAYORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 70 % ETE SENSIBILIDAD DEL 90 % MENORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 25 % Bertolasi C. Cardiologia 2000.



ISQUEMICO

Strands Valvulares

- Filamentos móviles, finos, 5-10 mm, localizados en prótesis valvulares, cara auricular de mitral o cara ventricular de Ao.

- Depósitos de fibrina endotelizados en zona de coaptación de velos y por aumento de stress.

- ETE técnica de elección.

- Probabilidad de padecer ACV en 4 años menor a 1%.

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Calcificación del anillo Mitral

- ETT técnica de elección para diagnóstico, permite valorar localización con clara definición de su extensión.

- Framingham demostró que la incidencia de ACV es superior en calcificación del anillo, RR dos veces mas alto.

- No existen trabajos que indiquen beneficio terapéutico de ningún tipo.

ECO Y ACV



ISQUEMICO






ECO Y ACV



ISQUEMICO

Aneurismas del VI post IAM

ECO Y ACV

- ETT método diagnóstico de elección.

- Masa con diferente ecogenicidad del miocardio y en zona de mala contracción.

- 1 a 2,5% con IAM tienen un ACV, la mitad en la 1 semana y el resto durante el 1 mes.

- El riesgo permanece el 1 trimestre y decrece.

J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8



ISQUEMICO


ECO Y ACV

- Los IAM anteriores tiene 4 veces mas riesgo que los inferiores.

- En el IAM inferior la ACO debe iniciarse si se demuestra el trombo, en el anterior hasta que se descarte.

- En Miocardiopatía Dilatada riesgo de ACV de 2 a 4%.

- Clara relación entre Fey y riesgo de embolización.

J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8



ISQUEMICO


ECO Y ACV



ISQUEMICO

Aneurismas del VI

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Miocardiopatía Dilatada

ECO Y ACV



ISQUEMICO






ECO Y ACV



ISQUEMICO

Ateromatosis Aórtica

ECO Y ACV

Am Heart J 2000,139:329-36

-ETE evalúa la aorta desde la válvula hasta unión toracoabdominal. - Placas morfológicamente complejas aumentan el riesgo de embolias hasta 17 veces. - Ateromatosis Protuyente complicada con trombo móvil: Debris Aórtico.



ISQUEMICO Prevalencia de Aterosclerosis Aortica en Población al azar

ECO Y ACV

Am Heart J 2000,139:329-36 Edad

55-64 45-54 65-74 75-84 >85

80

100

40

60

20

Todas

Ascend.

Cayado

Descend.

Embolizan: 80% Cayado. 14% Desc Proximal. 6% Ao Ascendente. Localización: 70% Posterior. 20% Anterior. 10% Lateral.



ISQUEMICO

Debris Aórtico

ECO Y ACV

N.Engl.J.Med.,1996;334:1216-210



ISQUEMICO

Debris Aórtico

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Disección de Aorta

ECO Y ACV



ISQUEMICO






ECO Y ACV



ISQUEMICO

Mixoma Auricular

ECO Y ACV

- Tumor cardíaco mas frecuente (20 a 30%). - Localización mas común: Auricula Izquierda. - 5% son múltiples. - Los eventos embólicos son mas frecuentes en mixomas pequeños.

J Am Soc of Echocardiography, 2000;13:1080-3



ISQUEMICO

Mixoma Auricular

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Ecogenicidad Sanguínea Espontánea (ESE)

ECO Y ACV

- Fenómeno Ecocardiográfico. - Normalmente las cavidades están libres de ecos, la rémora sanguínea produce agregación eritrocitaria con capacidad ecogénica (humo). - El valor clínico está relacionado con la trombosis auricular y su riesgo embólico.


ECO Y ACV

Función

Vel. En RS 66 cm./seg. En FA 57 cm./seg

Morfología Conformación: Unilobular 64 % Bilobular o Multilobular 36 %

Mayo Clin.Proc.1999,74:862-869

Fibrilación Auricular



ISQUEMICO


ECO Y ACV



ISQUEMICO


ECO Y ACV

VALOR DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA DETECCION DE TROMBOS

ETT

• S: 28% E: 99%.

ETE

• S: 83% E: 99%.



ISQUEMICO


ECO Y ACV

Base < 28 mm

Longitud > 43 mm

Area < 6 cm2

Fracción de Eyección > 55%

Vel pico onda S 60 +/- 14 cm/seg



ISQUEMICO


ECO Y ACV

UTILIDAD DEL ETE EN F.A

DIFERENCIA GRUPOS DE RIESGO

• ALTO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA < DE 25CM/SEG.

– ESE 80%

• BAJO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA > DE 25CM/SEG.

– ESE 5%


ECO Y ACV

Eur. Heart J.2000,21:837-847

GENERAL 6%

CV con 3 semanas de ACO 0.8%

CV con 3 semanas de ACO y ausencia de trombo en ETE

0%

RIESGO DE EMBOLIA DE LA CARDIOVERSION


ISQUEMICO



ISQUEMICO


ECO Y ACV



ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular (ASI)

ECO Y ACV

Redundancia del tejido septal con protrusión hacia una u otra aurícula, tanto a la derecha como a la izquierda, con base de 1.5 cm. y una amplitud de movimiento de 1 cm.

Stroke 2000; 31:398-403



ISQUEMICO Aneurisma del Septum Interauricular (ASI)

ECO Y ACV



ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular y Stroke

ECO Y ACV

Foramen Oval Permeable (FOP) : Flujo Derecha-Izquierda a través de un defecto > 5 mm. ETE método de elección. Hipótesis de la embolia paradojal.

N Engl J Med 2001;345:1740-6



ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular y Stroke

ECO Y ACV

Sobre la revisión de 2738 referencias bibliográficas , la Conclusión fue que tanto la presencia de FOP como de ASI se asocian significativamente con Stroke isquémico en pacientes por debajo de los 55 años de edad.

Neurology 2000;55:1172-79


ECO Y ACV

909 ptes 18 y 60 años, junio 2003 a octubre 2008 87 sitios en EEUU y Canadá

447 cierre percutaneo 462 Tto médico

No hubo muerte a 30 días ni muerte neurológica en seguimiento a 2 años

Pto final primario compuesto, muerte de cualquier causa en 30 días, muerte stroke o TIA en 2 años y muerte de causa

neurológica desde 31 días a 2 años

N Engl J Med 2012;366:991-9.


ECO Y ACV

N Engl J Med 2012;366:991-9.


CONCLUSION

ECO Y ACV

En ptes con stroke criptogenético o TIA y FOP, el cierre con dispositivo no ofrece mayor beneficio que la terapia médica para la prevención de stroke recurrente o TIA.

Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no tengan la capacidad de aprender, desaprender y volver a aprender.

Alvin Toffler N Engl J Med 2012;366:991-9.


CONCLUSION

ECO Y ACV

- La colaboración del laboratorio de ECO es básica para la correcta evaluación del ACV isquémico. - La realización del ETE no excluye al ETT, ambos se complementan y es de buena práctica que el ETT preceda al ETE.


ECO Y ACV

MUCHAS GRACIAS


MUCHAS GRACIAS

ECO Y ACV



ISQUEMICO Foramen Oval Permeable (FOP)

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Miocardiopatía Restrictiva

ECO Y ACV



ISQUEMICO

Strands Valvulares

ECO Y ACV


ECO Y ACV

- El 6% trombo en la orejuela de la AI. - El 30% Contraste Espontáneo. - En Flutter Auricular 5% de trombo en orejuela de AI. - 2/3 de los pacientes con FA o Flutter con más de 48 hs pueden ser cardiovertidos, si previamente se realiza ETE y se constata: 1- Ausencia de Trombo. 2- Ausencia de Contraste Espontáneo. 3- Velocidad de la orejuela de la AI > 25 cm/seg.

Eco-Transesofagico (E.T.E.) en la FA con más de 48 hs. ( No Valvulares )

Eur. Heart J.2000,21:837-847



ISQUEMICO

Prolapso Valvular Mitral

- Estudios previos demostraron su asociación con ACV.

- Criterios diagnósticos muy variables.

- No se recomienda Tto profiláctico primario en PVM aislado.

- En presencia de PVM con dilatación de AI y/o arritmias auriculares, la ACO podría estar recomendada.

ECO Y ACV


Titolo diagramma

ANORMAL

PAT ARTERIAL

ETE

NORMAL

ECO

CAROTIDAS

RITMO SINUSAL F AURICULAR

SIN CARDIOPATIA

ANORMAL

PAT ARTERIAL

ETE

NORMAL

ECO 2D

RITMO SINUSAL

ETE

F AURICULAR

CON CARDIOPATIA

ACV

ISQUEMICO

ECO Y ACV


ECO Y ACV

ACV ISQUEMICO

SIN CARDIOPATIA CON CARDIOPATIA

SINUSAL F AURICULAR SINUSAL F AURICULAR

ECO DOPPLER CAROTIDEO

ETT ETE

ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL

ETE ETE



ISQUEMICO

Miocardiopatía Dilatada

ECO Y ACV

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