1. 3Captulo 10Vasos sanguneos*Vasos normalesAnomalas congnitasClulas de la pared vasculary su respuesta a la lesinClulas endotelialesClulas musculares lisas vascularesEngrosamiento de la ntima: una respuestaestereotipada a la lesin vascularArteriosclerosisAterosclerosisEpidemiologaPatogeniaLesin endotelialProliferacin del msculo lisoEvolucin natural de la aterosclerosisPrevencin de la enfermedad vascularaterosclerticaEnfermedad vascular hipertensivaRegulacin de la presin arterialPatognesis de la hipertensinPatologa vascular en la hipertensinAneurismas y diseccionesAneurisma de la aorta abdominalAneurisma sifilticoDiseccin articaVasculitisVasculitisno infecciosasArteritis de clulas gigantes(de la temporal)Arteritis de TakayasuPoliarteritis nudosaEnfermedad de KawasakiPoliangitis microscpicaGranulomatosis de Wegener Se agradecen las contribuciones del doctor Frederick Schoen a las edi-ciones previas de eSlC captulo.Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)Vasculitis asociada con otras patologasVasculitis infecciosasFenmeno de RaynaudVenas y vasos linfticosVenasvaricosasTromboflebitis y flebotrombosisSndromes de vena cava superior e inferiorLnfangitis y linfedemaTumoresTumoresbenignos y patologas seudotumoralesHemangiomasLn/angiomaTumor glmico (glomangioma)Ectasias vascularesAngiomatosis bacilarTumores de grado intermedio (de bajo grado/lmitede malignidad)Sarcoma de KaposiHemangioendoteliomaTumoresmalignosAngiosarcomaHemangiopericitomaPatologa de la intervencin vascularStents endovascularesSustitucin vascular351Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).

2. 352 CAPiTULO 10 - - Vasos sangulneosLa patologa vascular es responsa ble de ms morbilidad ymortalidad que ningn otro tipo de patologa humana. Aun-que las lesiones clnicamente ms significativas afectan a lasarrerias, la patologa venosa puede producir tambin trastOr-nos clnicos. La patologa vascu lar produce enfermedadmedianre dos mecanismos principales: Estenosis ti obstruccin completa de la luz de los vasos,bien progresivamente (p. ej., arerosclerosis) o de formabrusca (p. ej., trombosis o embolismo). Debilitamiento de las paredes vasculares, dando lugar adilatacin y/o ruptura.Describiremos primero algunas de las caractersticas ana-tmicas y funcionales de los vasos sanguneos de manera quepodamos entender mejor las enfermedades que los afectan.[ VASOS NORMALESLa arquitectura general y la composicin celular de los vasossanguneos es la misma a lo largo de todo el sistema vascular.No obstante, diferentes necesidades funciona les en distintaslocalizaciones dentro del rbol vascular (v. ms adelante) danlugar a mltiples formas de especial izacin vascular. Comoejemplo, las paredes arteriales son ms gruesas que las de susvenas correspondientes en el mismo nivel de ramificacinpara adaptarse al flujo pulstil y a las altas presiones sanguneas. Dicha especializacin de los vasos rambin significa quelesiones patolgicas dentro del rbol vascular afectan deforma caracrerstica slo a dererminadas partes de la circula-cin. As, mientras la arerosclerosis afecra, principalmente, alas arterias elsticas y musculares, la hipertensin afecta a lasarrerias musculares pequeas ya las arreriolas, y tipos espec-ficos de vasculiris afectan de forma caractersrica slo a vasosde determinado calibre.Las clulas endoteliales (CE) y las clulas musculares lisas(CML) constituyen elgrueso de la celularidad de los vasos; elresto de la pared del vaso est formada por matriz exrracelu-la,. (MEC) que incluye e!astina, colgeno y glucosaminoglu-canos. Las paredes de los vasos se organizan en tres capasconcntricas: ntima, media y adventicia (Fig. 10-1); dichascapas esrn presentes en alguna medida en todos los vasospero son ms aparentes en las venas y las arterias ms gran-des. En las arrerias normales, la ntima consisre en una nicacapa de CE que recubre una fina sbana de MEC; la ntima sesepara de la media por una membrana elstica densa denomi-nada lmina elstica interna. La media est compuesra, pre-dominantemente, por CML y MEC, rodeada de un tejidoconectivo relativamente laxo, fibras nerviosas y vasos mspequeos de la adventicia; la lmina elstica exrerna est pre-sente en algunas arterias y define la transicin entre la mediay la adventicia. Por las (ellestraciolles (agujeros) en la memobrana elstica imerna, las CMLms internas de la media reci-ben xgeno y nurrientes mediante difusin directa desde laluz del vaso. No obstante, la difusin desde la luz es inade-cuada para mantener a las CML de la parte externa de la capamedia en los vasos grandes y medianos; en este caso, peque-as arteriolas dentro de la adventicia (denominada vasa va-sorunJ, literalmente vasos de los vasos) dan el aporte al50-65%ms externo de la media.Segn el tamao y las caracrersticas esrrucrurales, las arte-rias se dividen en tres tipos bsicos:EndotelioLminaelsticainternaelsticaA externaFigura 10-1Media~Adventiciala pared vascular. A, seccin transversal de una arteria muscular(p. ej.. arteria coronaria). B, histologa que muestra una arteria (A)y la vena adyacente (1), con lminas elsticas teidas de negro (lasflechas sealan la lmina elstica arterial interna). Debido a quedebe soportar grandes presiones, la arteria tiene una pared msgruesa con una arquitectura de elastina ms organizada que lavena correspondiente. Por el contrario, la vena tiene una luz msgrande con elastina distribuida de forma difusa, lo que permiteuna mayor capacidad. (B, cortesa del doctor Mark Flomenbaum,Office of Chief Medical Examiner, Boston, Massachusetts.) Arterias grandes o elsticas, incluyendo la aorta y susgrandes ramas (especialmente la innominada, subclavia,cartida comn e ilaca) y las arrerias pulmonares. En estasarterias, las fibras elsticas alternan con capas con lasCML. Debido al alto contenido de fibras elsticas, lamedia se expande durante la sstole (almacenando algo dela energa de cada latido), y el muelle elstico de la paredvascular durante la sstole propulsa sangre desde los vasosms distales. Arterias de mediano tamao, o IJwsculares, incluyendolas ramas ms pequeas que derivan de la aorta (p. ej.,coronarias, y arrerias renales). Aqu, la media est com-puesta fundamentalmente de CML, con elastina limitada ala lmina elstica interna y externa. Aunque el grosorde lapared arterial disminuye conforme lo hace el tamao delvaso, aumenta el cociente del grosor de la pared frente aldimetro de la luz en estos vasos. Arrerias pequeas (s 2 mm de dimerro) y arteriolas(201 00 ~m de dimerro), que estn en el tejido intersticialde los rganos. La media aqu es esencialmente rodo CML.Las arteriolas son los plintos prillcipales de control de laregulacin de la resistencia fisiolgica al flujo sanguneo;en las arteriolas, la presin y la velocidad del fllljo estndrsticamente reducidas, y el (lujo se vuelve uniforme enChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 3. IlIgar de plllstil. La modulacin del flujo sanguneo regio-nal y de la presin arterial se logran con cambios en eltamao de la luz mediante la conrraccin (vasoconstric-cin) o relajacin (vasodilatacin) de las CML. Debido aque la resistencia al flujo de un lquido es inversamenteproporcional a la cuarta potencia del dimetro (es decir,disminuir a la mitad el dimetro aumenta la resistencia 16veces), los pequeos cambios en la luz arreriolar tienenimportantes efectos limitadores del flujo.Los capilares representan el siguiente nivel de ramificacintras las arteriolas. Son, aproximadamente, del dimetro de unhemate (7-8 ~m ) y tienen revestimiento endotelial pero nomedia. En conjunto, los capilares tienen un rea transversaltotal muy grande, y con sus paredes finas (slo de una clulade grosor) y su lento flujo son ideales para el intercambiorpido de sustancias difusibles entre la sangre y el tejido. Lafuncin tisular normal depende de suplementos adecuados deoxgeno y de nutrientes, y dado que la difusin de estos com-ponentes no es eficiente ms all de las 100 !-lm, la red capilarde la mayor parte de los tejidos es muy rica; los tejidos meta-blicamente activos (p. ej., el corazn) tienen ladensidad msalta de capilares.La sangre fluye desde el lecho capilar en las vnulas posca-pilares y luego de forma secuencial a travs de las vnulascolectOras a venas progresivamente ms grandes. En el senode la inflamacin, la extravasacin vascular y la emigracindeleucocitos se produce fundamentalmente en las vnulas pos-capilares (Captulo 2). En relacin con las arterias correspon-dientes, las vnulas tienen dimetros y luces ms grandes, yparedes ms lisas y menos bien organizadas (Fig. lO-lB). As,las venas tienen ms tendencia a la dilatacin, compresin yfcil penetracin por tumores y procesos inflamatorios. Laspresiones venosas y las velocidades del flujo son muy lentas;por lo tanto, donde el flujo venoso tiene que luchar contragravedad (p. ej., las piernas), se evita el flujo inverso por vl-vulas. De forma conjunta, el sistema venoso tiene una mayorcapacidad, conteniendo alrededor de dos tercios de toda lasangre sisrmica.Los linfticos son canales recubiertos de endotelio de paredfina que drenan el exceso de lquido intersricial (Captulo 2),llevando finalmente la sangre a travs del conducto torcico.El flujo linftico comiene tambin clulas inflamatoriasmononucleares y varias protenas; al atravesar los ganglioslinfticos, los vasos linfticos constituyen una va importantede siembra de infecciones en los tejidos perifricos.Estos cal/ales tambin diseminan la enfermedad medianteel tral/sporte de microbios o de cllllas tllmorales desde IlIga-res distantes a las adenopatas y, finalmente, a la circulacinsistmica.[ ANOMALIAS CONGNITASAunque rara vez son sintomticas, las variantes del patrnanatmico habitual del aporte vascular se han convertidocada vez en ms importantes durante la ciruga cuando selesiona un vaso en una localizacin inesperada. Entre las ano-malas congnitas, tres son especialmente significativas, aun-que no necesariamente frecuentes: Aneurismas de desarrollo o en fresa, que se producenen los vasos cerebrales. Son dilataciones pequeas yesfri-CApiTULO 10 - - Vasos sanguineos 353cas tpicamente del polgono de Willis; cuando se rompen,pueden producir una hemorragia imracerebral fatal. Sedescriben en mayor detalle en el Captulo 23. Las fstulas arteriovenosas son conexiones directas anor-males, tpicamente pequeas, enrre las arterias y las venasque hacen una derivacin o bypass de los capilares inter-medios. Se producen con ms frecuencia como defectOs deldesarrollo pero tambin pueden ser consecuencia de larotura de un aneurisma arterial en la vena adyacente, delesiones penetrantes que perforan arterias y venas, o de ne-crosis inflamatoria de los vasos adyacentes; las fstu lasarteriovenosas creadas de forma intencionada proporcio-nan un acceso vascular para la hemodilisis crnica. Cuan-do las fstu las arreriovenosas son grandes o extensas, sepueden volver clnicamente significativas y manifestarsepor la derivacin de sangre de la circulacin arterial en lavenosa. Esto fuerza al corazn a bombear un volumen adi-cional, y se puede producir un fallo cardaco por bajogasto. La displasia fibronwscHlar es un engrosamiento foca lirregular de las paredes de las arterias musculares medias ygrandes, incluyendo las arrerias renales, cartidas, esplc-nicas y vertebrales. La causa no se conoce pero es proba-blemente congnita. Segmentos de estos vasos estn focal-menre engrosados por alguna combinacin de hiperplasiay fibrosis de la media e ntima irregular; esto da lugar a unaestenosis de la luz y, en las arterias renales, puede ser lacausa de una hipertensin renovascular (Captulo 14).CLULAS DE LA PARED VASCULARYSU RESPUESTA A LA LESiNComo los principales componemes celulares de las paredes delos vasos sanguneos, las CE y las CML desempean funcio-nes esenciales en la biologa y la patOloga vascular. La fun-cin integrada de estas clulas es crtica para que la vascula-tura se adapte a los estmulos hemodinmicos y bioqumicos.Clulas endotelialesLas CE forman una sbana continua de una nica clula degrosor (el endotelio) que recubre todo el sisrema vascular yque es crtico para mantener la homeostasia de la pared de losvasos y la funcin circulatoria. Las CE contienen los cuerposde Weibel-Palade, organelas de almacenamiento ligadas a lamembrana intracelular por el factor von Willebrand. Los anti-cuerpos frente al factor von Willebrand y/o la molcula ] deadhesin de la clula endotelial a la plaquera (pECAM-1 oCD31, una protena localizada en las uniones interendorelia-les) se pueden usarpara identificar inmunohistoqumicamen-te las CE.El endotelio vascular es un tejido multifuncional con unagran variedad de propiedades sintticas y metablicas; al ini~cio, tiene varias actividades constitutivas crticas para lahomeostasia normal de los vasos (Tabla 10-1). Es decir, lasCE manrienen una inrerfase tejido-sangre no trombognica(hasta que se necesita la formacin de un cogulo por unalesin local, Captulo 4), modulan la resistencia vascular,metabolizan hormonas, regulan la inflamacin, y afectan alcrecimiento de otros tipos celulares, especialmente las CML.Como una monocapa selectivamente permeable, el endoteliocontrola la transferencia de molculas pequeas y grandes enChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 4. 354 CAPiTULO 10 - - Vasos sanguneosTabla 10-1 Propiedades y funciones de las clulasendotelialesMantenimiento de la barrera de permeabilidadElaboracin de reguladores anticoagulantes, antitrombticosy fibrinolticosProstaciclinaTrombomodulinaMolculas de tipo heparinaActivador del plasmingenoElaboracin de molculas protrombticasFactor van WillebrandFactor tisularInhibidor del activador del plasmingenoProduccin de matriz extracelular (colgeno. proteoglucanos)Modulacin del flujo sanguneo y de la reactividad vascularVasoconstrictores: endotelina, ECAVasodilatadores: NO, prostaciclinaRegulacin de la inflamacin y de la inmunidadIL- I, IL-6, quimiocinasMolculas de adhesin: VCAM- I, CAM, selecrinas E y PAntgenos de hisrocompatibilidadRegulacin del crecimiento celularEstimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGFInhibidores del crecimiento: heparina, TGF-pOxidacin de lDlECA, enzima convenidora de angiotensina; CSF, factor estimulantede colonias; FGF: facror de crecimiento de fibroblastosi ICAM,molcula de adhesin intercelular; (L, inrerleucina, LDL, lipoprotenade baja densidad; NO, xido ntrico; PDGF, factor de crecimientoderivado de las plaquetas; TGF-I3, factor de crecimienrorransformanre Pi VCAM, molcula de adhesin vascular.la pared ms vascular y ms all. En la mayor parre de lasregiones, las uniones interendotelia les son esencialmenteimpermeables. Sin embargo, las esrrechas uniones de las EC sepueden hacer ms laxas bajo la influencia de facrores hemo-dinmicos (p. ej., presin arterial elevada)y/o agenres vasoac-tivos (p. ej., histamina en la inflamacin), dando lugar a unainundacin de los tejidos adyacentes con electrlitos y prote-nas; en situaciones inflamatorias, incluso los leucocitos sepueden filtrar entre las CE adyacentes (Captulo 2).Aunque las CEcomparten muchas caractersticas genera-les, existe tambin una sustancial variabilidad fenotpica quedepende de la localizacin anatmica yde la adaptacin din-mica a las caractersticas del ambiente local. Por ejemplo, elendotelio que recubre los cordones de los hepatocitos o losglomrulos renales est fenesrrado (es decir, tiene agujeros),mientras que el endotelio (y clulas perivasculares asociadas)en el sistema nervioso central crea una barrera hemaroencef-lica muy impermeable.La lesin endotelial contribuye a mltiples patologas,incluyendo trombosis, aterosclerosis y lesiones vasculareshiperrensivas. Por ejemplo, cuando se denudan las CEse esti-mula la formacin de cogulos (Captulo 4) y finalmente laproliferacin de las CML (v. ms adelante). Sin embargo, lasCE estructuralmente intactas pueden responder tambina varios estmulos mediante la modulacin de sus actividadespropias y la expresin de nuevas propiedades (inducidas)(p. ej., aumento de las molculas de adhesin y protrombti-cas, factores de crecimiento y otros producros). La disfzmcilleudotelial es el trmino que se usa para describir dichos cam-bios reversibles en las funciones de las CE. Puede ser inducidopor algn estrs hemodinmico o por metabolitos lipdicos.(contribuyendo a la patognesis de la aterosclerosis, v. msadelante) as como por citocinas y productOs bacterianos(contribuyendo a la patognesis del shock sptico; Captu-lo 4). Algunos cambios son rpidos (en minutos), reversiblese independientes de la sntesis de nuevas protenas (p. ej., con-traccin de CE inducida por histamina, produciendo separa-ciones venulares; Captulo 2). Otros cambios necesitan nuevaexpresin gnica y sntesis de protenas y les puede llevarhoras o das manifestarse. Las consecuencias de la disfuncinendotelial incluyen una alteracin de la vasodilaracin depen-diente del endotelio, situaciones de hipercoagulabilidad(Captulo 4) y adhesin leucocitaria.Clulas musculares lisas vascularesLas CML participan tanto en la reparacin vascular normalcomo en procesos patolgicos como la aterosclerosis. Comoclulas estables, tienen la capacidad de proliferar cuando seestimulan de fo rma apropiada; tambin pueden sintetizarcolgeno de la MEC, elastina yproteoglucanos yelaborar fac-tores de crecimiento y citocinas. Como elemento celular pre-dominante de la media vascular, las CML son tambin res-ponsables de la vasoconstriccin o de la vasodilatacin quese produce en respuesta a estmulos fisiolgicos o farmaco-lgicos.Engrosamiento de la ntima: una respuestaestereotipada a la lesin vascularLa lesin vascular con prdida de CE o il1cluso simplemen-te condisfuncin estimula el crecimiento de las CML y se aso-cia COIl la sntesis de matriz. La curacin en los vasos altera-dos es muy parecida a la curacin fisiolgica que se produceen cualquier tejido daado compuesto de elemenros celularesestables (Captulo 3). Tras la lesin endotelial, las CML o lasprecursoras de las CML migran a la ntima, proliferan, y sin-tetizan MEC de una forma similar a como los fibroblastosrellenan una herida formando una neontima (Fig. 10-2). Estarespuesta neontima se produce con cualquier forma de daovascular O de disfuncin vascular, incluyendo infeccin, infla-macin, respuesta inmunitaria, traumatismo fsico (p. ej.,catter con un baln o hipertensin), o exposicin a txicos(p. ej., lpidosoxidados o consumo de tabaco). Por lo tanto, elengrosamiento de la ntima es esencial en la respuesta este-reotipada de la pared del vaso ante walq/lier noxa.Se debe recalcar que el fenotipo de las CML de la neonti-ma es distinto delde las de la media; las CML neointimales nose pueden contraercomo lo hacen las de la media, pero tienenla capacidad de dividirse. Al mismo tiempo, hay una disminu-cin de los filamentos contrctiles, mientras que las organelasimplicadas en las sntesis de protenas, como el retculo endo-plsmico rugoso y el aparato de Golgi, aumentan.Conel tiempo y el restablecimiento y/o normalizacinde lacapa endotelial, las CML de la ntima pueden volver a unasituacin de no proliferacin. Sin embargo, en ese momento,la respuesta estereotipada de curacin ha dado ya lugara unengrosamiento de la ntima que puede ser permanente. ConChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 5. iICAPiTULO 10 - - Vasos sanguneos 3551. Reclutamiento de las clulasmusculares lisas o de los2. Mitosis de 3. Elaboracin delas clulas la matriz extracelularEndotelio precursores de stas en la ntima musculares lisasFigura 10-2LminaelsticainternaClulas -musculares~lisas ..-TIntima--- - - -Respuesta estereotipica frente a la lesin vascular: engrosamiento de la ntima, con migracin de las clulasmusculares lisas (CML) y proli-feracin dentro de la ntima y la sntesis asociada de la MEe. Las CMl pueden derivar de la media subyacente o ser reclutadas a partir de losprecursores circulantes; su color es distinto del de las clulas de la media para resaltar que tienen un fenotipo proliferativo, de sntesis y nocontrctil distinto del de las CMl de la media. (Modificada y redibujada de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology:Clinical Correlations and Basic Principies. Filadelfia, WB Saunders, 1989, p 254.)noxas persistentes o recurrentes, un engrosamiento excesivopuede producirestenosis de los vasos pequeos o de tamaomediano (p. ej., aterosclerosis, ver ms adelante) que impidala perfusin tisular a partir de ese punto.I RESUMENClulas de la pared vascular y su respuesta a la lesin La lesin (de casi cualquier tipo) a la pared de un vasosanguneo da lugar a una respuesta estereotipada decuracin, que implica laexpansin de la ntima median-te la proliferacin de las CML y de MEC de nueva sn-tesis. El reclutamiento y la activacin de las CML en esteproceso implica o afecta seales de lasclulas (p. ej., CE,plaquetas ymacrfagos), as como mediadoresderivadosde las cascadas de la coagulacin y del complemento. Elexcesivo engrosamiento de la ntima puede dar lugara una estenosis luminal y bloquear el flujo vascular.[ ARTERIOSCLEROSISLa arteriosclerosis, que significa literalmente endurecimien-to de las arterias, es un trmino genrico que refleja el engro-samiento de la pared arterial y la prdida de la elasticidad. Sehan reconocido tres patrones, con diferentes consecuenciasclnicas o patolgicas: Laarteriolosclerosis afecta a las arterias pequeas yarte-riolas. Las dos variantes anatmicas, hialina e hiperplsica,se asocian con un engrosamiento de la pared del vaso y unaestenosis de la luz que puede producir lesin isqumica apartir de este punto. La arteriolosclerosis se asocia, lamayor parte de las veces, con hipertensin y/o diabetesmellitus y se describe detalladamente ms adelante en laseccin de la hipertensin. La esclerosis calcificante de la media de Miillckeberg secaracteriza pordepsitos calcificados en las arterias mus-culares, tpicamente en personas de msde 50 al;os. Radio-lgicamente visible, no invade la luz del vaso y en generalno suele ser clnicamente significativa. Aterosclerosis, de las palabras de raz griega pasta,) yendurecimiento , es el patrn ms frecuente y clnica-mente ms importante (v. a continuacin).ATEROSCLEROSISLa aterosclerosis se caracteriza por lesiones de la ntima deno-minadas ateromas (tambin, placas ateromatosas o ateroscle-rticas), que protruyen en la luz vascular. Una placa ateroma-tosa consiste en una lesin sobreelevada con un coraznlipdico blando, amarillo y pastoso (fundamentalmente decolesterol y steres de colesterol), cubierta de una capa fibro-sa, firme y blanquecina (Fig. 10-3). Adems de obsrruir elflujo sanguneo, las placas aterosclerticas debilitan la capamedia subyacente y pueden romperse, produciendo la trom-bosiscatastrfica de un vaso. La aterosclerosis es lacausa msfrecuente de morbilidad y mortalidad (casi la mitad de todaslas muertes) en el mundo occidental. Debido a que la cardio-pata isqumica es una manifestacin importante de la en-fermedad, los datos epidemiolgicos relacionados con lamortalidad debida a laaterosclerosis reflejan las muertes pro-ducidas por cardiopata isqumica (CI) (Capitulo 11 ); dehecho, los infartos de miocardio son los responsables de casila cuarta parte de todas las muertesen Estados Unidos. No sedebe minimizar, puesto que la enfermedad aterosclerticacacotdea y el icrus se asocian tambin con una morbi lidady mortalidad significativas (Capitulo 23).EpidemiologaPrcticamente ubicua en la mayorparte de los pases desarro-llados, la aterosclerosis es mucho menos prevalenre en Amri-ca Central ySudamrica, frica yAsia. La tasa de mortalidadde la CI en Estados Unidos est entre las ms altas del mundoChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 6. 356 CAPiTULO 10 - - Vasos sangulneosFigura 10-3;>::: CAPA FIBROSAI!,... ... (clulas musculares lisas, macrfagos,clulas espumosas, linfocitos, colgeno,elastina, proteoglucanos, neovascularizacin)CENTRO NECRTICO(detritus celulares, cristales de colesterol,clulas espumosas, calcio)MEDIALos principales componentes de una placa ateromatosa ntima bien desarrollada cubierta por una media intacta .yes alrededor de cinco veces ms elevada que la deJapn. Sinembargo, la Cl ha aumentado tambin en Japn y all es lasegundacausa de muerte. Adems, los japoneses que emigrana Estados Unidos y que adoptan el estilo de vida y la dietaestadounidenses adquieren la misma predisposicin a la ate-rosclerosis que la poblacin autctOna.La prevelancia y la gravedad de la aterosclerosisy la Cl entrelos distintos individuos ygrupos se relaciona con varios factoresde riesgo, algunos constitucionales (y, porlo tanto, menos con-trolables) pero otros adquiridoso relacionados con loscompor-tamientos y potencialmente modificables (Tabla 10-2). Los fac-rores de riesgo se han identificado mediante diversos estudiosprospectivos en poblaciones bien definidas, fundamentalmenteel Framingham (Massachusens) Heart Study and Atherosclero-sis Risk in Communities (Fig. 10-4). Mltiples factores de riesgotienen un efecto multiplicador; dos factores de riesgo aumentanel riesgo alrededor de cuatro veces.Cuando existen tres factoresde riesgo (p. ej., hiperlipemia, hipertensin y consumo de taba-co), la tasa de infartosde miocardio aumenta siete veces.Principales factores de riesgo constitucional para la CIEdad. La edad tiene una influencia dominante. Aunque la acu-mulacin de la placa aterosclertica es un proceso progresivo,:] Varones~ MujeresoC~o 40on; 30~ 23.4-g 20rI.E 13.716,5ii 10 8.7~.2rlmrc1{2oPA sistlica 120 160 160 160 160Colesterol 220 220 260 260 260C-HDL 50 50 50 35 35Diabetes +CigarrillosHVI por ECGTabla 10-2 Factores de riesgo de aterosclerosisRiesgos mayoresNo modificablesAumento de la edadVarnAntecedentes fam iliaresAnomalas genticasPotencialmente controlablesHiperlipemiaHipertensinConsumo de cigarrillosDiabetesProtena C reactivaRiesgos menores, inciertoso no cuantificablesObesidadInactividad fsicaEstrs (personalidad tipo A)Deficiencia posmenopusicade estrgenosIngesta elevada de hidratosde carbonoLipoprotena{a)Ingesta de abundantes grasas(trans) insaturadasInfeccin por Chlamydiaplleumolliaeno suele serclnicamente evidente hasta que las lesiones alcan-zan un umbral crtico y comienzan a precipitar lesiones or-gnicas a partirde edades medianas de la vida. Por ello, entrelos 40 y los 60 aos, la incidencia de infarro de miocardio envarones aumenta cinco veces, incluso aunque las lesiones arte-riales subyacentes probablemente llevasen tiempo evolucio-~ 56.4.2!. 36,8Figura 10-4Riesgo estimado a los 10 aos de padecer car-diopata isqumica en varones y mujereshipotticos de 55 aos como una funcin delos factores de riesgo tradicionales (hiperli-pem ia, hipertensin, consumo de tabaco ydiabetes). PA, presin arterial; ECG, electro-160 160cardiograma; C-HDl , colesterol de lipopro-260 260tenas de alta densidad; HVI, hipertrofia del35 35 ventrculo izquierdo. (Adaptada de ODon-+ + neH CJ, Kannel WB: Cardiovascular risks of+ + hypertension: lessons from observational stu-+ dies. J Hypertension 16 (SuppI6):3;1998; conpermiso de lippincott Williams & Wilkins.)Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 7. t;nando antes de esta edad. Las tasas de mortalidad POt CIaumentan cada dcada incluso en edades avanzadas.Sexo. A igualdad de Otros factores, las mujeres premenopu-sicas estn relativamente protegidas contra la 3rerosclerosis ysus consecuencias en comparacin con los hombres de lamisma edad. Por lo tamo, el infarto de miocardio y otrascomplicaciones de la aterosclerosis son raras en mujeres pre-menopusicas a no serque estn predispuestas por la diabe-tes, la hiperlipemia o la hipertensin grave. Tras la menopau-sia, sin embargo, la incidencia de enfermedad aterosclerticaaumenta ya edades avanzadas incluso es superior a la de loshombres. Aunque durante mucho tiempo se ha propuestoque los estrgenos podran explicar este efecto favorable,varios ensayos clnicos no han demostrado la utilidad deltratamiento hormonal en la prevencin de la enfermedadvascular en ninguno de los dos sexos; de hecho, el trata-miento sustitutivo de estrgenos en la posmenopausia pro-bablemente se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y,por lo tanto, ya no se recomienda para prevenir la cardiopa-ta isqumica en mujeres. Adems de la aterosclerosis, elsexo tambin afecta a un nmero de parmetros que puedenafectar al pronstico de la e l; as, las mujeres tienen dife-rencias en la hemostasia, la curacin de los in fartos y laremodelacin miocrdica.Gentica. La bien establecida predisposicin familiar a pade-cer aterosclerosis y CI es multifactorial. En algunos casos, serelaciona con agrupaciones familiares de otros factores de ries-go, como hipertensin o diabetes, mientras que en orros impli-ca trastornos genticos bien definidos en elmetabolismo de laslipoprotenas, como la hipercolesterolemia familiar (Captulo7), que da lugar a un exceso de niveles de lpidos en sangre.Principales factores de riesgo modificables para la CIHiperlipemia. La hiperlipemia, ms especficamente, la hiper-colesterolemia, es un factor de riesgo principal para la ateros-clerosisj incluso en ausencia de otros facrores de riesgo, lahipercolesterolemia es suficiente para estimular el desarrollode una lesin. El principal componente del colesterol sricoasociado con un aumento del riesgo es el colesterol de las lipo-protenas de baja densidad (LDL) (r.,.. l. ,l.~..;..,.rA BFigura 1011Rotura de la placa aterosdertica. A, rotura de la placa (flecha) sin un trombo sobreaadido, en un paciente que muri bruscamente.8, trombosis coronaria aguda sobreaadida a una placa aterosdertica con rotura local de la capa fibrosa (flecha), lo que desencaden uninfarto de miocardio. (8, de Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Patherosderosisology: Clinical Correlations and Basic Prin-cipies. Filadelfia, WB Saunders, 1989, p 61.)y produciendo una lesin isqumica. Adems, las placas ateros-clerticas pueden sufrir una rotura aguda y precipitar trombos que a su vez obstruyan ms el flujo sanguneo. En las arre-rias grandes, las placas son destructivas, invadiendo la mediasubyacente y debilitando las paredes de los vasos afectados,produciendo aneurismas que se pueden romper. Adems, losateromas son friables, fragmentndose en aterombolos en lacirculacin que existe a partir de este punto. Es importanterecalcar que la aterose/erosis es tina lesin que evoluciona lentame1lte, y que necesita ,.michas dcadas para hacerse e/nicamente significativa. Sin embargo, los cambios agudos en lasplacas (p. ej., rotl/ra, trombosis o formacin de I/n hemato-ma) pl/eden precipitar bruscamente secuelas clnicas (ellla-/liado horizonte clnico; v. Fig. 10-12).Fase preclnicaGeneralmente en la juventudLa enfermedad aterosclertica sintomtica afecta conms frecuencia a las arrerias que irrigan el corazn, el cere-bro, los riones y las extremidades inferiores. El infarto demiocardio (ataque cardaco), el infarto cerebral (ictus), losaneurismas articos y la enfermedad vascular perifrica(gangrena de las extremidades) son las principales conse-cuencias de la aterosclerosis. sta tambin tiene como efecto Otras consecuencias por la disminucin aguda o crnicade la perfusin arterial, como la oclusin mesentrica, laml/erta sbita cardaca, la el crnica, y la encefalopataisqumica. Los efectos de la oclusin vascu lar dependenfinalmente del riego arterial y de las demandas metablicasde los tejidos; se describen con ms detalle en los captuloscorrespondientes a cada rgano."ES0._.~ ~0J:Fase clnicaGeneralmente, en edades medias o avanzadasTrombosis muralEmbolizacinDebilitamientode la pared6iJ(J ..PPLACA~/===:===> FIBROGRASA1~ > ANEURISMAy ROTURARotura de la placaErosin de la placaHemorragia de la placaTrombosis muralEmbolizacinNORMAL tEn las zonas con tendencia a tener lesiones,y aceleradas por los factores de riesgo:>tPLACAAVANZADN -r=VULNERABLEMuerte/degeneracincelularInflamacinDisfuncin endotelialAdhesin/migracin de los monocitosMigracin de las CML hacia la intimaProliferacin de las CMLElaboracin de la MECAcumulacin lipdicaCrecimiento de la placa ~ 40% del ventrculo izquierdo) se produce choquecardigeno.Las alteracioNes electrocardiogrficas son marcadoresimporrantes de los Hvl; incluyen modificaciones como on-das Q (que indican infartos transmurales) y alteraciones delsegmenro ST e inversin de la onda T (que represenranaltera-ciones de la repolarizacin miocrdica). Son frecuentes lasarritmias producidas por alteraciones elctricas del miocardioy del sistema de conduccin isqumicos, y de hecho la MSCdebida a una arritmia mortal es responsable de la inmensamayora de las muertes que se producen antes del ingreso hos-pitalario.La evalllacilI de laboratorio del 1M se basa en la medicinde la concenrracin sangunea de macromolculas intracelu-lares que salen de las clulas miocrdicas lesionadas a travsde las membranas celulares lesionadas; estas molculas inclu-yen mioglobina, troponinas cardacas T e l (TnT, Tnl), crea-tincinasa (CK, y ms especficamente, la isoforma miocrdicaespecfica, CK-MB), lactato deshidrogenasa y muchas otras.Las twponinas ) la CK-MB tienen una elevada especificidady sensibi lidad para la lesin miocrdica.La Tn I y la TnT normalmente no se pueden detectar en lacirculacin, pero despus de un 1M agudo se pueden detectarambas troponinas despus de 2 a 4 horas y alcanzan la con-centracin mxima a las 48 horas, y permanece elevadadurante 7 a 10 das. La CK-MB es el segundo mejor marcadordespus de las troponinas cardacas especficas. Como seencuentran varias formas de CK en el encfalo, el miocardio yel msculo esqueltico, la actividad de la CK total no es unmarcador fiable de lesin cardaca (es decir, podra deberse auna lesin del msculo esqueltico). Por tanto, la isoformaCK-MB (procedente principalmente del miocardio, pero pre-sente tambin en el mllsculo esqueltico en concentracionesbajas) es el indicador ms especfico de lesin cardaca. Laactividad de la CK-MB comienza a elevarse en las primeras 2a 4 horas del 1M, alcanza su mximo a las 24 a 48 horas yvuelve a la normalidad en, aproximadamente, 72 horas. Aun-que la rroponina cardaca y la CK-MB tienen la misma sensi-bilidad en las fases tempranas de un 1M, la persistencia de laelevacin de la concentracin de rroponina durante, aproxi-madamente, 10 das permite el diagnstico de un INI agudomucho despus de que la concentracin de CK-MB ha)a vuel-to a su valor normal. Cuando se realiza reperfusin, los valo-res mximos de troponina y de CK-MB se reducen antescomo consecuencia de la eliminacin de la enzima desde eltejido necrtico.Consecuencias y complicaciones del 1M. Se han hechomuchos avances en la evolucin de los pacientes despus deun 1M agudo; desde la dcada de 1960 la tasa de mortalidadintrahospitalaria ha disminuido, aproximadamente, del 30%a una tasa global de entre el 10 Ye113% en la actua lidad(y hasta aproximadamente el 7% en pacientes que reciben untratamientO de reperfusin agresivo). Lamentablemente, lamitad de las muertes asociadas a un 1M agudo se produce enpersonas que nunca llegan al hospital; generalmente muerenen la primera hora despus del inicio de los sntomas, habi-tualmente por arritmias. Las variables asociadas a mal pro-nstico incluyen edad avanzada, sexo femenino, diabetesmellitus e 1M previo.Casi tres cuartas partes de los pacientes tienen una o mscomplicaciones despus de un 1M agudo (algunas se ilustranen la Fig. 11-12): Disfuncin contrctil. Un 1M afecta a la funcin debombeo del ventrculo izquierdo aproximadamente enproporcin a su tamao. Suele haber cierro grado de insu-ficiencia cardaca, con hipotensin, congestin vascularpulmonar y trasudacin de lquidos hacia los espaciosinrersticial y alveolar pulmonares. Se produce (insuficien-cia de bombeograve (choque cardigel1o) en el lOa11 5%de los pacientes despus de un 1M agudo, generalmentecon un infarto grande (con frecuencia> 40% del ventrculo izquierdo). El choque cardigeno tiene una tasa de mor-talidad de, aproximadamente, el 70% ) es responsable dedos tercios de las muertes inrrahospitalarias. Arritmias. Despus de un 1M muchos pacientes presen-tan arritmias, que indudablemente son responsables demuchas de las muertes sbitas. Las arritmias asociadas alNl incluyen bradicardia sinusal, bloqueo cardaco, taqui-cardia, extrasstoles ventriculares o taquicardia ventricular,y fibrilacin ventricular. Rotura miocrdica. La rotura aparece como complicacin del 1 al5% de los 1M, pero es una causa frecuente (del7 al 25 %) de las muertes asociadas al 1M. Las complica-ciones incluyen: 1) rotura de la pared libre ventricular, conhemopericardio y taponamiento cardaco, habitualmentemorral (Fig. :I J-12A); 2) rotura del tabique interventricu-lar, dando lugar a una nueva CIV y un cortocircuito deizquierda a derecha (Fig. 11-12B), Y3) rOtu ra de unmsculo papilar, que produce insuficiencia mitral grave(Figura 11-12C). La rOtura puede aparecer en casi cual-quier momento despus dellilf, pero es ms frecuente de3 a 7 das despus del infarto; en este momento del proce-so de curacin, la lisis del tejido conectivo miocrdico esmxima y el tejido de granulacin no ha depositado sufi-cieme matriz colgena que d resistencia a la pared. Losfacrores de riesgo de la rotura de la pared libre incluyenedad mayor de 60 aos, sexo femenino, hipertensin pre-via, ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y de 1Mprevio (las cicatrices previas tienden a prevenir el desgarromiocrdico). Pericarditis. Habitualmente se produce una pericarditisfibrinosa o hemorrgica 2 o 3 das despus de un 1M trans-mural, que habitualmente desaparece espontneamenteCOIl el tiempo (Fig. 11-12D); es la manifestacin epicrdicade la inflamacin miocrdica subyacente. ExpallsilI del i/lfarto. Debido al debilitamiento delmsculo necrtico, puede haber distensin, adelgazamien-to y dilatacin desproporcionados de la regin del infartoChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 59. CAPiTULO 11 - - Corazn 411Figura 11-12Complicaciones del 1M. A-C, rotura cardiaca. A, rotura miocrdlca anterior en un infarto agudo (flecha). B, rotura del septum interventri-cular (flechas). C, rotura completa de un msculo papilar necrtico. D, pericarditis fibrinosa, que muestra una superficie eplcrdlca oscura yrugosa recubriendo un infarto agudo. E, expansin temprana de un infarto anteroapical con adelgazamiento de la pared (flecha) y un trom-bo mural. F, gran aneurisma ventricular izquierdo apical (flecha). (A-E, de 5choen FJ: Intervent ional and 5urgical Cardiovascular Pathology:Clinical Correlations and Basic Principies. Filadelf ia, WB 5aunders, 1989. F, cortesa del doctor William D. Edwards, Mayo Clinic, Rochester,Minnesota.)(especialmente en los infartos anteroseprales); esro se aso-cia con frecuencia a un trombo mural (Fig. 11-12E). Trombo mural. Corno en cualquier infarro, la combina-cin de una prdida local de la contractilidad (que produ-ce estasis) con la lesin endocrdica (que produce unasuperficie rrombgena) puede favo recer la trombosismural (Captu lo 4) y, potencialmenre, la tromboembolia(Fig. 11 -12E). Anellrisma ventricular. El aneurisma de la pared ventri-cular, que es una complicacin tarda, se debe, la mayorade las veces, a un gran infarro anrerosepral rransmural quecura con la formacin de un tejido cicatricial delgado (Fi-gura 11-12F). Las complicaciones de los aneurismas ven-rriculares incluyen trombo mural, arritmias e insuficienciacardaca, pero no se produce rotuta de la pared fibtica. Disfullcin del msculo papilar. Como se ha menciona-do antes, la disfuncin de un msculo papilar despus deun 1M se produce con poca frecuencia como consecuenciade una rotura. Con ms frecuencia, la insuficiencia mitralpostinfarto se debe a la disfuncin isqumica de un mscu-lo papilar y del miocardio subyacenre, y posterionnenre ala fibrosis y acortamiento del msculo papilar, o a la dila-tacin ventricular. La illsuficiencia cardiaca tardia progresiva se comentaen el aparrado de CIcrnica, ms adelante.El rie~gu ele presentar complicacimle.s y el pronstico des-pus de UI/ 1M dependel/ del tama/io y la 10calizaciI/ delil/(arto y de la proporcil/ del grosor de la pared l1Iiocrdicaque se lesiona (infarto slIbelldocrdico O transn1l1raf). Losinfarros transmurales grandes tienen mayor probabilidad dechoque cardigeno, arritmias e lCC rarda. Los pacientes coninfarros transmurales anteriores tienen el mximo riesgo derOtura de la pared libre, expansin, trombo mural y aneuris-ma. Por el contrario, los infarros transmurales posteriores tie-nen mayor probabilidad de complicarse con bloqueos de laconduccin graves, afectacin del ventrculo derecho oambos; cuando se producen comunicaciones inrervenrricula-res agudas en esta zona son ms difciles de tratar. Sin embar-go, en conjunro, los pacienres con infartos anteriores tienenuna evolucin sustancialmenre peor que los que tienen infar-tos posteriores. En los infartos subendocrdicos se puedenformar trombos en la superficie endocrdica, pero raras vecesse produce pericarditis, rotura y aneurismas.El pronstico a largo plazo despus de un 1M depende demuchas variables, las ms importanres son la calidad de laChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 60. III412 CAPiTULO 11 - - Coraznfuncin ventricular izquierda y la extensin de la obstruccinvascular en los vasos que perfunden el resto del miocardioviable. La mortalidad rotal global en el primer ao es de,aproximadamente, el 30%, incluyendo los pacientes quemueren anres de llegar al hospital. Posteriormente, hay unamortalidad del 3 al 4% cada ao.Cardiopata isqumica crnicaLa CIcrnica, tambin denominada miocardiopatia isqumi-ca, es una insuficiencia cardaca esencialmente progtesivacomo consecuencia de una lesin miocrdica isqumica. En lamayora de los casos hay un antecedente de 1M. La e l crni-ca habitualmentese debe a la descompensacin cardaca post-infarto que se produce despus del agotamiento de la hiper-trofia del miocardio viable. En otros casos puede haber unaAC obstructiva grave sin infarro previo, pero con disfuncinmiocrdica difusa.MorfologaLos corazones de pacie-ntes con CIcrnica habitualmente estnaumentados de tamao y son pesados por dilatacin ehipertrofia ventriculares izquierdas. Invariablemente hayuna aterosclerosis de moderada a grave de las arterias corona-rias, a veces con oclusin total. Habitualmente hay cicatricesdiscretas de color gris-blanco de infartos curados. El endocar-dio generalmente muestra un engrosamiento fibroso parchea-do y puede haber trombos murales. Los principales hallazgosmicroscpicos incluyen hipertrofia miocrdica. vacuolizacinsubendocrdica difusa de los miocitos y fibrosis por infartosprevios.Caractersticas clnicas. La CI crnica se caracteriza por laaparicin de insuficiencia cardaca grave y progresiva, a vecessalpicada de episodios de angina O de 1M. Las arritmias sonfrecuentes y, junto a la ICC y el 1M recurrente, son responsa-bles de muchas muertes.Muerte sbita cardacaLa MSe, que afecta de 300.000 a 400.000 personas cada aoen Estados Unidos, se define habitualmente como la muerteinesperada por causas cardacas sin sntomas o en las primeras24 horas del inicio de los sntomas (este perodo vara segnlos diferentes autores). La arteriopata coronaria es la causasubyacente ms ftecuenre, y en muchos adulros la Mse es laprimera manifestacin clnica de la Cl. En las vctimas msjvenes son ms frecuentes otras causas no aterosc!erricas: Malformaciones congnitas de las arrerias coronarias. Esrenosis de la vlvula arrica. Prolapso de la vlvula mirral. Miocarditis o sarcoidosis. Miocatdiopata dilatada o hipertrfica. Hipertensin pulmonar. Alteraciones hereditarias O adqu iridas del sistema deconduccin cardaco. De ellas, la causa ms importante esel sndrome de QT latgo aurosmico dominante, debidoa mutaciones en diversos canales inicos cardacos. Hipertrofia miocrdica aislada, hiperrensiva o de causadesconocida. El aumento de la masa cardaca es un factor-----------de riesgo independiente de MSe; as, algunas personasjvenes que mueren sbitamente (incluyendo arleras) tie-nen miocardiopara hiperrrfica, miocardiris o malforma-ciones congnitas de las arrerias coronarias no sospechadasprevlamenre.El mecanismo ltimo de la MSC es, la mayoria de las veces,una arritmia mortal, como una fibrilacin ventricular. Aun-que la lesin isqumica, as como otras alteraciones, puedeafectar directamente al sistema de conduccin, la mayora delos casos de arrirmia morral estn desencadenados por la irri-tabilidad elctrica del miocardio en zonas distantes del siste-ma de conduccin. El pronstico de los pacientes vulnerablesa una MSC, especialmente los que tienen CI crnica, mejoramucho con desfibti ladotes implanrables automticos, quedetectan y terminan elctricamente episodios de fib rilacinventricular.MorfologaLa aterosclerosis coronaria grave con estenosis critica (:2: 75%)que afecta a uno o ms de los tres vasos principales est pre-sente en el 80 al 90% de las vctimas de una MSC; la roturaaguda de una placa se encuentra en slo el l Oal 20% de ellos.Hay un 1M curado en. aproximadamente. el 40%. pero en lospacientes reanimados con xito de una parada cardaca sbi-ta se encuentra un nuevo 1M en slo el 25% o menos. Es fre-cuente la vacuolizacin de los miocitos subendocrdicos indi-cativa de una isquemia crnica grave. Slo una pequeaproporcin (del 10 al 200/0) de los casos de MSC es de origenno aterosclertico.[ RESUMENCardiopata isqumica La inmensa mayora de los casos de cardioparaisqumica se debe a aterosclerosis de las arrerias coro-narias, con contribuciones menos frecuentes de vasoes-pasmo, vasculitis o embolia. La isquemia cardaca representa un desequilibrioentre el aporre coronario y las necesidades miocrdicas,y se manifiesta como sndromes diferentes, aunquesuperpuestos:La angina de pecho es el dolor torcico debido a unaperfusin inadecuada y tpicamente se debe aenfermedad aterosclertica con una esrenosis fija.75% (denominada estenosis cttica).La angina inestable se debe a una pequea fisura orotura de una placa arerosclerrica que desenca-dena la agregacin plaquetaria, la vasoconstric-cin y la formacin de un trombo mural, quepuede no ser oclusivo.El infarto agudo de miocardio tpicamenre se debe ala trombosis aguda que se produce despus de larotura de una placa.La muerte cardiaca sbita se debe a una arrirmiamorral, la mayora de las veces en pacientes conarreriopata coronaria grave.Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 61. I::oLa cardiopata isqumica crnica es una insuficien-cia cardaca progresiva debida a una lesin isqu-mica, por infarros previos o por isquemia crnicade bajo grado. La isquemia del miocardio produce rpidamente (enminutos) prdida de la funcin y necrosis despus de 20a 40 minutos. El diagnstico de 1M se basa en los snto-mas, los cambios e1ecrrocardiogrficos y la medicin dela CK-MBy de las troponinas sricas. Deben transcurrirentre horas y das para que aparezcan las alteracionesmacroscpicas e histolgicas del infarto. Las complicaciones del infarto incluyen rotura delventrculo, de la pared libre, del tabique o del msculopapilar; formacin de aneurismas; trombo mural; arrit-mias; pericarditis; e ICC.[ CARDIOPATA HIPERTENSIVAC01110 se ha descrito en el captulo 10, la hipertensin es untrastorno frecuente que se asocia a una morbilidad considera-ble que afecta a muchos rganos, como elcorazn, el encfaloy los riones. En esta seccin se describe, en primer lugar, lafisiopatologa de la hipertrofia miocrdica, aun cuando puedaesrar producida por muchos agentes esrresantes adems de lahipertensin. Acontinuacin, se describen especficamente lascomplicaciones cardacas de la hipertensin yse consideran losefecros de la elevacin de la presinarterial sistmica, as comolos de la hipertensin pulmonar aislada (cor pl//lIlonale).Fisiopatologia de la hipertrofiacardiacaLos miociros cardacos son clulas con diferenciacin termi-nal sin capacidad de dividirse; en consecuencia, no se puedeCAPiTULO 11 - - Corazn 413producir aumento del nmero de miocitos (hiperplasia )enrespuesta a agentes estresantes exgenos. Por el contrario, elaumento del trabajo (debido a una sobrecarga de presin o devolumen o a seales trficas, como en el hipeniroidismo)induce un aumentO de la masa de los miociros y del Wl11al;Odel corazn (hipertrofia ).La magnitud de la hipertrofia vara con la causa subyacen-te. As, el peso del corazn habitualmente vara de 350 a 600 g(hasta el doble de lo normal)en la hipertensin pulmonar yenla Cl, de 400 a 800 g (de dos a tres veces lo norma l) en lahipertensin sistmica, la estenosis artica, la insufic ienciamitral y la miocardiopata dilatada, y de 600 a 1.000 g (detres a cuatro veces lo normal) en la insuficiencia artica y enla miocardiopata hipertrfica.El patrn de la hipertrofia reneja la naturaleza del estmu-lo inicial (Fig. 11-13). Los ventrculos con sobrecarga de pre-sin (p. ej., en la hipertensin y en la estenosis de la vlvulaartica) presentan hipertrofia concntrica, con aumento delgrosor parietal; en el ventrculo izquierdo el msculo aumen-tado puede incluso reducir el dimetro de la cavidad. Por elcontrario, la sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia val-vular artica) se caracteriza porhipertrofia asociada a dilata-cin ventricular. En la sobrecarga de volumen la masa muscu-lar aumenta aproximadamente en proporcin al dimetro dela cavidad;por tanto, enestos corazones muy dilatados puedehaber realmente una hipertrofia sustancial sin aumento delgrosor parietal. As, el grosor parietal no es en s mismo unamedida adecuada de la hipertrofia debida a sobrecarga devolumen.Aunque inicialmente es compensadora, la hipertrofia pro-longada o excesiva puede llevar finalmente a una insuficienciacontrctil de los miocitos. Sin embargo, las bases estructural,bioqumica y molecular de esta insuficiencia siguen siendooscuras. Lo que s se sabe es que la hiperrrofia cardaca seacompaa de numerosos cambios de la expresin gnica,habitualmente con patrones de sntesis proteica que recapitu-Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). A, hipertrofia por presin debida a obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. El ven-trculo izquierdo est en la parte inferior derecha en esta proyeccin apical de cuatro cavidades del corazn. B, alteracin de la configuracincardaca en la HVIcon y sin dilatacin, observada en cortes transversales del corazn. En comparacin con un corazn normal (centro), 105 cora-zones con hipertrofia por presin (izquierda y en A) tienen aumento de la masa y una pared ventricular izquierda gruesa, pero el corazn hiper-trofiado y dilatado (derecha) tiene un aumento de la masa pero un grosor parietal normal. (Oe EdwardsWO: Cardiac anatomy and examina-tion of cardiac specimens. En: Emmanouilides GC, Riemenschneider TA, Allen HO, Gutgesell HP (eds.):Moss and Adams Heart Oisease in Infants,Children and Adolescents: Induding the Fetus and Young Adults, 5." ed. Filadelfia, Williams & Wilkins, 1995, p 86.)Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 62. 414 CAPiTULO 11 - - Coraznlan el desarrollo cardaco fetal. Las isoformas fetales de lasprotenas pueden ser menos funcionales que las isoformasadultas, O se pueden expresar en cantidades diferenres. Deforma alternativa, cabe suponer que un diferente manejointracelular de los iones de calcio podra contribuir al deterio-ro de la concentracin y de la relajacin. La hipertrofia de losmiociros habitualmente no se acompaa de un aumento para-lelo de la vascularizacin. As, hay una disminucin relativade la densidad capilar. La isquemia crnica resultante produ-ce depsito de tej ido fibroso, que reduce la relajacin diast-lica. Al mismo tiempo, la mayor masa J11uscular tiene msnecesidades metablicas, que aumentan el consumo de oxge-no. Esta secuencia de acontecimientos produce, finalmente,una descompensacin cardaca.Cardiopata hipertensiva sistmicaLa cardiopata hiperrensiva sistmica se diagnostica cuandohay: 1) hipertrofia ventricular izquierda (habitualmente con-cntrica) sin otra parologa cardiovascular causal (p. ej., este-nosis valvular), y 2) antecedentes o daros anaromopatolgi-cos de hipertensin. El estudio Framingham Heart establecide forma inequvoca que la hipertensin incluso leve (nivelesslo ligeramente superiores a 140/90 mm Hg), cuando es sufi-cientemente prolongada, induce hipertrofia ventricularizquierda. Aproximadamente, el 25% de la poblacin esta-dounidense tiene al menos este grado de hipertensin.Figura 11~14Cardiopata hipertensiva con un marcado engrosamiento concn-trico de la pared ventricular izquierda que produce reduccin deltamao luminal. El ventriculo izquierdo est a la derecha en estaproyeccin apical de lascuatro cavidades del corazn. De formaincidental hay un marcapasos en el ventriculo derecho (flecha).Obsrvese tambin la dilatacin auricu lar izquierda (asterisco)debida a que la rigidez relativa del ventriculo izquierdo produceuna reduccin de la relajacin diastlica con la consiguiente sobre-carga de volumen de la aurcula.MorfologaLa caracterstica esencial de la cardiopata hipertensiva es lahipertrofiaventricular izquierda, tpicamente sin dilatacin ven-tricular (Fig. 11-14). El grosor de la pared ventricular izquierdapued.e ser mayor de 2,0 cm y el peso del corazn puede sermayor de 500 g. Con el tiempo, el aumento del grosor de lapared ventricu lar izquierda confiere una rigidez que producedeterioro del llenado diastlico. Esto con frecuencia induce ladilatacin de la aurcula izquierda.Microscpicamente, aumenta el dimetro de los miocitos,asociado tpicamente a un aumento llamativo y algo irregulardel tamao de los ncleos con hipercromasia (ncleos "en fur-gn))); tambin hay aumento de la fibrosis intersticial.Caractersticas clnicas. La cardiopata hipertensiva compen-sada puede ser asinromtica y se puede sospechar slo pordaros electrocardiogrficos o ecocardiogrficos de hiperrrofiaventricular izquierda. En un subconjunto de pacientes laenfermedad llama la atencin slo despus del inicio de la fi-brilacin auricular (debida a la dilatacin auricular izquierda)y/o ICC. Dependiendo de la gravedad, la duracin y la causasubyacente de la hipertensin, y de la adecuacin del controlteraputico, el paciente puede: 1) tener una longevidad nor-mal y morir por causas no relacionadas; 2) presentar CI pro-gresiva al potenciar la aterosclerosis coronaria; 3) tener lesinrenal progresiva o accidente cerebrovascular, o 4) tener insu-ficiencia ca rdaca progresiva. Como ya se ha descrito, elaumento de la masa cardaca es un facror de riesgo indepen-diente de muerte sbita cardaca. El controleficaz de la hiper-tensin puede prevenir O producir la regresin de la hipertro-fia cardaca y de sus riesgos asociados.Cardiopatia hipertensiva pulmonar(cor pulmonale)Elcor pulmonate supone la hipertrofia y la dilatacin del ven-trculo derecho debidas a hipertensin pulmollar IJroducidapor trastornos primarios del parnquima pltlmOlrar o de lavasculatura pulmollar (Tabla 11-3). Generalmente se excluyede esta definicin la dilatacin y la hipertrofia del ventrculoderecho producidas por cardiopatas congnitas o por insufi-ciencia ventricular izquierda.El cor pulmollate puede ser agudo o crnico, dependiendode la evolucin temporal de la aparicin de la hipertensinpulmonar. El cor Plllmonale agudo se produce, la mayora delas veces, despus de una embolia pulmonar masiva con obs-truccin de ms del 50% del lecho vascular pulmonar. El carpulmollale crl1ico es secundario a la sobrecarga de presinprolongada producida por obstruccin de la vascularura pul-monar, o por compresin u obliteracin de los capilares sep-tales (por enfisema, fibrosis pulmonar inrersticial o hiperten-sin pulmonar primaria).MorfologaEn el car pulmonale agudo el ventrculo derecho habitualmen-te est dilatado pero no muestra hipertrofia; si una emboliaproduce muerte sbita, el corazn puede incluso tener untamao normal. El car pulmana/e crnico se caracteriza porhipertrofia ventricular derecha (y con frecuencia auricular dere-Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 63. ;ii!fTabla 11-3 Trastornos que predisponenal cor pulmonaleEnfermedades del parnquima pulmonarEnfermedad pulmonar obsrrucriva crnicaFibrosis intersticial pulmonar difusaNeumoconiosisFibrosis qusricaBronquiccrasiasEnfermedades de los vasos pulmonaresTrombocmbolia pulmonar recurrenteHipertensin pulmonar primariaArreriris pulmonar extensa (p. ej., granulorma osis de Wegener)Obstruccin vascular inducida por frmacos, toxinas o radiacinMicroemboJia pulmonar rumoral extensaTrastornos que afectan al movimiento del traxCifoescoliosisO besidad marcada (sndrome de Pickwick )Enfermedades neuromuscularesTrastornos que inducen constriccin arterial pulmonarAcidosis mcmblicaHipoxemiaEnfermedad de la altura crnicaObstruccin de las vas areas principalesHipovenrilacin alveolar idiopricachal. En casos extremos, el grosor de la pared ventricular dere-cha puede ser comparable al del ventrculo izquierdo o mayor(Fig. 11-15). Cuando aparece insuficiencia ventricular, el ven-trculo y la aurcula derechos tambin pueden estar dilatados.Esta dilatacin puede enmascarar la hipertrofia ventricularderecha. Como el cer pulmonale crnico se produce en el con-texto de una elevacin crnica de la presin arterial pulmonar,las arterias pulmonares con frecuencia contienen placas atero-matosas y otras lesiones que reflejan una hipertensin pulmo-nar de larga evolucin (Capitulo 13).i RESUMENCardiopatia hipertensiva La cardiopata hipertensiva puede afectar al ventrcu-lo izquierdo o derecho; esto ltimo se denomina cor pul-mOl1ale. La respuesta delcorazn alaumenro de las pre-siones es la hipertrofia de los miociros. En la sobrecarga crnica de presin, como en lahipertensin y en la estenosis artica, hay hipertrofiaconcntrica del ventrculo afectado. En la sobrecarga devolumen (p. ej., insuficiencia valvular), la hipertrofi aventricular se acompaa de dilatacin. Se conocen mal los mecanismos que producen insufi-ciencia cardaca por hipertensin; probablemente inclu-yen la sntesis de protenas de los miocitos relativamen-te menos eficientes, as como una disminucin de lavascularizacin en relacin con el aumento de la masade los miocitos. El cor plIlmollale se debe a hipertensin pulmonarproducida por trastornos primarios del parnquima pul-monar (p. ej., enfisema) o de la vasculatura pulmonar.CAPiTULO 11 - - Corazn 415Figura 11-15Cor pulmonale crnico, que se caracteriza por un ventriculo dere-cho muy dilatado e hipertrofiado, con engrosamiento de la paredlibre e hipertrofia de las trab/k ulas (proyeccin apical de las cuatrocavidades del corazn, ventriculo derecho a la izquierda). La formadel vent rculo izquierdo (a la derecha) se ha distorsionado por elaumento del ta mao del ventrcu lo derecho. Comprese con laFigura 11-16.[ CARDIOPATA VALVULARLa valvulopata produce estenosis o insuficiencia (regurgita-cin O incompetencia), o ambas. La estenosis es la imposibilidad de una vlvula de abrir-se completamente, obstruyendo el fluio alltergrado. Laestenosis valvular casi siempre es un proceso crnico pro-ducido por una alteracin primaria de los velos (p. ej., cal-cificacin o cicatrizacin de la vlvula). La insu(iciencia se produce por la imposibilidad de Hnavlvula de cerrarse completamente, lo que permite la inver-Sil1 del (lujo . La insuficiencia valvular se puede deber auna enfermedad inrrnseca de los velos valvulares (p. ej.,destruccin valvu lar) o a disrorsin de las estructuras desoporrc (p. ej., la aorra, el anillo mitral, las cuerdas tendi-nosas, los msculos papilares, la pared libre venrricular)sin cambios primarios de los velos. Puede aparecer deforma aguda, como en la rotura de las cuerdas, o crnica,debido a cicatrizacin y retraccin de los velos.La estenosis y la insuficiencia pueden aparecer como tras-tornos puros o pueden coexistir en la misma vlvula. La val-vulopata puede afectar slo a una nica vlvula (la vlvulamitral es la que se afecta con ms frecuencia) o a ms de una.El resultado de la valvulopat;a depende de la vlvula afectada,del grado de afectacin, de la evolucin cronolgica de suaparicin y de la velocidad y las caractersticas de los meca-nismos compensadores. Por ejemplo, la desrruccin sbita deun velo de la vlvula artica por una infeccin puede produ-cir una insuficiencia masiva con insuficiencia cardaca rpida.Por el contrario, la estenosis mirral reumtica habitualmenteaparece en un plazo de aos, y sus efectos clnicos se tolerannotablemente bien. El flujo anormal a travs de las vlvulasChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 64. 416 CAPiTULO 11 - - Coraznenfermas tpicamente produce ruidos cardacos normales,denominados soplos.Las alteraciones valvulares estn producidas por trastornoscongnitos o por diversas enfermedades adquiridas. Las cau-sas ms importantes de valvulopata adquirida se resumen enla Tabla 11-4; las estenosis adqlliridas de las vlvulas articay mitral suponen. aproximadamente, dos tercios de todas lasvalvll/opatas.Tabla " -4 Principales causas de las valvulopatasadquiridasValvulopatla mitralEstenosis mitralCicarrizacin posrinflamatoria(cardiopata reumtica)Insuficiencia mitralALTERACIONES DE LOS VELOSY LAS COMISURASCicatrizacin posdnflamaroriaEndocarditis infecciosaProlapso de la vlvula mitralFibrosis valvular inducidapor anorexgenosAlTERACIONES DEL APARATO TENSORRotura de un msculo papilarDisfuncin del msculo papilar(fibrosis)Rotura de las cuerdas tendinosasALTERACIONES DE LA CAVIDAD VENTRICULARIZQUIERDA vio DEL ANillOAumento del tamao del VI(m iocarditis y/o cardiopatadilatada)Calcificacin del anillo mitralVI, vemrcuIo izquierdo.Valvulopatia articaEstenosis articaCicatrizacin postinflamaro-ria (cardiopata reumtica)Estenosis artica calcificadasenilCalcificacin de una vlvulacon deformacin congnitaInsuficiencia articaVALVULOPATfA INTRfNSECACicatrizacin postinflamaro-ria (cardiopata reumtica)Endocarditis infecciosaENFERMEDAD ARTICADilatacin artica degenerarivaAortitis sifilticaEspondilitis anquilosanreArtritis reumaroideSndrome de MarfanModificada de Schoen FJ: Surgical pathology of removed naturaland prosthetic valves. Hum Pathol 18:558, 1987.Estenosis artica calcificadaLos cambios degenerativos en las vlvulas cardacas son unaparte casi inevitable del proceso de envejecimiento, dada lasobrecarga mecnica repetitiva a la que estn sometidasdurante roda la vida (> 40 millones de ciclos cardacos cadaao con deformaciones sustanciales en cada ciclo). Se pue-de pensa r en la fibrosis y la ca lcificacin de los velos co-mo el equivalente valvular de la arteriosclerosis relacionadacon la edad.La valvulopata degenerativa ms frecuente es la estenosisartica calcificada, la causa ms frecuente de estenosis arti-ca en Estados Unidos y, habitualmente, la consecuencia de lacalcificacin por el desgaste progresivo asociado al enveje-cimiento de vlvulas articas anatmicamente normales o dev lvulas bicspides congnitas (Fig. 11 -16). Las vlvulasbicspides congnitas (es decir, vlvulas con slo dos velosFigura 11-16Degeneracin valvular calcificada. A, estenosis artica calcificadade una vlvula previamente normal que tiene tres velos (vistadesde la cara artica). Hay masas nodulares de calcio apiladas den-tro de 105 senos de Valsalva (flecha). Obsrvese que las comisurasno estn fusionadas, como en la estenosis reumatica de la valvulaartica (v. la Fig. 11-20E). B, estenosis artica calcificada sobre unavalvula bicspide congnita. Un velo tiene una fusin parcial en sucentro, denominada rafe (flecha). C-D, calcificacin valvu larmitral, con ndulos ca lcificados en la base (borde de unin) delvelo mitral anterior (flechas). e, visin desde la aurcula izquierda.O, corte del miocardio. Las flechas indican la calcificacin del veloy del anillo.funcionales) aparecen con una frecuencia estimada de, apro-ximadamente, el 1,4% de los recin nacidos vivos. Los dosvelos habitualmente tienen un tamao desigua l, y el velomayor tiene un rafe en la lnea media debido a la separacinincomplera de los velos durante el desarrollo. Las vlvulasarticas bicspides generalmente no son estenricas, ni sinto-mticas, durante las primeras fases de la vida. Sin embargo,son ms propensas a la calcificacin degenerativa progresiva(Fig. 11-1 6B). La calcificacin dela vlvula mitral afecta prin-cipalmente alanillo valvular y habitualmente es asintomticasalvo que las calcificaciones engloben el sistema de conduc-cin adyacente (Fig. 11-16C, D).La incidencia de estenosis artica calcificada se est incre-mentando al aumentar el promedio de edad de la poblacinestadounidense. En vlvulas anatmicamente normales, sueleempezar a manifestarse cuando los pacientes llegan a la octa-va y la novena dcadas; el inicio en las vlvulas articas bics-pides se produce a una edad mucho ms temprana (40-50aos).MorfologaEl dato fundamental de la estenosis artica calcificada (con vl-vulas normales o bicspides) es la presencia de masas calci-ficadas apiladas en el lado del flujo de salida de los velos;Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 65. estas masas protruyen hacia los senos de Valsalva y dificultanla apertura mecnica de la vlvula (v. la Fig. 11-16A); la fusinde las comisuras no es una caracterstica habitual de la esteno-sis artica degenerativa, aunque los velos pueden presentarfibrosis y engrosamiento secundarios. Una fase anterior, sinconsecuencias hemodinmicas, del proceso de calcificacin sedenomina esclerosis de la vlvula artica. En la estenosis ar-tica calcificada, la obstruccin significativa al flujo de salidaproduce sobreca rga de presin del ventriculo izquierdo conhipertrofia concntrica.Caractersticas clnicas. En la estenosis artica calcificadagrave los orificios valvulares se pueden obstruir hasta el 70 al80%. La consiguiente obstruccin al flujo de salida del ven-trculo izquierdo genera presiones ventriculares izquierdas tanelevadas como de 200 mmHg o ms; el gasto cardaco semantiene slo en virtud de la hipertrofia concntrica del ven-trculo izquierdo. El miocardio hipertrofiado tiende a ser rela-tivameme isqumico (ver la descripcin anterior en relacincon la cardiopata hipertensiva), y puede producirse angina.Puede producirse sncope debido a la mala perfusin delencfalo. La disfuncin sistlica y diastlica confluyen paraproducir ICC y, por ltimo, se produce descompensacin car-daca. El inicio de los sntomas (angina, lCC O sncope) en laestenosis anica es el precursor del agotamiento de la hiper-funcin cardaca compensadora y se asocia a mal pronsticosi no se trata mediante ciruga (mortalidad del 50% en los2 ptimetos aos despus del inicio de la lCC).Vlvula mitral mixomatosaEn la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral, uno oambos de los velos mitrales estn flcidos yse prolapsal1, loque significa que protruyen de nuevo hacia la aurculaizquierda durante la sstole. El prolapso dela vlvula mitral esuna fOfma primaria de degeneracin mitral mixomatosa queafecta al 3-5% de los adultos estadounidenses, a las mujerescon una frecuencia varias veces mayor que a los varones; porlo tanto, es una de las formas ms frecuentes de cardiopatavalvular en ellllundo industrializado. Se puede producir dege-neracin mitral mixomatosa secundaria en cualquiera devarias situaciones en las que haya insuficiencia mitral produ-cida por alguna otra enfermedad (p. ej., Cl).MorfologaLa degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral se caracterizapor abombamiento (protrusin) de los velos mitrales (Fig. 11-17).Los velos afectados estn aumentados de tamao y son redun-dantes, gruesos y elsticos; las cuerdas tendinosas tambin tien-den a estar alargadas, adelgazadas y ocasionalmente rotas. En elprolapso de la vlvula mitral es frecuente la afectacin simult-nea de la vlvula tricspide (del 20 al 40% de los casos), y tambinse pueden afectar las vlvulas artica y pulmonar. Histolgica-mente, la alteracin esencial es el adelgazamiento de la capafibrosa de la vlvula, de la que depende la integridad estructuraldel velo, acompaada por expansin de la capa esponjosa mediacon aumento del depsito de material mixomatoso (mucoide). Seproducen las mismas alteraciones tanto si la degeneracin mixo-matosa se debe a un defecto intrnseco (primaria) como si estproducida por insuficiencia debida a otra etiologa (p. ej., disfun-cin isqumica).CAPiTULO 11 - - Corazn 417Figura 11-17Degeneracin mixomatosa de la vlvula mitra!. Proyeccin del ejelongitudinal del ventrculo izquierdo que muestra el abombam ien-to del velo mitral posterior con prolapso hacia la auricula izquierda(flecha). El ventriculo izquierdo est a la derecha de esta proyec-cin apical de las cuatro cavidades. (Cortesa del doctor Wi JliamD. Edw ards, Mayo Cl inic, Rochester, Minnesota.)Patogenia. Se desconoce la base de la degeneracin mixoma-tosa primaria de la vlvula mitra!. Sin embargo, es casi segu-ro que hay algn defecto intrnseco subyacente (posiblementesistmico) del tejido conectivo, en su sntesis o en su remode-lado. As, la degeneracin mixomatosa de la vlvula mitralesuna caracterstica frecuente del sndrome de Marfan (debidoa mutaciones de la fibrilina-lj Captulo 7) y, ocasionalmente,aparece en otros trastornos del tejido conectivo. En algunospacientes tambin existen alteraciones estructurales del tejidoconectivo sistmico, corno escoliosis y paladar ojival. Losdefectos sutiles de las protenas estructurales o de las clulasque las sintetizan pueden predisponer a rejidos conenivos so-metidos a sobrecarga hemodinmica (p. ej., las vlvulas car-dacas) a la sntesis defectuosa o al catabolismo de la matrizextracelular. Es probable que la alteracin mixomatosa secun-daria se deba a cambios degenerativosen los miofibroblas-tos de la vlvula, que responden a unas fuerzas hemodinmi-cas aberrantes crnicas.Caractersticas hemodinmicas. La mayora de los pacientescon prolapso de la vlvula mitral estn asintomticos, y laalteracin valvular habitualmente se descubre slo acciden-talmente durante la exploracin fsica. Una pequea propor-cin de pacientes puede referir palpitaciones, disnea o dolortorcico atpico. La auscultacin muestra chasquidos meso-sistlicos producidos por la tensin sbita sobre los velos val-vulares redundantes y las cuerdas tendinosas cuando la v l-vula intenta cerra rse; puede haber o no un soplo por lainsuficiencia asociada. Aunque la mayora de los pacientescon prolapso de la vlvula mitral tiene una evolucin relati-vamente benigna, aproximadamente el 3% experimenta unade varias complicaciones, que incluyen insuficiencia mitralChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 66. te418 CAPiTULO 11 - - Coraznhel110dinmicamente significativa e ICC, particularmente si serompen las cuerdas o los velos valvulares. Los pacientes conprolapso de la vlvula mirral e insuficiencia valvular tambintienen mayor riesgo de endocarditis infecciosa (ver ms ade-lante) y de muerte sbita producida por arrinnias ventricula-res. Puede producirse accidenre cerebrovascular u otros infar-ros sistmIcos por embolia de trombos formados en laaurcula izquierda.Valvulopata reumticaLa fiebre reumtica (FR) es una enfermedad inflamatoriaI11ultisistmica aguda de mecanismo inmunitario que aparecevarias semanas despus de un episodio de faringitis porestreptococos p-hemolticos delgrupo A; tambin puede apa-recer raras veces con infecciones estreproccicas de otras loca-lizaciones (p. ej., cutneas). La cardiopata reumtica (CR)aguda es la manifestacin cardaca de la FR yse asocia a infla-macin de las vlvulas, del miocardio o del pericardio.Las deformidades valvulares crnicas son las consecuen-cias ms importantes de la CR; se caracteriz(ln por cicatriza-cin difusa y densa de las vlvulas, que producen disfuncinpermanente (de ellas la ms frecuente es la estenosis mitral).La incidencia de la FR y, por tanto, de la CR, ha disminuidoen muchas panes del mundo industrializado en los ltimos 30allos; esto se debe a una combinacin de mejora de las condi-ciones socioeconmicas, al rpido diagnstico y tratamientode la faringitis estreptoccica, y a una disminucin fortuita (einexplicada)de la virulencia de los estreptococos del grupo A.Sin embargo, en reas urbanas deprimidas econmicamente yen los pases en desarrollo, la FR y la CR siguen siendo impor-tantes problemas de salud pblica.MorfologaLas manifestaciones cardacas de la FR aguda y de la CR crni-ca se muestran en la Figura 11 -18. Durante la FR aguda seencuentran lesiones inflamatorias descritas en diversos tejidosde todo el cuerpo. En el corazn se denominan cuerpos deAschoff y son patognomnicas de la FR (Fig. 11-18A). Loscuerpos de Aschoff estn formados por una zona central dematriz extracelular degenerada hipereosinfila infiltrada porlinfocitos (principalmente linfocitos TI, algunas clulas plasmticas y macrfagos activados redondeados denominadosclulas de Anitschkow. Las clu las de Anitschkow tienenabundante citoplasma y ncleos centrales con la cromatina dis-puesta en una ci nta ondulada y fina (denominadas clulas enoruga); estos macrfagos activados tambin se pueden fusio-nar para formar clulas gigantes. Se pueden encontrar cuerposde Aschoff en cualquiera de las tres capas del corazn (pericar-dio, miocardio o endocardio, incluyendo las vlvulas), la deno-minada pancarditis. El pericardio muestra un exudado fibri-naso o serofibrinoso, que generalmente desaparece sinsecuelas. La afectacin miocrdica (miocarditis) adopta laforma de cuerpos de Aschoff dispersos dentro del tejido conec-tivo intersticial. La afectacin vascular produce necrosis fibri-noide a lo largo de las lneas de cierre (Fig. 11-188) con la for-macin de vegetaciones (verrugas) de 1 a 2 mm que tienenpoco efecto sobre la funcin cardaca. Estas proyeccionesverrucosas irregulares probablemente se originan por la preci-pitacin de fibrina en puntos de erosin producida por la infla-macin subyacente y por la degeneracin del colgeno.La CR crnica se caracteriza por orga.nizacin de la infla-macin aguda con la posterior cicatrizacin. Las alteracionesanatmicas cardinales de la vlvula mitral (o tricspide) inclu-yen engrosamiento de los velos, fusin y acortamiento de lascomisuras, y engrosamiento y fusin de las cuerdas tendinosas(Fig. 11-18C-D). La formacin de puentes a travs de las comi-suras valvulares y la calcificacin crean estenosis en boca depez)) o en "ojal )) (Fig. 11-18C). Microscpicamente, hay neo-r vascularizacin (evidente macroscpicamente en la Fig. 11-180 ),con fibrosis difusa que oblitera la arquitectura de los velos nor-males. Los cuerpos de Aschoff son sustituidos por una cicatrizfibrosa, por lo que las formas diagnsticas de estas lesiones seven raras veces en la CRcrnica.La consecuencia funcional de la CR es la estenosis e insufi-ciencia valvular (tiende a predominar la estenosis); de hecho,la CR es, con mucho, la causa ms frecuente de estenosis mitraly es responsable del 99% de los casos. La vlvula mitral solaest afectada en el 70% de los casos de CR, y la enfermedadmitral y artica combinada, en otro 25%; la vlvula tricspidehabitualmente se afecta con menos frecuencia y gravedad, y lavlvula pulmonar casi siempre escapa a la lesin. En la esteno-sis mitralgrave, la aurcula izquierda se dilata progresivamentey puede albergar trombos murales. Los cambios indicativos delarga evolucin en los pulmones pueden inducir cambios vascu-lares y parenquimatosos pulmonares que, con el tiempo, produ-cen hipertrofia ventricular derecha. En la estenosis mitral pura, elventrculo izquierdo generalmente es normal.Patogenia. La FR aguda es lIlla reaccin de hipersensibilidadinducida por anticuerpos del paciel1te desel1cadellados porestreptococos del grupo A. Sin embargo, muchos detalles dela patogenia siguen siendo inciertos a pesar de aiios de inves-tigacin. Parece que las protenas M de algunas cepas deestreptococos inducen anticuerpos del paciente que reaccio-nan de forma cruzada con antgenos glucoproteicos del cora-zn, las articulaciones y otros tejidos. Esto explica el retrasotpico de 2 a 3 semanas del inicio de los sntomas despus dela infeccin original, y la ausencia de estreptococos en laslesiones. Como slo una pequella proporcin de los pacientesinfectados llega a experimentar FR (se estima que es el 3%),es probable que la susceptibilidad gentica influya en la apa-ricin de amicuerpos patgenos. La secuencia propuesta deacontecimientosen la CR aguda se resume en la Figura 11-] 9.Las secuelas crnicas se deben a la fibrosis progresiva porcuracin de las lesiones inflamatorias agudas.Caractersticas clnicas. La FR aguda aparece, la mayora delas veces, en nitios de 5 a 15 alios de edad, pero aproximada-mente el 20% de los primeros episodios se produce en adul-tos. Tpicamente, los sntomas aparecen de 2 a 3 semanas des-pus de un episodio de faringitis estreptoccica. Aunque loscultivos para estreptococos son negativos en el momento enque comienza la enfermedad clnica, en la mayora de lospacientes se pueden detectar anticuerpos COntra uno o ms delos antgenos estreptoccicos (estreptolisina O o ADNasa).Las manifestaciones clnicas predominantes son artritis y car-ditis; la artritis es mucho ms frecuente en adultos. Habitual-mente comienza con poliartritis migratoria acompaliada defiebre, en la que una articulacin grande despus de otra estdolorosa y tumefacta durante un perodo de das y despuscede espontneamente, sin dejar ninguna discapacidad resi-dual. Las caractersticas clnicas de la carditis incluyen rocepericrdico y arritmias. La miocarditis puede ser tan graveque la dilatacin cardaca resultante produzca insuficienciamitral funcional e incluso ICC. Sin embargo, menos del 1%de los pacientes muere por una FR aguda.Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 67. CAPiTULO 11 - - Corazn 41911Figura 11-18Cardiopata reumtica aguda y crnica. A, aspecto microscpico de un cuerpo de Aschoff en un paciente con carditis reumtica aguda; haynecrosis central con una acumulacin circunscrita de clulas inflamatorias mononudeares, con algunos macrfagos activados (clulas deAnitschkow) con nuclolos prominentes (puntas de flecha). B, vaJvulitis mitra l reumtica aguda superpuesta a una cardiopata reumticacrnica. Se pueden ver vegetaciones pequeas (verrugas) a lo largo de la lnea de cierre del velo de la vlvula mitral (flechas). Episodios pre-vios de va lvulitis reumtica han producido engrosamiento fibroso y fusin de las cuerdas tendinosas. C-O, estenosis mitral con engrosa-miento fibroso difuso y distorsin de los velos valvulares, fusin de las comisuras (flechas) y engrosamiento y acortamiento de las cuerdastendinosas. D, vlvula abierta. Obsrvese la neovascularizacin del velo mitral anterior (flecha). E, pieza resecada quirurgicamente de unaestenosis artica reumtica, que muestra el engrosamiento y ladistorsin de los velos con fusin de las comisuras. (E, de Schoen FJ. Sto John-Sutton M: Contemporary issues in the pathology of valvular heart disease. Human PathoI18:568. 1967.)Despus de un episodio inicial, hay una mayor vulnerabili-dad a la reactivacin de la enfermedad con infecciones farn-geas posteriores. Es probable que la carditis empeore con cadarecurrencia, y las lesiones son acumularivas. Orros riesgosincluyen la embolia por trombos murales, principalmenre en elinrerior de las aurculas O de las orejuelas, y la endocarditisinfecciosa superpuesta a las vlvulas deformadas. La carditisreumtica crnica habitualmente no produce manifestacionesChanged with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 68. 420 CAPiTULO 11 - - CoraznFaringitisagudaCARDIOPATIAREUMTICA AGUDARespuesta inmunitaria-Ganglio linfticoLinfocitos BL / AnticuerposantiestreptoccicosDEPSITO DE ANTICUERPOS CON REACTIVIDAD CRUZADA~--------------~ ~~VegetacionesFigura 1119Cuerpo de Aschoff miocrdico Pericarditis fibrinosaPatogenia y principales alteraciones morfolgicas de la cardiopata reumtica aguda. la fiebre reumtica aguda produce alteraciones en elendocardio, el miocardio y el epicardio. la cardiopata reumtica crnica casi siempre est producida por la deformidad de las vlvulas car-dacas, particularmente las vlvulas mitral y artica.clnicas durante aos o incluso dcadas despus del episodioinicialde FR. Los sntomas y signos de la valvulopata depen-den de las vlvulas afectadas. Como se ha descrito, la vlvulamitrales la que se afecta con ms frecuencia y suestenosis es lamanifestacin ms frecuente. Adems de diversos soplos car-dacos, hipertrofia y dilatacin cardacas e ICC, los paciemescon CRcon frecuencia tienen arritmias (particularmente fibri-lacin auricular en el contexto de la estenosis mitral), compli-caciones tromboemblicas yaumento del riesgo de endocardi-tis infecciosa posteriormente. El pronstico a largo plazo esmuy variable. En algunos casos, se produce un ciclo continuode deformidad valvular que causa alteraciones hemodinmicasque generan una fibrosis deformante adicional. La reparacinquirrgica y la sustitucin de las vlvulas enfermas han mejo-rado mucho la perspectiva de los pacientes con CR.Eldiagnsrico de CR aguda se realiza por los datos serol-gicos de una infeccin estreptoccica previa junto a dos o msde los siguientes criterios de JOl1es: 1) carditis; 2) poliartritismigratoria de articulaciones grandes; 3) ndulos subcutneos;4) eritema marginado de la piel, y 5) corea de Sydenham, untrastorno neurolgico con movimientos involuntarios rpidosy sin finalidad. Una de las manifestaciones de los criterios deJones y dos manifestaciones menores (sntomas y signos ines-pecficos que incluyen fiebre, arualgias o elevacin de la con-centracin sangunea de reactantes de fase aguda) tambinson suficientes para establecer el diagnstico.Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 69. 1i"Endocarditis infecciosaLa endocarditis infecciosa (El) es una infeccin gtave que pre-cisa un diagnstico e intervencin rpidos. Se caracteriza porla invasin microbiana de las vlvulas cardacas O del endo-cardio mural, con frecuencia con destruccin de los tejidoscardacos subyacentes, y da lugar a vegetaciones friables yvoluminosas formadas por desechos neefricos, trombo ygr-menes. Aunque los hongos, las rickerrsias (fiebre Q) y las cla-midias pueden producir endocarditis, en la inmensa mayorade los casos est producida por bacterias extracelulares.La El se divide tradicionalmente en las formas aguda ysubaguda, fundamentalmente de acuerdo con la evolucincronolgica clnica y la gravedad; las distinciones se puedenatribuir a la virulencia microbiana intrnseca y a si hayo nouna cardiopata subyacente. La endocarditis aguda habitualmente indica una infec-cin tumultuosa ydestructiva que con frecuencia implica aun germen muy virulento que ataca a una vlvula previa-mente normal, y que produce la muerte en un plazo de dasa semanas en ms del50% de los pacientes a pesar del tra-tamiento con antibiticos y ciruga. La endocarditis subaguda se refiere a infecciones porgrmenes de baja virulencia que colonizan un corazn pre-viamente anormal, especialmenre cuando hay vlvulasdeformadas. La enfermedad suele aparecer de forma insi-diosa y tiene una evolucin prolongada, de semanas ameses, y la mayora de los pacientes se recupera despus deun tratamiento antibitico adecuado.Sin embargo, los patrones tanto clnicos como morfolgi-cos son puntos a lo largo de un espectro, y no siempre es posi-ble establecer una diferenciacin clara entre la endocarditisaguda y la subaguda.MorfologaEn las formas aguda y subaguda de la enfermedad hay vege-taciones friables, voluminosas y potencialmente destruc-tivas que contienen fibrina, clulas inflamatorias y microorga-Figura 11-20CAPiTULO 11 - - Corazn 421nismos (Fig. 11-20). Las vlvulas artica y mitral son las locali-zaciones ms frecuentes de la infeccin, aunque la vlvula tri-cspide se afecta con frecuencia en el contexto del abuso dedrogas por va intravenosa. Las vegetaciones pueden ser ni-cas o mltiples y pueden afectar a ms de una vlvula; puedenerosionar el miocardio subyacente para producir la cavidad deun absceso (absceso anular) (Fig. 11-208). La aparicin de ve-getaciones depende del organismo infectante, del grado derespuesta del paciente y del tratamiento antibitico. Por ejem-plo, la endocarditis fngica tiende a producir vegetacionesmayores que la infeccin bacteriana. Pueden produCirseembolias sistmicas en cualquier momento debido a la natu-raleza friable de las vegetaciones. Como los fragmentos emb-licos contienen gran nmero de grmenes virulentos, con fre-cuencia se producen abscesos en las localizaciones de esosinfartos (infartos spticos).La endocarditis subaguda tpicamente se asocia a menosdestruccin valvular que la endocarditis aguda. Microsc6pica-mente, en la El subaguda las vegetaciones con frecuencia tie-nen tejido de granulacin en la base, lo que indica cronicidad.A medida que pasa el tiempo, puede aparecer fibrosis, calcifi-cacin y un infiltrado inflamatorio crnico.Patogenia. La El puede aparecer en vlvulas previamente nor-males, aunque la presencia de alteraciones cardacas predispo-ne a estas infecciones. La CR era antiguamente un trastornoantecedente importante, aunque ha sido desplazada por el pro-lapso de la vlvula mitral, las vlvulas articas bicspides y laestenosis valvular calcificada. Los depsiros estriles de pla-quetas y fibrina en puntos de corrientes de chorro producidaspor cardiopatas previas o por catteres intravasculares tam-bin pueden ser localizaciones importantes para la siembra debacterias y la aparicin de la endocarditis. Con la creciente uti-lizacin de las vlvulas cardacas protsicas (que se analizams adelante) ahora son responsables de entre ella y el20%de rodos los casos de El. Factores del paciente como neutrope-nia, inmunodeficiencia, neoplasias malignas, inmunosupresinteraputica, diabetes mellirus y abuso de alcoholo de drogaspor va intravenosa tambin aumentan el riesgo de El.Los grmenes causales dependen de los factores de riesgosubyacentes. As, la endocardiris de unas vlvulas lesionadaspreviamente o anormales por otro motivo est producida, laEndocarditis infecciosa (bacteriana). A. endocarditis de lavlvula mitral (subaguda, producida por Streptococcus viridans). Lasgrandes vege-taciones friables se sealan con flechas. 8, endocarditis aguda de una vlvula artica bicspide congnita (producida por 5taphylococcusaureus) con destruccin extensa del velo y absceso anular (flecha).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com).Changed with the DEMO VERSION of CAD-KAS PDF-Editor (http://www.cadkas.com). 70. 422 CAPiTULO 11 - - Coraznmayora de las veces (del 50 al 60% de los casos), por Strep-tococcus viridans, un grupo relativamente banal de la fl o-ra ora l normal. Por el contrario, el germen ms virulentoS. al/rel/s (frecuente en la piel) puede atacar a vlvulas defor-madas ) sallas y es responsable de entre el 10 y el 20% de loscasos en conjuntoj tambin es el principal germen causal enlos pacientes que abusan de drogas por va intravenosa. Otrasbacterias incluyen enrerococos y el denominado grupoHACEK (Haemophi{l/s, Actillobaci{{l/s, Cardiobacterium,Eikene{{a y Killgeffa), que son huspedes de la cavidad oral.Ms raramente estn implicados bacilos gramnegativos yhongos. En aproximadamente el 10% de los casos no sepuede aislar en la sangre ningn germen (endocarditis concultivo negativo). Esto se atribuye al tratamiento antibiti-co previo, a dificultades para aislar el germen causal, o a quelos grmenes que estn incluidos en zonas profundas de lasvegetaciones en crecimiento no se liberan hacia la sangre.La primera entre las situaciones que predisponen a la endo-carditis es la siembra de grmenes en la sangre. La puerta deentrada del germen hacia el torrente sanguneo puede ser unainfeccin evidente en otra localizacin, una intervencin denralo quirr