Beneficios y Riesgos en la prescripción del ejercicioprescripción del ejercicio

Cristián Cártenes O.

El ejercicio físico es considerado comouna subclase de actividad física, que esdefinido como un movimiento corporalplaneado, estructurado y repetitivo,hecho para incrementar o mantener unoo más componentes del desarrollofísico.

Aunque la dosis óptima de ejercicio aún no ha sidoAunque la dosis óptima de ejercicio aún no ha sidodefinida, la relación dosis-respuesta entre elejercicio y los beneficios de salud soportan lanecesidad de profesionales que fomenten laparticipación en programas de ejercicio deintensidad moderada (3 – 6 METs), equivalentes auna caminata de 1km en 12 minutos. Comoconsecuencia su estilo d vida mejorará y el riesgode enfermedad disminuirá. (Hahn, 1990)

Beneficios del ejercicio

Varios laboratorios(1) han identificado losbeneficios asociados a la actividad física regular.Estudios epidemiológicos(2) muestran que unestilo de vida activo y un moderado a alto nivel decondición física disminuyen el riesgo para variascondición física disminuyen el riesgo para variasenfermedades crónicas . Aunque existen muchosbeneficios con el ejercicio y su prescripción aúnhay muchas interrogantes al respecto.

LA EVIDENCIA:

•Beneficios significativos en salud pueden ser ganados incluyendo una moderada cantidad de actividad física (30 minutos de caminata rápida, 15 minutos de trote….)

•Beneficios adicionales pueden ser conseguidos con mayores cantidades de actividad física.

•La lista de enfermedades crónicas que pueden ser modificadas con ejercicio sigue creciendo.ejercicio sigue creciendo.

•Los reportes de estudios correlacionales indican que personas sedentarias disminuyen su riesgo de muerte, su riesgo de enfermar e incrementan su longevidad.

Surgeon General’s Report

GENERALIDADES DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• Los dos componentes fundamentales de la mortalidad cardiovascular son la enfermedad cerebrovascular y la cardiopatía isquémica que representan el 60% de la mortalidad cardiovascular total.

• La prevalencia y gravedad de estos procesos está relacionada con varios factores, algunos de los cuales son constitucionales y por tanto, inmutables, mientras que otros son adquiridos y son susceptibles de ser modificados.

• Identificar estos riesgos y su posible efecto tanto en la evaluación con ejercicio o durante el ejercicio es tarea primordial del profesional que se enfrenta a dicho proceso.

• Estos factores, al correlacionar de manera positiva con la mortalidad y morbilidad de enfermedad cardiovascular, han sido utilizados para construir tablas y guías que estiman la probabilidad de sufrir un evento durante el ejercicio. Por esta razón, conocer su naturaleza es fundamental para su entendimiento.

GENERALIDADES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

• Hoy día sabemos que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son, en su origen, multifactoriales y el daño creado por un determinado factor se potencia en presencia de otros factores.

• Se introduce entonces el término factor de riesgo para hacer referencia a determinados caracteres o rasgos que aparecen junto a una enfermedad con una relación estadísticamente significativa.

• La estratificación del riesgo, a partir de estos factores, permite identificar a aquellas personas que presentan mayores probabilidades de padecer un evento coronario o cerebrovascular.

• Las factores destacados en el estudio Frammingham considerados de alto riesgo, pero aceptados como posiblemente modificables son: altos valores de colesterol, bajos valores de colesterol HDL, hipertensión arterial, consumo de cigarrillos y diabetes.

FACTORES DE RIESGO CARDIO -CEREBROVASCULARES

PR IN C IPA L E S M E N O R E S

N o m od ificab les:

♦ A um ento de la edad♦ Sexo M ascu lino

♦ O besidad♦ Inactiv idad F ísica♦ E strés♦♦ Sexo M ascu lino

♦ A ntecedentes fam iliares♦ A lterac iones genéticas

♦ H om ocisteína♦ D éfic it de estrógenos♦ C onsum o de a lcoho l

P osib lem ente M od ificab les:

♦ H iper lip idem ia♦ H iper tensión ar ter ia l♦ T abaqu ism o♦ D iabetes

RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AL CABO DE 10 AÑOS POR COMBINACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

T.A SISTÓLICA 120 160 160 160 160 160 160

COLESTEROLTOTAL

220 220 260 260 260 260 260

HDL - C 50 50 50 35 35 35 35

DIABETES - - - - + + +

CIGARRILLOS - - - - - + +

VARONES % 8,7 13,7 16,5 23,4 28,8 38 57,5

M UJERES % 5,5 9,2 11,3 17 27,7 36,8 56,4

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HIPERLIPIDEMIA:Es un factor de riesgo fundamental para la ateroesclerosis. La principal fracción de colesterol sérico asociado a riesgo son las lipoproteínas de baja densidad (LDL) el cual debe ser privilegiado en el tratamiento en lugar del colesterol total. .colesterol total. .

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Los niveles de tensión arterial deben ser controlados durante toda la vida. Después de los 45 años la hipertensión arterial supera a la hipercolesterolemia como factor de riesgo. Los varones de 45 a 62 años con cifras de 165/100 tienen 5 veces más probabilidad de cardiopatía isquémica que los que tienen cifras de 140/90. Es uno de los factores de riesgo más importantes, tanto para cardiopatía isquémica como para accidentes cerebrovasculares y puede causar hipertrofia ventricular izquierda que puede derivar en insuficiencia cardíaca, disección de la aorta o insuficiencia renal.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

TABAQUISMO:El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica en un 200% cuando se fuman uno o más paquetes de cigarrillo al día. Si se deja de fumar, ese riesgo disminuye a la mitad aproximadamente. También es un factor de riesgo para accidentes cerebrovasculares, cáncer y También es un factor de riesgo para accidentes cerebrovasculares, cáncer y enfermedades pulmonares.

DIABETES:La diabetes favorece la hipercolesterolemia, y aumenta mucho la predisposición a ateroesclerosis. Si los demás factores permanecen invariables, el infarto al miocardio es dos veces más frecuente en los diabéticos que en la población no diabética.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

EDAD:La edad es una influencia dominante, luego de la mediana edad, el riesgo de manifestación de la arteroesclerosis, definida literalmente como el endurecimiento de las arterias, suele ser mayor y una vez que las lesiones arteriales provocan daños de órganos, las lesiones empeoran lentamente a lo largo de los decenios. Las cifras de cardiopatía isquémica se elevan cada decenio incluso a edades avanzadas.

SEXO:Los hombres son mucho más propensos a la enfermedad arteroesclerótica y sus Los hombres son mucho más propensos a la enfermedad arteroesclerótica y sus consecuencias que las mujeres. Las mujeres blancas de 35-55 años tienen un riesgo cinco veces menor de padecer una cardiopatía isquémica. La frecuencia de IM se iguala a partir del sexto decenio de la vida.

HERENCIA GENÉTICA:Lo más probable es que se trate de una predisposición poligénica, agrabada por la presencia conjunta de otros factores de riesgo, especialmente hiperlipidemias.

DISMINUCIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE CON ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO

Williams, P.T. (2001) physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: A meta-analysis. Medicine and Science in Sports and Exercise, 33, 754-761

IMPORTANCIA DE UNA BUENA CONDICIÓN FÍSICA EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS DEGENERATIVAS

MYERS, Jonathan et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. En: New England Journal of Medicine. Vol. 346 No. 11 (2002); p. 793-801

IMPORTANCIA CAMINATA COMO PROTECTORA CARDIOVASCULAR

Manson, Joann E. et al. (2002) Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N England J Med. 347, No 10.

RESUMEN INVESTIGACIONES RELACIÓN ACTIVIDAD FÍSICA - MORTALIDAD Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

1963-1992

Enfermedad vascular periférica *

Cáncer de colon ***

Obesidad ***

Paro cardíaco **

Cáncer de recto ***Cáncer de recto ***

Cáncer de próstata **

Diabetes tipo II *

Osteoartritis *

Osteoporosis **

Blair, S.N. Et al. 1992

¿El ejercicio produce riesgo?

¿Si?¿Si?

¿No?¿No?

¿De qué ¿De qué

forma?forma?

RIESGOS ASOCIADOS AL REALIZAR EVALUACIONES DE LA CONDICIÓN FÍSICA

Aunque las complicaciones con la evaluación durante el ejercicio, parecen ser relativamente bajas:

• La habilidad para mantener un alto grado de seguridaddepende de saber cuándo no desarrollar un test.

• Depende de saber cuándo terminar un test.

• Y depende de estar preparado para cualquier emergenciaque se pueda presentar durante el desarrollo del test.

¿QUÉ TAN EXPUESTOS ESTAMOS AL DESARROLLAR UN TEST?

• El costo y la limitación de tiempo de un equipo médico ha provocado queprofesionales afines a la salud se especialicen y certifiquen aptos para laevaluación deportiva.

• Aunque no es posible estratificar el riesgo para la población específica opara el método de testeo, laslas tasastasas dede complicacionescomplicaciones sonson másmás altasaltas enenpara el método de testeo, laslas tasastasas dede complicacionescomplicaciones sonson másmás altasaltas enen

poblacionespoblaciones queque sonson evaluadasevaluadas parapara diagnósticosdiagnósticos médicosmédicos, comparadascon personas que se testean para participación atlética o como parte deun programa de ejercicio preventivo.

• Sin embargo, la incidencia de eventos cardiovasculares parece ser igualcuando la evaluación la desarrolla un médico o personal certificado conprofesiones relativas a la salud.

RIESGOS EN CIFRAS AL REALIZAR EVALUACIONES DE LA CONDICIÓN FÍSICA

• El riesgo de muerte durante o inmediatamente después de un testeo con ejercicio es menor o igual a 0,01%, es decir, que por cada 10.000 personas evaluadas 1 puede morir.

• El riesgo de infarto agudo al miocardio durante o inmediatamente • El riesgo de infarto agudo al miocardio durante o inmediatamente después de un testeo con ejercicio es menor o igual a 0,04%, es decir, que por cada 10.000 personas evaluadas, 4 pueden sufrir un infarto.

• El riesgo de una complicación que requiera una hospitalización (por infarto o arritmias serias) es menor o igual a 0,2%, es decir, que por cada 10.000 personas evaluadas, 20 necesitarán una hospitalización.

RIESGOS ASOCIADOS CON EL EJERCICIO VIGOROSO

• Evidencia patofisiológica sugiere que los incrementos en la demanda miocárdica por el ejercicio vigoroso puede precipitar eventos cardiovasculares en personas con enfermedades cardíacas conocidas u ocultas.

• El incremento en el consumo miocárdico de oxígeno el acortamiento del tiempo de perfusión coronario, el incremento en la excreción de catecolaminas y la circulación de ácidos grasos libres son factores que aumentan notablemente la exigencia cardíaca y conllevan a una mayor probabilidad de evento cardiovascular.

CONSIDERACIÓN DEL TAMIZAJE DE RIESGO INICIAL

• Muchas discusiones se han generado por la falta de uniformidad, guías y políticas tanto para la valoración como la práctica del ejercicio.

• Los principales focos de discrepancia se centran en: quién debería ser testeado, asistencia médica durante el test, uso de test máximos vs submáximos, cómo estratificar el riesgo de los evaluados y el nivel de supervisión durante el ejercicio.

• No importa cuánto se haya dicho al respecto, lo cierto es que la precesión para detectar posibles complicaciones cardiovasculares permanece imperfecta.

• Aunque el EKG en esfuerzo es importante para detectar complicaciones futuras, un inadecuado protocolo, efectos de medicamentos, función defectuosa de los instrumentos e incluso sitios con perfusión cardiaca adecuada, pueden provocar un falso positivo.

CONSIDERACIÓN DEL TAMIZAJE DE RIESGO INICIAL

• El testeo con ejercicio de orientación diagnóstica es inefectivo en detectar lesiones coronarias pequeñas a moderadas (menos del 70% de oclusión), en contraste, obstrucciones significativas se manifiestan frecuentemente como depresión del segmento S_T, angina pectoris, o ambas.

• El testeo con ejercicio de orientación diagnóstica no es práctico para prevenir complicaciones indeseables por la tasa tan baja de eventos cardiovasculares en los adultos asintomáticos que se ejercitan.

• El testo con ejercicio con fines no diagnósticos sino con el objetivo de evaluar la capacidad física de los sujetos que se van a ejercitar, tiende a ser funcional (en muchos casos sin usar EKG), dirigido a valorar la condición física, proveyendo una base para la prescripción del ejercicio o monitorear el progreso en el mismo.

• El Colegio ACSM cree que este tipo de evaluación es apropiada para determinar la condición física en conjunción con un apropiado tamizaje de riesgo realizado por personal calificado.

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS CON COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PRODUCIDAS POR EL EJERCICIO

E STA D O C LÍN IC O : • M últip les in fartos al m iocardio• Función ventr icu lar izqu ierda deficiente (fracción eyección < 30% )• Angina pectoris de resposo o inestable• Arritm ias serias en reposo• O bstrucción coronaria >70%• Ba jos n iveles séricos de potasio

PA R TIC IA PA C IÓ N E N E JE R C IC IO : • H acer caso om iso de un apropiado ca lentam iento o vuelta a la calm a• O m itir las indicaciones de intensidades de ejercicio prescritas (V io ladores de

HASKELL, WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients. EN: Circulation, Vol 57: 920:924. 1978

• O m itir las indicaciones de intensidades de ejercicio prescritas (V io ladores dein tensidad)

D A TO S D E L TE STE O : • Baja o a lta to lerancia al ejercicio (<= 4 M E Ts o >=10 M E Ts)• Respuesta cronotrópica a lterada por m edicam entos (<120 pulsaciones por

m inuto)• H ipotensión con increm ento de la in tensidad del e jercicio• Isquem ia m iocárdica (angina y/o depresión del segm ento S-T >= 0,2 m V)• Arritm ias cardíacas m alignas (Específicam ente en personas con función

ventr icu lar izqu ierda com prom etida)

O TR O S: • Fum adores• G énero m asculino

Evidencias fisiopatológicas sugieren

que el incremento de las demandas

miocárdicas ocasionadas por el

ejercicio vigoroso pueden precipitar

eventos cardiovasculares en personas

con trastornos conocidos u ocultos

ElEl simultáneamentesimultáneamente incrementarincrementar elel VOVO22,,acortaracortar lala diástole,diástole, enen pospos dede mejorarmejorar lalasístolesístole ocasionanocasionan deficienciasdeficiencias enen elel tejidotejidosubendocardicosubendocardico,, lolo queque puedepuede serserocasionadoocasionado aa unauna disminucióndisminución enen elelretornoretorno venosovenoso productoproducto dede unaunaterminaciónterminación abruptaabrupta deldel ejercicioejercicio..

IsquemiasIsquemias silenciosassilenciosas oo sintomáticas,sintomáticas, desbalancedesbalance dede sodio/potasio,sodio/potasio,incrementoincremento dede lala secreciónsecreción dede catecolaminascatecolaminas yy circulacióncirculación dede TAGTAGpuedenpueden serser arritmogénicosarritmogénicos..

IncrementosIncrementos repentinosrepentinos dede lala FCFC yy PAPA puedenpueden inducirinducir espasmosespasmosdede laslas arteriasarterias coronariascoronarias enen segmentossegmentos alteradosalterados (Thompson,(Thompson,19961996))..

SeSe hanhan reportadoreportado ((KestinKestin etet alal..,,19931993)) casoscasos dede incrementoincremento deldel nn°° yyreactividadreactividad dede plaquetasplaquetas queque ocasionanocasionan trombosistrombosis coronariacoronaria aaconsecuenciaconsecuencia dede unauna actact.. FisicaFisica intensaintensa yy esporádicaesporádica enen personaspersonas sinsinprevioprevio acondicionamientoacondicionamiento..

Recomendaciones para reducir la incidencia y severidad de las Recomendaciones para reducir la incidencia y severidad de las complicaciones musculo esqueléticas y cardiovasculares durante el complicaciones musculo esqueléticas y cardiovasculares durante el

ejercicio.ejercicio.

Bibliografía

AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE (2000). ACSM’s Guidelinesfor excersise testing and prescription. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.ATTERHOG, JH, JONSSON, B. SAMUELSSON, R (1979). Excersise testing: a prospective study of complication rate. Am Heart J. 98:575-579.

BERNARD, RJ., MacALPIN, R KATTUS, A.A et. Al (1973). Ischemicresponse to sudden strenous excersire in healty men.