RIESGOS DE LA PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE. MUERTE SÚBITA

Francisco Javier Rubio PérezUnitat Medicina de l’ Esport Hospital Universitari Sant Joan de ReusUnitat Medicina de l’ Esport Centre Técnificació Terres de l’Ebre.HCA

Facultat Medicina URV

La MS en general, es probablemente el desafío másimportante de la cardiología moderna, por el gran número decasos que existen (tan sólo en Estados Unidos, más de300.000/año)

DEFINICIÓN DE MUERTE SÚBITAOMS: Es el fallecimiento que ocurre inesperadamente o dentro de la

primera hora, desde el comienzo de los síntomas o de la perdida de

conocimiento, como resultado de causas naturales, sin conocerse

previamente la existencia de anormalidades cardiovasculares.

Cuando sucede en el deportista: es la que acontece en una persona

previamente sana, de forma inesperada, por causa natural, no

traumática ni violenta y en un corto período y cuyos síntomas aparecen

durante o en la hora siguiente a la práctica deportiva. Siendo precisa

una actividad mayor a 3 METS.

Los equivalentes metabólicos (MET), expresan la intensidad de las actividades físicas.Un MET se define como el costo energético de estar sentado tranquilamente y es equivalente a un consumo de 1 kcal/kg/h. Consumo calórico esunas 3 a 6 veces mayor (3-6 MET) cuando se realiza una actividad de intensidad moderada, y más de 6 veces mayor (> 6 MET) cuando se realizauna actividad vigorosa.

Actividad física moderada (aproximadamente 3-6 MET)caminar a paso rápido; bailar; jardinería; tareas domésticas; caza y recolección tradicionales; participación activa en juegos y deportes con niños y paseos con animales domésticos; trabajos de construcción generales (p. ej., hacer tejados, pintar, etc.).

Actividad física intensa (aproximadamente > 6 MET)Footing; ascender a paso rápido o trepar por una ladera; desplazamientos rápidos en bicicleta; aerobic; natación rápida; deportes y juegoscompetitivos (p. ej., juegos tradicionales, fútbol, voleibol, hockey, baloncesto); trabajo intenso con pala o excavación de zanjas.

MET

A pesar de que en la definición de MS se excluyen las muertesrelacionadas con las drogas, los cada vez más numerososaccidentes cardiovasculares derivados del mal uso terapéuticode sustancias que incrementan el rendimiento deportivo, inclusosobre corazones completamente sanos.

¿Qué sabemos a día de hoy de la incidencia y etiología de la muerte súbita cardíaca en deportistas?

1. La incidencia de muerte súbita en atletas jóvenes (<35 años) se estima en 1-3: 100000 dep/año y enmayores de 35 años entre un 5-6/100000 dep/año .

2. La causa más común de muerte en los jóvenes atletas de todo el mundo es la MCH.

3. La DAVD es la causa más común de muerte en Italia y en España

4. En Reino Unido se ha demostrado que en hasta el 40% de los casos, el corazón es estructuralmentenormal. En muchos de estos casos se atribuye a Canalopatías: QT largo, síndrome de Brugada, taquicardiaventricular polimórfica catecolaminérgica, o vías eléctricas accesorias congénitas.

6. Casi el 90% de las muertes ocurren en varones.

7. El 40% de los atletas son de edad <18 años.

8. Los datos de los EE.UU. sugieren que los atletas de etnia negra pueden ser más propensos a la muertesúbita cardíaca.

9. Entre el 74-94% de las muertes no traumáticas ocurridas durante el deporte son por causascardiovasculares.

10. Varia con la raza, sexo, edad, tipo de deporte, intensidad del mismo.

CAUSAS DE MS

LAS MIOCARDIOPATÍAS OCURREN DURANTE EL EF Y LAS CANULOPATIAS DURANTE EL SUEÑO O EL REPOSO ( DILEMA SI SE PERMITE EL DEPORTE)

MUERTE SÚBITA Y DEPORTE

ITALIAALTLETAS COMPETICIÓN 12-35 3,6/100000 DEP/AÑO

USAHIGH SCHOOLHIGH SCHOOLMILITARY

15-1714-1718-35

0,5/100000 DEP/AÑO4,4/100000 DEP/AÑO13/100000 DEP/AÑO

INGLATERRAFUTBOLISTAS 15-30 6,8/ 100000 DEP/AÑO

RHODE ISLANDSCORREDORES 30-64 13/1000000 DEP/AÑO

POBLACIÓN EDAD INCIDENCIA

INCIDENCIA DE LA MUERTE SÚBITA EN DIFERENTES POBLACIONES

La MS en un deportista en un evento trágico que tiene unefecto devastador en las familias, en otros compañeros yen la comunidad general.

EN QUÉ DEPORTES ES MÁS FRECUENTE LA MS

MUERTE SÚBITA EN ATLETAS ESPAÑOLES <35 AÑOS (n=51)

14%

19%

9%

6%4%4%2%

14%

27%DAVD

MCH-HVI

Anonalias Coronarias

Eao

Miocarditis aguda

Fibrosis

Disección aórtica

Otras

No explicada

INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2006 · VOL.9 · Nº 1Manonelles P., Aguilera B., Boraita A et als.

MUERTE SÚBITA EN ATLETAS ESPAÑOLES >35 AÑOS (n=63)

70%

7%

5%

19%

Enfermedad ateromatosa coronaria

DAVD

MCH-HVI

Otras

INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, 2006 · VOL.9 · Nº 1Manonelles P., Aguilera B., Boraita A et als.

MUERTE SÚBITA EN ITALIA4% de los atletas olímpicos tienendisfunciones cardíacas, entre los JuegosOlímpicos de Atenas 2004 y los de Sochi,Rusia, en 2014.

2300 atletas estudiados.

Historia clínica , examen físico, ECG yecocardiograma.

Se encontró que 92 atletas tuvieron resultadosanormales, incluidos problemas hereditariosdel corazón, enfermedad arterial coronaria,hipertensión, FA, ESV y taquicardia.

No encontró diferencias importantes según eltipo de deporte practicado.

9/92 atletas con anomalías cardíacas fueronexcluidos de las competiciones y 17 sufrieronrestricciones temporales

25% ORIGEN DESCONOCIDO

• La MCH parece ser no tan común y frecuente en los casos de MS en atletas jóvenes.

• Sin embargo, cuando valoramos atletas de alto riesgo (afroamericanos, baloncestistas)

la MCH y otras patologías del ventrículo izquierdo siguen siendo una causa importante

de MS.

• El Síndrome de MS arrítmica (MS con el corazón estructural e histológicamente normal,

se presume enfermedad eléctrica) puede ser más importante de lo que inicialmente se

pensaba.

• Resaltar la importancia de autopsias de alta calidad en combinación con pruebas

genéticas y una adecuada interpretación de expertos, lo cual podría ayudar a

comprender mejor las causas de MS en atletas jovenes y conseguir unas estrategias de

prevención.

La MS ocurre durante la actividad física en un 80% y tras ella en un 20%.

En mayores de 35 años, la enfermedad ateroesclerótica coronaria es la causa

más frecuente. Los estudios epidemiológicos apoyan el efecto protector del EF,

por el efecto positivo sobre el peso, sobre la placa coronaria, el metabolismo

lipídico y glucémico y la estabilidad eléctrica del miocardio.

CAUSAS DE MUERTE SÚBITA EN DEPORTISTAS

En menores de 35 años, el sustrato son enfermedades congénitas y familiares quepueden dar lugar a MS.Un estudio italiano, se concluyó que los jóvenes que realizan EF, tiene 2.8 mayorriesgo de MS. Aunque el EF no es por si mismo la causa, sino que es eldesencadenante en aquellas personas que tienen un sustrato patológico, lo que lespredispone a arritmias graves.Esto refuerza la necesidad de una evaluación sistemática.

CAUSAS DE MS EN DEPORTISTAS

La MS es el estadio final deuna cadena de eventos queconducen a la PCR, engeneral por FV y menosfrecuente por bradiarritmiaextrema.

Sobre un miocardiovulnerable , la acción defactores desencadenantes:entorno genético favorable,aumento actividad simpáticapor estrés físico o psíquico.

La muerte súbita de un atleta presupone la concurrencia de al menos dos factores fundamentales: el ejercicio físico de alta intensidad y un sustrato patológico de naturaleza cardiovascular

Ectopia ventricular

Fisiopatología Muerte Súbita en Atletas

Fisiopatología Muerte Súbita en Atletas

< 35 años > 35 añosTodas las

edades

EVOLUCIÓN INTERPRETACIÓN ECG EN ATLETAS

CRITERIOS ECG EN ATLETAS

CRITERIOS ECG EN ATLETAS

PREVENCIÓN DE LA MSReconocimiento pre-participación:

Permiten identificar a deportistas asintomáticos que tienen anormalidades cardiovasculares potencialmente letales, pudiéndoles proteger así de la MS

La inclusión de un ECG, hace más sensible el RCMD y permite detectar alteraciones que con la historia clínica y la exploración física pasan desapercibidas.

Además sus costes están dentro del umbral que se considera en salud como intervención coste-efectiva

Desfibrilador Externo Automático

PREVENCIÓN DE LA MS

Reconocimiento pre-participación:• 1.Modelo italiano

• 2.Modelo EEUU

Formación RCP

DEAs

Existen dos posiciones divergentes alrespecto. Por un lado, una corriente

dominante en EE.UU. que se basa en

criterios de defensa de la libertad

personal, y con componente económico.

En el otro extremo se encuentra el

modelo de reconocimiento italiano, en

el que se hace obligatoria la existencia

de un reconocimiento médico para la

práctica de cualquier actividad

AHA: Historia completa y específica de 12 puntos, examen físico realizado por personalcualificado. No obligación de ECG por problemas de recursos humanos y financieros yde recursos. Si recomienda ECG para todos los niños antes de la administración deestimulantes utilizados para tratar el déficit de atención / hiperactividad.

COI recomienda: historia familiar y personal, examen físico y ECG para todos losdeportistas al inicio de la actividad, y se repetirá cada 2 años a partir de esemomento.Esta recomendación no ha sido adoptada en Estados Unidos.

ESC: Antecedentes familiares y personales, examen físico y ECG de 12 derivaciones

Los ECG obligatorios han reducido las muertes repentinas, pero aún así se hacen preguntas sobre losbeneficios, los costos y la eficacia de hacerlos obligatorios.

Sudden Cardiac Arrest During Competitive SportsCameron H. Landry, M.D., Katherine S. et als. N Engl J Med 2017; 377:1943-1953

Análisis retrospectivo de paros cardíacos extrahospitalarios, (Ontario, Canadá) entre 2009 y 2014 , producidos durante la

participación deportiva en sujetos entre 12 a 45 años de edad.

La participación deportiva se clasificó como competitiva o no competitiva. Los casos identificados como SCA versus no

cardiacos basados en informes de servicios médicos de emergencia, documentación médica hospitalaria, informes de

autopsias para casos de muerte súbita y entrevistas directas con pacientes o familiares.

Un total de 74 SCA ocurrieron durante la participación atlética, 16 durante deportes competitivos, 81% hombres, 19%

mujeres versus 58 durante deportes no competitivos.

Los deportes más frecuentes con SCA fueron atletismo y fútbol

La incidencia de SCA fue de 0.76 por 100,000 atletas/año

De los 16 casos de SCA, hubo nueve muertes (dos casos de miocardiopatía hipertrófica, tres casos de arterias coronarias

anómalas, dos eventos arrítmicos primarios y dos casos de isquemia miocárdica). En términos del impacto potencial de la

evaluación previa a la enfermedad cardíaca, se determinó que la causa de SCA podría haber sido identificada antes del

evento en 3 de 16 casos.

Aunque estos datos sugieren que la cardiopatía estructural es una causa poco frecuente de SCA durante la participación

deportiva activa, el valor potencial de un cribado cardíaco preparticipativo, incluido el electrocardiograma, no puede

determinarse a partir de este estudio epidemiológico.

Un escrining cardiaco de pre-participación completo jugadores defutbol profesionales de Noruega

Incluyo anamnesis, EF, ECG y ECO

No identifico un subgrupo de 6 de 595 jugadores que tuvieronincidentes cardiovasculares graves posteriores.

UTILIDAD ECG

Anormal en el 95% de Miocardiopatía HipertróficaAnormal en el 94% de Síndrome QT largoPermite sospechar anomalías cardíacasBaja sensibilidad malformaciones y cardiopatía silente

MUERTE SÚBITA Y DEPORTEINCIDENCIA EN DEPORTE DE COMPETICIÓN : 0,76/100000

20% ALT ECG

58% ALT ECG

66% ALT ECG

La estrategia más efectiva para detectar en atletas alteraciones

cardiovasculares fue el ECG. Esta prueba fue 5 veces más sensible que la

historia y 10 veces más sensible que la EF, y tuvo una relación de probabilidad

positiva más alta, una relación de probabilidad negativa más baja y una tasa

de falsos positivos más baja que la historia o la EF.

El ECG de 12 derivaciones interpretado con criterios modernos debe

considerarse la mejor práctica en la detección de enfermedades

cardiovasculares en atletas, y el uso de la historia y la EF solo como

herramientas de evaluación deben ser reevaluados.

La inclusión del ECG en el reconocimiento deportivo ha sidopracticada en Italia desde el año 1982, consiguiendo identificar asujetos de riesgo y disminuir la incidencia de MS

En Italia la MS en atletas disminuyó en un 89%,pasando de una incidencia anual de 3,6/100.000/atleta/año antes a 0,4/100.000 despuésdel cribado incluso menor que la población noatleta, que no vario.

La inclusión del ECG en el RCMD demostróser una estrategia “ahorradora” de vidas.

DIAGNÓSTICOANAMNESIS•ANTECEDENTES PERSONALES•ANTECEDENTES FAMILIARES

CLÍNICASÍNTOMAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG

•ECOCARDIOGRAMA•ERGOMETRIA•HOLTER•HOLTER NUUBO•RMN•ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO•FÁRMACOS

EXPLORACIÓN FÍSICA•AUSC CARDÍACA•TENSIÓN ARTERIAL•PULSOS PERIFÉRICOS•ESTIGMAS

DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO

NO PUEDE CONSIDERARSE COMO UN SUBTITUTO DEL RCMD

NO DEBE SERVIR PARA PERMITIR LA PARTICIPACIÓN DE DEPORTISTAS CONENFERMEDADES CARDÍACAS DE RIESGO

DEBEN ESTAR DISPONIBLES EN TODOS LOS RECINTOS DEPORTIVOS Y SE DEBE ENTRENAR EN SU USO A ENTRENADORES, MONITORES,….ETC

El paro cardíaco súbito (ACS) es la principal causa de muerte en deportistas jóvenes durante los deportes.

MÉTODOS:

Desde el 1 de julio de 2014 hasta el 30 de junio de 2016, se identificó un SCA relacionado con el ejercicio en atletas jóvenes

RESULTADOS:

Se identificaron un total de 132 ; rango de edad, 11-27 años; 84% hombres; 51% blancos no hispanos / latinos, 30% negros / afroamericanos, y 11%blancos hispanos / latinos). La supervivencia fue similar en atletas masculinos versus femeninos, pero mayor en atletas blancos no hispanos / latinosLa mayoría (93%) de los casos fueron testigos. Si se realizó Reanimación con DEA, el 89% de los atletas sobrevivieron.

CONCLUSIÓN:

SCA relacionada con el ejercicio en atletas jóvenes y competitivos suele ser presenciada, lo que brinda una oportunidad para una reanimación rápida.

Se recogen 180 casos de MS, 164 hombres ,16 mujeres. 84 casos en menores de 30 años, entre 1995-2005Deportes más afectados: futbol (40) , ciclismo (39), atletismo (24), futbol sala (8), tenis y frontón (8) y educación física(7).En menores de 30 años , más casos entre 16-20 años. En mayores de 30 años, entre 40-45 añosSe recogen datos de Deporte de Competición, Recreacional y Escolar

Objetivos1. Investigar causas de MS2. Elaborar Registro Nacional de Muerte Accidental y Súbita en Deportistas y los casos estudiados en Instituto Nacional de

Toxicología y Ciencias Forenses3. Diseñar protocolos de Prevención: métodos diagnósticos, criterios de exclusión, procedimientos de actuación (RCP-

DESFI).4. Prevención de MS en los familiares.

Las cifras aportadas en este trabajo (61 casos en 7 años) no tienen valor epidemiológico puesto que se desconocen el númerode personas que practican deporte en el área de influencia, y el Instituto de Toxicología solamente estudia aquellos casos quehan llegado al ámbito judicial y en los que el médico forense solicita nuestros estudios complementarios. Es posible quepatologías claras visibles macroscópicamente (p. ej., roturas aórticas, cardiopatías isquémicas crónicas o hipertrofiascardíacas muy severas) no lleguen.

ESTUDIO ESPAÑOL DE MS RELACIONADA CON EL DEPORTE

COLABORA:

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA: CARDIOPATÍAS FAMILIARES Y ARRITMIAS.SEMEDECSDSOCIEDAD ESPAÑOLA DE PATOLOGIA FORENSE (SEPAF)

OBJETIVOS:

•CREACIÓN DE UN REGISTRO ESPAÑOL DE MS DEL DEPORTE: TODAS LAS EDADES, TODOS LOS NIVELES DEPORTIVOS,CON INDEPENDENCIA DEL RESULTADO (MUERTE RECUPERADA O NO). LOS DATOS SE ALMACENAN DE FORMA ANÓNIMAEN UNA BASE DE DATOS ONLINE: https://www.cardioregister.com/mmsdxt

•ESTABLECER PROTOCOLOS DE ESTUDIO: CLÍNICO, AP, TOXICOLÓGICO Y GENÉTICO

•ESTABLECER UNA RED DE CENTROS DE REFERENCIA

•FAVORECER LA COLABORACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS AGENTES IMPLICADOS: MEDICO DEL DEPORTE, AP,EMERGENCIA, FORENSE (SI SE PRÁCTICAAUTOPSIA),…

PREVENCIÓN

ESTUDIO ESPAÑOL DE MS RELACIONADA CON EL DEPORTEDEBE RECOGER

NÚMERO REAL DE MS ASOCIADAS AL DEPORTE

EDAD, SEXO, NACIONALIDAD

DEPORTE DESENCADENANTE

TIPO DE DEPORTISTA: RECREACIONAL, COMPETICIÓN

HORA Y ÉPOCA DEL AÑO DEL SUCESO

SINTOMATOLOGÍA PREVIA A LA MS

RCP O NO

LESIONES ENCONTRADAS EN LA AUTOPSIA, CAUSA DE LA MS

CONTRIBUCIÓN DE ALGÚN TÓXICO O FÁRMACO

HÁBITOS TÓXICOS, FRCV

RCMD

ANTECEDENTES FAMILIARES DE SÍNCOPE O MS

ESTUDIO ESPAÑOL DE MS RELACIONADA CON EL DEPORTEALGORITMO ANTE UN CASO DE MS

MS DEPORTISTA

RECUPERADA NO RECUPERADA

ESTUDIO CLÍNICO DEL DEPORTISTA Y DE FAMILIARES

AUTOPSIA MEDICOLEGAL CON RECOGIDAS DE MUESTRA DE SANGRE Y TÉJIDOS

SOSPECHA DE CARDIOPATIA FAMILIAR

AUTOPSIA BLANCA

ESTUDIO CLÍNICOFAMILIARES

ESTUDIO CLÍNICOFAMILIARES

ESTUDIO GENÉTICO

ESTUDIO GENÉTICOEl RCMD: HISTORIA CLÍNICA, EF Y ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS, SIEMPRE DEBEN PRECEDER A LASOLICITUD DE UNA PRUEBA GENÉTICA.

SÓLO ESTA INDICADO EN:

• SOSPECHA O DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA FAMILIAR

• DEPORTISTA SANO, PERO CON HISTORIA FAMILIAR DEUNA CARDIOPATIA FAMILIAR. CRIBADO

LA CORRECTA INTERPRETACIÓN DISMINUIRÁ LOS FALSOSNEGATIVOS Y POSITIVOS QUE TERMINAN ENDESCALIFICACIONES INCORRECTAS O MS.

CUANDO SE DISPONGA DE UN MAYOR CONOCIMIENTOEPIDEMIOLÓGICO Y MOLECULAR DE LAS ENFERMEDADESFAMILIARES, SE PODRAN OFRECER MEJORESCORRELACIONES GENOTIPO/FENOTIPO

CAUSAS DE MS

FIBROSIS MIOCARDICA Y DEPORTEEl entrenamiento intenso de resistencia, diario durante años, puede producir anomalías en la estructura del músculo cardiaco(fibrosis) especialmente en aurículas y ventrículo derecho, que puede condicionar una arritmia ventricular (morfología de BRD) y muerte súbitaen deportistas.El cese del entrenamiento deriva en una remisión de la anomalía cardíaca, lo que significa que el corazón restablece sus funciones normales.

Zorzi A, Perazzolo Marra M, Rigato I, et als. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016; 9(7)

FIBRILACION AURICULAR Y DEPORTE•Varones

•Rango de edad entre los 40 y 50 años.

•Que realizan de forma regular deportes de resistencia (ciclistas, corredores y esquiadores de fondo)

•Sin periodos de descanso (6-7 días semanales).

•Suelen manifestar episodios paroxísticos, autolimitados (de duración corta o de 1-3 horas).

•Estas crisis suelen ser nocturnas o posprandiales (tras comer), y rara vez surgen durante la realización de una actividad física.

•La realización de estudio electrofisiológico y ablación de venas pulmonares en deportistas que presentan FA recurrente,sintomática y limitante.

FIBRILACION AURICULAR Y DEPORTE

Relación en forma de J entre el volúmende AF y el riesgo de AC x FA, hasta 20MET-h/sem se asocia con unadisminución del riesgoEn horas de entrenamiento: 1500 horasacumuladas, se alcanzan en 11 años ynedio , si se cumplen lasrecomendaciones de 150 minutos

La prevalencia de aterosclerosis coronaria es más alta en los atletasque en sujetos sedentarios con un perfil de riesgo comparable.

Pero, las placas coronarías en sujetos físicamente activos parecenmás estables, atenuando así el riesgo de rotura y posteriorisquemia.

MUERTE SÚBITA Y DEPORTE

DEPORTE NO FUE EL PRINCIPAL

DESENCADENANTE

FRC ASOCIADOS, SE DEBEN BUSCAR DESDE

EDADES TEMPRANAS

MUERTE SÚBITA Y DEPORTE

DEPORTE NO FUE EL PRINCIPAL

DESENCADENANTE

FRC ASOCIADOS, SE DEBEN BUSCAR DESDE

EDADES TEMPRANAS

A mayor Condición Cardiorrespiratoria, menor incidencia de Arritmias Ventriculares.

Independientemente de otros factores de riesgo cardiovasculares, menor incidencia de Muerte por cualquier causa

DEBE EXISTIR UN EQUILIBRIODOSIS /RESPUESTA

MUCHAS GRACIAS