REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA … · Alejandra García Quintanilla Mérida, México...

REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINAY HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.

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Vol. 14 • Núm. 56 • Julio-Septiembre 2012 • ISSN 1665-5796

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CAMBIOS EN EL ÍNDICEde masa corporal durante

el tratamiento de pacientes con Linfoma de Hodgkin

y No Hodgkin

INTRODUCCIÓN DEL SISTEMA EES en la revista Medicina Universitaria: una medida para mejorar su eficiencia

COMPARACIÓN DE LOS NIVELES

de decibeles (ruido) en las áreas de atención neonatales

COMITÉ EDITORIAL

CONSEJO EDITORIAL

medicinauniversitaria

REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.

Medicina Universitaria, Volumen 14, número 56, julio-septiembre de 2012, es una publicación trimestral de la Revista de Investigación y Ciencia de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José E. González de la U.A.N.L. ISSN 1665-5796.Editada por: Masson Doyma México, S.A. Av. Insurgentes Sur 1388, Piso 8, Col. Actipan Del. Benito Juárez, CP 03230, México, D.F. Tels.: 5524-1069, 5524-4920, Fax: 5524-0468. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Impresa por Editorial de Impresos y Revistas S. A. de C. V. Emilio Carranza No. 100 Col. Zacahuizco C.P. 03550. Delegación Benito Juárez, México D.F. Este número se terminó de imprimir el 28 de septiembre de 2012 con un tiraje de 1,200 ejemplares. Índices en los que aparece esta revista: ARTEMISA (Artículos Editados en México sobre información en Salud). En Internet, compilada en el Índice Mexicano de Revistas Biomédicas (IMBIOMED) y LATINDEX.

Ariel Ernesto Arias Ramírez Ottawa, Canadá

Alejandro Arroliga Temple, EEUU

Norbert W. Brattig Hamburgo, Alemania

María de los Ángeles Castro Corona Monterrey, México

Ricardo Cerda Flores Monterrey, NL

Salvador Cruz Flores St. Louis, EEUU

José A. González González Monterrey, México

Oscar González Llano Monterrey, México

Patricia de Gortari DF, México

Francisco Forriol Campos Madrid, España

Alejandra García Quintanilla Mérida, México

Elvira Garza González Monterrey, México

Pali Hungin Stockton-on-Tees, Reino Unido

José Luis Iglesias Benavides Monterrey, México

José Carlos Jaime Pérez Monterrey, México

Patricia Ileana Joseph Bravo Cuernavaca, México

Susana Kofman Alfaro DF, México

David Kershenobich Stalnikowitz DF, México

Francisco López Jiménez Rochester, EEUU

Xavier López Karpovitch DF, México

Laura E. Martínez de Villarreal Monterrey, México

Nahum Méndez Sánchez DF, México

Claudia Elizalde Molina Monterrey, México

Guillermo I. Pérez Pérez Nueva York, EEUU

Mario Henry Rodríguez Cuernavaca, México

Isaías Rodríguez Balderrama Monterrey, México

Alejandro Ruiz Argüelles Puebla, México

Guillermo J. Ruiz Delgado Puebla, México

José Javier Sánchez Madrid, España

Josep María Segur Vilalta Barcelona, España

Gregorio A. Sicard St. Louis, EEUU

Rolando Tijerina Menchaca Monterrey, México

Lyuba Varticovski Maryland, EEUU

Joseph Varon Houston, EEUU

Director General Santos Guzmán López

Director Editorial Félix R. Cedillo Salazar

Editor David Gómez Almaguer

Editor Francisco Javier Bosques Padilla

Editor Técnico Carlos A. Acosta Olivo

Editor Técnico Beatriz E. De la Fuente Cortez

Editor Asistente Carlos E. Medina De la Garza

Hugo Alberto Barrera Saldaña Monterrey, México

René Raúl Drucker Colín DF, México

Rubén Lisker Y. DF, México

Ruy Pérez Tamayo DF, México

Guillermo J. Ruiz Argüelles Puebla, México

Ralph Weissleder Boston, EEUU

Oliverio Welsh Lozano Monterrey, México

Consultor de Bioestadística:

Eloy Cárdenas Estrada Monterrey, México

Antonio Costilla Esquivel Monterrey, México

Revisor del idioma inglés:

Emma Bertha García Quintanilla.

Sum

ario

Volumen 14Número 56Julio-Septiembre 2012



EDITORIAL

125 Introducción del sistema EES en la Revista Medicina Universitaria: una medida para mejorar su eficienciaFrancisco Bosques-Padilla, David Gómez-Almaguer

ARTÍCULOS ORIGINALES

127 Comparación de los niveles de decibeles (ruido) en las áreas de atención neo-natalesGuillermina Sánchez-Rodríguez, Isaías Rodríguez-Balderrama, Leslie Quin-tero-Villegas, Adriana Nieto-Sanjuanero, Daniel Cantú-Moreno, Ana Zapata-Castillo

134 Presentación de la nemotecnia “HEROE” para la identificación temprana de enfermedad vascular cerebral diseñada y dirigida para su uso en la población hispanohablanteGerardo Enrique Aguirre-Garza, Rubén Mata-Sánchez, Lucia Margarita Cava-zos-Cavazos, Alfonso Reyes-Escobedo, Luis Gerardo Castillo-Cavazos, Ángel Martínez-Ponce de León

139 Índice de masa corporal en pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Experiencia en un Hospital Universitario del Noreste de MéxicoJosé Carlos Jaime-Pérez, Karina Selene Martínez-de la Garza, Olga Graciela Can-tú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre, José Luis Herrera-Garza, Luis Javier Marfil-Rivera, David Gómez-Almaguer

145 Sobrevida y calidad de vida en pacientes con paro cardiorrespiratorio extra-hospitalario en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, MéxicoRogelio Cantú-Ríos, Marcelo Fernández, Roberto Mercado–Longoria, Alfredo Pizaña-Serna, Jesús Antonio Zamora-Menchaca, Román González-Reyna, Ma-ría del Rosario Ríos-Flores, María Bertha Clemente-Córdova

150 Cuestionario de trastornos del sueño MonterreyArnoldo Téllez-López, Diana Villegas-Guinea, Dehisy Juárez-García, Guillermo Segura-Herrera



ARTÍCULOS DE REVISIÓN

157 Candida parapsilosis, una amenaza desafianteRogelio de J. Treviño-Rangel, José Gerardo González-González, Elvira Garza-González, Gloria M. González

166 Desarrollo humano y políticas sanitarias Ensayo - Cuernavaca, Morelos 12 de abril 2012

Francisco Javier López-Espino y de Antuñano

CASOS CLÍNICOS

177 Dasatinib en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica. A propósito de un caso pediátricoIliana Aracely Hernández-Juárez, Laura Marina Nuño-Vázquez, Josué Emmanuel Ríos-Solís, Laura Villarreal-Martínez, Roxana Saldaña-Vázquez, Oscar González-Llano

POR LOS ESTANTES

181 “El Emperador de todos los Males”. Una biografía del cáncerAndrés Gómez-de León

Conte

nts

Volume 14Number 56July-September 2012



EDITORIAL

125 Introduction of the EES system in the Medicina Universitaria journal: a mea-sure to increase its efficiencyFrancisco Bosques-Padilla, David Gómez-Almaguer

ORIGINAL ARTICLES

127 Comparison of decibel levels (noise) in neonatal treatment areasGuillermina Sánchez-Rodríguez, Isaías Rodríguez-Balderrama, Leslie Quin-tero-Villegas, Adriana Nieto-Sanjuanero, Daniel Cantú-Moreno, Ana Zapata-Castillo

134 Presentation of the mnemonic “HEROE” for the early identification of cere-brovascular disease, which is designed for its use in a Spanish speaking popu-lationGerardo Enrique Aguirre-Garza, Rubén Mata-Sánchez, Lucia Margarita Cava-zos-Cavazos, Alfonso Reyes-Escobedo, Luis Gerardo Castillo-Cavazos, Ángel Martínez-Ponce de León

139 Body Mass Index in patients with Hodgkin’s and non Hodgkin’s lymphoma. Experience in a teaching hospital in Northeastern MexicoJosé Carlos Jaime-Pérez, Karina Selene Martínez-de la Garza, Olga Graciela Can-tú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre, José Luis Herrera-Garza, Luis Javier Marfil-Rivera, David Gómez-Almaguer

145 Survival and quality of life in patients with out-of-hospital cardiac arrest in the city of Monterrey, MexicoRogelio Cantú-Ríos, Marcelo Fernández, Roberto Mercado–Longoria, Alfredo Pizaña-Serna, Jesús Antonio Zamora-Menchaca, Román González-Reyna, Ma-ría del Rosario Ríos-Flores, María Bertha Clemente-Córdova

150 The Monterrey sleep disorders questionnaireArnoldo Téllez-López, Diana Villegas-Guinea, Dehisy Juárez-García, Guillermo Segura-Herrera



REVIEW ARTICLES

157 Candida parapsilosis, a challenging threatRogelio de J. Treviño-Rangel, José Gerardo González-González, Elvira Garza-González, Gloria M. González

166 Human development and health policies Cuernvaca, Morelos April 12th, 2012


CLINICAL CASES

177 Dasatinib in the treatment of chronic granulocytic leukemia. A pediatric caseIliana Aracely Hernández-Juárez, Laura Marina Nuño-Vázquez, Josué Emmanuel Ríos-Solís, Laura Villarreal-Martínez, Roxana Saldaña-Vázquez, Oscar González-Llano

ON THE BOOKSHELVES

181 “The emperor of all maladies. A biography of cancer”Andrés Gómez-de León

1665-5796 © 2012 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.

Medicina Universitaria 2012;14(56):125-126

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Editorial

Introducción del sistema EES en la Revista Medicina Univer-sitaria: una medida para mejorar su eficiencia

Introduction of the EES system in the Medicina Universitaria journal: a measure to increase its efficiency

La revisión por pares en las revistas científicas data des-de el siglo XVI, y es considerada la piedra angular de la publicación de ciencia en las revistas biomédicas. El peer review, como se denominan en el argot de la ciencia, es un proceso de autorregulación para la profesión cien-tífica, esta evaluación involucra a individuos calificados dentro de un campo de la ciencia relevante.

El peer review o revisión por pares, emplea métodos que permiten mantener un estándar, mejora el desempe-ño y provee credibilidad. En las revistas científicas se usa para determinar si un artículo es adecuado para su publi-cación. Resulta difícil para los autores e investigadores, en lo individual o como un equipo, poder identificar todos y cada uno de los errores o sesgos en un trabajo complejo, motivo por lo cual resulta más conveniente que un individuo ecléctico lo realice, más aún si se tra-ta de una persona experta en ese campo de la ciencia. De esta forma, mostrar el trabajo a otros aumenta la probabilidad de que ciertas debilidades puedan ser iden-tificadas y mejoradas. El peer review escolar (también conocido como evaluación por réferis) es el proceso de someter el trabajo escolar de un autor, la investigación o sus ideas, al escrutinio de otros considerados como ex-pertos en el mismo campo, antes de que este trabajo sea publicado en una revista. De esta forma, un trabajo puede ser aceptado, considerado aceptable con revi-siones o rechazado. La revisión por pares requiere contar con una comunidad de expertos en un campo de la cien-cia (frecuentemente muy preciso), que permita realizar una revisión imparcial. Sin embargo, esta actividad con-siderada como esencial para la calidad académica, se ha criticado como inefectiva, lenta y mal entendida.

Con el número creciente de revistas científicas y de avances tecnológicos observado en décadas recientes, el volumen y la velocidad de la publicación científica ha

crecido de manera exponencial, lo que ha dado como resultado un aumento en la necesidad de la revisión por pares experto y eficiente.

Evaluar un manuscrito para una revista es un proceso intelectualmente interesante, pero que consume tiem-po. Si bien leer un trabajo nuevo puede ser excitante y nos mantiene en el frente del conocimiento de la cien-cia biomédica, y el acto de revisar el manuscrito puede ayudar al evaluador a mejorar la calidad de sus propios manuscritos. Sin embargo, esta actividad (casi de mane-ra universal) no es pagada, es un trabajo voluntario que forma parte de los que se piensa es una “cultura de ser-vicio” a la profesión biomédica. Los miembros del equipo editorial de la Revista Medicina Universitaria (RMU) bus-ca proveer los mejores revisores a los manuscritos que nos son enviados, de manera análoga a lo que quisiéra-mos para nuestros propios trabajos, además de que en un proceso de mejora continua se busca que esta sea realizada de manera expedita. Esta necesidad crecien-te ha generado la alternativa de poder enviar en línea los manuscritos, con la idea de mejorar la eficiencia del proceso editorial. Sopesando las ventajas y desventajas de estos sistemas se ha tomado la decisión de que el envió de manuscritos en la RMU migre para el próximo número a una forma totalmente electrónica, permitien-do una comunicación más eficiente y pudiendo notificar la resolución editorial a los autores, así como el envió de pruebas de galera de manera digital, lo que se viene a agregar a la publicación en línea de la RMU.

Para ello, se incorporará en el sitio web de la RMU el sistema editorial de Elsevier, nuestra casa editora y que se denomina en inglés como Elsevier Editorial Sys-tem (EES). En la actualidad, las revistas publicadas por Elsevier usan el sistema EES para manejar el envió y el proceso de peer review. Este fue iniciado en el año 2002,

Bosques-Padilla F et al.126

en el presente el EES tiene 3.5 millones de usuarios regis-trados y casi 2 millones de usuarios activos por año. Con 64 000 nuevos manuscritos recibidos por mes, 100 000 correos electrónicos generados cada día y más de 8 mi-llones de páginas visitadas mensualmente, el EES es uno de los productos clave de Elsevier que ayuda a optimizar el trabajo de autores, editores y revisores. El envió en línea es una herramienta que ayuda a reducir el tiempo empleado en las tareas de manejar, editar y mantener el proceso editorial, proporcionando una mayor traspa-rencia del proceso de revisión por pares. Debido a que se usa un software basado en la red, esto ofrece un ac-ceso descentralizado, permitiendo a los investigadores usar diferentes perfiles de acuerdo al rol que tienen en el sistema (por ejemplo, autor y revisor). Cualquiera pue-de registrarse en el sistema y seguir de manera intuitiva los pasos para el envió de los manuscritos en la web. Además, de manera análoga a revistas internacionales, el envió usando el sistema EES conserva la evaluación cegada, de suerte que no será posible para los revisores identificar a los autores de los manuscritos cuando ellos reciben un artículo para su evaluación. Este nuevo sistema proporcionara una mayor eficiencia de los autores y revisores, sin menoscabo de la seguridad y la confiden-cialidad en el manejo de datos. Además, existe una sitio de ayuda (EES self-help pages) que proporciona infor-mación detallada a los autores, editores y revisores, así

como la alternativa de solicitar ayuda mediante ligas regulares de “ayuda” y “contacto” en el banner de bien-venida de nuestra revista en el EES, usando el sitio web corporativo de Elsevier o directamente en el sitio web: http://support.elsevier.com/app/epsupport/c/6261. De esta manera, el equipo editorial de la RMU espera me-jorar la calidad y aumentar la eficiencia del proceso de revisión de manuscritos sometidos a nuestra revista. El implementar este sistema en la RMU está en sintonía con la tendencia internacional, y estamos seguros que mejo-rara el proceso editorial.

Dr. Francisco Bosques-PadillaServicio de Gastroenterología, Hospital Universitario

“Dr. José E. González”

Correspondencia: Dr. Francisco J. Bosques Padilla. Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” Av. Madero y Gonzalitos

s/n Colonia Mitras Centro. Monterrey Nuevo León, México. CP. 64460. Tel y Fax: +52 (81) 83 33 36 64

Correo electrónico: [email protected]

Dr. David Gómez-Almaguer Servicio de Hematología, Hospital Universitario “Dr.

José E. González”



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Correspondencia: Dr. Isaías Rodríguez Balderrama. Servicio de Neonatología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Av. Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro, C.P. 64460. Monterrey N.L., México. Correo electrónico: [email protected]

ARtíCULo oRIGINAL

Comparación de los niveles de decibeles (ruido) en las áreas de atención neonatales

Guillermina Sánchez-Rodríguez, Isaías Rodríguez-Balderrama, Leslie Quintero-Villegas, Adriana Nieto-Sanjuanero, Daniel Cantú-Moreno, Ana Zapata-Castillo

Servicio de Neonatología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.

Recibido: Agosto 2011. Aceptado: Abril 2012

PALABRAS CLAVEDecibeles, ruido, atención neonatal, recién nacido, México.

ResumenIntroducción: Los recién nacidos prematuros están expuestos a estímulos inquietantes y dañinos, que pueden comprometer su neurodesarrollo. El control del ambiente como la luz y ruido de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), se ha vuelto fundamental en los programas de atención enfocados en el desarrollo.Objetivo: Conocer los niveles de ruido de las diferentes áreas encargadas del cuidado del recién nacido.Material y métodos: Estudio prospectivo, observacional, longitudinal, en el que se llevaron a cabo mediante un sonómetro, mediciones de decibeles (dB) durante tres semanas en las UCIN, de cuidados intermedios neonatales (UCIREN) y cunero de tran-sición y unidad toco-quirúrgica.Resultados: Respecto a los niveles de dB en las diferentes áreas durante las tres se-manas, encontramos que UCIN (59.90 dB) registró el mayor nivel de ruido, y el menor UCIREN (55.35 dB) (p<0.001). Las tres semanas comparadas entre si no fueron estadís-ticamente significativos (p=0.28). Al evaluar los tres turnos encontramos una F=2.04. El ruido registrado durante los diferentes días informó una p=0.22 (No significaiva, NS). Conclusiones: El nivel mayor de ruido se encontró en UCIN comparado con las diferen-tes áreas encargadas de la atención del neonato, y el menor en UCIREN. Los niveles de dB registrados, están por encima de lo recomendado por los estándares internacio-nales.

Sánchez Rodríguez G, et al128

Introducción El concepto de cuidado neonatal enfocado en el desarrollo ha aparecido en los últimos años, en respuesta a la pre-ocupación creciente acerca del impacto de las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), en el desarrollo de los niños prematuros a largo plazo. El ambiente de inquietud al que están sometidos los niños prematuros, que incluyen ruido intenso relacionado a la actividad de monitores, ventiladores, equipos de succión, teléfonos, alarmas, voces de personas, crea una sobrecarga de es-tímulos. Estos altos e inapropiados patrones de entrada sensorial pueden alterar las funciones del niño prematuro y la organización de su conducta. Se ha demostrado que el ruido influye en algunas constantes fisiológicas, pues produce cambios en la frecuencia cardíaca, la respira-ción, la oxigenación, las fases del sueño y alteraciones hormonales, e incluso puede causar episodios de disminu-ción en la saturación de oxígeno y aumento de la presión intracraneal en niños muy inestables.1 Los neonatos in-tentan hacer frente al estímulo de las luces brillantes, los ruidos fuertes en la UCIN y a la manipulación relacionada con su cuidado.2 La preocupación se explica por los altos niveles de ruido en las UCIN que impactan de manera ne-gativa a los recién nacidos, incrementando el riesgo de pérdida auditiva e interrupción del sueño. Por otra parte, el ruido afecta al personal de salud, distrayendo la aten-ción, disminuyendo la comunicación e incrementando

el riego de errores médicos.3 La hipoacusia-sordera se asocia principalmente con factores perinatales de riesgo, especialmente con la edad gestacional y el peso al nacer, seguido del antecedente de internamiento en la UCIN.

La Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Comi-té de Salud Ambiental, recomiendan un nivel promedio máximo de sonido de 45 decibeles (dB) en el día y 35 dB durante la noche en la UCIN.4

Las investigaciones han demostrado que los niños que reciben una atención centrada en el desarrollo con con-trol ambiental (luz, ruido), en el marco de tratamiento médico de las UCIN, han mejorado los resultados neuro-conductuales a largo plazo.5

El objetivo de nuestro estudio es conocer y comparar los niveles promedio de ruido en las áreas destinadas al cuidado y atención del recién nacido, del Hospital Uni-versitario “Dr. José Eleuterio González”, de Monterrey, Nuevo León, México.

Material y métodosEstudio de investigación realizado en el Servicio de Neo-natología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León”, del primero de noviembre del 2010 al 22 de noviembre del 2010. Aceptado por el comité de ética de la Institución.

Comparison of decibel levels (noise) in neonatal treatment areas

AbstractIntroduction: the preterm newborns are exposed to stressful and harmful stimuli that alter its subsequent neurodevelopment. The environmental control such as bright lights and noise in the neonatal intensive care units are fundamental in the develop-mental assessment programs.Objective: to know the noise levels in the different areas caring for the newborn. Material and methods: A prospective, observational, longitudinal study, which were carried out using a sound level meter decibel measurements for three weeks in the neonatal intensive care unit (NICU) Neonatal Intermediate Care Unit (UCIREN), Nur-sery and obstetric unit. Results: When comparing the decibel levels in different areas in the three weeks, we found that NICU (59.90 dB) record the highest level of noise, and the lowest UCIREN (55.35 dB) (p<0.001). The 3 weeks compared between them were not statistically sig-nificant (p=0.28), evaluating the three turns gave us an F=2.04; noise recorded during the different days reported a p=0.22 (NS).Conclusions: The higher level of noise found in the NICU compared to the different areas responsible for newborn care and the lowest in UCIREN. Recorded decibel levels are higher than the ones recommended by international standards.

KEYWORDSDecibels, noise, newborn care, newborn, Mexico

Comparación de los niveles de decibeles (ruido) en las áreas de atención 129

Estudio observacional descriptivo analítico, prospec-tivo. Se empleó un sonómetro marca Radiosharp® con graduación de 40 a 120 dB y 0.1 dB de resolución, calibrando el equipo después de cada medida para identificar el ni-vel de ruido.

Diseño metodológicoLas áreas de estudio fueron la UCIN, unidad de cuidados intermedios neonatales (UCIREN), unidad toco-quirúr-gica (toCo) y cunero de transición. Se compararon los niveles de ruido entre las diferentes áreas antes mencio-nadas, durante tres semanas consecutivas. Se analizaron los niveles de ruido de las diferentes áreas comparando los tres turnos, matutino (7:00-13:00 horas), vesperti-no (13:00-21:00 horas) y nocturno (21:00-7:00 horas). Se compararon los niveles de ruido registrados de las dife-rentes áreas con los días de la semana analizados: lunes, miércoles, viernes y domingo.

Posteriormente, realizamos un análisis en donde com-paramos las tres semanas de medición del estudio, con cada área evaluada (UCIN, UCIREN, toCo y Cunero).

Se compararon los diferentes turnos (matutino, vespertino y nocturno) contra cada área. Y finalmente realizamos un análisis de los dB obtenidos, comparando los días de la semana con las diferentes áreas.

Análisis estadísticoEn el análisis estadístico se utilizaron variables cuanti-tativas, se determinaron medidas de tendencia central como la media. Se determinó la desviación estándar (DE) de la media. Las pruebas de hipótesis utilizadas fueron el análisis de varianza (valor F), post-hoc HSD de Tukey. Se utilizó un valor alfa de 0.001, y se rechazó la hipótesis nula cuando el valor crítico fue menor a 0.001.

Los resultados obtenidos se recabaron en una base de datos desarrollada en programa Excel, para su posterior análisis mediante el programa SPSS versión 17.

ResultadosAl comparar los promedios de los niveles de cada área en relación a la semana de estudio, encontramos lo si-guiente: en la primera semana el promedio más alto de ruido corresponde a la UCIN con 58.90 ±5.07 dB, y los niveles más bajos se detectaron en UCIREN con 54.65 ±3.7 dB. Con una F de 6.5 (p=0.000316) y significancia esta-dística p<0.001. En la segunda semana se registraron los niveles más altos en UCIN con 59.81 ±4.43 dB y los más bajos en UCIREN con 55.3 ±3.92 dB. Con una F de 6.79 (p=0.000224), estadísticamente significativa p<0.001. En la tercera semana documentada encontramos el mismo patrón, registrando el ruido más alto en UCIN con 61.79 ±4.36 dB y el ruido más bajo en UCIREN con 56.11 ±4.13 dB. Con un análisis de varianza de F=15.51 (p=4.65E-09), mostrando significancia estadística p<0.001.

El ruido más alto en las tres semanas lo encontramos en la UCIN con 59.90 ±4.84 dB, y el ruido más bajo de las tres semanas registradas se detectó en UCIREN con 55.35 ±3.94 dB con una F=21.38 (p=3.85E-13), siendo estos re-sultados estadísticamente significativos p<0.001 (Tabla 1).

Al comparar los niveles de ruido en cada área, anali-zando cada turno por separado, encontramos lo siguiente: en el turno matutino encontramos que el área de mayor ruido es UCIN con 59.68 ±5.05 dB y los niveles más bajos de dB se registraron en UCIREN con 56.23 ±4.43 dB, con una F de 3.1 (p=0.010866), mostrando diferencia en sus resultados con una p<0.01. En el turno vespertino el pro-medio de ruido más alto correspondió a la UCIN con 59.52 ±4.3 dB y el nivel más bajo de ruido se registró en UCIREN con 54.59 ±3.3 dB, con un análisis de varianza F=11.60 (p=5.19E-07), estadísticamente significativo p<0.001. Fi-nalmente en el los valores analizados del turno nocturno, mostraron el nivel más alto de ruido en la UCIN con 60.5 ±5.12 dB y los niveles más bajos en UCIREN con 55.22 ±3.8 dB, y en toco-quirúrgica con 55.37 ±4.8 dB, que al

Tabla 1. Promedio de los niveles de decibeles en cada área en relación con cada semana del estudio.

Semanas UCIN UCIREN TOCO QX CUNERO F** p

x DE

x DE

x DE x

DE

Primera semana

58.10 ±5.07 54.65 ±3.7 57.29 ±5.04 58.79 ±5.65 6.53 0.000316*

Segunda semana

59.81 ±4.43 55.30 ±3.92 57.44 ±4.14 57.23 ±6.65 6.79 0.000224*

Tercera semana

61.79 ±4.36 56.11 ±4.13 57.23 ±4.58 56.92 ±4.92 15.51 4.65E-09*

Total 59.90 ±4.84 55.35 ±3.94 57.32 ±4.57 57.65 ±5.80 21.38 3.85E-13*

UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales; UCIREN: unidad de cuidados intermedios neonatales; toCo QX: unidad toco-quirúrgica; CUNERo: de transición; DE: desviación estándar.*p<0.001. **Análisis de varianza.


analizar los datos con la prueba de ANoVA encontra-mos una F=12.79 (p=1.2E-07), mostrando significancia p<0.001. El ruido más alto en los tres turnos analizados en el estudio se registró en UCIN con 59.90 ±4.84 dB, y el nivel más bajo lo encontramos en UCIREN con 55.35 ±3.8 dB, F=21.3 (p=3.85E-13), significativamente estadís-tico en los tres turnos en relación a las áreas analizadas p<0.001 (Tabla 2).

Cuando se compararon los niveles de ruido de las diferentes áreas con respecto a los días de la semana ana-lizados en el estudio, encontramos lo siguiente: el lunes se evidenció el nivel de ruido más alto en la UCIN con 60.97 ±4.17 dB, comparado en el nivel más bajo registra-do en UCIREN 56.22 ±4.11 dB, F=3.8 (p=0.000342), siendo estos estadísticamente diferentes p<0.001. El miércoles se registró el nivel más alto en UCIN con 59.25 ±5.16 dB, comparado con el ruido registrado en UCIREN que fue el más bajo detectado, con 55.01 ±3.89 dB y una F al realizar el análisis de varianza de 4.36 (p=0.005691). El viernes de las tres semanas analizadas, encontramos el mayor grado de dB en UCIN con 60.69 ±5.14 dB y el nivel

más bajo lo detectamos en UCIREN con 55.30 ±4.0 dB, con una F de 8.44 (p=3.37E-05), mostrando significancia estadística p<0.001. El domingo encontramos el mismo patrón que los días previos, el nivel más alto de ruido fue de 58.77 ±4.52 dB en UCIN y el nivel más bajo en UCIREN con 54.87 ±3.76 dB, F=4.45 (p=0.005044). El ruido más alto de todos los días analizados, lo encontramos en UCIN con 59.92 ±4.81 dB y el nivel más bajo en UCIREN con 55.35 ±3.9 dB, mostrando en el análisis de varianza una F de 21.65 (p=2.68E-13), siendo estadísticamente significa-tivos con una p<0.001 (Tabla 3).

Al comparar el nivel de ruido de cada semana de las tres evaluadas en el estudio, en relación a las diferentes áreas, encontramos lo siguiente: al analizar los resultados evidenciamos que no hubo diferencia estadís-ticamente significativa en las tres semanas evaluadas (p=0.281591). En UCIN encontramos que el mayor ruido se registró en la tercera semana con 61.79 ±4.3 dB, y el menor ruido se reportó en la primera semana 58.1 ±5.07 dB, con una F de 7.6 (p=0.000725), mostrando significan-cia estadística p<0.001 (Tabla 4).

Tabla 2. Promedio de los niveles de decibles de cada área en relación a cada turno evaluado.

Turnos UCIN UCIREN TOCO QX CUNEROS F** p

x DE x DE x DE x DE

Matutino 59.68 ±5.05 56.23 ±4.43 58 ±3.83 58.66 ±6.7 3.82 0.010866

Vespertino 59.52 ±4.35 54.59 ±3.32 58.58 ±4.45 56.75 ±5.3 11.60 5.19E-07*

Nocturno 60.5 ±5.12 55.22 ±3.87 55.37 ±4.8 57.52 ±5.1 12.79 1.2E-07*

Total 59.90 ±4.84 55.35 ±3.9 57.31 ±4.57 57.64 ±5.8 21.3 3.85E-13*


Tabla 3. Promedio de decibeles de cada día en relación a cada turno evaluado.

Días UCIN UCIREN TOCO QX CUNEROS F** p

x DE x DE x DE x DE

Lunes 60.97 ±4.17 56.22 ±4.11 57.61 ±4.69 57.633 ±5.72 6.57 0.000342*

Miércoles 59.25 ±5.16 55.01 ±3.89 58.22 ±5.12 57.30 ±6.28 4.36 0.005691

Viernes 60.69 ±5.14 55.30 ±4.0 56.61 ±4.0 58.5 ±5.93 8.44 3.37E-05*

Domingo 58.77 ±4.52 54.87 ±3.76 56.83 ±4.38 57.13 ±5.37 4.45 0.005041

Total 59.92 ±4.81 55.35 ±3.9 57.31 ±4.57 57.64 ±5.8 21.65 2.68E-13*



Al evaluar el nivel de ruido por turno en relación a las diferentes áreas, encontramos los siguientes resultados: en el análisis de varianza no hubo diferencia estadísti-camente significativa, al evaluar los tres turnos en las diferentes áreas F=2.04 (p=0.130681). En toco-quirúrgica encontramos que el nivel más alto de ruido fue durante el turno vespertino con 58.58 ±4.45 dB, y el nivel más bajo durante el turno nocturno con 55.37 ±4.80 dB con una F de 7.3 (0.00096), mostrando significancia estadística p=0.001 (Tabla 5).

Al valorarse el ruido por días con relación a las diferentes áreas, encontramos lo siguiente: el ruido re-gistrado durante los diferentes días, lunes, miércoles, viernes y domingo en relación a las áreas fue el mismo, F 1.47 (p=0.2204911) (Tabla 6).

DiscusiónLa exposición a niveles altos de ruido en las terapias intensivas neonatales se han relacionado a pérdida

auditiva, ambiente estresante, sobrecarga de estímulos para el recién nacido prematuro, así como con alteración en la atención del personal de salud.

El nivel de dB permitido por la Asociación Americana de Pediatras (AAP)4 es de 45 dB en el día y 35 dB en la noche, para el manejo óptimo de una terapia intensiva neonatal. En nuestro estudio encontramos una media de 59.9 dB en la UCIN durante las tres semanas estudiadas, muy por arriba de lo recomendado, coincidiendo con otros estudios realizados como los de Szczepañski y co-laboradores,6 quienes registraron 68.1 dB durante el día y 58.6 dB durante la noche. Por otra parte, Centeno y colaboradores7 encontraron un promedio de 68.12 dB, y Fajardo y colaboradores8 informaron un nivel máximo de 73.6 dB.

Al comparar el nivel de ruido en las diferentes áreas, encontramos que en UCIN se registró el nivel mas alto con 59.9 dB y el más bajo en UCIREN, similar a lo re-portado por Soares y colaboradores,9 mayor ruido en UCIN con 64.8 dB y el menor en intermedios con 62.1 dB.

Tabla 4. Promedio de decibeles de cada área en relación a las semanas evaluadas.

Áreas Primera semana Segunda semana Tercera semana F** p

x DE x DE x DE

UCIN 58.10 ±5.07 59.81 ±4.43 61.79 ±4.35 7.6 0.000725*

UCIREN 54.64 ±3.69 55.30 ±3.92 56.11 ±4.12 1.69 0.187955

TOCO QX 57.29 ±5.04 57.43 ±4.14 57.22 ±4.58 0.02 0.974483

CUNERO 58.79 ±5.65 57.22 ±6.65 56.91 ±4.92 1.44 0.238759

Total 57.20 ±5.12 57.44 ±5.12 58.01 ±4.99 1.27 0.281591


Tabla 5. Promedio de decibeles de cada área en relación a los tres turnos evaluados.

Áreas Matutino Vespertino Nocturno F** p

x DE x DE x DE

UCIN 59.68 ±5.05 59.52 ±4.35 60.5 ±5.12 0.55 0.573561

UCIREN 56.23 ±4.43 54.59 ±3.32 55.22 ±3.87 2.16 0.118342

TOCO QX 58 ±3.83 58.58 ±4.45 55.37 ±4.80 7.30 0.00096*

CUNERO 58.66 ±6.74 56.75 ±5.32 57.52 ±5.16 1.33 0.267369

Total 58.14 ±5.24 57.36 ±4.77 57.15 ±5.19 2.04 0.130681



Esto probablemente debido al mayor número de equipos médicos que se encuentran en las unidades inten-sivas como monitores, ventiladores, alarmas, entre otros.

En un estudio publicado en Brasil,9 se encontró mayor ruido en el turno vespertino en todas las áreas evalua-das, lo cual coincide con nuestros resultados. En toCo se encontró el mayor ruido durante el turno vespertino con 58.58 dB, y menor en el turno nocturno con 55.37 dB (p<0.001). Sin embargo, en el resto de las áreas no hubo diferencia estadísticamente significativa al comparar los tres turnos.

Los datos muestran que el día con mayor nivel de ruido registrado fue el lunes con 58.11 dB, similar a lo descrito por Fajardo y colaboradores.8 Estos investiga-dores registraron el mayor ruido el lunes, comparado con el resto de los días de la semana, con 62.01 dB, lo que se relacionó con mayor número de actividades y con el hecho de que las personas en los días subsecuentes, al ver a una persona medir el ruido bajaban el tono de voz. Sin embargo, en nuestro estudio en el registro de dB con respecto a los días no se observó una disminución gradual.

Centeno y colaboradores7 encontraron un mayor nivel de dB entre semana, comparado con los fines de semana con 72.99 dB y 70.85 dB, respectivamente. Similar a los datos obtenidos en nuestro estudio en donde registra- mos entre semana 57.77 dB, y los fines de semana (do-mingo) 56.90dB, probablemente debido a que el fin de semana hay menos personal en el hospital. No obstante, esta diferencia podría explicarse por la disminución del movimiento humano los fines de semana.

Al obtener el nivel de ruido en las diferentes áreas del hospital encargadas de la atención del recién nacido, nos damos cuenta que en todas las mediciones nos encontra-mos por arriba de lo recomendado por la AAP en todos los turnos, días y áreas estudiadas. Existe una gran preocupa-ción en las diferentes UCIN por conocer el nivel de ruido

y los factores que contribuyen a su incremento, para así poder desarrollar estrategias para la disminución del mismo. Es importante tanto el control de los factores ex-ternos como tomar en cuenta la propia infraestructura del lugar, asimismo, el personal debe de estar sensibilizado para poder realmente ver cambios, que permitan un me-jor cuidado del recién nacido prematuro.

Conclusión El nivel de ruido es elevado en las áreas de atención del niño prematuro y esto puede afectar su desarrollo. El mayor nivel se encontró en UCIN comparado con las di-ferentes áreas encargadas de la atención del neonato. El nivel menor de ruido se encontró en UCIREN. Los niveles de dB registrados están por encima de lo recomendado por los estándares internacionales.

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Tabla 6. Promedio de decibeles de cada área en relación a los días evaluados.

Áreas Lunes Miércoles Viernes Domingo F** p

x DE x DE x DE x DE

UCIN 60.97 ±4.17 59.25 ±5.17 60.69 ±5.14 58.78 ±4.52 1.82 0.145393

UCIREN 56.22 ±4.11 55.01 ±3.89 55.30 ±4.0 54.87 ±3.76 0.84 0.469155

TOCO QX 57.61 ±4.69 58.22 ±5.12 56.61 ±4.0 56.83 ±4.38 0.93 0.423286

CUNERO 57.63 ±5.72 57.30 ±6.28 58.5 ±5.93 57.13 ±5.37 0.38 0.76204

Total 58.11 ±4.99 57.44 ±5.36 57.77 ±5.20 56.90 ±4.71 1.47 0.220491



8. Fajardo DL, Gallego SY, Argote LA. Niveles de ruido en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal «CIRENA» del Hos-pital Universitario del Valle, Cali, Colombia. Colomb Med 2007;38(Supl 2):64-71.

9. Soares F, tochetto t. Noise in a Neonatal Intensive Care Unit: measurement and perception of professionals and parents. Rev Paul Pediatr 2010;28(2):162-169.



www.elsevier.com.mx


Correspondencia: Dr. Gerardo Enrique Aguirre Garza. Calle Rocio 7206, Residencial Santa María Guadalupe, C.P. 67190. Nuevo León, México. Teléfono: (81) 8361 0144. Celular: (52) 044 8115799394. Correo electrónico: [email protected]

ARTíCuLo oRiGiNAL

Presentación de la nemotecnia “HEROE” para la identifica-ción temprana de enfermedad vascular cerebral diseñada y dirigida para su uso en la población hispanohablante

Gerardo Enrique Aguirre-Garza,1 Rubén Mata-Sánchez,1 Lucia Margarita Cavazos-Cavazos,1 Alfonso Reyes-Escobedo,1 Luis Gerardo Castillo-Cavazos,1 Ángel Martínez Ponce de León.2

1 Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.2 Jefe del Servicio de Neurocirugía, Hospital Universitario “José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.

Recibido: Febrero 2012. Aceptado: Junio 2012

PALABRAS CLAVEReconocimiento tempra-no, enfermedad vascular cerebral, signos de alerta, tiempo prehospitalario, México.

ResumenObjetivo: Presentar la nemotecnia “HERoE” como mensaje para el reconocimiento temprano de los signos de alerta de enfermedad vascular cerebral (EVC) por la pobla-ción general hispanohablante para la disminución del tiempo prehospitalario en estos pacientes. Material y métodos: Se buscó una palabra que se pudiera utilizar como nemotec-nia y que incluyera los signos de alerta característicos del EVC así como un plan de acción. Las siglas “HEROE” identifican: Habla incoherente o extraña; Extremidades con parálisis, adormecimiento o debilidad; Rostro adormecido o desviado; Ojo cegado o paralizado y Emergencia. La asociación de estos signos y síntomas con el diagnóstico de EVC fue tomada del estudio de 113 casos que acudieron al servicio de urgencias del Hospital universitario “Dr. José Eleuterio González” de la universidad Autóno-ma de Nuevo León.Resultados: El 77.87% de los casos presentó manifestaciones iniciales incluidas en los signos de alerta mencionados por HERoE. Conclusiones: utilizando y difundiendo la nemotecnia HERoE permitirá que más pa-cientes lleguen dentro del periodo de ventana terapéutico.

Presentación de la nemotecnia “HEROE” para la identificación temprana de enfermedad vascular cerebral diseñada y dirigida para su uso en la población hispanohablante 135

IntroducciónLa Enfermedad Vascular Cerebral (EVC), definida como todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, como consecuencia de un proceso patológico en uno o más vasos sanguíneos cerebrales,1 es un impor-tante problema de salud mundial, ya que de acuerdo a la organización Mundial de la Salud (oMS) es la segun-da causa de muerte en el mundo,2 en México ocupa la sexta (la cuarta en mujeres y la sexta en hombres),3 mientras que en España es la segunda (primera en muje-res y tercera en hombres).4

Actualmente, la intervención terapéutica oportuna mejora el pronóstico en estos pacientes. El uso del activa-dor del plasminógeno tisular recombinante se asocia con una mejoría en la evolución de los pacientes, que pueden ser tratados dentro de las primeras tres horas después del inicio de la EVC.5 La fibrinólisis intraarterial es efectiva dentro de un periodo de hasta seis horas, e incrementa la recanalización y los resultados clínicos positivos.6 Por tal motivo, el tiempo entre la identificación de los signos de alerta y el diagnóstico es muy importante, cada paciente con EVC debe presentarse en el hospital inmediata-mente después del inicio de su sintomatología y ser diagnosticado para recibir un tratamiento efectivo.

Menos de la mitad de pacientes que presentan EVC, acude al hospital durante las primeras tres horas después del inicio de ésta. Tal situación se debe en gran medida a que el paciente es incapaz de reconocer que sus síntomas son parte de un problema agudo que compromete la vida o la integridad, en este caso, cerebral, con riesgo real o potencial que requiera medidas de sostén inmediatas (emergencia médica),7 y esto lleva a postergar el tiem-po de búsqueda de atención médica.8-10 El retraso en la

evaluación y tratamiento subraya la necesidad de estable-cer programas efectivos, para incrementar la conciencia pública de los signos de alerta.11 un programa de educa-ción a la población para aumentar el conocimiento sobre el ictus, puede contribuir a reducir el riesgo de padecerlo y evitar secuelas, además de reducir el tiempo de llegada al hospital después del inicio (tiempo prehospitalario).12,13 Un mensaje de identificación temprana de EVC ha sido implementado en países de habla inglesa, pero éste no ha sido útil para la población hispanohablante, incluso para hispanos residentes en Estados unidos de América, debido a la pobre competencia en el idioma inglés.14 La nemotecnia FAST (Face, Arm, Speech, Time) fue creada en 1999, combina tres signos de alerta de EVC y un plan de acción en este mensaje, que es fácil de aprender y recordar por la población. Tiene alta sensibilidad (88.9%) para la identificación de pacientes con EVC/ataque isqué-mico transitorio.15

Proponemos la nemotecnia “HERoE” (Habla, Extremi-dades, Rostro, Ojo, Emergencia), con la finalidad de que se utilice en la población de habla hispana como mensaje de uso público, para la identificación temprana de EVC y a su vez, sea difundido como parte de programas para aumentar el conocimiento de las manifestaciones de EVC en la población.

Material y métodosEn base al conocimiento de las manifestaciones de EVC, se buscó una palabra atractiva y fácil de recordar, que se pudiera utilizar como nemotecnia y que en su desarro-llo incluyera signos de alerta característicos de EVC, así como un plan de acción. La palabra “HERoE” fue elegida. La letra H para “Habla” incoherente o extraña, identi-fica afasia y/o disartria. La E para “Extremidades” con

Presentation of the mnemonic “HEROE” for the early identification of cerebro-vascular disease, which is designed for its use in a Spanish speaking population

AbstractObjective: Present the mnemonic “HEROE” as a message for the early recognition of stroke warning signs in Spanish-speaking people to reduce prehospital time in case of a stroke.Material and methods: We searched for a word that could be used as a mnemonic and included typical warning signs of stroke accompanied by an action plan. The mnemonic “HEROE” (for its initials in Spanish) means: incoherent or strange speech; paralysis, numbness or weakness of upper or lower extremities; numbness or drooping of one side of the face; blinded or paralyzed eye and Emergency. The association of these signs and symptoms of stroke diagnosis were obtained from a 113 patient study that arrived to the ER of the Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” of the Universidad Autónoma de Nuevo León.Results: A 77.87% of the patients had initial symptoms included in the warning signs mentioned by HEROE.Conclusions: Using the mnemonic HEROE, Spanish- speaking people will be encouraged to seek medical help during the therapeutic window period.

KEYWORDSEarly recognition, stroke, warning signs, prehospital time, Mexico.

Aguirre-Garza GE, et al136

parálisis, adormecimiento o debilidad, identifica si existe un trastorno motor y/o sensitivo en una o varias de las cuatro extremidades. La R para “Rostro” adormecido o desviado, detecta parálisis y/o déficit sensitivo facial. La O para “ojo” cegado o paralizado, detecta pérdida de campos visuales, amaurosis fugaz y/o disfunción motora de los músculos extraoculares. Por último, la letra E para “Emergencia”, que expresa la necesidad de actuar in-mediatamente ya que indica la presencia de una EVC, un resultado diagnóstico (Figura 1).

Con la finalidad de saber el impacto clínico de las manifestaciones mencionadas en el desarrollo de EVC, se corroboró esta nemotecnia mediante un estudio retros-pectivo y observacional, donde se revisaron expedientes de pacientes con diagnóstico de EVC isquémico o he-morrágico ingresados al Hospital universitario “Dr. José Eleuterio González” de la universidad Autónoma de Nue-vo León, Hospital de Alta Especialidad que atiende a la población de ciudades del noreste de México, principal-mente la ciudad de Monterrey y su área metropolitana.

Los criterios de inclusión fueron los casos registrados en el Servicio de urgencias Adulto, durante el periodo entre enero del 2007 y diciembre del 2009. Los datos recabados en este estudio fueron sexo, edad, las mani-festaciones iniciales (definido como los primeros signos y síntomas percibidos por el paciente, sus familiares o acompañantes de éste), el tiempo entre el inicio de éstas y la llegada al hospital (el momento exacto de la llegada a la primera consulta en el Servicio de urgencias) y el tipo de EVC (isquémico o hemorrágico), confirmado mediante tomografía axial computarizada o resonancia magnética. El tiempo de inicio se estableció desde el primer momen-to en que el paciente o los familiares notaron los signos y síntomas.

Con estos datos, mediante el programa Microsoft Office Excel 2007 se obtuvo la media de edad y los por-centajes de sexo, tipo de EVC, los casos detectados y los no detectados mediante las manifestaciones iniciales por la herramienta “HERoE”, los casos de pacientes que

Figura 1. Nemotecnia “HERoE”.

ingresaron al hospital antes de tres horas, entre tres y seis horas, y los ingresados después de seis horas de ini-ciado su cuadro. Asimismo, se obtuvieron los porcentajes de casos detectados por “HERoE” cuya sintomatología incluyera sólo una manifestación de EVC incluida en la nemotecnia, dos o más manifestaciones incluidas en la nemotecnia y la cantidad de casos detectados por “HERoE”, que hayan tenido otras manifestaciones no in-cluidas en la nemotecnia.

Las manifestaciones iniciales se agruparon en cinco grupos, de los cuales cuatro de estos fueron agrupados de acuerdo a cada parámetro del “HERoE” (Habla, Ex-tremidades, Rostro, ojo), y en un grupo se agruparon las no incluidas en “HERoE”, obteniendo los porcentajes de cada una.

ResultadosSe revisaron un total de 130 expedientes de pacientes con diagnóstico de EVC isquémico o hemorrágico ingresados, se excluyeron 17 casos por falta de datos requeridos para este estudio (expedientes incompletos).

De los 113 pacientes, el 57.5% fueron masculinos y el 42.47% fueron femeninos, la media de edad fue de 61.38 años (+/-14.15, con un rango de 18 a 99), el 62.83% fueron tipo isquémico y el 37.16% hemorrágico. Las ma-nifestaciones iniciales encontradas fueron: hemiparesia, hemiplejía, hemiparestesia, afasia, disartria, paráli-sis facial de tipo central y periférica, parestesia facial, amaurosis, hemianopsia, cefalea, desorientación, mareo, alteración de estado de la conciencia, vómito, convulsio-nes, debilidad generalizada, disfagia, náuseas y vértigo. La Tabla 1 demuestra las manifestaciones agrupadas en base a “HERoE” y el número de casos en los que se pre-sentaron.

El porcentaje de casos quienes dentro de sus mani-festaciones iniciales tuvo una o varias nombradas por “HERoE” fue de 77.87%. De éstos, el 48.86% se presentó sólo con una manifestación, y el 51.13% tuvo dos o más manifestaciones. De los casos incluidos por la nemotec-nia, 31.81% se combinó con una o varias manifestaciones no nombradas en “HERoE”. El 22.12% restante del total de casos, fueron pacientes excluidos del “HERoE”.

Sólo el 14.15% llegó a la sala de urgencias antes de tres horas, el 23.89% entre las tres y seis horas y el 61.94% llegó después de las seis horas de haber iniciado.

DiscusiónProponemos la nemotecnia “HERoE” para su uso en la población general hispanohablante, con la finalidad de educar sobre los signos de alerta de EVC y sobre cómo actuar ante la presencia de éstos. Aunque la idea central de la nemotecnia anglosajona FAST, fue tomada como punto de partida para formular la nemotecnia “HERoE”. Se tomó en cuenta que la nemotecnia FAST sólo valo-ra manifestaciones características de EVC en territorio vascular anterior. En un intento por mejorar la idea cen-tral, se buscó intencionadamente la inclusión de alguna

H ablaIncoherente, extraña o difi-cultosa

E xtremidadesParálisis, adormecimiento o debilidad

R ostroParalizado, adormecido o des-viado

O jo Cegado o paralizado

E mergenciaLlama inmediatamente al 065 en caso de presentar subitamen-te 1 o mas manifestaicones

Presentación de la nemotecnia “HEROE” para la identificación temprana de enfermedad vascular cerebral diseñada y dirigida para su uso en la población hispanohablante 137

manifestación de circulación posterior en nuestra ne-motecnia, ya que en diversos trabajos se recomienda la inclusión de alteraciones visuales en mensajes y cam-pañas educativas sobre el conocimiento público de las manifestaciones comunes de EVC.16,17

Después de revisar los expedientes de los casos de EVC, corroboramos que en nuestra muestra sí se presen-tan los signos de alerta mencionados en el “HERoE”. En la Tabla 1, las manifestaciones encontradas se agruparon en aquellas incluidas en “HERoE”, según cada parámetro, para facilitar el manejo de los datos y relacionarlos con la nemotecnia.

El 77.87% fueron casos incluidos dentro del “HERoE”. El otro 22.12% presenta manifestaciones como cefalea, desorientación, mareo, alteración de estado de la con-ciencia, vómito, convulsiones, debilidad generalizada, disfagia, náuseas y vértigo, que quedan excluidos de la nemotecnia.

Cabe destacar que un 24.77% del total de casos, pre-sentó alguna o varias manifestaciones no nombradas por “HERoE”, pero en combinación con otra u otras sí inclui-das en “HERoE”, por lo que este hecho permite que estos casos sí sean identificados por la nemotecnia.

un problema podría surgir cuando se pregunta si sería necesario que se presenten todos los signos de alerta del “HERoE” para activar el Servicio Médico de Emergencia (SME), o sólo con un mínimo podría activarse. Nosotros proponemos que con sólo una manifestación sea nece-sario activar el SME. En esta muestra, el 48.86% de los pacientes incluidos por “HERoE” presentaron inicialmen-te con una sola manifestación.

“HERoE” crea la posibilidad de establecer la pre-sentación clínica de EVC como información de dominio público, ya que permite memorizarla de manera sen-cilla utilizando el recurso nemotécnico.18,19 Permite identificar a un paciente con EVC y reconocerlo como una

emergencia médica de una manera simple y accesible para cualquier persona hispanohablante.

un punto importante son los “apellidos” que des-criben cada ítem de “HERoE”. Está claro que aunque se buscó usar términos coloquiales objetivos, el uso de ciertos vocablos puede tener alguna connotación regio-nal no prevista, que dependería de la población donde se utilice la nemotecnia. Por esta razón, sugerimos la adaptación de los términos usados como “apellidos” de los ítems de “HERoE” en caso de ser necesario, ya que debido a la riqueza lingüística de nuestro idioma, la se-lección adecuada de los términos a usar es importante en el entendimiento y recuerdo de la nemotecnia por la población.15 En nuestro estudio, detectamos que si se emplea adecuadamente la nemotecnia “HERoE” se iden-tifican ocho de cada 10 casos de EVC, lo cual favorecería que el paciente, su familiar o acompañante activaran el SME y recibiera atención en forma temprana. Esto lleva-ría a una disminución de la morbi-mortalidad, así como de los costos hospitalarios, sociales y familiares.20-22 Sin embargo, es necesaria la futura evaluación prospectiva de esta herramienta y su posible impacto, ya mencionado en distintas poblaciones.

En este estudio, el 14.15% llegó a la sala de urgencias antes de tres horas. Muy por debajo de lo observado en otros estudios, donde el porcentaje de pacientes que in-gresan antes de tres horas varía del 25% al 59%.8,23,24 Esto refleja que la reacción de la población ante los signos de alerta no es la adecuada, aunque también pueden influir factores como los medios de transporte y la distancia al hospital.

A pesar de las características debatibles de estos ins-trumentos de detección, la difusión de la nemotecnia FAST, desde su lanzamiento ha sido y es parte medular de múltiples campañas en países de habla inglesa, para mejorar el conocimiento público de la EVC.25-27 incluso se recomienda formar al personal de ambulancias en el reconocimiento de EVC, utilizando instrumentos simples como FAST.28

Concluimos que utilizando “HERoE” se propiciará a que más pacientes lleguen dentro del periodo de venta-na terapéutico, lo cual permitirá un manejo adecuado y eficaz del paciente.29 Es necesario implementar campañas públicas masivas donde se de a conocer el “HERoE” en la población. Actualmente, el grupo de trabajo “STROKE Embolias y Derrames”, ya comenzó a utilizar la nemotec-nia “HERoE” en la ciudad de Monterrey, México, como parte central de la campaña pública “Se un HERoE”, para la difusión del conocimiento público de EVC.30

Financiamiento Ninguno.

Conflicto de interesesNo existe relación económica, personal, política o acadé-mica que haya podido influir en nuestro juicio o resultados de la investigación.

Tabla 1. Manifestaciones de ictus agrupadas en base a “HE-RoE”, y el número de casos en los que se presentaron (Hospital universitario “Dr. José Eleuterio González”, 2011).

Manifestaciones agrupadas en base a “HEROE”

Número de casos que presentaron la

manifestación

Extremidades (Hemiparesia/Hemiplejía/Hemiparestesiaa)

65

No incluidas en “HEROE”b 53

Habla (Afasia/Disartria) 28

Rostro (Parálisis facialc/Parestesia faciala) 11

Ojo (Alteraciones visualesd) 6

aParestesia, hipoestesia.bCefalea, desorientación, mareo, alteración de estado de la concien-cia, vómito, convulsiones, debilidad generalizada, disfagia, náuseas y vértigo.cCentral o periférica.dAmaurosis, hemianopsia.

Aguirre-Garza GE, et al138

AgradecimientosGrupo de trabajo STRoKE “Embolias y Derrames” de la coordinación de grupos de trabajo e investigación de medicina (GESTiMED), de la Facultad de Medicina de la universidad Autónoma de Nuevo León, Dr. med. Arturo Gerardo Garza Alatorre, Dra. med. Laura Elía Martínez Garza y Dr. David Adrian Garza Enríquez.

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Correspondencia: Dr. José Carlos Jaime Pérez, Servicio de Hematología, Hospital Universitario “Dr. José E. González” Edi-ficio “Dr. Rodrigo Barragán”, 2° piso, Av. Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, Nuevo León, México, C.P. 64460, Tel/fax:+52(81) 1257 2905 y 06. Correo electrónico: [email protected]

ARTíCuLo oRiGiNAL

Índice de masa corporal en pacientes con linfoma de Hodg-kin y no Hodgkin. Experiencia en un Hospital Universitario del Noreste de México

José Carlos Jaime-Pérez, Karina Selene Martínez-de la Garza, Olga Graciela Cantú-Rodríguez, César Homero Gutiérrez-Aguirre, José Luis Herrera-Garza, Luis Javier Marfil-Rivera, David Gómez-Almaguer

Servicio de Hematología, Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.

Recibido: Mayo 2012. Aceptado: Junio 2012

PALABRAS CLAVEíndice de masa corporal, sobrepeso, obesidad, lin-foma de Hodgkin, linfoma no Hodgkin, México.

ResumenIntroducción: El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan al 70% de la población mexicana entre 30 y 60 años de edad. La obesidad central se relaciona con una probabilidad aumentada de padecer una malignidad hematológica. Se estudian estos problemas en pacientes con linfoma.Material y métodos: Se determinaron el peso, talla, circunferencia de cintura (CC) y presión arterial de 74 pacientes con el diagnóstico de linfoma de Hodgkin (LH) y linfo-ma no Hodgkin (LNH). La presencia de sobrepeso y obesidad se estableció de acuerdo a los criterios de índice de masa corporal (iMC) de la organización Mundial de la Salud (oMS) y los de la Norma oficial Mexicana (NoM).Resultados: De acuerdo a los criterios de la NoM se encontró que el 44% de los pacien-tes con LH y el 53.1% de los pacientes con LNH presentaron obesidad, según la oMS sólo el 20% de los pacientes con LH y el 22.4% con LNH tenían obesidad. Al analizar la CC según la NoM, se observó que fue > 80 cm en el 64.3% de las mujeres con LH y en el 63.2% de aquellas con LNH. En el caso de los hombres, el 45.5% de los pacientes con LH y el 56.7% de aquellos con LNH presentaron una CC > a 90 cm. Conclusiones: Ambos grupos presentaron tasas de obesidad altas, lo cual podría de-berse en parte a los efectos de la quimioterapia y radioterapia, por lo que es necesario que se incorpore el diagnóstico y vigilancia nutricional desde el inicio del tratamiento.

Jaime Pérez JC, et al140

IntroducciónLas enfermedades crónicas, que incluyen la diabetes mellitus (DM) y la hipertensión arterial (HTA), se han in-crementado con el paso de los años, siendo en nuestro país una importante causa de morbilidad y mortalidad. La obesidad es un factor que juega un papel importante en el desarrollo de estas enfermedades.1 El sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca de 70% de la población mexicana entre los 30 y 60 años, en ambos sexos.1

El índice de masa corporal (iMC) es la manera más usada para medir la grasa corporal y existen dos cla-sificaciones utilizadas en México, la propuesta por la organización Mundial de la Salud (oMS) y la establecida en la Norma oficial Mexicana (NoM).2,3

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (EN-SANuT), se observó una prevalencia de obesidad de 34.5% en mujeres mexicanas mayores de 20 años, mientras que en los varones fue de 24.2%. En cuanto al sobrepeso, la prevalencia es mayor en los hombres con 42.5% contra 37.4% para la población femenina.4 La prevalencia de peso excesivo en el estado de Nuevo León fue de 71% en adultos mayores de 20 años (69.1% para hombres y 72.5% para mujeres).4

La circunferencia de cintura (CC) se utiliza actual-mente como indicador de grasa intraabdominal, y se toma en consideración como uno de los parámetros nece-sarios para diagnosticar el síndrome metabolico.5

Para la CC se utilizan dos clasificaciones: la propues-ta por el Adult Treatment Panel III (ATP-iii) del National

Cholesterol Education Program (NCEP), la cual define como punto de corte en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm, como indicadores de riesgo de síndrome metabó-lico. Esta circunferencia ha sido propuesta también como punto de corte indicador de alto riesgo de enfermeda-des crónicas por el instituto Mexicano del Seguro Social (iMSS).6 Por su parte, la Secretaría de Salud (SSA) clasifica como circunferencia abdominal saludable aquella ≤ 80 cm en mujeres y ≤ 90 cm en hombres.2

Los datos anteriores son relevantes debido a que la obesidad central se encuentra relacionada con una probabilidad aumentada de padecer alguna malignidad hematológica,7 y su relación con un incremento en la mortalidad ha sido señalada en varios estudios.8,9

un estudio realizado en niños mexicanos con linfo-ma y otros tumores sólidos demostró que el porcentaje de grasa aumentó en aquellos con linfoma que recibieron corticoesteroides en comparación con el grupo de ni-ños con tumores sólidos, en los cuales no hubo ningún cambio en la grasa corporal.10

La obesidad, sin embargo, no siempre está asociada a un mal pronóstico en pacientes con enfermedades hema-tológicas. En un estudio realizado en nuestro país en un grupo de pacientes que recibieron trasplante de células hematopoyéticas en el que se estratificó su iMC antes del trasplante, los resultados demostraron que los pacientes con sobrepeso tuvieron mejor pronóstico y una mediana de supervivencia de 22 meses vs 12 de los pacientes con iMC normal.11

En el año 2003 en México el linfoma no Hodgkin (LNH) constituyó la tercera causa de cáncer en hombres (7.83%

Body Mass Index in patients with Hodgkin’s and non Hodgkin’s lymphoma. Expe-rience in a teaching hospital in Northeastern Mexico

AbstractBackground: Overweight and obesity are problems that affect about 70% of the Mexi-can population between 30 and 60 years of age. Central obesity is associated with an increased likelihood of developing a hematologic malignancy.Material and methods: We determined weight, height, waist circumference (WC) and blood pressure of 74 patients diagnosed with Hodgkin lymphoma (HL) and Non Hodgkin lymphoma (NHL) referred to the Hematology Department of the “Dr. José E. Gonzá-lez” University Hospital from August 2011 to April 2012. The presence of overweight and obesity was established according to the body mass index (BMI) criteria of the World Health Organization (WHO) and that of the “Norma Oficial Mexicana” (NOM).Results: According to the NOM criteria it was found that 44% of patients with HL and 53.1% of patients with NHL were obese. When analyzing the WC under the criteria of the NOM it was observed that WC was > 80 cm in 64.3% of women with LH and 63.2% of those with NHL, among male patients with HL 45.5% had a WC > 90 cm, whereas 56.7% of patients with NHL reached this measurement. Conclusion: Both groups of lymphoma patients had high rates of obesity, which may be partly due to the effects of chemotherapy and radiotherapy, in consequence, it is necessary to incorporate a diagnosis and nutritional surveillance program since the beginning of treatment.

KEYWORDSBody mass index, overweight, obesity, Hodgkin´s lymphoma, Non- Hodgkin´s lympho-ma, Mexico.

Índice de masa corporal en pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Experiencia en un Hospital Universitario del Noreste de México 141

de las neoplasias registradas), después del cáncer de piel y próstata. En mujeres, el linfoma fue la sexta causa de cáncer (3.97% del total de cáncer en este sexo).12

El propósito de este estudio fue determinar las características antropométricas y el iMC, así como la pre-valencia de obesidad y sobrepeso, en adultos del noreste de México con diagnóstico de cualquier tipo de linfoma.

Material y métodosSe trató de un estudio descriptivo, observacional y trans-versal realizado en el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, en pacientes que acudieron a con-sultar al Servicio de Hematología del Departamento de Medicina interna durante el periodo de agosto del 2011 a abril del 2012.

Se estudiaron 74 pacientes mayores de 18 años de ambos sexos con el diagnóstico de LH o LNH, que se encontraban en tratamiento, vigilancia o recién diagnos-ticados.

Se llevó a cabo la toma de medidas antropométricas, incluidas peso, talla, y CC. Se utilizó una báscula clínica con estadímetro y una cinta antropométrica. Además se midió la presión arterial sistólica y diastólica mediante un baumanómetro aneroide. Las mediciones fueron realiza-das por el mismo observador.

El iMC se determinó empleando la fórmula peso/talla² y se categorizó así: peso bajo (iMC < 18.5), peso normal (iMC = 18.5-24.9), sobrepeso (iMC = 25-29.9) y obesidad (iMC ≥ 30), según la oMS. También se utilizaron los criterios establecidos por la NoM, según esta última, se define como sobrepeso al estado caracterizado por la existencia de un iMC ≥ 25 Kg/m² y la obesidad como un iMC ≥ 27 Kg/m².2

Se analizó cada grupo histológico de linfoma por sepa-rado, obteniéndose las medianas y rangos de edad, peso, talla, cintura, iMC y medias de presión arterial sistólica y diastólica, así como la presencia de comorbilidades re-lacionadas a la obesidad como DM, HTA, infarto agudo al miocardio (iAM) y evento vascular cerebral (EVC) antes y después del tratamiento.

Las variables cuantitativas se evaluaron utilizando la prueba t de Student, mientras que las variables cuali-tativas se analizaron por medio de la prueba exacta de Fisher. Se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson para las variables cuantitativas. Esta información se pro-cesó con el programa estadístico SPSS versión 17.0 para Windows.

ResultadosSe analizaron 25 pacientes (33.8%) con LH y 49 pacientes con LNH (66.2%).

La mediana de edad de los pacientes con LH fue de 31 años, comparada con una mediana de 57 años en aquellos con LNH. La mediana del peso al momento del diagnós- tico en los pacientes con LH fue 65 Kg (43-107.7), mientras que en los pacientes con LNH se obtuvo una de 66.5 Kg (32.5-110) (p=0.685). La mediana de peso al momento de la

evaluación fue de 67.7 Kg (43.8-125.5) y 68.8 Kg (32-101) para LH y LNH, respectivamente (p=0.564). La mediana de iMC al diagnóstico fue menor en comparación con la mediana de iMC al momento de realizar la evaluación para la inclusión en el estudio (Tabla 1).

De acuerdo a los criterios de la NoM se encontró que el 44% de los pacientes con LH y el 53.1% de los pacientes con LNH presentaron obesidad. En contraste, al utilizar los criterios de la oMS, sólo el 20% de los pacientes con LH y el 22.4% con LNH presentan obesidad (Tabla 1).

El 91.8% de los pacientes con LNH utilizó esteroides en algún momento en su terapia, en contraste con el 2% de los pacientes con LH. De los ocho pacientes que recibieron radiación (seis con LH y dos con LNH), cinco presentaron obesidad según la NoM.

Al analizar la CC bajo los criterios de la NoM, se ob-servó que fue > 80 cm en el 64.3% de las mujeres con LH y en el 63.2% de aquellas con LNH (p=0.957). En el caso de los hombres, el 45.5% de los pacientes con LH y el 56.7% de los pacientes con LNH presentaron una CC > 90 cm (p=0.566). Cuando se compararon los géneros existió diferencia estadística (p<0.010), lo que es de esperarse. En contraste, al aplicar los criterios del NCEP-ATP iii, se observó que fue > 88 cm en el 50% de las mujeres con LH y en el 52.7% de aquellas con LNH (p=No significativa). En el caso de los hombres, el 18.2% de los pacientes con LH y el 30% de los pacientes con LNH presentaron una CC > 102 cm (p=0.566).

La presión arterial sistólica se encontró por arriba de 130 mmHg en el 12% de los pacientes con LH y en el 18.4% de los pacientes con LNH. Más del 40% de los pacientes en ambos grupos de linfomas presentaron una presión arte-rial diastólica > 85 mmHg.

Al correlacionar la CC, peso, iMC y presión arterial sis-tólica y diastólica, en la mayoría de los casos existió una correlación positiva moderada, alcanzando una corre- lación positiva muy alta cuando se compararon las varia-bles CC/iMC y CC/peso en ambos grupos (Tabla 2).

El 12% de nuestros pacientes con LH contaba con el diagnóstico de DM e HTA antes de recibir tratamiento, al igual que casi el 15% de los pacientes con LNH. Después de recibir el tratamiento, el 4% de los pacientes con LH y el 4.1% del grupo de LNH desarrolló HTA, al comparar am-bos grupos esto no fue significativo. Ninguno de nuestros pacientes con LH desarrolló DM posterior al tratamiento, en contraste con el 4.1% de los pacientes con LNH, al comparar ambos grupos no hubo diferencia estadística (p=0.546).

Cuando se analizó el uso de esteroides en el trata-miento de los pacientes y su relación con el desarrollo de DM, no existió diferencia estadística (p=0.530), tampoco la hubo cuando se consideró la obesidad como factor de riesgo para desarrollar DM (p=0.388)

Los resultados de pacientes que desarrollaron DM, HTA, iAM o EVC después del tratamiento, incluyendo quimioterapia y radiación, así como el número de defun-ciones, se muestran en la Tabla 3.

Se encontró una p<0.001 cuando se comparó la va-riable edad entre ambos diagnósticos, lo que era de


esperarse. Las medianas y medias obtenidas, así como las comparaciones entre ambos diagnósticos se encuentran en la Tabla 1.

Discusión

La obesidad es una de las enfermedades crónicas que tie-nen mayor prevalencia en personas que han presentado algún tipo de cáncer en la infancia, como en el caso de pacientes con leucemia linfoblástica aguda.13 En contras-te, en pacientes con LH y LNH este aspecto no está bien documentado y existe escasa investigación al respecto.

Los hombres obesos presentan tasas de mortalidad por cáncer un 52% mayor que los hombres con peso normal, mientras que las mujeres obesas mueren de cáncer a una tasa un 62% más alta que las mujeres con peso normal.14

Algunos investigadores consideran que la relación entre obesidad y la aparición de LNH se debe principalmente a una acumulación de grasa en el adipocito, el cual al ser más grande secreta mayores cantidades de citocinas proinflamatorias, como leptina, interlucina 6 y factor de necrosis tumoral α. Estas citocinas causan una alteración en la respuesta de las células T y B, provocando que estas últimas proliferen y se diferencien, y que gradualmente evolucionen a LNH.15

Tabla 1. Características antropométricas de 74 pacientes con linfoma atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital uni-versitario “Dr. José E. González”, de la Facultad de Medicina de la universidad Autónoma de Nuevo León.

Características

Diagnóstico N (%)

Linfoma Hodgkin25 (33.8%)

Linfoma no Hodgkin49 (66.2%)

p

Edad, añosa 31 (18-81) 57 (18-81) .001

Género (%)• Masculino• Femenino

11 (44)14 (56)

30 (61.2)19 (38.8)

.217

Peso al diagnóstico (kg) a 65 (43.5-107) 66.5 (32.5-110)

Peso (kg)a 67.7 (43.8-125.5) 68.8 (32-101) .564

Talla (mt)a 1.61 (1.48-1.76) 1.63 (1.41-1.80) .420

Cintura (cm)a 89 (64-128) 90 (59-118) .446

IMC al diagnóstico a 24.65 (18.07-40.10) 26.13 (14-39.91) .963

Índice de Masa Corporala 25 (19.6-43.4) 27.3 (14-37) .798

IMC –OMSc (%)Bajo PesoNormalSobrepeso Obesidad

0 (0)12 (48)8 (32)5 (20)

3 (6.1) 16 (32.7)19 (38.8)11 (22.4)

.546

.216

.618NS

IMC-NOMd

Sobrepeso Obesidad

2 (8)11 (44)

4 (8.2)26 (53.1)

NS.624

Presión arterial sistólicab 119.60 ±15.133 123.27 ±15.993 .346

Presión arterial diastólica 78.80 ±10.132 80.61 ±11.070 .496

Uso de Esteroides (%)• Sí• No

2 (8)23 (92)

45 (91.8)4 (8.2)

<.001

Radiación (%)• Sí• No

6 (24)19 (76)

2 (4.1)47 (95.9)

.015

iMC: índice de masa corporal; NoM: norma oficial mexicana; NS: no significativa.aMediana, bMedia ,corganización Mundial de la Salud,dNorma oficial Mexicana.

Índice de masa corporal en pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Experiencia en un Hospital Universitario del Noreste de México 143

Estas tasas altas de obesidad, confirmadas en nuestro grupo de estudio, probablemente se explican en parte por las modificaciones en el estilo de vida, incluyendo una disminución en la realización de actividad física así como cambios en los hábitos de alimentación, incluyendo componentes en la dieta que han sido asociados al de-sarrollo de LNH, como alimentos altos en grasas, excesivo consumo de productos lácteos y carnes que consumen los pacientes con enfermedades hematológicas, y principal-mente los que viven en el norte del país. Además algunos autores han sugerido que individuos obesos con LNH son diferentes a los individuos normales en cuanto a opcio-nes de tratamiento, respuesta al tratamiento, tasas de progresión, y tiempo de sobrevida.16 Lo anterior debido a que en pacientes que presentan un iMC > 28 Kg/m2 se ha encontrado un menor depósito de los fármacos emplea-dos en la quimioterapia en los tejidos. Estos pacientes no

pueden recibir mayores dosis por los efectos tóxicos del tratamiento sobre otros órganos no hematológicos.17

Aunado a esto, ciertos fármacos utilizados en la qui-mioterapia como la prednisona, estimulan el apetito, elevan la concentración plasmática de glucosa y estimu-lan la lipogénesis en ciertos depósitos de tejido adiposo.18

En nuestro estudio más del 90% de los pacientes con LNH utilizó este medicamento, y al momento de analizar la mediana de peso al diagnóstico y de la evaluación encon-tramos que la segunda fue mayor que la primera, aunque sin alcanzar significancia estadística. Este tratamiento podría ayudar a explicar la prevalencia más alta de obesi-dad que presentan los pacientes con LNH (Tabla 1).

Además, dos tercios de los pacientes de nuestro es-tudio que recibieron radioterapia presentaron obesidad según la NoM, lo cual concuerda con los resultados ob-tenidos en otros estudios que muestran que el uso de radioterapia se asocia con el sobrepeso y obesidad, además de una alta prevalencia en estos pacientes de síndrome metabólico.

Está bien documentado que el tratamiento expone a estos pacientes a un mayor riesgo de presentar enferme-dades cardiovasculares y DM a largo plazo. La mitad de nuestros pacientes presentaron sobrepeso y obesidad, lo cual aumenta este riesgo y además los predispone a pre-sentar estas comorbilidades a temprana edad.19

Es importante hacer notar que, dependiendo de los criterios para iMC utilizados, los resultados de obesidad pueden variar hasta en la mitad del porcentaje, siendo mayor con los criterios de la NoM. Lo mismo ocurre en los resultados de CC, los cuales muestran una disminución de casi el 50%, cuando se aplican los criterios NCEP-ATPiii.

Como se muestra en los resultados, hasta el 20% de los pacientes con LNH presentaron una presión arterial sistó-lica > 130 mmHg, a pesar del uso de doxorrubicina, la cual puede tener como efecto secundario cardiopatía e hipo-tensión. Estos datos contrastan con los de otro estudio, en el que no se encontró un aumento o disminución en la pre-sión arterial en pacientes con linfoma que utilizaron esta antraciclina.20 Factores adicionales a considerar son que la mediana de edad de estos pacientes, de 57 años, inclu-ye el grupo que desarrolló HTA esencial, en contraste con la mediana de 31 años de los pacientes con LH.

Tabla 2. Comparación de correlaciones de Pearson entre da-tos antropométricos en pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Al correlacionar (r) la circunferencia de cintura (CC), el peso, el índice de masa corporal (iMC) y la presión arterial sistólica y diastólica en la mayoría de los casos, existió una correlación positiva moderada.

VariableLinfoma Hodgkin

(r)/(p)

Linfoma no Hodgkin

(r)/(p)

CC/Presión arterial sistólica 0.585/0.002 0.513/<0.001

CC/Presión arterial diastólica 0.433/0.031 0.395/0.005

CC/IMC 0.908/<0.001 0.879/<0.001

CC/Peso 0.904/<0.001 0.877/<0.001

Peso/Presión arterial sistólica 0.469/0.018 0.487/<0.001

Peso/Presión arterial diastólica

0.415/0.039 0.496/<0.001

IMC/Presión arterial sistólica 0.529/0.007 0.506/<0.001

IMC/Presión arterial diastólica 0.423/0.035 0.355/0.012

CC: circunferencia de cintura; iMC: índice de masa corporal.

Tabla 3. Comorbilidades asociadas a la obesidad en pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Ninguno de los pacientes presentó infarto agudo al miocardio (iAM) o evento vascular cerebral (EVC) previo o posterior al tratamiento. La mayoría de las defunciones se debió a una infección, ninguno de estos pacientes presentaba datos de obesidad, diabetes mellitus (DM) o hiper-tensión arterial (HTA).

Linfoma Hodgkin Linfoma no Hodgkin

Previo al tratamiento Posterior al tratamiento Previo al tratamiento Posterior al tratamiento

Comorbilidades (%)

DM 3 (12) 0 (0) 6 (12.2) 2 (4.1)

HTA 3 (12) 1 (4) 7 (14.3) 2 (4.1)

Defunción 0 (0) 0(0) 0(0) 4 (8.2)


En estudios previos se encontró que una CC eleva-da está relacionada con el riesgo de padecer linfoma, especialmente LNH. En nuestro grupo de estudio la pre-valencia elevada de CC estuvo presente en más del 50% de mujeres y hombres.7

A una media de seguimiento de 20 meses el iMC no presentó variaciones extremas en ninguno de los dos gru-pos, el cambio más importante se observó en los pacientes con LH, que al momento del diagnóstico presentaron una mediana de iMC que los colocaba en el rango de peso nor-mal (iMC = 24.65), mientras que al momento de realizar la evaluación se documentó una mediana de iMC = 25, lo cual los clasifica en el rango de sobrepeso. Esto contras-ta con el grupo de pacientes con LNH, el cual presentó una mediana de iMC = 26.13 considerado como sobrepeso y en la evaluación una mediana de iMC = 27.3, lo que corresponde a obesidad, lo anterior de acuerdo a la cla-sificación de la NoM.

En conclusión, nuestros pacientes con cualquier tipo de linfoma presentan tasas de obesidad altas, lo cual po-dría deberse en parte a los efectos de la prednisona y al estilo de vida asociado al sedentarismo, además de la composición de la dieta en esta región del país. Por lo anterior y debido a que el tratamiento actual de los lin-fomas tiene una elevada tasa de éxito, disminuyendo la mortalidad y aumentando la supervivencia a largo plazo, es necesario que como parte integral de este tratamiento se incorpore el diagnóstico y vigilancia nutricional desde el inicio de la terapia para prevenir el desarrollo de en-fermedades relacionadas con la obesidad en este grupo de pacientes.

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Correspondencia: Dr. Rogelio Cantú Ríos. Emergencias Médicas Monterrey México. Calzada San Pedro 504-A Col. Fuentes del Valle San Pedro Garza Garcia N.L. Tel:8288 5050 Ext. 123. Correo electrónico: [email protected]

ARTíCuLo oRiGiNAL

Sobrevida y calidad de vida en pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario en la ciudad de Monte-rrey, Nuevo León, México

Rogelio Cantú-Ríos, Marcelo Fernández, Roberto Mercado–Longoria, Alfredo Pizaña-Serna, Jesús Antonio Zamora-Menchaca, Román González-Reyna, María del Rosario Ríos-Flores, María Bertha Clemente-Córdova

Emergencias Médicas, EMME. Monterrey, N.L., México.

Recibido: Enero 2012. Aceptado: Junio 2012

PALABRAS CLAVER.C.P. Reanimación Car-diopulmonar, P.C.R. Paro cardiorespiratorio, Mé-xico.

ResumenObjetivos: Evaluar la sobrevida de los pacientes con resucitación cardiopulmonar (RCP) exitosa (rescate primario) y mediante cuestionario protocolizado, determinar la calidad de vida posterior al alta hospitalaria.Material y métodos: Se revisó la evolución de pacientes con paro cardiorrespiratorio (PCR) extrahospitalario, asistido por nuestro Servicio de Emergencias en el periodo comprendido entre el primero de octubre del 2008 al primero de mayo del 2009.Resultados: Se analizó el total de pacientes sometidos a RCP durante el periodo refe-rido (n=139 casos), de los cuales 32 (23.02%) tuvieron rescate primario positivo, siendo transferidos a unidades de Cuidados intensivos de distintos centros hospitalarios.De estos pacientes, 18 (56.25%) fallecieron durante la hospitalización (12 en uTi y seis en internado común), 10 pacientes (31.25%) lograron alta hospitalaria y en cuatro casos (12.50%) no se obtuvo información.Considerando los pacientes con alta hospitalaria (10 casos), dos fallecieron antes del mes, y uno antes de los seis meses que duró nuestro estudio. En un caso no se obtuvo información posterior al alta, y seis pacientes viven en la actualidad.La calidad de vida fue evaluada mediante un cuestionario, en entrevista vía telefónica, para determinar: déficit neurológico, interacción psicosocial y reinserción laboral.Conclusiones: Los hallazgos permiten concluir que el porcentaje de sobrevida hospi-talaria fue del 31.25%, el 60% de los pacientes con alta hospitalaria sobrevivieron a los seis meses, el tiempo de respuesta menor a los ocho minutos aparece como fuerte factor en el pronóstico de sobrevida en la RCP extrahospitalaria, el 40% de los pacien-tes con alta hospitalaria no presentó alteraciones significativas en su calidad de vida.

Cantú-Ríos R, et al146

IntroducciónEl paro cardiorrespiratorio (PCR), representante extremo de la emergencia vital, puede y debe prevenirse en las áreas de cuidado intensivo. Sin embargo, su manejo en el ámbito prehospitalario constituye un verdadero desafío cotidiano, pues las variables que pueden conducir al éxito reflejan en gran medida la calidad estructural del Sistema de Emergencia Médica (SEM).1

Así vemos como en distintas series publicadas, en-tre el 30% al 40% de los pacientes tuvieron reanimación cardiopulmonar (RCP) exitosa, y la mayor parte de éstos murieron precozmente en el hospital, fundamentalmente por muerte cerebral o insuficiencia vascular secundaria.2,3

La sobrevida hospitalaria es del 31.25% y está repre-sentada por un subgrupo de pacientes que recibieron RCP básica antes de los cuatro minutos, realizándose desfibri-lación antes de los ocho minutos.2 En relación a la calidad de vida post-RCP, existen estudios a corto plazo, como el realizado por Bedell y colaboradores donde se repor-ta la presencia de depresión severa inmediata al alta, con mejoría significativa seis meses después, lo cual se ha comprobado utilizando diferentes métodos para medir memoria, depresión y actividades diarias.3-5 Por otra par-te, se ha documentado déficit neurológico permanente en el 10% de pacientes sobrevivientes.6,7

Nos planteamos como objetivos del presente trabajo, evaluar la supervivencia de los pacientes con RCP exitosa, y analizar la calidad de vida y secuelas posterior al alta hospitalaria.

Material y métodosEmergencias Médicas (EMME) es una empresa privada, que cuenta con unidades de Terapia intensiva Móvil (uTiM), tripuladas con médico, paramédico y enfermero, certi-ficados en Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (SVCA/ACLS), para el servicio de sus afiliados en el área metro-politana de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México.

Durante el periodo comprendido de octubre del 2008 a mayo del 2009, nuestro Servicio de Emergencias Médicas prehospitalaria atendió a 139 pacientes con diagnósti-co de paro cardiaco extrahospitalario, los cuales fueron sometidos a RCP según el protocolo de reanimación avan-zada estandarizado por el American Heart Association 2005.8

Se revisó la historia clínica de cada uno de los pacien-tes atendidos, la cual fue realizada por parte del médico de la respectiva uTiM.

Se estudiaron los pacientes en los cuales la RCP fue exitosa, definida como la transferencia del paciente vivo a una sala de urgencia.

Posteriormente a los pacientes trasladados a un hospital para su atención, se les realizó una entrevista telefónica, la cual fue efectuada por personal externo al estudio, esto con el fin de recabar los datos de mortalidad, alta hospitalaria y calidad de vida del paciente posterior al evento. La calidad de vida fue valorada median-te una prueba de impacto de la enfermedad modificada,9 utilizando un cuestionario protocolizado de entrevista telefónica con familiares directos de los pacientes. Se

Survival and quality of life in patients with out-of-hospital cardiac arrest in the city of Monterrey, Mexico

AbstractObjective: Evaluation of patient survival with successful cardiopulmonary resuscita-tion (CPR) (Primary Rescue). Evaluation of quality of life after a patient is discharged through a standardized questionnaire.Material and methods: The evolution of patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest (CA) assisted by our emergency services (ES) between the period of 10/01/2008 and 05/01/2009 was analyzed.Results: The total cases where CPR was carried out were analyzed during the establis-hed period. 32 (23.02%) of 139 cases had a positive primary rescue and patients were transferred to intensive care units in different assistance centers.Out of 32 patients, 18 (56.25%) expired during the hospital stay (12 in intensive care units (ICU) and six in medical units), 10 patients (31.25%) were ultimately discharged and there was no information available regarding four cases (12.50%). Taking into consideration patients who were discharged (10 cases), two expired within a month and one before the six months our study lasted. In one case, there was no information available after the patient was discharged and six patients are living at the present time. Conclusions: The percentage of hospital survival was 31.25%, 60% of the patients who were discharged survived the next six months. A response time of less than eight minu-tes is a major factor regarding out-of-hospital CPR survival rate; 40% of patients who were discharged did not show any significant changes to their quality of life.

KEYWORDSCardiopulmonary reani-mation, Cardiopulmonary arrest, Mexico

Sobrevida y calidad de vida en pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México 147

9% 4%

Menos a 5 min

De 5-8 min

De 9 a 12 min

De 13 a 17 min

20%

67%

Figura 1. Tiempos de respuesta de los pacientes sometidos a RCP.

Considerando los pacientes con alta hospitalaria (10 casos), dos fallecieron antes del mes, y uno antes de los seis meses, tiempo durante el cual se llevó a cabo nuestro estudio. En un caso no se obtuvo información posterior al alta, y seis pacientes viven en la actualidad (Figura 2).

De los seis pacientes con alta hospitalaria que viven en la actualidad, como antecedente patológico el 66.6% presentaban DM, 83.3% HTA más DM y 33.3% antecedente de cardiopatía isquémica. La media de edad de estos seis pacientes fue de 69.9 años.

En relación a la calidad de vida encontramos un paciente con déficit neurológico severo, con lesión isquémica secundaria al PCR, postrado en cama, con im-posibilidad de valerse por sí mismo, con incontinencia de esfínteres. otro presentó un cuadro de depresión crónica, con insomnio e incapacidad para mantener una comuni-cación fluida.

DiscusiónLos esfuerzos para resucitar de la muerte son tan antiguos como la historia registrada, y la mayoría de las técnicas han sido empleadas, incluyendo la magia y lo ritual.10,11

A pesar de numerosa documentación de los índices posibles de reanimación exitosa en el ambiente prehospi-talario, se han llevado a cabo pocos estudios de sobrevida al alta hospitalaria y calidad de vida en pacientes post-PCR.10,11

En un estudio realizado por Eisenberg y Colabo-radores,12-15 en el distrito suburbano de King County, Washington, analizaron 1 567 con PCR extrahospitalario, tratados por Servicios de Emergencia. De éstos, tuvieron RCP exitosa el 36% y fueron dados de alta hospitalaria 19%. Dos tercios de los pacientes fueron contactados por el Servicio de Emergencia Médica con fibrilación ventricular, pero considerando el grupo con alta hospitala-ria, encontraron que la fibrilación ventricular fue el ritmo presente en el 89% de estos pacientes.

En nuestra serie, el 23.02% de los pacientes fue transferido vivo a alguna unidad hospitalaria de cuidados intensivos. El 56.25% falleció durante la hospitalización precozmente y el 31.25% logró el alta hospitalaria.

evaluó déficit neurológico, interacción psicosocial y re-inserción laboral.

ResultadosEl total de pacientes sometidos a RCP fue de 139, de los cuales tuvieron rescate primario positivo 32 pacientes, lo que representa el 23.02%. En cuanto al género, el 49.64% fue masculino y el 50.36% femenino. La edad media de los pacientes fue de 71.88 años. Como antecedentes patoló-gicos, se registraron con mayor frecuencia la hipertensión arterial (HTA), cardiopatía isquémica y diabetes mellitus (DM) tipo 2 (Tabla 1).

El tiempo de respuesta para los pacientes que fueron sometidos a RCP se muestra la Figura 1, apreciándose que en el 71.22% de los casos, el contacto se produjo antes de los nueve minutos. El tiempo promedio de respuesta en el grupo con reanimación no exitosa fue de 7.40 minutos y de 6.50 minutos en el grupo de reanimación exitosa.

Sin embargo, el tiempo de respuesta para los pacien-tes que obtuvieron alta hospitalaria fue menor de nueve minutos en el 80% de los casos, y en el 20% de los casos fue menor de cinco minutos. Con un tiempo promedio de respuesta de 5.20 minutos (Figura 1).

Analizando el ritmo cardiaco encontrado al arribo del Servicio de Emergencia Médica, en los 10 pacientes que lograron alta hospitalaria, se comprobó fibrilación ventri-cular en nueve (90%).

De los 32 pacientes con reanimación exitosa, 18 (56.25%) fallecieron durante la hospitalización (12 en el área de cuidado intensivo y seis en internado común). Diez pacientes lograron alta hospitalaria, lo cual implica el 31.25% del total reanimado con éxito. En cuatro casos (12.50%) no se pudo obtener información.

Tabla 1. Factores de riesgo.

FACTOR TOTAL PROMEDIO

Femenino 70 50.36

Masculino 69 46.64

Arritmia 7 5.00

Cardiopatía isquémica 41 30.00

DM tipo 2 61 43.88

EPOC 6 4.3

HTA 70 50.3

Tabaquismo 7 5.00

Insuficiencia renal crónica 19 13.66

Cáncer 15 10.79

Enfermedad vascular cerebral 19 13.66

DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; EPoC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Cantú-Ríos R, et al148

Coincidentes con el trabajo de Eisenberg, encontra-mos que la fibrilación ventricular fue el ritmo presente en el 90% de los pacientes que tuvieron alta hospitalaria. Debido probablemente a la escasa educación comunita-ria, ninguno de estos pacientes había sido sometido a reanimación básica previa, al arribo del Servicio de Emer-gencia Médica.

En cuanto al tiempo de respuesta, si bien no encon-tramos una diferencia entre el tiempo promedio de los pacientes con RCP exitosa y del grupo con alta hospitala-ria, el promedio para este grupo fue menor y creemos que un número mayor de casos puede consolidar al tiempo de respuesta como factor importante en el pronóstico de los pacientes con RCP exitosa, tal como expresan las publica-ciones de Bergner y Eisenberg.

Con respecto a la calidad de vida, sólo un paciente tuvo daño neurológico, el cual fue severo e incapacitan-te, falleciendo antes de los seis meses posteriores al alta.

Las alteraciones de interacción psicosocial fue encon-trada en un paciente, consistiendo en depresión crónica e insomnio.

El 37.5% de los pacientes con alta hospitalaria logró retomar su ocupación habitual, y el porcentaje restante no lo hizo, quedando laboralmente inactivos a pesar de no presentar secuelas incapacitantes. Esta dificultad de re-inserción laboral concuerda con lo publicado por Bergner. Los hallazgos en nuestra serie nos permiten concluir que los porcentajes de alta hospitalaria, la sobrevida a largo

plazo y la calidad de vida de los sobrevivientes son al-tamente satisfactorios y alentadores para el manejo del PCR extrahospitalario en el contexto de un Servicio de Emergencia Médica.

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N = 32

N = 18 (56.25%) N = 4 (12.50%)

N = 12N = 6

N = 10 (31.25%)

N = 1

N = 6 PACIENTES (60%)

ALTA HOSPITALARIA

FALLECIDOS ANTESDE 1 MES

2 PACIENTES

FALLECIDO ANTESDE 6 MESES

1 PACIENTEVIVEN ACTUALMENTE

SINDATOS

FALLECIERON ENEL HOSPITAL

SIN DATOS

INTERNADOCOMUN

UTI

RCP EXITOSO

Figura 2. Evolución de pacientes con RCP exitosa.

Sobrevida y calidad de vida en pacientes con paro cardiorrespiratorio extrahospitalario en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México 149

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Correspondencia: Arnoldo Téllez López. Calle Dr. Carlos Canseco s/n, esquina Gonzalitos. Monterrey, N.L., México. Teléfo-no: 1340 4370, ext 1768. Correo electrónico: [email protected]

ArTíCuLo oriGiNAL

Cuestionario de trastornos del sueño Monterrey

Arnoldo Téllez-López, Diana Villegas-Guinea, Dehisy Juárez-García, Guillermo Segura-Herrera

Centro de Investigación y Desarrollo en Ciencias de la Salud, Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.

recibido: Julio 2011. Aceptado: Junio 2012

PALABRAS CLAVECuestionario de trastornos del sueño Monterrey, ca-lidad del sueño, validez, confiabilidad, México.

ResumenObjetivo: Elaborar un nuevo instrumento autoaplicable para evaluar trastornos del sueño, que cuente con validez y confiabilidad en una población hispanoparlante. Material y método: El cuestionario fue construido a partir de la Clasificación Interna-cional de Trastornos del Sueño y aplicado en una población mexicana. El instrumento resultante fue evaluado inicialmente mediante un estudio piloto (n=173), para de-terminar la discriminación estadística de los reactivos, analizar su claridad y obtener comentarios y observaciones de parte de los participantes. Se efectuó el análisis de consistencia interna y la validación factorial. Posteriormente, se utilizó este cues-tionario en un estudio para determinar la prevalencia de trastornos del sueño en trabajadores de la industria manufacturera.Resultados: En ambos estudios el cuestionario presenta propiedades psicométricas adecuadas, Alfa de Cronbach de 0.821 y 0.910, respectivamente, así como validez convergente mostrando correlación con el índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh (r=0.545, p<0.05).Conclusiones: El Cuestionario de trastornos del sueño Monterrey es muestra eviden-cias de consistencia y validez, por lo que puede utilizarse para fines de investigación y como ayuda para diagnóstico. Sin embargo, para este último se recomienda contextua-lizar los resultados con entrevista, historia clínica y cuando sea necesario, un registro polisomnográfico.

The Monterrey sleep disorders questionnaire

AbstractObjective: Design a self-administered questionnaire with validity and reliability to detect the presence of sleep disorders in a Spanish speaking population. Material and methods: This instrument was created based in the International Classi-fication of Sleep Disorders and applied in a Mexican sample. First, it was evaluated by

KEYWORDSSleep Disorders Ques-tionarie, sleep quality, insomnia, validity, reliabi-lity, Mexico.

Cuestionario de trastornos del sueño Monterrey 151

IntroducciónEl sueño es un factor fisiológico fundamental que con-tribuye al estado de bienestar físico y psicológico.1 La importancia del sueño se refleja en que las personas pa-san una tercera parte de su vida durmiendo. Por ello, es de interés clarificar los procesos implicados en el sueño para mejorar la calidad de vida del ser humano.2 Asimis-mo, es importante identificar los diversos trastornos que sufre el sueño, así como establecer su prevalencia, sus causas y tratamiento.3

Los trastornos del sueño se presentan de manera cons-tante en diferentes poblaciones, 4,5 y se han convertido en un problema de salud pública, ya que su presencia se aso-cia a un incremento de accidentes vehiculares, mayores síntomas depresivos, aumento de ansiedad y disminución de la calidad de vida.6

En países latinoamericanos como en Chile, se encontró que un 67.2% de la población tenía una alta frecuencia de síntomas de trastornos del sueño, en donde el 29.4% pre-sentaba excesiva somnolencia diurna (ESD), siendo esta la alteración más frecuente.7 En Brasil, el 16.5% reportó este mismo trastorno,8 lo cual es similar a lo encontrado en la Ciudad de México, en donde el 16% de la población mayor de 40 años reportó excesiva somnolencia diurna.9

De los trastornos del sueño, el insomnio es el más co-mún. Por ejemplo, en Colombia el 46.8% de una muestra estudiada presentó insomnio.10 En México un estudio en la ciudad de Monterrey, reportó que el 36% presentaba insomnio.11

En una revisión sobre la prevalencia de insomnio en población de diferentes países, se encontró que el insom-nio afecta a la tercera parte de la población, aunque sólo el 15% reportaba insomnio grave.3

otros trastornos del sueño comunes, pero pocas veces reportado en estudios de prevalencia son por ejemplo, el roncar (11.9% al 35%), somniloquio (21.3%), las pesadillas (12%), parálisis del dormir (11%), el sonambulismo (1% a 2%) y enuresis (0.6%).11,12 Estos trastornos pocas veces se incluyen en los cuestionarios o escalas de trastornos de sueño.

Por otro lado, las discrepancias de prevalencia de trastornos de sueño encontradas en los estudios rea-lizados en diversos países, puede ser explicado por las

diferencias en las definiciones que se tienen de lo que son los trastornos de sueño y los diferentes instrumentos de medición utilizados.9,5

La mayoría de las escalas para medir los trastornos del sueño existentes fueron elaboradas originalmen-te en el idioma inglés. En una revisión sobre escalas y cuestionarios se revela que en la búsqueda de instrumen-tos de medición, no encontraron escalas de evaluación de trastornos de sueño desarrolladas ni validadas en muestras latinoamericanas.13 Así, aunque existen muy pocas es-calas en español, no han sido específicamente diseñadas para medir trastornos del sueño, sino para medir aspectos tales como hábitos del sueño y creencias disfunciona-les sobre el mismo.14,15

una de las escalas más utilizadas en relación a este tema es la “índice de Calidad de Sueño de Pittsburg”,16 la cual evalúa la calidad del sueño y no sus trastornos en sí. En Latinoamérica se han realizado dos adaptaciones al es-pañol de esta escala, una en Colombia y otra en México.17,18

Algunas escalas cómo el cuestionario de Oviedo, han sido elaboradas para medir sólo algunos trastornos del sueño, como el insomnio e hipersomnio, en poblaciones con psicopatología como la depresión.19

Por lo anteriormente expresado, se deduce que para una población hispanohablante de 500 millones de indivi-duos no se encuentra disponible una escala o cuestionario para trastornos de sueño adecuada. Tal herramienta de evaluación, preparada en nuestro idioma y que recabara y evaluara los datos estadísticos más apropiada para la población mexicana e hispanoamericana en general.

En base a lo anterior, el objetivo de este estudio fue el diseño de un cuestionario de trastornos del sueño en español para personas adultas, que cuente con evidencias de validez y confiabilidad.

En este trabajo se describe el proceso de elaboración, la selección de reactivos, las propiedades psicométricas, entre otros aspectos importantes para su diseño.

Los trastornos que se pretenden evaluar con dicho cuestionario son: los tipos de insomnio, síntomas de apnea, sonambulismo, síndrome de piernas inquietas, bruxismo, enuresis, somniloquio, parálisis del sueño, pesadillas y la somnolencia excesiva diurna, los cuales fueron seleccionados debido que se reportan con mayor frecuencia en los estudios epidemiológicos.

a pilot study (n=173) in order to determine the statistic discrimination of the items, analyze their clarity and to obtain comments and observations from the participants. Internal consistency and factorial validation analysis were conducted. Then, this scale was used in a study in order to determine the prevalence of sleep disorders in indus-trial workers.Results: In both studies the index presents proper psychometric properties, presen-ting a coefficient of Alpha Cronbach of 0.821 and 0.910 respectively. Also this index showed convergent validity with the Pittsburgh Sleep Quality Index (r=0.545, p<0.05).Conclusion: This questionnarie is useful tool has consistent and valid and it can be used in research and clinical diagnosis. However, it is suggested use additional tools of evaluation, such as clinical interview and, when necessary, polysomnographic studies.

Téllez-López A, et al152

Material y métodos

ParticipantesLa muestra estuvo conformada por 173 personas con una edad media de 28.62 (DE=10.32). El 78% de los in-dividuos eran empleados en diferentes profesiones (por ejemplo, ingenieros, psicólogos, maestras, médicos), un 14.5% eran estudiantes y un 7.4% se dedican a labores de hogar.

Instrumentos de evaluación: DescripciónCuestionario trastornos de sueño Monterrey

Es un instrumento de ayuda para diagnosticar algunos trastornos de sueño, en personas mayores de 18 años, mide la frecuencia de síntomas de trastornos del sueño durante el último mes, es autoaplicable y contestarlo toma un tiempo promedio de 15 minutos.

Cuenta con 30 reactivos de los cuales ocho miden insomnio, cinco evalúan somnolencia excesiva diurna y tres síntomas de apnea obstructiva. Trastornos como el sonambulismo, síndrome de piernas inquietas, parálisis del sueño y roncar cuentan con dos reactivos cada uno, mientras que las pesadillas, el somniloquio, el bruxismo, la enuresis, el consumo de medicamentos estimulantes y el consumo de medicamentos hipnóticos se miden con un solo reactivo. El modo de respuesta es en escala Likert de 1 (nunca) a 5 (siempre), y el puntaje total varía de 30 a 150. Sin embargo, para obtener un puntaje más cla-ro, se puede realizar una transformación de 0 a 100. una puntación alta representa una mayor sintomatología de trastornos del sueño.

Por otro lado, se puede realizar un análisis cualitativo obteniendo puntajes por subescalas para detectar la pre-sencia potencial de cada uno de los trastornos de sueño evaluados en el cuestionario (Tabla 1).

ProcedimientoSe realizó una revisión de los estudios publicados que evaluaron trastornos de sueño,11 y se analizaron los ins-trumentos y los reactivos utilizados. La construcción de reactivos para nuestro cuestionario se basó principalmen-te en las definiciones de los trastornos de sueño de la segunda Clasificación Internacional de Trastornos del Sue-ño (Tablas 2 a la 5).20

Como resultado se obtuvo un grupo inicial de 72 reac-tivos, que además de evaluar los síntomas de trastornos del sueño, pretendía medir los hábitos y las posibles cau-sas de estos trastornos, así como las consecuencias de los mismos. Con dicho instrumento, se realizó el primer pilotaje a una muestra de conveniencia de 300 contactos por correo electrónico, de los cuales sólo 95 enviaron el cuestionario contestado. Posteriormente, con el instru-mento final de 30 reactivos, se realizó un segundo estudio piloto, en el cual participaron 78 personas. En base a las respuestas obtenidas se realizó el análisis de las propie-dades psicométricas.

Para tener una visión más clara del puntaje obteni-do por los evaluados, se utilizó una transformación lineal una transformación lineal del puntaje para llevarlo de

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720

46

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308

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0 a 100. La transformación se hizo a través de la ecua-ción de la recta, a partir de los dos puntos conocidos que coinciden con los extremos de las escalas [p1(30,0) y p2

(150,100)]. De manera resumida, primero se calculó la pendiente m (m= y-y1/ x2-x1), y posteriormente se utilizó la ecuación punto pendiente (y-y0= m(x-x0), con las que se obtuvo la siguiente ecuación de la recta para la trans-formación: % = (puntaje obtenido/1.2)-25.

Por otro lado, los datos fueron capturados y proce-sados en el SPSS 14, en el cual se realizaron los análisis descriptivos pertinentes y posteriormente, para evaluar la fiabilidad de este instrumento, se hizo un análisis de consistencia interna a través del coeficiente Alpha de Cronbach para cada dimensión, excepto para los pará-metros evaluados a través de una sola pregunta, ya que no pueden ser sometidos a este análisis. Para determinar la validez conceptual, se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio por medio del método de componentes prin-cipales con rotación Varimax.

ResultadosA pesar de su rápida aplicación y su sencilla redacción, en base al pilotaje, se decidió eliminar los reactivos que evaluaban los hábitos, causas y consecuencias de los trastornos del sueño, ya que se desviaban del objetivo principal, que era detectar la existencia de trastornos de sueño, no sus “causas” o “consecuencias”. Además se eliminaron los reactivos que eran confusos, repetitivos o cuya eliminación aumentaba el coeficiente de Alpha de Cronbach de las subescalas.

En cuanto al análisis fiabilidad, como se puede ob-servar en la Tabla 6 todas las dimensiones presentan un coeficiente de Cronbach aceptable (> 0.5).

En relación al análisis factorial exploratorio, los re-activos correspondientes a los trastornos principales se agrupan de manera correcta, sin embargo, los trastornos con reactivos únicos, como el tener pesadillas o hablar dormido, se agrupan a trastornos parecidos pero con co-eficientes menores (< 0.5), como sucede en el caso del

Tabla 3. Definición y reactivos de Somnolencia Excesiva Diurna y Apnea Obstructiva.

Concepto Definición Reactivo

SomnolenciaExcesiva Diurna

Incapacidad para mantenerse despierto y alerta durante el día, lleva a un aumento de en el tiempo total del sueño diario sin sensación de sueño reparador20

29. Que tan seguido ha sentido somnolencia excesiva durante el día

3. Se siente con sueño durante el día

18. Siente muchas ganas de dormir durante el día

10. Se siento cansado aunque haya dormido suficiente tiempo

7. A pesar de haber dormido durante la noche, siente sueño durante el día

Apnea Obstructiva

Se caracteriza por una obstrucción del flujo de aire en la vía aérea20

16. Ha sentido dificultad para respirar por las noches

21. Se sofoca o se atraganta mientras duerme

27. Ha sentido que se detiene su respiración mientras duerme

Tabla 2. Definición y reactivos de subescalas de insomnio.


Insomnio Dificultad para conciliar o mantener el sueño, despertar precoz, o un sueño poco reparador a pesar de disponer de las condiciones adecuadas20

Tipos 3: Insomnio inicial: dificultad para quedarse dormido, más de 30 minutos (reactivos 2,11,13).

Insomnio intermedio se despierta durante la noche, generalmente, con problemas para volver a dormirse (reactivos 9,19).

Insomnio terminal: se despierta dos o tres horas antes de lo habitual y tiene problemas para volver a dormirse (reactivos 15, 17).

2. Al acostarse, permanece despierto una hora o más antes de poder dormir.

9. Se despierta a la mitad de la noche y no consigue volver a dormir.

11. Tiene dificultades para quedarse dormido.

13. Tarda en quedarse dormido después de que se acuesta.

14. Tiene insomnio.

15. Se despierta antes de su horario habitual y ya no se puede quedar dormido nuevamente.

17. Se despierta dos o tres horas antes de lo acostumbrado y tiene dificultades para volver a dormir.


Tabla 4. Definición de los trastornos de dos reactivos.


Ronquido Sonidos respiratorio generado por el paso del aire en la vía aérea alta, principalmente durante la fase de inspiración20

1. Le han comentado que ronca mientras duerme

28. Ronca

Parálisis del sueño

Consiste en un período de incapacidad para hablar y para realizar movimientos voluntarios las diferentes partes del cuerpo suelen suceder en fases del sueño REM20

24. Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar a dormir

30. Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar al despertarse

Sonambulismo Se presenta en las fases del sueño profundo, es una secuencia de comportamientos complejos que incluyen caminar20

50. Ha presentado sonambulismo

52. Le han comentado que camina dormido

Síndrome de Piernas inquietas

Sensaciones desagradables en las piernas que comúnmente ocurren antes de quedarse dormido21

5. Cuando intenta dormir siente dolor o cosquilleo en las piernas.

12. Por la noche le duelen las piernas o se le acalambran.

sonambulismo y el somniloquio. No obstante, en general las respuestas de los participantes se organizaron en una estructura similar a la planteadas por los autores que di-señaron el cuestionario, distribuidos en 10 factores, los cuales explican el 71.59% de varianza total (Tabla 7).

La versión final de 30 reactivos se utilizó en un estudio elaborado por Téllez, Villegas, Juárez, Segura y Fuentes (observaciones no publicadas), el cual tuvo por objetivo estimar la prevalencia de los trastornos del dormir y la calidad de sueño, en una muestra de personal operativo de la industria manufacturera del área de Nuevo León.

En este estudio, la escala reportó un Alpha de Cronbach de 0.910, además de que se encontró una co-rrelación significativa con la escala de Calidad del Sueño de Pittsburgh (r=0.545, p<0.05), correspondiendo esto a una validación convergente (concurrente) de la escala.

Discusión Este cuestionario fue desarrollado con el objetivo tener un instrumento en español para evaluar los trastornos del sueño más comunes. Los resultados nos indican que sus propiedades psicométricas son adecuadas, ya que tiene una consistencia interna alta y además una evidencia de validez, debido a que correlaciona positivamente con una

Tabla 5. Definición de los trastornos de un solo reactivo.


Pesadillas Ensoñaciones con contenido desagradable que producen una sensación de miedo en quien las experimenta20

8. Tiene pesadillas

Somniloquio Hablar palabras aisladas o discursos completos durante el sueño, no se recuerda al día siguiente20

23. Habla dormido

Bruxismo Contracción de varios musculares lo cual provoca el cierre de la mandíbula superior e inferior20

25. Rechina los dientes cuando está dormido

Enuresis Se caracteriza por la micción involuntaria recurrente que se produce durante el sueño21

26. Se orina en la cama

Uso de medicamentos estimulantes

Fármacos que incrementan el nivel del estado de alerta y actividad motora, y disminuye la sensación de somnolencia y fatiga3

20. Consume medicamentos que le quitan el sueño

Uso de medicamentos hipnóticos

Fármacos que disminuyen el nivel del estado de alerta y actividad motora3

4. Consume medicamentos para poder conciliar el sueño

Tabla 6. Alpha de Cronbach por subescalas.

Subescala Alpha de Cronbach N° de ítems

Roncar .847 2

Insomnio .860 8

Somnolencia Excesiva .841 5

Apnea .784 3

Síndrome Piernas Inquietas

.685 2

Sonambulismo .818 2

Cuestionario completo .821 30


Tabla 7. Análisis Factorial del Cuestionario de Trastornos de Sueño Monterrey.

Reactivo Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10

Factor 1. Somnolencia Excesiva DiurnaA pesar de haber dormido durante la noche, siente sueño durante el día. .868

Se siente con sueño durante el día. .821Se siento cansado aunque haya dormido suficiente tiempo. .806

Siente muchas ganas de dormir durante el día. .792

Qué tan seguido ha sentido somnolencia excesiva durante el día. .604

Factor 2. Insomnio Intermedio e Insomnio FinalSe despierta dos o tres horas antes de lo acostumbrado y tiene dificultades para volver a dormir.

.819

Se despierta antes de su horario habitual y ya no se puede quedar dormido nuevamente. .775

Se despierta durante la noche con dificultades para volver a dormir. .729

Se despierta a la mitad de la noche y no consigue volver a dormir. .723

Factor 3. Insomnio InicialAl acostarse, permanece despierto una hora o más antes de poder dormir. .828

Tarda en quedarse dormido después de que se acuesta. .808

Tiene dificultades para quedarse dormido. .716Tiene insomnio. .632Factor 4. Apnea ObstructivaSe sofoca o se atraganta mientras duerme. .833Ha sentido que se detiene su respiración mientras duerme. .809

Ha sentido dificultad para respirar por las noches. .786

Factor 5. Parálisis del dormir, Enuresis y BruxismoHa sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar al despertarse. .732

Se orina en la cama. .692Rechina los dientes cuando está dormido. .686

Reactivo Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10

Factor 6. Sonambulismo y somniloquioLe han comentado que camina dormido. .884Ha presentado sonambulismo. .873Habla dormido. .455Factor 7. RoncarLe han comentado que ronca mientras duerme. .928

Ronca. .886Factor 8. Piernas inquietas y PesadillasPor la noche me duelen las piernas o se me acalambren. .855

Cuando intenta dormir siente dolor o cosquilleo en las piernas. .719

Tiene pesadillas. .458Factor 9. Uso de medicamentos hipnóticos/estimulantesConsume medicamentos que le quitan el sueño. .852

Consume medicamentos para poder conciliar el sueño. .670

Factor 10. Parálisis del dormir.Ha sentido que no puede moverse o se siente paralizado al empezar a dormir. .739


escala que evalúa un fenómeno similar (Calidad del Sueño de Pittsburgh), la cual ha sido aceptada por otros investi-gadores como validada y confiable, además esto afirma lo señalado en la literatura médica en cuanto a la relación entre los trastornos del sueño y la calidad de sueño.21

una de las limitaciones del presente instrumento es que los trastornos que se exploraron con un solo reactivo, no se agruparon al realizar el análisis factorial tal como se esperaba. Esto indica que el cuestionario es suscep-tible de ser mejorado en relación a esos reactivos, que presentan un comportamiento débil o confuso. Sin em-bargo, es importante señalar que las subescalas de los trastornos principales, como el insomnio, los síntomas de apnea obstructiva y la somnolencia excesiva diurna, pre-sentan las cualidades psicométricas adecuadas.

La siguiente etapa que se desprende de los resulta-dos obtenidos es aplicar este instrumento en poblaciones con diagnóstico clínico o en riesgo de padecer insomnio, excesiva somnolencia diurna o cualquier otro trastorno del sueño evaluado por este cuestionario, tales como población geriátrica y hospitalaria,22 a fin de evaluar la sensibilidad del cuestionario para discriminar a personas con trastornos de sueño, de aquellas que no lo tienen y así aumentar su validez.

Por otro lado, una de las principales ventajas que ofrece este instrumento es que ha sido desarrollado en el idioma español, los reactivos son sencillos y adecuados a la cultura mexicana y su aplicación nos permitirá contar con datos representativos de nuestra población.

En base a lo anterior, concluimos que este instru-mento puede utilizarse tanto para fines de investigación como en el ámbito clínico, como una ayuda diagnóstica que orienta en la sintomatología de los trastornos de sue-ño. Sin embargo, en el ámbito clínico recomendamos que se utilice como complemento de una evaluación global que implique entrevista, historia clínica, examinación fí-sica, de acuerdo al trastorno que se pretende evaluar.23-25 Además de utilizar, cuando sea necesario la evaluación polisomnográfica para una evaluación objetiva.

AgradecimientosAgradecemos profundamente al Dr. Carlos Medina, por las excelentes y acertadas observaciones realizadas en la re-visión de este artículo.

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Correspondencia: M.C. Rogelio de J. Treviño-Rangel, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Madero y Dr. Eduardo A. Pequeño s/n, Colonia Mitras Centro. C.P. 64460. Monterrey, N.L., México. Teléfono: (5281) 8329 4177. Fax: (5281) 8676 8605. Correo electrónico: [email protected]

ARTíCULo DE REvisióN

Candida parapsilosis, una amenaza desafiante

Rogelio de J. Treviño-Rangel,1 José Gerardo González-González,2 Elvira Garza-González,3 Gloria M. González.1

1 Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N. L., México.2 Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N. L., México.3 Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N. L., México

Recibido: Febrero 2012. Aceptado: Junio 2012

PALABRAS CLAVECandidosis, Candida parapsilosis, Candida orthopsilosis, Candida metapsilosis, México.

ResumenCandida parapsilosis ha emergido como agente importante de fungemia en varias re-giones geográficas, incluido México. En el entorno clínico esta levadura oportunista se ha asociado con las manos de trabajadores del área de salud, y es particularmente frecuente en infecciones sistémicas en neonatos prematuros de bajo peso, pacientes cateterizados, además de sujetos bajo esquemas de hiperalimentación intraveno-sa. C. parapsilosis es un complejo de tres especies: Candida parapsilosis sensu stricto, Candida orthopsilosis y Candida metapsilosis, con diferencias importantes en cuanto a virulencia y susceptibilidad antifúngica.

Candida parapsilosis, a challenging threat

AbstractCandida parapsilosis has emerged as an important agent of fungemia in various geo-graphic regions, even in Mexico. In the clinical setting, this opportunistic yeast has been associated with the hands of healthcare workers, and is particularly related to bloodstream infections in low weight birth neonates, catheterized patients and subjects under intravenous hyperalimentation schemes. C. parapsilosis is a complex of three species named: Candida parapsilosis sensu stricto, Candida orthopsilosis and Candida metapsilosis, with important differences in virulence and antifungal suscep-tibility.

KEYWORDSCandidosis, Candida parapsilosis, Candida orthopsilosis, Candida metapsilosis, Mexico.

Treviño-Rangel RJ, et al158

IntroducciónCandida parapsilosis es un hongo levaduriforme que fue aislado por primera vez en 1928, a partir de las heces de un paciente con diarrea en Puerto Rico.1 La levadura fue nombrada originalmente Monilia parapsilosis y aunque en un principio se le consideró el anamorfo del ascomiceto Lodderomyces elongisporus, diversos estudios probaron que se trataba de un taxón distinto.2,3

C. parapsilosis es un microorganismo diploide mor-fológicamente caracterizado por células redondeadas, ovales o alargadas y producción de seudohifas.4 Éstas últimas se encuentran vinculadas de manera importante a un conjunto específico de aminoácidos, particularmen-te citrulina, la cual origina cambios importantes en la morfología celular y colonial del microorganismo.5 C. pa-rapsilosis es incapaz de formar hifas verdaderas.4

Este microorganismo se ha aislado frecuentemente de piel y uñas de las manos de enfermeras y otros profesio-nales del área de salud, de donde forma parte de la flora comensal humana normal. También se ha aislado de dis-positivos médicos tales como catéteres intravasculares, líneas de nutrición parenteral, entre otros dispositivos prostéticos.6,7 Recientemente se le ha considerado a C. parapsilosis como un importante patógeno emergente, asociado de manera creciente a un amplio espectro clíni-co de infecciones.6

Variabilidad genéticaEn 1987, scherer y stevens8 propusieron la aplicación de la técnica molecular “Fragmentos de Restricción de Lon-gitud Polimórfica” (RFLP, por sus siglas en inglés), para el análisis de variabilidad genética en aislamientos clíni-cos de C. parapsilosis. En sus estudios descubrieron tres distintos patrones de restricción no reportados previa-mente en la literatura médica, con lo cual se sugirió que C. parapsilosis poseía una elevada variabilidad genética. Posteriormente, en 1992, Lehmann y colaboradores9 uti-lizando la técnica de “ADN Aleatoriamente Amplificado” (RAPD, por sus siglas en inglés), encontraron tres distintos patrones de bandeo en aislamientos de C. parapsilosis, los cuales fueron clasificados dentro de tres diferentes grupos bajo la misma especie (Candida parapsilosis gru-po i, Candida parapsilosis grupo ii y Candida parapsilosis grupo iii).

Por su parte, en 1995 Lin y colaboradores10 basados en perfiles de actividad enzimática, además de la secuencia-ción del Espaciador Transcripcional interno 1 (iTs1, por sus siglas en inglés); y Roy y Meyer11 en 1998, apoyados en estudios de homología del ADN y patrones de restricción, confirmaron la existencia de tres distintos genotipos de C. parapsilosis pobremente relacionados a nivel de es-pecie, apoyando con esto su división temprana en tres especies filogenéticamente independientes.

Finalmente, en 2005 Tavanti y colaboradores12 tras comparar la secuencia del iTs1 de los tres grupos de C. parapsilosis con la de otras 15 especies de Candida y Sa-ccharomyces cerevisiae, reportaron que C. parapsilosis grupo ii y C. parapsilosis grupo iii se encontraban más

relacionadas filogenéticamente entre ellos que con respecto a C. parapsilosis grupo I, y que la distancia filoge-nética que separaba a Candida dubliniensis de Candida albicans es la misma que separaba los tres grupos de C. parapsilosis. Motivo por el cual fue necesaria una rees-tructuración del complejo, por lo que se sugirió que todos los microorganismos anteriormente conocidos como C. parapsilosis grupo i se designaran únicamente como Can-dida parapsilosis sensu stricto, y propusieron la creación de dos nuevas especies: Candida orthopsilosis, para de-signar a aquellos microorganismos previamente conocidos como C. parapsilosis grupo ii y Candida metapsilosis, para nombrar a aquellos microorganismos conocidos con ante-rioridad como C. parapsilosis grupo iii.

Espectro clínicoC. parapsilosis se encuentra asociada a una amplia gama de entidades clínicas, desde infecciones superficiales, las cuales afectan principalmente el lecho ungüeal de uñas tanto de manos como de pies, piel, incluso oído medio, hasta infecciones sistémicas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Eventualmente, se han reportado casos esporádicos de peritonitis, endoftal-mitis, trastornos articulares, entre otros, debidos a este complejo de microorganismos.6

Infecciones superficialesC. parapsilosis frecuentemente es responsable de lesiones en uñas y piel, con onicomicosis de tipo subungüeal dis-tal.13,14 Dentro de los factores de riego significativamente asociados con colonización en pacientes se encuentran: trastornos crónico-degenerativos, particularmente la dia-betes mellitus, así como la obesidad, inmunosupresión, antibioticoterapia prolongada, nutrición parenteral, alar-gadas estancias hospitalarias, cirugía y la utilización de dispositivos de asistencia médica.13,15

Infecciones en mucosaLa principal mucositis debida a C. parapsilosis es la vulvovaginitis.7 Después de la vaginosis bacteriana, la candidosis vaginal es la segunda causa de infección va-ginal más común en mujeres en los Estados Unidos16 y C. albicans se encuentra asociada con el 85% al 95% de los casos. sin embargo, recientemente hubo un incremento en el número de casos de vulvovaginitis debida a otras especies de Candida, particularmente C. parapsilosis, lo cual se vinculó principalmente al uso indiscriminado de derivados azólicos.6,17

El papel de C. parapsilosis como un patógeno vagi-nal y su relevancia como agente causal de vulvovaginitis normalmente tiende a ser cuestionable, particularmente por su papel como levadura comensal.17 sin embargo, las cepas vaginopáticas se caracterizan por una mayor se-creción de proteinasas aspárticas,18 lo cual conlleva una importante implicación clínica, ya que estas enzimas pue-den comprometer la integridad normal de la vagina por hidrólisis de la inmunoglobulina A de la mucosa,19 una de las más efectivas barreras vaginales contra la infección.

Candida parapsilosis, una amenaza desafiante 159

Infecciones del tracto urinarioLas infecciones urinarias originadas por C. parapsilosis no son frecuentes.6 sin embargo, han aumentado nota-blemente en los últimos años y se encuentran asociadas principalmente con la utilización de sistemas de drenaje urinario.20,21 La adherencia del microorganismo a la su-perficie de los mismos es un factor determinante en la colonización e infección.21

Infecciones sistémicasDurante la década de los ochenta C. albicans fue con-siderada el principal agente etiológico de candidosis diseminada, representando más del 70% de la mayor parte de los casos de infección por Candida.22 Para los noventa, la incidencia había disminuido a cerca del 50% de todas las infecciones nosocomiales por hongos, razón por la cual se describió un notable cambio epidemiológico hacia otras especies que en conjunto se denominaron Candida no-albicans (entre las que se encuentran: C. parapsilo-sis, C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei). Esta tendencia tiene implicaciones clínicas obvias, debido a que muchas de estas especies son usualmente menos susceptibles a los antifúngicos convencionales que C. albicans, lo cual puede requerir un abordaje terapéutico diferente.23

En 2008, Trofa y colaboradores6 reportaron el posicio-namiento de C. albicans como el principal agente causal de la mayor parte de las fungemias alrededor del mundo, por lo menos en los últimos 17 años, con un 49.8% de aislamiento, encontrándose precedida por C. parapsilosis con un 19%, la cual es una de las más importantes es-pecies no-albicans responsable de candidosis diseminada (Figura 1).

La frecuencia de candidosis diseminada debida a C. parapsilosis se ha incrementado en los últimos años, so-bretodo en América Latina,24,25 en donde actualmente se cuenta con dos importantes estudios de vigilancia epide-miológica. En 2006, Colombo y colaboradores26 reportaron que con un 40.9% de incidencia, C. albicans era el princi-pal agente etiológico de candidosis en Brasil, precedida por C. tropicalis y C. parapsilosis con un 20.9% y 20.5% de incidencia, respectivamente. Por otra parte, en México (particularmente en Monterrey, Nuevo León), González y colaboradores27 reportaron en 2008 que C. parapsilo-sis era el principal agente causal de candidosis en dicha región, con un 37.9% de incidencia, encontrándose pre-cedida con un 31.9% y 14.8% de incidencia por C. albicans y C. tropicalis, respectivamente. Recientemente Treviño-Rangel y colaboradores28 reportaron que C. parapsilosis sensu stricto es la especie más frecuente del complejo C. parapsilosis en Monterrey, Nuevo León, siendo particular-mente habitual en sangre. Además de la única especie en mostrar resistencia in vitro a fluconazol y las equinocan-dinas, principales antifúngicos utilizados para el manejo clínico convencional de la candidosis diseminada.

Las infecciones por C. parapsilosis se ha atribuido a varios factores de riesgo, incluyendo la capacidad se-lectiva del microorganismo para proliferar en soluciones para hiperalimentación intravenosa y su afinidad por dispositivos intravasculares y materiales prostéticos.

Los individuos inmunocomprometidos, como pacientes con viH/siDA y aquellos recientemente sometidos a pro-cedimientos quirúrgicos, particularmente a cirugía del tracto gastrointestinal, se encuentran en alto riesgo de infección por C. parapsilosis. Adicionalmente, pacientes que requieren el uso prolongado de catéteres venosos centrales o dispositivos médicos, como pacientes con padecimientos oncológicos,29 se encuentran en elevado riesgo de infección por dicho microorganismo.6

La población que se encuentra en especial riesgo de infección nosocomial por C. parapsilosis son los neonatos prematuros de bajo peso.6 La colonización de la piel o del tracto gastrointestinal es frecuentemente el primer paso en la patogénesis de la candidosis diseminada, y los neonatos se encuentran especialmente propensos a la enfermedad dada la comprometida integridad de su piel, susceptibilidad frente a infecciones del tracto gas-trointestinal, necesidad de catéteres venosos centrales por largo tiempo e intubación endotraqueal prolongada.30

EndocarditisEntre las endocarditis relacionadas con levaduras, C. parapsilosis es la especie no-albicans más comúnmente aislada. Los factores de predisposición más relevantes son: la utilización de válvulas prostéticas, el consumo intravenoso de drogas, nutrición parenteral, antibiotico-terapia prolongada, enfermedad preexistente de válvulas cardiacas, episodios previos de endocarditis y cirugía car-diovascular reconstructiva.31,32

El tejido cardiaco más comúnmente afectado es la válvula aórtica (56.9%), seguida de la válvula mitral (29.1%), válvula tricúspide (4.1%), pared ventricular (2.8%) y válvula pulmonar (1.4%), principalmente. El rango de mortalidad comprende del 42% al 65%. Las com-plicaciones más comunes son embolia periférica y eventos hemorrágicos (44%).31

PeritonitisLa peritonitis fúngica se asocia a una seria morbilidad y posee una tasa de mortalidad por encima del 44%,33 se trata de una complicación poco común pero potencial-mente fatal de la diálisis peritoneal ambulatoria continua

n = 18,454

10.9%5.5%

19%

49.8%

14.8%

*C. lusitaniae, C krusei, C. guilliermondii, C.dubliniensis, C. rugosa

C. tropicalis

Otras*

C. parapsilosis

C. albicans

C. glabrata

Figura 1. Frecuencia de aislamiento de Candida spp. en sangre a nivel mundial (1991-2008).


y C. parapsilosis se convirtió en los últimos años en el agente etiológico más prevalente de dicha entidad clí-nica.34 Este microorganismo posee la habilidad, bajo elevadas concentraciones de glucosa, de adherirse fácil-mente a material prostético con extensa formación de biopelícula en la superficie de catéteres plásticos.7 El ele-vado contenido de glucosa del dializado y la implantación del catéter constituyen importantes factores que predis-ponen a pacientes que requieren de diálisis peritoneal a peritonitis fúngica debida a C. parapsilosis.34

EndoftalmitisC. parapsilosis se encuentra con poca frecuencia vincula-do con enfermedades oculares invasivas. La endoftalmitis causada por C. parapsilosis ha sido relacionada con ex-tracción quirúrgica de catarata, trasplante de córnea, implantación de lentes intraoculares y tratamiento con esteroides.35

Trastornos articularesLa artritis fúngica es poco frecuente y se ha asociado al consumo intravenoso de drogas.36 La artritis causada por C. parapsilosis se encuentra relacionada principal-mente con prótesis articulares, probablemente debido a la habilidad del microorganismo para adherirse al plásti-co,37 así como también a la inoculación directa del hongo en procedimientos de artrocentesis. La artritis fúngica se ha relacionado con individuos de edad avanzada y dentro de los factores de predisposición se encuentran: diabetes mellitus e inmunosupresión.38

PancreatitisLa pancreatitis fúngica debida a especies de C. no-albi-cans ha incrementado su incidencia en los últimos años y es atribuible a diversos factores, entre los que destacan: el uso de antibióticos de amplio espectro, nutrición pa-renteral, así como el uso de agentes inmunosupresores.39 se han descrito pocos casos de infecciones pancreáticas ocasionadas por C. parapsilosis, principalmente necrosis y abscesos pancreáticos.40,41

MeningitisLas infecciones fúngicas del sistema nervioso central con-llevan riesgos serios y potencialmente fatídicos y pueden ser causadas por una amplia gama de hongos,6 siendo las especies del género Candida las típicamente relacio-nadas con cuadros clínicos de meningitis neutrofílica aguda.42 C. parapsilosis es un agente poco frecuente de meningitis fúngica.6 La cirugía, terapia antibiótica, nutri-ción parenteral, foliculitis cutánea y el uso de catéteres intravasculares e intraventriculares constituyen impor-tantes factores de riesgo para adquirir la enfermedad.43

Diagnóstico de laboratorioLa caracterización rigurosa de levaduras se efectúa principalmente por sus características fisiológicas o bio-químicas, mediante la utilización de ciertos métodos, los

cuales se pueden clasificar de manera general, por una parte en sistemas de identificación manual, siendo el sis-tema APi 20C AUX el más importante y por otro lado, en sistemas de identificación automatizada, de entre los que destacan el Microscan y el vitek.44

Debido a la elevada variabilidad genética inherente en C. parapsilosis, los métodos microbiológicos conven-cionales no son de gran utilidad para la diferenciación de las especies que conforman el complejo, por lo que se han implementado diversas metodologías de identificación molecular, basadas principalmente en RFLP,12,45 secuen-ciación de la región no codificante ITS,46,47 perfiles de ADN mitocondrial48 y la utilización de marcadores micro-satelitales.49 Por otro lado, el método “Amplificación de Fragmentos de Longitud Polimórfica” (AFLP, por sus siglas en inglés), también se ha utilizado no sólo para confirmar la identificación de especie, sino también para evaluar la relación genética de C. parapsilosis,50 C. orthopsilosis51 y C. metapsilosis.52 sin embargo, pese a su elevada sensi-bilidad y robustez, todas estas técnicas consumen mucho tiempo, haciéndolas poco prácticas y difícilmente adap-tables a la rutina actual del diagnóstico clínico. En 2008 se desarrolló una “Reacción en Cadena de la Polimerasa” (PCR, por sus siglas en inglés), con la finalidad de iden-tificar seis especies clínicamente relevantes de Candida, incluyendo C. parapsilosis.53 sin embargo, esta técnica no se optimizó para permitir la identificación precisa de las especies que conforman el complejo C. parapsilosis. Hays y colaboradores54 desarrollaron una prueba rápida utili-zando la misma técnica molecular, capaz de discriminar mediante análisis de curvas “melting” las tres especies estrechamente relacionadas, por lo que este nuevo enfo-que podría resultar muy útil para futuras investigaciones clínicas y epidemiológicas.

VirulenciaLa patogénesis de la infección debida a C. parapsilosis se basa en diversos factores de virulencia que posee el microorganismo, primordialmente su adherencia a las células del hospedero, su capacidad de producir ex-tensas biopelículas, así como la secreción de ciertas enzimas hidrolíticas.6 Adicionalmente, se ha señalado la capacidad de C. parapsilosis para la generación de seudohifas/“cambio fenotípico” como otro importan-te factor de virulencia del microorganismo.7 A pesar de intensos esfuerzos encaminados a la elucidación de los mecanismos de patogenicidad inherentes en hongos, se conoce relativamente poco acerca de los factores de vi-rulencia de C. parapsilosis.6

AdherenciaLa colonización e infección por C. parapsilosis depen-den de la habilidad del microorganismo para adherirse a las células y tejidos del hospedero, particularmente su-perficies mucosas. La adherencia a dispositivos médicos facilita la formación de biopelículas y ocasiona daño en el hospedero.6 La hidrofobicidad de la superficie celular se ha asociado con la adherencia inicial de C. parapsilosis


a superficies,55 así como la producción de limo se ha relacionado con la tendencia del microorganismo para adherirse a catéteres plásticos.56

Formación de biopelículasLas biopelículas son comunidades de microorganismos asociadas a superficies dentro de una matriz extracelular, y son el tipo más prevalente de crecimiento microbiano.57 La mayoría de los estudios sobre formación de biopelí-culas se han efectuado en C. albicans, en donde se ha asociado con el cambio dimórfico de levadura a creci-miento hifal. La estructura de las biopelículas producidas por C. albicans involucra dos capas distintas: una delga-da, capa basal constituida básicamente de levaduras, y una gruesa, capa hifal menos compacta.58 En contraste, C. parapsilosis no produce hifas verdaderas y genera cuantitativamente menos biopelícula y de menor comple-jidad que C. albicans.59

La formación de biopelículas es un importante fac-tor de virulencia para varias especies de Candida, ya que limita la penetración de antifúngicos a través de la matriz, confiriendo resistencia significativa a la terapia, además de protección frente a la respuesta inmune del hospedero. La capacidad de diferentes aislamientos de C. parapsilosis para causar enfermedad en varios tejidos puede encontrarse influenciada por su habilidad para for-mar biopelículas.6

En 2005 song y colaboradores60 reportaron que C. parapsilosis sensu stricto era la única especie del com-plejo capaz de producir biopelículas. sin embargo, Lattif y colaboradores61 reportaron que C. orthopsilosis y C. metapsilosis también eran capaces de producirlas. La topografía de superficie de las biopelículas generadas por las tres especies del complejo es muy similar y se encuentra conformada por conglomerados de levaduras dispuestos irregularmente.

Secreción de enzimasEn años recientes las enzimas secretadas de mane-ra extracelular por patógenos microbianos han ganado creciente interés, debido a su papel potencial en la pato-génesis de las enfermedades y como blancos terapéuticos para el diseño de inhibidores sintéticos, esto último como probable aplicación en el manejo clínico de la infección.6 Estas enzimas incluyen principalmente las proteinasas as-párticas, fosfolipasas y lipasas.

− Proteinasas aspárticas. Las proteinasas aspárticas facilitan la invasión y colonización de los teji-dos del hospedero por ruptura de las membranas citoplasmáticas del mismo,62 y degradando im-portantes proteínas de defensa inmunológica y estructural, tales como las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas G, macroglobulina α2, proteína C3, β-lactoglobulina, lactoperoxidasa, colágeno y fibronectina.63

La producción de proteinasas aspárticas varía entre aislamientos de C. parapsilosis y su papel en la patogénesis aún permanece sin esclarecerse.6

sin embargo, hay cierta tendencia que relaciona la producción de estas enzimas y el sitio de aisla-miento de C. parapsilosis, ya que las proteinasas aspárticas parecen ser menos importantes en la patogénesis de infecciones del torrente sanguí-neo que en la enfermedad invasiva localizada, particularmente en infecciones de la mucosa vaginal.64,65

− Fosfolipasas. Las fosfolipasas son enzimas capaces de hidrolizar uniones tipo éster en glicerofosfolí-pidos.6 La función de las fosfolipasas durante el proceso infeccioso debido a C. parapsilosis aún no se comprende del todo, aunque se hipotetiza que se encuentran involucradas en la ruptura de las membranas de las células del hospedero.66,67

− Lipasas. Las lipasas catalizan tanto la hidrólisis como la síntesis de triacilgliceroles y se caracte-rizan por su estabilidad a altas temperaturas y en solventes orgánicos, elevada enantioselectividad y resistencia a la proteólisis.68 Algunas de las fun-ciones más importantes de estas enzimas incluyen la digestión de lípidos para adquisición nutricio-nal, adhesión a células y tejidos del hospedero, interacciones sinérgicas con otras enzimas y la au-todefensa mediada por el lisado de la microflora competitiva.69

El único reporte publicado a la fecha referente a la evaluación in vitro de enzimas extracelulares por parte de las especies del complejo C. parapsilosis es el efectua-do por Ge y colaboradores70 en 2011, en el cual se estudió una colección de 31 aislamientos clínicos (20 de C. parap-silosis sensu stricto y 11 de C. metapsilosis) y se encontró que la mayor parte de los aislamientos de ambas especies eran productores tanto de fosfolipasa como de proteinasa aspártica, mientras que la esterasa fue producida tan sólo por un aislamiento de C. parapsilosis sensu stricto y dos aislamientos de C. metapsilosis.

Formación de seudohifas/“cambio fenotípico”La baja virulencia de C. parapsilosis comparada con C. albicans puede ser atribuida a su incapacidad para formar hifas verdaderas.7 Muchas especies de Candida, incluyen-do C. parapsilosis existen como blastoconidias esféricas u ovoides,71 y son capaces en diversos grados de producir cadenas de blastoconidias alargadas, llamadas seudo-hifas, tanto in vivo, como bajo ciertas condiciones, in vitro.7 Las hifas verdaderas son más difíciles de fagocitar y las paredes celulares pueden ser más resistentes a la digestión. Adicionalmente, las hifas verdaderas se defi-nen como más adhesivas a las células huésped que las seudohifas.72

El “cambio fenotípico” es un fenómeno de inesta-bilidad fenotípica específica, que permite a las cepas cambiar su morfología colonial sin afectar su genotipo identificable,73 y aunque se ha estudiado ampliamente en C. albicans, se ha determinado este fenómeno tam-bién en C. parapsilosis.74 Diversos reportes indican que existe cierta correlación entre el “cambio fenotípico” y la formación de biopelícula.71


Actualmente son escasos los estudios de virulencia en el complejo C. parapsilosis. En 2007 Gácser y cola-boradores75 estudiaron el comportamiento in vitro de las tres especies del complejo en tejido epitelial oral y epi-dermis, y encontraron que C. parapsilosis sensu stricto y C. orthopsilosis ocasionaban alteraciones histopatoló-gicas muy semejantes en ambos tejidos, principalmente reportaron el cambio en la arquitectura celular en el epitelio oral y desprendimiento de la lámina basal en la epidermis, mientras que C. metapsilosis fue la espe-cie que menor daño tisular originó. Este hecho, aunado al hallazgo posterior de la elevada susceptibilidad de C. metapsilosis en comparación de C. parapsilosis sensu stricto y C. orthopsilosis frente a la actividad antifúngica (fagocitosis) de la línea celular Bv2 (microglia murina), permitió catalogar a C. metapsilosis como la especie me-nos virulenta del complejo.76 sin embargo, a la fecha no se cuenta con ensayos in vivo que corroboren esta teoría y permitan esclarecer si es que existe o no diferencia en la patogénesis de la infección, ocasionada por éstos im-portantes patógenos oportunistas.

Tratamiento antifúngico y resistenciaActualmente no hay consenso respecto al tratamiento de la enfermedad invasiva originada por C. parapsilosis, aunque el manejo terapéutico habitualmente incluye la extracción de cualquier cuerpo extraño removible, así como la administración de antifúngicos sistémicos,6 entre los que se encuentran: anfotericina B, ciertos compuestos azólicos, flucitosina y las equinocandinas.

Las equinocandinas son una nueva línea de agentes antifúngicos e incluyen la caspofungina, la micafungina y la anidulafungina. Estos fármacos interfieren en la sín-tesis de la pared celular por inhibición no competitiva de la β-1,3-D-glucano sintetasa, una enzima que genera polímeros de glucano, el principal componente de la pa-red celular fúngica.6 La caspofungina posee una potente actividad antifúngica y ha mostrado ser tan efectiva y de menor toxicidad que la anfotericina B en el tratamiento de la candidosis diseminada causada por C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. gui-lliermondii, C. lipolytica y C. rugosa.77,78 sin embargo, las concentraciones mínimas inhibitorias (CMi) de cas-pofungina para C. parapsilosis son altas en comparación a las otras especies de Candida, con valores promedio de CMi50 y CMi90 comprendidos entre 0.85 a 2 µg/ml y 2 a 2.33 µg/ml, respectivamente.57,79,80 Esta tendencia en susceptibilidad de C. parapsilosis se extiende también a otras equinocandinas. Por ejemplo, micafungina po-see una CMi50 promedio de 1 µg/ml y una CMi90 promedio > 2 µg/ml para C. parapsilosis, 80,81 mientras que anidula-fungina tiene una CMi50 promedio de 2 µg/ml y una CMi90 promedio > 2 µg/ml.80,82

Aunque el origen de la resistencia in vitro de C. parapsilosis a las equinocandinas aún no se encuentra claramente comprendido, se hipotetiza que puede ocurrir debido a cambios en la subunidad FKs1 de la glucano sinte-tasa.83 El complejo C. parapsilosis posee frecuentemente

un polimorfismo que resulta en la sustitución de una alani-na en la posición 660 por una prolina conservada, presente en la subunidad FKs1 de otros hongos.84 La cadena respi-ratoria mitocondrial única de C. parapsilosis podría jugar también un papel importante para su baja susceptibilidad a las equinocandinas, como lo demostraron Chamilos y colaboradores85 al observar una disminución en la CMi de caspofungina, después de una inhibición simultánea de todas las vías respiratorias del microorganismo.

Pese a los reportes de resistencia in vitro de C. parapsilosis sensu stricto frente a las equinocandinas, ac-tualmente son escasos los estudios en modelos animales que respalden la eficacia terapéutica de estos antifúngi-cos. salas y colaboradores86 reportaron en 2011, que la anidulafungina administrada en una dosis de 5 y 10 mg/Kg era capaz de prolongar significativamente la sobrevida de ratones infectados con una cepa de este microorganis-mo resistente in vitro (CMi = 2 µg/ml), respecto al grupo control, pero no fue capaz de reducir la carga fúngica a nivel tisular.

Conclusionessu amplio patrón de distribución en la naturaleza, su creciente incidencia en varias partes del mundo, su relativa-mente alta frecuencia de resistencia a las equinocandinas, además de la escasa información con la que se cuenta hasta el momento dejan en claro que C. parapsilosis es un importante patógeno oportunista, representando una amenaza desafiante que pone de manifiesto la necesidad de implementar programas locales y nacionales de mo-nitoreo clínico-epidemiológico de candidosis, así como investigación básica y aplicada para un mejor entendi-miento de la patogénesis de la infección ocasionada por este complejo de patógenos, facilitando con ello el desa-rrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

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Correspondencia: Cerrada del Camino Real No. 85 Pueblo de Ahuatepec. C.P. 62300. Cuernavaca, Morelos. Correo electró-nico: [email protected]

ARtíCulo de RevisióN

Desarrollo humano y políticas sanitariasEnsayo - Cuernavaca, Morelos 12 de abril 2012


Presidente de Alianza Contra el Tabaco, Asociación Civil libre de lucro (ACTA, AC). Cuernavaca, Mor, México.

Recibido: Noviembre 2011. Aceptado: Abril 2012

PALABRAS CLAVEPolíticas públicas, desa-rrollo, salud, inequidad, desigualdad, México.

ResumenObjetivos: Revisar la situación de salud de los mexicanos en función de las políticas públicas en los últimos 100 años. sugerir los temas de investigación cuyos resultados permitan plantear los problemas y diseñar métodos eficaces, para eliminar los deter-minantes que deterioran la salud ambiental, colectiva y persona. Método: Para el análisis crítico de la situación de salud, se revisaron documentalmente por vía cibernética (en las bases de datos de Medline, Google, archivo histórico de la secretaría de Salud y la Oficina Sanitaria Panamericana/Organización Mundial de la salud, oMs) y los informes del Poder ejecutivo, para extractar las principales políti-cas públicas para el desarrollo y sus consecuencias en la situación de salud. Resultados: las políticas públicas sanitarias y para el desarrollo social y económico, requieren información adecuada sobre sus efectos en la salud y el bienestar de la po-blación, en términos no sólo de efectividad (cómo están funcionando), sino también de equidad (para quién están funcionando), de cara a diseñar, evaluar, redefinir y reorientar las intervenciones. Discusión: excepcionalmente, se han implementado mega proyectos de desarrollo económico y protección ecológica. No obstante, los responsables de implementar las políticas públicas sanitarias, por su propia eficiencia y sostenibilidad, deberían propiciar los ajustes necesarios para pasar del paradigma biomédico centrado en el diagnóstico y tratamiento de daños a la salud. sin la reorientación sustancial, es pro-bable que los actuales sistemas sigan desbordados por los crecientes desafíos de la pobreza, la violencia, la corrupción, el hacinamiento, la escasez de agua potable, energéticos, vivienda digna, nutricios, migraciones, desempleo, envejecimiento de la población, contaminación ambiental, pandemias de enfermedades crónicas, epidemias emergentes de enfermedades infecciosas, repercusiones del cambio climático y desas-tres naturales. Conclusiones: en el camino hacia la equidad como eje de las políticas de desarrollo y la monitorización de su impacto en las desigualdades en salud, nos enfrentamos al

Desarrollo humano y políticas sanitarias. Ensayo - Cuernavaca, Morelos 12 de abril 2012 167

Introducciónen años recientes ha crecido el interés por las enferme-dades relegadas como un problema de salud pública. No obstante, se ha dado muy poca o ninguna atención a la búsqueda de la articulación entre los derechos huma-nos. las enfermedades rezagadas son el resultado de las violaciones a los derechos humanos y a las libertades fun-damentales, inclusive la equidad y la no-discriminación. el relator especial de la oNu documentó el derecho de todos nosotros a disfrutar el mayor estándar alcanzable de salud física y mental, el cual tiene el propósito de in- troducir y explorar algunas de estas conexiones.1 el abor-daje de la violación de los derechos humanos como causa

y consecuencia no solamente de enfermedades margi-nadas, sino también de las enfermedades prioritarias, tiene importante papel para identificar y eliminar fac-tores de riesgo a la salud: ayudar a prevenir, controlar y vigilar los determinantes sociales de la salud, asegurar la dignidad y el bienestar de las víctimas afectadas por los riesgos sanitarios, particularmente ocasionados por productos agropecuarios e industriales dañinos para la salud.

según reporta la organización Mundial de la salud (oMs) en su informe de 2008,2 en el mundo las 10 prin-cipales causas de mortalidad, dentro de las estimaciones para más de 130 causas de morbilidad y lesiones a escala mundial, son: 1) enfermedades isquémicas, 2) infecciones y parasitosis, 3) enfermedades respiratorias, 4) lesiones no

Human development and health policies Cuernvaca, Morelos April 12th, 2012

AbstractObjectives: To Review the health status of Mexicans in terms of public policies im-pact in the last 100 years. To suggest research topics whose results will lead to design problems and to propose effective methods for eliminate the determinants that dete-riorate environmental, collective and personal health. Method: To critically analyze the health situation of Mexicans we reviewed via cyber documentary (in the Medline, Google, Secretariat of Health historical archive and the Pan American/World Health Organization / World Health data bases and the Executive Branch Reports to extract the main public policies for social and economic develop-ment and their impact on the health situation of Mexicans. Results: The Public health and the social and economic development policies, require adequate information about their effects on health and welfare of the population, not only in terms of effectiveness (how they are working), but also of equity (for whom they are working) , in order to design, evaluate, redefine and redirect interventions.Discussion: Exceptionally, mega projects have been implemented for economic development and environmental protection. However, the responsible officers for im-plementing public health policies, for their own efficiency and sustainability, should facilitate the necessary adjustments to move from the biomedical paradigm focused on the diagnosis and treatment of health harms. Without a substantial reorientation, it is likely that the current arrangements remain overwhelmed by the growing cha-llenges of poverty, violence, corruption, overcrowding, lack of potable water, energy, housing, nutritious, migration, unemployment, aging population, environmental po-llution, pandemics of chronic diseases, emerging epidemics of infectious diseases, impact of climate change and natural disasters. Conclusions: On the road to equity at the heart of policy development and monito-ring of its impact on health inequalities, we face the challenge of including health as a social value to get into all the political, social, economic processes in the country and consequently to define indicators and information subsystems that allow homoge-nous comparisons between states and municipalities.

KEYWORDSPublic policies, deve-lopment, health, inequity, inequality, Mexico.

reto de incluir la salud como valor social a conseguir en todos los procesos de desa-rrollo político, social, económico en el país y consecuentemente definir indicadores y subsistemas de información homogéneos, que permitan la comparación entre estados y municipios.

López Espino-y de Antuñano FJ168

Resultados

Situación de saludentre 1960 y 2009 la población de México pasó de 34.9 a 107.6 millones de habitantes, con un crecimiento pro-medio anual superior al 3% entre 1960 y 1980, en torno al 2% entre 1980 y 2000, y del 1% entre 2000y 2009. este crecimiento de la población se explica fundamental-mente por la diferencia entre las tasas de natalidad y de mortalidad, ambas tasas disminuyeron y su diferencia pasó de 33.5 en 1960 a 12.8 en 2009, esto se debió a que a partir de los años setenta se implementaron políticas públicas para disminuir la tasa de natalidad mediante servicios de planificación familiar, al mismo tiempo se presentaron avances en materia de urbanización y salu-bridad que disminuyeron la mortalidad infantil y hubo un cambio de un patrón de mortalidad, dominado por enfer-medades infecto-contagiosas a otro con predominio de las enfermedades crónico-degenerativas.3 la tasa por 105 ha-bitantes estandarizada con el método directo de la oMs, usando la distribución promedio por edad de la población mundial de 2000 a 2025, se observa que la tasa de morta-lidad por enfermedades transmisibles, nutricionales y de la reproducción, bajó de 76.7 en el año 2000 para 67.8 en 2008, mientras que la tasa de no transmisibles subió de 550.3 (2000) a 577.2 (2008) y la de lesiones de 22.4 (2000) a 59.1 (2008). en los últimos 50 años se produjo en México un descenso muy importante de la mortalidad en todos los grupos de edad. este descenso se acompañó de un cambio igualmente significa tivo en las principales cau-sas de discapacidad y muerte. Hoy, en el país predominan como causas de daño a la salud y muerte prematura las enfermedades no transmisibles y las lesiones. Como la atención médica de estos pade cimientos es más cos-tosa y son más difíciles de tratar, las acciones deberían concentrarse en la prevención universal, selectiva e in-dicada. una alta proporción de las 20 principales causas de mortalidad en México son atribuibles al consumo de productos industrializados dañinos para la salud (tabaco, alcohol etílico, alimentos y bebidas) (Tabla 1).2

la historia moderna de México está marcada por la revolución de 1910-1920 y los reclamos al estado para mejorar las condiciones sociales y económicas, particu-larmente en las áreas rurales del país. la evolución de la política adoptada por el gobierno de México durante los últimos 80 años, siempre ha sido de apoyo a los progra-mas exitosos de impacto para la prevención y el control de grandes endemias, inmunizaciones, el control de la natalidad, seguridad alimentaria, accidentes, adicción a sustancias y otros dentro del esquema estereotipado del modelo médico. No obstante, se observan diferentes niveles de equidad (en relación con la distribución y el acceso de los servicios de atención a la salud) y desigual-dad (para describir perfiles epidemiológicos en salud). En las últimas tres décadas la gran polarización socioeconó-mica y la reforma sanitaria privatizadora han aumentado la inequidad y la desigualdad como obstáculos principales para conseguir mejorar la situación de salud y el desa-rrollo económico, de más de la mitad de los mexicanos

intencionadas, 5) condiciones perinatales, 6) enferme-dades digestivas, 7) lesiones intencionales, 8) trastornos psiquiátricos, 9) diabetes mellitus y 10) condiciones ma-ternas. en los países de ingresos bajos, medios o altos, la dependencia del alcohol y los problemas asociados a su consumo se cuentan entre las 10 principales causas de discapacidad. la producción y difusión de información sanitaria para respaldar las actuaciones, es una de las actividades básicas del mandato de la oMs. el estudio proporciona a los estados miembros información de gran importancia para la adopción de decisiones, la planifi-cación y la determinación de prioridades en materia de salud.

el presente trabajo tiene por objetivos revisar la situación de salud de los mexicanos, en función de las políticas públicas para el desarrollo en México de 1900-2012. sugerir los temas de investigación para registrar evidencias que permitan plantear los problemas de sa-lud, que impiden o dificultan el desarrollo integral de los mexicanos, con el fin de diseñar los métodos efica-ces para: identificar, jerarquizar, estratificar y eliminar los determinantes políticos, sociales y económicos que deterioran la salud ambiental, colectiva y personal; así como fomentar la diseminación de factores promotores de la salud y el desarrollo; prevenir los daños a la salud ambiental, colectiva e individual, como respuesta organi-zada de la sociedad. Proponer las bases para el diseño de públicas de ajuste tendientes a mejorar la situación de salud y el bienestar, por medio de programas de de-sarrollo humano sostenible con eficiencia, eficacia y equidad. Recomendar la reconstrucción de la estructura jurídica hasta conseguir la ley de salud integral y regula-toria, con base en evidencias científicas, que privilegie los derechos a la información, la dignidad, la salud y el desarrollo humano sostenible de todos los mexicanos.

MétodoPara el análisis crítico de la situación de salud de los mexicanos, se revisó por vía cibernética, en las bases de datos de Medline, Google, archivo histórico de la secreta-ría de Salud y de la Oficina Sanitaria Panamericana/ OMS, los informes sexenales de los presidentes de la Repúbli-ca de 1910 a 2010, extractando las principales políticas públicas sanitarias y para el desarrollo, así como sus con-secuencias en la situación de salud y bienestar de los mexicanos. durante la revisión seleccionamos dos temas que podrían servir para ilustrar la relación entre las polí-ticas adoptadas para el desarrollo humano sostenible y la salud pública, y cómo someter dichas políticas a procesos de investigación que generen las evidencias científicas indispensables para rediseñar políticas de ajuste, que realmente mejoren la situación sanitaria, el bienestar y el desarrollo integral de los seres humanos que habitan nuestro país. Para mejor comprensión del objeto del en-sayo en cuanto a qué debemos investigar para aprender y enseñar sobre políticas públicas para el desarrollo en sa-lud pública, en este ensayo analizamos sólo un problema grave de salud concreto: el tabaquismo.


sumergidos en la pobreza. Desde finales de los años seten-ta e inicio de los ochenta ocurrieron profundos cambios en la política sanitaria, cuya dirección apuntó fundamen-talmente al crecimiento del sector de la atención médica privada, acompañado de deterioro del sector público. el estado Mexicano ha brindado el apoyo para la expansión de los grandes complejos médico industriales en el país, como uno de los principales componentes de la industria aseguradora. esto, ubicado en el contexto de continui-dad del modelo neoliberal ha llevado a la profundización ascendente de la inequidad y la desigualdad social en Mé-xico.5 en virtud de amplitud de los temas objeto de esta reflexión hemos aceptado la sensata sugestión de mostrar un ejemplo de problema sanitario, que nos pueda ayudar a ver las repercusiones de las políticas públicas sani-tarias instrumentadas en México para el desarrollo social y económico de los mexicanos y la interacción en los ám-bitos urbano y rural.

Las políticas de salud: el problema del tabaquismola salud como bien común es sustituida por la búsqueda del equilibrio de las fuerzas del comercio y el mercado de los productos tóxicos industrializados de tabaco, los cuales contienen más de 7 000 elementos nocivos, a cuya exposición se atribuyen además de la adicción a la nicotina más de 60 000 muertos al año en México y alta proporción de patologías severas, sufrimiento, angustia y depresión atribuibles a la exposición a productos tóxi- cos de tabaco industrializado.6

la secular tradición del cultivo del tabaco en América y a partir del siglo Xvii, ya dejaba enormes ganancias a los comerciantes e ingresos fiscales importantes a los go-biernos. se estableció el monopolio estatal del tabaco y se instauró el estanco del tabaco, dando a la industria ta-bacalera las condiciones similares de producción; de esta manera, se uniformó los procesos de cultivo, comercio y

Tabla 1. las 20 principales causas de mortalidad en México, 2010.4

Orden Clave CIE 10a. Rev. Descripción 2010

A00-Y98 Total 592.018

1 E10-E14 Diabetes mellitus 82.964

2 I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 70.888

3 I60-I69 Enfermedad cerebrovascular 32.306

4 K70, 72.1, 73, 74, 76 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 28.369

5 X85-Y09, Y87.1 Agresiones (homicidios) 25,757

6 J40-J44, J67 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 23.797

7 I10-I15 Enfermedades hipertensivas 17.695

8 J10-J18, J20-J22 Infecciones respiratorias agudas bajas 17,131

9 CIE-10 Accidentes de transporte 17.098

10 P00-P96 Ciertas afecciones originadas en periodo perinatal 14.376

11 N00-N19 Nefritis y nefrosis 13.483

12 E40-E46 Desnutrición calórico protéica 8.672

13 C33-C34 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 6.795

14 C16 Tumor maligno del estómago 5.599

15 C61 Tumor maligno de la próstata 5.508

16 C22 Tumor maligno del hígado 5.393

17 C50 Tumor maligno de la mama 5.094

18 X60-X84, Y87.0 Lesiones auto infligidas intencionalmente (suicidios) 5.012

19 B20-B24 VIH/SIDA 4.860

20 C53 Tumor maligno del cuello del útero 3.959

R00-R99 Causas mal definidas 12.789

Las demás 184.473

Fuentes: iNeGi instituto Nacional de estadísica y Geografía siNAis. sisitema Nacional de información de salud


mercado de las fábricas cubanas y mexicanas.7 A partir de la segunda década del siglo XX, la maquinización y automatización de la industria respondió a la lógica del desarrollo neoliberal y neocapitalista, sin importarle las catastróficas consecuencias para la salud y la vida de los seres humanos. el objetivo central de la it a partir de la industrialización del tabaco, ha sido vender la adicción y el síndrome de abstinencia a la nicotina, y ha conti-nuado haciendo lo posible por mantener su influencia para la expansión y transmisión de este daño a la salud por medio de óptima organización comercial y eficiente mercadotecnia. Al imponerse la tasación a los productos tóxicos del tabaco, estos se convirtieron en artículos de promoción y venta lícita. Consecuentemente, el estado Mexicano al privilegiar el “derecho a la libre empresa” de la it, no sólo ha apoyado y defendido el poder adicti-vo de sus productos, sino también, el riesgo de adquirir enfermedades graves y muerte prematura de las perso-nas expuestas. el objetivo general de la it8 es evitar o retrasar la entrada en vigor de cualquier política públi- ca de control del tabaco, para que su impacto en la oferta, demanda y consumo sea el mínimo posible. Formalmente, utilizan herramientas legales que les permiten negociar con el estado. informalmente, usan su poder económico, capturando a los actores clave en el diseño y aplicación de la política.

El poder adictivo y atractivo las estrategias empleadas por la it incluyen su grande y persistente influencia para manipular la capacidad de administración de nicotina y, en consecuencia, para im-poner y aumentar el poder de adicción de los productos de tabaco. Por eso, los países miembros de la oMs, como partes del Convenio Marco para el Control del tabaco9

(CMCt-oMs), deberían adoptar ordenamientos normativos efectivos para reducir el poder adictivo y el atractivo de los productos de tabaco industrializado. es urgente desplegar el ataque frontal para impedir la influencia que la it ejerce sobre la oferta, demanda y consumo de pro-ductos industrializados de tabaco. los daños que estos ocasionan se podrán prevenir mediante la eliminación del riesgo sanitario y de la intensidad de la dependencia, como factor biológico que contribuye a la perpetuación de la adicción a la nicotina. el Grupo de estudio de la oMs sobre reglamentación de los productos de tabaco publicó el sexto informe,10 para fundamentarla científi-camente. Se identifican enfoques para reglamentar estos productos, que plantean importantes cuestiones relacio-nadas con la política sanitaria para el control del tabaco. Los diseños e ingredientes influencian directamente en la gente, aumentando el atractivo de los productos y facili-tando la iniciación entre los jóvenes, las mujeres y grupos sociales de interés para la it.

Importancia para las políticas de salud públicael informe No. 967, oMs 2010 sobre Reglamentación de los Productos de tabaco aludido sostiene que el mar-co normativo destinado a reducir el poder adictivo y el atractivo de los productos de tabaco, podría mejorar la

salud pública al contribuir a la implantación de medidas eficaces de regulación y control del tabaco para reducir la iniciación, la prevalencia del consumo, el sufrimiento y las enfermedades y muertes que ocasiona. las instan-cias del sector público no pueden ni deben pactar con la IT que genera estos productos dañinos porque sus fines son antagónicos. Aunque den buenos resultados para la it, pues las ventas según un reporte de las propias tabaca-leras, subieron en México 16.9% en el mismo año (2004), en que la Secretaría de Salud firmó el convenio voluntario con las tabacaleras.11 en el marco de la realización (del 6 al 17 de febrero, 2006) en Ginebra, suiza, de la 1ª Confe-rencia de las Partes12 organizada por la oMs para analizar los avances en la implementación del CMCt, se discutió la otra estrategia mundial que aplican las tabacaleras y que también se aplicó en México: el programa de prevención del consumo del tabaco en jóvenes. esto, aunque es con-tradictorio porque las tabacaleras justamente a los que quieren “enganchar” es a los jóvenes, porque aseguran un consumo de 40 años o más de su producto, les hace apa-recer como empresas socialmente responsables. en 2006, ortiz Proal, profesor en la Facultad de derecho uNAM, publicó:13 “en los últimos años se consolidó la inmoral relación entre la industria tabacalera y el gobierno fede-ral. No obstante, que en discursos oficiales y en los foros internacionales nuestras autoridades sanitarias se com-prometieron a combatir al tabaquismo, la administración de Vicente Fox Quesada poco hizo para atacar este grave problema de salud pública y, por el contrario, terminó negociando el convenio voluntario con las tabacaleras, el cual, además de violentar nuestro orden constitucional y transgredir compromisos internacionales asumidos por nuestra nación, evidenció un lamentable sometimiento del poder público a los intereses de los grandes consor-cios internacionales del tabaco”. el 31 de mayo de 2004, día Mundial sin tabaco, Fox Quesada anunció en el insti-tuto Nacional de Enfermedades Respiratorias, la firma del convenio voluntario con las principales empresas de la it, cuya finalidad supuestamente sería disminuir el consumo del citado producto.14

Dicho convenio voluntario fue redactado y firma-do por los productores, comerciantes y mercaderes de tabaco British American Tobacco México, Cigarros la tabacalera Mexicana y Philip Morris México con la se-cretaría de salud, por conducto del Consejo Nacional contra las Adicciones (CoNAdiC) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos sanitarios (CoFePRis), y en él se estableció que las empresas tabacaleras fir-mantes realizarían una aportación temporal por medio de un fideicomiso al “Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos” (bases para el despegue del actualmente conocido “seguro popular”), sobre la venta de cigarrillos en el territorio nacional.

innumerables artículos publicados recientemen-te muestran que la industria ha tratado de debilitar la legislación no sólo en Argentina, sino también en otras partes de ibero América y el Caribe,15 y en Alemania,16 suiza,17 la unión europea,18 oriente Medio,19 tailandia,20 Camboya21 y la ex unión soviética.22 también hace que los


ataques sean más específicos, como cuando trató de so-cavar el orden del día de la 8ª Conferencia Mundial sobre tabaco o salud.23

en los estados unidos, la it ha intentado socavar la confianza pública en la validez de la protección del ambiente. la agencia de evaluación de los riesgos aso-ciados con la exposición al humo de tabaco ajeno lleva a una legislación fuerte en esta área. se utilizaron tácticas similares para socavar un estudio por la Agencia interna-cional para la investigación del Cáncer, que mostró un mayor riesgo de cáncer de pulmón entre los no fumadores expuestos al humo de tabaco ajeno.24 los documentos demuestran que Philip Morris internacional temía que los resultados del estudio podrían influir para ma-yor disminución en el consumo de tabaco en europa y por lo tanto, se convierte en punta de lanza como es-trategia para desprestigiar el informe, contrarrestar los resultados obtenidos y formar la opinión contraria en el público mediante la manipulación de los medios de comunicación, y presionar a los gobiernos para que no aumenten las restricciones de fumar.25

la industria tiene larga historia de uso aparentemen-te independiente de grupos de fachada para avanzar en su caso26-28 y también ha financiado analistas de nego-cios para presentar su caso legalmente.29 dado el poder y el tamaño de la industria en los estados unidos de Norte-américa, tales iniciativas pueden tener fuerte influencia sobre iniciativas legislativas en otros países.30 la inter-ferencia de la it no tiene límites, y ha reconocido que los cambios de políticas eficaces a nivel local conducen a cambios en los niveles estatales, nacionales y regiona-les.31,32

Los modelos para las actividades de monitoreo de la industria tabacalera en dos publicaciones de la oMs,33,34 se describen las estra-tegias para contrarrestar la influencia de la industria del tabaco, como sigue: en primer lugar, el sector de control del tabaco debe conocer los locales de la it, mediante el análisis de sus documentos e inspección de instala- ciones.

Las recomendaciones específicas del manual35 en lo que se refiere al seguimiento de la industria tabacalera local, incluyen el acompañamiento y el registro de: a) los esfuerzos de la industria tabacalera para frustrar el control del tabaco, y b) de la cobertura mediática de las actividades relacionadas con la industria.

la amplia experiencia en los estados unidos36,37 sugie-re la expansión de los requisitos de divulgación por parte de la industria del tabaco, tal como han sido encomen-dados. Por otra parte, la industria continúa desarrollando nuevas estrategias y combinaciones de estrategias, que deben ser tomadas en cuenta.38 Bettcher y colboradores39 afirman que “el futuro de la investigación también se be-neficiaría con la inclusión de más variables explicativas, que reflejen los cambios de los precios o de las estrate-gias para el control eficaz del tabaco”.

Algunos países ya cuentan con métodos de vigi-lancia y regulación de las actividades de la industria

tabacalera. la Agencia Nacional de vigilancia sanitaria (ANvisA, Brasil) es la agencia reguladora con autonomía financiera.40 Hay numerosos requisitos con el fin de reci-bir la aprobación al listado, incluyendo:41 resumen de la composición del producto, incluyendo las hojas de tabaco utilizado, aditivos, especificaciones de filtro y embalaje, resumen de los elementos presentes en el humo principal y lateral, y resumen de los compuestos presentes en las hojas del tabaco.

de acuerdo al reglamento en Canadá, los fabricantes e importadores de tabaco deben presentar informes anua-les al Ministerio de salud de Canadá, los cuales incluyen datos relacionados con las ventas, proceso de fabricación, 20 ingredientes tóxicos de los productos constituyentes, nivel de 40 emisiones tóxicas, actividades de investi-gación y promoción.42 el último informe de la Cirujana General de estados unidos (2012),43 detalla los factores que influencian a que los jóvenes y adultos jóvenes co-miencen a consumir tabaco y los efectos devastadores de su consumo para la economía de la salud. las estrategias que logran el éxito de los programas integrales de con-trol del tabaco incluyen campañas mediáticas masivas, precios altos del tabaco, leyes y políticas públicas de ambientes 100% libres de humo de tabaco y programas escolares, son más eficaces cuando disponen de fon- dos suficientes. La OMS se ha comprometido a ayudar a los estados miembros en la implementación del CMCt- oMs con directrices que exponen el conflicto fundamental e irreconciliable entre la it, los intereses de las políticas sanitarias y los derechos fundamentales a la información, la dignidad y la salud de los seres humanos.

Discusión¿Qué es lo que tenemos que aprender, investigar y ense-ñar para lograr una salud44 en México?

el retraso en alcanzar salud para todos45 está íntima-mente relacionado con el atraso en el desarrollo humano de alta proporción de los mexicanos. el capital social com-ponente clave de esas interacciones (personas, familias y grupos sociales), transmite actitudes hacia la coopera-ción, valores, tradiciones, y percepciones de la realidad, define su identidad, utiliza sus propios recursos para su autorregulación y desarrollo, y cuando su participación es valorada y fortalecida, trasciende a otras dimensiones del desarrollo, generando “círculos virtuosos”.46 Quizás la pobreza sea en realidad, parte de la razón del desempeño bajo de una región en cuanto a su crecimiento, lo que crea círculos viciosos en los cuales el crecimiento bajo genera mayor pobreza y la mayor pobreza, a su vez, ocasiona un crecimiento bajo. en el informe del Banco Mundial al res-pecto se abordan formas de convertir este ciclo negativo en un círculo virtuoso de reducción de la pobreza, en el que los ataques de amplia base a la pobreza se traducen en un mayor crecimiento, que a su vez reduce la pobre-za.47 Para incrementar la eficiencia, eficacia y equidad del capital social urge implantar: a) el clima de confianza entre los agentes sociales, b) el comportamiento cívico:


que recoja actitudes positivas que vayan desde el cuidado de espacios públicos al pago de impuestos para contribuir al bienestar colectivo, y c) la capacidad de asociación: con alto grado de pertenencia a organizaciones de la so-ciedad hacia el desarrollo humano.

Amartia sen, Premio Nobel 1998 en economía, pre-cisamente “por haber restaurado la dimensión ética en la economía” y, en forma accesible, nos da los funda-mentos teóricos de la revolución económica. Participó en la preparación de los informes del Programa de Naciones unidas sobre el desarrollo humano48 y con claridad, el concepto de crecimiento económico, como el mero au-mento de bienes y servicios para los que puedan pagarlos, definiendo desarrollo económico, como el crecimiento equitativo, sustentable y democrático de todos los ciu-dadanos.49

“¿Porqué la equidad en salud? ¿Cuáles son entonces las distintas consideraciones? …Primero, la salud es una de las condiciones más importantes de la vida huma-na y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos para valorar. Ninguna con-cepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas, puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana… tendemos a darle prioridad a la buena salud cuando realmente tenemos la oportunidad de elegir (en efecto, hasta el ta-baquismo y otros comportamientos adictivos pueden ser vistos como una falta de libertad para oponerse al hábi-to, lo cual trae a colación el problema de la influencia psicológica sobre la posibilidad…”50

Hace 33 años, la estrategia de atención primaria de la salud se presentó como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones desfavorecidas. la atención primaria de sa-lud adopta una visión holística de la salud que va mucho más allá del limitado modelo médico. en el informe sobre la salud en el mundo,51 titulado La atención primaria de salud, más necesaria que nunca se señala: “En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nue-vos desafíos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijándose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez más fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir”.

la idea clave de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud es diferenciar con claridad la mala salud y la mala atención de la salud. es preciso aclarar: cuando usamos la palabra “inequidad”, nos referimos a las desigualdades en la salud que son evitables. Al no evitarlas, cometemos la injusticia de no hacerlo. Para la Comisión son tan importantes la atención médica de los pacientes, como la prevención y el control de los da- ños causados por las enfermedades. si queremos cambiar la situación de salud es indispensable identificar y modificar los determinantes de las causas de los daños a la salud, los factores sanitarios fundamentales, las circuns-tancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, lo que llamamos los determinantes sociales de la salud.52-55

Políticas públicas de ajuste Galeazzi Alvarado56 define “conciencia social” como conjunto de ideas, tendientes a la conservación o la trans-formación del sistema existente (económico, político, social), que caracterizan a un grupo, institución, movi-miento cultural, social, político o religioso. derivando en una modificación, que se da dentro de las estructuras, llamado cambio social.

la situación de salud, la calidad de vida, la seguridad y la igualdad social serán una realidad cuando:

• El bienestar del capital humano y financiero de nuestro país, vaya en aumento por un largo perio-do, que implique el crecimiento de la economía, será una realidad.

• lo anterior, vaya íntimamente ligado a las condi-ciones democráticas y equitativas de las políticas públicas de ajuste, dirigidas al desarrollo indivi-dual y colectivo de todos los mexicanos, y

• la producción agropecuaria e industrial sean libe-radas de la corrupción y la violencia como acto de gobierno del estado Mexicano, y como acto de gobernanza de la sociedad civil organizada.

en la década de los ochentas se iniciaron reformas sanitarias con la creación de sistemas nacionales de sa-lud, orientadas por las grandes agencias internacionales. la creación de la mayoría de los sistemas nacionales de salud se hizo bajo el paradigma del mix público-privado y, aunque no fue parte explícita del discurso, la reforma en México se caracterizó por la descentralización inequitati-va y la privatización de los servicios de atención médica.57 el eje central de la transformación neoliberal de la po-lítica de salud fue en el instituto Mexicano del seguro social (iMss), y bajo las orientaciones del Banco Mundial. Con las reformas de 1995 y 1997 se garantizó la no obli-gatoriedad de aportar al iMss, y se abrió la posibilidad de aportar a empresas de seguros privados. Con esta deci-sión se rompió con el principio básico de la solidaridad y se privatizó la atención a la salud de los trabajadores de las grandes empresas. en 1997, el iMss entrega a las empresas privadas (AFoRes) el capital de las pensiones ma-nejadas por el sistema de Ahorro para el Retiro (sAR). estas y otras medidas de corte neoliberal llevan a la quie-bra del iMss.58 Es importante señalar que en 1998 se firmó el acuerdo de préstamo IMSS/Banco Mundial. Se estable-cieron varias condiciones para el préstamo, entre ellas:

• La separación de las áreas de financiamiento y las de atención médica. esto es, el “mix público/pri-vado”.

• Alentar el financiamiento y la oferta privada de seguros.

• Alentar la prestación de servicios clínicos por el sector privado.59

Con la reforma sanitaria y con los cambios al iMss se evidenció la transformación de la salud en mercan-cía; el crecimiento del sector privado, sostenido por los seguros privados de salud, da por resultado el sistema de atención diferenciado y desarticulado. es decir, se re-produce en forma creciente y permanente la inequidad. una de las vías para la posible solución de la inequidad


sería volcarse como en Brasil hacia el sistema único de sa-lud con participación ciudadana, donde se recuperen los valores de la solidaridad y la responsabilidad del estado por privilegiar el compromiso por el derecho ciudadano a la salud. los sistemas de salud, educación y seguridad tienen la obligación de velar por la integridad de la salud ambiental, pureza del agua, aire, tierra, energéticos, del saneamiento básico, de la vivienda como expresión de las condiciones sociales y económicas de los ciudadanos, debieran ser los responsables de la instrumentación de los programas de salud pública para la prevención, con-trol y vigilancia de las enfermedades transmisibles, crónicas y degenerativas, mentales, así como de otros daños a la salud como los ocasionados por desastres naturales, accidentes, violencia, delincuencia, pobreza y terroris-mo. sobra decir que deben vigilar la ocurrencia de daños emergentes, reemergentes, rezagados y desde luego prioritarios, y considerar los cambios en los contextos políticos, económicos y sociales en los últimos 100 años, antes de discutir los resultados y recomendaciones de la Comisión de determinantes.60 Navarro61 analizó los cam-bios que ocurrieron en el mundo en los últimos 30 años, cambios en los contextos socioeconómicos, políticos y de la mortalidad que se producen y reproducen con las desigualdades. Hemos visto la implantación de políticas pú-blicas en todo el mundo que se basan en que:

• los gobiernos deben reducir sus intervenciones en las actividades económicas y sociales;

• los mercados laborales y financieros deben ser desrregulados a fin de liberar la enorme energía creativa del mercado y el comercio; y

• las inversiones deben ser estimuladas mediante la eliminación de las fronteras y las barreras a la movilidad total de mano de obra, capital, bienes y servicios (“Estas prácticas reflejan la ideología neoliberal en el sector de la salud y han creado nuevo entorno de política que hace hinca-pié en la necesidad de: reducir la responsabilidad pública para la salud de las poblaciones, aumen-tar la elección y los mercados, transformar los servicios nacionales de salud en seguros “popula-res” de salud, privatizar la atención médica, un discurso en el que los pacientes se definan como clientes y la planificación sea sustituida por los mercados, la responsabilidad personal de los in-dividuos para mejorar la salud, la comprensión de la promoción de la salud como estrategia para lo-grar el cambio de comportamiento y la necesidad de que las personas aumenten su responsabilidad individual, mediante la adición de capital so-cial para su inversión”.

los últimos 30 años hemos sido testigos de la apli-cación de estas políticas y prácticas en todo el mundo, incluyendo en los estados unidos, y gran parte de Amé-rica, la unión europea y de organismos internacionales como la oMs. estas políticas han aparecido en el consenso de Washington, Bruselas y, de hecho, en el consenso de la oMs, como lo demuestra el impugnado reporte de la oMs del año 2000, sobre el rendimiento de los sistemas

de salud.62-66 el marco teórico para el desarrollo de estas políticas económicas y sociales fue la creencia de que ha cambiado el orden económico mundial, con la globa-lización de la actividad económica (estimulada por estas políticas), que es responsable de un crecimiento econó-mico sin precedentes en todo el mundo.67 en este nuevo orden económico y social, los estados están perdiendo poder y están siendo suplantados por una economía cen-trada en el mercado a corazón abierto, nueva en todo el mundo con base en las empresas multinacionales, que se supone que son las unidades principales de actividad en el mundo de hoy. Mientras que los órganos del estableci-miento financiero aplauden el escenario neoliberal, hay personas en la tradición antisistema como susan George, quien explica con gran claridad las fuerzas que nos opri-men, las opciones que enfrentamos y la acción que debe tomarse. Nos prepara para hacer frente a las injusticias de una carrera mundial para el beneficio de una pequeña élite, penetra en las causas de nuestros problemas ac-tuales y devastadores, sobre las personas responsables y nos muestra que el poder para lograr los cambios está en nuestras manos. Combina la aridez de la carretera con la creencia en el poder humano para la transformación.68 eric Hobsbawm,69 grandes sectores del movimiento an-tiglobalización y el Foro social Mundial, entre otros, lo lamentan, pero interpretan la realidad de la misma ma-nera: que están viviendo en un mundo globalizado en el que el poder de los estados está siendo reemplazado por el poder de las corporaciones multinacionales; la única diferencia es que mientras las fuerzas del establecimien-to aplauden la globalización, las fuerzas antisistema lo deploran.

Derechos humanos y enfermedadesÚltimamente, ha crecido el interés por las enfermedades relegadas como problema de salud pública. No obstante, se ha dado poca o ninguna atención a la búsqueda de la articulación con los derechos humanos de las personas que padecen esas enfermedades olvidadas. Éstas, su-puestamente se presentan cuando se vejan los derechos fundamentales a la salud, la educación y la vivienda dig-na. las enfermedades rezagadas son el resultado de las violaciones a los derechos humanos y a las libertades fun-damentales, e incluyen la inequidad y la discriminación. todos nosotros tenemos derecho a disfrutar el mayor es-tándar alcanzable de salud física y mental.1 el abordaje de la violación de los derechos humanos como causa y consecuencia de enfermedades no sólo marginadas, sino también prioritarias tiene importante papel para iden-tificar y eliminar factores de riesgo de salud: ayudar a prevenir, controlar y vigilar los determinantes sociales de la salud; asegurar la dignidad y el bienestar de las vícti-mas afectadas por los riesgos sanitarios.

el último informe de la oMs70 muestra los 12 daños a la salud más importantes y en la distribución de los óbitos por causa y sexo, las primeras tres causas de muerte son enfermedades isquémicas, infecciones/parasitosis y neo-plasias, todas ellas evitables o postergables por manejo adecuado de los determinantes sociales y económicos que


acortan la vida.71 las prácticas del neoliberalismo y el neocapitalismo han provocado la crisis al llevar a la des-aparición de la salud como el bien común, como objeto central ausente en las políticas públicas y la economía. el bien común es sustituido por la búsqueda de equili-brio de las fuerzas del comercio y el mercado. Además, el neoliberalismo transfiere el bien de la salud a la res-ponsabilidad en la protección de su salud a la población, y fomenta el desmantelamiento de los sistemas de salud pública y seguridad social.72

Consecuencias sanitarias de la globalización del neoliberalismo y retos actuales las tres tareas más importantes que los investigadores, los especialistas en salud pública y los miembros de la sociedad tenemos por delante son: describir, explicar y sobre todo cambiar los determinantes sociales que vio-lan los derechos a la información y a la salud. entre las críticas al Estado no se justifican las prácticas neolibe-rales por su incapacidad e ineficiencia para manejar la situación de salud, sobredimensionando el papel de los empresarios privados. los esfuerzos de la sanidad pública para prevenir y controlar la pobreza son insignificantes.73

es urgente analizar críticamente las situaciones para conocer la extensión y entender la naturaleza de las inequidades en salud y exclusión de grupos sociales concretos, para estar en condiciones de compartir la in-formación y traducirla en objetivos para el cambio. en México, por ejemplo, las personas del sector salud en-trevistadas por los medios en mayo 2009, admitieron que no sabían el origen del virus que inició la pandemia de influenza. Sin embargo, los criaderos de cerdos y el transporte a largas distancias de estos animales vivos, llevaron a la emergencia originada por los ancestros de este “nuevo virus” causante de la más reciente pandemia de influenza AH1N1. El análisis preliminar del virus AH1N1 aislado de casos humanos en California y texas reveló (abril, 2009) que cinco de los ocho segmentos del gen del virus, se originaron en cepas norteamericanas que habían estado circulando desde 1998, cuando se identificaron en una granja porcina en Carolina del Norte. es indispen-sable diseñar sistemas de información y vigilancia, que sirvan de base a la estricta regulación de riesgos sanita-rios para la prevención y control eficaces y permanentes de daños colectivos devastadores.74,75

Reformas a las estrategias de atención primaria y promoción de la saludConforme al informe de la oMs2 sobre la situación de salud en el mundo (2008), es necesario reorientar los sis-temas sanitarios hacia una salud para todos. en México, para conseguirlo es indispensable hacer las siguientes re-formas: en pro de la cobertura universal para mejorar la equidad sanitaria; de la prestación de servicios hasta conseguir sistemas de salud centrados en las personas; de las políticas públicas para promover, proteger y recupe-rar la salud de todos los grupos sociales; y del liderazgo

para que las autoridades sanitarias y los legisladores sean confiables.

los jefes de gobierno, ministros y representantes gubernamentales de los países miembros, reafirmaron solemnemente su voluntad política para actuar sobre los determinantes sociales de la salud con el fin de crear sociedades dinámicas, inclusivas, equitativas, económica-mente productivas y saludables, capaces de transformar los desafíos en oportunidades nacionales, regionales y mundiales para alcanzar el desarrollo sostenible.76

Conclusioneslos sistemas de salud, educación y seguridad son injustos, inconexos, insuficientes, ineficientes y menos eficaces de lo que deberían y podrían ser. sin una reorientación sustancial, es probable que los actuales sistemas sigan desbordados por los crecientes desafíos de la pobreza, la violencia, la corrupción, el hacinamiento, la escasez de agua potable, energéticos, vivienda digna, nutricios, mi-graciones, desempleo, envejecimiento de la población, contaminación ambiental, pandemias de enfermedades crónicas, epidemias emergentes de enfermedades in-fecciosas, repercusiones del cambio climático y desastres naturales.

1. la tutela de los derechos humanos debe ser la primera y más importante preocupación de la so-ciedad civil, en alianza con las instituciones del estado Mexicano. urge atender al componente éti-co del desarrollo y la globalización de los valores, lo cual se confunde con el respeto de los derechos humanos.77

2. urge reconocer y fortalecer agentes políticos, sociales y económicos, representativos de la so-ciedad civil en su conjunto.

3. los especialistas en salud pública tenemos la obligación de plantear los problemas y buscar solu-ciones responsables, enfocando con toda precisión: a) el ejercicio de la ética del desarrollo y la defen-sa de los derechos humanos, b) la responsabilidad social empresarial del aparato productivo agrope-cuario e industrial, c) el aprendizaje y la enseñanza sobre los determinantes sociales y económicos de la salud, con el objeto de diseñar políticas, estrate-gias y métodos eficaces para el desarrollo integral y sustentable de todos los mexicanos, en beneficio de su salud y bienestar plenos.

4. los especialistas en salud, educación y seguridad públicas debemos desplegar las estrategias de atención primaria y promoción de la salud con los principios de la lógica, ética y estética en los cuatro mega proyectos siguientes: a) desarrollo político, social y económico. b) desarrollo de re-cursos humanos. c) Análisis crítico de la situación. d) Plan de acción.

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Correspondencia: Dra. Iliana Aracely Hernández Juárez. Av. Madero y Gonzalitos S/N, Colonia Mitras Centro, C.P. 64460. Monterrey, N.L., México. Teléfono: 8333 8111, 8333 8112. Correo electrónico: [email protected].

CASo CLíNICo

Dasatinib en el tratamiento de la leucemia granulocítica crónica. A propósito de un caso pediátrico

Iliana Aracely Hernández-Juárez, Laura Marina Nuño-Vázquez, Josué Emmanuel Ríos-Solís, Laura Villarreal-Martínez, Roxana Saldaña-Vázquez, Oscar González-Llano

Servicio de Hematología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N.L., México.

Recibido: Febrero 2012. Aceptado: Mayo 2012

PALABRAS CLAVEDasatinib, leucemia granulocítica crónica, pediátrico, México.

ResumenLa leucemia granulocítica crónica (LGC) es muy poco frecuente en la edad pediá-trica, representa menos del 4% de los casos de leucemia en niños. Se produce por un translocación entre los cromosomas 9 y 22, formando el gen de fusión BCR-ABL. El tratamiento actual se basa en el uso en inhibidores de tirosin-quinasa (ITK), ini-cialmente con la administración de imatinib. Sin embargo, en los pacientes que no responden a éste, se sugiere utilizar un inhibidor de segunda línea como el dasatinib y/o el nilotinib. Presentamos el caso de una paciente pediátrica con LGC, que mostró una excelente respuesta al uso de dasatinib, después de una respuesta poco favorable a imatinib. Actualmente se encuentra con respuesta molecular completa, y sin efectos adversos al dasatinib.

Dasatinib in the treatment of chronic granulocytic leukemia. A pediatric case

AbstractChronic granulocytic leukemia (CML) is very rare in children, less than 4% of cases of leukemia in children. It is caused by a translocation between chromosomes nine and 22 forming the fusion gene BCR-ABL. Current treatment is based on the use of tyro-sine kinase inhibitors (TKIs), initially with the administration of imatinib, however in patients who do not respond to it, is suggested to use an inhibitor such as second-line dasatinib and / or the nilotinib. We report a pediatric patient with CML showed an excellent response to the use of dasatinib after an unfavorable response to encoun-ters imatinib. Currently meets complete molecular response and no adverse effects to dasatinib.

KEYWORDSDasatinib, chronic gra-nulocytic leukemia, pediatric, Mexico.

Hernández-Juárez IA, et al178

IntroducciónLa leucemia granulocítica crónica (LGC) afecta de una a dos personas por cada 100 000, principalmente adultos, siendo responsable del 7% a 20% de los casos de leucemia. En niños es poco frecuente, representando menos de 4% de todos los casos de leucemia, lo que equivale a 1.7 casos por cada millón en menores de 20 años.1,2 Es aún más rara en menores de cuatro años, con sólo dos casos publicados en la literatura médica.

La LGC es un proceso mieloproliferativo clonal de la célula madre pluripotencial, que provoca una producción excesiva de granulocitos y elevación en sangre periféri-ca de las células de la serie mieloide en distintos grados de maduración, no parece haber predisposición étnica o genética.3

Se caracteriza por la translocación 9;22, que se ex-presa como t(9;22)(q34;q11),4 esto significa que una sección del cromosoma 9 y una sección del cromosoma 22, se rompe e intercambian lugares formándose así el gen de fusión BCR-ABL, dicha translocación recibe el nom- bre de cromosoma Filadelfia, recordando a la ciudad don-de fue descrito.

La activación de múltiples vías de señales de trans-ducción en las células con el gen BCR-ABL favorece el incremento de la proliferación celular, interfiere en la apoptosis y perturba la interacción con la matriz ex-tracelular y el estroma. Por lo cual, dicho gen resulta responsable de la patogénesis de la enfermedad, por otro lado, la actividad de la enzima tirosin-quinasa cons-titutivamente activada es esencial en la capacidad de transformación hematopoyética.5

Esta enfermedad básicamente se caracteriza por tres fases: crónica, acelerada y blástica. El tratamiento con-vencional mejora la calidad de vida de los pacientes, sin embargo el trasplante de precursores hematopoyéticos se considera la única modalidad terapéutica con potencial curativo de la enfermedad, esto para quienes cuen- ten con un familiar HLA compatible. La sobrevida global con el trasplante de precursores hematopoyéticos, previo a la era de los inhibidores, varía entre el 65% a 85%.6-8

El tratamiento de elección tanto para niños como para adultos, cuando un trasplante no puede ser realiza-do, se basa en el uso de inhibidores de la tirosin-quinasa (ITK). El imatinib es utilizado como medicamento de pri-mera línea, el dasatinib y el nilotinib se recomiendan en pacientes que no responden al imatinib o muestran toxi-cidad a este medicamento.

Presentamos el caso de una niña con diagnóstico de LGC que respondió favorablemente al dasatinib como tratamiento de segunda línea, actualmente se encuentra con repuesta molecular completa, y sin efectos adversos.

Presentación del casoPaciente femenina de seis años de edad, con anteceden-te de artritis séptica de cadera y rodilla izquierda al año de edad. Es admitida al Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Monterrey, N.L., México, en

julio del 2008, por presentar dolor de rodilla izquier-da de tres semanas de evolución, sin presentar mejoría con tratamiento a base de antiinflamatorios indicados por el médico de primer contacto. A la exploración fí-sica, se presentaba afebril, y con dolor a la palpación de muslo y rodilla izquierda, con alteración de la mar-cha y acortamiento de miembro inferior izquierda de 4 cm. Los estudios de laboratorio mostraron una hemog-lobina de 9.8g/dL, plaquetas de 325x109/L y leucocitos de 205 x 109/uL con 56% de segmentados, 18% bandas, 14% linfocitos, 2% mielocitos y 4% de mieloblastos. Se inicia tratamiento con hidroxiurea a 50 mg/Kg/día, au-mentándose a 75 mg/Kg/día después del tercer día. Se realizó la determinación de BCR-ABL por FISH, encontran-do 68.5% de núcleos positivos para la translocación con lo que se estableció el diagnóstico de LGC. Al cuarto día de estancia hospitalaria se inicia tratamiento con imatinib 100 mg diarios aumentándose durante el primer mes a 300 mg (600 mg/m2/día). Presentó respuesta hematoló-gica completa al mes del diagnóstico y molecular mayor hasta los 11 meses. La paciente continuaba con la presen-cia del gen anormal con un resultado de PCR en tiempo real con 1.5% y 1% en marzo y junio del 2009, respecti-vamente, por lo que se decide incrementar la dosis de imatinib a 400 mg por día. En junio del 2010 se descon-tinúa imatinib y se inicia dasatinib a la dosis de 85 mg/m2/día, obteniendo una disminución del gen anormal de-terminado por PCR en tiempo real de 0.062%, a los seis meses de iniciada su administración en diciembre 2010 (Figura 1). Posteriormente, a los 11 meses de inicio de dasatinib, presentó respuesta molecular completa (Figu-ra 2). Actualmente continúa con respuesta completa, y sin presentar efectos secundarios.

DiscusiónLas opciones que actualmente existen para tratar a los pacientes con LGC incluyen al alotrasplante, ITK,

Figura 1. Se realiza estudio molecular del gen de fusión BCR/ABL de la t(9;22) en RNA extraído de muestra de sangre periférica. Las reacciones de amplificación fueron positivas en 0.062% de copias del gen de fusión.

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hidroxiurea, interferon α y busulfán. En países desarro-llados se ha disminuido la necesidad del trasplante, y por lo tanto sus comorbilidades. Esto como resultado de la utilización de medicamentos como imatinib, con el cual se han obtenido respuestas citogenéticas de hasta el 80%, y sobrevida del 90%. otros inhibidores como dasatinib y nilotinib son más potentes, y tienden a sustituir al ima-tinib. Sin embargo, en países en vías de desarrollo como el nuestro, todavía no se obtiene la modalidad que se presenta en otros países, ya que el costo de los diferentes inhibidores, sobrepasa el costo actual del trasplante con el “método mexicano”,9 que es de 18 000 dólares.10 Este se basa en un régimen de acondicionamiento no-ablativo y ambulatorio, que si se compara con la dosis diaria de 400 mg de imatinib, cubriríamos con ese dinero, los pri-meros 200 días de tratamiento solamente.

Nuestro caso plantea un reto en el manejo y toma de decisiones, ya que por un lado existe evidencia al menos en adultos, de que los ITK de segunda generación como el dasatinib, constituyen una opción de tratamiento que incluso puede ser considerada como terapia de primer línea.11,12 En nuestro paciente se consideró inicialmente al trasplante, como la primera opción de tratamiento, en vista de ser éste la única terapia potencialmente curativa.10,13 Sin embargo, al no contar con un donador compatible, tomamos la decisión de iniciar manejo con imatinib y posteriormente con dasatinib, como ya fue comentado. Por otra parte, no existen datos suficientes para sostener la utilización del dasatinib en niños como primera opción, tampoco está definido cuando debe ser el momento para suspenderlo. Entre los efectos secundarios del dasatinb, se refiere una asociación entre dasatinib y el

riesgo de derrame pleural, con el nilotinib existe el riesgo de prolongación del segmento QT y de muerte súbita. Por otro lado, Shima y colaboradores observaron un retraso en el crecimiento en los pacientes prepuberales, hasta en el 73% con el uso de imatinib.13-17 En nuestro paciente no ocurrieron hasta el momento efectos indeseables con nin-guno de los dos ITK utilizados, sin embargo, aún se debe continuar la vigilancia de su aparición por más tiempo.

Actualmente, nuestra paciente continúa en trata-miento con la dosis de dasatinib de 85 mg/m2/día.13 Ella continua en control en nuestra consulta sin problemas clínicos relevantes, vigilando la aparición de efectos ad-versos y en espera de definir el momento de suspensión del medicamento. Esto basado en la posibilidad de una curación definitiva, o en su defecto, explorar la posibi-lidad de un trasplante con células de cordón o con un donador haploidéntico.

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Figura 2. Estudio molecular del gen de fusión BCR/ABL de la t(9;22) en RNA extraído de muestra de sangre periférica. Transformado a ADN copia y amplificado por RT-PCR múltiple, anidado y en tiempo real; por duplicado. Las reacciones de amplificación fueron negativas para los transcritos b2a2 y b3a2 de P210BCR/ABL.

Hernández-Juárez IA, et al180

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Medicina Universitaria 2012;14(56):181

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Correspondencia: Andrés Gómez De León, Servicio de Hematología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la UANL. Av. Madero y Gonzalitos S/N Col. Mitras Centro Monterrey N.L, México CP. 64460 Tel. 8348 8510. Correo elec-trónico: [email protected]

Por LoS ESTANTES

“El Emperador de todos los Males”. Una biografía del cáncer

“The emperor of all maladies. A biography of cancer”

Andrés Gómez-de León

Servicio de Hematología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Monterrey, N. L., México.

recibido: Agosto 2012. Aceptado: Agosto 2012

Autor: Siddhartha MukherejeeTraducción: Horacio PonsEditorial: Santillana Primera edición en México: Febrero 2012

El autor Siddharta Mukherjee, oncólogo e investigador profesor de la Universidad de Columbia ha escrito un li-bro ambicioso, impulsado por su experiencia personal en el campo, escribe sobre una de las enfermedades más fascinantes y como él lo menciona, tan vieja como la cul-tura humana: el cáncer. El libro consta de 702 páginas, y se divide en seis partes. Comienza desde los prime-ros encuentros de la humanidad con el cáncer descritos hace miles de años, llegando hasta la época moderna, con algunos de los descubrimientos recientes que han cambiado la forma en la que se entiende y se combate la

enfermedad. Aunque una tarea ambiciosa, y de un tema que algunos podrán considerar poco digerible, Mukherjee lo hace de una manera sorprendentemente entretenida para el lector, intercalando historias personales con la historia misma, y posicionando a esta terrible enfer-medad como un enemigo enigmático y aterrador de la especie humana, y a aquellos que la han combatido a lo largo de la historia, como héroes y campeones en ba-tallas épicas que culminan en victorias y derrotas. “El Emperador de todos los Males” ganador del premio Púlit-zer 2011 es una excelente historia…

REVISTA DE INVESTIGACIÓN Y CIENCIA DE LA … · Alejandra García Quintanilla Mérida, México...

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