Revista cubana de Oftalmología,1/2002

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Acogida a la franquicia postal como correspondencia de segunda clase en la Administraciónde Correos de Ciudad de La Habana.

CIRCULACIÓN: 1600 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00CIRCULACIÓN: 1600 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00CIRCULACIÓN: 1600 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00CIRCULACIÓN: 1600 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00CIRCULACIÓN: 1600 ejemplares PRECIO POR EJEMPLAR: $ 3,00

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Admitimos contribuciones de médicos

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ben ser remitidos según las «Instruccio-

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Vol. 15 No. 1 Enero - Junio, 2002Vol. 15 No. 1 Enero - Junio, 2002Vol. 15 No. 1 Enero - Junio, 2002Vol. 15 No. 1 Enero - Junio, 2002Vol. 15 No. 1 Enero - Junio, 2002

Dr.Enrique MachadoFernándezDr. Raúl Pérez SuárezDr. Francisco García GonzálezDra. Nereyda Martínez SuárezDra. Dora Hirsttman Baralt

La REVISTA CUBANA DE OFTALMOLOGÍA es una publicación semestral que presenta artículosoriginales de oftalmología infantil, así como artículos extranjeros y otros temas de interés sobre novedadescientíficas e higiene y prevención relacionados con la oftalmología en general y otras especialidadesoftalmológicas. Editorial. Referencias bibliográficas. Sumario y resúmenes en español e inglés. Fotos eIlustraciones. Formato: 16,5 x 23,5 cm. Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Oftalmología.

EdiciónEdiciónEdiciónEdiciónEdición: MARTA TRIGO. Diseño de cubierta: Diseño de cubierta: Diseño de cubierta: Diseño de cubierta: Diseño de cubierta: JOSÉ MANUEL OUBIÑA. Diseño interior: Diseño interior: Diseño interior: Diseño interior: Diseño interior: RITA MARÍA ÁGUILA.TraducciónTraducciónTraducciónTraducciónTraducción: MILTON FERRER.

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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, no podrán someterse ala consideración de otra revista, con vistas a una publicación múltiple, sin ladebida autorización de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

· La extensión máxima será 8 cuartillas para los trabajos or iginales, 12 lasrevisiones y 4 las comunicaciones breves e informes de casos, incluidas lastablas y figuras.

· Los artículos se presentarán mecanografiados en papel blanco, adoble espacio, con márgenes no inferiores a 2,5 cm y 60 pulsaciones (com-prendidos los espacios en blanco), con un total de 28 a 30 líneas por cuartilla,escrita por una sola cara, sin tachaduras ni arreglos manuscritos. Todas laspáginas se numerarán, con arábigos y consecutivamente, a partir de la primera.La versión impresa debe acompañarse de un disquete de 3.5 pulgadas enlenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo dediseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre párrafos, etc.). Eldisquete se le devolverá al autor.

· Primera página. Contendrá el nombre de la institución que auspicia el trabajo;el título que no excederá las 15 palabras; nombres y apellidos completos detodos los autores ordenados según su participación (si el número es superior a4 se aclarará, por escrito, el aporte de cada uno en la investigación o prepara-ción del artículo); grado científico y categoría docente o investigativa másimportante de cada autor, así como su dirección y teléfono.

· Segunda página. Incluirá un resumen informativo de 150 palabras, comomáximo, contentivo de los propósitos, procedimientos empleados, resultadosmás relevantes y principales conclusiones del trabajo al igual que cualquieraspecto novedoso. El autor reflejará el contenido del documento a partir de 3a 10 términos o frases (palabras clave) al pie del resumen y en orden deimportancia. Por su parte, la ECIMED le insertará los descriptores correspon-dientes a la indización de cada trabajo según el DeCS y el MeSH.

· Referencias bibliográficas. Se mecanografiarán a 2 espacios, en párrafofrancés y en hoja aparte. Se seguirán las recomendaciones contenidas en losRequisitos uniformes para preparar los manuscritos que se proponen parapublicación en revistas biomédicas, confeccionados por el Comité Internacionalde Editores de Revistas Médicas (CIERM). Se numerarán según el orden demención en el texto y deberán identificarse mediante arábigos en formaexponencial. Los trabajos originales no sobrepasarán las 20 citas; las revisio-nes, de 25 a 50 y las comunicaciones breves e informes de casos, 10. Seincluirán citas de documentos publicados relevantes y actualizados. Deberáevitarse la mención de comunicaciones personales y documentos inéditos; sólose mencionarán en el texto entre paréntesis si fuera imprescindible. Las refe-rencias de los artículos aprobados para su publicación, se incluirán indicando eltítulo de la revista y la aclaración en prensa entre paréntesis (). Se relacionarántodos los autores del texto citado; si tiene 7 o más autores, se mencionaránlos 6 primeros, seguidos de «et al.» Los títulos de las revistas se abreviaránpor el Index Medicus (List of journals indexed in Index Medicus). No se desta-cará ningún elemento con el uso de mayúsculas ni el subrayado. Se observaránel ordenamiento de los elementos bibliográficos y el uso de los signos de pun-tuación prescritos por el estilo Vancouver. A continuación, se ofrecen ejemplosde algunos de los principales casos:

R E V I S T A S

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79(2):311-4.

Opcionalmente, se admite la omisión del número en las revistas con paginaciónconsecutiva para cada volumen.

1. You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of patientswith unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroenterology1980;79:311-4.

2. Goate AM, Haynes AR, Owen MJ, Farrall M, James LA, Lai Ly, et al. Predisposinglocus for Alzheimer’s disease on chromosome 21. Lancet 1989;1:352-5.

3. New linking salt and hypertension [editorial]. BMJ 1981;282: 1993-4.

LIBROS Y OTRAS MONOGRAFÍAS

4. Weinstein I, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganism. En:Sodeman WA Jr Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: mechamisms ofdisease. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.

5. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and celular principles of theimmune response. 5. ed. New York: Harper and Row, 1974:406.

· Resultados y Discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estar desarrolladas en ladiscusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas, modelos y anexos. Se presentarán en hojas aparte (no se interca-larán en el artículo) y en forma vertical numeradas consecutivamente y men-cionadas en el texto . No se aceptarán en papel fotográfico. Las tablas seajustarán al formato de la publicación y la editorial podrá modificarlas si éstaspresentan dificultades técnicas.

· Figuras. Las fotografías, gráficos, dibujos, esquemas, mapas, salidas decomputadora, otras representaciones gráficas y fórmulas no lineales, se deno-minarán figuras y tendrán numeración arábiga consecutiva. Las fotografías sepresentarán en papel de brillo con suficiente nitidez y contraste y un anchomáximo de 10 cm. Los gráficos y dibujos se confeccionarán con tinta chinanegra en cuartilla blanca o papel vegetal con un ancho máximo de 15 cm. Cadafigura portará su número correspondiente y una flecha en el reverso que indiquela parte superior, escritos con trazos de lápiz suave que no la dañen, Todas semencionarán en el texto. Los pies de figuras se mecanografíarán en páginaindependiente a 2 espacios. El total de las figuras y tablas ascenderá a 5 paralos trabajos originales y de revisión y 3 para las comunicaciones breves einformes de casos.

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completo la primera vez queaparezcan en el texto. No figurarán en títulos ni resúmenes. Se emplearán lasde uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los resultados de labora-torio clínico se informarán en unidades del SI o permitidas por éste. Si se deseaañadir las unidades tradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, se devolverána los autores. Los aceptados se procesarán según las normas establecidaspor la ECIMED. Para facilitar la elaboración de los originales, se orienta a losautores consultar los requisitos uniformes antes señalados.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

Los autores residentes en Ciudad de La Habanao en el extranjero enviarán sus trabajos a la Ecimed.Los del interior del país, los entregarán al centro provincialde información correspondiente.

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SUMARIO CONTENTS

ARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOS

NUEVA VARIANTE DE ABORDAJE AL SURCO CILIAR EN LA FIJACIÓNTRANSESCLERAL DE LENTES DE CÁMARA POSTERIORNew variant of approach to the ciliary sulcus in the transcleral fixation of posteriorchamber lens

Ileana Vila Dopico y Beatriz N. Rodríguez Rodríguez

IMPLANTES ORBITARIOS DE HAP-200. EXPERIENCIA EN 100 CASOSOrbital implants of HAP-200. Experience in 100 cases

Nereyda Martínez Suárez, Iraida Falcón Márquez, Marta Herrera Soto, Clara GómezCabrera, Ileana Agramonte Centelles, Adel Samara y Vladimir Villamil

NUEVA METODOLOGÍA DE ESTIMULACIÓN DEL ELECTRORRETINOGRAMA A PATRÓNEN EL GLAUCOMANew methodology for stimulating the pattern-electroretinography in glaucoma

Melba Márquez Fernández, María Cáceres Toledo, Francisco García González yGisela Cartaya Sardiñas

ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

UTILIDAD DE LA VIDEOPUPILOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA AUTO-NÓMICA PUPILAR DIABÉTICAUsefulness of the videopupillography in the study of diabetic pupillary autonomicneuropathy

María Cáceres Toledo, Melba Márquez Fernández y Primitivo Bello

ESTUDIO DE LA EFICACIA CLÍNICA DE LA BRIMONIDINA VS TIMOLOL EN EL TRATA-MIENTO DEL GLAUCOMA PRIMARIO DE ÁNGULO ABIERTOStudy of the clinical efficiency of briomonidine vs timolol in the treatment of open-angle primary glaucoma

Ibis Sedeño Cruz, Jaime Alemañy González, Fariel Camacho Ruaigip y FrankGarcía González

RESULTADOS DE LA DACRIOCISTORRINOSTOMÍA SIN INTUBACIÓNENDOCANALICULAR CON SILICONAResults of dacryocystorhinostomy without endocanalicular intubation with silicone

Jaime Alemañy González y Fariel Camacho Ruaigip

OCLUSIÓN CANALICULAR CON TAPONES DE SILICONA DE HERRICK EN EL TRATA-MIENTO DEL OJO SECOCanicular occlusion with Herrick silicone plugs in the treatment of dry eye

Jaime Alemañy González y Fariel Camacho Ruaigip

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LA IRIDOTOMÍA PERIFÉRICA CON Nd YAG LÁSER EN EL SÍNDROME DE DISPERSIÓNPIGMENTARIA / GLAUCOMA PIGMENTARIONd YAG laser peripheral iridotomy in the pigment dispersion syndrome/pigmentaryglaucoma

Francisco García González, Ester Novoa Sánchez y Ciro Martínez Cruz

LESIONES PIGMENTADAS DE PÁRPADO Y CONJUNTIVAPigmented injuries of the eyelid and the conjunctiva

Clara G. Gómez Cabrera, Iraida Falcón Márquez, Vladimir Villamil Martínezy Carmen María Padilla González

INCIDENCIA DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN OPERADOS DE CATARATA, 1990-1997Incidence of retina detachment in patients operated on of cataract, 1990-1997

Eneida Pérez Candelaria, Pamy Stolik Pérez, Marcelino Río Torres y Héctor BayarreVea

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Rev Cubana Oftalmol 2002;15(1):5-9

ARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOSARTÍCULOS NOVEDOSOS

Hospital Oftalmológico Docente “Ramón Pando Ferrer”

NUEVA VARIANTE DE ABORDAJE AL SURCO CILIAREN LA FIJACIÓN TRANSESCLERAL DE LENTESDE CÁMARA POSTERIOR

Dra. Ileana Vila Dópico1 y Dra. Beatriz N. Rodríguez Rodríguez2

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se expone una variante de abordaje al surco ciliar para la fijación del lenteintraocular de cámara posterior, que está a nuestro alcance, en pacientes en que no existe soportecapsular o este es insuficiente. Se describe la técnica. Se realizó en 17 pacientes de los que seobtuvo mejoría visual en todos los casos (20/50-20/20) con un seguimiento promedio de 12 meses.Esta variante tiene la ventaja de evitar el paso de la aguja por el surco ciliar a ciegas, pues se utilizael abordaje a través de la esclera y con ello evitamos dañar estructuras oculares aledañas evitandoel riesgo de complicaciones por lo que se logra la recuperación anatómica y funcional en todos loscasos.

DeCS: IMPLANTACION DE LENTES INTRAOCULARES/efectos adversos; PROCEDIMIENTOS QUIRURGI-COS OFTALMOLOGICOS; FIJACION OCULAR; SUBLUXACION DEL CRISTALINO/cirugía.

1 Especialista de II Grado en Oftalmología.2 Especialista de I Grado en Oftalmología.

La implantación de lentes de cámaraposterior mediante el uso de suturatransescleral es un procedimiento alternati-vo al uso de los lentes de cámara anterior oa la fijación iridiana, que como está descritopuede causar uveítis, hifema, glaucoma,descompensación corneal, edema macularcistoide, y desplazamiento pupilar entreotros.1-5

Está indicado en casos en que no exis-ta un adecuado soporte capsular que ga-

rantice estabilidad del implante, como porejemplo en una extracción extracapsular delcristalino o facoemulsificación frustre, enlos implantes secundarios en ojos someti-dos previamente a extracción intracapsulardel cristalino, en los implantes primarios enojos con subluxación o luxación congénitao traumática del cristalino.6-9

Se describen numerosas variantes deabordaje del surco ciliar en la técnica parala fijación transescleral del lente de cámara

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posterior.1,2,4,6,8,9 En este artículo describi-mos una variante del abordaje al surco ciliar,que fue necesario hacer para alcanzar nues-tro objetivo con los recursos que dispone-mos, logrando una vía segura, con menosriesgo para el paciente.

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgicaTécnica quirúrgicaTécnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Disección conjuntival a 2 mm del limbodejando la esclera al descubierto. Los pun-tos sangrantes se cauterizan con diatermiabipolar. Realizamos el tallado de 2 colgajosesclerales triangulares lamelares de baselimbar de 1,5 por 1,5 mm de altura en el me-ridiano horizontal, es decir en hora 3 y 9(fig. 1).

e introducimos el deslizador del lente de for-ma que su parte distal se apoye sobre el irisen hora 6 (fig. 2).

FIG. 1. Tallado de dos colgajos esclerales trian-gulares lamelares de base limbar.

A continuación se realizan 3 escle-rotomías a 3 mm del limbo; una temporalinferior donde se fija la cánula de infusión yotras 2 en hora 9:30 y 2:30 para introducir elvitreotomo y la fibra óptica. Para realizaruna vitrectomía amplia.

Una incisión corneoescleral para la in-troducción del lente intraocular. Repletamosla cámara anterior con sustancia viscoelástica

FIG. 2. Introducción del deslizador del lente.

El abordaje al surco ciliar lo hacemosmediante una aguja de 27 gauges corta a lacual le hemos pasado la sutura previamen-te; se deja que el extremo de la sutura quetiene la aguja quede en la punta de la aguja27. Utilizamos sutura de polypropilene 10,0con aguja curva.

Se introduce la aguja 27 en el lechoescleral en hora 3 a 0,5-0,75 mm del limbo,perpendicular a la esclera por aproximadamen-te 2 mm de penetración al ojo y luego paralelaa la cara posterior del iris hasta ser vista sobrela superficie del deslizador del lente (fig. 3).

El hilo que lleva en la punta la aguja 27se saca a través de la incisión corneoescleralutilizando una micro pinza. Se repite la mis-ma maniobra en hora 9. Extraemos eldeslizador del lente.

Amarramos cada extremo de lassuturas a las hápticas del lente de cámaraposterior. Utilizamos lentes de metilmetacrilato de una sola pieza preferiblemen-te de 13 mm de longitud (fig. 4).

El lente se introduce en cámara ante-rior de forma usual con las hápticas orien-

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tadas en hora 6 y 12 y halamos las suturassuavemente, a la misma vez, el lente rota yse coloca en el surco en hora 3 y 9.

FIG. 3. Introducción en el le-cho escleral de la aguja 27que porta la sutura de fija-ción.

FIG. 4. Amarre de las suturas a las hápticasdel lente.

La sutura que parte de los lechos sepasa sobre su espesor logrando un asa, lacual se anuda al extremo del hilo que fija ellente. Se oculta el nudo con el cogajoescleral al que se le da un punto con nylon10/0 (fig. 5). Cierre de la herida corneal connylon 10/0, y entradas de la vitrectomía asícomo la conjuntiva con seda 8/0.

Hacemos revisión de la periferiaretineana con oftalmoscopia binocular in-directa para descartar desgarro iatrogénico ytratarlo con criocoagulación transoperatoria.

FIG. 5. Fijación de la sutura al lecho escleral.Cierre de las incisiones.

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ComentarioComentarioComentarioComentarioComentario

La diferencia principal entre los distin-tos métodos que se utilizan para la fijacióndel lente de cámara posterior en el surco essu forma de abordarlo.

Un método muy utilizado es el paso dela sutura a través de la herida corneoescleralabordando a ciegas el surco ciliar hasta laesclera.3,6,8-11 Este proceder tiene los incon-venientes que llevan graves peligros de le-sión del cuerpo ciliar, iris y córnea y la posi-bilidad de colocar la sutura fuera del surcociliar. Esta técnica requiere la introduccióndel portaaguja en cámara anterior por lo cualla incisión corneoescleral deberá ser mayory la posibilidad del daño endotelial mayor,por el uso de instrumentos de mayor tama-ño en la cámara anterior.3,9-11

Por otra parte, otros cirujanos paraabordar el surco a través de la escleral pa-san la sutura de polyprolene 10/0 con ayu-da de una aguja de 27 gauge larga pene-trando de afuera a dentro y saliendo delglobo ocular de adentro a fuera por debajodel iris en hora 3 y hora 9 respectivamen-te.1,6,12 En este caso, la entrada de una delas agujas en el surco ciliar se realiza a cie-gas con el alto riesgo de sangramiento,laceración al cuerpo ciliar y la posibilidadde colocar la sutura fuera del surco ciliar.

Un método de abordar el surco ciliarque consideramos con menos riesgo a le-sionar las estructuras aledañas es la intro-ducción de la sutura de polyprolene 10/0con aguja recta (STC-6 Eticon) a través dela esclera para exponerla a través de la aper-tura de la cámara anterior.2,4,11,12

Ante la dificultad de no disponer delentes de cámara anterior de óptima calidad,ni de suturas polyprolene 10/0 con agujarecta, nos dimos a la tarea de buscar unaalternativa que con los recursos que conta-mos lográramos la fijación de lentes de cá-mara posterior en el surco con éxito y conmenores riesgos.

Nuestra variante de abordaje del surcomediante el uso de aguja 27 gauge cortaensartada con la sutura de polyprolene 10/0con aguja curva, con la cual contamos, nospermite evitar el paso a ciega en el nivel delsurco ciliar, así como alcanzar el lugar preci-so para colocar la sutura.

Los colgajos esclerales se hacen al ini-cio de la cirugía, pues es más fácil con el ojocerrado, con buen tono, ya que la hipotoníadificulta y demora la cirugía.2,5,9,10,13

El punto de entrada al surco a travésde la esclera se hace a 0,5-0,75 mm del lim-bo, a esta distancia el háptico caerá en elsurco y no se dañará el círculo mayor del iris,evitando así el riesgo de sangramiento.2,5,11,14

Aunque cualquier tamaño de lentesconvencionales de cámara posterior puedeutilizarse, logramos mayor estabilidad de lalente con aquellos de 13,0 mm de longitud.

Las suturas de las hápticas deben rea-lizarse a igual distancia de su extremo, en elpunto de mayor diámetro del lente para sumayor centralización. Existen lentesintraoculares con asas en las hápticasespecíficamente concebidos para este fin(ALCON modelo C2 70 BD),1,3 pero no con-tamos con él. Siguiendo el principio anteriorobtenemos buenos resultados con los len-tes de metil metacrilato de una sola pieza.

Realizar una vitrectomía lo más com-pleta posible es un punto de contradicciónentre distintos autores.6,9,14,15 Consideramosnecesario realizar esta, así como una revisiónde toda la periferia de la retina para evitar lasroturas retinales y en caso en que se presen-ten poderla localizar y tratar transope-ratoriamente con crio o fotocoagulaciónpara evitar el desprendimiento de retina.

Hemos realizado dicha técnica en17 pacientes logrando mejoría visual en to-dos los casos (20/50 - 20/20) con un segui-miento promedio de 12 meses.

Por todo lo anterior concluimos queesta variante de abordaje al surco ciliar para

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la fijación de los lentes de cámara poste-rior es una alternativa útil y segura encasos en que no exista soporte capsularadecuado, evitando el paso de la sutura

a ciegas y permitiendo su colocación enel lugar preciso. Logrando una buena re-cuperación anatómica y funcional en to-dos los pacientes.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: A variant to approach the ciliary sulcus for fixating the posterior chamberintraocular lens, which is within our reach, in patients with insufficient or no capsular support, isexplained. The technique is described here and it was applied to 17 patients. Visual improvementwas obtained in all cases (20/50-20/20) with an average follow-up of 12 months. This variant allowsto prevent the blind passage of the needle through the ciliary sulcus, since it is approached via thesclera, avoiding to damage adjoining ocular structures and to have complications, and makingpossible the anatomic and functional recovery of all patients.

Subject headings: LENS IMPLANTATION, INTRAOCULAR/adverse effects; OPHTHALMOLOGIC SURGICALPROCEDURES; FIXATION, OCULAR; LENS SUBLUXATION.

RRRRReferencias bibliográficaseferencias bibliográficaseferencias bibliográficaseferencias bibliográficaseferencias bibliográficas

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3. Belmonte Martínez J, Muñoz Tomas JJ. Re-sultados funcionales de los lentes intraocularesde cámara posterior con fijación transescleralal surco. Arch Soc Esp Oftalmol1997;72:449-568.

4. Koldan-Pallares M, Manrique E. Reposion insito verso intercambio de los lentesintraoculares luxados a vitreo. Arch Soc EspOftalmol 1997;72:569-72.

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10. Stak WJ, Bruner WE, Martín NF. Managmentof subluxated posterior chamber intraocularlenses. Ophthalmol Surg 1982;13:130-3.

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14. Azar DT, Wiley WF. Double-knot transcleralfixation technique for displaced intraocularlenses. Am J Ophthalmol 1999; 128(5):644-6.

15. Pandeg SK, Ram J. Visual results andpostoperative complications of capsular bagand ciliary sulcus fixation of posteriorchamber intraocular lenses in children withtraumatic cataracts. Cataract Refract Surg1999;25(12):1576-84.

Recibido: 25 de octubre de 2001. Aprobado: 3 dediciembre de 2001.Dra. Ileana Vila Dopico. Hospital OftalmológicoDocente “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de LaHabana, Cuba.

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Hospital Oftalmológico Docente “Ramón Pando Ferrer”

IMPLANTES ORBITARIOS DE HAP-200. EXPERIENCIAEN 100 CASOS

Dra. Nereyda Martínez Suárez,1 Dra. Iraida Falcón Márquez,2 Dra. Marta Herrera Soto,2

Dra. Clara Gómez Cabrera,2 Dra. Ileana Agramonte Centelles,1 Dr. Adel Samara3 y Dr.Vladimir Villamil2

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Exponemos nuestra experiencia en los primeros 100 casos, en los cuales utiliza-mos implantes orbitarios confeccionados en Cuba con hidroxiapatita porosa coralina (HAP-200), enel período comprendido entre 1995-2000. Nuestra casuística estuvo enmarcada entre los 5 y 65 añosde edad, predominando los grupos de edades de 15 a 35 años con 63 casos, el 72 % correspondió alsexo masculino. Los traumatismos primaron como causa de pérdida del globo ocular (80 %). Efectua-mos 5 tipos de técnicas quirúrgicas, 22 enucleaciones, 46 evisceraciones (26 con y 9 sin conservacióncorneal respectivamente, 11 con cuadrisección escleral) y 32 reconstrucciones de cavidades antiguas(implantes secundarios). En la mayoría de los pacientes operados los síntomas y signos posoperatoriosfueron locales y catalogados de ligeros, que desaparecieron en la primera semana. Observamosdentro de las complicaciones 12 dehiscencias conjuntivales, 10 exposiciones de los implantes, 2hipercorrecciones, 1 hipocorrección y 1 quiste conjuntival. La gammagrafía orbitaria demostrócrecimiento fibrovascular en la totalidad de los pacientes sometidos a dicha investigación. Losresultados cosméticos evaluados fueron la conservación del surco orbitario y la motilidad del muñónque se consideraron satisfactorios, así como la tolerancia al material implantado que fue buena enel 93 % de los casos al cabo de los 2,5 años.

DeCS: IMPLANTES ORBITALES; IMPLANTACION DE LENTES INTRAOCULARES; PROCEDIMIENTOSQUIRURGICOS OFTALMOLOGICOS; HIDROXIAPATITAS/uso terapéutico; CIRUGIA PLASTICA; OJO AR-TIFICIAL.

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructora.2 Especialista de I Grado en Oftalmología.3 Residente de 2do. Año de Oftalmología.

Hace más de 100 años que comenza-ron a utilizarse los implantes orbitarios paratratar de lograr una mejoría cosmética en lospacientes que perdían el globo ocular, al res-

tablecer en ellos el volumen de la cavidad yproporcionarles una mayor motilidad a las pró-tesis; los primeros consistían en esferas huecasde cristal y las utilizó Mülles en 1884.1,2

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Desde entonces, la forma y su compo-sición ha variado mucho, entre los materia-les utilizados en su confección hemos teni-do sustancias orgánicas (cartílagos,esclera, hueso de cabeza de fémur de reciénnacido) e inorgánicas (cristal, tantalio, plás-tico, silicona y recientemente lahidroxiapatita y el pórex).3

Los implantes orbitarios se han clasifi-cado en integrados y no integrados y enhundidos o expuestos. En 1941, Ruedmannintrodujo un tipo de implante parcialmenteexpuesto que le proporcionaba granmotilidad a las prótesis, por lo cual tuvie-ron gran auge, pero muy pronto cayeron endesuso por el alto índice de infección yextrusión que presentaron.4,5

En 1985, el doctor Arthur C. Perry ini-ció una investigación en Estados Unidoscon implantes orbitarios confeccionadoscon hidroxiapatita, aprobándose en 1989 suutilización, con la que se obtuvo resulta-dos satisfactorios.6,7

La hidroxiapatita es un complejo defosfato de calcio que conforma la porcióninorgánica del hueso humano (50 % del vo-lumen normal del hueso),1 no es tratado porel organismo como una sustancia extraña ycuando se coloca en contacto con el huesonormal, este crece a través de sus poros.

En nuestro país, se logró obtener porel Centro Nacional de Investigaciones Cien-tíficas (CNIC) la hidroxiapatita porosa cora-lina (HAP-200) a partir de ciertos coralesmarinos, que se ha utilizado en varias espe-cialidades como ortopedia, maxilofacial,periodoncia y neurocirugía desde 1990 conexcelentes resultados.8

Reportamos nuestra experiencia en losprimeros 100 pacientes, en los cuales colo-camos implantes orbitarios confeccionadoscon dicho material.

MétodosMétodosMétodosMétodosMétodos

Realizamos un estudio descriptivoobservacional de reporte de casos en los

primeros 100 pacientes a los cuales se lecolocaron implantes orbitarios de HAP-200en el período de 1995-2000 en el Servicio deCirugía Oculoplástica del HospitalOftalmológico “Ramón Pando Ferrer”. Seexcluyeron de la utilización de este materiala los portadores de sepsis ocular, de tras-tornos de la musculatura extrínseca, ante-cedentes de traumas orbitarios severos ode múltiples cirugías en cavidadesanoftálmicas, las cuales presentaban cica-trices y/o fibrosis intensas.

En el examen oftalmológico preope-ratorio se incluyó ultrasonido en aquellosojos atróficos o con medios opacos paradescartar la presencia de un tumorintraocular y biometría ultrasónica del ojosano para calcular el tamaño del implanteque se debía colocar de acuerdo con la ta-bla propuesta por el doctor Perry.2

Los implantes fueron suministradospor el Departamento de Biomateriales delCNIC, ya estériles en forma de esferas de18, 19, 20 y 21 mm de diámetro, las que pre-sentaban una estructura porosa tridi-mensional interconectada con poros ymicroporosidades de 200 y 5 micras respec-tivamente; estos se introdujeron en solu-ción salina con antibiótico (gentamicina80 mg o quemicetina 1 g) durante 30 minprevio a su colocación.

Los procederes quirúrgicos se realiza-ron con anestesia peribulbar y sedación,reservando la general para lasenucleaciones y los niños.

Las técnicas quirúrgicas empleadasfueron: enucleaciones, evisceraciones cony sin conservación corneal, implantes se-cundarios en cavidades anoftálmicas, si-guiendo en todas ellas los procederes pro-puestos por el doctor Perry,9 además, seincorporó en el último año la técnica deevisceración y reconstrucción de cavida-des antiguas con cuadrisección escleral.

En las enucleaciones y cavidadesantiguas en las que se requirió forrar los

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implantes se utilizó fascia lata autóloga(35 casos) y esclera de banco (14 casos), adichos forros se les realizaron 5 ventanas,una posterior de 10 mm y 4 anteriores de 3 x2 mm en cuyos bordes anteriores fijamoslos músculos rectos para favorecer el cre-cimiento fibrovascular dentro del implan-te. En el caso de las evisceraciones, laventana posterior se situó temporal alnervio óptico y las anteriores entre losmúsculos rectos.

Al finalizar el acto quirúrgico se colo-có pomada antibiótico-antiinflamatoria,conformador de acrílico y vendaje compre-sivo por 24 h, al cabo de las cuales se indi-caron compresas frías y tratamiento anti-biótico-antiinflamatorio local y sistémico porvía oral durante una semana, reservando lavía parenteral para los que presentaron sín-tomas moderados o intensos. El seguimientofue diario en la primera semana y luego se-manal durante los primeros 30 días, al cabode los cuales los enviamos a los departa-mentos de somatoprótesis del CIMEQ odel Hospital “Luis Díaz Soto” para la con-fección de una prótesis individual; se con-tinuaron evolucionando mensualmentehasta los 6 meses, a partir del 1er. semestreposoperatorio el seguimiento fue anual, sino existían eventos adversos.

Aquellos pacientes interesados enoptimizar la motilidad protésica (para locual requerirían otro proceder quirúrgico)fueron sometidos a partir de los 6 mesesdel implante a un estudio gammagráfico enel Centro de Investigaciones Clínicas, uti-lizando Tecnecium-99 como isótoporadiactivo.

Se analizaron las variables siguientes:edad, sexo, causa de pérdida del globo ocu-lar, técnicas quirúrgicas empleadas, tama-ño de los implantes utilizados, signos y sín-tomas posoperatorios, complicaciones, re-sultados gammagráficos, evaluación cos-mética y tolerancia al implante.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICADE CUADRISECCIÓN ESCLERAL

− En las evisceraciones, se realizóperitomía en 360, disección de la con-juntiva y membrana de Tenon; a conti-nuación procedimos a la queratectomíatotal y a evacuar todo el contenido ocu-lar con cucharilla, se practicaronesclerotomías en los 4 cuadrantes entrelos músculos rectos desde el limbo has-ta el nervio óptico, teniendo cuidado deno dañar la musculatura extrínseca, asíobtuvimos 4 flaps, cada uno de ellos fueseparado del nervio óptico para lograrun mayor avanzamiento de cada uno deellos. En el centro se colocó el implanteseleccionado, al cual recubrimos ante-riormente con los colgajos esclerales ob-tenidos, le regularizamos los bordes an-teriores de manera que al aproximarseestos quedaran en forma de cruz, sesuturó con Vicryl 5-0 con puntos inte-rrumpidos, cerrando por encima y sepa-radamente la Tenon y la conjuntiva consurget de Vicryl 6-0.

− En las cavidades antiguas que presen-taban saco escleral, localizamos y prac-ticamos la cuadrisección de la misma for-ma que describimos anteriormente.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

Nuestro universo estuvo conformadopor 100 pacientes, 72 de los cuales corres-pondían al sexo masculino y 28 al femeni-no, cuyas edades estaban comprendidasentre los 5 y 65 años, predominando losgrupos entre 15 y 35 con 63 casos (fig. 1).

La etiología traumática fue la que pre-valeció con 80 casos (fig. 2).

La técnica quirúrgica más realizada fuela evisceración (46 casos) (fig. 3) y el tama-ño del implante más usado fue el de 18 mm(79 casos).

1313131313

En los 49 procederes en que hubo ne-cesidad de forrar los implantes (22enucleaciones y 27 cavidades antiguas)utilizamos esclera de banco en 14 y el restose cubrió con fascia lata autóloga.

Los síntomas y signos posope-ratorios que se observaron fundamental-mente fueron locales como: dolor, edemapalpebral, quemosis y secreción sero-hemática, catalogados de ligeros en la

0

5

10

15

20

25%

<15 15-25 26-35 36-45 46-55 >55 Edad

Masculino Femenino

FIG. 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo.

Ojo ciego portrauma antiguo

Anoftalmíapor trauma

Anoftalmíapor tumores

Anoftalmíapor sepsis

Glaucomaabsoluto

Tumores

0 20 40 60

FIG. 2. Distribución depacientes por diagnósti-co etiológico.

1414141414

mayoría y que desaparecieron durante laprimera semana (tabla).

Las complicaciones que se presenta-ron fueron 12 dehiscencias conjuntivalescon exposición del implante en 10 de ellas,

Cavidades antiguas

Cavidades concuadrisección escleral

Evisceración concuadrisección escleral

Evisceración sinconservación corneal

Evisceración conconservación corneal

Enucleación

0 2520155 3010

FIG. 3. Distribución de pacientes según las técnicas quirúrgicas.

Dehiscenciasconjuntivales

Exposición delimplante

Sepsis local severa

Hipercorrección

Hipocorrección

Quiste conjuntival

0 108642 12Pacientes

FIG. 4. Distribución de los pacientes según las complicaciones.

7 de las cuales evolucionaron a sepsis loca-les severas y en los que hubo que retirar lasesferas de HAP-200, otras complicacionesfueron 2 hipercorrecciones, 1 hipocorreccióny 1 quiste conjuntival (fig. 4).

1515151515

En los 41 pacientes que se realizaron lasgammagrafías orbitarias se comprobó en sutotalidad un crecimiento fibrovascular ade-cuado dentro del implante.

En la evaluación cosmética observa-mos conservación total del surco orbitario

y motilidad del muñón mayor de 5 mm en 82pacientes (fig. 5).

La tolerancia del implante fue satisfac-toria en el 93 %. No observamos reaccionesadversas a la hidroxiapatita.

FIG. 5. Paciente operada hace 3 meses. Se visualizaron movimientos amplios del meñón yaspecto final cosmético.

1616161616

DiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusiónDiscusión

En el estudio realizado utilizamos im-plantes orbitarios integrados de HAP-200de producción nacional. Antiguamente alreferirse a la propiedad de integración deun implante, quedaba implícito el hecho defijar la musculatura extrínseca en el actoquirúrgico, actualmente se utiliza el término“biointegrable” valorando la propiedad delmaterial empleado en su confección de per-mitir el crecimiento del tejido fibrovasculara través de él y así incorporarse como parteviviente del organismo.10

La mayoría de nuestros pacientes es-taban enmarcados en los grupos de edadesrelacionados con una etapa laboral activa yla pérdida del globo ocular estuvo relacio-nada con traumatismo en el 80 % de ellos.

Las reconstrucciones de cavidadesanoftálmicas colocando implantes secun-darios fueron realizadas en 32 casos conuna antigüedad entre 1 mes y 33 años; en

los más recientes pudimos localizar fácil-mente la musculatura extrínseca y el sacoescleral, posibilitando el proceder, por elcontrario en los más antiguos cuyas cavi-dades no estaban preparadas para dichosefectos se dificultó la maniobra, encontrán-dose algunos sacos esclerales atróficos oausentes (enucleaciones previas), lo quemotivó que la motilidad final obtenida enellos fuera limitada (menor de 3 mm).

En el año 2002, fue introducida en nues-tro servicio la técnica de cuadrisecciónescleral, con ella pudimos colocar implan-tes de tamaños adecuados en ojos atróficosy en sacos esclerales pequeños sin realizartensión en las suturas, lo cual es de granutilidad ya que una sutura que produzcatensión en los tejidos puede ser la causa deexposición de los implantes, además el áreade contacto directo del implante con lostejidos orbitarios (polo posterior) con estatécnica es mayor, favoreciendo el crecimien-to fibrovascular dentro de él; otra ventajaes que no necesitamos material ajeno paraforrar la esfera.11

Los síntomas y signos posoperatoriosfueron locales en la mayoría, y catalogadosde ligeros y que desaparecieron despuésde la primera semana.

Las complicaciones fueron pocas yconcordamos con lo referido en la literatu-ra.12-15 Las dehiscencias conjuntivales ob-servadas fueron 12, 3 de ellas superficialesy 9 profundas, apareciendo todas despuésde la segunda semana; una de las superfi-ciales resolvió espontáneamente, las otrastuvimos que resuturarlas en el salón deoperaciones; en cuanto a las profundas, en2 hubo que colocar un parche de fascia lataautóloga y 7 evolucionaron a sepsis loca-les severas, no cediendo ante laantibioticoterapia impuesta por lo que tuvi-mos que extraer los implantes en estos ca-sos; una vez realizada la extracción, los sig-nos de inflamación y de secreción intensa

TABLA. Distribución de los pacientes segúnsignos y síntomas posoperatorios

Síntomas y signos DíasDolor ocular < 4 4 - 7 8 - 15

Ausente 9 56 72Ligero 81 35 23

Moderado-intenso 10 9 5

Edema palpebralAusente 15 27 65

Ligero 69 57 28Moderado-intenso 16 16 7

QuemosisAusente 31 44 71

Ligero 60 47 23Moderado-intenso 9 9 6

SecrecionesAusente 48 55 69

Serohemática 52 45 24Mucopurulenta 0 0 7

1717171717

desaparecieron rápidamente, lo cual atribui-mos a un rechazo al material del forro del im-plante (esclera de banco) que habíamos utili-zado en ellos y no a la hidroxiapatita en sí.

Varios investigadores se han referidoa la frecuencia relativa con que aparecenlas exposiciones de estos implantes.15-21 Porlo general, ocurre cuando el proceso defibrovascularización no se ha concluido, alparecer la erosión de los tejidos puede serasiento de colonizaciones bacterianas;9 serecomienda para evitar estas complicacio-nes seleccionar un implante adecuado, yaque los de gran tamaño impiden un cierresin tensión; colocación profunda y envol-tura con una capa de fascia o esclera paraevitar que la HAP erosione la Tenon y laconjuntiva; además, realizar amplias venta-nas para favorecer la vascularización y uncierre meticuloso por planos sin tensión.

En las 2 hipercorrecciones sustituimoslos implantes por otros de menor tamaño yen el caso que apareció un quisteconjuntival, el cual era de 3 mm, lo reseca-mos sin otra complicación.

Se plantea que la hidroxiapatita com-pleta su integración a los 6 meses,1 al res-pecto múltiples referencias internacionalesse han reportado,22-24 en trabajos anterio-res realizados por Pérez y otros,25 con laHAP-200 obtuvieron los mismos resultados.Nosotros confirmamos este crecimientofibrovasculador en el interior de los implan-tes en 41 casos sometidos al examen

gammagráfico orbitario. Esto nos permitirála perforación de los implantes y la coloca-ción de prótesis articuladas que no descan-sarían en los fórnices inferiores y le propor-cionarán una mayor motilidad a laectoprótesis, aunque nuestros pacientes,por lo general, se encuentran satisfechoscon los resultados cosméticos obtenidos.

Por todo lo anterior concluimos que losimplantes esféricos biointegrales confec-cionados con HAP-200 han sido utilizadosen diferentes técnicas quirúrgicas, con losque obtuvimos excelentes resultados conun bajo índice de complicaciones y una ele-vada tolerancia a dicho material y que conestos implantes no sólo restauramos el vo-lumen perdido de la cavidad, sino que leimprimimos una mayor motilidad a las pró-tesis oculares y así aumentamos el gradode satisfacción desde el punto de vista cos-mético de los pacientes anoftálmicos.

RecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendaciones

Por los resultados positivos obtenidoscon este bioimplante de HAP-200 (Corali-na), producido en Cuba, creemos que debeser extendida su aplicación al resto de lasunidades de asistencias oftalmológicas denuestro país como un método novedoso yde gran valor para mejorar la calidad de vidadesde el punto de vista estético de los pa-cientes portadores de prótesis oculares.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: We explain our experience with the first 100 cases in whom orbital implantsmade in Cuba with coralline porous hydroxyapatite (PHA-200) were placed between 1995 and 2000.Our casuistics comprised patients aged 5-65. It was observed a predominance of the age groups 15-35 with 63 cases. 72 % were males. Traumas prevailed as the main cause of eyeball loss (80 %). 5types of surgical techniques were performed: 22 enucleations, 46 eviscerations (26 with and 9without corneal conservation, respectively, 11 with scleral cuadrisection) and 32 reconstructions ofold cavities (secondary implants).The postoperative symptoms and signs were local and mild in mostof the patients that were operated on and they disappeared during the first week. 12 conjunctivaldeshicences, 10 implant exposures, 2 hypercorrections, 1 hypocorrection and 1 conjunctival cyst

1818181818

were observed among the complications. The orbital scintigraphy showed fibrovascular growth inall the patients under study. The evaluated cosmetic results were the conservation of the orbitalsulcus and the motility of the strump that were considered as satisfactory, as well as the toleranceto the implanted material that was good in 93 % of the cases after 2.5 years.

Subject headings: ORBITAL IMPLANTS; LENS IMPLANTATION, INTRAOCULAR; OPHTHLAMOLOGICSURGICAL PROCEDURES; HYDROXYAPATITES/therapeutic use; SURGERY, PLASTIC; EYE, ARTIFI-CIAL.

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Recibido: 7 de junio de 2001. Aprobado: 31 deagosto de 2001.Dra. Nereyda Martínez Suárez. HospitalOftalmológico Docente “Ramón Pando Ferrer”,Ciudad de La Habana, Cuba.

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Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

NUEVA METODOLOGÍA DE ESTIMULACIÓNDEL ELECTRORRETINOGRAMA A PATRÓN EN EL GLAUCOMA

Dra. Melba Márquez Fernández,1 Dra. María Cáceres Toledo,1 Dr. Francisco GarcíaGonzález2 y Lic. Gisela Cartaya Sardiñas3

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se realiza una nueva metodología de estimulación para la exploración delelectrorretinograma a patrón (PERG) en el diagnóstico del glaucoma para lo cual se utilizaron 2grupos, uno normal y otro portador de la enfermedad comprobando la efectividad por la prolonga-ción del tiempo y disminución de su amplitud. Se estudiaron la efectividad de la estimulación delárea de Bjerrum y la sensibilidad de la onda N95.

DeCS: GLAUCOMA/diagnóstico; ELECTRORRETINOGRAFIA/métodos; ENFERMEDADES DE LA RETINA/diagnóstico.

En 1964, Riggs describe una nueva for-ma de estimulación para la obtención delelectrorretinograma (ERG) usando patronesestructurados que podían ser cuadrados,barras o sinusoides en los que se alterna-ban el blanco y el negro manteniendo igualluminancia. A la respuesta así obtenida sele llamó electrorretinograma a patrón (ERG-P).1,2 El método se generalizó en la clínicaaños más tarde (1972-1979), después de lostrabajos de Holliday y de la introduccióndel electrodo de banda de oro diseñado porArden.2,3

Durante años el lugar específico quegenera el ERG-P fue controversiado, final-mente, después de numerosos estudios, sellegó a la conclusión de que el ERG a patrónestá compuesto de 2 respuestas, una gene-rada por los cambios locales de luminancia,originada por las mismas células de ERG aflash y una respuesta específica al estímuloestructurado, generada por las célulasganglionares (Maffei y Fiorentini, 1981-1985).

Esto ha conllevado a la aplicación clí-nica del método en diversas enfermedades

1 Especialista de II Grado en Oftalmología.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar.3 Técnica de Oftalmología.

2121212121

que afectan el nervio óptico, entre ellas elglaucoma.4,5

El glaucoma crónico es una enferme-dad de comienzo insidioso, por lo que sudiagnóstico es complejo en fases precocesde la enfermedad.

Estudios histopatológicos han demos-trado que aunque en el glaucoma se afec-tan todos los tipos de células ganglionares,el daño inicial se produce en las célulasganglionares magnocelulares perifoveales,es decir, las células que detectan el movi-miento y los cambios de contraste.3,6,7 Asítenemos que Fernández-Tirado FJ y otros(1994) en un estudio de 42 pacientes, 14normales, 16 sospechosos de glaucoma y12 glaucomatosos, reporta diferencias sig-nificativas con el grupo control, fundamen-talmente dadas por disminución de la am-plitud de la onda N95.8

Arden y Hitchings (1992-1995) encon-traron alteraciones en el ERG-P en el 43 %de sus casos dados por reducción de laamplitud.3

Wanger y Persson (1983) estudiaron 11pacientes con glaucoma unilateral, compa-raron los valores del ERG-P del ojoglaucomatoso con la respuesta del ojo nor-mal reportando en 10 de los 11 pacientesdisminución de la amplitud del ERG-P.9

Odom y otros (1990) estudiaron 30 su-jetos, 15 normales y 15 glaucomatosos con2 condiciones de estimulación diferentes,flicker macular y patrón a reversión, la pri-mera a 10 y 20 Hz, la segunda a 4 y 10 Hz,todos los pacientes con glaucoma teníanamplitud del electrorretinograma disminui-da en relación con el grupo de control. Lamayor reducción de la amplitud se observóen el flicker electrorretinograma a 10 Hz yen el ERG-P a los 4 Hz.10

Jacobi y otros (1994), estudiaron lavariabilidad y reproductibilidad intrain-dividual del ERG-P en 20 sujetos sanos condiferentes condiciones de estimulación, con

intervalo de 7 días, no encontrando dife-rencias estadísticamente significativas delos parámetros del ERG-P entre las diferen-tes condiciones del primer y séptimo día.11

En el presente trabajo motivado por losresultados antes expuestos y en la búsque-da de un método más sensible para la de-tección precoz de cambios en la retina oca-sionados por el glaucoma, describimos unatécnica de obtención del ERG-P propuestapor Watanabe I. y otros12 que utiliza 2 for-mas de estimulación con patronesestructurados a las que llamaremos campocompleto (CC) y enmascaramiento (EM).


MUESTRA

A manera de ejemplificar la técnica quese describe a continuación, ésta se realizóen 8 sujetos normales como grupo controly en 8 pacientes con diagnóstico estableci-do de glaucoma crónico de ángulo abierto,provenientes de la consulta especializadade glaucoma del Servicio de Oftalmologíadel Hospital Clinicoquirúrgico “HermanosAmeijeiras”, con edades entre 20 y 50 años,agudeza visual de 1,0 – 0,8 relación copa/disco (C/D) entre 0,1 – 0,5 con aumento dela mancha ciega como alteración del campovisual.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

La prueba se realizará en la oscuridad,sentado el paciente frente al monitor a ladistancia de 1 m, sin adaptación previa a laoscuridad. Cada ojo se examinará por sepa-rado.

Se usará como electrodo activo, el elec-trodo de banda de oro diseñado por Ardencolocado en el párpado inferior. El electro-

2222222222

do negativo se colocará a 1 cm del cantoexterno del ojo que se va a examinar paraevitar contaminación con la actividadcortical. Como electrodo de tierra, se utili-zará un electrodo de disco de plata (al igualque el negativo), colocado en la región fron-tal. El motivo por el cual no utilizamos comoelectrodo activo un electrodo corneal, esevitar la distorsión de la imagenestructurada con la consecuente alteraciónde la respuesta.

Existen otros modelos de electrodosademás del diseñado por Arden como elDTL creado por Dawson, Trick y Litzkow,4

que también puede ser utilizado.La estimulación será de 2 formas con

un monitor y un patrón en tablero de damasblanco y negro, con un tamaño de cuadra-do de 16 mm, una frecuencia de reversiónde 4 ciclos por segundo, un contraste del100 % y tiempo de análisis de 400 ms.

Los filtros de banda de frecuencia se-rán entre 1 y 30 Hz. El equipo que se usaráes un electrorretinógrafo modelo EREV 85 dela firma Lace-electrónica.

Una forma de estimulación utiliza elárea completa del monitor con un ángulovisual de sustentación de 14,3 grados, laque llamaremos a campo completo (CC).

La otra forma de estimulación, ocluyeel área central, dejando un anillo deestimulación paracentral en corresponden-cia con la proyección del área de Bjerrum.A esta forma le llamamos enmascaramiento(EM). La prueba se iniciará con laestimulación a CC.

Se determinarán los parámetrostiempo y amplitud de los componen-tes P50 y N95 de cada área estimuladay el cociente de valores de la amplitudEM/CC.

La amplitud de la onda P50 se medirádesde la deflexión negativa que la precede,hasta el pico de onda, la amplitud de la ondaN95 se medirá desde el pico de P50 hasta elpico de N95, denominada NP en los traba-jos de Fernández-Tirado.3

El tiempo se medirá desde el estímulohasta el pico de cada onda que se va a ana-lizar. Se promediarán 100 respuestas.

La exploración a los pacientes se reali-zó con el consentimiento de estos, por elmismo personal y en igualdad de condicio-nes.

Los casos bajo tratamiento conantiagregantes plaquetarios, vasodilatado-res o colirios que modifiquen el área pupilar,lo suspenderán 15 días previos a la prueba.

Serán excluidos los pacientes que ade-más del glaucoma padezcan otra enferme-dad.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se examinaron los valores normales deojo derecho (OD) y ojo izquierdo (OI) conla finalidad de evaluar si era posible traba-jar con la media de los 2 ojos. Esa compara-ción no arrojó diferencias significativas enningún caso por lo que se trabajó con elvalor medio de ambos ojos.

Se compararon los 2 grupos (normalesy glaucomatosos) con relación a cada onday al cociente EM/CC × 100. También se com-pararon dentro de cada grupo los valoresde CC y EM y para cada onda.

Para el primer caso se utilizó la t deStudent para muestras independientes ypara el segundo la t de Student para mues-tras pareadas.

Se emplearon pruebas paramétricas apesar de lo pequeño de las muestras por-que estas variables tienden a distribuirsesimétricamente y con gran parecido a unadistribución de Gauss.


Con la técnica descrita se obtuvo unregistro con 4 respuestas de ERG-P, cadauna compuesta por una pequeña deflexión

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negativa, seguida de una onda positiva másamplia a la que siguió una deflexión negati-va más lenta y de mayor amplitud que laonda positiva, que se corresponden con lasondas N35, P50 y N95 descritas por otrosautores3 para el ERG-P.

Se analizaron las 3 primeras respues-tas de cada forma de estimulación (CC yEM) para cada caso de ambos grupos (nor-males y glaucomatosos).

En el grupo control, la onda P50 se ana-lizó en 6 de los 8 casos y la onda N95 seanalizó en todos (los 8 sujetos).

En la tabla 1 se muestra la media de losvalores de amplitud y tiempo implícito de laonda P50.

TABLA 1. Onda P50. Comparación de CCcon EM. Normales

Desviación Media N típica

CCP50LatMedia 57, 1667 6 3, 0867EMP50LatMedia 55, 6333 6 3, 0043CCP50 AmpMedia 4, 1861 6 , 5665EMP50AmpMedia 2, 2528 6 , 5806

Aunque la diferencia de los valoresentre las 2 formas de estimulación no esestadísticamente significativo, se eviden-cia un acortamiento del tiempo con laestimulación por enmascaramiento asícomo una disminución de la amplitud. Igualcomportamiento observamos en la ondaN95 (tabla 2), aunque en esta onda la dife-

TABLA 3. Prueba de muestras relacionadas. Normales

Diferencias relacionadas Media Desviación Intervalo de confianza típica para la diferencia Inferior Superior Sig. (bilateral)

CCN95LatMedia 2, 8312 6, 1282 2, 2920 7, 9545 , 233EMN95LatMediaCCN95AmpMedia 2, 1312 1, 0086 1, 2880 2, 9745 , 001EMN95AmpMedia

rencia entre las 2 formas de estimulación(CC-EM) es más evidente y tiene significa-ción estadística para la amplitud (tabla 3).

TABLA 2. Onda N95. Comparación de CCcon EM. Normales

Desviación Media N Típica

CCN95LatMedia 94, 7188 8 4, 6503EMN95LatMedia 91, 8875 8 7, 3523CCN95AmpMedia 4, 9708 8 1, 2643EMN95AmpMedia 2, 8396 8 , 7533

Grupo glaucomatoso: Se analizaron lasondas P50 y N95 de los 8 pacientes segúnmétodo descrito.

Los valores obtenidos se muestran enlas tablas 4 y 5, donde podemos ver un com-portamiento similar al grupo control dadopor la disminución del tiempo de las ondasy una disminución de la amplitud a laestimulación con EM en comparación conla estimulación a CC. Con significación es-tadística para la amplitud de la onda N95(tabla 6).

En las tablas 7 y 8 se exponen los re-sultados de la comparación de cada varia-ble analizada entre normales y enfermos paralas 2 formas de estimulación y el cocientede la amplitud de las ondas. Hay una pro-longación del tiempo de culminación enambas ondas de los pacientes glauco-matosos a la estimulación con CC y unadisminución de la amplitud en ambas for-mas de estimulación.

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TABLA 8. Onda N95. Comparación de normales y glaucomatosos

Grupo N Media Desviación típica

CCP95LatMedia Normales 8 94, 7188 4, 6503Con glaucoma 8 100, 2250 6, 5164

EMP95LatMedia Normales 8 91, 8875 7, 3523Con glaucoma 8 97, 9062 12, 2155

CCP95AmpMedia Normales 8 4, 9708 1, 2643Con glaucoma 8 4, 6896 1, 8600

EMP95AmpMedia Normales 8 2,8396 , 753Con glaucoma 8 2,7937 1,1305

P95ratioMedio Normales 8 58, 6549 14, 1549Con glaucoma 8 63, 6295 18, 8493

TABLA 4. Onda P50. Comparación de CCcon EM. En glaucoma


CCN50LatMedia 60, 1688 8 3, 9324EMN50LatMedia 58, 7750 8 10, 2056CCN50AmpMedia 3, 4396 8 , 3630EMN50AmpMedia 1, 7771 8 , 4853

TABLA 5. Onda N95. Comparación de CCcon EM. En glaucoma


CCN95LatMedia 100, 2250 8 6, 5164EMN95LatMedia 97, 9062 8 12, 2155CCN95AmpMedia 4, 6896 8 1, 8600EMN95AmpMedia 2, 7937 8 1,1305

TABLA 6. Prueba de muestras relacionadas. Pacientes con glaucoma

Diferencias relacionadas Desviación Intervalo de confianza Media típica para la diferencia Inferior Superior Sig. (bilateral)

CCN95LatMedia 2, 3188 17, 5016 12, 3130 16, 9505 , 719EMN95LatMediaCCN95AmpMedia 2, 1312 1,1701 , 9176 2, 8740 , 003EMN95AmpMedia

TABLA 7. Onda P50. Comparación de normales y glaucomatosos

Grupo N Media Desviación típica

CCP50LatMedia Normales 6 57, 1667 3, 0867Con glaucoma 8 60, 1688 3, 9324

EMP50LatMedia Normales 6 55, 6333 3, 0043Con glaucoma 8 58, 7750 10, 2056

CCP50AmpMedia Normales 6 4, 1861 , 5665Con glaucoma 8 3, 4396 , 3630

EMP50AmpMedia Normales 6 2, 2528 , 5806Con glaucoma 8 1, 7771 , 4853

P50ratioMedio Normales 6 53, 4359 10, 0295Con glaucoma 8 51, 8396 10, 6446

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El cociente de la amplitud (EM/CC) parala onda P50, tiene un valor inferior en lospacientes con glaucoma (51,8 %) que enlos sujetos normales (53,4 %), pero en laonda N95 esto se invierte, el valor del co-ciente de los enfermos es del 63 % y el delos normales del 58 %.


Como se ha demostrado en el glauco-ma crónico simple se afectan las célulasganglionares de la retina, principalmente lasmagnocelulares perifoveales sensibles almovimiento y cambios de contrastes.1,2,13

Se cree que la disminución de la perfusióncausada por el aumento crónico de la pre-sión intraocular es la causa de la degenera-ción de las células ganglionaresmagnocelulares y de que se produzca eldaño en las parvocelulares.13

Los métodos utilizados en el diagnós-tico precoz del glaucoma tienen varias limi-taciones. La fotografía de la capa de fibrasnerviosas de la retina (CFNR) presenta al-teraciones 5 años antes de manifestarse eldaño en los estudios campimétricos o en lamorfología del nervio óptico, pero es nece-saria la degeneración del 50 % de la CFNRpara que la pérdida de estas puedan detec-tarse en la fotografía. 13 Las técnicasmorfométricas detectan alteraciones cuan-do ya ha degenerado una proporción con-siderable de las células ganglionares.7,14

El ERG-P generado por las célulasganglionares de la retina como respuesta aun estímulo estructurado se ha propuestocomo un método útil para la detección pre-coz del daño glaucomatoso en la retina.3,15,16

Sin embargo, las discrepancias existentesentre los resultados obtenidos de sujetosnormales y glaucomatosos, además de lasvariaciones de las respuestas intraindividuale interindividual,11 han llevado a los investi-

gadores a la búsqueda de nuevas técnicasdentro del método con el objetivo de obte-ner mejores resultados.

Graham y otros17 en 1994 estudiaron26 sujetos normales y 8 pacientes con glau-coma a través del ERG-P utilizando laestimulación por hemicampos (superior einferior) con una frecuencia de reversiónde 3,75 ciclos/s, analizando el cociente dela amplitud hemicampo superior/hemicampoinferior, basados en estudios que demues-tran que el área retiniana temporal inferiores la más sensible a los daños del glauco-ma.3

Nosotros, basados en el trabajo deWatanabe hemos utilizado como variantela estimulación con enmascaramiento delárea central, de manera que el área deestimulación sea un anillo paracentral, to-mando en cuenta que los defectosglaucomatosos del campo visual se origi-nan en la región de Bjerrum, por lo que unestudio selectivo de esa área debe ser másefectivo.

Para la prueba utilizamos un tamaño decuadrado de 16 mm (41 min de arco), ya quela máxima sintonización espacial de la ondaN95 se observa entre los 25 y 50 min dearco. El ángulo visual fue de 14,3 gradospara poder registrar la actividad del áreamacular y paramacular.3

El registro simultáneo de estas áreas(macular y paramacular) había sido emplea-do anteriormente por Bagolini y Porciattiutilizando como estímulo 2 cuadrados con-tiguos que alternaban el blanco y negro,manteniendo sin cambios el resto del áreade estimulación con igual luminancia.18

Con la técnica de Watanabe nosotrosobtuvimos tanto las respuestas de los su-jetos normales como en las de los pacien-tes glaucomatosos una disminución de laamplitud de ambas ondas (P50, N95), a laestimulación con EM, que pudiera estar re-lacionada con la disminución del área esti-

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mulada, a pesar de tener significación es-tadística para la onda N95. Cuando reali-zamos el estudio comparativo entre los 2grupos esta disminución de la amplitudes ligeramente mayor en el grupo de losenfermos al tener disminuida la amplitud ala estimulación a CC.

También en la comparación entre los 2grupos se destaca la prolongación del tiem-po de culminación de las ondas en el grupode los enfermos de glaucoma, dato tambiénobservado por Komata y otros. Este inves-tigador correlacionó las latencias del ERG-P (P50-N95) con la percepción al contrastey la perimetría estática en sujetos normalesy glaucomatosos. Observó además de laprolongación de las latencias (entiéndasepor tiempo implícito), que sus valores secorrelacionaban fuertemente con la sensi-bilidad al contraste pero que solo la latenciade P50 se relacionaba con los índicesperimétricos.19

Teniendo en cuenta las variaciones delas respuestas en relación con la edad, fija-ción inestable durante la prueba, movimien-tos oculares, etc., hemos realizado la de-terminación del cociente de la amplitud EM/CCpara ambas ondas, encontrando que solopara la N95 este se comportó como una va-riable útil.

Este concepto de evaluación del co-ciente de 2 valores ha sido utilizado en otros

campos de la electrofisiología, como porejemplo en la electro-oculografía el cocien-te de Arden es igual a la amplitud máximade luz/amplitud mínima de oscuridad × 100.

De acuerdo con nuestros resultadospodemos decir que el cociente EM/CC de laonda N95 es útil para el diagnóstico de glau-coma, no así el cociente P50.

Por todo lo anterior concluimos que elERG-P con estimulación del área de Bjerrumprodujo en las ondas P50 y N95 un acorta-miento del tiempo y una disminución de laamplitud; que la estimulación a la frecuen-cia de 4 ciclos por segundo permite la iden-tificación de todos los componentes delERG-P; que no se detectaron diferenciasinteroculares en los valores obtenidos paralas variables tiempo y amplitud de ambasondas en los 2 grupos estudiados; que alcomparar los grupos normales yglaucomatosos, se observó una prolonga-ción del tiempo y una disminución de laamplitud del ERG-P en los glaucomatososcon ambas formas de estimulación; que laonda N95 resultó ser más sensible en cuan-to a los cambios de amplitud y en el cocien-te EM/CC sobre todo para el grupo de losenfermos y que en el ERG-P por estimulacióndel área de Bjerrum debe realizarse el análi-sis del cociente de la amplitud EM/CC ade-más del estudio de las variables tiempo yamplitud.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: A new stimulation methodology was applied to explore the patternelectroretinogram (PERG) in the diagnosis of glaucoma. 2 groups were used, a normal one and theother carrier of the disease. The effectiveness was proved by the time prolongation and the reductionof its amplitude. The efficacy of the stimulation of the Bjerrum area and the sensitivity of the N95wave were also studied.

Subject headings: GLAUCOMA/diagnosis; ELECTRORETINOGRAPHY/methods; RETINAL DISEASES/diagnosis.

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Recibido: 10 de agosto de 2001. Aprobado: 5 deoctubre de 2001.Dra. Melba Márquez Fernández. HospitalClinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”. Ciudadde La Habana, Cuba.

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ARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALESARTÍCULOS ORIGINALES

Departamentos de Oftalmología y Centro de Video Imagen Científica (CIMA)Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

UTILIDAD DE LA VIDEOPUPILOGRAFÍA EN EL ESTUDIODE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA PUPILAR DIABÉTICA

Dra. María Cáceres Toledo,1 Dra. Melba Márquez Fernández2 y Lic. Primitivo Bello3

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: La videopupilografía con cámara infrarroja es una novedosa técnica para elestudio de la dinámica pupilar, que resulta de gran utilidad en el diagnóstico y evolución de laneuropatía autonómica pupilar diabética (NADP). Estudiamos a un grupo de pacientes diabéticos y aun grupo control sano utilizando esta técnica, con el objetivo de determinar su utilidad en eldiagnóstico de NAPD. Fueron examinados un total de 40 sujetos sanos y 40 pacientes diabéticos tipoI, con una edad promedio de 34,7 en el primer grupo y 49 en el segundo. El área pupilar en laoscuridad fue 11,35 mm2 en el grupo control y 10,8 en los diabéticos (la latencia del reflejo pupilar enlos diabéticos fue de 0,95 seg y de 0,81 seg en el grupo control) (p < 0,05). La velocidad decontracción media pupilar (VCM) fue de 3,73 mm2/seg en el grupo control y de 3,42 en los diabéticos(p > 0,05). La velocidad de dilatación media (VDM) fue de 3,23 mm2/seg en el primer grupo y de 3,15mm2/seg en el segundo (p < 0,05). Se concluye que a través de esta técnica se pudo determinar ladenervación simpática de la pupila, basados en la disminución del área pupilar en la oscuridad y dela VDM, con relativa conservación del sistema parasimpático en el nivel pupilar por la ligera afecta-ción de la VCM. Esto confirma la presencia de NAPD en su estadio inicial de afectación simpática.

DeCS: NEUROPATIAS DIABETICAS/diagnóstico; DIABETES MELLITUS/complicaciones; ENFERMEDA-DES DEL IRIS/diagnóstico.

1 Especialista de II Grado en Oftalomología.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora auxiliar.3 Licenciado del Centro de Video. (Recientemente fallecido).

La neuropatía autonómica afecta a 8de cada 100 000 personas. En este tipo deneuropatía existe una afectación de la por-ción autonómica del sistema nervioso peri-

férico, la cual se encarga de la inervaciónde los órganos internos como los vasos san-guíneos, el tractus gastrointestinal, el cora-zón, las glándulas sudoríparas, los órganos

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sexuales y el iris.1-3 El daño de estos nerviosprovoca una función anormal o disminuidaen el área que suple el nervio afectado.2

En la diabetes mellitus se han descritoalteraciones en el control que ejerce el sis-tema nervioso autónomo sobre diferentesórganos y sistemas. Dentro de estas, la al-teración sobre la regulación autonómica dela pupila, a la que se le ha denominadoneuropatía autonómica pupilar diabética(NAPD).4-6

En estos pacientes con NAPD, la res-puesta de la pupila al estímulo luminoso esanormalmente perezosa, además de una re-ducción del diámetro pupilar en la oscuri-dad y de la capacidad de la pupila para man-tener la miosis ante el estímulo luminoso.Esto se corresponde con el hecho de que lainervación de la pupila es exclusivamenteautonómica.3,4

Las alteraciones de la pupila en el cur-so de la diabetes mellitus, se conocen des-de hace muchos años.7 A pesar de que exis-ten diversas opiniones en cuanto a su ori-gen, la mayoría de los autores coinciden enque su causa es neuropática. La presenciade un componente miopático ha sido com-probado histológicamente, pero son pocoslos estudios que confirman esta teoría.7,8

La diabetes mellitus está consideradaactualmente como la causa más frecuentede neuropatía autonómica sistémica. Inicial-mente se afecta el sistema simpático y tar-díamente el parasimpático.9

Algunos autores consideran a laNAPD como la complicación olvidada, puestodos los oftalmólogos tenemos muy pre-sente examinar la retina de nuestros pacien-tes diabéticos al menos una vez por año,pero no en la búsqueda de estas alteracio-nes de la pupila que, sin embargo, estánestrechamente relacionadas con el controlmetabólico y con el riesgo de muerte.6-9

En la pasada década se conocen lostrabajos de varios autores, entre ellos sedestacan las publicaciones de Alió y otros,sobre la medida del ciclo pupilar y la reac-

ción de la pupila a través de la lámpara dehendidura en pacientes diabéticos.7-11

En esta última década se han desarro-llado varias técnicas para conocer el fun-cionamiento del sistema autonómico en ladiabetes, entre estos tenemos las pruebasneurocardiológicas y las que miden la fun-ción pupilar.12,13

Desde 1990, se han desarrollado enAlemania los primeros estudios sobre lavideopupilografía con una cámara infrarrojaacoplada a un sistema computadorizado quepermite obtener una información precisasobre todos los parámetros pupilares.12

Posteriormente, varios autores han estudia-do el comportamiento de la función pupilaren la diabetes mellitus.9,14,25

En nuestro departamento, desarrolla-mos previamente la técnica de lavideopupilografía con cámara infrarroja ensujetos sanos,16 para conocer la relación delos diferentes parámetros pupilares con res-pecto a la edad y al sexo. Basados en losresultados obtenidos en sujetos normales,nos proponemos estudiar un grupo de dia-béticos, con el objetivo de determinar lautilidad de esta técnica en el diagnósticode la NAPD.

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

1. Determinar la utilidad de la video-pupilografía con cámara infrarroja en eldiagnóstico de la neuropatía autonómi-ca pupilar diabética (NAPD).

2. Comparar los resultados de la video-pupilografía cámara infrarroja de los pa-cientes diabéticos con respecto a ungrupo control sano.

3. Demostrar a través de la videopu-pilografía, si en estos pacientes existe unadenervación simpática con conservaciónde la función parasimpática como plan-tea la bibliografía revisada.

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Se estudiaron 40 pacientes diabéticostipo I, 18 hombres y 22 mujeres, con unaevolución de su diabetes entre 5 y 10 años.Fueron excluidos los pacientes diabéticoscon alguna enfermedad neurológicasistémica o a enfermedades oculares comola retinopatía diabética proliferativa,hemovítreo o alguna alteración del estromairidiano, que pudiera afectar la visión o larespuesta de la pupila en relación con suenfermedad de base. La agudeza visual delos pacientes estaba entre 0,5 y 0,6, todoseran fáquicos y se les advirtió que no reci-bieran medicamentos tópicos o sistémicosque pudieran modificar la respuesta pupilarpor al menos 7 días previos al estudio. Parael grupo control seleccionamos 40 sujetossanos con similares rangos de edad y sexoque los pacientes y con todas las adverten-cias antes mencionadas.

El estado metabólico fue adecuado entodos los pacientes y fue comprobado eldía previo al estudio, por el examen de laglucosa en sangre.

Los sujetos se examinaron entre las 10y las 12 h para evitar las variaciones del día.Para la adaptación a la oscuridad el sujetodescansó en posición supina durante 10 mincon ambos ojos ocluidos por un parche detela negra, en una habitación a oscuras (me-nos de 1 lux de iluminación). Se retiró elparche y se le ordenó que se sentara frenteal equipo y que se colocara en la mentone-ra, manteniendo la mirada a más de 6 m paraevitar el reflejo de acomodación y conver-gencia. El ojo derecho (OD) se observó através del monitor y se corrigió la posicióny calidad de la imagen, se inició la graba-ción del diámetro de la pupila del OD y unminuto después la del ojo izquierdo (OI) encondiciones de oscuridad, entonces encen-dimos las luces de la habitación y espera-mos un minuto para que el ojo se adaptara a

las condiciones mesópicas de iluminacióny procedimos a la estimulación con la luzdel oftalmoscopio (175 lux) de forma obli-cua y a 5 cm de la córnea para grabar elreflejo pupilar a la luz, tanto del OD comodel OI. Se retiró la luz y se registró los movi-mientos de la pupila durante 10 seg más.

Posteriormente se determinó, median-te el empleo de técnicas de vídeo y fórmu-las matemáticas, el diámetro (dpo) y áreapupilar en la oscuridad (Apo), el tiempo olatencia del reflejo pupilar (T), la velocidadmedia de contracción (VMC) y la velocidadmedia de dilatación pupilar (VMD).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

El análisis estadístico se realizó utili-zando el programa STATISTICA paraWindows y el SPSS o paquete estadístico.Los datos normalmente distribuidos se ex-presaron como media ± y desviaciónestándar (SD). Los datos cualitativos semostraron como frecuencia relativa y secompararon mediante X2. En todos loscasos se consideró como significativa unap < 0,05.


En la tabla aparecen la cantidad de su-jetos sanos y de pacientes estudiados (n),los valores promedios de los parámetrospupilares analizados (X) y su desviaciónestándar (DS). De los 40 sujetos sanos ydiabéticos, se analizaron 79 ojos porque unono fue útil para la investigación tanto delos normales como de los diabéticos.

No se observaron diferencias entre losdistintos parámetros pupilares estudiados,tanto en los diabéticos como en los sujetossanos con respecto al sexo ni de un ojo conrespecto al otro.

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El valor promedio del área pupilar en laoscuridad (10,8 mm2) en el grupo de pacien-tes fue significativamente menor que el delgrupo control (11,35 mm2) p < 0,05. La pro-longación del tiempo o latencia del reflejopupilar en el grupo de diabéticos (0,97 s)con respecto al grupo control (0,81 s) tam-bién mostró una diferencia estadísticamentesignificativa p < 0,05.

Según la tabla, el valor de la VDM(3,32 mm2/s) está significativamente dis-minuida con respecto al grupo testigo (p< 0,05) sin embargo, la velocidad de con-tracción media de la pupila (VCM) tieneun valor promedio en los diabéticos de3,32 mm2/s y de 3,73 mm2/s en los sujetossanos, esta disminución no es de signifi-cación estadística (p > 0,05).


Según los resultados de esta investi-gación, no se observaron diferencias signi-ficativas entre los diferentes parámetrospupilares estudiados, tanto en los diabéti-

cos como en los sujetos sanos con respec-to al sexo ni de un ojo con respecto al otro,lo que coincide con la mayoría de los auto-res consultados.12,15

Al igual que plantean estos autores,en nuestro estudio no hubo diferencias sig-nificativas entre el tiempo de evolución dela diabetes (5 y 10 años) y la respuestapupilar a la luz.9,14.15

La disminución significativa del áreapupilar en la oscuridad y de la VDM en lospacientes diabéticos con respecto al grupocontrol, demuestra de forma objetiva ladenervación simpática de la pupila que ocu-rre precozmente en estos pacientes con untiempo de evolución de la diabetes menorde 10 años; estos resultados coinciden conel reporte de otros investigadores.17-19 Re-sulta interesante señalar que esta afecta-ción simpática de la pupila pudiera explicarno sólo la clásica miosis pupilar de los pa-cientes diabéticos tan conocida por todos,sino la disminución de la hendidurapalpebral de estos casos causada por lapobre acción del músculo de Muller en elpárpado superior.8

TABLA. Parámetros pupilares en pacientes normales y diabéticos. Valores promedio en ambosojos

Normales Diabéticos N X DS N X DS

Edad 40 34,7 años 10,4 40 49 años 11,3Sexo M 18 45 % 20 50 % F 22 55 % 20 50 %Apo 79 11,35 mm2 3,8 79 10,8 mm2 2,28T 79 0,81 s 0,16 79 0,98 s 0,06VCM 79 3,73 mm2/s 2,09 79 3,42 mm2/s 0,56VDM 79 3,47 mm2/s 2,18 79 3,10 mm2/s 0,91

N – Número de casos y ojos estudiadosX – Valor medioDS – Desviación estándarApo – Área pupilar en la oscuridad (mm2)T – Tiempo o latencia del reflejo popularVCM – Velocidad de contracción media de la pupilaVDM – Velocidad de dilatación media de la pupila

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El área pupilar en la oscuridad que ob-tenemos mediante la videopupilografía esde incalculable valor en el diagnóstico de laNAPD, pues se correlaciona muy bien contodos los parámetros de la reacción pupilara la luz, según vimos en unos estudios pre-vios realizados en sujetos sanos.16

En la conferencia sobre estandarizaciónde las pruebas que apoyan el diagnósticode neuropatía autonómica diabética, reali-zada en 1988 en la ciudad de San Antonio,Estados Unidos,18 se tomó el diámetro yárea pupilar en la oscuridad como eviden-cia de afectación autonómica pupilar sim-pática y como signo precoz de neuropatíaautonómica sistémica. Lo antes planteadose reafirmó en una reciente investigaciónrealizada en Estados Unidos, donde ade-más se comprobó la estrecha correlaciónde este parámetro pupilar (Apo) con la pre-sencia de microalbuminuria en orina y deneuropatía autonómica sistémica.19

Por lo anterior consideramos que lamedida del diámetro pupilar en condicio-nes de oscuridad (10 min) pudiera ser utili-zado de forma práctica en consulta de Of-talmología como una medida de la presen-cia de denervación simpática en nuestrospacientes diabéticos sin tener que utilizarla videopupilografía, por ser más sofistica-do y de difícil acceso en nuestro medio.

La prolongación de la latencia del re-flejo pupilar es uno de los parámetrospupilares en el diagnóstico de NAPD se-gún plantean la mayoría de los autores con-sultados9-13 y como vimos en los resulta-dos en nuestra casuística la diferencia en-tre los casos y los sujetos normales fueestadísticamente significativa (tabla).

La VCM no está modificada de formasignificativa en nuestra serie (tabla), estoevidencia que el sistema parasimpático quecontrola la contracción pupilar ante el estí-mulo luminoso, está aún conservado enestos casos, lo que coincide con el reportede la bibliografía consultada, donde se plan-tea que en la diabetes mellitus se afectaprecozmente el sistema simpático,8,15 sinembargo, la afectación del sistemaparasimpático ocurre mucho más tarde. Estadenervación simpática puede ser diagnos-ticada con el uso de colirios midriáticos pre-cursores del sistema simpático como laepinefrina y la fenilefrina, en algunos casoscon retinopatía diabética avanzada, a ladenervación simpática se suma el dañoendotelial que permite una mejor penetra-ción de estos medicamentos y por tanto unasobreacción, lo que explica que en nuestraconsulta algunos diabéticos dilatan la pu-pila con grandes dificultades y en ocasio-nes, los de mayor afectación ocular, lo ha-cen en un breve período de tiempo.8

A través de la videopupilografía regis-tramos la disminución del área y diámetropupilar en la oscuridad y de la VDM (tabla),como medida de la denervación simpáticade la pupila y como signo precoz deneuropatía autonómica sistémica en el cur-so de la diabetes mellitus.

Se concluye que en nuestra serie exis-te una afectación del sistema simpático dela pupila y una relativa conservación delsistema parasimpático. Consideramos quela videopupilografía con cámara infrarrojaes de gran utilidad en el diagnóstico de laNAPD.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: The infrared videopupillography is a new technique to study the pupillarydynamics that is very useful in the diagnosis and evolution of diabetic autonomic pupillary diabetes(DAPD). We studied a group of diabetic patients and a sound control group by using this technique inorder to determine its usefulness in the diagnosis of DAPD. A total of 40 healthy subjects and 40type 1 diabetics with an average age of 34.7 and 49, respectively, were examined. The pupillary

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area in the darkness was 11.35 mm2 in the control group and 10.8 in the diabetic (the pupillary reflexlatency in the diabetic was 0.95 sec and 0.81 sec in the control group) (p<0.05). The mean pupillarycontraction speed (MCS) was 3.73 mm2/sec in the control group and 3.42 in the diabetic patients(p> 0.05). The mean dilatation speed (MDS) was 3.23 mm2/sec in the first group and 3.15 mm2/secin the second (p <0.05). It is concluded that through this technique it is possible to determine thesympathetic denervation of the pupil, based on the decrease of the pupillary area in the darknessand of the MDS, with a relative conservation of the parasympathetic system at the pupillary leveldue to the mild affectation of the MCS. It confirms the presence of DAPD in its initial stage ofsympathetic affectation.

Subject headings: DIABETIC NEPHROPATHIES/diagnosis; DIABETES MELLITUS/complications; IRISDISEASES/diagnosis.


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Recibido: 26 de octubre de 2001. Aprobado: 5 dediciembre de 2001.Dra. María Cáceres Toledo. Hospital Clínico Qui-rúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de la Ha-bana, Cuba.

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Servicio de Oftalmología.Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

ESTUDIO DE LA EFICACIA CLÍNICA DE LA BRIMONIDINAVS TIMOLOL EN EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA PRIMARIODE ÁNGULO ABIERTO

Dra. Ibis Sedeño Cruz,1 Dr. Jaime Alemañy González,2 Dra. Fariel Camacho Ruaigip3

y Dr. Frank García González4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se estudiaron 36 pacientes con diagnóstico de glaucoma primario de ánguloabierto (GPAA), sin tratamiento previo, a los que se les indicó durante 2 meses, timolol 0,5 % (1 gota2 veces al día), y seguidamente, previo lavado de hipotensor, brimonidina 0,2 %; se evaluó la presiónintraocular (PIO) y las reacciones adversas en la consulta inicial, 1ra semana, 1er mes y 2do mes deiniciado el tratamiento. Los resultados mostraron un descenso de la PIO media con respecto a lainicial (sin tratamiento) con ambos medicamentos durante los 2 meses de tratamiento; obteniéndosecon el timolol una PIO media de 17,1 mm Hg y con la brimonidina de 16,1 mm Hg. Lo que correspondea un descenso de 7,7 mm Hg y de 6,9 mm Hg, respectivamente. Las reacciones adversas sistémicasmás frecuentes con el uso de la brimonidina fueron: sequedad bucal y cefalea, mientras que laslocales fueron: prurito ocular e hiperemia ocular. La intensidad de estos síntomas fue de leve amoderada. El estudio mostró, que la brimonidina tiene una efectividad similar a la del timolol en lareducción de la presión intraocular, con buena tolerabilidad.

DeCS: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO/quimioterapia; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; TIMOLOL/uso terapéutico; TIMOLOL/efectos adversos; AGONISTAS ADRENERGICOS/uso terapéutico; AGONISTASADRENERGICOS/efectos adversos; HIPERTENSION OCULAR/quimioterapia.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor docente.2 Especialista de I Grado en Oftalmología.3 Residente de cuarto Año de Oftalmología.4 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor auxiliar.

Las drogas para el tratamiento de pri-mera línea en el glaucoma, se definen porlas siguientes condiciones: familiaridad clí-nica, efectividad en la reducción de la pre-sión intraocular, fácil manejo, tolerabilidadocular y seguridad sistémica.1,2

En los últimos años ha ocurrido un incre-mento en el número de drogas disponibles.

Por más de 20 años, ha sido el timolol(betabloqueador de más amplio uso) la dro-ga por excelencia, con una buena eficacia ytolerancia.2

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Más reciente, surge una nueva drogaglaucomatosa perteneciente al grupo de losagonistas adrenérgicos alfa-2: el tartrato debrimonidina al 0,2 % (Alfagan). Esta, es al-tamente selectiva, mucho más que las quele precedieron en el mismo grupo (clonidinay apraclonidina), lo que le proporciona unadisminución sostenida de la presiónintraocular, de utilidad en el tratamiento pro-longado del glaucoma.1-4

La brimonidina tiene un doble mecanis-mo de acción: disminuir la producción delhumor acuoso y aumentar el flujo de salidapor las vías de drenaje uveo-escleral.1,2

En estudios experimentales con anima-les, se ha demostrado propiedadesneuroprotectoras de los agonistas alfa-2,incluyendo la brimonidina. Esto ha permiti-do sugerir desde un punto de vista teórico,un efecto potencial neuroprotector del ner-vio óptico.1-3,5

Otros estudios, a largo plazo, por unaño o más, muestran que la reducción de lapresión intraocular se mantiene y es compa-tible con los betabloqueadores no selectivoscomo el timolol, con eficacia similar.6-9

Con nuestro trabajo nos proponemosevaluar la eficacia clínica de la brimonidinaal 0,2 %, con respecto al timolol 0,5 %, en eltratamiento de primera línea del glaucomaprimario de ángulo abierto (GPAA).


Para nuestro propósito realizamos unensayo clínico de 2 meses de duración (cortoplazo). Se seleccionaron 36 pacientes, condiagnóstico de GPAA, sin tratamiento pre-vio y con presión intraocular inicial (PIO)entre 21 y 30 mm de Hg (con tonometría deaplanación). Estos valores de presión per-mitieron que fueran controlables con medi-camentos y no requirieran de tratamientoquirúrgico inicial.

Las contraindicaciones farmaco-lógi-cas establecidas para el timolol y labrimonidina, tanto por enfermedadescomo asociación de medicamentos, cons-tituyeron criterio de exclusión. Estas fue-ron: enfermedad pulmonar crónica y blo-queo AV; hipersensibilidad a los compo-nentes de los betabloqueadores y de labrimonidina, tratamiento con inhibidoresde la monoaminoxidasa (imipramina), tra-tamientos con antidepresivos, que afec-ten la transmisión noradrenérgica(antidepresivos tricíclicos); infección oinflamación ocular reciente o crónica y ci-rugía ocular antiglaucomatosa.

A los pacientes seleccionados, se lesadministró en monoterapia timolol 0,5 %(1 gota 2 veces al día) durante 8 sema-nas. Posteriormente, se suspendió el tra-tamiento por 15 días, período correspon-diente al tiempo establecido para lavadohipotensor de los betabloqueadores. Se-guidamente, después de realizar una nue-va evaluación de PIO (sin tratamiento),se comenzó a aplicar en monoterapiabrimonidina 0,2 % (1 gota 2 veces al día)por 8 semanas.

Durante todo el estudio se realizó eva-luación de la presión intraocular (1ra, 4ta y8va semana con cada medicamento).

La toma de la PIO fue a las 2 h posdosis,momento correspondiente al pico de dismi-nución de la PIO, por un mayor efecto re-ductor de la droga.2,3


El comportamiento de la PIO promediocon el uso del timolol, mostró una reduc-ción, con respecto a la PIO inicial prome-dio durante las 8 semanas de tratamien-to, con un descenso mantenido, sin varia-ción importante en las diferentes semanas(tabla 1).

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Los valores de PIO promedio conbrimonidina (tabla 2), de igual forma pre-sentaron una reducción con respecto alvalor promedio inicial durante las 8 sema-nas. Con un descenso algo mayor durantela primera semana de tratamiento.

Con el uso de la brimonidina las reac-ciones adversas fueron escasas (tabla 4).Solamente 2 pacientes (5,5 %) presentaronprurito ocular y 1 paciente hiperemia (2,7 %).No se observaron otras reacciones localesdescritas, como: alergia ocular y visión bo-rrosa.

TABLA 1. PIO promedio con timolol 0,5 %(n = 36)

PIO DescensoSemana (mm Hg) (mm Hg)

Inicial (sin tto) 25,6 -1ra semana 17,7 7,94ta semana 18,1 7,58va semana 17,9 7,7

TABLA 2. PIO promedio con brimonidina0,2 % (n = 36)

PIO DescensoSemana (mm Hg) (mm Hg)

Inicial (sin tto) 23,1 -1ra semana 15,8 7,34ta semana 16,4 6,78va semana 16,2 6,9

En el análisis comparativo de ambosmedicamentos (tabla 3), se obtuvo, que laPIO promedio con el timolol fue de 17,1 mmHg para el timolol y de 6,9 mm Hg para labrimonidina, con respecto a los valores ini-ciales de PIO esto representó un poder dereducción de 43 %, respectivamente.

TABLA 3. Poder de reducción promedio:brimonidina vs timolol

Timolol Brimonidina 0,5 % 0,2 % (n = 36) (n = 36)

PIO inicial (sin tto) 25,6 23,1PIO promedio (con tto) 17,9 16,1Descenso (mm Hg) 7,7 6,9Poder reductor 43 % 42,8 %

TABLA 4. Reacciones adversas locales conbrimonidina n = 36

Prurito ocular 2 (5,5 %)Hiperemia ocular 1 (2,7 %)Reacción alérgica ocular NoVisión borrosa No

Las reacciones sistemáticas más fre-cuentes fueron: sequedad bucal (5,5 %),cefalea (5,5 % y somnolencia (2,7 %) (ta-bla 5).

TABLA 5. Reacciones adversas sistémicascon brimonidina (n = 36)

Sequedad bucal 2 (5,5 %)Cefalea 2 (5,5 %)Somnolencia 1 (2,7 %)


Con ambos medicamentos, se logró unareducción de la PIO en las 8 semanas de tra-tamiento y un poder de reducción similar.

El descenso promedio (mm Hg), conrespecto al valor de PIO inicial fue algomayor en la primera semana de tratamiento,lo que puede explicarse por la mayor sensi-bilidad de los receptores al fármaco, en pa-cientes sin tratamiento previo.

Las reacciones adversas que se pre-sentaron en nuestro estudio, con labrimonidina tuvieron baja incidencia y laintensidad de los síntomas fueron leves, sinrequerir la suspensión del medicamento.

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Las manifestaciones cardiovascularesy respiratorias asociadas al uso del timolol,no se presentaron con la brimonidina, loque hace considerarla como una alterna-tiva importante en el tratamiento de pri-mera línea.

Por lo que ambos medicamentos:brimonidina y timolol tienen un efecto re-ductor similar de la PIO en el tratamiento deprimera línea del GPAA.

La brimonidina, mostró una buenatolerabilidad. Los efectos locales fueronescasos y transitorios y en sus efectossistémicos no se presentaron las manifes-taciones cardiopulmonares asociadas altimolol; además, la brimonidina combinauna buena eficacia con un reducido númerode efectos secundarios y resulta una opciónpara el tratamiento de primera línea, en lugarde los betabloqueadores no selectivos.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: 36 patients with diagnosis of open-angle primary glaucoma (OAPG) withoutprevious treatment were studied. They were indicated timolol 0.5 % (1 drop twice a day) and afterthat, previous lavage with hypotensor, brimonidine 0.2 %. The intraocular pressure (IOP) and theadverse reactions were evaluated on the initial visit and on the first week, the first month and thesecond month. The results showed a decrease of the mean IOP compared with the initial (withouttreatment) with both drugs during the 2 months of treatment. A mean IOP of 17.1 mm Hg wasobtained with timolol and 16.1 mm Hg with brimonidine. It represents a reduction of 7.7 mm Hg and6.9 mm Hg, respectively. The most frequent systemic adverse reactions with the administration ofbrimonidine were dry mouth and headache, whereas the local adverse reactions were ocularpruritus and ocular hyperemia. The intensity of these symptoms was from mild to moderate. Thestudy demonstrated that brimonidine has an effectiveness similar to that of timolol as regards thereduction of intraocular pressure with a good tolerability.

Subject headings: GLAUCOMA, OPEN-ANGLE/drug therapy; TREATMENT OUTCOME; TIMOLOL/therapeuticuse; TIMOLOL/adverse effects; ADRENERGIC AGONISTS/adverse effects; ADRENERGIC AGONISTS/therapeuc use; INTRAOCULAR PRESSURE/drug therapy.


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Recibido: 22 de Junio de 2001. Aprobado: 31 deagosto de 2001.Dra. Ibis Sedeño Cruz. Hospital Clínico Quirúrgico“Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de La Habana,Cuba.

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Servicio de OftalmologíaHospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

RESULTADOS DE LA DACRIOCISTORRINOSTOMÍASIN INTUBACIÓN ENDOCANALICULAR CON SILICONA

Dr. Jaime Alemañy González1 y Dra. Fariel Camacho Ruaigip1

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Para evaluar los resultados de la dacriocistorrinostomía sin intubaciónendocanodicular con silicona con las siguientes características: anestesia local, osteotomíaamplia con pinzas, no colocar intubación con silicona y retiro precoz del taponamiento nasal, seoperaron 16 pacientes con diagnóstico de dacriocistitis crónica y epífora persistente (excluyén-dose aquellos con lesión traumática, dacriocistorrinostomía previa o más de 2 agudizacionesseveras en los últimos 6 meses), aplicando las modificaciones señaladas. Se evaluaron en elposoperatorio. Excepto 2 pacientes (fibrosis y tumoración sinusal), el resto evolucionó satisfac-toriamente hasta la fecha (87,5 %). Esta técnica es rápida, fácil y eficiente y debe considerarsecomo una opción válida en el tratamiento quirúrgico de la dacriocistitis.

DeCS: DACRIOCISTORRINOSTOMIA; DACRIOCISTITIS/cirugía; PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOSOFTALMOLOGICOS; CIRUGIA PLASTICA; OBSTRUCCIÓN DEL CONDUCTO LAGRIMAL/cirugía.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.

La dacriocistorrinostomía (DCR) exter-na es el procedimiento de elección en lasobstrucciones del aparato excretor lagrimal,distales al canalículo común.1-12 A lo largodel tiempo han surgido modificaciones enla técnica con el objetivo de mejorar los re-sultados. Es conocido que entre las causasdel fracaso se encuentran la retraccióncicatrizal por inflamación posquirúrgica11,13

y las adherencias por tejido de granulaciónposoperatorio.11,14 Existen escuelas que hantratado de prevenir estos problemas median-te el uso de la intubación con silicona de lavía lagrimal,11,15,16 que anularían o atenua-rían estos factores, manteniendo la sonda

durante un tiempo variable entre 15 días y42 meses.11,17-20 La utilidad de la intubaciónha sido un tema muy controvertido y losdatos publicados muestran un porcentajede éxito similar con y sin este método11,13,21,22

aunque parece existir una tendencia mayoral éxito quirúrgico en los casos de intubación.Con una selección preoperatoria correcta queexcluya los casos con sobreactividad,fibroblástica predecible y con el perfecciona-miento de la técnica (realización deosteotomía amplia,10,11 sutura de los colgajosmucosos saco-pituitaria correctamente ali-neados, sin tensión y recepción de tejidosredundantes), los cuidados transoperatorios

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(evitar desgarros mucosos y sangramientosimportantes), así como los posoperatorios(irrigación frecuente de la vía lagrimal) conlos cuales se solucionan otros factores cau-santes de fracaso. Teniendo en cuenta es-tos criterios, decidimos aplicar la técnica deDCR sin intubación con silicona y evaluarlos resultados.

PropósitoPropósitoPropósitoPropósitoPropósito

Evaluar los resultados de la técnica conlas siguientes características:

• Anestesia local con sedación• Osteotomía amplia con pinzas• No colocar intubación con silicona• Retiro precoz del taponamiento nasal


Fueron operados 16 pacientes: 10 mu-jeres y 6 hombres, entre febrero de 1998 yseptiembre de 2000. Todos tratados en laconsulta de dacriología, los cuales sufríande dacriocistitis crónica y epífora persis-tente. La edad osciló entre 17 y 69 años,todos de la raza blanca. Fueron excluidoslos pacientes con más de 2 agudizacionesseveras en los últimos 6 meses, los que su-frieron una lesión traumática o DCR previa,por ser casos con sobreactividadfibroblástica.10

Se realizó irrigación de la vía excretoray dacriocistografía, previo a la cirugía entodos los pacientes, para corroborar la exis-tencia de una obstrucción en el nivel delconducto nasolagrimal, excluyendo las al-teraciones canaliculares y del puntolagrimal.1,2

La operación se practicó bajo aneste-sia local3,5,11,12 con infiltración del nervioinfraorbitario, de las ramas etmoidales y la

mucosa nasal con mezcla de bupivacaína0,5 %, lidocaína 2 % y epinefrina 1: 200000.La sedación se realizó con midazolan 0,01 mg/kg de peso, atropina 0,5 mg y fentanil 2 mLpor vía IM 1 hora antes de la anestesia local.

Técnica: Se realizó incisión cutánea de2 cm de lontigud a 3-5 mm del canto internohasta el periostio. Se decoló, en sentidoanteroposterior.2,3 Se practicó osteotomíaamplia de 1,5 cm ´ 1,5 cm con pinzas deCitelli y Kerrinson.10,11 Se incidió la paredanterior del saco lagrimal y la mucosapituitaria, creando 2 delantales de base su-perior. Se extirpó lo más ampliamente posi-ble la pared interna del saco y se suturaronlos colgajos con 2 puntos sueltos de vicryl6,01-3,10 teniendo cuidado de alinearlos co-rrectamente y no tensar excesivamente loscolgajos para evitar la tracción del sacosuturado sobre el canalículo, lo que lo tor-cería u ocluiría.11,22 No se colocó tubo desilicona en ningún caso. Cerramos por pla-nos con vicryl 6,0, eliminado el exceso detejido. La piel con puntos continuos denylon 6,01-6 y colocamos taponamiento na-sal. Se registró el tiempo quirúrgico. Todoslos casos fueron operados por el mismo ci-rujano.

Evaluamos los pacientes al 1ro, 3ro, 5toy 7mo días del posoperatorio. Después, alas 2 semanas y a los tres meses. En la pri-mera consulta se registró la eficacia de laanalgesia interrogando a los pacientes so-bre la presencia o ausencia de dolor o mo-lestias durante la operación y se retiró eltaponamiento nasal. En las visitas de la 1ray 2da semana se le realizaron irrigacionesde la vía y se registró la existencia o no deepífora. En el examen del 3er mes se com-probó la persistencia de la permeabilidadde la vía lagrimal mediante la irrigación ycon Test de Jones.1,2,12 Se instruyó a lospacientes acudir a la consulta en caso delagrimeo, sangramiento nasal u otras alte-raciones.

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Todos los pacientes intervenidos refi-rieron no haber sentido dolor durante laoperación. Tres de ellos expresaron habertenido molestias leves en el transoperatorio(18,78 %).

Durante las visitas de la 1ra y 2da se-mana ningún paciente refirió epífora y entodos los casos se realizó irrigación de lavía lagrimal comprobando que se mantuvopermeable en el 100 % de los operados.

Un caso (6,25 %) acudió a consulta alos 40 días de operado, con aumento devolumen en la zona quirúrgica de consis-tencia dura, no doloroso y sin signosfolgísticos. Nos refirió que no respiraba bienpor la fosa nasal ipsilateral. Se realizó TACque informó tumoración del seno etmoidalque se herniaba a través de la osteotomía.Fue estudiado por ORL confirmando unlinfoma del seno.

En la vista del 3er mes, los restantes 15pacientes (93,75 %), se encontrabanasintomáticos y sin obtrucción de la víalagrimal excretora. Un paciente acudió a laconsulta al 4to mes de operado con epífora,fue reintervenido colocando intubación consilicona (por existir DCR previa) y se en-cuentra asintomático en el momento actual.


No constatamos dolor durante la ciru-gía con anestesia local en ningún paciente,lo que coincide con reportes de otros auto-res.3,5,11,12 Queremos señalar que elsangramiento quirúrgico nos impresionómenor que en las DCR con anestesia gene-ral en todos los casos, a pesar de realizar laosteotomía amplia con pinzas. Tampoco se

presentó sangramiento posoperatorio conel retiro precoz del taponamiento nasal.

A los 40 días de operado un paciente(6,25 %) manifestó lagrimeo con obstruc-ción de la vía por un linforma del senoetmoidal. Al 4to mes del posoperatorio sepresentó otro caso (6,25 %) con epífora, quefue reintervenido colocando intubación consilicona.

Como se observa, durante el tiempo deseguimiento posoperatorio (6 meses a2,5 años) la mayoría de los pacientes inter-venidos han evolucionado satisfactoria-mente (87,5 %), resultados similares a losque reportan otros autores que empleananestesia general, realizan osteotomía conmotor eléctrico, colocan intubación consilicona y retiran el taponamiento nasal en-tre 48 y 72 h después de la operación.3,4,6,11,12

Por todo lo anterior se concluye que laDCR externa, con las características aplica-das, es una técnica eficiente en nuestra ex-periencia y consideramos que la anestesialocal es segura para esta cirugía; ademáscomprobamos que en pacientes sin DCRprevias, lesión traumática o agudizacionesseveras recientes no es indispensable laintubación con silicona y el taponamientonasal prolongado y también estimamos quees de vital importancia para el éxito, la reali-zación de una amplia osteotomía y la prácti-ca de irrigación de la vía cada 48 h, durantela primera semana del posoperatorio.

RecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendacionesRecomendaciones

Por su eficacia, rapidez y facilidad laDCR con las modificaciones señaladasdebe considerarse como una opción válidaen el tratamiento quirúrgico de las obstruc-ciones del conducto nasolagrimal.

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: In order to evaluate the results of the application of this technique with localanesthesia, wide osteotomy with clamps, no intubation with silicone and early removal of the nasaltamponade, 16 patients with diagnosis of chronic dacryocystitis and persistent epiphora (excludingthose with traumatic injury, previous dacryocystorhinostomy or more than 2 severe worsenings inthe last 6 months) were operated on by using this external technique with the above mentionedmodifications. They were evaluated in the postoperative. Excepting 2 patients (fibrosis and sinusaltumor), the rest has evolved satisfactorily up to now (87.5 %). This technique is rapid, easy andefficient and it should be considered as a valid option in the surgical treatment of dacryocystitis.

Subject headings: DACRYOCYSTORHINOSTOMY; DACRYOCYSTITIS/surgery; OPHTHALMOLOGICSURGICAL PROCEDURES; SURGERY, PLASTIC; LACRIMAL DUCT OBSTRUCTION/surgery.


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Recibido: 22 de junio de 2001. Aprobado: 31 deagosto de 2001.Dr. Jaime Alemañy González. Hospital ClínicoQuirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de LaHabana, Cuba.

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Servicio de OftalmologíaHospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

OCLUSIÓN CANALICULAR CON TAPONES DE SILICONADE HERRICK EN EL TRATAMIENTO DEL OJO SECO

Dr. Jaime Alemañy González1 y Dra. Fariel Camacho Ruaigip1

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Para evaluar la desaparición de síntomas y signos en el síndrome de ojo seco pordeficiencia del componente acuoso de la película lagrimal, se estudiaron 15 pacientes que llevabantratamiento con lágrimas artificiales, a pesar de lo cual presentaban síntomas por sequedad ocular.Se realizó oclusión canalicular de prueba con tapones de colágeno y luego definitiva con los desilicona de Herrick en el canalículo inferior. Se evaluaron por consulta hasta un año después delproceder. Se encontró que el 52 % de los casos tuvieron desaparición de los síntomas, el 40 %necesitaron añadir colirio de lágrimas artificiales ocasionalmente y el 8 % de los casos necesitaronoclusión del canalículo superior. Este tratamiento es un método sencillo y efectivo, que proporcionaalivio a largo plazo a los pacientes con síndrome de ojo seco, mejorando su calidad de vida.

DeCS: SILICONAS/uso terapéutico; SINDROMES DEL OJO SECO; OBSTRUCCION DEL CONDUCTOLAGRIMAL/cirugía; SOLUCIONES OFTALMICAS/uso terapéutico.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.

El término ojo seco engloba a una grancantidad de patologías que tienen en co-mún la sequedad del polo anterior del ojo yque se originan básicamente por las si-guientes causas: deficiencia del componen-te acuoso, mucoso o lipídico de la películalagrimal, epiteliopatías y la incongruenciapárpado-globo ocular.1-4

Cuando enfrentamos a un paciente consíndrome de ojo seco por déficit del com-ponente acuoso de la película precorneal,como en los casos de síndrome de Sjogren,

el uso de medicamentos sistémicosantihistamínicos, diuréticos antidepresivos,hipotensores o el deterioro de la glándulalagrimal relacionado con la edad,1-7 nuestraprimera línea de tratamiento la constituyenlas lágrimas artificiales. Comenzamos conlas de baja viscosidad aumentándola hastallegar a los ungüentos, y como recurso desegunda línea se emplea la oclusión de lavía excretora lagrimal en el nivel puntal ocanalicular.1-3,6,8-10 La oclusión canalicularcon tapones de silicona constituye una

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nueva opción en el tratamiento del síndromede ojo seco y está indicada específicamenteen la deficiencia del componente acuoso,aunque ayuda a mejorar cualquier tipo de ojoseco.4,6,8,10-12

El bloqueo canalicular impide el drena-je de la lágrima natural, total o parcialmente,produciendo una mejoría cualitativa al dis-minuir su osmolaridad, y la composición dela lágrima se acerca más a la normal. Comoconsecuencia, mejoran o desaparecen lossíntomas de malestar en la mayoría de loscasos de ojo seco.4-14 La mejoría de los sig-nos se observa mediante la tinción con rosade bengala y fluoresceína. Mejora también eltiempo de ruptura de la película lagrimal asícomo las blefaritis, erosiones, úlceras y fila-mentos corneales mejorando la agudeza vi-sual y el uso de lentes de contacto.5,7,9,11-16

El bloqueo canalicular preserva la lá-grima natural que es mejor que la artificial.La oclusión del canalículo lagrimal se usóen casos de dacriocistitis desde 1877, conel objetivo de aislar el saco lagrimal del ojo.Algunas décadas después se aplicó en el tra-tamiento del ojo seco utilizando diferentesmétodos que pueden clasificarse como tér-minos quirúrgicos y de taponamiento.1-3,5

Dentro de los métodos quirúrgicos seencuentran la ligadura canalicular, la esci-sión canalicular, la tarsorrafia puntal y elparche del punto lagrimal5,17,18 y dentro delos métodos térmicos están la cauterización,la diatermia y el láser.2,4,6,16,17

En los métodos de taponamiento sepueden utilizar tapones absorbibles y noabsorbibles, según los materiales de sucomposición. Son absorbibles aquellos decolágeno, catgut, gelatina, los colirioshiperviscosos y la hidroxipropilcelulosa.Dentro de los no absorbibles encontramosel polietileno, el N butilcianoacrilato, lostapones puntales y los tapones de siliconade Herrick.4-6,8,9

Los diferentes tipos de tapones se hanutilizado con los siguientes objetivos: parael tratamiento del ojo seco temporal

(absorbibles); para el tratamiento del ojoseco permanente o a largo plazo (noabsorbibles) y para predecir el efecto de laoclusión (fundamentalmente epífora).4,6,8,11,19

Otros usos descritos son: mantener el puntoabierto después de una quemadura;15 paramejorar el uso de lentes de contactos6,8,12 ypara aumentar la absorción y la acción de lamedicación tópica al aumentar el tiempo decontacto.20

El tapón canalicular de Herrick(Lacrimedics, Inc. Rialto, CA) es un tapónde silicona romo en forma de embudo conuna campana colapsable disponible comer-cialmente desde 1990. Son semiradiopacos,lo que facilita su localización en caso demigración, ante lo cual puede removersemediante irrigación de solución salina osondaje del canalículo.4,14,19

Motivados por esta modalidad de tra-tamiento decidimos aplicarla en nuestrospacientes y evaluar los resultados.

PropósitoPropósitoPropósitoPropósitoPropósito

Evaluar la desaparición de los síntomasy signos en el síndrome de ojo seco por defi-ciencia del componente acuoso de la pelícu-la lagrimal, mediante la oclusión canalicularcon tapones de silicona de Herrick.


Se estudiaron a los pacientes tratadosen la consulta de Oftalmología del HospitalClínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”,a partir de noviembre de 1998, con diagnósti-co de ojo seco por déficit del componente acuo-so de la película precorneal y que llevaban trata-miento con lágrimas artificiales. No se incluye-ron pacientes portadores de lentes de contactoo que tuvieran tratamiento por enfermedadocular.20

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Se solicitó a los pacientes que marca-ran los síntomas más recientes en una listade verificación (anexo 1).4,6,8 Fueron selec-cionados los primeros 15 pacientes quemarcaron 3 o más síntomas. A estos se lesrealizó, tinción con fluoresceína y rosa debengala.1-3,6,9,11,12 Igualmente se practicó irri-gación de la vía lagrimal para descartar lapresencia de una obstrucción.9,20

Se procedió a ocluir el canalículo infe-rior de ambos ojos con tapones absorbiblesde colágeno, de diámetros entre 0,3 mm y0,6 mm4 para evaluar los beneficios poten-ciales del tratamiento (prueba de eficiencialagrimal) la cual se practicó en la lámpara dehendidura bajo colirio anestésico y sin rea-lizar dilatación del punto lagrimal en todoslos casos. Se insertó el tapón a través delpunto lagrimal inferior, introduciéndolo 2 mmhacia adentro del canalículo con ayuda deuna pinza micro quirúrgico.4,6,8,21

Los pacientes fueron evaluados a los7 días (tiempo de disolución del tapón decolágeno), solicitándoseles que marcarannuevamente en la lista de verificación desíntomas aquellos presentes en la últimasemana.4,6,8

Los que presentaron mejoría significa-tiva sin epífora, fueron seleccionados parala colocación de los tapones permanentesde silicona de Herrick de 0,3, 0,5 y 0,7 mm dediámetro según correspondiera. Estos fue-ron insertados de igual forma que los tem-porales de colágeno, en el canalículo infe-rior de ambos ojos con ayuda de la guía enla cual vienen montados.4,6,8,21

Se evaluó los casos a los 7 días delimplante en busca de síntomas de seque-dad ocular, epífora, infección, inflamacióno reacción alérgica local. Se citó a con-sulta a los 3 meses y 1 año del proceder.En cada visita se realizó tinción confluoresceína y rosa de bengala1-3,6,8,9,11,12

y se les instruyó a los pacientes acudir encaso de alteración.


De los 15 pacientes seleccionados, los30 ojos presentaron tinción positiva conrosa de bengala, 4 pacientes tiñeron positi-vamente con fluoresceína en ambos ojos,mostrando un punteado epitelial fino. Serealizó oclusión canalicular inferior con ta-pones absorbibles de colágeno y en la eva-luación de los 7 días, todos presentaron unarespuesta favorable a la prueba de eficien-cia lagrimal con mejoría significativa de lossíntomas de sequedad ocular y ausenciade epífora (100 % de los ojos).

A todos los pacientes se les colocó lostapones definitivos de silicona de Herrick enel canalículo inferior de ambos ojos.

En la visita de los 7 días, todos los ca-sos refirieron mejoría significativa. Obser-vamos 2 pacientes con hiperemia local en lazona canalicular del párpado inferior de unojo (6,66 %) y ningún caso de epífora, in-fección o reacción alérgica.

En el examen del 1er mes todos mantu-vieron la mejoría subjetiva y ningún pacien-te tuvo tinción positiva con fluoresceína orosa de bengala.

En la visita de los 3 meses, 6 pacientesrefirieron molestias transitorias, por las queutilizaron lágrimas artificiales ocasionalmen-te en ambos ojos (40 %). Un paciente consíndrome de Sjogren refirió sensación deardor y cansancio ocular que no mejoraba apesar de usar lágrimas artificiales (8 %).

La tinción con rosa de bengala yfluoresceína fue negativa en todos los ca-sos excepto en ambos ojos del mencionadopaciente (tinción negativa en 93,33 % delos ojos). A este caso se le realizó pruebacon tapón de colágeno en el canalículo su-perior, observándose a los 7 días que mejo-raba notoriamente sin presentar epífora, porlo que se realizó taponamiento definitivoen el canalículo superior de ambos ojos.6

Su evolución ha sido satisfactoria.

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Al año de colocados los tapones vi-mos a 9 pacientes (60 % de los ojos) que seencontraban sin dificultad. Tres de ellos re-firieron utilizar lágrimas artificiales ocasio-nalmente (33,33 %). La tinción con rosa debengala y fluoresceína fue negativa en to-dos los ojos.

Por todo lo anterior se concluye que ennuestra población la oclusión canalicular contapones de silicona de Herrick es un trata-miento efectivo para los pacientes con sín-drome de ojo seco, que proporciona aliviode los síntomas y signos a largo plazo; que

esta modalidad de tratamiento presentabuena tolerabilidad y que constituye unproceder no quirúrgico sencillo de practi-car. Además, consideramos que nuestro cli-ma húmedo favorece la buena respuesta altratamiento que obtuvimos al ocluir un solocanalículo (a pesar de que la literatura revi-sada reporta mejoría cuando son ocluidosambos canalículos en el 50 % de los casos)y que también proporciona mejoría en lacalidad de vida de los pacientes y reduce elgasto por medicamentos al desplazar el usode lágrimas artificiales.

ANEXO. Lista de verificación de síntomas

Fecha:Nombre: Edad:

Número de Historia Clínica: Sexo:

Ocupación:

MARQUE LOS SÍNTOMAS QUE USTED TIENE

ojo derecho ojo izquierdo por cuanto tiempo

Enrojecimiento

Sequedad del ojo

Secreción mucosa

Sensación arenosa o áspera

Picor

Ardor

Lagrimeo constante

Lagrimeo ocasional

Ojos lagrimosos o llorosos

Sensibilidad a la luz

Dolor o malestar en el ojo

Infección crónica del ojo o párpado

Orzuelos

Fluctuación de la agudeza visual

Ojos “cansados”

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: To evaluate the disappearance of symptoms and signs in the dry eye syndromedue to deficiency of the aqueous component of the lacrimal film, 15 patients that were undertreatment with artificial tears, although they still had symptoms resulting from ocular dryness,were studied. Canicular occlusion with collagen plugs was performed first as a test and then

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definitive occlusion with Herrick silicone plugs in the inferior canaliculus. These patients wereevaluated at the physician’s office a year after the procedure. It was found that the symptomsdissappeared in 52 % of the cases, that 40 % needed to add occasionally collyrium of artificial tearsand that 8 % of them required occlusion of the superior canaliculus. This treatment is a simple andeffective method that provides long-term release to patients with dry eye syndrome and improvestheir quality of life.

Subject headings: SILICONES/therapeutic use; DRY EYE SYNDROMES; LACRIMAL DUCT OBSTRUCTION/surgery; OPHTHALMIC SOLUTIONS.


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Recibido: 22 de junio de 2001. Aprobado: 31 deagosto de 2001.Dr. Jaime Alemañy González. Hospital ClínicoQuirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de LaHabana, Cuba.

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Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

LA IRIDOTOMÍA PERIFÉRICA CON Nd YAG LÁSEREN EL SÍNDROME DE DISPERSIÓN PIGMENTARIA/GLAUCOMAPIGMENTARIO

Dr. Francisco García González,1 Dra. Ester Novoa Sánchez2 y Dr. Ciro Martínez Cruz3

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: En 13 ojos con diagnóstico de síndrome de dispersión pigmentaria y 5 conglaucoma pigmentario, inicialmente se evaluaron la presión intraocular, los signos de dispersiónpigmentaria, la relación excavación-papila y las alteraciones del campo visual; se realizó iridotomíaperiférica Nd YAG láser en los ojos con este síndrome y trabeculectomía a los que presentabanglaucoma pigmentario. Se chequearon cada 4 meses hasta 24 meses. Once ojos con iris cóncavomostraron aplanamiento del iris y 2 con iris convexos no variaron con la iridotomía láser; en los 18ojos disminuyeron evidentemente los signos de dispersión pigmentaria y la presión intraocularpermaneció estable, la cual mejoró en los tratados con la trabeculectomía. En el síndrome dedispersión pigmentaria es muy frecuente la configuración cóncava del iris; la iridotomía lo aplana yevita el roce iridozonular, disminuyendo la dispersión y deposición de pigmento que prevendría elaumento de la presión intraocular y el glaucoma pigmentario.

DeCS: GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO/cirugía; RAYOS LASER/uso terapéutico; ENFERMEDADESDEL IRIS/cirugía.

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor auxiliar.2 Especialista de I Grado en Oftalmología y MGI.3 Especialista de I Grado en Oftalmología.

El síndrome de dispersión pigmentaria(SDP)/glaucoma pigmentario (GP) se carac-terizan por disgregación del epiteliopigmentario del iris (EPI) y deposición delos gránulos de los pigmentos en el seg-mento anterior.1-3

La triada clásica del diagnóstico con-siste en un cúmulo de pigmento en elendotelio central o paracentral inferior de la

córnea de eje mayor vertical conocido comohuso de Krukenberg; defectos detransiluminación en la periferia media deliris por pérdida del epitelio pigmentario deforma lineal con disposición radial; confi-guración cóncava de la periferia del iris ytendencia a una e inserción típicamente pos-terior. La anormalidad básica en este trastor-no hereditario permanece desconocido.1-4

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En 1979, Campbell propuso que elmecanismo de liberación del pigmento erael daño del EPI por el roce de la cara poste-rior del iris cóncavo con los hazes anterio-res de la zónula durante los movimientospupilares fisiológicos; subsecuentemente,la herencia autosómica dominante, la etio-logía genética, la anomalía congénita del EPI,la reversibilidad y la mayor aproximación ala terapéutica apropiada han sido delinea-das crecientemente por otros investigado-res. Es así que hoy día los estudios debiomicroscopia ultrasónica han dilucidadoya algunos aspectos de la fisiopatología delsíndrome de dispersión pigmentaria.5-8

Varios autores han discutido la etiolo-gía del GP, existiendo solo teorías hasta lafecha; hay gran controversia en la implica-ción del pigmento en la génesis del aumen-to de la presión intraocular por lesión de lamalla trabecular. No se explica claramentepor qué mecanismo puede el ejercicio pro-vocar la liberación del pigmento. Jensen,Nissen y Kessing en un estudio debiomicroscopia ultrasónica, proponen queel paso del acuoso por la pupila se hace enforma cíclica por pulsos y al parecer el vo-lumen de acuoso que pasa por cada uno deellos aumenta con el ejercicio, lo que lleva aaplanamiento, combamiento de la periferiadel iris y aumento de la liberación del pig-mento.4,9,10

En la midriasis por diferentes causas,se ha invocado que los movimientos de lapupila producen el desprendimiento de pig-mento.

En 1984 Badrudin Kurwa tras unairidotomía periférica láser en un ojo con GPnotificó el aplanamiento del iris, en 1991Campbell confirma el hallazgo, notando elaplanamiento del iris, dentro de los segun-dos siguientes a la iridotomía, además deque el pigmento liberado fluía de la cámaraanterior hacia atrás dentro de la cámara pos-terior. Kurwa y Campbell encontraron que

el aplanamiento es permanente si lairidotomía persiste patente y amplia. Todolo que sugiere que la presión era mayor enla cámara anterior que en la posterior comoresultado de un bloqueo pupilar inversocausante del arqueamiento posterior del irisque han relacionado con el parpadeo.2,3,9

La disminución de la PIO probablemen-te indicaría que la liberación de pigmentoha cesado y la malla trabecular no sufrió undaño irreversible; de lo contrario si la fun-ción del trabeculado no mejora al cesar ladispersión pigmentaria, debería asumirseque el daño irreversible ha ocurrido y laposibilidad del glaucoma crónico de ángu-lo abierto está presente.7,11

El aplanamiento del iris de formafarmacológica con mióticos o por iridotomíapreviniendo el contacto iridozonular es dis-cutido. Estudios prospectivos como este,evalúan el papel de la iridotomía láser en ladetención o reversión del GP establecido oen la profilaxis de la progresión de la dis-persión pigmentaria, significando su valorpreventivo así como su acción sobre el blo-queo pupilar inverso.


Se realizó el estudio descriptivo yprospectivo de 18 ojos en 9 pacientes consignos de dispersión pigmentaria del seg-mento anterior evaluados en la consulta deglaucoma del Servicio de Oftalmología delHospital Clínico Quirúrgico “HermanosAmeijeiras”, que fueron chequeados duran-te 24 meses, desde abril de 1997 hasta abrilde 1999.

Se identificó el SDP por la presenciadel pigmento uveal en la cara posterior dela córnea (huso de Krukenberg), en el hu-mor acuoso, en la superficie anterior del iris,en la cara anterior y en la periferia posteriordel cristalino, en la zónula y en la malla

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trabecular del ángulo de la cámara anterioracompañado de transiluminación positivaen la periferia media del iris que cuando seasociaron a aumento de la PIO > 21 mm Hg,alteraciones de la relación excavación papilay del campo visual se definieron como GPen los que se realizó la trabeculectomía(TBT).

Se excluyó a los pacientes coniridotomía previa, glaucoma primario de án-gulo abierto, otras dispersiones sin rocezonular, traumas y quistes del iris, uveítis,síndrome de pseudoexfoliación, tumor decélulas pigmentarias, pseudofaquia, presiónintraocular elevada por causa de otras en-fermedades oftalmológicas y cirugía previaintraocular.

Se hizo un examen oftalmológico ini-cial especializado a cada paciente consis-tente en: fondo de ojo, refracción,queratometría, biometría ultrasónica modoA, biomicroscopia del segmento anterior yla papila con lupa de 90 dioptrías enmidriasis, tonometría de aplanación contonómetro de Goldman, gonioscopia y es-tudio del campo visual con perímetro auto-matizado.

Una vez confirmada la concavidad dela periferia media del iris con hendidura lu-minosa extrafina en la lámpara de hendidu-ra, en presencia de un ángulo de la cámaraanterior ensanchado como únicos exponen-tes a nuestro alcance del bloqueo pupilarinverso, se decidió practicar la iridotomíaperiférica.

La evaluación de cada ojo se continuócada 4 meses hasta 12 a 24 meses según elesquema de seguimiento planificado.

En cada chequeo periódico de segui-miento se evaluó:

− Huso de Krukenberg: nítido, difuso, au-sente.

− Cámara anterior: muy profunda, pro-funda y poco profunda.

− Configuración del iris: cóncavo, con-vexo y plano.

− Pigmento superficial cara anterior deliris: presente y ausente.

− Transiluminación: positiva y negativa.− Iridotomía: permeable o no.− Iridodonesis: presente y ausente.− Ángulo de cámara anterior: ensancha-

do, abierto y estrecho.− Pigmento del trabeculado: negro, cas-

taño oscuro, castaño claro y ausente.− PIO: 21 mm Hg− Pigmentos en el humor acuoso: presen-

te y ausentes.− Pigmento cara anterior del cristalino:

presente (aislado) y ausente.− Pigmento zonular: múltiples, aislados

y ausente.− Línea pigmentada en la periferia pos-

terior del cristalino: continua, discon-tinua y ausente.

Las variables se tabularon con las con-venciones anteriores para calcular su dis-tribución de frecuencia, media y desviaciónestándar. Se aplicó la prueba para muestraspareadas de Wilccoxon para determinar lasignificancia estadística de los resultadoscuantitativos.


De los 9 pacientes (18 ojos) con SDP/GPdel estudio la edad promedio fue 40,7 añoscon un rango entre los 24 y 57 años; 4 (44 %)pacientes eran del sexo masculino y5 (56 %) eran del femenino; 8 (89 %) teníanla piel blanca y 1 (11 %) la piel mestiza.

El defecto refractivo observado fue lamiopía con una media de –1,14 ± 0,39dioptrías (rango de –0,50 a –3,50).

La configuración inicial del iris de los18 ojos estudiados fue cóncava en la pe-riferia media con ángulo ensanchado en

5252525252

16 (88,9 %) ojos y convexa con ángulo es-trecho en 2 (11,1 %) ojos. La iridotomíaperiférica se realizó solamente en 13 ojoscon SDP y en 5 ojos se diagnosticó GP de-sarrollado y se practicó la TBT.Posiridotomía con Nd YAG láser el iris seaplanó de inmediato en 11 (84,6 %) ojospermaneciendo convexo en los 2 (15,38 %)ojos antes mencionados (tabla 1). En los 5(27,7 %) ojos que se realizó la TBT el iris seobservó aplanado en el posoperatorio.

Antes de la iridotomía o la TBT la pig-mentación de la malla trabecular estuvo pre-sente en el 100 % (negro 11,1 % y castañooscuro 88,9 %); después de la iridotomía oTBT permaneció presente en el 94,5 % (cas-taño oscuro 38,9 % y castaño claro 55,6 %)(tabla 2 y fig. 1).

Al inicio la pigmentación de la zónulaestuvo presente en el 100 % (múltiples77,8 % y aislados 22,2 %); después de lairidotomía o TBT continuó presente en el100 % (múltiples 27,8 y aislados 72,2 %)(tabla 2 y fig. 2).

El huso de Krukenberg estuvo pre-sente en el 94,45 % (nítido 88,9 % y di-fuso 5,55 %); después de la iridotomía oTBT continuó presente en el 44,4 % (ní-tido 16,7 % y difuso 27,7 %) (tabla 2 yfig. 3).

La línea pigmentada en la periferia pos-terior del cristalino se presentó en el 88,9 %(continua 50 % y discontinua 38,9 %); des-pués de la iridotomía o TBT continuó pre-sente en el 72,2 % (continua 11,1 % ydiscontinua 61,1 %) (tabla 2 y fig. 4).

TABLA 1. Configuración del iris inicial yposiridotomía periférica Nd-YAG láser

Inicial PosIris n.18 % n.13 %

Cóncavo 16 88,9 0 0Convexo 2 11,1 2 15,38Plano 0 0 11 84,62

Total 18 100 13 100

P = 0,0001Nota: En 5 ojos con GP no se realizó iridotomíaperiférica con Nd-YAG láser.

TABLA 2. Signos de dispersión pigmentaria inicial y posiridotomía o TBT (12-24 meses)

Inicial PosSigno (n. 18) n. 18 % n. 18 %

Huso de Krukenberg 17 94,45 8 44,4- Nítido 16 88,90 3 16,7- Difuso 1 5,55 5 27,7Pigmento superficie anterior del iris 8 44,4 5 27,7Transiluminación positiva 10 55,6 10 55,6Pigmento malla trabecular 18 100 17 94,5- Negro 2 11,1 0 0- Castaño oscuro 16 88,9 7 38,9- Castaño claro 0 0 10 55,6Pigmento humor acuoso 11 61,1 2 11,1Pigmento superficie anterior cristalino 9 50 1 5,5Pigmento zónula 18 100 18 100- Múltiples 14 77,8 5 27,8- Aislados 4 22,2 13 72,2Linea pigmentada periferia posterior cristalino 16 88,9 13 72,2- Continua 9 50 2 11,1- Discontinua 7 38,9 11 61,1

p = 0,001

5353535353

Los pigmentos en el humor acuosoestuvieron presentes en el 61,1 %; despuésde la iridotomía o TBT estuvieron presen-tes en el 11,1 % (tabla 2 y fig. 5).

La transiluminación fue positiva en el55,6 %; después de la iridotomía o TBT per-maneció igual (tabla 2).

Los pigmentos de la superficie an-terior del cristalino estuvieron presentesen el 50 %; después de la iridotomía oTBT se observaron en el 5,5 % (tabla 2y fig. 6).

Los pigmentos de la superficie anteriordel iris estuvieron presentes en el 44,4 %;después de la iridotomía o TBT permanecie-ron en el 27,7 % (tabla 2).

La PIO inicial media de los 13 ojos conSDP fue de 17,35 ± 1,10 mm Hg y la PIOmedia posiridotomía (de 12 a 24 meses) dis-minuyó a 15,115 ± 0,95 mm Hg con unasignificancia de p = 0,01 (tabla 3).

En el GP la PIO promedio inicial en 5ojos fue de 44,40 mm Hg y la PIO prome-dio pos TBT (en 12 a 24 meses) disminu-yó a 12 mm Hg (tabla 3).

Negro Castaño oscuro Castaño claro

Inicial Posiridotomia ó TBT

18

16

14

12

10

8

6

4

20

Nítidos Difuso

Inicial Posiridotomía ó TBT

20

15

10

5

0

FIG. 1. Pigmentos en la malla trabecular ini-cial y posiridotomía o TBT.

FIG. 3. Huso de Krubenberg inicial yposiridotomía o TBT.

Múltiples Aislados

Inicial Posiridotomía o TBT

16

14

12

10

8

6

4

2

0 Continua Discontinua

Inicial Posiridotomia ó TBT

12

10

8

6

4

2

0

Fig. 2. Pigmentos en la zónula inicial yposiridotomía o TBT.

FIG. 4. Línea pigmentada en la periferia pos-terior del cristalino inicial y posiridotomíao TBT.

5454545454

TABLA 3. PIO inicial y posiridotomía en el SDP/posTBT en el GP(12-24 meses)

PIO Inicial PIO PosSDP/GP (mm Hg) (mm Hg) P

SDP (n. 13) 17,35 ± 1,10 15,115 ± 0,95 0,01(14 - 21) (12 - 19)

GP (n. 5) 44,40 12,00(40 - 53) (23 - 10)

Inicial Posiridotomía o TBT

12

10

8

6

4

2

0

Inicial Posiridotomía o T.B.T..

10

9

7

5

3

1

8

6

4

2

0

FIG. 5. Pigmento en el humor acuoso inicialy posiridotomía o TBT.

FIG. 6. Pigmentos en la superficie anteriordel cristalino inicial y posiridotomía o TBT.


En el grupo de estudio el adulto jovenal igual que la piel blanca predominó, con-cordando con la literatura,1-4,12 no existie-ron diferencias entre el sexo masculino y elfemenino.

El defecto refractivo comúnmente en-contrado fue la miopía leve descrito en otrosestudios.1-3,7,13

Ya se ha descrito que en el SDP/GP eliris es de configuración cóncava en la peri-feria media aunque excepcionalmente se hanobservado casos con iris convexo, hallaz-gos que podemos confirmar con nuestraserie de pacientes como también podemossumarnos a otras evidencias del efectoaplanativo inmediato del iris por lairidotomía periférica con Nd YAG láser ob-servando cómo la corriente de humor acuo-so en el momento de la apertura del iris flu-ye de la cámara anterior a la posteriorinversamente a lo que sucede en el ánguloestrecho, lo que apoya la hipótesis de laexistencia de un bloqueo pupilar inversoen estos casos.9,10,14,15

Antes de la iridotomía Nd YAG láser ola TBT la pigmentación en la mallatrabecular y los pigmentos en la zónula fue-

5555555555

ron signos de dispersión pigmentaria pre-sentes en todos los ojos.

El huso de Krukenberg y la líneapigmentada en la periferia posterior del cris-talino solo estuvieron ausentes en un por-centaje bajo y el resto de los signos se ob-servaron aproximadamente en la mitad delos casos.

Después de la iridotomía Nd YAG lásero la TBT todos los signos se modificarondisminuyendo, excepto la transiluminación,al no repoblarse el pigmento epitelial des-prendido durante el tiempo de evaluación(12 a 24 meses). Los pigmentos zonularesdecrecieron notablemente de múltiples aaislados en la mayoría de los ojos, supuesta-mente debido al menor roce zonular.1-3,5,7,14-16

La pigmentación de la malla trabecular tam-bién se aclaró desapareciendo en un soloojo. La línea pigmentada en la periferia pos-terior del cristalino, continua en la mitad delos ojos, se hizo discontinua o ausente encasi todos.

El huso de Krukenberg desaparecióaproximadamente en la mitad de los ojos ose convirtió en difuso excepto en un redu-cido porcentaje que permaneció nítido. Lospigmentos en el humor acuoso, signo deuna dispersión activa constante, desapare-cieron en la mayoría.

La pigmentación en la superficie ante-rior del iris permaneció estable y los

pigmentos en la superficie anterior del cris-talino desaparecieron excepto en un ojo.

Todo lo anterior evidencia una dismi-nución o desaparición de la dispersiónpigmentaria activa a pasiva tras la iridotomíaperiférica con Nd YAG láser o la iridectomíaquirúrgica en la TBT que corrobora la teo-ría de David Campbell.1-3,7,14,15,17

En el SDP después de la iridotomíaperiférica la PIO media mantuvo la estabili-dad inicial 2 mm Hg menos, p. 0,01. En el GPpostrabeculectomía la PIO descendió nota-blemente para un mejor control de la enfer-medad lo que asegura la efectividad en sutratamiento ya reportada anteriormente.2,3,7,15

Por todo lo anterior concluimos queel SDP/GP predominó en pacientes blan-cos y adultos jóvenes sin primacía porsexo; que la miopía de bajo grado fue eldefecto de refracción más frecuente en elSDP/GP; y que la iridotomía periféricacon Nd-YAG láser redujo la PIO ligera-mente al aplanar el iris cóncavo y supri-mir el bloqueo pupilar inverso supuesta-mente y también consiguió disminuir os-tensiblemente los signos de dispersiónpigmentaria (activa y pasiva). Además,el diagnóstico precoz del SDP como ladisminución de los signos de dispersiónpigmentaria serían útiles en la prevencióndel GP y a mediano plazo (12-24 meses)no se desarrolló GP después de la irido-tomía periférica láser.

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: The intraocular pressure, the signs of pigment dispersion, the excavation-papilla relationand the alterations of the visual field were initially evaluated in 13 eyes with diagnosis of pigment dispersionsyndrome and 5 with pigmentary glaucoma. Nd YAG laser perypheral iridotomy was performed in patients withthis syndrome, whereas those who presented pigmentary glaucoma underwent trabeculectomy. They werechecked every 4 months up to 24 months. 11 eyes with concave iris showed flattening of the iris and 2 withconvex iris did not vary with laser iridotomy. An evident reduction of the signs of pigment dispersion wasobserved in the 18 eyes. The intraocular pressure remained stable and it improved in those treated withtrabeculectomy. In the pigment dispersion syndrome it is very frequent the concave configuration of the iris; theiridotomy flattens it and avoids the iridozonular friction, reducing the dispersion and deposition of pigment thatprevents the rise of the intraocular pressure and pigmentary glaucoma.

Subject headings: GLAUCOMA,OPEN-ANGLE/surgery; LASERS RAYS/therapeutic use; IRIS DISEASES/surgery.

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Recibido: 26 de octubre de 2001. Aprobado: 3 dediciembre de 2001.Dr. Francisco García González. Hospital ClínicoQuirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, Ciudad de LaHabana, Cuba.

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Hospital Oftalmológico “Ramón Pando Ferrer”

LESIONES PIGMENTADAS DE PÁRPADO Y CONJUNTIVA

Dra. Clara G. Gómez Cabrera,1 Dra. Iraida Falcón Márquez,1 Dr. Vladimir VillamilMartínez1 y Dra. Carmen María Padilla González2

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: De manera retrospectiva se revisaron las historias clínicas de 141 pacientes condiagnóstico histológico de lesiones pigmentadas, en el período comprendido entre enero de 1989 ydiciembre de 1999. El 54 % de los pacientes fueron menores de 20 años. El 57 % eran del sexofemenino. El 57 % de estas lesiones se localizaron en la conjuntiva. El 73,8 % de las lesiones de lospárpados eran nevus intradérmicos y en la conjuntiva el 53,8 % correspondieron a nevus compues-tos. En nuestra serie encontramos que el grupo de mayor incidencia fue el de pacientes menores de20 años de edad y el sexo femenino presentó el mayor número de casos. La conjuntiva constituyó lalocalización anatómica prevaleciente. El nevus intradérmico fue el diagnóstico más frecuente en lospárpados y en la conjuntiva predominaron los nevus compuestos.

DeCS: ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA/diagnóstico; ENFERMEDADES DE LOS PARPADOS/diag-nóstico; NEVO INTRADERMICO; NEVO PIGMENTADO/diagnóstico.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.2 Especialista de I Grado en Bioestadística.

Existe una gran variedad de neoplasiasy lesiones pseudoneoplásicas originadas apartir del sistema melanógeno.1-3 Las lesio-nes pigmentadas no melanocíticas son aque-llas que se deben a desórdenes metabólicoso a deposición de pigmentos, y en el casoespecífico de la conjuntiva otra causa la cons-tituyen las enfermedades esclerales.1-2 Lostumores melanocíticos de los párpados sonsimilares, aunque menos comunes que loslocalizados en la conjuntiva.1-3

La clasificación de los nevus conjun-tivales es similar a la de los de la piel conligeras variaciones en la terminología:

intraepitelial (nevus de unión de los párpa-dos), subepitelial (equivalente al in-tradérmico), compuesto (compuesto), nevusepitelioide y/o fusocelular, nevus azul y azulcelular.1-6

Los nevus conjuntivales son lesioneshamartomatosas comunes de la conjuntivaque pueden ser congénitos o aparecer en lasdos primeras décadas de la vida. La mayoríade los nevus palpebrales son adquiridos.1-4

El término melanosis se refiere a unaexcesiva pigmentación melanótica y la po-demos clasificar en: 1. Melanosis congéni-ta que puede ser epitelial como es el caso

5858585858

de las esfélides y puede ser subepitelial don-de incluimos a la melanosis Oculi y al nevusazul oftálmico de Ota; 2. Melanosis adquiridaque se divide en primaria o secundaria a fac-tores raciales, metabólicos o tóxicos.1-4

Hay que destacar que el melanoma,tumor maligno agresivo, aunque poco fre-cuente, se desarrolla a partir de una melanosisprimaria adquirida, de un nevus o de un áreade tejido normal ya sea de párpado o de con-juntiva denominada novo.1-4,7-10

Por la frecuencia con que estos pacien-tes acuden a nuestra consulta para tratamien-to quirúrgico, nos propusimos conocer elcomportamiento de las lesiones pigmentadasde párpado y conjuntiva en nuestro centro yde esta forma poder determinar la localiza-ción anatómica más importante así como lostipos histológicos más frecuentes.


Se realizó un estudio descriptivo de tiporetrospectivo en el período comprendido en-tre enero de 1989 y diciembre de 1999. Se ana-lizaron las historias clínicas de 141 pacientesoperados por lesiones pigmentadas localiza-das en los párpados o la conjuntiva, con confir-mación histológica, en el Servicio de CirugíaOculoplástica de nuestro centro. Los criteriospara la cirugía fueron el crecimiento evidente dela lesión así como razones cosméticas.

Se analizaron las variables edad, sexo, lo-calización y diagnóstico histológico. Lospacientes con diagnóstico clínico demelanoma no se incluyeron en este estudio yfueron remitidos de inmediato a la consultade Oftalmología del Instituto de Oncología.


Como podemos observar en la figura1, 75 pacientes eran menores de 20 añospara el 54 %, 43 se encontraban en el gru-

po de edades entre 20 y 49 (30 %), 16casos (11 %) entre los 50 y 70 y solo 7(5 %) fueron mayores de 70 años.

El 57 % correspondieron a pacientesdel sexo femenino (81) y el masculino ocu-pó el 43 % (60) (fig. 2).

Las lesiones pigmentadas se localiza-ron en la conjuntiva en 80 casos (57 %). Deeste total, 16 se observaron en la conjunti-va bulbar más limbo y 51 no tomaron limbo,8 en la carúncula, 4 en pliegue semilunar y 1en conjuntiva tarsal. El 43 % de las lesiones

<20 20-49 50-70 >70

Femenino Masculino

FIG. 1. Distribución por edad.

FIG. 2. Distribución por sexo.

ocuparon los párpados (61 pacientes). Enel párpado superior sin tomar el borde libretuvimos 16 y en borde libre 3. En el inferior,16 estaban en borde libre y 22 fuera de él.En canto externo e interno tuvimos 2 lesio-nes respectivamente (fig. 3).

5959595959

En la conjuntiva encontramos 5 diag-nósticos histológicos que correspondie-ron a 43 pacientes con nevus compuesto(53,8 %), 24 con nevus intraepitelial(30 %), 10 eran nevus subepiteliales (12,5 %),2 fueron melanosis primaria adquirida(MPA) (2,5 %) y solo 1 caso se diagnos-ticó como melanosis epitelial congénita(1,2 %) (fig. 4).

En los párpados obtuvimos 4 diagnósti-cos. A 45 pacientes se les diagnosticó nevusintradérmico para el 73,8 %, a 11, nevus com-puestos (18 %), a 3, nevus sebáceo (4,9 %) y2 fueron nevus de unión (3,3 %) (fig. 5).

PárpadoConjuntiva

Melanosis epitelial congénitaMelanosis primaria adquiridaNevus subepitelial

intraepitelial compuesto

NevusNevus

FIG. 3. Localización.

FIG. 4. Diagnóstico histológico en conjuntiva.

NevusNevusNevusNevus

de unión sebáceo compuesto intradérmico

0 10 20 30 40 50

FIG. 5. Diagnóstico histológico en párpado.


Las lesiones pigmentadas de párpadoy conjuntiva fueron más frecuentes en elgrupo de pacientes menores de 20 años deedad, esto se debe a que estas neoplasiaspueden ser congénitas o aparecer en lasdos primeras décadas de la vida.1-3 Es dedestacar cómo el diagnóstico histológicode estas lesiones fue disminuyendo pro-gresivamente con la edad, lo cual concuer-da con lo anteriormente señalado.

El sexo femenino presentó el mayornúmero de casos en nuestra serie estu-diada. Creemos que esto se explica por-que las mujeres acuden a consulta parala exéresis de estas neoplasias por moti-vos cosméticos.11

La conjuntiva constituyó la localizaciónanatómica prevaleciente, hecho que se re-porta por la literatura internacional.1-3 No-sotros encontramos un predominio de laslesiones en el nivel de la conjuntiva bulbar

6060606060

y en los párpados se destacó, por su fre-cuencia, el inferior; fue poco frecuente enel nivel de los cantos.

En la conjuntiva predominaron losnevus compuestos de acuerdo con la fre-cuencia reportada por otros autores, segui-dos por los intraepiteliales y los subepi-teliales; en casos adultos los compuestosestán seguidos por los subepiteliales queson considerados nevus maduros que nosufren transformación maligna. Estos nevusmaduros reflejan los estadios normales desu evolución.1-3

Solo 2 casos fueron diagnosticadoscomo MPA. Estas lesiones por lo generalson difusas, unilaterales, de pigmentaciónvariable y más frecuentes en loscaucásicos.1-4,7-9 Es una lesión premaligna,

ya que puede transformarse en unmelanoma conjuntival, de hecho se ha re-portado que el 57 % de los casos demelanomas se originan de una MPA, el39 % de un área novo y el 42 % de los nevus.Los porcentajes varían de serie en serie peroel orden se mantiene.1-4,7-10 Aunque el por-centaje de transformación maligna de losnevus es bajo, nosotros preferimos suexéresis como tratamiento preventivo.

El nevus intradérmico fue la lesión másfrecuente en los párpados, son nevus ma-duros por lo que no experimentan trans-formación maligna, pueden ser planospero por lo general son elevados y con-tienen folículos pilosos. Su homólogo enla conjuntiva lo constituye el nevussubepitelial.2-4

SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY:SUMMARY: A retrospective review of the medical histories of 141 patients with histologicaldiagnosis of pigmented injuries from January, 1989, to December, 1999, was made. 54 % of thepatients were under 20. 57 % were females. 57 % of these injuries were localized in the conjunctiva.73.8 % of the eyelid injuries were intradermic nevus, whereas in the conjunctiva 53.8% correspon-ded to compound nevus. We found in our series that the group of patients under 20 had the highestincidence and that females presented a larger number of cases. The conjunctiva was the prevailinganatomical localization. The intradermic nevus was the most frequent diagnosis in the eyelids andthe compound nevus predominated in the conjunctiva.

Subject headings: CONJUNCTIVAL DISEASES/diagnosis; EYELID DISEASES/diagnosis; NEVUS,INTRADERMA; NEVUS, PIGMENTED/diagnosis.


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Recibido: 1ro de noviembre de 2001. Aprobado: 3de diciembre de 2001.Dra. Clara G. Gómez Cabrera. HospitalOftalmológico “Ramón Pando Ferrer”, Ciudad deLa Habana, Cuba.

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Hospital Oftalmológico “Ramón Pando Ferrer”

INCIDENCIA DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINAEN OPERADOS DE CATARATA, 1990-1997

Dra. Eneida Pérez Candelaria,1 Dra. Pamy Stolik Pérez,2 Dr. Marcelino Río Torres3 y Dr.Héctor Bayarre Vea4

RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: Se presenta el estudio realizado en pacientes operados de catarata, en el Centrode Microcirugía Ocular en Serie (CMOS) en el período comprendido entre 1990 y 1997, con la técnicade extracción extracapsular del cristalino (incisión amplia) que después presentaron desprendimien-to de retina (DR). De un total de 17 762 pacientes operados de catarata solo 42 de ellos presentaronDR, lo que representó una tasa de 2,4 por cada mil operados (tasa muy baja). Se analizaron diferen-tes variables que pudieran estar incidiendo en la aparición de esta entidad entre ellas: edad, sexo,antecedentes de enfermedades oculares, antecedentes de enfermedades sistémicas, complicacio-nes transquirúrgicas, complicaciones posquirúrgicas y capsulotomía posterior; el atrapamiento deLente Intraocular (LIO) fue la complicación posquirúrgica que mayor tasa presentó, seguida de losantecedentes de enfermedades sistémicas y la salida de vítreo.

DeCS: EXTRACCION DE CATARATA/efectos adversos; CATARATA/complicaciones; DESPRENDIMIENTODE RETINA/epidemiología; COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS; COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS; FACTORES DE RIESGO.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora.2 Especialista de I Grado en MGI. Especialista de I Grado en Oftalmología.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmo-

logía.4 Especialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Salud Pública. Profesor Auxiliar.

La catarata constituye la primera cau-sa de ceguera reversible en el mundo. Lacirugía del cristalino cataratoso es una delas más frecuentes del segmento anterior ya su vez ha sido uno de los temas más con-trovertidos de la Oftalmología en los últi-mos 50 años.1

Con el advenimiento de los lentesintraoculares (LIO) se han revolucionadola cirugía de catarata, aparejado a ello nue-vas técnicas quirúrgicas han surgido. Sonlas técnicas extracapsulares de grandes,medianas y pequeñas incisiones las másdifundidas y practicadas en la actualidad,

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sin embargo, la extracción extracapsulardel cristalino (EECC) de incisiones am-plias (11 mm) es una de las más utilizadaspor nuestros oftalmólogos, pues ha permi-tido mejores resultados con respecto a lastécnicas quirúrgicas que la preceden.1,2

El desprendimiento de retina (DR) con-tinúa siendo una de las complicaciones másfrecuentes en la cirugía de catarata. Existendiferentes factores que potencializan la apa-rición de DR tales como: la edad, la presen-cia de enfermedades sistémicas y oculares,el no implante de LIO, complicacionestransoperatorias y posoperatorias y el an-tecedente de capsulotomía posterior conNd YAG Láser.3-13

Motivados por la frecuencia de presen-tación del DR en pacientes operados decatarata con o sin implante de LIO, se reali-za el presente trabajo con el propósito deidentificar el nivel del DR (global y específi-co por variable) en operados de catarata enel Centro de Microcirugía Ocular en Serie(CMOS) del Hospital Oftalmológico Docen-te “Ramón Pando Ferrer” (HODRPF), du-rante un período de siete años.


El trabajo se clasifica como un estudiodescriptivo de corte transversal. El univer-so estuvo constituido por 17 762 pacientesoperados de catarata en el CMOS (pobla-ción a riesgo) en el período comprendidoentre enero de 1990 y diciembre de 1997,que no presentaban DR previa cirugía decatarata, excluyendo los de etiologíatraumática y congénita y los 42 pacientesque presentaron DR después de dicha ciru-gía en el período de estudio citado previa-mente.

Para dar salida al objetivo propuestose estudiaron las siguientes variables: des-prendimiento de retina, edad, sexo, antece-

dentes de enfermedades sistémicas, ante-cedentes de enfermedades oculares, LIO,complicaciones transoperatorias, complica-ciones posoperatorias, capsulotomía pos-terior, y tiempo de aparición del DR.

Para la recogida de la información serevisaron las historias clínicas de los 42 pa-cientes que presentaron DR en el período deestudio, que cumplían con los criterios deinclusión establecidos y se extrajeron losdatos de todos los pacientes operados decatarata (CMOS) del Departamento de Com-putación de dicho centro.

La información recogida fue captada através de un sistema de tratamiento de da-tos (Fox Pro). Luego se procesó medianteel sistema estadístico SPSS en su versión8.0 para Windows. Así, se calcularon lastasas de incidencia de DR brutas y especí-ficas según las variables del estudio.


La tasa de incidencia global de DR enoperados de catarata con la técnica de EECCcon o sin implante de LIO en el CMOS delHODRPF en el período en estudio fue de2,4 por cada mil operados por esta causa,es decir, que solo se presentó esta compli-cación en aproximadamente 2 pacientes porcada 1 000 operados de catarata. Lo querepresenta que de los 17 762 pacientes ope-rados de catarata solo 42 de ellos presenta-ron DR.

Con relación al nivel del DR según lasvariables en estudio, la tabla anexada mues-tra que el atrapamiento de LIO constituyela variable para la que se registró la mayortasa con 79,5; en segundo lugar, aparecenlos antecedentes de enfermedadessistémicas y la salida de vítreo ambas contasa de 22,5 por 1 000. A continuación sepresentan las complicaciones transqui-rúrgicas (15,5), la desinserción de cápsula

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posterior (12,0) y la presencia de enferme-dades sistémicas con 11,9. En tanto que lasrestantes variables (dislocación de LIO,capsulotomía posterior, sexo masculino,complicaciones posoperatorias e implantede LIO) muestran niveles por debajo de 10por 1 000.


El DR aún continúa siendo una com-plicación de la cirugía de catarata. En losinicios de la época moderna con la EECC,se produjo una disminución importante enlos niveles de DR, apareciendo éste entre el1 y el 2 % de los pacientes operados conesta técnica, ello se considera estuvo in-fluido por nuevos avances tecnológicos quecontribuyeron al perfeccionamiento de lastécnicas quirúrgicas, específicamente en lacirugía de catarata lo que hizo que esta téc-nica superara a la EICC, al obtener mejoresresultados anatómicos y funcionales. Losresultados obtenidos en este estudio seencuentran en el rango reportado por otrosautores.

En nuestro estudio se reporta una tasade DR muy baja (2,4 por cada 1 000 opera-dos por esta causa), aplicándose la técnica(EECC) con o sin implante de LIO. Vale se-ñalar que en casos muy justificados no seimplantó LIO, ya que los pacientes eranportadores de alguna condición que locontraindicaba. Este resultado al que he-mos arribado concuerda con lo planteadoen la literatura revisada, donde el DR so-breviene en el 1-2 % de los pacientes ope-rados con esta técnica.1-3 Con la EICC el DRaparece con más frecuencia entre el 2-3 %de los operados lo que se le atribuye al au-mento de las turbulencias hidrodinámicasinternas.2

La incidencia de DR según sexo se ex-pone en la tabla anexada donde se encuen-

tra que en el sexo masculino se registró unatasa de 4,0; lo que significa que por cada1 000 pacientes con esta condición en 4de ellos se producirá el DR. La tasa fuemayor para el sexo masculino con relaciónal femenino (4,0 vs 1,1) (tabla).

En la literatura revisada y estudios deDR el sexo masculino predominó sobre elsexo femenino, esta condición reflejada porvarios autores no tiene una explicación alrespecto.3,4

En relación con la incidencia de DR enlos pacientes aquejados por enfermedadessistémicas se observó una tasa de 11,9 porcada 1 000 operados de catarata, resultadomuy superior al encontrado en aquellospacientes no afectados por estas enferme-dades (11,9 vs 1,5) (tabla).

Es válido señalar que no se pudo iden-tificar cuáles fueron las afeccionessistémicas más frecuentes en la poblacióna riesgo, pues en la forma en que se encon-traba registrada la información no fue posi-ble analizarla independientemente, lo quenos obligó a estudiarla de forma genérica.

La Diabetes Mellitus es una de las afec-ciones que con más frecuencia se ve aso-ciada a la aparición del DR,1,5,6 apareciendoen el 20 % de los pacientes operados decatarata que después contraen esta afec-ción.5,7 Esto se le atribuye de forma signifi-cativa a las alteraciones del segmento pos-terior.7

La tasa de incidencia de DR en los ope-rados de catarata con antecedentes de afec-ciones oculares fue de 22,5 por cada 1 000operados de catarata, mientras se registróuna tasa menor en los que no tenían talesantecedentes (22,5 vs 0,6). De igual formano fue posible especificar cuáles fueron lasafecciones oculares más frecuentes en lapoblación a riesgo, ya que la informaciónrecogida en los antecedentes de afeccio-nes oculares no especifica este aspecto.

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TABLA. Tasas específicas por variables en estudio

Variable Número (DR) Tasa × 1 000

Femenino 11 1,1Sexo n=10 031

Masculino 31 4,0n=7 731Presente 18 11,9

Enfermedades n= 1 518sistémicas Ausente 24 1,5

n= 16 244Presente 32 22,5

Enfermedades n= 1 422oculares Ausente 10 0,6

n=16 342Presente 10 1,0

Implante LIO n= 9 930Ausente 32 4,08n= 7 832Presente 36 15,5

Complicaciones n= 2 313transquirúrgicas Ausente 6 0,38

n= 15 449Presente 27 22,5

Salida de vítreo n= 1 200Ausente 15 0,9n= 16 562Presente 10 12,0

Desincersión n= 830de cápsulaposterior Ausente 32 1,8

n= 16 932Presente 31 3,5

Complicaciones n= 4 290posoperatorias Ausente 11 2,0

n= 13 472Presente 7 79,5

Atrapamiento de n= 88LIO Ausente 35 2,0

n= 17 674Presente 2 8,4

Dislocación de LIO n= 239Ausente 40 2,3n= 17 523

Sí 24 5,6Capsulotomía n= 4 317posterior No 18 1,3

n= 13 445

(n = población a riesgo)

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Cuando revisamos la literatura consta-tamos que la mayoría de los autores plan-tean que el DR en operados de cataratasobreviene en la mayoría de los ojos mio-pes4-10 por las lesiones degenerativas quesuele presentar en el segmento posterior, loque constituye una causa de rotura retinaria,la que tiene gran influencia con la aparicióndel DR.

La tasa de incidencia de DR en pacien-tes con implante de LIO muestra que estavariable registró una tasa muy baja (1,0),cuando comparamos este resultado con elde los pacientes no implantados (afáquicos)encontramos que estos presentaron unatasa mayor (1,0 vs 4,8) (tabla), constatamosque existe una relación entre el pacienteafáquico y la aparición del DR, por lo quefue 3 veces mayor en los pacientes que nose implantó el LIO. Todo esto puede en-contrar su explicación en el conocido y bienllamado “síndrome de la barrera” de hechola técnica quirúrgica aplicada en nuestrospacientes fue la EECC donde se conservala cápsula posterior.11-14 Para otros autoresla incidencia de DR tras el implante del LIOes difícil de establecer a causa de la falta deestandarización de las técnicas quirúrgicasy la variación de los implantes, aunque pa-rece estar más en relación con el tipo decirugía que con el implante en sí.1,2 El DRen pacientes pseudofacos está asociadoesencialmente a los accidentes transquirúr-gicos más que al implante en sí.3,4

En nuestro estudio obtuvimos resulta-dos que concuerdan con lo planteado en laliteratura revisada. Podemos afirmar que elLIO es una doble barrera cuando se colocaadecuadamente en manos de un cirujanoexperto y se aplica una técnica quirúrgicadepurada.13,15-18

Con relación a la incidencia del DR enpacientes operados con complicacionestransquirúrgicas (tabla) muestra que estavariable registró una tasa de 15,5, lo que

significa que por cada 1 000 pacientes ope-rados con esta condición en casi 16 de ellos,se producirá el DR. Entre las complicacio-nes transquirúrgicas las más significativasfueron la salida de vítreo (22,5) y ladesinserción de cápsula posterior (12,0)(tabla). La recogida de la información en eldepartamento de computación del CMOSnos permitió un estudio más específico deestas complicaciones. En los pacientesdonde no se presentaron dichas compli-caciones se redujo el riesgo de aparicióndel DR (tabla).

En nuestro estudio se evidencia la sa-lida de vítreo como una complicacióntransquirúrgica que predispone de formaimportante al DR, en el caso específico dela presencia de opérculo de cápsula poste-rior y su tamaño son 2 aspectos a valorarpor el cirujano para colocar o no un LIOque como factor protector puede reforzar labarrera si las condiciones del opérculo lopermiten. De alguna manera, la abertura decápsula posterior aumenta también la posi-bilidad de tracciones vítreas sobre la peri-feria retinaria. Con respecto a lo anterior sehan realizado estudios consecutivos de DRregmatógeno en pacientes pseudofáquicos,donde esta complicación ha sido un factorque ha influido de forma significativa en laaparición del DR.13

La desinserción de cápsula posteriorcomo variable relacionada con la aparicióndel DR muestra una tasa de 12 por cada1 000 operados de catarata, resultado muysuperior al de los pacientes que no presenta-ron dicha complicación (12,0 vs 1,8) (tabla).

Estos resultados que se exponen enla tabla anexada donde la vitreorragia y elopérculo de cápsula posterior se reportancon cifras significativas los incluye entrelos factores de riesgo que predisponen alDR coincidiendo con lo reportado en laliteratura.19-21

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Por otra parte, se expone el riesgo delDR en los pacientes que presentaron com-plicaciones posoperatorias (tabla) donde seregistró una tasa de 3,5, siendo mayor elriesgo en los que la presentaron con res-pecto a aquellos que no tuvieron dichascomplicaciones (3,5 vs 2,0) (tabla). Entreellos las que más se vincularon con la apa-rición del DR fueron atrapamiento de LIO yla dislocación del LIO (tabla).

En los casos de implantación de LIOen cámara posterior que no tienen adecua-da fijación capsular hacen que el DR ad-quiera un carácter de mayor gravedad.22

Todo lo anterior se recoge en la literaturapero no se encuentran reportados los re-sultados en cuadros estadísticos, lo quenos impidió comparar nuestros resultadoscon otros trabajos que contemplan estasvariables.

La tasa de incidencia del DR en losoperados de catarata con antecedentes decapsulotomía posterior se encuentra refle-jada en la tabla. Es válido señalar que ennuestro estudio los pacientes que precisa-ron de la capsulotomía posterior, ésta se lesrealizó entre los 3 y los 6 meses después dela cirugía de catarata. Así el riesgo fue5,5 por cada 1 000 operados de catarata concapsulotomía, en tanto que decreció a1,3 en los que no la recibieron (tabla). Latécnica de capsulotomía posterior produceescasas complicaciones serias y tiene laventaja de evitar infecciones y otros efec-tos no deseables de la cirugía intraocularconvencional, por ello la mayoría de los au-tores hoy la consideran como una alternati-va a la hora de realizar una capsulotomíaposterior.1,4,23,24

En series de capsulotomía posteriorcon Nd Yag Láser revisadas se plantea quecuando ésta se realiza en un pseudofaco, latécnica es más complicada y la incidenciade DR es mayor,13,21 aunque las complica-ciones para algunos son pocas, se ha des-

crito el DR como una complicación conse-cutiva a la capsulotomía con Nd Yag Láser,aunque su incidencia es baja.19,21 Indepen-dientemente de estos factores, hay que con-siderar que el DR puede preceder a lacapsulotomía como consecuencia de la ci-rugía de catarata o secundario a la realiza-ción de la misma capsulotomía si se realizaantes de los 3 meses de la cirugía de la cata-rata, lo que incrementa el riesgo de DR.13,19

Coincidimos con los resultados que sereportan en la bibliografía revisada y seriespublicadas de capsulotomía posláser en lasque se plantea que esta última constituyeun factor de riesgo importante en la apari-ción del DR, sobre todo si se realiza sin ex-tremar las medidas que van a ser de esteproceder un éxito.13,24

Por todo lo anterior concluimos que latasa de incidencia del DR fue baja en losoperados de catarata del CMOS, en el pe-ríodo comprendido entre 1990-1997; que seconstató una relación directa entre la apari-ción del DR y la presencia de enfermedadesoculares y sistémicas, complicaciones transy posquirúrgicas, además de la capsulotomíaposterior con Nd Yag Láser, además de queel implante de LIO se comportó como unfactor protector en la aparición del DR, porlo que la ausencia de LIO emerge como fac-tor de riesgo en la aparición de DR.

RECOMENDACIONES

Sugerimos realizar un estudioprospectivo donde se realice un análisispormenorizado de las afecciones ocularesen la población a riesgo, con el objetivo deprecisar con qué frecuencia aparecen, ha-ciendo hincapié en la miopía, asimismo rea-lizarlo con los antecedentes de enfermeda-des sistémicas para de igual forma determi-nar qué afecciones específicas constituyenun factor de riesgo para la aparición de DR.

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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: The study conducted in patients operated on of cataract at the Center of SerialOcular Microsurgery (CSOM) by using the extracapsular crystallyne lens extraction (wide incision)from 1990 to 1997, and that after surgery had retinal detachment (RD), is presented. Of a total of17 762 patients operated on of cataract, only 42 of them had RD, which represented a rate of 2.4 perone thousand patients operated on (very low rate). Different variables that could have some incidenceon the appearance of this entity, such as age, sex, history of ocular diseases, history of systemicdiseases, transsurgical complications, postsurgical complications and posterior capsulotomy, wereanalyzed. The Intraocular Lens (IOL) entrapment was the postsurgical complication with the highestrate, followed by the history of systemic diseases and the vitreous loss.

Subject headings: CATARACT EXTRACTION/adverse effects; CATARACT/complications; RETINALDETACHMENT/epidemiology; INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS; POSTOPERATIVE COMPLICATIONS;RISK FACTORS.


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Recibido: 21 de noviembre de 2000. Aprobado: 11de agosto de 2001.Dra. Eneida Pérez Candelaria. HospitalOftalmológico “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad deLa Habana, Cuba.

Revista cubana de Oftalmología,1/2002

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