Revista Cubana de Medicina General IntegralversinOn-lineISSN1561-3038Rev Cubana Med Gen Integrv.18n.5Ciudad de La Habanasep.-oct.2002Diabetes mellitus e hipertensin. Estudio en el nivel primario de salud

Nelson Crespo Mojena,1Anabel Martnez Hernndez,1Ernesto Rosales Gonzlez,1Nelson Crespo Valds2y Juan Garca Roura3Resumen

Se revisaron 11 estudios en pacientes diabticos del nivel primario de salud para conocer la prevalencia de hipertensin arterial en dicha serie entre los aos 1986- 2000, registrndose un total de 1 126 pacientes diabticos con una prevalencia de hipertensin arterial del 53,2 %. Es importante sealar como factor predictor de dao renal el estudio de la presencia de microalbuminuria en 60 pacientes diabticos del nivel primario de salud y 60 pacientes diabticos del nivel secundario, lo que demuestra la relacin existente entre la hipertensin arterial y la presencia de microalbuminuria en una fase an reversible de dao renal. Se discuten los fundamentos del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabticos y se recomienda el uso de los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). El objetivo del tratamiento es lograr la reduccin de la tensin arterial por debajo de 140/90, con un ideal de 120/80 para as reducir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.DeCS:DIABETES MELLITUS/complicaciones; DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE/complicaciones; HIPERTENSION/quimioterapia; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; FACTORES DE RIESGO.La coexistencia de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo II, coloca al paciente diabtico en un riesgo 2 veces mayor que una persona no diabtica de presentar eventos cardiovasculares.1En los pacientes sin historia de infarto del miocardio la presencia de la diabetes eleva el riesgo de infarto cardiaco a niveles semejantes a los observados en pacientes no diabticos con historia de infarto del miocardio.2Varios estudios han demostrado que la diabetes y la hipertensin son importantes factores de riesgo para desarrollar lesin cardiovascular y renal. La coexistencia de hipertensin y diabetes aumenta el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares, y han sido ampliamente estudiados los efectos del control de la presin arterial.3,4De hecho, numerosos estudios demostraron que la reduccin de la presin arterial en pacientes de alto riesgo con diabetes, puede reducir la mortalidad total, las muertes por accidentes cerebrovasculares, los eventos cardiovasculares y el infarto del miocardio,5,6reducir tambin el aumento de la proteinuria, prevenir la progresin de la lesin renal y el declinio de la tasa de filtracin glomerular en pacientes con diabetes tipo I;7,8adems, consigue retardar la progresin de la nefropata en pacientes con diabetes mellitus tipo II.9Por todo lo anteriormente expuesto, nos pareci adecuado revisar algunos estudios en diabticos y ver cunto afecta a nuestros diabticos la hipertensin arterial, para as determinar este importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal, con el objetivo de orientar a los mdicos en el diagnstico y manejo adecuado de esta enfermedad.

MtodosSe realiz una revisin de 11 trabajos realizados por nosotros y otros autores en pacientes diabticos conocidos del nivel primario de salud entre los aos 1986- 2000, con el objetivo de conocer la prevalencia de la hipertensin arterial. La clasificacin de la tensin arterial fue la siguiente:SistlicaDiastlica

Normal140 mm Hg90 mm Hg

Hipertensin+ 140+ 90

Los criterios de diabetes mellitus se basaron en la clasificacin de la OMS de 1979 en diabetes mellitus insulinodependiente (tipo I), y diabetes mellitus no insulinodependiente (tipo II), as como la glicemia en ayunas mayor de 7,8 mmol/L o pospandrial de 2 h mayor de 11,0 mmol/L.A un grupo de 120 pacientes diabticos se les realiz microalbuminuria (Micral Test II Boehringer), tira reactiva en orina para la deteccin precoz y el control del curso de una nefropata incipiente (determinacin semicuantitativa inmunolgica). Los valores son los siguientes:- 20 mg/LNormal

20 mg/L+

50 mg/L++

100 mg/L+++

Resultados

En la tabla 1 se muestran los resultados de 11 estudios en pacientes diabticos (n = 1 126) del nivel primario de salud, con una prevalencia de hipertensin arterial del 53,2 %. Por este resultado podemos afirmar que por cada 2 diabticos, 1 es hipertenso. El 91 % de los diabticos correspondi al tipo II y aproximadamente el 66 % es del sexo femenino.

Tabla 1. Frecuencia de hipertensin en pacientes diabticos del nivel primario de saludAoAutoresNo.%

1986Gonzlez G.7558,7

1987Alonso R.37748,5

1990Hernndez J. D.8051,2

1991Cela S.8053,7

1992Hernndez J.10055,0

1995Gonzlez T.7255,6

1997Rosales E.9051,1

1998Gonzlez R.9754,6

1998Martnez A.9550,5

2000Crespo N.6055,0

2001Crespo N.65452,2

En la tabla 2 se muestra la frecuencia de microalbuminuria y su relacin con la tensin arterial. Observamos que a mayor tensin se detect una frecuencia mayor de microalbuminuria, siendo el 38,6 % en los pacientes con tensin arterial entre 90 y 100 mm Hg.Tabla 2. Frecuencia segn tensin arterial y microalbuminuria en 60 pacientes diabticos del nivel secundario de saludMicroalbuminuria< 90 mm Hg90 - 100 mm Hg diastlica> 100 mm Hg diastlica

No.%No.%No.%

Negativo1976,02161,4--

20 mg/L14,0411,8--

50 mg/L520,0823,51-

100 mg/L--13,3--

Total pacientes positivos624,01338,61100

En el nivel primario (tabla 3), tambin podemos observar que entre 90 y 100 mm Hg de tensin arterial el 55,6 % de los pacientes tuvieron diferentes grados de microalbuminuria, lo que habla a favor de la importancia de esta prueba para la deteccin precoz de una nefropata incipiente e instaurar el tratamiento conveniente.Tabla 3. Frecuencia segn tensin arterial y microalbuminuria en 60 pacientes diabticos del nivel primario de saludMicroalbuminuria< 90 mm Hg90 - 100 mm Hg diastlica> 100 mm Hg diastlica

No.%No.%No.%

Negativo1665,5844,4150

20 mg/L313,0316,6--

50 mg/L28,6527,7--

100 mg/L28,6211,1150

Total pacientes positivos730,51055,6150

Discusin

La enfermedad cardiovascular es aproximadamente de 2 a 4 veces ms frecuente en las personas diabticas que en las no diabticas,10siendo responsable por cerca del 50 % de todos los fallecidos relacionados con la diabetes. Hasta el 52 % de los fallecidos por diabetes de 45 a 65 aos de edad y que realizan tratamiento dialtico, pueden ser atribuidos a enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular, como el paro cardiaco, el infarto agudo del miocardio, la cardiopata aterosclertica, las arritmias y el edema pulmonar, en los que juega su papel la hipertensin arterial.11En una revisin de la literatura sobre los efectos cardiacos de la asociacin de hipertensin y diabetes,GrossmanyMesserli12concluyeron que los modelos experimentales y los datos clnicos, confirmaron que la hipertensin tiene un papel extremadamente importante en al patognesis de la enfermedad coronaria en pacientes diabticos. Esta revisin demostr el aumento de la frecuencia y gravedad de la enfermedad coronaria, as como sus secuelas, entre las que se citan la insuficiencia cardiaca, el infarto del miocardio y la muerte sbita.Las dificultades para determinar el inicio de la diabetes hace que los pacientes sufran de diabetes tal vez por algunos aos antes de recibir el diagnstico. Por lo tanto, cuando la diabetes se diagnostica, algunos pacientes ya muestran seales de nefropata incipiente como microalbuminuria e hipertensin.13La nefropata diabtica es la causa ms comn de nefropata terminal en los Estados Unidos (65 % de los pacientes con nefropata diabtica tienen diabetes mellitus tipo II), y es la hipertensin un importante factor de riesgo para el desarrollo de esta nefropata.14La asociacin de la diabetes con la hipertensin parece ejercer un efecto sinrgico en el desarrollo de la enfermedad coronaria, pues la hipertensin coexistente est asociada a la duplicacin de las tasas de microalbuminuria, hipertrofia de ventrculo izquierdo, seales electrocardiogrficas de infarto del miocardio e historia previa de otros eventos cardiovasculares que pueden ocurrir incluso al diagnstico inicial de la diabetes. La hipertensin arterial acelera la disminucin de la funcin renal en pacientes con diabetes tipo II y proteinuria; por lo tanto, es prudente que en estos pacientes cualquier aumento de la presin arterial por encima de 130/85 mm Hg debe ser tratada con energa.15Realmente el sexto reporte delJoint National Committeque trata sobre la prevencin, deteccin, valoracin y tratamiento de la hipertensin arterial (JNC VI),16recomienda que se inicie el tratamiento medicamentoso en pacientes con presin arterial en el lmite superior de la normalidad (definido como 130 - 39/85- 89 mm Hg) y diabetes.Existen fundamentos fisiolgicos y clnicos para el uso preferencial de bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRA) en los pacientes hipertensos con diabetes. De hecho, esa visin es reflejada en el JNC VI, que clasifica los bloqueadores del SRA, y especficamente los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA), como el tratamiento preferido de los pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo II y proteinuria.16La recomendacin del JNC VI se basa en una gama impresionante de datos sobre la inhibicin de ECA en pacientes de alto riesgo, que vistos como un todo, demostraron que el bloqueo del SRA previene o retarda la progresin de la lesin del rgano terminal comnmente observada en pacientes hipertensos de alto riesgo y diabetes. Podemos afirmar que en la media los inhibidores de ECA reducen la proteinuria en pacientes diabticos, incluso cuando la presin arterial no es disminuida.17La observacin de que el bloqueo del SRA puede ser superior a otras formas de tratamiento antihipertensivo en pacientes hipertensos con diabetes, no est exento de fundamentos fisiolgicos. El aumento del tono de la arteriola eferente est frecuentemente presente en los diabticos, posiblemente en virtud de la respuesta vascular excesiva a la angiotensina II. Conjuntamente con la enfermedad de la arteriola aferente comn en pacientes con nefropata diabtica, se observa con frecuencia un aumento de la presin capilar glomerular. Consecuentemente una estrategia teraputica que reduzca la presin sistmica y el tono de la arteriola glomerular eferente, es ideal para limitar la lesin glomerular en pacientes con diabetes.18Como la arteriola eferente puede ser ms sensible que la arteriola aferente a los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II, los frmacos que bloquean el SRA disminuyen subsecuentemente la presin capilar glomerular, as como tambin reducen la presin arterial sistmica. Los bloqueadores del canal del calcio a los vasodilatadores de accin directa dilatan la arteriola glomerular aferente; por tanto si la presin arterial no fuera lo suficientemente reducida, pudiera ocurrir un aumento paradjico de la presin capilar glomerular.La angiotensina II es un componente fundamental del SRA e importante en las caractersticas fisiopatolgicas de la hipertensin esencial y la progresin de la nefropata y sus secuelas; la interrupcin del SRA a nivel del receptor puede ofrecer varias ventajas.19Se conoce que los inhibidores de ECA pueden no bloquear completamente la conversin de angiotensina I para angiotensina II en virtud de activacin de vas alternativas. Al contrario de los inhibidores de ECA (captopril, enalapril, lisinopril), los bloqueadores del receptor de angiotensina ofrecen un bloqueo ms completo y farmacolgicamente deseable del SRA, especficamente inhibiendo las acciones de angiotensiva II en el subtipo 1 del receptor de angiotensiva (AT1). Adems, los ensayos clnicos con bloqueadores del SRA demostraron que estos frmacos no estn asociados al efecto adverso de la tos observado en los inhibidores de ECA.20Dado que los mdicos de atencin primaria prestan asistencia a la mayora de los pacientes hipertensos con diabetes,15es de suma importancia tratar de alcanzar el objetivo de la tensin arterial alrededor de 120/85 con un ideal de 120/80 mm Hg. A pesar de otras consideraciones, existen fundamentos fisiolgicos y clnicos para el uso preferencial de bloqueadores del SRA con el uso de inhibidores ECA. Las drogas nuevas de bloqueadores del receptor de angiotensina como irbesartan, candesartan y losartan necesitan de mayores estudios acerca de su eficacia y tolerabilidad para recomendarlas como tratamiento preferido en pacientes hipertensos con diabetes.

Conclusiones1. En la serie reportada, del total de 1 126 diabticas, el 53,2 % result ser hipertenso, por lo que podemos concluir en nuestro trabajo que por cada 2 diabticos 1 es hipertenso.2. La hipertensin arterial es un factor de riesgo en la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.3. Es de suma importancia mantener la tensin arterial por debajo de 140/90 con un ideal de 120/80 mm Hg.4. Por las razones antes expuestas el uso de inhibidores del SRA resultan ser las drogas de preferencia en el tratamiento del diabtico hipertenso.SummaryDiabetes mellitus and hypertension. Study at the primary health care levelEleven studies conducted among diabetic patients at the primary health care level were reviewed to know the prevalence of arterial hypertension in this series from 1986 to 2000. A total of 1 126 diabetic patients with a prevalence of arterial hypertension of 53.2 % were registered. It is important to stress the presence of albuminuria as a predictive factor of renal damage in 60 diabetic patients at the primary health care level and in 60 diabetic patients at the secondary level, which shows the relation existing between arterial hypertension and the presence of albuminuria at a still reversible stage of renal damage. The foundations of the antihypertensive treatment in diabetic patients are discussed and the use of renin-angiotensin system (RAS) inhibitors is recommended. The treatment is aimed at reducing arterial hypertension to values under 140 x 90 with an ideal of 140 x 80 so as to lower morbimortality from cardiovascular, cerebrovascular and renal disease..Subject headings:DIABETES MELLITUS/complications; DIABETES MELLITUS NON-INSULIN-DEPENDENT/complications; HYPERTENSION/drug therapy; PRIMARY HEALTH CARE; RISK FACTORS.Referencias bibliogrficas1. Curb JD, Pressel SL. Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H, et al. 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Calle 23 # 654 entre D y E, VedadoCiudad de La Habana, CP 10400Cuba

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