Revista Argentina de Transfusión - AAHITC · 2018. 12. 18. · Hemoterapia e Inmunohematología La...

Revista Argentinade Transfusión

ISSN 0325-6030

Vol. XL2014

Nº 2

Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología

Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Ciudad Autónoma de Buenos Aires ArgentinaTel/Fax: (54-11) 4771-2501 - Líneas rotativas - E-mail: [email protected]


Vol. XL2014

Nº 2

Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Ciudad Autónoma de Buenos Aires ArgentinaTel/Fax: (54-11) 4771-2501 - Líneas rotativas - E-mail: [email protected]

Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología


Pág.Vol. XL / Nº 2 / 2014Pág.

Sumario

EditorialEl viejo sistema de “Soleras” está de nuevo en marcha en la A.A.H.I.S.C.C.

El Sistema Lewis Hoy. Nuevos Enfoques.García Rosasco

Laboratorio Nacional de Hemoderivados: un orgullo nacional que cumplió sus primeros 50 años.

In MemoriamProf. Dr. George Garratty

Coagulopatía asociada a transfusión masivaBarañano, Cecilia ; Galetto, Alejandra ; Tabares, María J.

Curso para Médicos Especialistas en Hemote-rapia e Inmunohematología. “Tranfusión de glóbulos rojos y oxigenación tisular”Dra. Begue, Giselle; Dra. Palmer, Silvina

Curso para Médicos Infección por virus DengueFortuny, Lisandro; Camino, Pablo

Abstract Castellano

Preguntas para la Autoevaluación

Contents

EditorialThe old system of “Pavers” is going on again in A.A.H.I.S.C.C.

The Lewis System today. New Approaches.Lewis García Rosasco

Laboratorio Nacional de Hemoderivados: a national pride is celebrating its first 50 years.


Coagulopathy associated to Massive transfusionBarañano, Cecilia ; Galetto, Alejandra ; Tabares, María J.

Course for Physicians in Hemotheraphy and Immunohematology. “Red blood alls transfusion and tissue oxigenation”Dra. Begue, Giselle; Dra. Palmer, Silvina

Course for Physicians Virus Dengue s infectionFortuny, Lisandro; Camino, Pablo

Abstract Ingles

Questions for Self-Assessment

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Sumario / Contens85

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Pág. Vol. XL / Nº 2 / 2014AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ)Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina

Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot.E-mail: [email protected]

86 Staff / Comisión Directiva

Staff

Secretaria de Publicaciones: Dr. Sergio Caldarola

Comité de Redacción: Dr. Oscar W. Torres, Dra. Ana-bel Buceta.

Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. de Córdoba), Juan C. Balbi (Prov. Corrientes), Nancy Dahne (Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut), Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Saverich (Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pampa), Ana María Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Richard Malán (Prov. de Misiones), Ricardo Niborski (Prov. de Río Negro), Betina Saracino (Prov. de Salta), María del Rosario Rocca (Prov. de San Juan), Antonio Arch-illa y Alfredo Laplagne(Prov. de San Juan), Néstor Bouzón (Prov. de Santiago del Estero).

Corresponsales Extranjeros: Anna Bárbara Proietti (Brasil), Cristina Martínez (Chile), Armando Cortés (Colombia), César Cerdas-Quesada (Costa Rica), María Dolores Nieto Gallegos (Ecuador), Eduardo Muñiz y Roberto Roig Oltra (España), Alexander Indrikov (Estados Unidos), Claudio Velati (Italia), Juan- Claude Faber (Luxemburgo), Andrés Bico Uribe (Uruguay), Graciela León de González (Venezuela).

Publicación oficial de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología

La Revista Argentina de Transfusión se distribuye gratuitamente a los Miembros de la AAHI.

Imprimió: Contartese Gráfica S.R.L

Asociación Argentina de Hemoterapiae Inmunohematología

Personería Jurídica IGPJ Nº 256 - Miembro Institu-cional de la Asociación Americana de Bancos de Sangre (AABB). Miembro Institucional de la Sociedad Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT). Miembro Institucional del Grupo Cooperativo Iberoameri-cano de Medicina Transfusional-GCIAMT.

Comisión Directiva: Presidente: Dr. Oscar Walter Torres - Vicepresidente 1º: Dra. Gabriela Dabusti - Vicepresidente 2º: Dr. Ricardo Niborski - Secreta-ria General: Dra. Claudia F. Bastos - Prosecretario Gral.: Dr. Walter Scordo - Tesorero: Dr. Oscar A. López - Protesorero: Dr. Silvio Rosell - Secretaria Científica: Dra. Mónica Puppo - Secretaria de Ac-tas: Dra. Graciela Osatnik - Prosecretario de Ac-tas: Dr. Gustavo Duarte - Secretaria de Asuntos Internacionales: Dra. Patricia Epstein - Secretario de Asuntos Profesionales: Dr. Omar Trabadelo - Secre-tario de Prensa y Relaciones Públicas: Dra. Adriana Loggio - Secretario de Publicaciones: Dr. Sergio Cal-darola - Vocales Titulares: Dra. Susana Porrino, Dr. Daniel Díaz Sánchez - Vocales Titulares por el Interior: Dr. Adolfo C. Galli, Dra. María del R. Roca.

Organo de Fiscalización: Titulares: Dr. Víctor H. Molina, Dr. Ariel Fuertes - Suplente: Dra. Sofía Bonetti.Asesoría Jurídica: Dres. Luis Milei y Liliana Carzoglio.

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EditorialEl viejo sistema de “Soleras” está de nuevo en marcha en la A.A.H.I.

EditorialEl viejo sistema de “Soleras” está de nuevo en marcha en la A.A.H.I.

S.C.C.

Nuestra Asociación sigue en su rumbo. Nuevos Especialistas reciben los Diplomas que los acredi-tan, luego de terminar el Curso de nuestra Asociación. Ahora saldrán a tomar sus puestos de trabajo, y harán lo que ya saben. Lo que han estado aprendiendo en estos años. Después de todo, son los nuevos integrantes de nuestra Comunidad, y los tendremos trabajando codo a codo con nosotros de ahora en más. Hubo una dotación de Docentes que les transmitieron una gran cantidad de conocimientos. Y ya egresaron. Algunos ahora tendrán que vérselas por las suyas en nuevos puestos, con una nueva Espe-cialidad sobre los hombros que todavía estarán asimilando. Con otros, en cambio, por tenerlos más cerca, ahora nos tocará a los más “veteranos” continuar apoyándolos en su formación continua. Para eso, segu-ramente algunos ya estarán empezando a ingresar (o quizá ya estaban trabajando dentro de Servicios de Hemoterapia, aún sin sus Diplomas, que vinieron a buscar a nuestra Asociación, y que han obtenido). A esos los recibiremos y les mostraremos lo que aún no tengan incorporado, los ayudaremos a perfeccionar lo que ya tienen, les haremos de “pie de apoyo”. Una de las enseñanzas que más importa transmitirle al más joven es la que nos permite como médicos (y como Especialistas en Hemoterapia) mostrar lo que tenemos en nuestro acervo. Alcan-zar el nivel de profundidad de pensamiento, la pulcritud de estilo, el orden de ideas suficientes como para escribir (o decir) los conceptos que necesitamos transmitir hacia fuera. La comunicación es fundamental en esta Especialidad, que en general es casi desconocida para el gran Público (eso ya lo sabemos) pero también para el resto de los colegas (esto no todos lo saben). Ordenar las ideas y plasmarlas en una exposición, con un sentido ya previamente planificado por el médico (es decir, todo lo que significa un Trabajo Científico, una Monografía, etc.), es muy importante para un buen desempeño en Medicina Trans-fusional. Para esto, planificar y luego redactar Trabajos es una práctica que debe ser estimulada desde los que somos “sus mayores”. Resulta interesante que sus propios Docentes hayan destacado que el nivel de estos egresados es muy bueno. También destacaron esos mismos Docentes que hubo Trabajos presentados para la Eva-luación Final que fueron muy atractivos de observar. Desde la posición de esta Revista, de allí a pensar en mostrar por lo menos una selección de ellos a la Comunidad de la Especialidad, hubo un paso. Segu-ramente muchos recordarán que esto era un uso frecuente en otras épocas, y también muchos opinarán que se estaba extrañando esa práctica. Y allí entra el concepto de las “Soleras”. Algunos sabrán que desde el Renacimiento Español, y por razones prácticas y comerciales, dado que los vinos que debían exportarse al exterior, sobre todo a Holanda, se deterioraban con el largo viaje, se pensó en destilarlos. Así nacieron los “Brandys” Españoles (del holandés “Brande – wijn”: “vino quemado”). Enseguida se fue descubriendo que el producto así obtenido ya NO podía volver a ser el vino que era. Pero a los holandeses les gustaban tanto o más que los originales. Luego se vió que a estos nuevos productos se los podía estibar y añejar para mejorarlos aún más. Pero ¿cómo hacer para optimizar el proceso?, se preguntaron los responsables. Pues con el

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sistema de Soleras. Este sistema funciona poniendo en el suelo (de ahí lo de “soleras”) una primer hilera de barriles (“Botas”) de muy buena madera, y allí se estiba la producción ya destilada del año. Al año siguiente, se pone encima de esa hilera de barriles otra más (“Primera Criadera”) y se la llena con la nueva produc-ción anual. Al año siguiente se completa con una tercer fila de barriles (Segunda Criadera) que recibe una pequeña parte de la producción más vieja, pero se rellena con la producción más nueva, la del año en curso. Al año siguiente, se evacúa una parte (usualmente un cuarto) de los barriles de la hilera más joven, y se pasa al nivel inmediato más “viejo”. Para rellenarlos de nuevo, se les aporta la producción nueva del año. Del segundo nivel se vuelve a hacer lo mismo hacia abajo con el siguiente (más “viejo”), y así sucesivamente se les transfiere el producto más joven a los más viejos, y los barriles del nivel del suelo se rellenan con producto renovado pero que convivió todo ese tiempo dentro del barril con una parte del otro Brandy, ya algo más viejo (que por otra parte, luego de varios años, va acumulando mucha más antigüedad). Ese (el del suelo, la “Solera”) es el nivel del producto final de la Bodega, y es lo que se em-botella cada año. De esta forma, dicen los sabihondos enólogos de cada planta productora (¡y no me vengan con que éstas son “cosas de gallegos”!) que “el viejo le está enseñando al joven”. Y no es otra cosa que esto lo que hacemos cuando tomamos con nosotros a los colegas más bisoños, y los “metemos bajo el ala” para mostrarles lo que vayan necesitando. Si han producido tra-bajos meritorios durante el Curso, pues también será una tarea de la Revista Argentina de Transfusión estimularlos publicando esos trabajos. Ellos aprenderán con los errores metodológicos que les marquen nuestros “referees” (los “más viejos”), y la Comunidad de Hemoterapia aprenderá de lo que ellos nos han escrito, cuando a medida que tengamos espacio, lo vayamos publicando en nuestra Revista. Por supuesto, hay diversas formas de enseñarles a los más jóvenes. La que por estos lares llama-mos “La Escuela de Rosario” es un compacto conglomerado de Profesionales que desde hace décadas nos enseñan cosas sobre la Hemoterapia. Siempre los hemos seguido a través de esta Revista. La Dra. Elsie Mitchell, recientemente desaparecida, fue una preeminente figura en ese importante grupo. Es para recuperarlos y homenajear a esta querida figura, que en este número también incluímos un artículo que surge de ese riñón de nuestra Inmunohematología. Así también se enseña y se aprende. Todo esto no será otra cosa que un nuevo escalón en la eterna subida de la cuesta para ayudar a formarse a nuestros médicos jóvenes, mientras nosotros mismos seguimos tratando de mejorar. No será otra cosa que un capítulo más en nuestro permanente esfuerzo por cumplir con el man-dato Hipocrático = “enseñarás el Arte Médico a las generaciones nuevas”.

¿Porqué no (por lo menos en parte) convivir para esto con el viejo concepto de las “Soleras”?

¡Salud!

S.C.C.

El Sistema Lewis Hoy.Nuevos Enfoques.

El Sistema Lewis Hoy. Nuevos EnfoquesGarcía Rosasco Marcela María Emilia.*

Valverde Juana Rosa.** Resumen

La expresión de antígenos (Ags) Lewis depende de alelos heredados en loci independientes, el gen Secretor (SE) que codifica la fucosiltransferasa 2 (FUT2) y el gen Lewis (LE) que codifica la fucosil-transferasa 3 (FUT3).El gen Se codifica una glicosiltransferasa que adi-ciona una fucosa en la cadena precursora de tipo 1 formando el Ag H en secreciones y fluidos. Como los azúcares inmunodominantes del Ag A y B pueden ser agregados a la cadena H de tipo 1, la FUT2 también controla la expresión de Ag A y B en las secreciones.El gen se es un alelo no funcional. El gen Le codifica una transferasa diferente que adiciona una fucosa en el 2do carbono en el pre-cursor de tipo 1. El alelo le no es funcional.Las FUT2 y FUT3 interactúan para la formación de Ags Lewis en secreciones y fluídos.Los Ags Lewis en los eritrocitos no son en reali-dad parte integral de la membrana, están adsorbi-dos sobre la superficie en forma pasiva a partir del plasma.Están ampliamente distribuidos en tejidos humanos, eritrocitos, endotelio, riñón, tracto genitourinario, epitelio gastrointestinal y son receptores para algu-nos patógenos.Los anticuerpos (Acs) anti-Lewis en general no son clínicamente significativos, aunque se han publi-cado algunos casos de reacciones transfusionales hemolíticas, enfermedad hemolítica fetoneonatal y rechazo de transplante renal.Este trabajo es una revisión sobre los Ags del Sis-tema Lewis enfocada hacia sus diferentes funciones biológicas y su importancia en campos variados

fuera del Banco de Sangre y la Inmunohematología tradicional.Summary

The expression of Lewis blood group antigens depends on the alleles inherited at independent loci, FUT2 Secretor gene (SE) and FUT3 Lewis gene (LE). The Se and Le alleles encode sepa-rate fucosyltransferases that interact to form Lewis antigens in secretions and fluids. The Lewis antigens on red blood cells are not integral to the membrane but are passively adsorbed from the plasma.The allele Se encodes a transferase that adds fucose to type 1 precursor chains in secretions and fluids to form type 1 H antigen. Because A and B terminal sugars may be added to type 1 H chains, FUT2 also controls A and B expression in secretions.The FUT2 allele se gen is a nonfunctional allele.The FUT3 allele Le encodes a transferase that adds a fucose in other position in type 1 H precursor. The FUT3 allele le gen is a nonfunctional allele. The Le antigens are widely distributed in human tissues and fluids and are receptors for some pathogenic organisms.Lewis antibodies are rare and clinically no significant, although there are some reports of hemolytic transfusion reactions, hemolytic disease of the newborn and renal transplant rejection.This review focuses on different biological functions of Lewis antigens and their importance in some fields other than Blood Banks and traditional

*Investigadora1, Docente Univ. Nac. Rosario**Area Inmunología - Facultad Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas – Universidad Nacional Rosario (Argentina) 1 CIC – UNR

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TABLA II – Fenotipos Lewis, prevalencia y alelos heredados

Fenotipo Prevalencia Genotipo Sustancias eritrocitario (%) en secreciones

Negros FUT2 Secretor FUT3 Lewis Fenotipo Le (a+b-) 22 23 sese LeLe o Lele Lea

Le (a-b+) 72 55 Sese o SeSe LeLe o Lele Lea, Leb ABH

Le (a-b-) 6 22 Sese o SeSe lele ABH sese Precursor Tipo 1

Le (a+b+) Raro Raro Sew Sew LeLe Lele Lea, Leb Sew se ABH

García Rosasco Marcela María EmiliaValverde Juana Rosa

Introducción

Historia

En 1946 Mourant publicó por primera vez la presen-cia de un Ac aglutinante a temperatura ambiente y a 37ºC en dos mujeres con recién nacidos que evidenciaban síntomas de Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN).

Este nuevo Ac aglutinaba el 25% de los eritrocitos de la población inglesa1.

En 1948, Grubb2 observó la correlación entre los grupos Lewis y el carácter Secretor, aunque más tarde fue demostrado que los loci son genética-mente independientes. Grubb y Morgan3,4 mos-traron que las sustancias Lewis estaban presentes en secreciones y suero sugiriendo que el Lewis era un sistema de Ag de saliva y plasma.

Genética y herencia

Los 6 Ags del sistema Lewis están listados en la Tabla I

TABLA I – Nomenclatura de Antígenos Lewis

Antígenos Símbolo ISBT Nº ISBT

Lea LE1 007001

Leb LE2 007002

Leab LE3 007003

LebH LE4 007004

Aleb LE5 007005

BLeb LE6 007006


La herencia y la prevalencia de los distintos fenoti-pos Lewis, se presentan en la Tabla II5

Las fucosiltransferasas intervienen transfiriendo una fucosa en el extremo de la cadena de base y forman los antígenos (Ag) ABH y Lewis. Los Ag Le están bioquímicamente relacionados con los Ag ABH, siendo producidos a partir de las mismas sus-tancias precursoras.

Las α2-fucosiltransferasas transportan una fucosa a la posición α1g2 de la galactosa terminal de la lactosamina para producir el Ag H. Esta fucosilación es obligatoria para permitir la elaboración subsigu-iente de los Ag A y B.

Las α3/4- fucosiltransferasas unen una fucosa en α1g3 o en α1g4 sobre la N-acetilgalactosamina subterminal, sintetizando los Ag Lewis. Este grupo de enzimas puede también utilizar la lactosamina sialilada en α2g3 sobre la galactosa terminal para formar los Ag Lewis sialilados (sLe a o sLe x) que son ligandos para las selectinas.

Los Ags Le disminuyen su expresión durante el em-barazo, no son fácilmente detectables, probable-mente se deba al aumento del volumen de plasma.

Los Ags Le presentan diferentes clases de feno-tipos.El fenotipo Le(a+b-) se encuentra en no se-cretores (sese) pero que heredaron al menos un alelo Le (Lele o LeLe), se produce una fucosilación en la ca-dena precursora de Tipo 1 para formar Ag Le a.

El gen FUT 2 controla sólo la expresión de Ag H en secreciones, no Lewis, por lo tanto los individuos Le(a+b-) presentan Lea en su saliva, pero no H.

La fucosiltransferasa le adiciona otra fucosa en la cadena H de Tipo 1, formada como consecuencia de la presencia del gen Se, formando entonces el Ag Leb

El fenotipo Le(a+b+) es raro en europeos pero ocurre con una frecuencia entre 10 y 40 % en al-gunas poblaciones asiáticas. Estos individuo tienen al menos un alelo Le y al menos un alelo Se débil o ineficiente (SewSew or Sewse). Sew resulta en una secreción ABH parcial o débil.

El fenotipo Le(aαb+) se encuentra en individuos con un gen Se y un gen Le, siendo un producto de la interacción epistática entre los loci Secretor y Lewis6.

Finalmente, el fenotipo Le(a-b-) sólo se produce en individuos homocigotas para el gen silente llamado le que codifica transferasas no funcionales (lele). En estos casos los individuos pueden ser secre-tores (Sese o SeSe) o no secretores (sese), pero no expresan Ag Lea ni Leb, estos están ausentes tanto en GR como en saliva7.

Funciones biológicas de los Ags Lewis

La glicosilación específica de los grupos sanguí-neos ABH y Lewis, constituye el primer sistema de histocompatibilidad humana, intervienen fucosila-ciones y sialilaciones de extremos terminales de glicoproteínas y glicolípidos. Los Ags Lewis están ampliamente distribuidos en tejidos humanos y órganos diversos (estómago, páncreas, intestino, músculo esquelético, glándulas suprarenales y cor-teza renal) y en diferentes fluidos (leche, orina, jugo intestinal, plasma seminal, líquido amniótico y fluido de quiste ovárico).

Modulan una gran variedad de eventos de señali-zación intercelular en la respuesta inmune, en el curso del desarrollo tisular, la migración y la ad-hesión celular (esta última facilita la adhesión de microorganismos patógenos) 8-13.

Anticuerpos anti-Lewis

Los Acs anti-Le en general son de naturaleza IgM, a veces presentan un componente de tipo IgG. Se presentan de forma natural y sólo pocas veces son estimulados por transfusión de eritrocitos. El anti-Le a está asociado con reacción transfusional hemolíti-ca con más frecuencia que el anti-Le b.

Dada la naturaleza IgM, reaccionan en medio salino provocando aglutinación a temperatura ambiente y pocas veces se detectan a 37ºC en medio de anti-globulina humana.

No son clínicamente significativos por las razones

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expuestas y debido a que:Los glóbulos rojos transfundidos se despojan de sus Ags Le y adquieren el fenotipo Lewis del receptor.Los Acs son adsorbidos rápidamente por los Ags Le libres en el suero.

Sin embargo, se han publicado casos raros de reac-ciones transfusionales hemolíticas y rechazo de transplante renal.

En las embarazadas los Acs anti-Le no tienen impor-tancia significativa, pues son IgM por lo que excep-cionalmente son causa de Enfermedad Hemolítica Fetoneonatal (EHFN) 14-16

Ontogenia – Ags Le en la diferenciación ce-lular

Los Ags ABH y Le son glicotopes repartidos en la superficie de numerosos tejidos y se ha propues-to un modelo ontogénico que relaciona el control genético de su expresión con el origen embriológico de las células17,18

Estos Ags y las enzimas implicadas en su biosín-tesis varían en el curso del desarrollo embrio-fetal humano19,20.

Se ha demostrado en el curso del desarrollo humano normal, que la estructura Le-x está transitoriamente expresada en las yemas inductoras de la diferen-ciación de ciertos órganos como el riñón, pulmón, hígado, páncreas, piel y ojo, después desaparece con la diferenciación del órgano21

Por otra parte, el Ag Le-x se puso en evidencia en ratón en el estadío de mórula. Estos argumentos su-gieren que está implicado en la proliferación y en la diferenciación celular22,23.

Sistema Lewis y moléculas de adhesión

Algunos antígenos fucosilados (por ejemplo: s Le-x) son ligandos para las selectinas E, P y L y permiten la adhesión de los leucocitos a los endotelios vas-culares luego de la diapédesis o domiciliación de los linfocitos24,25

En algunos mamíferos superiores el progreso del espermatozoide dentro del oviducto, se realiza por reconocimiento y adhesión al Ag Le-a26,27

Sistema Lewis y adhesión a agentes patógenos

Los Ags Lewis expresados en a superficie de célu-las uroteliales pueden afectar la adherencia de bac-terias y por lo tanto a la susceptibilidad a las infec-ciones en el trato urinario.

Sheinfeld28 observó una frecuencia incrementada de Le(a+b-) y Le(a-b-) en mujeres con infecciones urinarias recurrentes.

Los Ags Le-b y H de tipo 1 también son receptores para el virus Norwalk causante de gastroenteritis29

Los Ags Le-b y H de tipo 1 son receptores para Helicobacter pylori, una bacteria gram-negativa que coloniza el estómago humano, causando gastritis y ha sido implicada en la úlcera péptica, adenocar-cinoma gástrico, linfoma asociado a la mucosa y cáncer gástrico. Las infecciones son posibles por la habilidad del micro-organismo para evadir la detec-ción del sistema immune humano. Los glicoconju-gados (lipopolisacáridos, glicoproteínas y colesterol glicosilado) colaboran para que el Helycobacter py-lori establezca una infección permanente porque lo proveen de camuflaje, modulan la respuesta in-mune del huésped y promueven los mecanismos de virulencia, patogenicidad y supervivencia en el estómago humano30,31

Por el contrario, la pérdida de Ags Le, fenotipo Le(a-b-) está asociada con una mayor susceptibili-dad a infecciones por Candida sp y Escherichia coli uropatógena32,33.

Estudio de expresión de Ags Lewis in vitro en células cancerosas

Las células de cáncer de colon HT29, son capaces de diferenciarse in vitro y reproducir el switch de fucosiltransferasas observado en la embriogénesis humana. Se diferencian luego de la confluencia ce-lular en enterocitos o en células mucosecretoras34

Las células HT29 cultivadas hasta el período de


diferenciación, fueron estudiadas frente a anticu-erpos específicos: Anti- Le-a (Galα1-3 (Fucα1-4)GlcNAc-R), Anti- Le-x (Galα1-4 (Fucα1-3)GlcNAc-R), Anti- s Le-a (NeuAcα2-3Galα1-3 (Fucα1-4)GlcNAc-R) y Anti- s Le-x (NeuAcα2-3Galα1-4 Glc-NAc α1-3 Gal (Fucα1-3)GlcNAc –R) y revelados por fluorescencia indirecta con un anticuerpo se-cundario anti-immunoglobulinas de ratón.

inas marcadas (fluoresceina o rodamina):Maackia amurensis, Sambuccus nigra, Erythrina cristagallis, Licopersicum esculentum y Ulex europaeus y revela-das luego por fluorescencia directa, determinando el porcentaje de células activas como la cantidad de células con fluorescencia positiva sobre el re-cuento total de células.Los resultados obtenidos in vitro en células HT29, coinciden con trabajos previos en los cuales se afir-ma que los antígenos Lex se expresan en el estadío de mórula de ratón y en humanos transitoriamente en las “yemas” inductoras de la diferenciación de ciertos órganos y desaparecen luego con la diferen-ciación del órgano. La expresión del antígeno Lea aumenta con el transcurso del tiempoLa expresión de Le-x, s Le-a y s Le-x disminuye en el curso de la proliferación y diferenciación celular.

El switch de aumento de Le-a y disminución Le-x y s Le-a se realiza alrededor del período de conflu-encia de las células en cultivo (días 8 a 10).Estos argumentos sugieren que el Le-x está implicado en la proliferación y/o en la diferenciación celular35

Sistema Lewis y metástasis

Ciertos Ags Lewis (Le-x, s Le-x, s Le-a y Le-y) son re-expresados en diversos tipos de cáncer. Los Ags s Le-x y s Le-a son re-expresados en forma aberrante en células cancerosas circulantes36,37

Los Ags s Le-a y s Le-x por ejemplo, como ligandos de la selectina E expresada en células endoteliales, participan activamente en las metástasis de las células cancerosas, adhieren al endotelio vascular y luego migran hacia tejidos circundantes para de-sarrollar metástasis38

No es fácil interpretar estos cambios de expresión antigénica considerando que el Ag final es la result-

ante de la acción de varios participantes (glicosil-transferasas, azúcar-nucleótidos y aceptores).La transformación maligna está asociada también con alteraciones en la síntesis de cadenas glicáni-cas terminales de mucinas, glicoproteínas y gli-colípidos39

Expresión de Ags Le-y en el carcinoma de ovario

La HE4 es una proteína de epidídimo, pero en 2003 fue detectada en el suero de pacientes con cánc-er de ovario40,41. En años recientes comenzó a ser utilizada como marcador serológico del cáncer de ovario42-44.

HYPERLINK“ht tp : / /www.ncbi .n lm.n ih .gov/pubmed/?term=Zhuang%20H%5Bauth%5D” Huiyu Zhuang y col45. estudiaron por inmunoprecipitación y microscopía confocal, la relación entre la (HE4) y el Ag Le-y y su significado clínico en pacientes con carcinoma epitelial de ovario. Si bien encon-traron HE4 y Le-y en cáncer de ovario y en tumores benignos, la expresión era mayor en células can-cerosas que en los tumores benignos (P<0.05) y en tejidos normales (P<0.05). Concluyeron que el Ag Le-y es un componente de la HE4. El Ag Le-y de la HE4 puede contribuir a los cambios en la adhesión y migración de las células de carcinoma de ovario.

Diferentes autores determinaron la expresión au-mentada de Ag Le-y y varias integrinas (αv, α3, α5, α1), en pacientes con carcinoma de ovario.El Ag Le-y y las integrinas son relevantes en la di-fusión pélvica, abdominal y metástasis de las célu-las de cáncer de ovario46-51

Expresión de Ags Le y cáncer en la mucosa oral

El término “cáncer oral” abarca un grupo diverso de tumores desarrollados en la boca: labios, lengua, faringe y cavidad bucal. La Organización Mundial de la Salud considera al cáncer oral como el de mayor proporción relativa de mortalidad.

En la mayoría de los estudios se asignaba un pa-pel importante a la alteración de los carbohidratos de la membrana celular. En forma más reciente, se ha demostrado que la glicosilación juega un papel


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muy importante en la mayoría de los aspectos del fenotipo maligno, incluyendo la señal de transduc-ción y la apoptosis. En los tumores, se encuentran cambios de glicosilación tanto en glicolípidos como en glicoproteínas52.

Se conocen las amplias funciones que posee la célula tumoral para desarrollar una metástasis e in-vadir un órgano distante, lo que requiere cooperación e interacción entre el tumor y el tejido circundante, con la participación de varias clases de moléculas para la adhesión célula.célula o célula-matriz. El CD44 es el mayor receptor para hialuronato de la superficie celular y cumple diferentes funciones en procesos fisiológicos. Su expresión ha sido relacio-nada con metástasis en varios tumores.

El cáncer oral con frecuencia se desarrolla en dos etapas, la primera es la aparición de lesiones po-tencialmente malignas y la segunda es el desarrollo del carcinoma. En estudios de células de carcinoma se observó la pérdida de expresión de Ag A o B en más del 80% de los casos, probablemente por pér-dida de las glicosiltransferasas correspondientes53. O tal vez debido a un cambio en el patrón de difer-enciación celular del epitelio54

El desarrollo maligno en el epitelio oral estratificado está asociado con una glicosilación aberrante de los glicoconjugados que portan estructuras ABO y Le y existen diferencias entre las lesiones premalignas y los carcinomas55,56

En estudios recientes se demostró que el fenotipo Le(a+b-) está presente en la población de mayor riesgo en pacientes con lesiones orales pre-cance-rosas y cancerosas. Estos hallazgos indican que la sobre-expresión de moléculas de adhesión CD44 podría ser considerada como un marcador de riesgo en individuos con lesiones orales.

Sistema Lewis e infertilidad

Lurie y col. estudiaron la distribución del Ag Le y el carácter secretor en mujeres tratadas por infertilidad (mecánica o inexplicada) que siguieron tratamien-tos de fertilización in vitro59. No encontraron diferen-cia significativa en las proporciones de grupos ABO. La proporción de fenotipo no secretor Le (a+b-) fue

significativamente menor en mujeres subfértiles, en comparación con mujeres fértiles control (P= 0.014). Las mujeres subfértiles presentaron un frecuencia incrementada (80.9%), del fenotipo Le (a-b+). La hipótesis planteada fue que la presencia de deter-minantes fucosilados como el Le-b en la superficie de las células del endometrio, puede interferir con la implantación del huevo.

Clark60 estudió el papel de los carbohidratos en la unión del espermatozoide con la zona pelúcida y sus potenciales implicancias en la patogénesis. Mediante espectrometría de masa de los glicanos ligados a la zona pelúcida, se confirmó que la matriz está cubierta por alta densidad de N-glicanos ter-minados con secuencias sialil-Lewis x (sLex), una selectina universal.

Los estudios de inhibición confirmaron que el tet-rasacárido s Le-x o las neoglicoproteínas termi-nadas con esta secuencia, inhibían en un 70% la unión espermatozoide-zona pelúcida. Estos resul-tados apoyan la hipótesis que, tanto las interac-ciones proteína-lectina, como proteína-proteína juegan roles esenciales en la unión de las gametas humanas.

La secuencia s Le-x es también ligando para siglec-9, una lectina que transmite señales inhibito-rias. La siglec se expresa en una amplia variedad e leucocitos y linfocitos humanos.

Los resultados obtenidos por Clark son consistentes con la hipótesis que los glicanos involucrados en la unión espermatozoide-óvulo, pueden ser rele-vantes en los casos de infertilidad debida a fallos en la fertilización y también en la falla de la inmu-notolerancia materna antes de la implantación del embrión.

En resumen, el Sistema Lewis es tan complejo como interesante. Los antígenos están ampliamente distribuidos en diferentes tejidos humanos, diversos órganos y flui-dos corporales. Cumplen múltiples funciones biológi-cas y están involucrados en procesos tan diversos como la diferenciación celular, proliferación, adhesión de bacterias y virus, metástasis o transporte de es-


permatozoides, lo que los viene convirtiendo en las últimas décadas en objeto de estudio de disciplinas y campos interdisciplinarios más allá de la Inmuno-hematología tradicional y el Banco de Sangre.BIBLIOGRAFIA

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Fachada Actual del Laboratorio

Laboratorio Nacional de Hemoderivados:un orgullo nacional que cumplió sus primeros 50 años.

El Miércoles 21 de Mayo la anteriormente llamada Planta Nacional de Hemoderivados de Córdoba cumplió 50 años, lo que fue conmemorado con un importante acto que contó con la presencia de Autoridades de la Universidad Nacional de Córdoba (de la que depende), del Ministerio de Salud de la Nación y otras personalidades y diversas Organizaciones, entre ellas, la A.A.H.I.. De las sucesivas exposiciones que jalonaron el acto hemos aprendido que esta Institución tan trascendente para los que nos dedicamos a la Hemoterapia es, en múltiples aspectos (como el estratégico, el de gestión estatal, el de servicio a la Nación y a la Población en general, entre otros) un modelo para toda la Nación. Es por ello que la Aso-ciación Argentina de Hemoterapia ha decidido dedicar un espacio en este Número a la difusión de los aspectos más destacables que la caracterizan hoy en día, para lo cual hemos convocado a su Directora, Mgter. Catalina Massa, a enviarnos una reseña que lo represente adecuadamente. Esto es lo que el lector hallará a continuación.

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Planta Original del Laboratorio

Mgter. Catalina Massa

La historia del Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba se inicia en la década de 1960 con la firma por parte del presi-dente Dr. Arturo U. Illia del decreto a través del cual destinó los fondos reservados de la Presidencia de la Nación para la construcción de lo que en aquel momento se denominó la “Planta de Proteínas Plasmáticas”.

A través de esta decisión el ex presidente puso de manifiesto su fuerte apoyo a la salud pública na-cional a través del desarrollo y producción, en el seno de una Universidad pública, de medicamentos estratégicos críticos como son los productos deri-vados del plasma humano. Esta decisión del Dr. Illia tuvo como objetivo principal posibilitar a los sec-tores más desposeídos de la población el acceso a medicamentos complejos y garantizar el avance científico e innovador de la institución.

A lo largo de estos 50 años el Laboratorio de Hemo-derivados ha mantenido los valores y principios que le dieron origen: no lucro, calidad y accesibilidad. La

experiencia, trayectoria y compromiso social con-virtieron a este laboratorio en una industria clave para el sistema de salud del País y la Región ya que actúa como regulador de precios del mercado nacional y sustituye importaciones, compitiendo con empresas de origen multinacional.

El Laboratorio de Hemoderivados es un laboratorio farmacéutico público sin fines de lucro y se enmarca en lo expresado enfáticamente en el artículo 4° de la Ley Nacional de Sangre 22.990: “Prohíbase el lu-cro en la obtención, clasificación, preparación, frac-cionamiento, producción, almacenamiento, conser-vación, distribución, suministro, transporte, actos transfusionales, importación y exportación y toda forma de aprovechamiento de la sangre humana, sus componentes y derivados, con las excepciones que se contemplan en la presente ley”.

Nuestro Laboratorio cuenta con un modelo de gestión que se basa en lo expresado en el Decreto Reglamentario 1338/04 del artículo 28 de la men-cionada ley a cerca de que “las plantas que elabo-


ran medicamentos lo harán atendiendo a la recu-peración del costo del procesamiento y lo necesario para mantener un adecuado desarrollo tecnológico y de investigación, sin fines de lucro”. En este sen-tido el Laboratorio de Hemoderivados ha alcanzado un modelo de gestión eficiente, transparente y sus-tentable que le permite autogestionarse económi-ca y financieramente en un 100%, invirtiendo en bienes de capital, tecnología e infraestructura, así como en la capacitación de todo su personal.

Única Planta Productora de Derivados del Plasma Humano del país

La República Argentina tiene el privilegio de con-tar con la planta más grande y moderna de las 3 que existen en la región. Este laboratorio abastece más del 60% del mercado nacional y satisface gran parte de las necesidades del mercado regional de Inmunoglobulina G Endovenosa y Albúmina Sérica Humana.

En la actualidad el Laboratorio de Hemoderivados desarrolla, elabora y distribuye medicamentos de-rivados del plasma humano, proveniente de do-nantes voluntarios, sanos, no remunerados de Ar-gentina, Chile, Uruguay y Ecuador. Cabe destacar que el plasma de cada país es procesado de forma independiente para la obtención de los derivados correspondientes.

Los productos elaborados en esta planta responden a los más estrictos requerimientos de calidad exigida a nivel nacional e internacional. La máxima se-guridad de los mismos está dada por un conjunto de acciones que incluyen la certificación de los procesos desarrollados en los Bancos de Sangre proveedores de plasma; el reanálisis para la de-tección de marcadores virales de cada unidad de plasma que ingresa a la planta; la aplicación de dis-tintos métodos de inactivación viral en los procesos productivos; y un riguroso control de calidad de los productos obtenidos. Todas estas acciones están enmarcadas en un Sistema de Aseguramiento de Calidad y cumplen estrictamente con las Buenas Prácticas de Fabricación y Control exigidas a la in-dustria farmacéutica, garantizando la calidad y se-guridad de los medicamentos obtenidos.

Productos en el mercado

• Albúmina Sérica Humana 20% UNC• Inmunoglobulina G Endovenosa UNC• Factor VIII Antihemofílico UNC• Antitrombina III UNC• Gammaglobulina T UNC• Gammaglobulina Antitetánica UNC PLUS• Gammaglobulina Anti Rho UNC• Complejo Protrombínico UNC

Proyectos en desarrollo

Actualmente se encuentran en etapa de desarrollo diversos productos como Factor IX plasmático y Factor IX recombinante, fibrinógeno, trombina, fi-brin glue, hematina, líquido conservador de órga-nos y válvulas cardíacas, lo que permitirá ampliar de manera significativa la cartera de productos del Laboratorio permitiendo incrementar el impacto so-cial en la comunidad.

El Laboratorio de Hemoderivados mantiene perma-nentes programas de investigación, desarrollo e in-novación en cooperación con otros centros univer-sitarios así como con otras instituciones del sector de la salud, no sólo para continuar a la vanguardia de la industria sino para solucionar problemas so-ciales concretos.


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Los Bancos de Sangre y el Laboratorio de Hemoderivados: un proyecto compartido

El Laboratorio de Hemoderivados trabaja en con-junto con todos los Bancos de Sangre del país y de las Repúblicas de Uruguay, Chile y Ecuador para lograr el máximo aprovechamiento de un recurso estratégico como es el plasma humano.

El Laboratorio de la UNC desarrolló un modelo único en el mundo de convenios de intercambio de plasma por medicamentos hemoderivados o insu-mos y equipamiento para Bancos de Sangre y Cen-tros Transfusionales, a través del cual no interviene intercambio de divisas económicas.

El Programa de Intercambio Plasma-Hemoderiva-dos (PIPHE) permite aprovechar íntegramente los excedentes de plasma humano de los Bancos de Sangre que no son utilizados con fines transfusion-ales.

Como todo proyecto que se comparte potencia la magnitud de los resultados a obtener. El trabajo con-junto entre los Bancos de Sangre y el Laboratorio de Hemoderivados ha permitido incrementar de man-era significativa el volumen de plasma procesado, así como garantizar su óptima calidad.

Está ampliamente demostrado que los hemoderiva-dos obtenidos a partir del plasma de la propia po-blación destinataria tienen una eficacia terapéutica superior a los de los productos importados desde otras regiones, debido a la presencia de anticuerpos contra microorganismos prevalentes en la región. Además, esto asegura que el país y la región estén continuamente abastecidos por una industria que fracciona el plasma en su propio territorio, mejora la accesibilidad a estos medicamentos por parte de la población y produce un significativo ahorro de divi-sas por disminución de importaciones.

El desafío es proveer al cono sur medicamentos hemoderivados con calidad asegurada, libres de riesgo y elaborados con plasma regional, tal como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud.

Campaña de Donación de Plasma

Con el objetivo de lograr el máximo aprovechamien-to de la capacidad de fraccionamiento de plasma in-stalada en el Laboratorio de la UNC y de esta manera satisfacer las necesidades de medicamentos hemo-derivados de nuestra población, el Laboratorio de Hemoderivados diseñó un Programa de Donación de Plasma por Plasmaféresis.

Este Programa busca concientizar a la población so-bre la necesidad de contar con donantes voluntarios y habituales de plasma, que a través de su colabo-ración contribuyan a satisfacer las necesidades de medicamentos hemoderivados en nuestro país.

En el marco de este programa, el Laboratorio de Hemoderivados habilitó una sala en el Instituto de Hematología y Hemoterapia de la Universidad Na-cional de Córdoba, que cuenta con equipos de plas-maféresis y personal técnico especializado para re-alizar las extracciones de plasma.

Un grupo emprendedor a cargo de la promoción de este programa trabaja con instituciones públicas, privadas y del tercer sector, organizando diversas actividades que van desde charlas informativas, jor-nadas de promoción en la vía pública, presencia en eventos musicales y comunicación a través de las re-des sociales, invitando a la población a ser donantes voluntarios de plasma y sumarse a nuestra comuni-dad de donantes.

Del total de donantes que ingresaron a este progra-ma, el 70% se ha convertido en donantes voluntarios y el 25% dona con una frecuencia de uno a dos meses.


Plan de Expansión y Actualización Tecnológica

Con la firme convicción de la importancia del rol que esta planta tiene para el país y la región, el Labo-ratorio diseñó un Plan de Expansión y Actualización Tecnológica iniciado en 2008 a través del cual se construyeron nuevas plantas productivas con tec-nología de última generación, ampliando la superfi-cie cubierta existente en 5000 m2.

La finalización de este plan está prevista para 2016 y el 100% de la inversión se realizará con recursos propios de la institución.

Este plan permitirá aumentar el 250% la capacidad productiva de medicamentos hemoderivados, lo que representa una capacidad de procesamiento anual de 250.000 kg de Plasma.

Además permitirá incrementar en un 500% la ca-pacidad productiva de medicamentos genéricos in-yectables de bajo volumen, incorporar nuevos pro-ductos y duplicar la cantidad de empleados de la institución.

El Plan requiere una inversión total de $150 millones de pesos; de los cuales hasta el momento se han in-vertido $100 millones, lo que representa un 70% de ejecución.

Adicionalmente a este Plan, el Laboratorio va a llevar adelante un proyecto junto al Conicet que consiste en el desarrollo de medicamentos antituberculosos, métodos alternativos de producción de gammaglob-ulinas hiperinmunes y la construcción de una planta piloto.

Este proyecto que involucra una inversión de $50 millones de pesos, será financiado con fondos pro-pios del Laboratorio (20 millones de pesos) y un subsidio por 30 millones de pesos otorgado por el

Fondo Argentino Sectorial del Ministerio de Cien-cia, Tecnología e Innovación Productiva a Laborato-rios de Producción Pública de Medicamentos (Fon-arsec).

Estas inversiones permitirán satisfacer la alta de-manda de medicamentos hemoderivados, respondi-endo a las últimas exigencias regulatorias nacionales e internacionales de calidad y mejorando el acceso de este tipo de medicamentos en el País y la región.

El Laboratorio de Hemoderivados de la UNC es una muestra de que desde el Estado se pueden llevar ad-elante de manera eficiente y transparente proyectos innovadores con un claro fin social, cuyos resultados benefician a toda la población.


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In Memoriam


2 de julio 1935 – 17 de marzo 2014

El profesor Garratty falleció el 17 de marzo de 2014, había nacido el 2 de julio de 1935.Su plan original había sido graduarse como veterinario en la Real Universidad de Veterinaria de Londres, aunque en esos tiempos los estudiantes estaban obligados a servir previamente dos años en la milicia. Mientras esperaba para ingresar en el Cuerpo de Veterinaria del Ejército, envió una solicitud de trabajo temporario en el Hospital Hammersmith de Londres. Justo en ese momento el Profesor Sir John Dacie (Dr. Dacie en esos momentos), jefe del servicio de hematología del establecimiento abrió vacantes en su laboratorio. Es así como el profesor Garratty se entusiasmó en el campo de la hematología y la medicina transfusional y abandonó su idea de convertirse en veterinario.

Recibió su entrenamiento en hematología e Inmunohematología en la Real Facultad de Posgrado de Me-dicina de Londres a cargo de los profesores Sir John Dacie y Patrick L. Mollison, dos pioneros en ambas especialidades. Recibió su licenciatura en el Instituto de Ciencias Biomédicas (FIBMS) en 1960, y obtuvo el título de Doctor en Inmunología en 1985, y también la licenciatura en la Real Universidad de Patología en 1990.

En 1968, el Profesor Garraty llegó a los Estados Unidos para realizar investigaciones junto con el Dr. Lawrence Petz en San Francisco, California. Durante 10 años trabajaron juntos en investigación sobre las anemias hemolíticas de origen inmunológico, y publicaron la primera edición de su libro Anemias Hemolíti-cas Inmunológicas Adquiridas en 1980. En 1978, el Profesor Garratty fue convocado para comenzar el “Programa de investigación en el Servicio de Sangre de la Cruz Roja Americana” en Los Ángeles, Califor-nia, como Director Científico, más tarde se convirtió en el responsable de los Centros de Referencia so-bre inmunología de los glóbulos rojos y Sist. HLA de plaquetas), y de Educación Comunitaria (incluyendo una especialización en el Programa de Bancos de Sangre). Fue también profesor de Patología Clínica y de Laboratorio en la Universidad de California, Los Ángeles. El interés primordial de las investigaciones durante 45 años fue la destrucción inmológica de glóbulos rojos y plaquetas.

Publicó más de 300 artículos y fue editor de seis libros de texto y coautor de tres, incluyendo la segunda edición de Anemias Hemolíticas Inmunes con el Dr. Petz en 2004. Participó en varios comités de la Aso-ciación Americana de Bancos de Sangre (Estándares, Annual Meetings, de Nominaciones y Premios). Fue Editor Asociado de Transfusion (1982-2013) y miembro del comité editorial de cuatro publicaciones más. Fue Presidente de la Sociedad de Bancos de Sangre de California (1985-1986) y representó a Es-tados Unidos en el Consejo Internacional de Transfusión de Sangre.

El profesor Garratty recibió numerosos premios y lecturas en niveles estatales, nacionales e internac-ionales. Estaba especialmente orgulloso de dos de ellas: 1) el Premio James Blundell de la Sociedad Británica de Transfusión de Sangre en 2007, y 2) el Premio Bernard Fantus Lifetime Achievement de

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la AABB en 2010 para el trabajo de los Dres. Garratty y Petz “Mejorando el conocimiento de la anemia hemolítica de origen inmune”.El Dr. Garratty vivió los increíbles cambios de la Medicina Transfusional a lo largo de su vida, el descu-brimiento de numerosos antígenos de grupos sanguíneos, las modificaciones en las pruebas pretransfu-sionales, o la utilización de la biología molecular en la inmunohematología y en el estudio de las enferme-dades infecciosas. Tuvo pasión por los interrogantes y su resolución, pero nunca sintió miedo de admitir “no lo sé”.La educación fue una parte importante de su vida, estuvo muy involucrado en la enseñanza (a todo nivel) consultas, lecturas, publicaciones y libros de texto. Estuvo siempre dispuesto a responder preguntas o discutir casos, a menudo buscando referencias. Entrenó y fue mentor de muchos especialistas en Bancos de Sangre y Medicina Transfusional.El Dr. Garratty fue un científico consumado, y también un hombre cálido y lleno de humor, dispuesto a conectarse con quien quiera que se pusiera en contacto con el.La AAHI tuvo el honor de contarlo como profesor invitado en un Congreso Argentino de Medicina Trans-fusional, durante el cual los asistentes no sólo tuvieron el placer de escuchar sus conferencias, sino de apreciar la humildad de los grandes. Extrañaremos verdaderamente su presencia entre nosotros.

Dr. George Garratty Coagulopatía asociada a transfusión masiva

Coagulopatía asociada a transfusión masivaEgresadas del Curso de Especialistas A.A.H.I. 2013

Barañano, Cecilia ; Galetto, Alejandra ; Tabares, María J.

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Resumen

La coagulopatía asociada a transfusión masiva es un importante problema clínico. Los pacientes que presentan hemorragias severas son tratados en forma empírica guiados por evidencias clínicas. A su vez, la producción de los hemocomponentes por parte del Banco de sangre requiere de tiempo, equipamiento, personal capacitado, además de los insumos correspondientes, lo que genera un alto costo económico; son un recurso limitado y no es-tán exentos de efectos adversos. La tromboelasto-grafía aporta una interpretación fisiopatológica del motivo del sangrado, y por lo tanto, permitiría una mejor elección de la droga y/o del soporte trans-fusional. Tanto el método TEG como el método ROTEM son estudios altamente sensibles y es-pecíficos, permiten evaluar el estado hemostático en tiempo real y a la cabecera del paciente, lo que deriva en una mejor elección de la terapeútica a im-plementar. Algunos de los interrogantes a resolver son la injerencia del uso de estas pruebas sobre la mortalidad de pacientes que presentan sangrados masivos, evaluar el costo/beneficio de la implemen-tación de esta técnica dada la necesidad de per-sonal entrenado para el manejo de la técnica y la interpretación de los resultados, la validación de la técnica y la implementación de protocolos de trans-fusión y/o drogas hemostáticas para las distintas causas de sangrado masivo.

Abstract

Coagulopathy secondary to massive transfusion is a well-known clinical problem. Patients with se-vere bleeding are treated empirically, guided only by clinical evidence. At the same time, blood banks require time, equipment, trained staff in addition to the appropriate supplies to produce blood products. These are expensive scarce resources and they may have undesirable side effects. Thromboelas-tography provides an physiopathologic explanation of bleeding, and for this reason it would allow a bet-ter choice of drugs and/or transfusional support. TEG as well as ROTEM have high sensibility and specificity. They help to establish the patient’s hae-mostatic state at bedside in real time, and thus help to choose the best treatment. There are still some questions to be answered, such as the benefit in mortality when this test is used in patients with mas-sive bleeding; the cost benefit of the implementation of this technique given the necessity of trained staff for the use of the device and the interpretation of the results, the validation of the technique and the implementation of guidelines for transfusion and/or use of haemostatic drugs in patients with massive bleeding from different causes.




cedentes clínicos del paciente (historia personal y/o familiar de sangrados, exposición a drogas, como antiagregantes plaquetarios o heparina), trastornos renales y/o hepáticos7 y con respecto al sangra-do su localización, extensión y causa desencade-nante, para poder ofrecer una solución pensando en el mecanismo fisiopatológico del trastorno.

La hemostasia primaria puede evaluarse mediante estudios plaquetarios (agregación y adhesividad), cofactor de Ristocetina, y antígeno de von Wille-brand. La hemostasia secundaria generalmente es evaluada por las PGC (TP y aPTT). Análisis más específicos de la coagulación evalúan el dosaje de factores (F) individuales de la coagulación (F I al F XIII) y los estudios de mezclas que se utilizan para detectar presencia de inhibidores de la coagulación. Finalmente hay estudios que permiten evaluar la fase final de la hemostasia (el cross lingking del fi-brinógeno y la fibrinólisis) y son el tiempo de trom-bina, el TP, el dosaje de FXIII y FI, y marcadores de fibrinólisis (activador tisular del plasminógeno, el inhibidor del activador del plasminógeno-1 y la ac-tividad α2-antiplasmina)7.

El TP mide el tiempo que transcurre desde la ac-tivación del FVIIa y el factor tisular hasta la for-mación del coágulo de trombina. Este test se re-aliza agregando tromboplastina o factor tisular al plasma en estudio. La prolongación del TP es in-dicativo de deficiencia de FVII, si se agrega la al-teración del aPTT es indicativo de déficit de alguno de los siguientes factores: X, II o V, o bien múltiples defectos. El uso más relevante de este análisis es el monitoreo de los anticoagulantes orales clásicos o anti-vitamina K. Dado que los distintos laborato-rios usan distintos reactivos, la forma de unificar las variables de los distintos métodos es utilizar el Índice Internacional Normalizado (RIN). Este es un método para estandarizar los tiempos de protrombi-na obtenidos de diferentes laboratorios. Se obtiene dividiendo el TP del paciente y el control, el resul-tado se eleva al Índice de Sensibilidad Internacional (ISI) provisto por cada reactivo. Gracias al uso del RIN en lugar del TP, se logró un mejor monitoreo y mejor ajuste de dosis para los pacientes tratados con anticoagulantes anti-vitamina K8. Sin embargo no se tiene en cuenta que estas determinaciones fueron originalmente diseñadas para determinar la presencia de coagulopatías hereditarias (hemofilia)

ante la presencia de sangrados, pero no están vali-dados para los pacientes que no sangran. Otros factores a tener en cuenta son la variabilidad de los resultados en función del reactivo que se uti-lice para realizar este tipo de test y de los controles de calidad del laboratorio9. El TP es muy sensible a los cambios de algunas, pero no todas las proteí-nas de la coagulación. Déficits no significativos pu-eden dar grandes cambios en el resultado, ya que no considera los valores hemostáticos para cada uno de los factores de la coagulación que intervi-enen en la prueba.

Incluso el aPTT puede estar excesivamente pro-longado en situaciones sin elevado riesgo de san-grado como lo es la presencia de un inhibidor de la coagulación como el anticoagulante lúpico o ante la contaminación de la muestra con heparina10 y la causa que nunca hay que olvidar descartar por su frecuencia es la activación de la coagulación in vitro8.

Ambas determinaciones TP/TP+RIN y aPTT, asi-mismo no tienen en cuenta las alteraciones de los factores anticoagulantes, por lo que no proveen de un panorama real del balance entre el sistema pro-coagulante y el fibrinolítico9 y su relación con las plaquetas y otras situaciones que pueden coexistir en pacientes críticos, como son la acidosis, la hi-potermia, el papel de la hemodilución, el consumo de factores11 o en patologías particulares, como los hepatópatas o los pacientes con insuficiencia renal9. Sin embargo, debemos destacar que son pruebas relativamente rápidas (45-60 minutos)12, o lentas si se trata de una urgencia; simples de re-alizar y el análisis de los resultados en su conjunto determina los ensayos a realizar posteriormente. El resultado normal de estas pruebas indica el nivel hemostático de todos los factores, excepto del fi-brinógeno y del F XIII13.

El recuento plaquetario en sangre entera refleja, en individuos normales, el equilibrio que existe entre la producción en médula ósea y las plaquetas en cir-culación periférica. El resultado debe confirmarse con la observación directa de las plaquetas en un extendido de sangre periférica, ya que confirma no sólo el número, sino que especifica otras caracterís-ticas como tamaño, morfología, distribución y otras

Barañano, Cecilia ; Galetto, Alejandra ;

Tabares, María J.

Coagulopatía asociada a transfusión masiva

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Introducción

La coagulopatía asociada a transfusión masiva (TM) sigue siendo un importante problema clínico. Por una parte, el inicio y la gravedad de la coagu-lopatía asociada con la TM difiere dependiendo si la hemorragia es el resultado de un trauma o de otras etiologías, como las secundarias a cirugías. Por otra parte el tratamiento de la coagulopatía asociada al trauma es un problema complejo en el cual se debe mantener la perfusión tisular, corregir la hipotermia y discernir la correcta administración de los hemocomponentes1, 2.Los pacientes que presentan hemorragias severas en la sala de emergencia son tratados en forma empírica guiados por evidencias clínicas. A su vez, la producción de los hemocomponentes por parte del Banco de sangre requiere de tiempo, equipami-ento, personal capacitado, además de los insu-mos correspondientes, lo que genera un alto cos-to económico; son un recurso limitado y no están exentos de efectos adversos. Los pacientes que requieren TM como pueden ser los traumatizados necesitan gran cantidad de hemocomponentes. Por lo tanto estos casos pueden hacer peligrar el stock del banco de sangre de una institución. Así se hace evidente que se requiere de métodos y técnicas estandarizadas y validadas que orient-en a los médicos tratantes en la administración de hemocomponentes a estos pacientes críticos3.La tromboelastografía (TEG) es una técnica que tiene varios años de desarrollo y que aporta una interpretación fisiopatológica del motivo del sangra-do, y por lo tanto una mejor elección de la droga y/o del soporte transfusional.Realizamos una revisión bibliográfica sobre las pruebas globales de coagulación (PGC) y las indi-caciones de uso de plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitados (Crio) en distintas situaciones clínicas. Seleccionamos los resultados de estudios que incorporaban la TEG como dato adicional de laboratorio, con el objeto de evaluar las ventajas del empleo de estas pruebas como complemen-tarias, sustitutivas o irrelevantes respecto del uso de las PGC, teniendo en cuenta su especificidad, sensibilidad y relación costo beneficio, entre otros aspectos.

Desarrollo

Hemostasis

La hemostasia es una interacción balanceada entre las células de la sangre, la vasculatura, las proteí-nas plasmáticas y sustancias de bajo peso molecu-lar. La hemostasis perfecta consiste en una estabi-lidad dinámica entre la ausencia de sangrado y la ausencia de trombosis4.Las proteínas que intervienen en este equilibrio son las proteínas plasmáticas, citoquinas y las proteí-nas de las membranas e intercelulares. Muchas de las proteínas plasmáticas requieren un paso de ac-tivación proteolítica y tienen actividad enzimática o de cofactor4.La interacción de los componentes del sistema he-mostático está localizada primariamente sobre las superficies celulares del endotelio, plaquetas, glóbu-los blancos; las fuerzas de roce (shear forces)5 y la viscocidad tienen también su rol. Existe un exceso de elementos que intervienen tanto en el inicio de la cascada de la coagulación como en la finalización de la misma. Por lo tanto déficits pequeños a mod-erados no tienen consecuencias dramáticas en la capacidad de respuesta.Pruebas tradicionales para el monitoreo de la hemostasis

A la hemostasis se la puede considerar, entonces, como el fino equilibrio entre los sistemas procoagu-lante, anticoagulante, fibrinolítico y antifibrinolítico, que concurren constante y simultáneamente en un organismo6. Las PGC como el tiempo de pro-trombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) evalúan varias etapas de la cas-cada de la coagulación, pero no tienen en cuenta el resto de los actores que participan en la formación y posterior lisis de un trombo. Otras pruebas a las que recurrimos para evaluar el estado de la coagu-lación de un paciente son, el dosaje de plaquetas, fibrinógeno, údico del resto de los factores de la co-agulación y Dímero D; pero sólo esta última evalúa una situación dinámica o funcional.

Cuando el resultado de las PGC es anormal se debe investigar el motivo real de la alteración y tomar decisiones con elementos, no sólo del la-boratorio de hemostasia, sino también de los ante-




Máxima firmeza del coágulo (MCF= Maximum Clot Firmness): Es la máxima amplitud de la curva, en milímetros -mm- (MA del TEG: 54 a 72 mm). In-forma sobre la máxima estabilización del coágulo, mediante el incremento de la polimerización de la fibrina, plaquetas y factor XIII, es decir valora estos elementos.

Lisis máxima (ML): Es la reducción de la firmeza del coágulo después de la MCF (si la ML es <15%: el coágulo sigue estable; ML >15%: comienzo de fibrinólisis). En la TEG, la firmeza del coágulo (lisis) es medida a los 30 y 60 minutos (LY30 y LY60) luego de alcanzar la MA. El LY30 > 7,5% es pa-tológico.

En el TEG, además, la integración de R, K, ángulo alfa y MA marca un estado hemostático global: el coagulation index o índice de coagulación (CI). CI < 3 indica déficit de coagulación; CI >3, hiperco-agulabilidad20.

A continuación, mencionamos cómo se realiza con el ROTEM la actividad de diversas pruebas cuyos resultados son importantes para sumar datos al monitoreo del proceso de coagulación y fibrinólisis. Algunos de estos datos también es posible obten-erlos con TEG20.

EXTEM: Test global de la vía extrínseca mediada por tromboplastina, desde la cascada de coagu-lación y posterior fibrinólisis. Corresponde al TP.

INTEM: Test global de la activación de la vía in-trínseca mediada por el ácido elágico, desde la cascada de coagulación hasta la consolidación del coágulo. Corresponde al aPTT. Con TEG activado por caolín mide la activación de la coagulación, la consolidación del coágulo y posterior fibrinólisis.

FIBTEM: Monitorización específica del fibrinógeno. La coagulación se activa como en el EXTEM. El reactivo contiene citocalacina D, que bloquea a las plaquetas. Este coágulo resultante solo depende de la formación de fibrina y su polimerización. En el TEG fibrinógeno funcional, se añade factor tisular e inhibidor plaquetario que permite discriminar la función del fibrinógeno, independientemente de las

plaquetas. Estima el nivel funcional del fibrinógeno.

APTEM: La coagulación es activada como en el EXTEM. El reactivo contiene aprotinina. Inhibe la fibrinólisis in vitro. Al comparar EXTEM y APTEM se puede detectar la fibrinólisis.

HEPTEM: La activación de la coagulación es como en el INTEM. El reactivo contiene heparinasa. Por lo que comparando el INTEM con el HEPTEM se detecta si la coagulopatía se debe a heparina (la que puede ser corregida con protamina). El TEG heparinasa mide también si existe efecto de la heparina.

Los parámetros de TEG y ROTEM se grafican en el ANEXO 1 y 2, y se los correlaciona en el 3. En el ANEXO 4 se ejemplifica el gráfico de las distintas alteraciones de la hemostasia.

Si se comparan ambos métodos de monitoreo: PGC vs TEG y ROTEM, podemos decir que la fase de generación de trombina es medida por el CT y el CFT; la fase de formación y estabilización del coágulo, en función de las plaquetas que inter-actúan con la fibrina, es informada por el MCF en el ROTEM o la MA en el TEG; finalmente, la úl-tima fase de la coagulación es la lisis del coágulo e hiperfibrinólisis, en caso de que la hubiera, infor-mada por LY30 o ML, del ROTEM y TEG, respec-tivamente20.

En conclusión puede afirmarse que con el TEG y ROTEM la muestra, que es de sangre total, se pro-cesa en similares condiciones reológicas y de tem-peratura a la del paciente y puede realizarse junto a la cama del mismo. Informa el estado global de la coagulación, permitiendo el monitoreo en tiempo real y la toma de decisiones fundamentadas sobre la administración de PFC o Crio en forma inmediata. Por el contrario, podemos ver que las PGC, a pesar de su especificidad, son insuficientes para decidir una transfusión de PFC o Crio. Las restantes prue-bas de coagulación colaboran con la toma de de-cisiones con respecto a la terapéutica, pero tienen como inconveniente el tiempo que insume informar los resultados12.

Pruebas tradicionales de la hemostasis versus TEG, r-TEG y ROTEM en estudios publicados


Tabares, María J.


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características que pueden aportar al diagnóstico13. El fibrinógeno o FI es una proteína de síntesis hepáti-ca de 340 kD de peso molecular medio, cuya con-centración plasmática oscila entre 1,5 y 4 g/L, tiene vida media prolongada (3 a 5 días). La molécula de FI está compuesta por dos subunidades idénti-cas formadas por tres cadenas polipeptídicas difer-entes. Hay disponibles pruebas cuantitativa y cuali-tativa para valorar las distintas alteraciones de esta proteína, siendo el más utilizado el Test de Clauss, que es cualitativo14.

Productos sanguíneos.

El PFC se obtiene por aféresis o por separación manual luego de la centrifugación de la sangre en-tera donada. Se congela dentro de las primeras 8 horas para mantener niveles adecuados de los fac-tores lábiles (FV y FVIII). El volumen aproximado es de alrededor de 200 a 300 ml, y es mayor (400 a 600 ml) si se obtiene por aféresis. La unidad obtenida por centrifugación debe contener como mínimo 80 UI de FVIII en al menos el 75% de las unidades. Se requiere respetar el grupo ABO en el receptor de este componente. La dosis del PFC es de 10 a 15 ml/kg a excepción de la coagulación intravascular diseminada que se utilizan dosis de 30 ml/kg16.

El Crio se obtiene luego de la descongelación con-trolada a 4ºC del PFC. Varias proteínas precipitan a esa temperatura. La unidad de PFC se centrifuga a 4ºC para remover el criosobrenadante o plasma pobre en crio. Cada unidad de Crio tiene un volu-men de 10-15 ml15 y según las Guías Nacionales: 20-40 ml16. Cada unidad debe contener entre 80 y 140 FVIII16. La dosis de Crio se calcula a razón de 1U por cada 10 kg del peso del paciente15.

La tromboelastografía y otras pruebas similares

La tromboelastografía (TEG) es un método de es-tudio cualitativo que fue descripto originalmente en 1948 por Hartet17, quien describió un método que requiere de sangre entera para examinar las cara-cterísticas dinámicas y físicas del coágulo sanguí-neo. Cayó en desuso por la difusión de los métodos cuantitativos antes mencionados (PGC y otros es-tudios de coagulación). Comenzó a reutilizarse en la década de los ochenta para monitorear la hemo-

stasia intraquirúrgica durante los transplantes or-totópicos hepáticos. En la década de los noventa se incrementó su uso junto al avance en las interven-ciones cardíacas con circulación extracorpórea5.

El tromboelastograma es un gráfico que se obtiene de un instrumento de manejo sencillo y permite evaluar sangre fresca, citratada o plasma. El mate-rial a evaluar se coloca en una cubeta que rota inin-terrumpidamente, sobre una platina termostatizada a 37º C. Esta rotación es captada por un eje con un sensor que cuando comienza a formarse fibrina imprime un gráfico en forma característica de dia-pasón sobre el papel termosensible, el cual alcanza un máximo de amplitud acorde con la rigidez del coágulo formado. La coagulación y la lisis entonces se reflejan en la gráfica, junto con los parámetros numéricos correspondientes. Así, la TEG brinda una visión global del proceso de coagulación, des-de la formación inicial de trombina hasta el proceso de fibrinolisis17.El uso cada vez más frecuente de esta técnica dio lugar a otros desarrollos tecnológicos. Asociados a la TEG, actualmente debemos referirnos a la trom-boelastometría rotatoria (ROTEM) y el rapid TEG (rTEG). En la ROTEM es el sensor el que gira en lugar del recipiente. Por su parte el r-TEG es un método muy reciente que acelera la obtención de los resultados de la TEG significativamente (20 minutos) por la activación con factor tisular con caolín18,19.

Tanto en la TEG como en el ROTEM algunos parámetros son iguales20.

Tiempo de coagulación (CT= clotting time): Es el tiempo desde el inicio de la medición hasta el inicio del coágulo. Informa sobre los factores plasmáticos de la coagulación o existencia de anticoagulantes. Equivale a reaction time o tiempo de reacción (R) del TEG: 4 a 8 minutos.

Tiempo de formación del coágulo (CFT= clot formation time): Es el tiempo desde que se inicia el coágulo hasta que se registra una firmeza de 20 mm (en segundos). Informa sobre factores anticoagulan-tes, polimerización de la fibrina y estabilización del cuadro con plaquetas, fibrina y F XIII. Equivale al clot kinetics o cinética del trombo (K: 0 a 4 minutos) y ángulo alfa (47 a 74º) del TEG.




abordan indirectamente este aspecto del tema18, 19,

22, 25, 27, 29 coinciden en que TEG y ROTEM mejoran la prescripción de hemocomponentes en general. Incluso, Rodríguez Pérez y otros20 concluyen que TEG y ROTEM aunque son moderadamente in-tercambiables entre sí, pueden ser pruebas susti-tutivas de las PCG para el monitoreo del proceso de coagulación ante hemorragia severa y guiar la transfusión masiva.

Finalmente deben destacarse los estudios que aso-cian estas pruebas con una reducción significativa de costos anuales en los servicios de atención (Quirófano, Guardia) y en el Banco de Sangre, por un uso más adecuado de los hemocomponentes, la reducción de las reintervenciones y la disminución de las horas/hombre (optimización del recurso hu-mano) 28.

Debemos sin embargo mencionar que se plantean, como limitaciones de estas técnicas, la necesidad de disponer de personal capacitado al lado del pa-ciente, dado que el equipo por su sensibilidad, requiere de varias calibraciones diarias. Además, quien esté a cargo, debe contar con los conocimientos necesa-rios para realizar la lectura de los gráficos y con-trolar el seguimiento del protocolo, cuando lo haya.CONCLUSIÓN

Por lo expuesto, finalmente nos atrevemos a afirmar que tanto el método TEG como el método ROTEM, ofrecen pruebas del estado global de la coagu-lación para monitorear la transfusión masiva. Son estudios altamente sensibles y específicos porque permiten una interpretación fisiopatológica de la etiología del sangrado y la evolución de la hemo-stasis, en tiempo real y a la cabecera del paciente, lo que permite una mejor elección de los hemocom-ponentes a transfundir o de la droga adecuada para resolver el problema específico del paciente evalu-ado. Desde ya, debemos considerar la incorpo-ración del r-TEG a este grupo de técnicas, dada la considerable bibliografía que la marcan como más efectiva, en razón de la significativa rapidez en la obtención de resultados.

Como último punto, debemos destacar que la positi-va relación costo-beneficio en la utilización de estos métodos, asociada con la optimización de recursos debido al uso adecuado de hemocomponentes, los

hacen altamente recomendables.

Sin embargo, es indudable que el tema no está cerrado. Es imprescindible la realización de mayor número de estudios prospectivos de envergadura que permitan no sólo validar estos métodos, sino también sentar las bases para la elaboración de un protocolo de transfusión en diversos contextos: cirugía y trauma, por ejemplo. Además debemos destacar que, dada la particularidad de los contex-tos situacionales en que se requieren estas pruebas en nuestro país, tanto la validación de las mismas como la elaboración de protocolos debe considerar las variables económicas de los diferentes entor-nos de atención, la disponibilidad de equipamiento y personal capacitado.

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A continuación analizaremos diversos estudios re-alizados a la fecha que incidental o específicamente incorporan la TEG, el rTEG o la ROTEM en el moni-toreo de hemorragia severa y/o transfusión masiva, con el fin de hacer una evaluación aproximativa de la especificidad, sensibilidad y de la relación costo/beneficio en su uso.

La coagulopatía en el paciente traumatizado, aunque se presenta infrecuentemente, se aso-cia con el aumento de la mortalidad21. Es por eso que requiere de procedimientos inmediatos para la mantención de la perfusión tisular, control de la hipotermia y la transfusión de hemocomponentes. En la transfusión masiva “El uso de plaquetas y/o plasma fresco congelado debe depender del juicio clínico, así como los resultados de las pruebas de coagu-lación y debe ser utilizado principalmente para tratar la coagulopatía clínica”1. Habitualmente son los indicios clínicos los que sugieren la conducta al respecto, pudiéndose observar que un porcentaje importante de pacientes (82%) son trasfundidos en forma inadecuada3. En estos casos, las pruebas tradicionales para evaluar el estado de coagulación presentan limitaciones por la lenta obtención de los resultados, no evalúan todas las fases de la coagu-lación y no tienen carácter predictivo22.Con el objeto de guiar la indicación adecuada en las transfusiones, se intentan desarrollar técnicas de diagnóstico que aporten datos rápidos y com-pletos del estado de la coagulación. En este sentido las pruebas de viscoelasticidad (TEG y ROTEM) brindan información en unos pocos minutos de todas las etapas de la coagulación observándola globalmente23, 24, con la posibilidad de un manejo terapéutico más apropiado25. En Europa principal-mente utilizan ROTEM y en Norteamérica el TEG. Ambos tests presentan heterogeneidad en los mé-todos y reactivos utilizados y observan similitudes en los principios, hardware, procedimientos técnic-os y parámetros23.

En cuanto a la transfusión de hemocomponentes se puede observar en distintos estudios que el ángulo alfa del r-TEG predijo mejor que el RIN, la necesi-dad de transfusión masiva y el MA fue superior al recuento de plaquetas para determinar la necesi-dad de su transfusión. Ly30 documentó fibrinólisis y superó al dosaje de fibrinógeno en la predicción de transfusión de PFC24.

A su vez, El TEG-MA y ROTEM-MCF se correlacio-nan con el recuento plaquetario y el aPTT. Mien-tras que el TEG-CL y el ROTEM-ML son útiles en el diagnóstico de la fibrinólisis y el pronóstico de mortalidad23.

Si bien algunos autores aseguran que faltan prue-bas para tomar estas técnicas como predictores de morbi/mortalidad25 otros afirman que la identificación por TEG de un R>9 se relaciona con el aumento de la mortalidad26. Del mismo modo, la hiperfibrinólisis es un fuerte predictor de muertes tempranas por la necesidad de múltiples transfusiones; la deter-minación por TEG es una evaluación importante al momento de la decisión de transfundir27.

El escaso número de estudios que incorporan las variables de morbilidad y mortalidad en el análi-sis de casos no permite concluir pero si presumir que el uso de TEG o ROTEM podría mejorar estos índices25.Un factor importante a tener en cuenta son los cos-tos. La falta de protocolos de tratamientos guiados puede llevar a uso indebido de los hemocompo-nentes, no sólo por su escasez sino también por los costos en la producción de los mismos28.Resumiendo, si bien hay controversias en cuanto a si hay o es baja la correlación entre los parámetros obtenidos entre estas pruebas y los resultados de los test convencionales de coagulación, su pre-cisión y calidad convalidan su uso, al menos como métodos complementarios a las PGC y restantes pruebas de coagulación. En efecto mientras varios autores, como Barrera17, consideran que es baja la correlación de parámetros, la mayor parte de los autores -tanto quienes lo hacen teóricamente20

como quienes concluyen a partir de estudios de casos retrospectivos y prospectivos- han planteado una efectiva correlación entre los parámetros de las pruebas tradicionales de laboratorio, que informan sobre aspectos individuales del proceso de hemosta-sis y las nuevas tecnologías, que presentan resul-tados globales.

En cuanto a la administración de PFC y Crio ante hemorragia grave/tranfusión masiva, sólo encontra-mos un estudio24 aborda el tema específicamente, encontrando que TEG y ROTEM son muy precisas a este respecto. Pero todos aquellos autores que




Anexo 1

Gráfica y variables del Tromboelastograma:R= reaction time o tiempo de reacción,K= clot kinetics o cinética del trombo,ángulo alfa,MA= Máxima AmplitudA60 o Ly60= Máxima Amplitud a los 60 minutos de alcanzada la MA

De la página www.practical-haemostasis.com

Anexo 2

Gráfica y Variables del Tromboelastograma rotato-rio:

De la página: www.rotem.de

Anexo 3

Gráfica comparativa TEG y ROTEM

TEG R= reaction time o tiempo de reacción,K= clot kinetics o cinética del trombo, ángulo alfa,MA= Máxima AmplitudA60 o Ly60= Máxima Amplitud a los 60 minutos de alcanzada la MA

ROTEM CT= cloting time o tiempo de coagulaciónCFT= Clot formation time o tiempo de formación del coágulo ángulo alfaMCF= Maximum Clot Firmness o maxima firmeza del coáguloLY= lisis (puede medirse a los 30 y a los 60 minutos

Sankarankutty A, Nascimento B, da Luz LT, Rizolli S. TEG and ROTEM in trauma: similar test but dif-ferent results? World J Emerg Surg. 2012; 7(Suppl 1): S3 World J Emerg Surg. 2012; 7(Suppl 1): S3.


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ANEXOS

1: Gráfico de una TEG con los parámetros.2: Gráficos de ROTEM con los parámetros. 3: Gráfico comparativo de TEG con ROTEM 4: Gráficos comparativos de ROTEM normal con: recuento de plaquetas, hiperfibrinolisis, influencia de heparina y déficit de fibrinógeno.





Curso de médicos especialistas en hemotera-pia e inmunohematología

“Transfusión de glóbulos rojos y oxigenación tisular” Dra. Begue, Giselle,

Dra. Palmer, Silvina

Introducción

La transfusión de concentrados de glóbulos rojos (TCGR) se indica con la intención de evitar la hi-poxia tisular como consecuencia de la anemia. (1)

Sin embargo, sus beneficios y potenciales efectos deletéreos son controversiales. (2)

Objetivo: El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica de la evidencia sobre la oxigenación tisular y la TCGR en pacientes críticos con anemia normovolémica, ya que constituyen un grupo con alto requerimiento transfusional y mayor incidencia de complicaciones debidas a hipoxia tisular. (2,3) Se consideran en forma particular los pacientes internados en unidad de cuidados inten-sivos (UCI) por sepsis, insuficiencia respiratoria, daño neurológico agudo y quemaduras severas. Se han excluido, por requerir un análisis particular, pacientes con enfermedades hematológicas, con cuadros hemorrágicos y pediátricos.

Material y Métodos: Se realizó una búsqueda bib-liográfica consultando las bases de datos: PubMed/Medline, Cochrane Library, RIMA y OVID. Se se-leccionaron artículos con las siguientes palabras claves unificadas por términos Mesh: red cell transfusion, anemia, oxigen delivery, oxigen con-sumption, critically ill patients, sepsis and septic shock, burns, respiratory failure, neurocritically ill.

La búsqueda se amplió con la incorporación de artículos relacionados y de los citados en las refe-rencias. En la búsqueda se priorizaron los estudios realizados a partir del año 2007, fecha posterior a la publicación de las Guías Nacionales del uso apro-piado de la sangre y sus componentes (4), a fin de evaluar nuevas evidencias en relación a la TCGR.

Fisiopatología de la anemia

La anemia implica una disminución en la capacidad de transporte de oxígeno (CTO2) y, por lo tanto, del aporte de oxígeno a los tejidos (DO2). (5) Sin embargo, no se correlaciona directamente con hi-poxia tisular debido a que el DO2 excede en 2 - 4 veces al consumo de oxígeno (VO2) y a la puesta en marcha de diversos mecanismos compensato-rios como el aumento del gasto cardíaco (GC) y de la tasa de extracción de oxígeno (VO2/DO2).(1,4,5)

El aumento del GC en respuesta a la anemia de-pende del estado normovolémico del paciente y de la reserva coronaria.(1) Los pacientes sin comorbili-dades significativas podrían tolerar incluso anemi-as isovolémicas severas. En cambio, aquellos con otras patologías asociadas, a pesar de mantener un contenido arterial global de O2, es posible que el DO2 a un órgano en particular sea inadecuado a causa de limitaciones regionales en la perfusión. (1)

El objetivo de la TCGR no debe ser aumentar el

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Anexo 4

Hiperfibrinólisis Influencia del a Heparina

Déficit de fibrinógeno

De la página: www.rotem.de

Paciente Normal Déficit de plaquetas


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valor de hemoglobina (Hb) sino reconstituir el DO2 para mantener el VO2.(3,4,6) La indicación de una TCGR debe basarse en un análisis fisiológico del estado del paciente, representando el nivel de Hb sólo uno de los parámetros a considerar. (3,7)

La tasa de extracción de oxígeno (VO2/DO2), índice de la captación microvascular (MV) de O2, puede incrementarse para minimizar las consecuencias de una disminución del DO2 por redistribución del flujo capilar. En casos de anemia severa, la baja viscosidad genera disfunción MV por disminución de la densidad capilar funcional (DCF).(1) El descen-so de la DCF se correlacionó con menor sobrevida.(8) El mínimo nivel de DO2 que permite mantener el metabolismo aeróbico celular es denominado DO2 crítico. El nivel de Hb correspondiente a un DO2 crítico no está claramente determinado pero se relacionaría con el grado de viscosidad debajo del cual desciende la DCF.(1) En humanos sanos en re-poso la reducción aguda normovolémica de la Hb a 5 gr/dL no produjo evidencia de DO2 inadecuado ni de isquemia.(9) Sin embargo, algunos estudios han demostrado bradipsiquia y alteración reversible de la memoria inmediata y mediata con Hb entre 5-6 gr/dL y un deterioro cognitivo significativo con Hb<5 gr/dL. Dichas manifestaciones no se presentaron con niveles de Hb>7 gr/dL.(3) Anemia y transfusión de glóbulos rojos en pacientes críticos

La anemia es un hallazgo frecuente en los pa-cientes internados en UCI. Según estudios inter-nacionales, un 65% de los pacientes tienen un nivel de Hb menor a 12 gr/dL al momento del ingreso a UCI y 80% menor a 9 gr/dL luego de 1 semana de internación (10,11). La anemia de los pacientes críticos constituye una entidad clínica particular de causa multifactorial.(3)

Diversos estudios de cohorte, identifican a la ane-mia como un factor de mal pronóstico para la evolu-ción de los pacientes críticos.(12) En consecuencia, un 40-50% de los pacientes en UCI reciben TCGR para tratamiento de la anemia, con un promedio de 5 CGR por paciente y con un nivel de Hb pre-transfusional de 8,5 gr/dL (10,11,13-17). El 90% de las TCGR son indicadas a pacientes sin hemorragia. (10) -Tabla N°1-

Luego de analizar 21 estudios que evaluaron el efecto de la TCGR el VO2 y DO2 y VO2, Napoli-tano y col, sugirieron que ésta no debería consid-erarse un método confiable para mejorar la VO2 en pacientes críticos (3). A pesar de que el DO2 suele aumentar luego de la TCGR, la VO2 aumentó sólo en 3 de los estudios. (18-20) Los estudios evaluaron la oxigenación global en pacientes con anemia severa y sólo 4 se publicaron después del TRICC.(21-24)

La TCGR aumentaría el DO2 en pacientes con ane-mia y la VO2 sólo cuando es directamente dependi-ente del DO2. A su vez, la TCGR permite aumentar la DCF, modificar el GC y aumentar la reserva de oxígeno (3,25). La TCGR en pacientes críticos au-menta el riesgo de sobrecarga circulatoria (TACO) (18,22,26-28), falla multiorgánica (FMO), infecciones, in-munomodulación relacionada con la TCGR (TRIM) (29), injuria pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) (28), microquimerismo leucocitario, hipoter-mia, coagulopatía dilucional y trombocitopenia.(3)

Estudios de cohorte (10,11,15) y 2 revisiones sistemáti-cas han asociado a la TCGR con un aumento en la mortalidad.(30,31) -Tabla N°1- Por el contrario, es-tudios más recientes han demostrado un efecto beneficioso en la evolución de pacientes que rec-ibieron TCGR. (13,17,32) Varias son las teorías postu-ladas para explicar las discrepancias entre los re-sultados: la utilización de CGR leucodepletados en los estudios que demuestran una menor mortalidad (13); TCGR con menores niveles de Hb (17,33,34) o la proporción de pacientes con sepsis severa (SSa). (17) A pesar de que la implementación de leucode-pleción disminuiría los efectos adversos transfu-sionales (29), no se aplicó en todos los pacientes ni estudios evaluados como para relacionarla con los resultados.(17)

Diversos estudios plantean que parte de los riesgos derivados de la TCGR se relacionan con la denomi-nada “lesión por almacenamiento”, causada por las modificaciones bioquímicas y reológicas que se producen durante el almacenamiento ex vivo de los CGR, que generaría un deterioro en la capaci-dad de liberar O2 y alteración del flujo MV.(3,22,26,35)

Sin embargo, al momento no existe evidencia sufi-ciente que justifique la transfusión rutinaria de CGR frescos a todos los pacientes críticos. (6,21,36)

Dra. Begue, Giselle, Dra. Palmer, Silvina

La eficacia de la TCGR en pacientes críticos hemodinámicamente estables con anemia no ha sido demostrada y, a su vez, estos pacientes ten-drían mayor riesgo de complicaciones por el efecto inmunomodulador y alteraciones de la microcircu-lación. (3,15,37).

Walsh y col. no detectaron modificaciones de la oxigenación regional gástrica post TCGR, utilizan-do el cálculo del pH intramucoso como indicador de perfusión, a través de tonometría gástrica.(21)

Por el contrario, otros estudios demostraron, utili-zando el mismo método, peores resultados en la oxigenación con la TCGR de más de 15 días de al-macenamiento.(22,26) La rigidez de los glóbulos rojos transfundidos al disminuir el flujo capilar generaría isquemia de la mucosa gástrica y esplácnica.(26,38) Dicha situación aumentaría, a su vez, la permeabi-lidad de la mucosa e incrementaría la traslocación bacteriana.(22) Es de considerar que los CGR utiliza-dos por Walsh, eran leucodepletados.

El estudio TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care), el mayor estudio randomizado reali-zado en pacientes críticos, demostró que la estrate-gia transfusional restrictiva es al menos equivalente, y posiblemente superior, a la de transfusión liberal. Tanto en el estudio piloto (39) como en el principal, la mortalidad a 30 días entre ambos grupos fue simi-lar.(15) El análisis de subgrupos predefinidos demostró una tendencia a menor mortalidad en el grupo que recibió menos transfusiones en pacientes de hasta 55 años (p: 0,02) o con APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) menor a 20 (p:0,01). Por otra parte, en la rama liberal se evidenció un aumento de la mortalidad intrahospitalaria (p:0,03) y de las complicaciones cardiovasculares (p<0,01), principalmente edema agudo de pulmón e isquemia miocárdica.(15) -Tabla Nº1-

En la revisión sistemática realizada por la Cochrane Library en el 2012, las estrategias restrictivas de TCGR no generaron mayor mortalidad ni complica-ciones. Incluso demostraron una reducción significativa de la tasa de infecciones y la mortalidad intrahos-pitalaria. (40) Sólo 2 estudios involucraban pacientes adultos críticos y el mayor impacto en los datos de mortalidad provino del análisis del estudio TRICC.(15)

La mayoría de las guías de práctica transfusional, no establecen recomendaciones específicas para pacientes críticos.(3) La evidencia disponible no justifica la instauración de estrategias liberales de transfusión sino evaluar la fisiología del paciente y en la mayoría de los casos un nivel de Hb de 7 gr/dl resultaría adecuado. (4,6,7,41-43)

TCGR en pacientes con sepsis

El shock séptico (SSo) constituye una forma de shock distributivo caracterizado por un DO2 y VO2 inefectivos secundarios a un estado de vasodilatación inadecuada a pesar de un GC conservado o incluso aumentado.(33) La respuesta inflamatoria a la infec-ción produce un cuadro clínico complejo caracteri-zado por vasodilatación patológica, hipovolemia relativa y absoluta, disfunción miocárdica, aumento de las demandas metabólicas y alteración de la dis-tribución del flujo sanguíneo.(44,45)

Los pacientes con SSa y SSo constituyen el 30% de los ingresados a UCI. En pacientes con SSo y anemia, la TCGR se indica con el objetivo de mejo-rar la hipoxia tisular y prevenir la FMO.

Hay pocos estudios clínicos en esta población, las recomendaciones se basan en la extrapolación de resultados y guías de práctica clínica. (37,45)

Los mecanismos de hipoxia tisular en la SSa son diversos y, por lo tanto, el aumento del nivel de Hb no se traduce en una mejoría directa de la hipoxia. Como la concentración de Hb es variable en la cir-culación central, periférica y en la microcirculación, las características reológicas y la CTO2 son impre-decibles. (45)

Dado que las alteraciones MV son el predictor más sensible y específico de evolución en los pacientes sépticos, se han desarrollado diversos métodos para su estudio y monitoreo: la espectroscopía del infrarojo cercano (NIRS) que permite estimar la satu-ración de Hb venosa; la imagen con luz polarizada ortogonal espectral (OPS) y la de campo oscuro lateral (SDF), para observar el flujo MV. (1,33,44) A través de la NIRS, un estudio de cohorte observó aumento en la oxigenación regional del tejido muscular luego de la TCGR (1,44). Sin embargo, otros estudios realiza-dos con la misma técnica, no lograron evidenciar

“Transfusión de glóbulos rojos y oxigenación tisular”

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mejoría de la oxigenación (1,46). En el estudio reali-zado por Sadaka y col., la TCGR no modificó en forma global la saturación de O2 muscular, el VO2 muscular, la reactividad MV ni la microcirculación sublingual en pacientes con SSa.(47)

En varios estudios observacionales se demostró que la VO2/DO2 disminuía significativamente luego de la TCGR sólo en pacientes con elevación previa de dicha fracción (46,47). En forma concordante, Sakr y col, evidenciaron que la perfusión microvascular sublingual mejoró con la TCGR en deterioro previo y empeoró en aquellos con perfusión conservada. (32) Otros estudios informan resultados similares.(46) Estos hallazgos resaltan la importancia del estado fisiológico pretransfusional. - Fase inicial de la sepsis:

La respuesta inflamatoria generada en el SSa/SSo afecta prácticamente todos los componentes de la MV. Esta situación genera trastornos de la dis-tribución del flujo sanguíneo, descenso crítico del DO2, aumento de la VO2/DO2 y disminución de la saturación venosa central (SvcO2). (44,45) Cuando la VO2/DO2 alcanza el 50%, se inicia el metabolismo anaeróbico.(45) La persistencia de estas alteraciones deriva en disminución de la respiración celular y FMO. (33) Durante la fase hiperdinámica de la sep-sis, la incapacidad de aumentar la VO2/DO2 puede deberse a la alteración severa de la perfusión MV o a disfunción mitocondrial.(45)

El tratamiento inicial de la SSa se basa en una reani-mación rápida e intensa con restitución del volumen endovascular, destinada a recuperar la perfusión ti-sular, el DO2, y el metabolismo oxidativo celular.(33) La indicación de CGR durante la fase inicial de la sepsis se fundamenta en un razonamiento fisiopa-tológico y en el protocolo de resucitación temprana dirigido (PRTD) de Rivers. -Tabla N°2-

Rivers y col., demostraron disminución en la mortali-dad por sepsis de un 16% con la aplicación de un algoritmo de resucitación a realizarse dentro de las primeras 6 hs. La TCGR se indicó para alcanzar un Hto. de 30% ante la persistencia de hipoperfusión. (Fig. Nº1) Este estudio no permite establecer el im-pacto, si existiese, de la TCGR en la mortalidad y

morbilidad de la sepsis ya que dicha intervención no fue evaluada como variable individual y no es posible atribuirle el beneficio clínico del procedimien-to (3,48). Múltiples estudios han aplicado el PRTD incluyendo a más de 18000 pacientes y 50 publi-caciones. La reducción en la mortalidad alcanzada resultó igual o mayor a la del trabajo original. (45,49,50). Sin embargo, la mayoría presentan limitaciones metodológicas e implementan variantes modifica-das del PRTD original.(51)

En 2 estudios retrospectivos realizados por Fuller y col., la TCGR no aumentó la SvcO2 ni disminuyó la incidencia de FMO. Incluso los pacientes tratados con el PRTD que recibieron TCGR requirieron más tiempo de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y de internación total y en UCI. (52,53)

Actualmente, se plantea que la mortalidad por sep-sis disminuye si se utilizan indicadores fisiológicos como la ScvO2 de 69,5% como trigger de la TCGR.(54,55) Sin embargo, Fuller y col, no detectaron aso-ciación entre la TCGR y mejoría de la SvcO2.(53)

En base a la evidencia disponible y a las guías de práctica clínica se recomienda mantener durante la fase de resucitación temprana del SSo con eviden-cia de disminución del DO2, un nivel de Hb 9-10 g/dL. (6,41,45)

- Fase tardía de la sepsis:

En el SSo instalado, el uso de diferentes medidas para aumentar el DO2 a niveles supranormales no ha demostrado mejoría en la sobrevida. (21,34,56,57)

En el estudio TRICC, el análisis de subgrupos con SSa y SSo no demostró diferencias significativas en la mortalidad a 30 días con niveles de Hb menor a 7 gr/dL ó 10 gr/dL. (15) Sin embargo, este estudio no representaría en forma adecuada al grupo de pacientes con SSo. Los mismos autores consideran que los pacientes sépticos podrían requerir una es-trategia transfusional diferente al resto de los pa-cientes críticos. (37) -Tabla N°1-

A pesar de la vinculación de la TCGR con una peor evolución en pacientes con SSa/SSo (22,23), en el estudio SOAP (Sepsis Ocurrence in Acutelly Ill


patients), la TCGR se asoció con un menor riesgo de muerte a los 30 días.(13) -Tabla N°2 - En con-cordancia con este hallazgo, el estudio de Sakr y col demostró una asociación inversa independiente entre TCGR y mortalidad intrahospitalaria. (32) A su vez, Park y col, demostraron en un estudio obser-vacional en pacientes con SSa/SSo, con análisis de muestras pareadas y multivariado, que la TCGR mostró una asociación independiente con menor mortalidad intrahospitalaria y menor mortalidad a 7 y 28 días. (17) -Tabla N°2- En Diciembre del 2011 se inició el estudio TRISS (Transfusion Requirements in Septic Shock) diseñado para evaluar el impacto de la TCGR en la evolución de los pacientes sépticos. Actualmente se encuen-tra en curso. (2) –TablaNº 2- No existen estudios que evalúen el impacto de la TCGR en pacientes críti-cos que desarrollan sepsis durante el curso de su internación en UCI. (6)

Los estudios demuestran que más allá del período temprano de resucitación, alcanzar una Hb > 7-9 g/dL no derivaría en mayores beneficios. (6,34,41)

TCGR e insuficiencia respiratoria aguda

La anemia está presente en la mayoría de los pa-cientes internados en UCI con asistencia respirato-ria mecánica (ARM) y se asocia a peor evolución y mayor mortalidad. (58-61) Es una frecuente comor-bilidad en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Constituye un fuerte predictor de requerimiento de oxigenoterapia pro-longada (62,63) y de mortalidad en pacientes EPOC oxígeno dependientes o enfisematosos. (64,65) En un estudio prospectivo en 222 pacientes EPOC con requerimiento de ARM, la Hb<10 gr/dL se asoció a mayor mortalidad a 90 días (57% vs 25%; OR-adj2,6; 95% CI 1,5-4,5) (66). En un estudio de co-horte, se demostró su asociación con requerimiento de re-intubación. (60)

En un análisis retrospectivo del subgrupo de pa-cientes en ARM en el estudio CRIT, se evidenció que los pacientes en ARM reciben TCGR con mayor frecuencia, en mayor cantidad y con niveles de Hb más elevados, promedio 8,7 gr/dL, que el resto de

los pacientes críticos. (61) -Tabla N°3-

Desde un aspecto fisiopatológico, la TCGR fa-vorecería la recuperación de la insuficiencia res-piratoria (IR) y acortaría el tiempo de requerimiento de ARM. Schoenhofer, establece que la TCGR dis-minuye el trabajo respiratorio y puede, por lo tanto, resultar beneficiosa en casos de weaning dificulto-so. (67,68) Sin embargo, existe evidencia que demuestra lo contrario y que establece que podría aumentar el riesgo de complicaciones y la mortalidad de los pacientes. (3,36) El análisis de 713 pacientes en ARM del estudio TRICC, no demuestra que la estrategia liberal de transfusión favorezca una disminución en el tiempo de ARM (weaning).(15) La TCGR podría prolongar el proceso de weaning al producir TACO, aumentar la resistencia vascular pulmonar y la frac-ción del shunt intrapulmonar con mayor edema, hi-pertensión pulmonar y empeoramiento de la hipoxia. (18,22,28,37) En una cohorte de 4344 pacientes con ARM prolongada, se constató incluso una mayor mortalidad intrahospitalaria, prolongación del tiem-po de internación y mayor tasa de infecciones en los pacientes que recibieron TCGR. (69) -Tabla 3-

El síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) es aún una frecuente complicación en los pacientes de UCI y se asocia con una morbimortali-dad elevada. (70) La TCGR ha sido tradicionalmente considerada un factor de riesgo para enfermedad pulmonar aguda (EPA) y SDRA. (30,33,71,72) Como posibles mecanismos, la TCGR podría activar cas-cadas de citokinas pro-inflamatorias o producir un estado de inmunosupresión que favorezca el de-sarrollo de SDRA.(29,70) En estudios de cohorte, la TCGR demostró asociación con aumento de la in-cidencia de SDRA y con aumento proporcional de la mortalidad por SDRA dosis-dependiente. (70,73-77)

-Tabla N°3- Transfusión de glóbulos rojos en pacientes neurocríticos

Los pacientes neurocríticos presentan un compor-tamiento diferente del resto de los pacientes en las UCI y conforman una subpoblación más vulnerable. (78) Dado que los mecanismos de compensación de la anemia no son tan efectivos a nivel cerebral, esta condición puede producir isquemia cerebral con el


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consiguiente daño secundario. (79)

Mantener un DO2 adecuado para prevenir la isquemia en el sistema nervioso central (SNC) es fundamental en pacientes con enfermedad cerebral aguda (ECA). Sin embargo, la TCGR no sería una estrategia segura para lograrlo, ya que altos niveles de HTO han demostrado reducción del flujo san-guíneo capilar cerebral (FSC) por aumento de la viscosidad. (6)

A pesar de ser universalmente recomendado man-tener en los pacientes críticos niveles de Hb>7gr/dL (15), estos valores podrían resultar dañinos en pacientes con una ECA. (80)

- Pacientes críticos con trauma cerebral:

En el estudio TRICC, el análisis de 67 pacientes neurocríticos no mostró diferencias significativas en la mortalidad entre las diferentes estrategias de transfusión: 17% (grupo restrictivo) vs. 13% (grupo liberal); p: 0.64. A pesar de la escasa significan-cia estadística, estos resultados son considerados en la mayoría de las UCI como fundamento para la toma de decisiones. (15) -Tabla N°1- Del mismo modo, en base a una revisión realizada en el año 2009, los autores concluyen que en los pacientes con trauma cerebral se deberían tener como es-trategias transfusionales los mismos objetivos que con cualquier paciente crítico. (3) George y col. en un estudio retrospectivo, también coincide con aplicar una conducta restrictiva en cuanto a la TCGR en estos pacientes. (81) -Tabla N°4-

En un estudio de cohorte publicado por Sekhon y col. en donde el 68% recibió TCGR con una Hb pre-TCGR de 7.9 gr/dL, la Hb < 9 gr/dL fue asociada a mayor mortalidad, mientras que las TCGR no tuvi-eron impacto en la sobrevida. (82) -Tabla N°4-

Teniendo en cuenta los resultados del grupo cana-diense y de otros estudios de cohorte, en los pa-cientes con trauma encefálico se sugiere mantener niveles de Hb de 7-9 gr/dL y en aquellos con evi-dencia de isquemia cerebral valores mayores a 9 gr/d (Grado de recomendación 2D). (3,6)

- Pacientes críticos con Hemorragia Subarac-noidea (HSA):

En un estudio retrospectivo los pacientes que recibieron TCGR en el preoperatorio de un aneurisma cere-bral tuvieron peor evolución y los que recibieron en el postoperatorio tuvieron más vasoespasmo. (83)- Tabla Nº5-. Por otra parte, en otro estudio se evi-denció que los pacientes que mantuvieron niveles de Hb mayores tuvieron mejor evolución.(3) Basán-dose en esta información, no sugieren ninguna con-ducta transfusional en HSA. Las guías británicas sugieren mantener Hb entre 8-10 gr/dL.(6)

Un estudio de cohorte publicado por Kramer y col. en el 2008 compara anemia vs TCGR en HSA, la evolución clínica fue peor en pacientes anémicos con vasoespasmo y en transfundidos sin vasoes-pasmo.(84) -Tabla Nº5-. Otros estudios de cohorte concluyen que la anemia (Hb<9 gr/dL.) está asociada a peor evolución clínica debido a mayor riesgo de hipoxia cerebral en HSA.(85,86) El mantenimiento de una Hb >11 gr/dL. fue asociada una menor inciden-cia de isquemia, mejor evolución clínica y menor mortalidad en un estudio observacional de 103 pa-cientes con HSA en UCI.(87)

Dhar y col. utilizaron la tomografía con emisión de positrones post TCGR para evaluar el DO2 cerebral. Demostraron en un estudio prospectivo de sólo 8 pacientes con HSA y Hb <10 gr/dL., el aumento del DO2 sin descenso del FSC. (88) Este incremento fue superior en las zonas oligohémicas con mayor ries-go de isquemia. Las regiones cerebrales con DO2 bajo se redujeron un 50% luego de la TCGR, dis-minuyendo el riesgo de injuria cerebral tardía. Las complicaciones clínicas (infecciones, neumonías, sepsis, días de ARM) tuvieron mayor incidencia en pacientes que recibieron TCGR con Hb < 10 gr/dL. (80)

En base a la implementación de estrategias trans-fusionales restrictivas en pacientes con HSA, Le Roux y Diringer consideran que el riesgo de las TCGR es menor desde la implementación de la leucorreducción; que los pacientes neurocríticos son diferentes a otros pacientes críticos y que el TRICC no debería considerarse adecuado para evaluar este escenario. La prevención del infarto por vasoespasmo requiere de un DO2 adecuado y esto se alcanza con las TCGR. (89)

- Pacientes críticos con accidente cerebro vas-


cular isquémico (ACV):El riesgo de disminuir el FSC por el aumento de la viscosidad generado por las TCGR es un inter-rogante aún no esclarecido. Tanto la anemia como los efectos de altos niveles de Hb han demostrado ser deletéreos. Esto ha sido descripto en varios trabajos que enuncian esta situación como una evolución en forma de “U”, con HTO<30% o >50%, generando un mayor riesgo de isquemia. (90) El au-mento de la viscosidad genera alteración de la mi-crocirculación sobre todo en las zonas de penum-bra. Sin embargo, Kellert y col demostraron que los bajos valores de Hg son un factor predictivo de cre-cimiento del área de isquemia. (91) A su vez, también desarrollado por Kellert y col, el estudio STRAIGHT demostró una peor evolución y un incremento de la mortalidad en pacientes con anemia al ingreso y durante la estadía en la UCI por ACV. (92) -Tabla Nº6- Las guías británicas recomiendan mantener un nivel de Hb superior a 9 gr/dL.(6)

La anemia está generalmente asociada a una peor evolución en pacientes neurocríticos, pero el beneficio del uso de liberal de las TCGR es aún poco claro. (87) Desjardins y col, analizaron 6 estudios randomi-zados y no randomizados sobre HSA y neurotrau-ma y no encontraron diferencias en mortalidad o evolución neurológica a largo plazo en base a los distintos criterios transfusionales. (78) El valor óptimo de Hb en los pacientes neurocríticos es todavía desconocido. (87)

TCGR en pacientes quemados

Los pacientes admitidos en la UCI con quemaduras corporales extensas representan un subgrupo de difícil manejo transfusional. Con un 10% de superfi-cie corporal quemada (SCQ) comienzan a manifes-tarse alteraciones hematológicas, siendo la anemia la más frecuente. Se ha demostrado que la injuria térmica produce en la médula ósea un desvío de la producción celular hacia el linaje mieloide. (93). El descenso en la masa de precursores genera una resistencia a la eritropoyetina. A su vez, las extrac-ciones de sangre sistemáticas y las curaciones de las heridas contribuyen a la anemia. Las múltiples intervenciones quirúrgicas, la edad del paciente, porcentaje SCQ, el índice APACHE, los días de ARM y la injuria respiratoria por inhalación deter-minan la cantidad de CGR en este subgrupo. Un

estudio unicéntrico que evaluó 60 pacientes adultos con >20% de la SCQ, demostró que el 52 % de las TCGR se debieron a anemia del paciente crítico y no tuvieron relación con los procedimientos quirúr-gicos. (94)

Aún no se ha definido el criterio transfusional en los pacientes quemados. Sin embargo, en base a estu-dios realizados en pacientes críticos, en el devenir de los años se redujo el número de CGR transfun-dido a pacientes quemados, sin mayor incidencia de eventos cardiovasculares ni mayor tiempo de hospitalización. (95,96) Una revisión publicada en el 2011, estableció que en la mayoría de los centros especializados en quemados se estaba aplicando una estrategia transfusional restrictiva. Sin embar-go, la Hb todavía continúa siendo el factor determi-nante para definir la TCGR. Deberían considerarse los mecanismos compensatorios de la anemia, el estado hemodinámico y la perfusión del paciente para definir las conductas transfusionales. (97).

Un estudio multicéntrico efectuado en centros es-pecializados demostró que la mortalidad y las infecciones en pacientes con SCQ >20% estuvieron relaciona-das con el mayor número de TCGR. En estos pa-cientes el valor mínimo de Hb tolerada fue de 8.1 gr/dL y cada unidad transfundida elevó el riesgo de infección en un 13%.(16) Otro estudio demostró que aquellos pacientes que recibieron mayor cantidad de CGR tuvieron mayor incidencia de FMO.(98)

Conclusiones

Hemos intentado analizar los efectos de la TCGR sobre la oxigenación tisular en una población crítica luego de una exhaustiva revisión bibliográfica. El deterioro de la oxigenación tisular tiene un correlato clínico heterogéneo. Los estudios intentan identifi-car los signos y síntomas en distintas poblaciones de pacientes críticos. Numerosos trabajos han es-tablecido que la anemia es un factor de morbimor-talidad en los pacientes de UCI. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es difícil discernir si la ane-mia constituye un factor predictor independiente de mala evolución o es exclusivamente un marcador de la severidad de la enfermedad de base. (99) Ac-tualmente, no existe evidencia concluyente de que la TCGR implicaría un beneficio, modificando la condición de morbimortalidad producida por el de-scenso de la Hb. A su vez, como ha sido comen-


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Fig. N° 1 Protocolo de resucitación temprana dirigida de Rivers y col. Figura tomada de Rivers y col. (48)

Abreviaturas: CVP: presión venosa central; MAP: presión arterial media; ScvO2: saturación venosa de Oxígeno.

Suplemento de oxígeno ± intubación endotraqueal y

ventilación mecánica

Caterización arterial yvenosa centrales

Sedación, parálisis(si estuviera intubado),

ó ambos

8 - 12 mm Hg

CVP

MAP

ObjetivosAlcanzados

Admisión hospitalaria

Agentes inotrópicos

Agentes vasoactivos

Coloides

Cristaloides

Transfusión de glóbulosrojos hasta un Hto 3 0%

No

Si

ScvO2

65 mm Hg

8 mm Hg

70%70%

90 mm Hg

65 and 90 mm Hg

70%

70%

tado, no es una práctica exenta de complicaciones a las que los pacientes críticos son particularmente vulnerables.Es probable que la TCGR mejore la oxigenación y la evolución en pacientes con anemia severa, pero no está claro el beneficio en la anemia con Hb 7-10 gr/dL, siendo este el rango de mayor controversia (1,43,100)

En las subpoblaciones analizadas se llega a diferentes conclusiones.

• En la SSa, la TCGR podría implicar un beneficio durante la reanimación inicial para prevenir el adven-imiento del SSo instalado con FMO. La Sociedad de Medicina Crítica de Norteamérica recomienda man-tener una Hb 8-10 gr/dL.(33) A su vez, el reconocido efecto inmunomodulador de los CGR podría incluso resultar dañino (2). El beneficio de las TCGR en esta población aún no ha sido debidamente evaluado. Se espera que los resultados de estudios en desarrollo orienten a una recomendación más sólida.

• En los pacientes con insuficiencia respiratoria no parece existir evidencia que apoye la conducta liberal de la TCGR. (3) A pesar de que la anemia constituye un factor independiente de fracaso en la extubación, la evidencia actual no permite esta-blecer una recomendación en cuanto a la TCGR y el weaning. (3,6) Los estudio analizados no permiten afirmar que la TCGR pueda mejorar la condición y evolución de los pacientes críticos con EPOC. (101)

• En los pacientes neurocríticos las evidencias son diferentes. En el trauma encefálico se sugiere man-tener niveles de Hb de 7-9 gr/dL. Frente a sospecha de isquemia cerebral se sugiere Hb>9 gr/d, sobre todo en HSA.(85,86). Inclusive, en algunos estudios se postula mantener Hb>11gr/dL. ya que esto se asociaría a mejor evolución clínica y menor mortali-dad. La prevención del vasoespasmo requiere un DO2 adecuado y este mejora con las TCGR. La uti-lización de nuevos métodos para determinar el DO2 se debería considerar en esta población.

• En los pacientes quemados se sugiere una es-trategia transfusional restrictiva. El aumento en la mortalidad y en la incidencia de infecciones y FMO se correlaciona con el mayor número de TCGR.

En la práctica diaria, la TCGR continúa utilizándose de manera casi empírica con el objetivo de aumen-tar el nivel de Hb. En consecuencia, el establecimien-to arbitrario de niveles de Hb como indicadores de TCGR debería ser reemplazado por parámetros fi-siológicos de evaluación del paciente basados en signos y síntomas de alteración de la oxigenación global o regional. (5,54) En el ámbito de la UCI, la implementación de nuevas tecnologías de diagnós-tico y monitoreo de la oxigenación tisular y flujo MV permitirían seleccionar con menor margen de error a aquellos pacientes en que los beneficios de la TCGR superarían los posibles perjuicios de dicha terapéutica.

Hemos revisado más de 100 artículos de los cuales 61 se han publicado a partir del año 2007. En tiem-pos donde la publicación médica está en auge, el análisis sistemático y crítico es de suma importan-cia en la búsqueda de la evidencia. Son numerosos los estudios experimentales, ensayos clínicos, re-visiones y guías sobre la TCGR y la evaluación de sus beneficios y complicaciones. Está situación nos pone de manifiesto la actualidad del debate y la necesidad de mayor evidencia clínica en esta área. “No existe un valor o determinación aislada que pu-eda reemplazar el buen juicio clínico”Conclusión de la Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos de Norteamérica.



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22

Tabla N°1. Estudios de transfusión de glóbulos rojos en pacientes críticos.

Datos obtenidos de: estudio TRICC (15); estudio ABC (11); estudio CRIT (10); estudio TRACS (102) y estudio FOCUS (103)

Diseño n Población Resultado Conclusión

TRICC 1999

-Estudio clínico, prospectivo, controlado, randomizado

-n: 838 -25 UCI Canadá.

- Pacientes UCI normovolémicos con Hb<9 gr/dL. - Grupos: transfusión con Hb 7 ó 10 gr/dL.

Grupo restrictivo vs liberal. - Mort. 30 días: 18,7% vs 23,3% (p:0,11) - Mort. IntraH: 22% vs 28% (p:0,05) - Mort. menores de 55 años: 5,7% vs 13% (p:0,02) - Mort. ptes. APACHE II menor a 20: 8,7% vs 16% (p:0,03)

-La estrategia de TCGR restrictiva en ptes. críticos es al menos igual de efectiva que la liberal, a excepción de ptes con IAM o AI. - Limitaciones metodológicas.

ABC 2002

-Estudio de cohorte, prospectivo, observacional, multicéntrico.

-n: 3534 - 146 UCI Europa occidental -46% CGR LDP, 35% alterante.

-Pacientes UCI -Grupos: TCGR vs no TCGR

TCGR vs no TCGR -Mort UCI: 18% vs 10%, p:0,001 -Mort: 29% vs 24,9%, p:0,001. Estudio de regresión logística: -TCGR y Mort: OR1,37 (95%CI 1,02-1,84, p:0,04) Análisis de muestras pareadas: -Mort 28días: 22%17%, p:0,02 Rango-log Kaplan Meier:: 3,99, p:0,05

-En muestras pareadas por SOFA al ingreso, la TCGR se asoció con mayor demora en la mejoría de la FMO y mayor SOFA diario y final, p menor 0,01 y 0,001 respectivamente (no de aportan más datos) -La TCGR se asoció con mayor mort en forma dosis dependiente.

CRIT

2004

-Estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de cohorte.

-n: 4892 - 284 UCI de USA.

-Ptes.adultos UCI.

-Resultado 1°: cant. TCGR. -Resultado 2°: Evol. y complicaciones asociadas a anemia y TCGD.

Grupo TCGR vs no TCGR: -Complicaciones totales: 61,7% vs 31,7% -SDRA: 78,3% vs 5,7% -Edema pulmonar: 67,5% vs 4,8% -1-2 UCGR: UCI LOS: OR1,47 (95%CI 1,35-1,59,p: 0,0001); Hosp.LOS: OR 1,32 (95%CI 1,22-1,42, p:0,0001) -más 4 UCGR: UCI LOS3,20 (95%CI 2,88-3,55, p:0,0001); HOSP.LOS: OR 2,51 (95%CI 2,28-2,76, p: 0,0001) Análisis Multivariado - TCGR y Mort: ORadj:1,65 (95%CI 1,35-2,03, p:<0,001)

-La cant. de CGR es predictor independiente de peor evolución (mayor tpo. de internación total y en UCI, riesgo de complicaciones y mort.)

- En un análisis separado la Hb < 9 gr/dl se asoció con mayor mort.

23

TRACS

2010

-Estudio clínico, prospectivo, controlado, randomizado.

-n:502

-1UCI San Pablo, Brasil.

-Ptes. postcirugía by pass coronario. -Grupos: Hto mayor a 30% o 24%.

Grupo restrictivo vs liberal. - Mort. a 30 días: 11% vs 10% (p:0,85) - Nivel LACT: 27,03 mg/dL vs 26,13 mg/dL (p:0,49) -Complicaciones durante internación: sin diferencias.

-Estudio significativo por incluir pacientes de alto riesgo. - No demostró diferencias en Mort a 30 días ni Mort. IntraH. con Hto 24%.

FOCUS

2011

-Estudio clínico, prospectivo, randomizado.

-n:2016

-USA y Canadá.

-Ptes:> 50 años, con FdR o ATC cardiovasculares y Hb menor 10 gr/dL post CX fractura de cadera. -Grupos: TCGR con Hb 10 gr/dL u 8 gr/dL o sínt. Anemia

Grupo restrictivo vs liberal. -Mort. 30 días: 4,3% vs 5,2%; OR 1,23 (95%CI 0,71-2,12, p:0,17) -Mort. a 60 días: 6,6% vs 7,6%; OR 1,17 (95%CI 0,75-1,83, p:0,34)

- La estrategia liberal no resultó mejor ni mort., en capacidad para deambular a los 60 días o complicaciones intrahospitalarias. .

- Estudio significativo por incluir pacientes de alto riesgo (promedio 81 años; 63% EC)

Abreviaturas: Mort: mortalidad; Mort. IntraH: mortalidad intrahospitalaria; LACT: ácido láctico; Ptes: pacientes; cant: cantidad, LDP: leucodepletados, SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, IAM: infarto agudo de miocardio, Sínt: síntomas, FDR: factor de riesgo cardiovascular, ATC: antecedentes, EC: enfermedad cardiovascular. Tabla N°2. Estudios de transfusión de glóbulos rojos en pacientes con sepsis. Datos tomados de: Rivers, 2001 (48); estudio SOAP (13); Park, 2012 (17) y estudio TRISS (2).

Diseño N Población Resultados Conclusión

RIVERS 2001

-Estudio clínico, prospectivo, randomizado, unicéntrico,

-n:263

- Servicio de Emergencias. Hospital Henry Ford. USA.

-Pte adulto con SSa/Sso en Servicio Emergencias.

-Grupos: 1-PRTD durante 6 hs 2-TE

PRTD vs TE -CGR72hs: 68,4% vs 44,5%, p:< 0,001 -Mort. Intrahosp: 30,5 % vs 46,5 %, RR:0,58 (95%CI 0,38 - 0,87, p:0,009) -Mort. 28 días: 33% vs 49%, RR:0,58 (95%CI 0,39 - 0,87, p:0,01) -Mort. 60 días: 44% vs 57%, RR:0,67 (95%CI 0,46 - 0,96, p:0,03) -APACHE II: 13% vs 15,9%, p:< 0,001.

-La aplicación del PRTD en primeras horas de SSa/SSo tiene beneficios a corto y largo plazo.

- Los beneficios derivan de su aplicación por identificación temprana de ptes. con alto riesgo de colapso vascular y restauración rápida del equilibrio entre DO2 y VO2.

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24

SOAP 2008

-Estudio clínico, prospectivo, multicéntrico, observacional de cohorte.

-n: 3147 - 1040 recibió TCGR (33%) -198 UCI europeas - 76% CGR leucodepletados

-Ptes UCI adultos. -Grupos: TCGR vs no TCGR

TCGR vs no TCGRS -TIH: 5,9 vs 2,5, p:< 0,001 - Mort. ICU: 23% 16,3%, p:< 0,001 -SOF:A 40% vs 34%, p < 0,001 Análisis Multivariado TCGR y Mort. 30 d: OR 0,86 (95%CI 0,76-1,05, p:0,159) Análisis muestras pareadas (821 pares): -TCGR y Mort 30 d: OR 0,73 (95%CI 0,59-0,90, p:0,004)

-La TCGR se asoció con más Mort y TIH. -La TCGR sería índice de severidad ya que la evaluación ajustada por factores confundidores o muestras pareadas demostró igual Mort. o incluso menor. - Estudio con igual diseño que el ABC, posible diferencia por mayor cantidad CGR leucodepletados.

PARK

2012

-Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico.

-n:1054 ptes sépticos; 407 (38,6% recibieron TCGR)

- 152 pares.

- Base de datos del Registro Koreano de sepsis: 22 UCI

-Pacientes UCI con SSa/SSo por infección de la comunidad.

-Grupo: TCGR vs no TCGR.

TCGR vs no TCGR. -Hb pre-TCGR promedio: 7,7 gr/dL. Análisis de muestras pareadas: -Mort. 7 días:14% vs 41%, p:< 0,001. -Mort. 28 días: 37% vs 59%, p:0,007. -Mort. intrahosp: 48% vs 65%, p:0,044. - TIH: 23 vs 13, p:<0,001.

- La TCGR se asoció en forma independiente con menor riesgo de mortalidad en pacientes con SSa/SSo. Y mayor tiempo de internación. -Limitaciones metodológicas: observacional, pareado de muestras por los factores disponibles, sin datos de oxigenación tisular, selección bias.

TRISS 2011-2013

-Estudio clínico, prospectivo, randomizado.

-3/2013: -578 pacientes randomizados

- Ptes. UCI con SS y Hb<9 gr/dL. Grupos: Hb<7 y <9 gr/dL.

Estudio abierto. Outcome 1º: mortalidad a 90 días.

----------------------------

Abreviaciones: SS: shock séptico; ptes: pacientes; SOAP: Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients; TRISS: Transfusion Requirements in Severe Sepsis; TIH: Tiempo de internación hospitalaria, PRTD:programa de resucitación temprana dirigido; TE: tratamiento estándar, USA: Estados Unidos de Norteamérica.

25

Tabla N°3. Estudios de TCGR y pacientes con insuficiencia respiratoria. Datos obtenidos de: estudio TRICC (15); estudio de subgrupo de CRIT (61,70); Gong, 2005 (73); Zilbelberg, 2008 (69).

Diseño N Población Resultados Conclusiones

TRICC

1999

-Estudio prospectivo.

-Análisis de subgrupo

-n:713 -Ptes UCI isovolémicos con Hb menor a 9 gr/dL y ARM.

- Grupos: Hb menor a 7 gr/dLy menor a 10 gr/dL.

Gr. restrictivo vs liberal -Tpo. ARM: 8,3 días vs 8,3 días.(95%CI -0,79-1,68; p:0,48). -Días sin ARM: 17,5 días vs 16,1 días. (95%CI-3,07-0,21; p: 0,09). -Extubación exitosa por 24 hs: 82% vs 78% (p: 0,19). -RR extubación exitosa ajustado confundidores: 1,07 (95%CI 0,96-1,26; p: 0,43). -RR extubación exitosa ptes ARM + 7 días: 1,1 (95%CI 0,84-1,45; p: 0,47).

-Sin diferencias en el tiempo. de ARM entre las estrategias transfusionales.

- Población de ptes. críticos heterogénea.

-n:2915

- Ptes.UCI ARM

-Grupos: ARM vs no ARM

Grupos: ARM vs no ARM -Recibieron TCGR: 49% vs 33% (p: menor 0,0001). -Unidades de CGR: (p<0,0001). - Nivel de Hb pre TCGR: 8,7 +/- 1,7 gr/dL vs 8,2 +-1,7 gr/dL (p:< 0,0001).

- ARM es marcador temprano de TCGR en UCI.

CRIT

2004

-Estudio prospectivo, observacional

-Análisis retrospectivo de subgrupos.

-n:246 -Ptes. UCI SDRA

-Grupos: SDRA vs NO SDRA. TCGR vs no TCGR.

- Análisis Multivariado de riesgo de SDRA: - TCGR 1-2 Unidades: OR: 2,19 (1,40-3,40, p< 0,0005) -TCGR más de 2 unidades: OR: 3,78 (2,41-5,9, p< 0,0001)

-La TCGR se relaciona en forma independiente con el desarrollo de SDRA, con evidencia de un efecto dosis - dependiente. -Limitaciones: análisis retrospectivo de un estudio previo; observacional; variabilidad en diagnóstico de SDRA;

132 133121 / 142121 / 142






26

CGR sin leucodepletar.

Gong

2005

-Estudio prospectivo, observacionalde cohorte. Unicéntrico

-n:668 Ptes. UCI HGM (32%) SDRA

-Ptes de UCI con SDRA

Análisis Multivariado: -TCGR y SDRA: ORadj 2,19 (95%CI 1,42-3,36, p:0,001) -Mort. en SDRA: OR 1,10 por unidad CGR (95%CI1,04-1,17, p:0,001)

-La TCGR sub-masiva se asoció al desarrollo y mortalidad del SDRA. Limitaciones: obsevacional, unicéntrico.

Zilberberg

2008

-Estudio de cohorte retrospectivo

-n:4344

Base de datos: 7 centros

USA

-Ptes. En ARM > 96 hs

-Transfusión vs no transfusión. - Mort. Intrahospitalaria (ajustado por confundidores): 32% vs 24% (p< 0,0001). OR.ajustado: 1,21 (95%CI 1-1,48). - NIH: 86 vs 79 (p< 0,0001) y IE 49% vs 20% (p:< 0,0001). - Tpo internación: 29,6+/-22,5 vs 15,5 +/- 10,9 (p< 0,0001) OR.ajustado:6,33 (95%CI 5,12-7,62).

- Los ptes. en ARM que recibieron TCGR tuvieron mayor Mort. intrahospitalaria, mayor tiempo de internación y mayor incidencia de infecciones intrahospitalarias.

Abreviaturas:Ptes: pacientes; Mort: mortalidad; HGM: Hospital General de Massachusetts. USA: Estados Unidos de Norteamérica.

27

Tabla N° 4. TCGR en pacientes neurocríticos con Trauma cerebral. Datos obtenidos de: George, 2008 (81) y Sekhon, 2012 (82).

Diseño n Población Resultados Conclusiones

George

2008

-Estudio clínico, retrospectivo de cohorte.

-n: 82 ptes con TC en UCI.

- 2 UCI Universidad Minnesota. USA

-Ptes UCI con TC y Hb entre 8-10 gr/dL.

Grupo TCGR vs no TCGR

-52% ptes recibieron TCGR (según criterio clínico) -Mortalidad: 35% vs 29%, p: 0.64).

-Con análisis de regresión (Cox) la TCGR fue predictor de mortalidad.

Se recomienda terapia restrictiva.

Sekhon

2012

-Estudio clínico, retrospectivo de cohorte.

-Unicéntrico.

-n:169

-Hospital Vancouver.Canadá

- Ptes UCI con TC severo.

-Grupo: transfusión vs no transfusión

-115 ptes recibieron TCGR (68%) con Hb media de 8 gr/dL. (según criterio clínico)

- Riesgo de Mort en ptes con Hb <9 gr/dL: OR 3,1, ( 95%CI, 1.5-6.6, p:0.03).

-La Hb<9g/dL. durante 1 semana en HSA fue asociada a mayor mortalidad.

La TCGR no fue asociada a mayor mortalidad.

Abreviaturas: USA: Estados Unidos de Norteamérica; Ptes: pacientes; UCI: unidad de cuidados intensivos; Mort: mortalidad; TC: trauma cerebral; HSA: hemorragia subaracnoidea.

134 135121 / 142121 / 142






28

Tabla N°5. TCGR en pacientes neurocríticos con Hemorragia Subaracnoidea (HSA). Datos tomados de : Smith, 2004 (83) y Kramer, 2008 (84).

Diseño n Población Resultados Conclusiones

Smith 2004

-Estudio clínico, retrospectivo de cohorte. Unicéntrico.

-n:441.

-270 TCGR (61,2%)

Universidad Pensilvania. USA

- Ptes UCI con HSA sometidos a cirugía

-Grupo: TCGR vs no TCGR -Criterio transfusional según consideración clínica.

-Ptes con TCGR:

-peor evolución clínica : OR:2.44 (95% CI 1.32-4.52) -incidencia de vasoespasmo: 217 pac. OR 1,68 (95%CI 1.02-2.75)

-En ptes con HSA las TCGR se asociaron con peor evolución clínica y, cuando fueron indicadas en el postoperatorio, con mayor incidencia de vasoespasmo.

Kramer 2008

-Estudio clínico, observacional, retrospectivo de cohorte. Unicéntrico.

-n: 245 ptes con HSA en UCI

Universidad de Virginia. USA.

-Ptes UCI con HSA.

-Grupo: TCGR vs no TCGR con o sin vasoespasmo. -Criterio transfusional según consideración clínica. -Evaluar complicaciones clínicas.

-Complicaciones clínicas: Anemia (Hb <10 gr/dL.): OR 2.7 ( 95% IC:1.5-5; p < .01) - TCGR: OR 4.8; (95% IC: 2.5-9.1; p < .01). -Riesgo de Incidencia del grupo TCGR: OR 3.2; (95% IC: 1.7-5.5; p <0 .01).

-Tanto la Hb menor a 10 gr/dL como la TCGR se relacionan con mayor incidencia de complicaciones. -En el análisis multivariado: la anemia genera más comorbilidades en ptes con vasoespasmo. -Las TCGR generan más comorbilidades en ptes sin vasoespasmo. -Las TCGR aumentan el riesgo de infecciones intrahospitalarias

Abreviaturas: USA: estados Unidos de Norteamérica; Ptes.: pacientes; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos y OR: Odds Ratio.

") !

!

Tabla N°6. TCGR en pacientes neurocríticos con accidente cerebro vascular

isquémico. Datos tomados de: Kellert 2011. (92)

Diseño N Población Resultados Conclusiones

Kellert

2011

-Estudio clínico,

observacional,

retrospectivo de

cohorte.

Unicéntrico.

-n: 217

-1 UCI.

Universidad

Heidelberg

Alemania

-Ptes UCI con

ACV isquémico.

-Grupos:

Hb normal o Hb

<12 gr/dL en

mujeres y <13

gr/dL. en hombres

-Ningún pte

recibió TCGR

–Evaluar

complicaciones

clínicas y

mortalidad.

Riesgo de

Complicaciones

ptes con anemia:

OR 2.61 ( 95% CI,

1.33 - 5.11; p:0.005)

-Riesgo de Mort. a

3 meses asociada a

anemia por baja Hb:

OR:1.34 (95%

CI:1.01-1.76; p:0.04)

por bajo Hto OR:1.12

( 95%

CI:1.01-1.23, p:0.027)

-Ptes anémicos

presentaron peor

evolución clínica y mayor

mortalidad.

-La mortalidad global fue

del 13.8%, La anemia

constituye un factor

independiente de

mortalidad.

Kellert

2011

-Estudio clínico,

observacional,

retrospectivo de

cohorte.

Unicéntrico.

- n: 100

-1 UCI.

Universidad

Heidelberg

Alemania

-Ptes UCI con

ACV isquémico y

tto trombolítico.

-Grupos:

Hb normal o

anemia (Hb <12

gr/dL en mujeres

y <13 gr/dL. en

hombres)

-La Hb <12gr/dL.

mayor incidencia de

infarto en el área de

penumbra luego de la

utilización de

trombolíticos

(p: 0.02)

-La anemia fue factor

predictivo de crecimiento

del área infartada luego

de la utilización de

trombolíticos -

Esto podría señalar el

DO2 reducido en el área

de penumbra.

Abreviaturas: Ptes.: pacientes; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; ACV: accidente cerebro vascular.

136 137121 / 142121 / 142




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Infección por virus DengueFortuny, Lisandro ; Camino, Pablo

Introducción

El dengue es una enfermedad causada por un vi-rus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principal-mente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad.

La OMS considera al Dengue como una preocu-pación para la salud pública a nivel mundial. Se estima que ocurren 50 millones de infecciones por Dengue en el mundo, con 500.000 casos que requieren internación, y aproximadamente 2,5 % de casos mortales. (OMS, 2008). (1)

La problemática se encuentra vinculada a varios factores: el cambio climático, el aumento de la po-blación mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros, habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neu-máticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna eficaz para pre-venir la enfermedad.

Virus del Dengue-Transmisión de la infección

El virus del Dengue es un ARN virus que pertenece a la familia Flaviviridae. El genoma es de aproxi-madamente 11 Kb. La estructura del virus está compuesta por tres proteínas estructurales y si-ete proteínas no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b Y ns5). Una de las proteínas estructurales (proteína de la envoltura) está vincu-lada con el anclaje y el transporte en las células y también se encuentra relacionada con la inducción de anticuerpos neutralizantes y con la respuesta in-mune protectora en el huésped. Las proteínas no estructurales han sido implicadas en la patogénesis de formas severas de la enfermedad.

Existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4 (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). La inmuni-dad es serotipo-específica, por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los seroti-pos (inmunidad heteróloga). Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.

En América, solamente ha sido demostrada la transmisión del dengue a través de mosquitos Aedes aegypti. El Aedes albopictus, relacionado a la trans-misión de la enfermedad en otros continentes, solo es un vector potencial en las Américas. El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye actualmente des-de el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza. El Aedes albopictus se encontró en las provincias de Misiones y de Corrientes, pero no fue asociado a la transmisión del dengue.

Infección por virus Dengue142 143143 / 148121 / 142




Ambos mosquitos se desarrollan en envases case-ros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta-macetas y otros. También sirven para el desarrollo de los mosqui-tos, recipientes extradomiciliarios como aljibes, neumáticos, piletas en desuso, residuos orgánicos, algunas plantas, botellas, latas, envases plásticos y otros.

Distribución

El comportamiento del dengue en Argentina es epi-démico, y la ocurrencia de casos se restringe a los meses de mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes.

Si bien Argentina no ha evidenciado, hasta el mo-mento, una endemia de dengue en su territorio, se verifica la presencia del vector en la mayoría de las provincias del país. Por lo tanto, la introducción del virus dengue se produce a partir de viajeros infecta-dos provenientes de países con circulación viral.

Los brotes ocurridos en el NOA se asociaron a tres de los cuatro serotipos (DEN 1, 2 y 3), en la región NEA, se registraron brotes por serotipos DEN 1 y 3. En las regiones Cuyo y Centro se registró DEN 1 excepto San Juan y San Luis.

Formas de transmisión

El dengue se transmite por la picadura de un mos-quito infectado con el virus que, para estarlo, debe haber picado previamente a una persona infectada en período de viremia. Existen además evidencias de la transmisión del virus dengue entre generaciones de mosquitos a partir del desarrollo de huevos infectados por trans-misión vertical en los vectores (transmisión trans-ovárica) que carecería de importancia epidemi-ológica en nuestro país.

Las personas infectadas presentan viremia desde un día antes y hasta cinco o seis días posteriores a la aparición de la fiebre. Si durante la viremia el mosquito pica a esta persona, se infecta. Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infec-

ción viral en el mosquito (periodo de incubación extrínseco), éste permanecerá infectante el resto de su vida y con capacidad de infectar a individuos susceptibles. La duración de este periodo es vari-able, (7 a 14 días) y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.

Pueden picar a cualquier hora del día aunque general-mente lo hacen en las primeras horas de la ma-ñana y en las últimas horas de la tarde. En algunas ocasiones, el Aedes aegypti, se alimenta en los ambientes interiores durante la noche si hay luces encendidas.

Manifestaciones clínicas

La infección por dengue puede ser clínicamente inaparente o puede causar una enfermedad de variada intensidad. Luego de un período de incubación que puede ser de 5 a 7 días, (se han observado ca-sos con un período de incubación de 3 hasta 14 días), podrán aparecer las manifestaciones clíni-cas, aunque una alta proporción de las personas infectadas cursarán de manera asintomática.

Las infecciones sintomáticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que sólo se mani-fiestan con un cuadro febril agudo, de duración limitada (2 a 7 días) a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retroorbi-taria, dolor muscular y dolores articulares.

En menos del 50% de los casos estos síntomas pueden acompañarse de un exantema, en la mayoría de los casos, pruriginoso, no patognomónico. Algu-nos casos de dengue pueden evolucionar a formas graves (dengue grave) en las que hay mani fes-tac iones hemorrágicas, pérdida de plasma debi-da al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presen-cia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericárdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock.

Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas que ya padecieron la enfermedad por un serotipo (infección primaria) y se infectan nueva-mente (infección secundaria) con un serotipo diferente al que le ocasionó el primer cuadro. Este fenómeno

Fortuny, Lisandro ; Camino , Pablo

puede ocurrir hasta muchos años después de ocur-rida la infección primaria, pero no implica necesari-amente que toda infección secundaria conduzca a dengue grave. No obstante, también la infección primaria puede asociarse a dengue grave, en relación a virulencia de la cepa o a otros factores del hospedero.

Finalmente, existen otras formas clínicas de den-gue menos frecuentes, que se caracterizan por la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopatía, y afectación renal con insuficiencia renal aguda.

Dengue postransfuncional

El virus Dengue ha sido el objeto de recientes es-tudios que trataron de evaluar el riesgo de infec-ción asociado con las transfusiones tanto en áreas endémicas durante períodos de epidemia como en áreas no endémicas pero debida a individuos que visitaron éstas mismas.

El Comité de Enfermedades Asociadas a las Trans-fusiones de la AABB recientemente categorizó al Dengue, junto con la Babesia y variantes de la en-fermedad de Creutzfeld-Jacob como agentes de alto riesgo de infección en receptores de transfu-siones de sangre en los Estados Unidos.(2)

En cuestiones de seguridad transfusional cuatro estudios informan sobre el riesgo de infección por Dengue asociado con las transfusiones en dos zo-nas endémicas como Puerto Rico y Brasil.

Petersen y colegas (3) estimaron la prevalencia de viremia en donantes de sangre portoriqueños a lo largo de un período de 16 años desde 1995 hasta 2010. La prevalencia de viremia por Dengue fue es-timada de 7 por cada 10.000 donantes con fluctua-ciones dependiendo de la estación y el momento del año. Durante la epidemia de 2010 en Puerto Rico se estimó que la prevalencia alcanzó 45 por cada 10.000 donantes. Estos resultados sugieren que un considerable número de casos de Dengue asociado con transfusiones han ocurrido en Puerto Rico en los últimos 16 años y no fueron reconocidos.

Mohammed y colegas(4) presentron un informe

sobre la elevada seroprevalencia de Dengue en-tre los donantes de sangre en Puerto Rico. En el año 2006 un 92 % de los donantes habían es-tado expuestos previamente al virus del Dengue. En este estudio se determinó IgG anti Dengue por Elisa, y luego un test de microneutralización para caracterizar la reactividad contra algún tipo especí-fico de virus de Dengue. Los resultados del mismo indican que la población de donantes de la isla es-tuvo expuesta a todos los serotipos, pero predomi-nantemente a los serotipos DEN-V3 y DEN-V2.

Stramer y colegas(5) demostraron la presencia del virus del Dengue en distintos hemocomponentes durante la epidemia de Dengue en Puerto Rico en el año 2007. Los autores determinaron la presencia del virus mediante la detección de ARN por TMA y confirmaron las mismas con PCR. Encontraron altas tasas de viremia entre la sangre colectada, con un 0,19% de las donaciones con resultados positivos para ARN del virus del Dengue. Los do-nantes detectados en la fase aguda de la enfermedad ( IgM negativos ) tuvieron los níveles más altos del virus. Esta información demuestra que donantes con viremia por Dengue pueden permanecer asin-tomáticos y aparentar ser donantes sanos. Este es-tudio también demostró un caso de Dengue severo por transfusiones. En este caso el donante tuvo síntomas de fierbe 3 días después de la donación y el receptor de la transfusión desarrolló una en-fermedad febril tres días después de la transfusión que luego progresó a una forma hemorrágica de la enfermedad. Este caso de Dengue por transfusión se sumó a dos casos denunciados previamente en Hong Kong y Singapur.

El primero corresponde a un paciente que desarrolló fiebre 3 días después de una transfusión, aso-ciado con neutropenia y plaquetopenia severa. El donante estaba asintomático en el momento de la donación pero desarrolló síntomas moderados al día siguiente a la donación. (6)

El segundo corresponde a una forma de trans-misión de dengue proveniente de un donante asin-tomático que desarrolló una enfermedad febril agu-da un día después de la transfusión. Los receptores

144 145Infección por virus Dengue143 / 148143 / 148




de los tres hemocomponentes proveniente de este donante desarrollaron la enfermedad. Dos de los receptores desarrollaron síntomas febriles mientras que el receptor de plaquetas sólo desarrolló sero-conversión sin manifestaciones clínicas de la en-fermedad. (7) Días y colegas(8) demostraron la presencia de ARN del virus del Dengue en muestras de donantes sanos obtenidas por el centro de Hemoterapia en Ribeirao Preto, Brasil, durante la epidemia de 2010. Los autores utilizaron PCR real time para cuantificar la presencia de ARN del virus en muestras de 500 donantes obtenidas al azar entre febrero y mayo de 2010 durante un brote epidémico de Dengue en esa ciudad. También caracterizaron el serotipo del virus con RT-PCR. Los autores demostraron que un 0,4 % de los donantes presentaron viremia de-bida básicamente al serotipo 3. Ribas-Silva y colegas(9) evaluaron la presencia de IgG e IgM contra los cuatro serotipos de Dengue en el banco de sangre de la ciudad de Campo Mourao en Brasil. Solamente 1,4 % de 213 donantes de sangre presentaron IgG reactiva anti-Dengue, pero ninguno presentó IgM.En un estudio realizado en Honduras y Brasil,(10) donde se determinó que la viremia por Dengue en-tre donantes asintomáticos fue de 0,03 % en Hon-duras y hasta un 0,04% en Brasil.

Impacto del virus Dengue en los donantes de sangre

Más de la mitad del mundo es actualmente con-siderada endémica para el virus del Dengue, y la posibilidad de que los donantes de sangre de estos países se infecten o se expongan al virus aumenta año a año. Si la prevalencia de Dengue continua aumentado esto impactará de forma negativa en la obtención y el suministro de hemocomponentes.En el pasado el Dengue afectaba predominante-mente a niños que habitualmente no son donantes de sangre. Con el tiempo esta tendencia se fue revirtiendo y la edad de las personas infectadas también fue aumentando. Si la media de edad de personas afectadas sigue aumentando esto ten-drá un impacto directo en la captación de personas

candidatas a donar sangre. Se estima que la infección por Dengue ha reducido el número de donantes en un 0,2 % sin tener en cuenta el diferimiento de los donantes por historia de Dengue o exposición al mismo, lo que aumenta la pérdida a un 1 % aproximadamente. (11)

En la mayoría de los países los donantes que han sido infectados por el virus del Dengue son diferi-dos para la donación de sangre por un período de 6 meses o más si han recibido transfusiones.

Diferimiento de la donación en distintos países

Pais

Singapur

Hong Kong

Sri Lanka

Australia

Nueva Zelanda

Reino Unido

Estados Unidos

Riesgo de transmisión por transfusiones

La alta prevalencia en la población aumenta el riesgo de que la sangre obtenida de donantes con viremia pero que cursan la fase sub clínica o asin-tomática de la enfermedad.Durante las epidemias de Dengue la mayoría de los países adoptan distintas estrategias para reducir el riesgo. Estas se basan en la exclusión de donantes que hayan estado expuestos a circunstancias de alto riesgo de infección, como viaje a zonas endémi-cas, o que hayan presentado síntomas tempranos

Fortuny, Lisandro ; Camino , Pablo

Medida de diferimiento

6 meses si historia de Dengue3 semanas si historia de fiebre

6 meses si historia de Dengue2 semanas si historia de fiebre

No diferimiento específico para Dengue. 2 semanas si historia de fiebre

4 semanas si historia de Dengue



4 semanas sihistoria de Dengue

de infección, como fiebre, rash, o cansancio.

La relativa baja sensibilidad y especificidad de las medidas de seguridad basadas en la historia de los donantes ha sido motivo de debate. Los diferimien-tos relacionados con los viajes a zonas endémicas en muchas ocasiones son innecesarios. Esto en muchas ocasiones genera un efecto negativo en los donantes, que luego no vuelven a donar sangre. En poblaciones donde la infección es endémica, excluir a los donantes en base a la presencia de síntomas podría asociarse a obtener sangre de do-nantes asintomáticos en fase de viremia. Algunos estudios sugieren un período de 1 a 2 días de infec-tividad previo a la aparición de síntomas.

Una estrategia alternativa podría ser la reducción de patógenos, que es efectiva contra el virus Den-gue. Estudios preliminares sobre la utilización de Amotosaleno y luz ultravioleta en plaquetas de aféresis han demostrado efectividad en la inacti-vación del virus. Una desventaja de la reducción de patógenos es que aun no está disponible para utilizarce en globulos rojos.

Tamizaje de Sangre

La tasa de viremia por Dengue en donantes varía desde 0,19 % en Puerto Rico en la epidemia de 2007 hasta 0.4 % en Ribairao Preto durante la ep-idemia de 2010 en Brasil. Éstas superan las ta-sas de viremia por West Nile Virus detectadas en donantes de Estados Unidos durante la época de transmisión en décadas pasadas, y también resul-tan más altas que las tasas de detección por NAT de infecciones en período de ventana por HIV, HCV y HBV. (12)Con la alta evidencia de viremia por Dengue en do-nantes asintomáticos, y los tres casos de dengue asociados con transfusiones denunciados hasta el momento uno debería plantearse porqué no se han implementado hasta el momento medidas de tami-zaje para la infección en donantes de sangre. La respuesta a esta pregunta es complicada. Con toda la evidencia disponible sobre las eleva-das tasas de viremia en donantes, y la magnitud de los brotes de dengue en el mundo, es sorprendente que hasta el momento se hayan reportado sólo tres casos de dengue por transfusiones. Se ha pos-

tulado que la transmisión de dengue por transfu-siones no ocurriría por los siguientes motivos: 1) la necesidad de la saliva del mosquito para favorecer la replicación y la virulencia del virus; 2) la presen-cia de inmunidad protectora en receptores en áreas endémicas; 3) la utilización de unidades que con-tengan anticuerpos neutralizantes del virus.(12)La elevada información sobre las altas tasas de viremia en donantes en todo el mundo, y los re-cientes brotes ocurrido en Texas y Florida han lle-vado a prestar atención a la necesidad de imple-mentar campañas de tamizaje. El National Hearth, and Blood Institute ( NHLBI )en colaboración con el CDC, están conduciendo estudios sobre la necesi-dad de tamizaje en algunas áreas de epidemia y endemia de dengue. Conclusiones

La Infección causada por el Virus Dengue y su im-pacto en el suministro de sangre segura constituye un desafío importante para los países que repre-sentan áreas de riesgo.

Si bien existe abundante evidencia sobre la presen-cia de viremia en donantes asintomáticos, hasta el momento el número de casos de Dengue por trans-fusiones es de sólo 3.

Las distintas etrategias para la reducción del riesgo deben ser individualizadas, según la problemática y las posibilidades de cada país. En la Argentina no existen datos sobre la seroprevalencia en do-nantes de sangre. Deberián tomarse medidas para relevar datos en nuestro país para implementar con estrategias de reducción del riesgo de transmisión por transfusiones.

Se necesitan estudios concluyentes para poder definir la ventaja de instaurar un tamizaje del virus del Dengue en áreas endémicas.

BIBLIOGRAFÍA

Enfermedades Infecciosas. Dengue. Guía para el equipo de salud. 3° edición . 2013. Ministerio de

146 147Infección por virus Dengue143 / 148143 / 148





Salud de la Nación.Stramer SL, Hollinger FB, Katz, LM, Kleinman, S. Emerging infectious disease and their potential threat to transfusion safety. Transfusion 2009; 49 Suppl 2:1s-29sPetersen LR, Tomashek KM. Estimated prevalence of dengue viremia in Puerto Rico blood donations, 1995 through 2010. Transfusion 2012; 52:1647-51Mohammed H, Tomashek KM. Prevalence of im-munoglobulin Ig G anti dengue among American Reed Cross Blood donors in Puerto Rico, 2006. Transfusion 2012.Stramer SL, Linnen JNM, Carrik JM. Dengue viremia in blood donors identified by RNA and detection of dengue transfussion transmission during the 2007 dengue outbreak in Puerto Rico. Transfusion 2012.Chuang et al, 2008; C.K.Lin, Hong Kong Red Cross Blood Transfusion service, Hong Kong.Tambyah et al, 2008. Red Cross blood transfusion service. Singapure. Dias LL, Amarilla AA, Poloni TR, Covas DT. Detec-tion of dengue virus in sera of Brazilians blood do-nors. Transfusion 2012; 52.1667-71Ribas Silva, Ahmad Eid. Dengue Antibodies in blood donors. Campo Murao, RP. Brasil. 2012.Jeffrey M, Vinelli E, Sabino C. Dengue viremia in blood donors from Honduras, Brasil and Australia. 2008.D. Teo, L.C. Ng and S. Lam. Is dengue a threat to blood suply? Review aricle. Singapure. 2009Dengue in the context of safe blood and global epi-demiology: to screen or not to screen ?. Transfu-sion. 2012.

Fortuny, Lisandro ; Camino , Pablo148143 / 148

Preguntas para Autoevaluación

Preguntas para la Autoevaluación


1. Marque cuál de los siguientes enunciados es VERDADERO o FALSO

a) EXTEM. Es la determinación en la que se evalúa desde la cascada de la coagulación en su vía ex-trínseca (tromboplastina) y la degradación del coágulo por fibrinólisis. Se correlaciona con el TP.b) INTEM. Permite determinar en forma completa la vía intrínseca de la coagulación en la que interviene el ácido elágico hasta la consolidación del coágulo. En el TEG puede realizarse la activación con caolín para efectuar la medición. Se correlaciona con el aPTT.c) FIBTEM. Es una modificación de las técnicas ha-bituales para la evaluación del Fibrinógeno. Permite determinar cuantitativamente la formación de fibri

151 / 155151

na y su participación en la formación del coágulo a través del registro comparado entre uno en las que se activó la función plaquetaria y uno basal normal. d) APTEM. En esta determinación el agregado de aprotinina estimula el paso de fibrinógeno a fibrina. Posteriormente al compara los registros del EXTEM y el INTEM nos informa la velocidad de Aptitud de la coagulación.e) HEPTEM. Es el registro obtenido con el agre-gado de heparinasa, la que actúa inhibiendo la fun-ción anticoagulante de la heparina. Así comparada con el registro INTEM se detecta la coagulopatía mediada por la heparina. Similar concepto puede ser utilizado también en el TEG.

1) Tiempo de coagulación (CT) Desde el inicio del registro hasta que se iniciala coagulación.

2) Tiempo de formación del coágulo (CFT) Tiempo desde que se inicia la formación del coágulo hasta que se registra una firmeza de 20 milímetros

3) Máxima firmeza del coágulo (MCF) Máxima amplitud de la curva en milímetros

4) Lisis máxima (LM) Es la reducción de la firmeza del coágulo después de la CMF

A) Valora la fibrina, plaquetas y el factor XIII en el momento de mayor estabilidad del coágulo.

B) Aporta datos de la presencia de anticoagulantes y de los factores de la coagulación presentes en el plasma.

C) Es la reducción de la firmeza del coágulo después de la MCF (si la ML es <15%: el coágulo sigue estable; ML >15%: comienzo de fibrinólisis.

D) Aporta datos de la presencia de anticoagulan-tes, factor XIII, fibrina y estabilización dada por las plaquetas.

2. Vincular correspondencias entre los enunciados de las dos columnas




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3. Cuadro comparativo: responder en cada casillero SÍ / NO

Permiten estudiar todos los mecanismos involucrados en la coagulación en conjunto. El uso de estas determinaciones suplantas a las otras y no deben ser utilizadas en conjunto. El precesamiento se realiza en iguales condiciones reológicas y de temperatura que las del paciente.

Los datos obtenidos son en tiempo real Son determinaciones altamente específicas Son técnicas útiles para la toma de decisiones terapéuticas.

Pruebas de Viscoelasticidad ROTEM – TEG

Pruebas Tradicionales de la Coagulación

4. ¿Las PTC se diferencian de las pruebas de viscoelasticidad (TEG-ROTEM) por definir valores cualitativos y/o cuantitativos respecto del proceso de coagulación?

5. ¿De qué formas las técnicas de viscoelasticidad mejoran la relación costo beneficio?

6. Las técnicas de viscoelasticidad aportan determinaciones tales, que deberían utilizarse en to-dos los centros asistenciales

Respuestas

1. Pregunta

a) VERDADERO

b) VERDADERO

c) FALSO

d) FALSO

e) VERDADERO

2. Pregunta

Columna 1 columna 2

1 B 2 D 3 A 4 C

151 / 155

4. Pregunta

Las PGC se diferencian en que arrojan datos es-pecíficos y cuantitativos de los diferentes mecan-ismos que intervienen en la coagulación. No per-miten valorar la coagulación en forma global

5. Pregunta

Los estudios en los que se evalúa la conducta transfusional dirigida por estas determinaciones observan un uso más racional de los hemocompo-nentes, reducción de las reintervenciones y una optimización de los recursos humanos. La ade-cuación en la prescripción terapéutica permite un cambio muy significativo en la disponibilidad de un recurso tan escaso y preciado como son los hemocomponentes. Todo lo expuesto conlleva un abaratamiento de costos.

6. Pregunta

No. Es una técnica que brindaría utilidad en centros de alta complejidad con alto requerimiento de tera-péuticas de transfusión masiva, como pueden ser las cirugías cardiovasculares transplantes de

Preguntas para Autoevaluación 153

3. Pregunta

Permiten estudiar todos los mecanismos involucrados en la coagulación en conjunto. El uso de estas determinaciones suplantas a las otras y no deben ser utilizadas en conjunto. El precesamiento se realiza en iguales condiciones reológicas y de temperatura que las del paciente.

Los datos obtenidos son en tiempo real Son determinaciones altamente específicas Son técnicas útiles para la toma de decisiones terapéuticas.

Pruebas de Viscoelasticidad ROTEM – TEG

SÍ

NO

SÍ

SÍ

NO

SÍ

Pruebas Tradicionales de la Coagulación

NO

NO

NO

NO

SÍ

SÍ

151 / 155

órgano sólido y centros de trauma.

Preguntas sobre el Artículo del Sistema Lewis

1. Indique cual de los siguientes fenotipos Lew-is es más prevalente en la población de raza blanca y cuál es su prevalencia:

a) Le(a+ b-)/22%b) Le( a- b+)/56%c) Le (a- b+)/72%d) Le (a- b-)/6%e) Le (a+ b-)/22%

2. Con respecto a los Anticuerpos Anti Lewis, marque la opción que considere correcta:

a) Son Ac de naturaleza Ig G, y por lo tanto clínica-mente significativos.

b) Reaccionan en un medio salino, provocando aglutinación sólo a 37 ˚C por prueba antiglobulina.

c) Son absorbidos por los Ag libres en el plasma y por lo tanto no son clínicamente significativos.




154151 / 155

d) La detección en mujeres embarazadas es impor-tante ya que se asocian a EHFN.e) Rara vez son de presentación natural y en gen-eral son estimulados por las transfusiones de GR.

3. Con respecto a los Ags Lewis y la adhesión a patógenos, marque la opción que considere correcta:

a) Los Ags Lewis se expresan en las células urote-liales y pueden afectar la adherencia de bacterias.

b) Los Ags Lewis b son receptores para el virus Norwalk, causa de gastroenteritis.

c) Los Ags Lewis b son receptores para Helicobacter pylori, causa de gastritis y úlceras gástricas.

d) La pérdida de Ags Lewis está asociada a una mayor suceptibilidad a infecciones por Cándida y E. coli.

e) Todas las opciones son correctas.

4. ¿Cuál de las siguientes opciones acerca de los Ags Lewis es correcta?

a) Su expresión disminuye durante el embarazo, probablemente debido a un aumento del volumen plasmático.

b) Sólo se encuentran presentes en los glóbulos ro-jos y no presentan distribución tisular.

c) No se ha encontrado expresión de los mismos en secreciones como la leche, orina, liquido amniótico.

d) Su expresión no ha sido hallada en células can-cerosas.

e) Su expresión aumenta durante el embarazo de-bido a una reducción del volumen plasmático.

5. Marque la opción que considere correcta:

a) Los Ags Lewis están ubicados en la Banda III de la membrana citoplasmática.

b) Los Ags Lewis son una parte estructural de la

membrana, a la cual la atraviesan.

c) Los Ags Lewis son absorbidos sobre la superficie del eritrocito en forma pasiva a partir del plasma.

d) No se encuentran distribuidos en los tejidos.

e) Todas las anteriores son correctas.

Respuestas

1. Preguntac) Le (a- b+)/72%

2. Preguntac) Son absorbidos por los Ags libres en el plasma y por lo tanto no son clínicamente significativos.

3. Preguntae) Todas las opciones son correctas.

4. Preguntaa) Su expresión disminuye durante el embarazo, probablemente debido a un aumento del volumen plasmático.

5. Preguntac) Los Ag Lewis son absorbidos sobre la superficie del eritrocito en forma pasiva a partir del plasma.

Preguntas sobre Monografía

1. Seleccionar la opción correcta:

a) El nivel de hemoglobina menor a 7 gr/dL es el parámetro más adecuado para indicar una trans-fusión de Glóbulos Rojos.

b) El nivel de hemoglobina no debería considerarse al momento de indicar una transfusión de Glóbulos rojos.

c) Un nivel de hemoglobina menor a 7 gr/dL, siem-pre implica una disminución crítica del DO2.

d) La decisión de indicar una transfusión de glóbulos rojos debe basarse en la evaluación de parámetros fisiológicos y no sólo en el nivel de hemoglobina.

Preguntas para Autoevaluación 155151 / 155

2. Seleccionar la opción correcta:

a)La transfusión de glóbulos rojos permite aumen-tar el VO2 en todos los pacientes en estado crítico. b)Más allá del período inicial de resucitación de la sepsis, la transfusión de glóbulos rojos para alcan-zar un nivel de hemoglobina mayor a 9 gr/dl no ha demostrado beneficios.

c)Todos los pacientes en estado crítico se benefi-cian con la transfusión de concentrados de glóbulos rojos frescos.

d)La transfusión de glóbulos rojos en pacientes críticos con niveles de hemoglobina menores a 9 gr/dL demostró disminuir la mortalidad. 3. Seleccionar la opción Incorrecta:

a) La anemia se asocia con ARM prolongada y au-mento de la mortalidad en pacientes con insuficien-cia respiratoria.

b) Diversos estudios describen que las transfu-siones de glóbulos rojos se asocian con aumento de la incidencia de sme. de distress respiratorio del adulto.

c) Está demostrado que la transfusión de glóbulos rojos acorta el tiempo de extubación en pacientes con ARM prolongada y anemia.

d) Mantener un nivel de hemoglobina mayor a 9 gr/dL no constituye una estrategia eficaz para man-tener el VO2 a nivel cerebral en pacientes neuro-críticos.

Revista Argentina de Transfusión - AAHITC · 2018. 12. 18. · Hemoterapia e Inmunohematología La...

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