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REVISTA PERUANA DEMEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA

REVISTA PERUANA DE

MEDICINA EXPERIMENTAL

Y SALUD PÚBLICA

REVISTA PERUANA DEMEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA

REVISTA PERUANA DE

MEDICINA EXPERIMENTAL

Y SALUD PÚBLICA

R E V I S T A P E R U A N A D E M E

D I C I N A E X P E R I M E N T A L Y S A L U D P Ú B L I C A

V O L U M E N 2 2 N Ú M E R O 4 O C T U B R E - D I C I E M B R E 2 0 0 5

VOLUMEN 22 NÚMERO 4 OCTUBRE- DICIEMBRE 2005

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTALY SALUD PÚBLICA

VOLUMEN 22 NÚMERO 4 OCTUBRE - DICIEMBRE 2005

Contenido

* Plantas medicinales 245* Citotoxicidad in vitro 247* Síndrome metabólico 254* Criptococcus neoformans 262

* Acrilato de etilo 267* VIH/SIDA 274* Leptospira biflexa 281* Leptospirosis 290

* Fiebre amarilla 308* Pulgas 316* Tungiosis 323* Estudios CAP 325

Editorial

· La complejidad de lo simple: plantas medic inales y sociedad moderna. Oswaldo Salaverry G.

Trabajos Originales

· Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla de Annona muricata más Krameria lappacea sobre células cancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema nervioso central.Jorge Arroyo A, Mahabir Prashad G, Yelkaira Vásquez B, Elena Li P, Gloria Tomás C. .................................................

· Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabóli co en población adulta del departamento deLambayeque, Perú - 2004. Víctor Soto C, Eduardo Vergara W, Elizabeth Neciosup P...................................................

· Criptococcus neoformans en excretas de palomas, suelo y aire de los palomares del perímetrourbano de Ica, 2002. María Curo I, Marianella Salinas F, José Casquero C. .....................................................

· Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima 2002. J eannette Avila VM, Luis Honorio A,

Cecilia Chira C, Helga Samatelo V, Carlos Urbano D. .....................................................................................

· Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciudad, 1984 - 2004. Dino

Cabrera P, Sixto Sánchez C, Oswaldo Jave C, Miguel Carrión M, Ronal Jamanca S...................................................

· Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS al microscopioelectrónico de transmisión y barrido. Sonia Macedo A. ........................................................................

Artículos de Revisión

· Leptospirosis: enfermedad zoonótica y reemergente. Manuel Céspedes Z.............................................

· Un acercamiento al conocimient o de la fiebre amarilla en el Perú. Manuel Espinoza S, César Cabezas S, Julio

Ruiz O. ............................................................................................................................................

Comunicaciones Cortas

· Distribución y hospederos de pulgas (si phonaptera) en la provincia de Ayabaca, Piura -1999. Edgar

J. Pozo, Gilda Troncos C, Ana Palacios F, Francisco Arévalo G, Gastón Carrión T, V. Alberto Laguna-Torres.......................

Artículo Especial

· Alberto Hurtado, médico de los mineros. Roger Guerra-García. ...........................................................

Galería Fotográfica

· Tungiosis y Tunga penetrans . María Beltrán F. ...................................................................................

Cartas al editor

·

Intervención educati va y estudios CAP.Lucio Huamá-Epino.................................................................· Respuesta del autor. Regina Rivera D. ................................................................................................

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Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005

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Actividad citotóxica in vitro

CONTENIDO

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VOLUMEN 22 NÚMERO 4 OCTUBRE – DICIEMBRE 2005

Editorial• La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedad moderna. Oswaldo Salaverry G.

Trabajos Originales

• Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla de Annona muricata más Krameria lappacea sobre células cancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema nerviosocentral. Jorge Arroyo A, Mahabir Prashad G, Yelkaira Vásquez B, Elena Li P, Gloria Tomás C. ...................................

• Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico en población adulta deldepartamento de Lambayeque, Perú - 2004. Víctor Soto C, Eduardo Vergara W, Elizabeth Neciosup P.

• Criptococcus neoformans en excretas de palomas, suelo y aire de los palomares del perímetrourbano de Ica, 2002. María Curo I, Marianella Salinas F, José Casquero C. ..............................................

• Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima 2002. Jeannette Avila VM, Luis HonorioA, Cecilia Chira C, Helga Samatelo V, Carlos Urbano D. ..............................................................................

• Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciudad, 1984 - 2004. Dino

Cabrera P, Sixto Sánchez C, Oswaldo Jave C, Miguel Carrión M, Ronal Jamanca S. ..........................................

• Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS al microscopioelectrónico de transmisión y barrido. Sonia Macedo A....................................................................


• Leptospirosis: enfermedad zoonótica y reemergente. Manuel Céspedes Z. ..................................

• Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en el Perú. Manuel Espinoza S, César

Cabezas S, Julio Ruiz O. .......................................................................................................................

Comunicaciones Cortas• Distribución y hospederos de pulgas (siphonaptera) en la provincia de Ayabaca, Piura -

1999. Edgar J. Pozo, Gilda Troncos C, Ana Palacios F, Francisco Arévalo G, Gastón Carrión T, V. Alberto Laguna-

Torres. ...............................................................................................................................................

Artículo Especial

• Alberto Hurtado, médico de los mineros. Roger Guerra-García. ......................................................


• Tungiosis y Tunga penetrans . María Beltrán F. ................................................................................

Cartas al editor

• Intervención educativa y estudios CAP. Lucio Huamán-Espino..........................................................

• Respuesta del autor. Regina Rivera D. ............................................................................................

Agradecimiento a revisores (Año 2005) ...........................................................................................

Índices de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (volumen 22)

• Índice de tablas de contenidos ...................................................................................................

• Índice de materias ........................................................................................................................

• Índice de autores ..........................................................................................................................

Normas de publicación .......................................................................................................................

Listas de verificación .........................................................................................................................

7361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-09577361-5927-7121-0247-0957




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Arroyo J. et al.

CONTENTS

VOLUME 22 NUMBER 4 OCTOBER - DECEMBER 2005

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185

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193

193

Editorial

• The complexity of the simple: medicinal plants and modern society. Oswaldo Salaverry G. ................

Original Papers

• In vitro cytotoxic activity of a mixture of Annona muricata and Krameria lappacea on breast, lung,and central nervous system cancer cells. Jorge Arroyo A, Mahabir Prashad G, Yelkaira Vásquez B, Elena Li P,

Gloria Tomás C. .............................................................................................................................................................................

• Prevalence and risk factors for metabolic syndrome in adults in Lambayeque, Peru - 2004.Víctor Soto C, Eduardo Vergara W, Elizabeth Neciosup P. .......................................................................................................

• Criptococcus neoformans in pigeon stools, soil and air from pigeon houses in an urban area inIca, 2002. María Curo I, Marianella Salinas F, José Casquero C. ........................................................................................

• Acute intoxication caused by ethyl acrylate inhalation, Lima 2002. Jeannette Avila VM, Luis Honorio A,

Cecilia Chira C, Helga Samatelo V, Carlos Urbano D. ...............................................................................................................

• HIV/AIDS infections in downtown Lima Health Region 1984 - 2004. Dino Cabrera P, Sixto Sánchez C,

Oswaldo Jave C, Miguel Carrión M, Ronal Jamanca S. .............................................................................................................

• Ultrastructural study of Leptospira biflexa serovar Andamana, strain JNS using transmissionand scanning electron microscope. Sonia Macedo A...............................................................................................

Reviews

• Leptospirosis: a reemerging zoonotic disease. Manuel Céspedes Z. ..............................................................

• An approach to yellow fever in Peru. Manuel Espinoza S, César Cabezas S, Julio Ruiz O. ..................................

Short Communication

• Distributions of flea (siphonaptera) reservoirs in Ayabaca, Piura - 1999. Edgar J. Pozo, Gilda Troncos

C, Ana Palacios F, Francisco Arévalo G, Gastón Carrión T, V. Alberto Laguna-Torres. ..........................................................

Special Article

• Alberto Hurtado, doctor of the miners. Roger Guerra-García. .................................................................................

Picture Galery

• Tungiasis and Tunga penetrans . María Beltrán F. ......................................................................................................

Letters to editor

• Educational intervention and KAP study. Lucio Huamán-Espino ............................................................................

• Author response. Regina Rivera D. ....................................................................................................................................

Peer reviewers (year 2005) . ................................................................................................................................................

Index of Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica (volume 22)

• Table contents 2005 (1-4) . ..............................................................................................................................................

• Matters index . .........................................................................................................................................................................

• Authors index . .......................................................................................................................................................................

Instructions for authors. .........................................................................................................................................................

Check list. ........................................................................................................................................................................................

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EDITORIAL

En el albor de la medicina técnica griega, los mitos representaban para ese pueblo culto y elevado,la representación de los conceptos fundamentales de las actividades humanas, y no sólo un relatomágico. En lo que se refiere al mito fundacional de la medicina, este no puede ser más significativoen su relación con las plantas medicinales: Asclepio, hijo del dios Febo-Apolo y de la humanaCoronis, es entregado, al morir su madre, al cuidado del centauro Quirón, quien le enseña lossecretos de su arte herbolario. Como aventajado alumno, debido a su estirpe, Asclepio no sóloaprende los secretos de su maestro sino que lo supera, iniciando luego un peregrinaje por toda

Grecia realizando curaciones portentosas con su profundo conocimiento de las plantas medicina-les. Esta habilidad enciende el celo de los dioses quienes finalmente convencen a Zeus-Júpiter queelimine al mortal Asclepio, es decir lo haga morir, pero que luego lo convierta en un Dios, origen dela medicina teúrgica griega que finalmente concluiría con las obras de Hipócrates y Galeno, lascuales perdurarían durante más de mil años como orientadoras de la medicina occidental. He allí,resumido en el genio griego, la promesa y la realidad de las plantas medicinales, por sus extraordi-narias propiedades han estado recubiertas durante mucho tiempo de un hálito divino, sea original-mente pagano o luego cristiano pero, paralelamente, han inspirado temor y desconfianza por suspropiedades siempre vinculadas a conocimientos ocultos o arcanos. Transcurridos más de dos milquinientos años de ese mito fundacional, las plantas medicinales continúan siendo para las diver-sas medicinas, incluyendo la occidental, un filón para la terapéutica, pero es muy claro que unavisión integral del rol que le corresponde al desarrollo y uso de las plantas medicinales en la

sociedad moderna rebasa ampliamente a la medicina .

Existen diversas perspectivas que deben entrelazarse en una visión integral que permita el desarro-llo de una agenda para el adecuado uso de las plantas medicinales. Sin duda la más inmediata esla de la investigación de sus propiedades para luego identificar fracciones significativas con activi-dad comprobada, y aun más, principios activos que posteriormente podrían incorporarse directa-mente en la terapéutica occidental. El desarrollo de la moderna investigación farmacológica va enese sentido y es correcto que así lo haga, las posibilidades de desarrollo de fitofármacos soninmensas.

Una segunda perspectiva es la del uso de las plantas medicinales directamente, en su formamínimamente elaborada, siguiendo sus usos ancestrales y tradicionales (que no son lo mismo).

Esta aproximación se basa en un supuesto que no necesariamente se cumple, y es el de suponerque el uso de las plantas medicinales en la medicina tradicional tiene idéntico objetivo que en lamedicina occidental, es decir, que tiene un efecto directamente relacionado con el síntoma o dolen-cia para la cual se indica, y desconoce que en la esencia de la medicina tradicional está un conceptodiferente de enfermedad y por consiguiente un concepto igualmente diferente de las acciones quecorresponde tomar al sanador, para combatir la «dolencia» del paciente. En muchas ocasiones laplanta administrada tiene un efecto complementario de una curación basada en intervenciones«espirituales», o en regímenes «dietéticos» que incluyen diversas restricciones no sólo alimenti-cias sino componentes de meditación y otros; todos parte de la cosmovisión que comparten sanador

LA COMPLEJIDAD DE LO SIMPLE: PLANTAS

MEDICINALES Y SOCIEDAD MODERNAOswaldo Salaverry García1,2

1 Centro Nacional de Salud Intecultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.




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Salaverry O.

y paciente, siendo por tanto incomprensible, inexplica-ble y naturalmente irrepetibles, desde una perspectivacientífica occidental, las «acciones» de dichas plan-tas. Múltiples ejemplos de estas «acciones» se en-cuentran en los relatos antropológicos y etnográficosde culturas andinas y amazónicas en nuestro país.Frente a esta particularidad del verdadero uso tradi-cional de las plantas medicinales y que no puede des-gajarse de su contexto sin desnaturalizar su uso, to-dos somos testigos de un verdadero auge de produc-tos con una oferta variada, preventiva, promocional perotambién recuperativa de las más diversas afeccionesy enfermedades —en particular aquellas en las cua-les la terapéutica occidental tiene poco que ofrecer oson devastadoras, como el cáncer o las enfermeda-des crónicas—. Esta oferta hace referencia, sin ruboralguno, a supuestas atribuciones terapéuticas de ca-rácter tradicional o al carácter «natural» de sus com-ponentes. Frente a esta perspectiva debe delimitarseclaramente los ámbitos. Si la pretensión de esta ofer-ta es de carácter terapéutico, si corresponde a produc-tos elaborados industrialmente y por tanto desgaja-dos de un contexto cultural tradicional y, aún más, sifunda su pretensión de eficacia en resultados previa-mente establecidos, debe someterse a una reglamen-tación específica, en resguardo de la población, a lacual le asiste el derecho a elegir los productos quecrea convenientes para sus dolencias, aun de elegirel sistema médico que le parezca adecuado, pero que

no limitas la responsabilidad del Estado al que le co-rresponde velar que cualquier oferta corresponda conla realidad y que no ponga en riesgo, por acción oinacción, la salud de la población.

Diversas iniciativas legislativas recientes muestran lacarencia de una visión integral de la problemática delas plantas medicinales. Normas como la Ley 27300,«Ley del aprovechamiento sostenible de las plantasmedicinales», que se promulgara en el año 2000,muestra contradicciones, pues al tiempo que intentapromover el uso de las plantas medicinales en la po-

blación indígena (donde por cierto no necesitapromoverse pues es parte de su cultura), define a lasplantas medicinales como aquellas «cuya calidad y cantidad de principios activos tienen propiedades te- rapéuticas comprobadas científicamente»; lo cual, apli-cado estrictamente, nos dejaría sin ninguna plantamedicinal peruana, a excepción de la quina probable-mente. Otra norma es la ley 27821, «Ley de promociónde complementos nutricionales para el desarrollo al-ternativo», la que, intentando resolver un aspecto de

registro sanitario, introduce una perniciosa confusiónentre los productos alimenticios, suplementos o com-plementos, y los productos con un uso definido encualquiera de las fases del proceso de salud-enfer-medad. Es consenso y no punto negociable, que losproductos que se ofrecen con atribuciones preventi-vas de la enfermedad o promocionales de la salud, aligual que los que tienen atribuciones terapéuticas de-ben seguir un procedimiento de registro sanitario dife-renciado al de los alimentos, por su natural condición.Cabe señalar, sin embargo, que este proceso de re-gistro sanitario y su consiguiente monitoreo debeadecuarse a las particularidades de productos que nose equiparan a los productos farmacéuticos conven-cionales sin que ello signifique que deban registrarsecomo alimentos.

No puede, finalmente, dejar de mencionarse que en elcaso peruano, dentro del auge global de unreencuentro con las plantas medicinales en sus diver-sas formas de uso, es particularmente urgente el de-sarrollo de una política integral de promoción, usosostenible y adecuado de nuestra riquísimafitodiversidad. La investigación científica sobre plan-tas medicinales es una necesidad, pero en tanto nose ubique dentro de una cadena de valor que identifi-que prioridades por razón de su posible incorporaciónen una cadena productiva, continuará siendo un ejer-cicio académicamente gratificante pero inútil en su

contribución al desarrollo nacional. Es también indis-pensable que prevengamos la posibilidad de la de-predación de especies valiosas, recordemos el casode la quina, que ofrecimos al mundo en el siglo XVII yque hoy con dificultad podemos ubicar en lagunas zo-nas del país. Hay indicios de que para algunas espe-cies se está iniciando un proceso similar. De laconcertación de voluntades, pero con un objetivo claroe integral de la complejidad del tema dependerá queal igual que antes se pueda decir de nuestras plantasmedicinales, que «valen un Perú».

Correspondencia: Dr. Oswaldo Salaverry García. Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud.Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono (511) 470-0319 Correo electrónico: [email protected]




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TRABAJOS ORIGINALES

ACTIVIDAD CITOTÓXICA IN VITRO DE LA MEZCLA DE Annona muricata y Krameria lappacea SOBRE CÉLULAS CANCEROSAS DEGLÁNDULA MAMARIA, PULMÓN Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Jorge Arroyo A1, Mahabir Prashad G2, Yelkaira Vásquez B2, Elena Li P3, Gloria Tomás C4

RESUMEN

Objetivos: Determinar la actividad citotóxica de las fracciones procedentes de la combinación 1:1 del extracto

etanólico de hojas de Annona muricata L (guanábana) y el extracto acuoso atomizado de la raíz de Krameria lappacea (ratania) en cultivos de líneas celulares cancerosas de glándula mamaria (MCF-7), pulmón (H-460) ysistema nervioso central (SF-268). Materiales y métodos: Para el fraccionamiento de la mezcla 1:1 de Annona masKrameria se preparó una columna cromatográfica de 50 cm de longitud empleando diclorometano, diclorometano:acetatode etilo y CHCl3:MeOH como sistemas de elusión de polaridad creciente, obteniéndose 186 fracciones. Se evaluaronlas fracciones 2 a 83 en cultivo de células cancerosas de glándula mamaria (MCF-7), de pulmón (H-460) y del sistemanervioso central (SF-268). Todas las fracciones fueron ensayadas en duplicado. Aquellas fracciones que presenta-ron un porcentaje de crecimiento de células cancerosas (%G) <50% en alguna de las tres líneas celulares fueronensayadas nuevamente a cinco concentraciones, para determinar finalmente la concentración a la cual se inhibe el50% del crecimiento de las células cancerosas (GI

50). Se consideraron activas aquellas fracciones con una GI

50<10

µg/mL. Resultados: Las fracciones 7 a 17 procedentes de la asociación de los dos productos naturales frente a loscultivos de las líneas celulares tumorales MCF-7, H-460 y SF-268 mostraron una GI50 de 1,6, 1,4 y 1,4 µg/mLrespectivamente. Conclusiones : Las fracciones 7 a 17 procedentes de la asociación de Annona más Krameria mostraron acción citotóxica in vitro frente al cultivo de células cancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema

nervioso central.Palabras clave: Plantas medicinales; Fitoterapia; Citotoxicidad; Agentes Antineoplásicos; Cultivo Celular, Annona muricata, Krameria lappacea (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To determine cytotoxic activity of fractions from a 1:1 combination of an ethanol extract of Annona muricata leaves (soursop) and atomized aqueous extract of Krameria lappacea root (Ratania) in breast (MCF-7),lung (H-460), and central nervous system (SF-268) cancer cell cultures. Material and methods: For fractionatingthe 1:1 mixture of Annona and Krameria a 50-cm long chromatographic column was prepared using dichloromethane,dicholoromethane: ethyl acetate and ChCl3:MeOH as increasing polarity eluting systems and 186 fractions wereobtained. Fractions 2 to 83 were assessed in breast (MCF-7), lung (H-460), and central nervous system (SF-268)cancer cell cultures. All fractions were assessed two times. Those fractions that showed <50% growth of cancer

cells (%G) in any of the three cell lines were assayed once again using five different concentrations, in order todetermine the concentration where there was a 50% inhibition of cancer cell growth (GI 50). Those fractions with a<10 μg/mL GI50 were considered to be active against cancer cell lines. Results: Fractions 7 to 17 of the associationof the two aforementioned natural products has GI50 values reported as 1,6, 1,4, and 1,4 μg/mL against MCF-7, H-460,and SF-268 cancer cell lines, respectively. Conclusions: Fractions 7 to 17 of the Annona and Krameria combinationshowed in vitro cytotoxic activity against breast, lung, and central nervous system cancer cultured cells.

Key words: Medicinal Plants; Phytotherapy; Cytotoxicity; Antineoplastic Agents, Cell Culture; Annona muricata ,Krameria lappacea (source: DeCS BIREME).

1 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.2 CIFLORPAN (Centro de Investigaciones Farmacognósticas de la Flora Panameña), Facultad de Farmacia, Universidad de

Panamá. Panamá, República de Panamá.3 Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.4 Facultad de Química e Ingeniería Química, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.




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Arroyo J. et al.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pulmón, tanto en países desarrolladoscomo en países en vías de desarrollo, se relacionacon mayor índice de morbilidad y mortalidad; la enfer-medad se diagnostica en gran parte en una etapa avan-zada sin las alternativas terapéuticas eficaces1; el cán-cer de mama es el más común en mujeres de la ma-yor parte del mundo, la incidencia va en promedio de95 por 100 000 en los países desarrollados y en 20por 100 000 en los países en desarrollo2.

Por muchos años, las acciones citotóxicas de las dro-gas quimioterapéuticas fueron atribuidas solamentea su capacidad de inducir la muerte genotóxica3; sinembargo, se han acumulado evidencias que estosagentes ejercen sus efectos citotóxicos principalmen-te induciendo apoptosis en células del tumor; la debi-litación de la apoptosis está relacionada con la inmor-talidad de la célula y la carcinogénesis3.

Actualmente se dispone de una gama de drogasquimioterapéuticas como el etopósido, camptotecina,VM26, vincristina, cisplatino, ciclofosfamida, paclitaxel,5-fluorouracilo y doxorubicina que inducen la apoptosisen las células neoplásicas4-6; pero debido a la necesi-dad de seguir encontrando alternativas para el trata-miento del cáncer, se han buscado a través de losdatos etnomédicos, plantas medicinales que puedan

tener alguna actividad antitumoral, para identificar pos-teriormente sus sustancias activas7-8.

Dentro de este grupo de plantas, en la medicina tradi-cional peruana, se reconoce a las hojas de Annona muricata y la raíz de Krameria lappacea como agentesantiinflamatorios, astringentes, hemostáticos yantidisentéricos9-10.

La Annona muricata L (guanábana), de la familiaAnnonaceae, es un árbol pequeño y ramificado, con hojas gruesas y siempre verdes, brillantes en la parte infe-

rior, de amplia distribución10, en la cual se han encontra-do más de 50 acetogeninas con diferentes actividadesbiológicas presentes en frutos, corteza y hojas; identifi-cándose 21 acetogeninas citotóxicas en las hojas11.

Se ha evaluado la actividad citotóxica in vitro de losextractos de la Annona muricata contra diversas líneascelulares tumorales como el carcinoma pancreáticolínea PAKA-212, cáncer prostático línea PC-313, carcino-ma pulmonar(A-549), adenocarcinoma de colon(HT-29), carcinoma de mama(MCF-7), carcinomaepidermoide(KB), células HepG2 o células de

hepatoma humano14. Su actividad citotóxica se podría

explicar por la presencia de la uvaricina, que es unaacetogenina que estaría inhibiendo la enzima NADH,ubiquinona oxidoreductasa o complejo I de la cadenarespiratoria mitocondrial15.

La Krameria lappacea (ratania) clasificada en una pe-queña familia monotípica emparentada con lasPolygalaceae; es un subarbusto con flores rojas quecrece en la altitud de Perú a Chile, se emplea por susórganos subterráneos desecados (raíces), general-mente fragmentados y cocidos para usoantiinflamatorio10.

Los metabolitos secundarios presentes en estas plan-tas, entre ellos los compuestos fenólicos (flavonoides,ácidos fenólicos y taninos), son la categoría más gran-de de compuestos ampliamente distribuidos en el rei-no vegetal, son biológicamente activos y considera-dos como potenciales agentes quimiopreventivos delcáncer16-17.

Los estudios fitoquímicos indican que al asociarAnnona muricata más Krameria lappacea seincrementa el número de compuestos fenólicos ytriterpenoides, ambos con diferente estructura quími-ca18, por lo que se plantea que al asociarlas se dis-pondría de un extracto rico en estos compuestos, queestarían coadyuvando en la actividad citotóxica.

Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación fuedeterminar la actividad citotóxica de las fracciones pro-cedentes de la combinación 1:1 del extracto etanólicode hojas Annona muricata L (guanábana) y el extractoacuoso atomizado de raíz Krameria lappacea (ratania)en cultivos de líneas celulares cancerosas MCF-7:células cancerosas de glándula mamaria; H-460: cé-lulas cancerosas de pulmón; y SF-268: células cance-rosas del sistema nervioso central.

MATERIALES Y MÉTODOS

MATERIAL DE ESTUDIO

Las hojas de Annona muricata L (guanábana) fueronrecolectadas del caserío de San José Bajo del distritode Santiago de Cao, provincia de Ascope, departamen-to La Libertad; en tanto que la raíz de Kramería lappacea (Dombey) Burdet & B. Simpson (ratania) de la zonaagrícola de Huacho, departamento de Lima; para laposición taxonómica de ambas plantas se tuvo encuenta el sistema de clasificación de Cronquist (1988),y fue realizada en el Herbario San Marcos del Museode Historia Natural de la Universidad Nacional Mayor

de San Marcos.




249


ESTUDIOS FITOQUÍMICOS 19,20

Preparación del extracto alcohólico de hojas de

Annona muricata. Se preparó según la técnica demaceración etanólica, se maceró en 10 L de etanolcinco kilos hojas secas y pulverizadas, durante ochodías al cabo del cual se filtró obteniéndose la soluciónetanólica que se concentró a sequedad en estufa contemperatura regulable (≤40 ºC) y se obtuvo el extractoetanólico seco.

Preparación del extracto acuoso de la raíz de

Krameria lappacea. Cinco kilos de raíz seca, pulveri-zadas se maceró con agua destilada fría por 24 horasal cabo del cual se filtró obteniéndose una soluciónacuosa que se concentró a sequedad a estufa contemperatura regulable ( ≤40 ºC) y se obtuvo el extractoacuoso seco.

MARCHA FITOQUÍMICA19,20

Cada reacción de identificación de metabolitos secun-darios presentes en el extracto etanólico seco se rea-lizó con los reactivos específicos, los resultados semostraron indicando presencia o ausencia delmetabolito: 5 mg de extracto problema con 5 gts dereactivos.

Cromatografía en capa fina. Se usó como muestra pro-

blema el extracto etanólico seco F1; para la fase fija elsilicagel G 60, para la fase móvil: cloroformo:metanol(3:1); y como reveladores: luz visible, luz UV, reactivo deDragendorff, H2SO4 al 50% y FeCl3.

Cromatografía en columna rápida. Se usó solventesde polaridad creciente: n-hexano, cloroformo, metanoly agua destilada, para fraccionar el extracto etanólicototal y separar metabolitos afines y poder relacionarestructura química con actividad farmacológica de cadasubextracto.

Cromatografía en capa fina preparativa. Se usó estatécnica fisicoquímica para purificar y aislar metabolitossecundarios de mayor concentración en lossubextractos.

FRACCIONAMIENTO DEL EXTRACTO METANÓLICO DE LA ASOCIACIÓN 1:1 DEL EXTRACTO ETANOLICO DE LAS HOJAS DE Annona muricata MÁS ELEXTRACTO ACUOSO DE LA RAÍZ DE Krameria lappacea.

Se pesaron cinco gramos de muestra y se disolvieron

en cantidad suficiente de metanol. Se preparó una

columna con 150 g de silicagel en hexano CH2Cl2(1:1). Se corrió la muestra en la columnacromatográfica de 50 cm de longitud empleando lossiguientes sistemas de elusión de polaridad crecien-te, obteniéndose 186 fracciones:

1. Diclorometano CH2Cl2 de (1- 44)

2. Diclorometano: Acetato de Etilo CH2Cl2: EtOAc (1:1)de (45 - 153)

3. CHCl3: MeOH (1:1) de (154 - 186)

ENSAYO EN CULTIVO CELULAR

La actividad citotóxica fue determinada de acuerdo conel método de Monks et al.21,22. El cual evalúa lacitotoxidad de las muestras en tres líneas celulares:

cáncer de glándula mamaria (MCF-7), cáncer de pul-món (H-460) y cáncer del sistema nervioso central(SF268), proporcionadas por el Instituto Nacional delCáncer de Washington.

Cada línea celular fue inoculada en microplatos de 96posillos e incubada por 24 horas a 37 oC con 5% CO2.Al cabo de las 24 horas se adicionaron las muestras[el extracto etanólico de las hojas Annona muricata L(A), el extracto acuoso atomizado de la raíz de Krameria lappacea (K), las fracciones 2 a la 83 procedentes dela asociación de los extractos (1:1) de Annona más

Krameria (M); y como patrón la adriamicina], luego seincubó por 48 horas.

Transcurridas las 48 horas se retiraron los microplatosde la incubadora, se dejaron reposar por cinco minu-tos y se realizó la fijación de las células con ácidotricloroacético. Subsecuentemente se tiñeron losmicroplatos con una solución de sulforodamina por15 minutos, luego se enjuagaron con ácido acético1% y se secaron al aire.

Finalmente se adicionó Tris base 10mM a cada posillo

del microplato y se colocó en el lector de platos ELISA(Bio-Tek Instruments , Inc. Modelo ELX-800). Todas lasfracciones fueron ensayadas en duplicado.

Aquellas fracciones que presentaron un porcentaje decrecimiento de células cancerosas (%G) <50% en al-guna de las tres líneas celulares fueron ensayadasnuevamente a cinco concentraciones, para determi-nar finalmente la GI50 (concentración a la cual se inhibeel 50% del crecimiento de las células cancerosas) deéstas. Se consideraron activas aquellas fracciones conuna GI

50<10 µg/mL.




250

Arroyo J. et al.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos obtenidos fueron introducidos mediante elprograma KC Junior a una hoja de Excel ® para asídeterminar los valores de porcentaje de crecimientode las células cancerosas %G y la concentración a lacual se inhibió el 50% del crecimiento de las célulascancerosas GI50.

RESULTADOS

ESTUDIO FITOQUÍMICO

El estudio fitoquímico de Annona muricata y Krameria lappacea permitió la separación de 147 fracciones,siendo evaluadas solamente las 83 primeras por

mayor cantidad disponible; las pruebas de caracteri-zación e identificación revelaron que el extractometanólico de la asociación de las hojas de Annona muricata L más la raíz de Krameria lappacea , contie-ne en gran cantidad: saponinas triterpenoides,flavonoides, taninos, alcaloides y quinonas, estandoausentes las cumarinas; en las fracciones 7 - 17 se

Tabla 1. Pruebas de caracterización fitoquímica preliminar de la asociación 1:1 delas dos plantas de las hojas de Annona muricata más la raíz de Krameria lappacea.

Tabla 2. Características físicas y compuestos hallados en las fracciones procedentes de la asocia-ción 1:1 de las dos plantas de las hojas de Annona muricata más la raíz de Krameria lappacea.

detectaron presencia de terpenoides y saponinastriterpénicas; en las fracciones 34 a 83 se puede es-perar la presencia de flavonoides, taninos, alcaloides(Tabla 1 y 2).

ESTUDIO IN VITRO

Al analizar el extracto etanólico de las hojas Annona muricata L, el extracto acuoso atomizado de la raíz deKrameria lappacea , la combinación (mezcla 1:1) deambos extractos (Annona más Krameria) y las fraccio-nes 2 a la 83 a una concentración única de 10 µg/mLen las líneas celulares MCF-7 (cáncer de glándulamamaria), H-460 (cáncer de pulmón) y SF-268 (cán-cer de sistema nervioso central), se observó que úni-camente la fracción 7-17 mostró un porcentaje de cre-

cimiento de las células cancerosas (%G) menor de50% (Tabla 3).

Se determinó la GI50 de las fracciones 7-17 de la mez-cla de A + K para las tres líneas celulares cancerosas,resultando para MCF-7 en 1,6 µg/mL, H-460 en 1,4 µg/mL y para SF-268 en 1,4 µg/mL.

Prueba de caracterización

Reacción de DragendorffReacción de ShinodaPrueba de la espumaReacción del tricloruro férricoReacción de la gelatinaReacción de Lieberman-BurchardReacción de Molish (alfa naftol)Reacción de indentificaciónReacción de Borntrager

Metabolito secundario

AlcaloidesFlavonoidesSaponinas

Compuestos fenólicosTaninos (tipo catequínicos)Esteroides o terpenoides

GlicósidosCumarinasQuinonas

Calificación

(+++)(+++)(+++)(+++)(+++)(+++)(+++)

(- )(+++)

(-) = ausente; (+) = poca cantidad; (++) mediana cantidad; (+++) = abundante cantidad

Fracción

Fracción 2-6Fracción 7 - 11Fracción 12 - 22Fracción 23Fracción 24 - 33Fracción 34 - 40Fracción 41 - 70Fracción 72 - 83Fracción 84 - 152Fracción 153 - 186*

Características físicas

Solución incoloraPrecipitado blanco en solución clara

Precipitado grasiento en solución claraPrecipitado parduzco en solución clara

Precipitado marrónSolución clara

Precipitado semejante a grasa amarillentaPrecipitado color caramelo

Solución marrón oscuraNingún tipo de separación

Compuestos

-Terpenoides, saponinasTerpenoides, saponinas

TerpenoidesTerpenoides

-Flavonoides, taninos, alcaloidesFlavonoides, taninos, alcaloides

Flavonoides-

* Fracciones posteriores no fueron de interés fitoquímico.




251


Tabla 3. Actividad citotóxica in vitro de las fracciones deAnnona muricata más Krameria lappacea sobre célu-las tumorales de mama(MCF-7), pulmón(H-460) y delsistema nervioso central(SF268).

Códigodemuestra

Annona (A)Annona (A)Annona (A)Krameria (K)Krameria (K)Krameria (K)Mezcla A+K (M)Mezcla A+K (M)Mezcla A+K (M)Fracciones 7-17Fracciones 7-17

Fracciones 7-17Fracciones 72-83Fracciones 72-83Fracciones 72-83

Líneacelular

MCF-7H-460SF268MCF-7H-460SF268MCF-7H-460SF268MCF-7H-460

SF268MCF-7H-460SF268

Actividad*% G

92,697,394,361,162,071,277,680,781,91,61,4

1,472,660,354,4

Calificación

InactivoInactivoInactivoInactivoInactivoInactivoInactivoInactivoInactivoActivoActivo

ActivoInactivoInactivoInactivo

(A)= extracto etanólico de hojas de Annona muricata L; (K) =extracto acuoso de la raíz de Krameria lappacea ; (M) = mez-cla 1:1 de Annona y Krameria ; * Porcentaje crecimiento de lascélulas cancerosas (%G)

DISCUSIÓN

Se evidenció que sólo las fracciones 7 a 17 proceden-tes de la asociación del extracto etanólico de hojas de

Annona muricata L (guanábana) y el extracto acuosoatomizado de la raíz de Krameria lappacea (ratania)tuvieron efecto citotóxico in vitro frente a las líneas ce-lulares de cáncer de glándulas mamarias, pulmón ysistema nervioso (Tabla 3), posiblemente por la pre-sencia de terpenoides y saponinas (Tabla 2).

La asociación de las dos plantas es importante por-que ha permitido disponer de un extracto vegetal ricoen compuestos fenólicos y triterpenoides18, y por frac-cionamiento (Tabla 2) los terpenoides y saponinasestán presentes en las fracciones 7-17, las cuales

fueron activas frente a las líneas celulares de cáncerde mama, pulmón y sistema nervioso; asímismo seobserva que al usar por separado el extracto de Annona muricata y Krameria lappacea eran inactivos, lo cualcontrasta con estudios anteriores, en los que se de-muestra que los extractos de hoja de guanábana sonactivos frente a líneas de células cancerígenas11-14.

La bioactividad observada sobre el cultivo celular decélulas tumorales en la presente investigación se ex-plicaría posiblemente por la presencia de terpenoidesy saponinas, metabolitos secundarios que expresan

actividad citotóxica como a continuación se detalla.

Los terpenoides constituyen el más amplio conjuntoconocido como metabolitos secundarios de los vege-tales, se clasifican en monoterpenos, sesquiterpenos,diterpenos, triterpenos, esteroides, carotenos,poliisoprenos23. Así se han evaluado ha diversos com-puestos procedentes de plantas demostrando su po-tencial anticancerígeno24, como el caso del ácidokaurenoic un diterpeno aislado de la oleoresina deCopaifera langsdorffii , que demostró inhibir in vitro elcrecimiento de células leucémicas, cáncer de mama ycáncer de colon25.

Las saponinas constituyen un amplio grupo deheterósidos muy frecuentes en los vegetales23 con pro-piedad antimicótica, antibacteriana antiinflamatoria,antioxidante, anticancerígena26. Existe una familia desaponinas triterpenoides (avecina de Acacia victoriae )que disminuye la proliferación celular del tumor e in-duce apoptosis27; también inhiben moléculasproinflamatorias tales como sintasa de óxido nítricoinducible (iNOS) y la expresión de la ciclooxigenasa 2(COX2)28; otros derivados como los ginsenósidos delas hojas de Panax ginseng muestran propiedadesantiinflamatorias29 e inhiben la invasión y metástasisde células tumorales30 y el desarrollo del tumor31; lassaponinas de la soya suprimen el crecimiento in vitro de células de adenocarcinoma de colón32; nuevassaponinas triterpenoides procedentes de Albizia julibrissin Durazz han mostrado una significante activi-

dad in vitro 33; protoneodioscina (NSC-698789) es unasaponina del rizoma de Dioscorea collettii var.hypoglauca (Dioscoreaceae), evidenció actividadcitotóxica contra líneas celulares de leucemia, siste-ma nervioso central, y de próstata34 .

Se reporta actividad citotóxica in vitro para algunasespecies de las Dioscoreaceae como Dioscorea birmanica Prain & Burkill y Dioscorea membranacea Pierre ex Prain & Burkill, siendo el extracto acuoso másefectivo contra líneas celulares del cáncer de mama,colon y pulmón, pero menos en células normales (IC50)

5,5, 15,6, 16,3 y 78,4 mg/ml, respectivamente), segúnItharat et al 35; posiblemente por la presencia desaponinas en el género dioscórea, metabolitos secun-darios que han evidenciado actividad citotóxica36-38.

Los modelos en investigación de la citotoxicidad in vitro proporcionan datos preliminares importantes alos extractos selectos de plantas, ayudan a proyectarpara este caso en particular de la investigación, carac-terísticas antineoplásicas potenciales para el trabajofuturo39,40; en una fase siguiente de investigación de-bería ser la verificación de la eficacia utilizando anima-

les de experimentación, en donde además debería




252

Arroyo J. et al.

buscarse la seguridad de los productos, para segui-damente hacer estudios de investigación clínica encaso se encuentren resultados positivos.

Se recomienda realizar estudios fitoquímicos de ma-yor profundidad mediante técnicas modernas que per-mitan la separación de compuestos más puros, suidentificación, y la evaluación de su actividad; así mis-mo, se debería continuar buscando mayores eviden-cias mediante el uso de animales de experimenta-ción, que corroboren el efecto in vitro hallado.

En conclusión, las fracciones 7 - 24 se detectaron pre-sencia de terpenoides y saponinas triterpénicas; y enlas otras fracciones se observa la presencia deflavonoides, taninos. Las fracciones 7 a 17 proceden-

tes de la asociación de Annona más Krameria mos-traron ser efectivas frente a los cultivos de células can-cerosas de glándula mamaria (MCF-7), pulmón (H-460) y sistema nervioso central (SF-268).

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Correspondencia: Jorge Luis Arroyo Acevedo. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.Dirección: Calle Acuarios 104 Urbanización Naval. Ventani- lla, Callao.Teléfono: (511) 553-4736 Correo electrónico: [email protected]




254

Soto V. et al.

RESUMEN

Objetivos: Determinar la prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico en la población adulta del depar-tamento de Lambayeque en el año 2004. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, transversal y prospectivo,realizado en el departamento de Lambayeque; se incluyeron 1000 personas entre 30 y 70 años de edad mediante unmuestreo probabilístico polietápico; se realizaron mediciones antropométricas y de presión arterial, así como análisisde glicemia, colesterol total, triglicéridos y HDL colesterol. Se usaron las definiciones de síndrome metabólico de laATP III y de la Oficina Internacional de Información en Lípidos Latinoamérica (ILIBLA). Resultados: La prevalencia delsíndrome metabólico según criterios ATP III es 28,3% (IC95: 25,4-37,1) y según ILIBLA es de 33,2% (IC95: 28,1-38,3),

la prevalencia de hipertensión arterial es 17,8%, diabetes mellitus tipo 2 de 3,3%, hipercolesterolemia 47,3%,hipertrigliceridemia 43,4%, HDL bajo 56,3%. La prevalencia de obesidad (índice de masa corporal e» 30) es de30,2%, la obesidad central según circunferencia abdominal (ATP III) es 44,4% y según índice cintura cadera (ILIBLA)63,3%. No se encontró asociación entre el SM y el consumo de pescado, dieta hipercalórica, actividad física, tabaco,alcohol, ocupación, sólo con el sexo masculino y la edad e»50 años. Conclusiones: Más de uno de cada cuatroadultos en el departamento de Lambayeque presenta síndrome metabólico, la proporción se incrementa conformeavanza la edad y es predominante en el sexo masculino según criterios ATP III.

Palabras clave: Síndrome X Metabólico, Prevalencia, Factores de Riesgo; Diabetes Mellitus tipo 2; Hipertensión; Obesidad; Dislipidemia; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalence and risk factors for metabolic syndrome in adults in Lambayeque, Peru in

2004. Materials and methods: A descriptive, cross sectional, and descriptive study was performed in Lambayeque,including 1000 persons between 30 to 70 years of age, using a probabilistic multi-staged sampling procedure.Anthropometric and blood pressure measurements were performed, as well as glycemia, total cholesterol, triglycerides,and HDL cholesterol determinations were performed. ATPIII and Latin American Office for Information on Lipidsdefinitions for metabolic syndrome were used. Results: The prevalence of metabolic syndrome according to ATPIIIcriteria is 28,3% (95% confidence interval [CI]: 25,4–37,1) and according to the Latin American Office it is 33,2%(95% IC: 28,1–38,3), prevalence figures for hypertension, type 2 diabetes mellitus, hypercholesterolemia,hypertriglyceridemia, and low HDL are 17,8%, 3,3%, 47,3%, 43,4%, and 56,3%, respectively. The prevalence ofobesity (body mass index ≥30) is 20,2%, central obesity using abdominal circumference (ATP III) is 44,4%, and usingthe waist-hip ratio (Latin American Office) it is 63,3%. No associations were found between metabolic syndrome andfish consumption, high-caloric diet, physical activity, tobacco use, alcohol consumption, and occupation. Being malesex and ≥50 years old were the only associations found. Conclusions: One out of four adults in Lambayeque hasmetabolic syndrome, the condition increases in frequency with age, and it is more prevalent in males, according toATPIII criteria.

Key words: Metabolic Syndrome X; Prevalence; Risk Factors; Diabetes Mellitus type 2; Hypertension; Obesity; Hyperlipidemia; Peru (source: DeCS BIREME).

PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO DE SÍNDROMEMETABÓLICO EN POBLACIÓN ADULTA DEL DEPARTAMENTO DE

LAMBAYEQUE, PERÚ - 2004

Víctor Soto C1, Eduardo Vergara W2, Elizabeth Neciosup P3

1 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo. Chiclayo, Perú2 Facultad de Medicina, Universidad Particular de Chiclayo. Chiclayo, Perú.3 Hospital Nacional Almanzor Aguinaga ESSALUD. Chiclayo, Perú

Estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud, código OGITT 2-04-22-04-057.




255

Síndrome metabólico en Lambayeque

INTRODUCCIÓN

El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de mani-festaciones que se relacionan con un incremento delriesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2),enfermedad coronaria y cerebrovascular, llevando a unincremento en cinco veces en la mortalidadcardiovascular1, e incluyendo a la obesidad que es con-siderada por la OMS como la «epidemia del siglo 21»2.

El SM fue descrito inicialmente como síndrome X porReaven hace ya 16 años3, aunque antes varios autoresvenían advirtiendo sobre el riesgo cardiovascular queimplicaba tener dislipidemia, obesidad, hipertensiónarterial e intolerancia a la glucosa, por lo cual se losllamó el cuarteto de la muerte, luego de diferentes es-tudios, se vio que esta asociación de enfermedadesestaba relacionada con la presencia de resistencia a lainsulina; así mismo, se fueron encontrando otros facto-res relacionados, llegando a conformarse nuevas de-nominaciones como sexteto, septeto, octeto y deceto4,hasta la definición oficial de la OMS en 19985.

El panel de tratamiento del colesterol en adultos delNational Colesterol Education Program (NCEP) lo in-cluyó como una entidad independiente en su terceraversión (ATP III), el cual considera como identificaciónclínica del SM la presencia de tres o más de estosfactores de riesgo: obesidad abdominal (cintura),

triglicéridos altos, colesterol HDL bajo, hiperglicemiaen ayunas e hipertensión arterial6. La Oficina Interna-cional de Información en Lípidos Latinoamérica (ILIB-LA) también ha incluido al SM en sus guías para eldiagnóstico y manejo de las dislipidemia, usando losmismos criterios con la diferencia de emplear comométodos para determinar la obesidad, el índice cintu-ra cadera (ICC) o el índice de masa corporal (IMC) envez de circunferencia abdominal y dando dos puntos ala hiperglicemia7.

La prevalencia del SM en la población adulta de los

Estados Unidos es de alrededor del 20 a 25%, sindiferencias de sexo, lo que se traduce en 47 millonesde norteamericanos con SM según los criterios de ATPIII8, lo que extrapolado a la población adulta del depar-tamento de Lambayeque correspondería entre 80 000a 100 000 personas.

Aschner et al , en 2002 encontró una prevalencia de33% de SM usando criterios de ATP III en una pobla-ción mayor o igual a 30 años de Bogotá (Colombia)9;en Escocia se halló en 6 447 hombres, que el 26% deellos tenían SM, y aquellos con cuatro o cinco caracte-

rísticas del síndrome metabólico tenían un riesgo 3,7

veces mayor para enfermedad coronaria y 24,5 vecesmás para DM2 comparados con los sujetos sin di-chas alteraciones10; situación similar se encontró en578 adultos estudiados en Canarias, donde la preva-lencia de SM fue de 24,5 % en hombres y 24,3 % enmujeres11.

En el departamento de Lambayeque, existen algunasinvestigaciones de prevalencia en población sobrehipertensión arterial12,13; sin embargo, no se ha reali-zado ningún estudio poblacional sobre la magnitud dela DM2 y el síndrome metabólico, sólo existe una tesisque incluye pacientes ambulatorios de un hospital deLambayeque encontrando una prevalencia de 7% desíndrome metabólico en el 2002, pero usando los cri-terios OMS, los cuales son diferentes a los actualmenteaceptados por el ATP III14.

Por la necesidad de conocer la magnitud de este im-portante problema, se planteó como objetivo determi-nar la prevalencia y factores de riesgo de síndromemetabólico en la población adulta del departamentode Lambayeque en el año 2004.


TIPO DE ESTUDIO

Observacional, descriptivo - analítico, transversal yprospectivo.

POBLACIÓN Y MUESTRA

Para calcular el tamaño de muestra se usó la fórmulapara estimar proporciones, considerando un nivel deconfianza de 95%, una prevalencia de SM de 37,5%, elerror aceptado fue de 3% y un efecto de diseño de 1.Se incluyeron personas mayores de 30 años de am-bos sexos, que residan en el lugar seleccionado porlo menos un año en forma continuada. Se excluyeron

a las personas con enfermedad crónica terminal (in-suficiencia renal, insuficiencia cardiaca, cirrosis), de-ficiencia mental o dificultad de expresión, así como lospacientes en tratamiento actual de DM2, hipertensiónarterial o dislipidemia.

La muestra total del departamento de Lambayequefue de 1000 personas, las cantidades que se tomaronen cada distrito fue estimada según afijación propor-cional; el estudio se realizó en un total de 20 distritosde Lambayeque, diez de ellos de la provincia deChiclayo, siete de la provincia de Lambayeque y tres

de la provincia de Ferreñafe.




256

Soto V. et al.

El tipo de muestreo fue polietápico; iniciando con con-glomerados poblacionales, luego en el distrito selec-cionado, de conformidad con el plano oficial vigentese seleccionó mediante muestreo sistemático las vi-viendas y a las personas que residían en dichas vi-viendas según los criterios de inclusión.

PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LAINFORMACIÓN

El reclutamiento de los participantes lo efectuaron pro-fesionales encuestadores (enfermera, médico gene-ral, nutricionista y tecnóloga médica), quienes toma-ron el consentimiento informado, indicando tanto losbeneficios como las incomodidades del estudio, unacopia quedó con el encuestador y la otra fue la contra-

seña con la cual se podía acercar al establecimientolocal del Ministerio de Salud y hacerse los análisisofrecidos. A cada uno de los participantes se le realiza-ron los siguientes procedimientos:

Entrevista. Datos generales de la persona (edad, sexo,ocupación), tipo de dieta predominante (medianteanamnesis alimentaria de 24 horas)15 y hábitos (con-sumo de alcohol, tabaco y actividad física).

Antropometría. Medición de cintura, cadera, talla ypeso según procedimiento:

a) La circunferencia de cintura se midió con cintamétrica en un punto medio entre la arcada costalinferior y cresta iliaca superior a nivel de la líneaaxilar anterior6.

b) La cadera se midió con una cinta métrica en laparte más ancha al nivel bitrocantéreo7.

c) La talla y peso se midió con una balanza tallímetro,la cual existe en todos los centros de salud dondese tomaron los datos.

Toma de presión arterial. Al paciente sentado y quieto

por lo menos cinco minutos, con el brazo apoyado anivel del corazón, se tomó la presión arterial en dosoportunidades con un tensiómetro de mercurio debi-damente calibrado, se consideró el valor promedio16.

Análisis de laboratorio. A los participantes se les indi-có que acudan con 12 horas de ayuno, luego se lesextrajo 10 mL de sangre venosa para análisis deglicemia, colesterol total, HDL colesterol y triglicéridos;la muestra se centrifugó para obtener el suero, al queposteriormente se aplicó el método HUMAN; sólo setomaron muestras basales. El 85% de las muestras

se procesaron en el Laboratorio Referencial de la Di-

rección Regional de Salud, el 15% restante de los pro-cedimientos fueron efectuados en el laboratorio parti-cular.

DEFINICIONES OPERACIONALES

Síndrome metabólico (ATP III). Situación de riesgo enla que se considera cinco criterios: obesidad abdomi-nal (circunferencia de cintura > 102 cm en varones y >88 cm en mujeres), triglicéridos altos (≥ 150 mg/dL),HDL colesterol bajo (< 40 / 50 mg/dL varones / muje-res), presión arterial elevada (≥ 130/85 mmHg) ehiperglicemia en ayunas (≥ 110 mg/dL); la presenciade tres o más criterios definía el síndrome6.

Síndrome metabólico (ILIBLA). Situación de riesgo en

la que se considera cinco criterios con un total de seispuntos: índice cintura cadera (>0,9 en varones y > 0,8en mujeres) o índice de masa corporal (>30 kg/m 2,triglicéridos altos (≥150 mg/dl), HDL colesterol bajo (<40 / 50 mg/dl varones / mujeres), prehipertensiónarterial (≥ 130/85 mmHg) e hiperglicemia en ayunas(≥ 110 mg/dl) éste último con un valor de dos puntos;la presencia de tres a más puntos definía la existenciade síndrome7.

Hipertensión arterial. Cifras de presión arterial delbrazo derecho ≥ 140 mm Hg sistólica o ≥ 90 mm Hg

diastólica16

.

Diabetes mellitus tipo 2. Valores de glicemia en ayu-nas ≥ 126 mg/dL17.

Obesidad central (cintura). Criterio establecido por ATPIII que se define cuando la circunferencia de la cinturaes > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres6.

Obesidad central (cintura - cadera). Criterio estable-cido por ILIBLA que se define cuando la relación entreambos valores es > 0,9 en varones y 0,8 en mujeres7.

Obesidad (IMC). Criterio internacional, que considerael peso en kilogramos divido entre la talla expresadaen metros al cuadrado15 se define si el valor es mayorde 30 kg/m 2, considera otras definiciones comosobrepeso entre 25 y 29 kg/m2 siendo consideradonormal hasta 24 kg/m2.

Hipercolesterolemia. Valores de colesterol total enayunas ≥ 200 mg/dL6.

Hipocolesterolemia HDL. Valores de colesterol HDLen ayunas < 40 mg/dL en varones y < 50 mg/dL en

mujeres6.




257


Hipertrigliceridemia. Valores de triglicéridos en ayu-nas ≥ 150 mg/dL6.

Factores de riesgo. Se definieron como aspectos quesegún la literatura están asociados con la presenciade síndrome metabólico en la población, considerán-dose la respuesta del entrevistado según su percep-ción respecto al consumo de tabaco, alcohol, pesca-do y sobre su actividad física. Así mismo, se evaluó eltipo de dieta basado en el cálculo de las calorías se-gún el tipo de dieta consumida el día anterior sobre laanamnesis recordatoria de 24 horas, considerándo-se como dieta hipercalórica al consumo mayor de 2500kcal/día15.

ASPECTOS ÉTICOS

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética delInstituto Nacional de Salud (INS), todos los pacientesincluidos aceptaron participar voluntariamente en elestudio y llenaron la ficha de consentimiento informa-do. Al término de la toma de muestras se les entregóun tríptico explicativo del estudio, así como un recorda-torio dietético básico que podían emplear con su fami-lia. Los resultados de los análisis fueron de conoci-miento de los participantes, un miembro del equipoencuestador retornaba con la información al estable-cimiento de salud, donde podían recogerlo en horas

de atención habitual, contaban con la indicación sobresu interpretación, así como recomendaciones de serresultados patológicos.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Se generó una base de datos en Excel 97, previo con-trol de calidad de la información, se trabajó con el pro-grama SPSS v.12 para el análisis estadístico, emplean-do un nivel de significancia con p<0,05. Se aplicó enprimer lugar estadística descriptiva, calculandoprevalencias con su intervalo de confianza al 95%

(IC95), así como promedios y desviación estándar delos parámetros medidos. Posteriormente se usó laprueba estadística chi cuadrado para establecer aso-ciación de variables, los que tenían significación esta-dística pasaron a enfoque de riesgo (Odds ratio ) y seingresaron a un modelo de regresión logística.

RESULTADOS

Un total de 1 000 personas participaron en el estudio,de las cuales 758 fueron mujeres (75,8%) y 242 varo-

nes (24,2%); según grupo de edad la mayoría estuvo

entre los 40 y 49 años de edad (44,4%) seguido delgrupo de 50 a 59 años (26,3%).

La prevalencia de síndrome metabólico (SM) con loscriterios de ATP III, en el departamento de Lambayequees de 28,3%, mientras que con los criterios de ILIBLAes de 33,2% (Tabla 1), según ATP III el SM fue másfrecuente en mujeres 29,9% que en varones 23,1%(p>0,05), según ILIBLA los varones tienen mayor pre-valencia de SM 38,4% que las mujeres 31,5%(p<0,04).

Al analizar la prevalencia de SM según edad, se evi-dencia un incremento directamente proporcional, par-ticularmente a partir de los 50 años (p <0,0001) con

ambos criterios (Figura 1), según tipo de ocupaciónno existen diferencias, sin embargo, es de destacarque los jubilados y desocupados son los de mayorproporción, lo que coincide con la edad.

Figura 1. Prevalencia de síndrome metabólico según grupo

de edad. ATP III e ILIBLA. Lambayeque, Perú 204.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

ATP III ILIBLA

P r e v a l e n c i a d e S í n d r o m e M e t a b ó l i c o

< 50

50 o más

Tabla 1. Prevalencia del síndrome metabólico y facto-res de riesgo cardiovascular. Lambayeque, Perú 2004.

Síndrome metabólico ATP IIISíndrome metabólico ILIBLAHipertensión arterialDiabetesHipercolesterolemiaHipertrigliceridemiaHipocolesterolemia HDLObesidad abdominal (cintura)Obesidad abdominal (ICC)Obesidad (IMC)

Prevalencia

28,333,217,83,347,343,456,344,163,330,2

IC 95%

25,4 - 37,128,1 - 38,314,5 - 21,1

1,8 - 4,344,2 - 50,440,3 - 46,453,2 - 59,441,3 - 47,589,6 - 67,127,4 - 33,0

≤ ≥




258

Soto V. et al.

Los distritos rurales con mayores prevalencias de sín-drome metabólico fueron Zaña (45,5%) y Motupe(33,3%) según los criterios del ATP III, y con criteriosde ILIBLA las prevalencias más altas de SM fueronZaña (45,5%) y Chongoyape (42,7%), Salas (42,9%) yMórrope (41,4%). Las características de las variablesestudiadas en el la población que participó del estu-dio se encuentran en la tabla 2.

Los resultados de los valores de presión arterial indi-can que 45,5% de la población adulta es normotensa,

36,7% tiene prehipertensión y 17,8% hipertensiónarterial.

La diabetes mellitus tipo 2 presenta una baja preva-lencia, sólo 3,3%; no existe diferencia según sexo ylos lugares con mayor proporción de DM 2 son Salascon 9,5%, Ferreñafe 8,8% y Motupe 5,6%.

Los valores de colesterol total indican que 52,7% es-tán en cifras consideradas normales, 28,4% limítrofesy 18,9% con alto riesgo. Existe diferencia según sexo,las mujeres (21%) con casi el doble respecto a los

varones (12%), la prevalencia de hipercolesterolemiaes 47,3% en el departamento de Lambayeque, BatánGrande tiene 95% y el distrito de Lambayeque 79,3%.

Los valores de triglicéridos son normales en 56,6%de la población estudiada, limítrofes en el 20,2% y al-tos en 23,2%, no existiendo diferencia según sexo, anivel departamental la hipertrigliceridemia es de42,9%; por distritos se observa en Chongoyape 68,6%,Ortiz 67,1% y Zaña 54,1%

La hipocolesterolemia HDL se halla presente en 56,3%

de la población, según sexo, las mujeres presentan

DS: desviación estandar; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%.

Tabla 2. Características de las variables estudiadas en la población adulta de Lambayeque, Perú 2004.

mayor proporción (59,2%) que los varones (47,1%)(p<0,05).

Según circunferencia de cintura encontramos en44,4% la prevalencia de obesidad abdominal en lapoblación estudiada. Existió diferencia según sexo,siendo casi el doble en las mujeres que los varones yla mayor prevalencia estuvo en Tumán 73,3%, Pítipo70% y Zaña 59,1%.

Con el índice cintura cadera, 63,3% presentó obesi-

dad abdominal en el departamento, siendo mayor enlos varones (72,7%) que las mujeres (60,3%) (p <0,001). Por distritos, Salas tiene la mayor prevalencia76,2% seguido de Mórrope 75,9% (Figura 2).

Según índice de masa corporal, 26,9% son normales,41,6% tienen sobrepeso y 30,2 son obesos, presen-tando una mayor proporción en mujeres 31,7% quelos varones 25,6%. Según distritos Pósope tiene55,5%, Batán Grande 55% (Figura 2).

Figura 2. Prevalencia de obesidad y obesidad central segúníndices antropométricos en la población adulta de

Lambayeque, Perú 2004.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Obesidad abdominal

(cintura)

Obesidad abdominal

(ICC)

Obesidad(IMC)

% Varón

Mujer




259


El antecedente familiar de hipertensión arterial es elmás frecuente con 37,3%, sigue DM 2 con 18,8%,dislipidemia con 16,6% y obesidad con 14,7%; es lla-mativo la existencia entre 15 y 18% de adultos que

desconocen la existencia de esos antecedentes enfamiliares cercanos.

Se realizó el análisis bivariado encontrando que teneredad ≥50 años (p=0,00002) y ser del sexomasculino(p=0,04), estaban asociados con el SM enambos enfoques, y además el antecedente de familiadiabética (p=0,03) y obesa (p=0,01) con el SM ATP III.No se halló relación con la dieta hipercalórica, el con-sumo de tabaco, alcohol, pescado y la actividad física.

Se aplicó el enfoque de riesgo con odds ratio cuyos

resultados se presentan en la tabla 3, y posteriormentese realizó un análisis multivariado de regresión logísti-ca, en el cual, sólo la variable sexo masculino se man-tiene con un 1,6 de OR en ATP III (IC 95% 1,12-2,25), enILIBLA ningún factor de riesgo fue significativo.

DISCUSIÓN

El síndrome metabólico es un problema de salud pú-blica en los adultos mayores de 30 años residentesdel departamento de Lambayeque; presenta una pre-valencia de 28,3% (ATP III), ligeramente mayor a losestudios poblacionales de USA 23,7%8 y Canarias24,5%10; sin embargo, es menor al hallado en Bogotá(33%)9 y casi el doble al de Lima (14,4%)18.

Usando los criterios de ILIBLA, la prevalencia de 33,2%hallada en este estudio, es menor a la de Colombiadonde Ashner encontró una prevalencia de 38%9; peroes similar a los 36,3% hallados en la población deldistrito de San José19, en este mismo departamento.

La prevalencia de hipertensión arterial fue de 17,8%(14,5 - 21,1), cifras menores a las de estudios previosen la ciudad de Chiclayo (29,2%12 y 20%13), esto se

Tabla 3. Valores odds ratio e intervalos de confianzade factores asociados con el riesgo de síndromemetabólico.

Edad ≥ 50 añosAntecedentefamiliar de diabetesAntecedente deobesidadSexo masculino

OR1,81

1,44

2,300,7

IC 95%1,36 - 2,42

1,01 - 2,05

1,07 - 4,930,5 - 1,0

OR1,99

1,28

1,391,36

IC 95%1,51 - 2,62

0,91 - 1,80

0,92 - 2,120,99 - 1,85

ILIBLAATP III

Factor de riesgo

puede explicar por las características de la selecciónde nuestros participantes, donde se excluyó a los pa-cientes con diagnóstico conocido de hipertensiónarterial, mientras que, en los estudios mencionadosestaban incluidos.

Los resultados de los estudios de prevalencia de DM2 varían según los procedimientos usados para el diag-nóstico20 (glicemia basal o posprandial), poblaciónincluida en el estudio (población general, sin o condiagnóstico previo, rango de edad), criterios diagnós-ticos (glucosa en ayuno ≥ 126 ó ≥ 140)21. Los estudiospoblacionales en el Perú son escasos22,23, y referidosa determinadas ciudades, no existiendo estudios na-cionales; además se reportan menores prevalenciasque en otros países de la región24.

Nosotros encontramos una prevalencia de 3,3% (1,5 -4,0), inferiores a los descritos en 1999 en Piura (6,7%)y en Lima (7,6%)22 y en el 2001 en Lima (14,1%)23; lasprincipales causas de estas diferencias están en queexcluimos del estudio a los pacientes con diagnósticoprevio de diabetes, así como de otra comorbilidad aso-ciada (hipertensión, dislipidemia), sólo se tomó mues-tra de glicemia en ayunas, sin realizar la prueba detolerancia a la glucosa en aquellos con glicemia basalalterada o con alto riesgo de diabetes (obesos, pa-cientes con ovario poliquístico, con síndromemetabólico o con antecedentes de: hijo macrosómico,

familia con DM2 o diabetes gestacional)21.

Hay que resaltar que existen poblaciones como Salasdonde casi 10% de la población general presentó DM2,a pesar de las limitaciones mencionadas en el proce-so diagnóstico; por lo que es necesario realizar activi-dades de despistaje, así como intervenciones de pro-moción y prevención en estas zonas para diagnosticarprecozmente la enfermedad y prevenir sus complica-ciones en los casos ya diagnosticados y en losprediabéticos para evitar que desarrollen la enferme-dad, actividades que mejorarían la calidad de vida de

las personas y son costo-efectivas25,26.

Sobre obesidad en población peruana adulta con IMC,Seclén et al 22 encontró con IMC modificado (>27Kg/m2)una prevalencia de 36,7% en Piura, 22,8% en Lima ytan sólo 18,3% en Huaraz y en un estudio de trabaja-dores estatales se encontró con IMC estándar 17,9%de obesidad27.

La obesidad abdominal ha cobrado mayor interés puesse ha demostrado estar asociada a la resistencia a lainsulina y aumentar el riesgo cardiovascular28, por lo

que ha sido incluida en la definición de síndrome




260

Soto V. et al.

metabólico en el ATP III6. La circunferencia de la cintura(CC) como el ICC han sido validados como indicadoresde obesidad abdominal; sin embargo, en el Perú exis-ten pocos estudios con este índice, como el estudiode casos y controles realizado en el Hospital Loayzadonde encontraron asociación entre la presencia deHTA y DM2 con ICC elevado en mujeres29.

Aunque existe sólida evidencia sobre el beneficio deuna buena conducta nutricional y física en la mejorade la insulinoresistencia30 y sobre el beneficio de laingesta de ácidos grasos poliinsaturados tipo omega3, que se logra con consumo de pescado31 en la mejo-ra en niveles de LDL y triglicéridos; en nuestro estudiono se encontró asociación entre tipo de dieta seahipercalórica, alta en colesterol o consumo bajo depescado con el síndrome metabólico.

El síndrome metabólico es un problema de salud pú-blica en Lambayeque en la población mayor de 30años, implicando un aumento del riesgocardiovascular; por lo que recomendamos difundirampliamente la importancia del síndrome metabólicoen la comunidad, insistiendo en su prevención adop-tando estilos de vida saludables (dieta rica en fibras,pescado, ejercicio regular, así como la eliminación delconsumo de tabaco), estrategias de intervención enlas poblaciones de alta prevalencia de síndromemetabólico, incluyendo la capacitación de los profe-

sionales de la salud en su diagnóstico precoz y trata-miento oportuno33.

Se concluye que más de uno de cada cuatro adultos enel departamento de Lambayeque presenta síndromemetabólico, la proporción se incrementa conforme avan-za la edad y es predominante en el sexo masculino.

AGRADECIMIENTOS

Al personal del Laboratorio Referencial de la Direc-

ción Regional de Salud (DIRESA) Lambayeque: Mb.Dora Valencia Manosalva, Lic. Lucía Calla, Mb. NelsonMurrugarra. Al personal profesional multidisciplinarioque realizó la captación y encuestas poblacionales:Dr. Carlos Ascurra Revilla, Lic. Enfermería GladysVílchez Guerrero, Lic. Nutricionista Yane AsmatMundaca, Lic. Tecnología Médica Narda CabanillasCampos; al digitador Sr. Alberto Paredes Silopú y alestadístico Sr. Juan Colchado Aguilar.


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Correspondencia: Dr. Víctor Soto Cáceres. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.Lambayeque, Perú.Dirección postal: Pasaje La Marina 141 Urb. Santa Victoria,Chiclayo.Teléfono: (51) 074-223312 Fax: (51) 074-283336 Correo electrónico: [email protected]




262

Curo M. et al.

RESUMEN

Objetivos: Aislar e identificar las variedades de Cryptococcus neoformans que existen en excretas de palomas,suelo y ambientes aéreos del perímetro urbano de la ciudad de Ica, Perú. Materiales y métodos: Se colectaronmuestras de excretas de palomas, suelo contaminado y aire de palomares entre mayo y julio del año 2002. Para elaislamiento primario se usó agar Sabouraud dextrosa con cloramfenicol. Para la identificación por especie se usaronpruebas convencionales y la determinación de la variedad se evaluó sobre el medio de cultivo agar canavaninaglicina azul de bromotimol sódico. Resultados: Se obtuvieron 124 muestras procedentes de palomares de la Facul-tad de Medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica, capilla del Hospital Socorro, Los viñedos deSanta María, La Victoria y San Joaquín. Se aislaron 26 cepas del género Cryptococcus de las cuales nueve cepas

correspondieron a C. neoformans var. neoformans y 17 a Cryptococcus spp . La mayor frecuencia se encontró enla zona del palomar de la Facultad de Medicina. Conclusión: C. neoformans var. neoformans se encuentra enexcreta y suelo de las áreas protegidas de los palomares estudiados.

Palabras clave: Excreta, Palomas, Cryptococcus neoformans var. neoformans (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To isolate and identify Cryptococcus neoformans varities from pigeon stools, soil and air in the urbanarea of Ica city, Peru. Materials and methods: Pigeon stool, contaminated soil, and air samples from pigeon houseswere collected between May and July 2002. For primary isolation, Sabouraud dextrose agar with chloramphenicolwas used. For species identification conventional tests were used, and for varities identification sodium bromothymolblue glycin canavanine agar was used. Results: 124 samples from pigeon houses in San Luis Gonzaga UniversityMedical School, Socorro Hospital Chapel, and Santa Maria, La Victoria, and San Joaquin vineyards were obtained. 26

strains of Cryptococcus genus were isolated. Nine strains were identified as C. neoformans var. neoformans , and17 were Cryptococcus spp. The fungus was most frequently found in pigeon houses from San Luis GonzagaUniversity Medical School. Conclusions: C. neoformans var. neoformans is found in stools and in the soil of pigeonhouses studied.

Key words : Excreta, Pigeons, Cryptococcus neoformans var. neoformans (source: DeCS BIREME ).

Cryptococcus neoformans EN EXCRETAS DE PALOMAS, SUELO YAIRE DE LOS PALOMARES DEL PERÍMETRO URBANO DE ICA, 2002

Maria Curo I1

, Marianella Salinas F1

, José Casquero C2

1 Facultad de Ciencias, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Perú.2 Laboratirio de Micología, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

INTRODUCCIÓN

El primer aislamiento ambiental de Cryptococcus

neoformans fue reportado por Sanfelice (1894) quienobservó levaduras capsuladas en el jugo de durazno.Al año siguiente reprodujo la enfermedad en animalesde experimentación y llamó a este hongoSaccharomyces neoformans. En Alemania, Busse yBuschke en 1895, descubrieron el primer caso de se-res humanos con lesiones cutáneas y óseas. Vuilleminen 1901, clasificó a la levadura aislada en estos pa-cientes dentro del género Cryptococcus y su especieC. neoformans 1-3.

El hongo se encuentra como saprófito en frutas (du-razno) o jugos, leche de animales, madera, suelo,pasto, establos, excremento de aves y tubérculos como

papa y zanahoria. Este hongo monomórfico presentatres variedades, la var. neoformans se aísla en asocia-ción principalmente con excretas de palomas, cana-rios y loros, la var. gattii tiene distribución geográficarestringida, prevalece en regiones tropicales ysubtropicales como Australia, Brasil, California, Co-lombia y México: se relaciona con diversas especiesde eucaliptos (E. camaldulensis, E. tereticornis, E.gomphocephala ), mientras que la var. grubii se des-prende del serotipo A de la var. neoformans 1,2,4-8.




263

Cryptococcus neoformans

La criptococosis es la cuarta enfermedad oportunistaque afecta a personas con SIDA, debido a que lainmunosupresión celular es un factor predisponente ysu frecuencia ha aumentado conjuntamente con elnúmero de individuos con alteraciones inmunitarias.La mortalidad oscila entre 15% a 30% y es frecuenteen personas expuestas a excrementos de paloma oaire acondicionado contaminado con este microorga-nismo1. Existen escasas publicaciones nacionalessobre este tema pero hay información de que enAyacucho, entre 1996-1997 se realizaron aislamien-tos ambientales de esta levadura9.

La importancia de realizar estudios ambientales espoder identificar las zonas donde se encuentra el hon-go; aislar esta levadura en áreas cercanas a centroshospitalarios puede tener implicancia en la salud pú-blica puesto que puede infectar a pacientesinmunodeprimidos.

El objetivo del estudio es aislar e identificar las varie-dades de C. neoformans que existen en excretas depalomas, suelo y aire de palomares del perímetro ur-bano de la ciudad de Ica.


TIPO DE ESTUDIO

Estudio observacional, descriptivo y transversal quese desarrolló entre mayo y julio del año 2002.

ÁREA DE ESTUDIO

El departamento de Ica, esta situado en la costa cen-tral del litoral peruano entre 12° 57¨´42" y los 75° 36‘43" y 76° 23‘48" de longitud al oeste del meridiano deGreenwich. Está conformado por 14 distritos y cincoprovincias, tiene un área de 21 327 km2 de extensión.Presenta un clima cálido y seco con pocas lluvias, tie-ne una temperatura anual promedio de 23 °C.

Las zonas de muestreo fueron los palomares de laFacultad de Medicina de la Universidad Nacional SanLuis Gonzaga, la capilla del Hospital Socorro, La Victo-ria, los viñedos de Santa María y San Joaquín, los cua-les se encuentran cerca de los dos grandes hospita-les de la ciudad de Ica (Figura 1). Las áreas de losviñedos de Santa María y San Joaquín, son zonas másabiertas, por lo que la incidencia de radiación solar esdirecta a diferencia de las otras zonas de estudio, don-de los palomares están protegidos, además no serealiza su limpieza acumulandose las excretas, condi-ciones que pueden favorecer el crecimiento de C.neoformans .

PROCEDIMIENTOS

Se recolectaron 100 g de excretas de palomas y tierracontaminada con deyecciones de los palomares, las

cuales fueron colocadas en bolsas de polietileno deprimer uso. Posteriormente, las muestras fueron tras-ladadas, en un tiempo promedio de tres horas, al la-

Figura 1. Mapa de la ciudad de Ica, precisando los lugares de estudio

1

2

3

4

5

1. La Victoria2. San Joaquin3. Facultad de Medicina4. Santa Maria5. Capilla




264

Curo M. et al.

boratorio de microbiología de la Universidad NacionalSan Luis Gonzaga, donde se pesaron 5 g de excretasy de tierra contaminada y se suspendieron en 30 mLde solución salina estéril al 0,85%. Las muestras fue-ron homogeneizadas agitándolas vigorosamente du-rante 15 minutos, luego,se las dejó reposar durante30 minutos. A partir del sobrenadante se obtuvo unaasada y se sembró sobre agar Sabouraud dextrosa(ASD) con cloramfenicol (CAF).

Para colectar muestras de ambientes aéreos se ex-puso placas Petri abiertas al aire libre por espacio dediez minutos; dichas placas contenían ASD con CAF(método de Koch).

Los tres tipos de muestra se incubaron a 25 ºC y 37 ºCdurante tres a cinco días5. Se identificaron aquellascolonias lisas mucoides, blancas o de color cremaque desarrollaron en ambas temperaturas1,2.

En el Laboratorio de Micología del INS se realizó latipificación por género y especie, haciendo uso depruebas convencionales como la visualización de lacápsula de polisacárido empleando tinta china, for-mación de película en caldo Sabouraud dextrosa,características microscópicas sobre agar arroz, de-sarrollo a 25 ºC y 37 ºC, asimilación de carbohidratos,reducción rápida de nitrato y pruebas de la ureasa yfenoloxidasa modificada10-16.

Para diferenciar las variedades las cepas en estudiofueron sembradas en el medio de cultivo agarcanavanina glicina azul de bromotimol sódico (CGB).Se incubaron a 28 °C durante cinco días. La pruebapositiva fue indicada por un cambio del color amarillooro hacia un azul cobalto del medio; si éste mantienesu color inicial se trata de una prueba negativa10,17.

ANÁLISIS DE DATOS

La información obtenida se consolidó en una base de

datos de Excell ®; los datos fueron analizados con es-tadística descriptiva calculando las frecuencias.

RESULTADOS

Se colectaron 124 muestras de palomares de zonasaledañas a dos hospitales de la ciudad de Ica, lascuales correspondieron a la Facultad de Medicina (16/124), Capilla del Hospital Socorro (16/124), los Viñedosde Santa María (18/124), La Victoria (19/124) y SanJoaquín (55/124).

Se recolectó un total de 56 muestras de excretas depaloma, 34 del suelo de palomares y 34 de ambientesaéreos de palomares. Se aislaron 26 cepas (20,9%)

correspondientes al género Cryptococcus sp ., el 50%procedieron de excretas de palomas y proporcionessimilares fueron aisladas de suelo y aire de paloma-res (Tabla 1).

Se identificó 9/26 cepas (35%) como C. neoformans var. neoformans aisladas de excretas de palomas ysuelo contaminado. Asimismo, se tipificó 17 cepascomo Cryptococcus spp . (65%) procedentes de lostres tipos de muestras. El 78% de los aislamientosde C. neoformans var. neoformans proceden deexcretas (6/7) y suelo (1/7) del palomar de la Facul-

tad de Medicina (Figura 1), registrándose en menorproporción aislamientos en palomares de la capilladel Hospital Socorro y la Victoria (Tabla 2).

Tabla 1. Proporción de cepas de Cryptococcus sp. aisladas del perímetro urbano de la ciudad de Ica, 2002.

Figura 2. Palomar de la Facultad de Medicina de la Universi-dad Nacional San Luis Gonzaga.

Facultad deMedicina

Capilla del Hospitalde Socorro

Los Viñedos deSanta María

La Victoria San Joaquín Total

MuestrasCepas

aisladasMuestras

Cepasaisladas

MuestrasCepas

aisladasMuestras

Cepasaisladas

MuestrasCepas

aisladasMuestras

Cepasaisladas

%

Excretas 10 6 10 1 6 1 9 3 21 2 56 13 23,2

Suelo 3 2 3 3 6 0 5 1 17 0 34 6 17,7

Ambientesaéreos

3 0 3 0 6 2 5 0 17 5 34 7 20,6

Total 16 8 16 4 18 3 19 4 55 7 124 26 20,9




265

Cryptococcus neoformans

DISCUSIÓN

En nuestro estudio y en el de Quicaño et al.9 se aislóesta levadura en heces y suelo contaminado conexcretas de palomas; sin embargo, sólo en este últi-mo estudio se logró aislar una cepa a partir del am-

biente aéreo, lo cual indicaría que las pequeñas for-mas celulares del hongo puedan ser fácilmente trans-portadas por el aire, ser inhaladas y alojadas en losalvéolos pulmonares por un hospedero humano sus-ceptible, siendo por tanto las deyecciones de aves unimportante reservorio natural5,7,9,18-24.

Nuestro hallazgo de C. neoformans en excretas depalomas (12,5%) es inferior a lo hallado por Caicedoet al .19 que aislaron 59 cepas (49,6%) de 119 mues-tras, pero es similar a lo observado en Chile, dondeidentificaron 35 cepas (15,6%) a partir de 225 mues-

tras24. Sin embargo, en Venezuela notificaron que en36 muestras de excretas de palomas, sólo se aislóuna cepa de esta levadura20.

El aislamiento de esta levadura es más frecuente enexcretas de palomas en cautiverio que las que habitanlibremente en zonas urbanas5. Así mismo, al estudiar-se en diferentes pisos térmicos en Cundinamarca,Colombia, se encontró una predilección por el pisotérmico que presenta temperaturas entre 12 y 18 ºC21.

En Ayacucho, de 100 cepas aisladas se identificaron

diez cepas de C. neoformans a partir de excretas de

paloma, una cepa del suelo y una cepa del ambienteaéreo de vivienda9.

El hallar otras especies de Cryptococcus sp. diferen-tes a C. neoformans en excretas, suelo y aire de lospalomares también a sido descrito por diversos in-vestigadores que aislaron esta levadura de sueloscontaminados con excretas, hojas, flores y polen deplantas ornamentales como: eucalipto, pino, acacia, jacarandá y tilo5,18,22,23.

En los palomares de la Facultad de Medicina se aislóen mayor proporción a C. neoformans var. Neoformans ;esto es debido a las condiciones en que se encuen-tran estos palomares, como la mayor acumulación deaves e insuficiente ventilación, lo cual incrementa lapoblación micótica, a diferencia de otras zonas(Viñedos de Santa María y San Joaquín) donde lascondiciones de los palomares son diferentes; áreasmás abiertas y mayor incidencia de radiación solardirecta, factores que inhiben el crecimiento del mi-croorganismo (Figura 2). Todo ello permite manifestarque el mayor acúmulo de heces proporciona sustan-cias nutritivas como el nitrógeno, lo que constituye unafuente importante para la presencia del hongo en lanaturaleza2,3,5,25.

La presencia de C. neoformans var. neoformans enpalomares de áreas cercanas a los hospitales de la

ciudad de Ica es de importancia epidemiológica debi-do a que esta levadura es un riesgo potencial paraque se presente esta micosis en aquellas personascon depresión de su sistema inmune.

De acuerdo con nuestros hallazgos, se recomiendarealizar muestreos durante todo el año en los paloma-res estudiados para que de este modo podamos co-nocer en que meses existe una mayor frecuencia deaislamientos; también recomendamos que las cepastipificadas sean comparadas con aislamientos clíni-cos y sometidas a estudios moleculares para deter-

minar el origen de la infección. Asimismo, para dismi-nuir la presencia del hongo en zonas aledañas a loscentros hospitalarios se debería realizar una limpiezaperiódica de las excretas por el riesgo que implica supresencia.

AGRADECIMIENTOS

A la Sra. Alida Navarro Mariñas del Laboratorio deMicología del Instituto Nacional de Salud, por su co-laboración en la preparación del material de

laboratorio.

Tabla 2. Cryptococcus neoformans var. neoformans ais-lados del perímetro urbano de la ciudad de Ica, 2002.

Excretas SuelosAmbientes

aéreosTotal

Facultad de Medicina C. neoformans 6 0 0 6

Cryptococcus sp. 0 2 0 2

Capilla del Hospital de Socorro

C. neoformans 1 0 0 1

Cryptococcus spp. 0 3 0 3

Viñedos de Santa María



La Victoria



San Joaquín



Total 13 6 7 26






266

Curo M. et al.


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Correspondencia: María Curo Ignacio.Dirección: San Joaquín nuevo. Av. Los Angeles Nº 166. Ica.Correo electrónico: [email protected]




267

Intoxicación por acrilato de etilo

INTOXICACIÓN AGUDA POR INHALACIÓN DE ACRILATO DE ETILO,LIMA 2002

Jeannette Avila VM1

, Luis Honorio A2

, Cecilia Chira C3

, Helga Samatelo V4

,

Carlos Urbano D5

1 Dirección de Investigaciones Epidemiológicas Aplicadas y Generación de Evidencias, Oficina General de Epidemiología, Minis-terio de Salud. Lima, Perú.

2 Oficina de Defensa Nacional, Ministerio de Salud. Lima, Perú3 Hospital Nacional Docente Madre Niño «San Bartolomé». Lima, Perú4 Centro de Salud San Cosme, Dirección de Salud Lima Norte. Lima, Perú.5 Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.

RESUMEN

Objetivos: Describir las características clínico-epidemiológicas de los casos de intoxicación aguda por inhalaciónde acrilato de etilo, ocasionado por el manejo clandestino de un envase con restos de ésta sustancia, en unaurbanización del distrito Comas, en Lima, Perú en noviembre del año 2002. Materiales y métodos: Estudio transver-sal analítico realizado en residentes y población del centro educativo aledaño a la zona del accidente. Se realizó unaencuesta a todas las personas expuestas, se consideró como caso la presencia de cefalea, irritación ocular,nauseas, dolor abdominal y prurito intenso en el cuerpo. Se caracterizó el accidente en tiempo, espacio y persona.En el centro educativo se exploraron factores de exposición que favorecieron la presencia de intoxicados. Los datosfueron ingresados en Epi Info v 6.0 y analizados en STATA v.8.0 Resultados: Se encuestó 456 residentes y 326

personas en la escuela. La tasa de ataque general fue 21,9%, 46,9% en la escuela y 4,2% en viviendas. Lossíntomas predominantes fueron cefalea 56%, irritación ocular 47%, dolor abdominal 42%. El 23% requirió hospitaliza-ción. El permanecer en pisos superiores de la escuela fue un factor de riesgo OR 4,54 (IC95% 2,66-7,84) y en elpabellón A OR 3,82 (IC95% 2,33-6,25). Conclusiones: Los síntomas predominantes fueron cefalea, irritación oculary dolor abdominal. La cercanía a la zona de exposición del cilindro y la dispersión de los vapores tóxicos influyeronpara afectar mayormente a la escuela y a aquellos que ocupaban aulas en pisos superiores y el pabellón A. Lalegislación peruana debe contemplar el problema del manejo clandestino de residuos peligrosos.

Palabras clave: Accidentes químicos; Sustancias peligrosas; Exposición por inhalación; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To describe clinical and epidemiological features of cases of acute intoxication caused by ethyl acrylate

due to clandestine management of a container with this substance in an urban area in Comas District, Lima, Peru, inNovember 2002. Materials and methods: Analytical cross sectional study performed in residents and schoolpopulation near the affected area. A survey was performed in every exposed person. Cases were defined as thosepeople presenting with headache, eye irritation, nausea, abdominal pain, and intense pruritus. Accidents werecharacterized according to time of occurrence, space, and affected person(s). Exposure factors favoring thepresence of affected persons were explored in a nearby school. Data was input in Epi Info v 6.0, and it was analyzedusing STATA v 8.0 software. Results: 456 residents and 326 school students were interviewed. General attack ratewas 21,9%, 46,6% at the nearby school, and 4,2% in surrounding households. Predominating symptoms wereheadache, 56%, eye irritation, 47%, abdominal pain, 42%. 23% of all affected persons required hospitalization.Staying in the upper floors in the nearby school was a risk factor for being affected, with an odds ratio (OR) reportedas 4,54 (95% confidence interval [CI]: 2,66–7,84), and particularly in the «A» wing the OR was 3,82 (95% IC: 2,33 –6,25). Conclusions: Predominant symptoms for acute intoxication caused by ethyl acrylate exposure were headache,eye irritation, and abdominal pain. Being near to the exposure area and dispersion of toxic fumes influenced the attackrate, mostly affecting the nearby school and those students in the upper floors and the «A» wing. Peruvian lawshould be stricter with respect to management of dangerous waste.

Key words: Chemical accidents; Hazardous substances; Inhalation exposure; Peru (source: DeCS BIREME).




268

Avila J. et al

INTRODUCCIÓN

Las sustancias químicas que se emplean en el co-mercio y producción, además de los beneficios quebrindan por su uso y ser generadoras de empleos eingresos, pueden ocasionar riesgos en el ambiente oen el hombre. Algunas de estas sustancias poseenpropiedades que las hacen peligrosas (corrosivas,reactivas, explosivas, tóxicas o inflamables) y cuandoson manejadas de manera inadecuada pueden oca-sionar daños a la salud1.

El acrilato de etilo es una sustancia química peligrosausada como materia prima para las resinas acrílicasque se usan en pinturas, películas de plástico,adhesivos, textiles, papel y materiales dentales1,2. Suapariencia es la de un líquido incoloro, con olor acre,penetrante y desagradable. Es altamente inflamable yvolátil. El vapor puede formar rápidamente mezclasinflamables y explosivas con aire a una temperaturade >9 ºC. Se polimeriza por exposición al calor, la luz olos peróxidos con el consiguiente peligro de explosión1,3.

La exposición, generalmente ocupacional, puede ocu-rrir por la inhalación o el contacto con los ojos o la piel.En caso de exposición aguda, el contacto puede oca-sionar irritación de piel y ojos; el efecto lacrimógenoes importante. La inhalación puede ocasionar irrita-ción de garganta, nasal o pulmonar, con tos y dificultad

respiratoria. Exposiciones mayores pueden ocasionaredema pulmonar y cuadros graves de insuficienciarespiratoria, además, puede afectar el sistema nervio-so central ocasionando mareos, somnolencia, náu-seas y cefalea4-7.

La lista de sustancias químicas y su capacidadcarcinógena, realizada por la International Agency for Research on Cancer (IARC), ubica al acrilato de etilodentro del grupo 2B, es decir como «posiblecarcinógeno», basado en la publicación de estudiosrealizados en ratas y ratones donde se demostró la

presencia de tumores en estómago luego de la expo-sición crónica a la administración oral de ésta sustan-cia8,9. Sin embargo, desde el año 2000 el U.S. National Toxicology Program retira al acrilato de etilo de la listade productos carcinógenos para el hombre10, consi-derando que los estudios antes realizados en anima-les no son concluyentes. Los estudios epidemiológicosdisponibles no proporcionan evidencia consistente deun efecto carcinógeno del acrilato de etilo en ningúnórgano blanco; sin embargo, el estudio realizado por

Walker et. al .11 resalta la posibilidad de que las condi-ciones de exposición de trabajadores al acrilato deetilo antes de 1946 condujeron a cierto exceso de ries-go de cáncer de colon.

En los países de América Latina y el Caribe, se produ-cen con frecuencia accidentes con materiales peligro-sos, los que requieren de medidas y cuidados especí-ficos para controlar y disminuir su impacto. Última-mente se registraron accidentes químicos por derra-me de acrilato de etilo, donde población humana fueafectada. En mayo del año 2005, en el estado deQuerétaro, México, se produjo el derrame de 800 kilosde ésta sustancia; cinco personas tuvieron que seratendidas en centros hospitalarios debido a síntomasde irritación o náuseas12. En junio del año 2005 seprodujo fuga de vapores de acrilato de etilo de un ca-mión estacionado en una zona industrial de Cartagena,Colombia; la rápida intervención de los bomberos li-mitó la gravedad del accidente, se reportaron casosde personas con irritación de garganta e irritación na-sal, pero que no tuvieron necesidad de ser tratados enun establecimiento de salud13.

En la mañana del 19 de noviembre del año 2002, enuna urbanización del distrito de Comas en Lima, Perú,alrededor de las ocho horas, trabajadores de un tallerde mecánica realizaban perforaciones a un cilindroadquirido clandestinamente que contenía restos de

ésta sustancia química peligrosa. Al percibir que delrecipiente emanaba un vapor con olor acre, y que a lavez era irritante; los trabajadores colocaron el cilindroen la vía pública, aproximadamente a 50 metros delcentro educativo de la urbanización; luego agregaronagua, incrementando la emanación del vapor. Una horadespués se registraron los primeros casos con cefa-lea, irritación ocular y dolores abdominales, en alum-nos y profesores del centro educativo, y también en al-gunos residentes de las viviendas cercanas al colegio.Luego de aproximadamente tres horas de iniciado elaccidente, llegaron al lugar paramédicos y bomberos,

iniciándose la atención masiva de los alumnos y el tras-lado del cilindro para su tratamiento respectivo. La tem-peratura ambiental, para ese día, fue de 20 ºC.

El objetivo del estudio fue describir las característicasclínico-epidemiológicas de casos afectados por la in-halación de vapores tóxicos de acrilato de etilo, oca-sionado por el manejo clandestino de un envase conrestos de ésta sustancia peligrosa, en una urbaniza-ción del distrito Comas, en Lima, Perú.




269



TIPO DE ESTUDIO

Se realizó un estudio observacional, de diseño transver-sal analítico, en la urbanización afectada, ubicada en eldistrito de Comas, al norte de la ciudad de Lima, Perú.

ÁREA DE ESTUDIO

La urbanización afectada se ubica al norte de Lima, enel distrito Comas. Su población supera los 9000 habi-tantes, en su mayoría pertenecientes al sectorsocioeconómico D «no pobre». Las viviendas son dematerial noble y cuentan con todos los servicios básicos.

La escuela afectada (ubicada en la manzana A de laurbanización) se caracterizó por ser una institucióneducativa moderna de nivel inicial y primaria (hasta4to grado), con dos pabellones y 16 aulas educativas,además de laboratorio, oficinas administrativas, cafe-tería y patios de recreo. Cada aula albergaba entre 18a 25 alumnos asistidos por un profesor y un auxiliar.La estructura del edificio era moderna, amplia, ventila-da y con grandes ventanas.

El pabellón A estaba conformado por cuatro pisos ysiete aulas, cercano al lugar donde se expuso el cilin-

dro; allí estudiaban menores de primer y cuarto gradode primaria, con una sección de segundo grado. Elpabellón B tenía nueve aulas distribuidas en tres pi-sos; allí estudiaban los menores de inicial, tercer gra-do y dos secciones de segundo grado. La nómina dematriculados para el año 2002 fue de 363 alumnosentre tres y diez años.

POBLACIÓN

La población expuesta fueron todos los residentes dela urbanización de la manzana A (más próxima al lugar

donde se colocó el cilindro); manzanas B y D (ubica-das al costado y tras de la manzana A), y finalmente lacalle Bolognesi (donde se ubicaba el taller y situadafrente a la manzana A). En la manzana A se incluyerona los residentes de las viviendas y a los escolares yprofesores de la escuela. El criterio de selección delas zonas de aplicación de la encuesta se realizó enfunción a la ubicación del cilindro, desde donde ema-naban los vapores que eran arrastrados por la direc-ción del viento que iba de sur a norte.

Se incluyeron a todas las personas que estuvieron en

la urbanización en la mañana del 19 de noviembre de

2002, después de las ocho horas, y que aceptaranresponder las preguntas.

Se consideró como caso de intoxicación por inhala-ción de acrilato de etilo a toda persona que luego de laexposición a los vapores tóxicos presentó cefalea, irri-tación ocular, náuseas, dolor abdominal o prurito in-tenso en el cuerpo. Esta definición se elaboró in situ,basados en la información recibida por los hospitalesy personal paramédico que atendió a los intoxicados,y a la revisión bibliográfica sobre exposición a inhala-ción de vapores de acrilato4-7,12,13.

RECOLECCIÓN DE DATOS

Se elaboró una encuesta, la cual fue previamente vali-

dada a modo de «juicio de expertos» con personalresponsable de brigadas de emergencias y desas-tres. Los encuestadores fueron capacitados en la apli-cación del instrumento. La encuesta explora la pre-sencia de síntomas de intoxicación química en lasáreas de la urbanización seleccionadas (tanto en resi-dentes de la urbanización como en la población delcentro educativo). Además, se buscaron los factoresde exposición que favorecieron la presencia de sínto-mas; el aula, piso y pabellón donde se encontraban almomento de la exposición.

La aplicación de las encuestas y entrevistas fue reali-zada cuatro días después de sucedido el accidente,por residentes del Programa de Epidemiología deCampo del Ministerio de Salud y personal responsa-ble de vigilancia epidemiológica en la jurisdicción dela zona. La encuesta se aplicó casa por casa y en elcolegio se realizó en las primeras horas de la maña-na. En el caso de los niños de seis a catorce años (apartir de segundo de primaria) la encuesta fueautoaplicada con la supervisión y ayuda de maestros,auxiliares y encuestadores; para ello, cada preguntafue explicada adecuadamente a todos los alumnos.

En el caso de menores de tres a cinco años, las pre-guntas se realizaron a los profesores y auxiliares.

ANÁLISIS DE DATOS

Los datos recolectados fueron sometidos a control decalidad, luego fueron digitados en una base de datoselaborada en el programa estadístico Epi-Info versión6.04. Para el análisis se usó el programa STATA ver-sión 8.0. El accidente se describió en tiempo, espacioy persona. Se evaluó la diferencia de proporciones entregrupos; para ello se usó Chi cuadrado como prueba

de significación, se consideró estadísticamente signi-




270

Avila J. et al

ficativo si el valor de p < 0,05. Para determinar la posi-ble asociación causal entre la ubicación de la persona

dentro de la escuela y la presencia de síntomas deintoxicación se utilizó el Odds Ratio (OR) con un inter-valo de confianza de 95%.

RESULTADOS

Se visitaron 105 viviendas en las que se encuestó a456 residentes. En la escuela se identificaron 307menores con edades entre tres a diez años, así comoa 19 adultos entre docentes y personal administrativo;no se pudo localizar a 11 docentes que estuvieron la-borando la mañana del accidente.

Según la definición de caso establecida se identifica-ron 172 intoxicados en general (Tasa de ataque, TA21,9%; IC 95% 19,14 - 25,06), 68,60% de los

intoxicados (118/172) fueron de sexo femenino(p<0,000). Entre las zonas seleccionadas la manza-

na A fue la más afectada, tanto los residentes como lapoblación que se encontraba en la escuela de dichamanzana. La mayor TA se registró en el centro educa-tivo TA 47% (IC 95% 41,41 - 52,51) (Tabla 1).

El 56% (97) de los intoxicados informó haber sufridocefalea la mañana del accidente y 47% refirió la irrita-ción ocular como un síntoma frecuente. El dolor abdo-minal se presentó en 42% de los intoxicados. La cefa-lea fue el síntoma predominante entre los intoxicadosde las viviendas como de la escuela; sin embargo, seencontraron diferencias significativas entre ambos gru-

pos con respecto al dolor abdominal (p=0,003), quefue predominante en los escolares, y el ardor de gar-ganta (p=0,003), que fue predominante en residentes(Tabla 2). Un 28,5% (49 casos) refirió tener irritación

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de intoxicados por inhalación de acrilato de etilo según lugar deaplicación de la encuesta. Urbanización del Distrito Comas 2002.

Lugar de aplicación de la encuestaTotal

a

Viviendasb Escuela c Signos y síntomas

n % n % n %

p

Cefalea 97 56,4 13 68,4 84 54,9 0,262

Irritación ocular 81 47,1 6 31,6 75 49,0 0,151Dolor abdominal 72 41,9 2 10,5 70 45,8 0,003

Prurito 52 30,2 6 31,6 46 30,1 0,892

Tos 44 25,6 2 10,5 42 27,5 0,111

Náuseas 42 24,4 4 21,1 38 24,8 0,717

Ardor de garganta 20 11,6 6 31,6 14 9,2 0,004

Mareo 18 10,5 2 10,5 16 10,5 0,993

Dificultad respiratoria 15 8,7 2 10,5 13 8,5 0,767

Vómitos 8 4,7 0 0,0 8 5,2 0,307

Rinorrea 7 4,1 2 10,5 8 5,2 0,341

Sueño 6 3,5 2 10,5 4 2,6 0,076

Piel 3 1,7 0 0,0 3 2,0 0,538

Desmayo 2 1,2 0 0,0 2 1,3 0,616

Total 172 100 19 100 153 100

Tabla 1. Tasa de ataque de intoxicación por acrilato de etilo según lugar de aplica-ción de la encuesta en una urbanización del Distrito Comas. Lima, Perú 2002.

a: Intervalo de confianza de la tasa de ataque del 95%; b: En dos residentes no se determinó lamanzana de procedencia; c: No incluye la población que se encontraba en la escuela.

Lugar de aplicaciónde la encuesta

Expuestos IntoxicadosTasa de

Ataque (%)IC95% a

Manzanas 456 19b 4,17 (2,53 – 6,43)Manzana A

c93 11 11,83 (6,05 – 20,17)

Manzana B 182 6 3,30 (1,22 – 7,04)

Manzana C 109 0 -- --

Calle Bolognesi 72 0 -- --

Escuela 326 153 46,93 (41,41 – 52,51)

Total 782 172 21,99 (19,14 – 25,06)

a: Total general de intoxicados: 172; b: Total de intoxicados en viviendas: 19; c: Total de intoxicados en escuela: 153




271


ocular más cefalea y 13,9% (24 casos) declaró tenerirritación ocular mas cefalea y dolor abdominal.

El promedio de inicio de síntomas fue de tres horasdespués de la liberación de los vapores tóxicos, oncede la mañana (DS 2,7), no se encontró diferencia sig-nificativa entre los residentes y población del centroeducativo. El 50% comenzó a tener síntomas entre lasnueve y diez de la mañana, identificándose casos ex-tremos que informaron iniciar los síntomas 10 a 14horas después de la exposición.

Cuarenta personas intoxicadas (36 alumnos y 04 do-centes) necesitaron ser atendidos en un estableci-miento de salud por la intensidad del dolor abdomi-nal, irritación ocular y cefalea intensa. El tiempo depermanencia fue de seis horas como máximo y el tra-tamiento consistió básicamente en monitoreo de sig-nos vitales, oxigenoterapia, hidratación, baño corpo-ral, lavado de ojos y apoyo psicológico. Los exámenesoftalmológicos no revelaron complicaciones.

Al momento de la aplicación de la encuesta, 26 esco-lares y un residente, todavía presentaban síntomasleves (dolor abdominal y cefalea como síntomas pre-dominantes), se reportaron, además, problemas deirritación ocular, prurito y ardor de garganta.

Al interior del centro educativo, se observan diferen-

cias significativas entre aquellas personas que seencontraban en el pabellón A y B; así, se estima queaquellos que se encontraban en el pabellón A tuvieron2,82 veces más riesgo de intoxicarse (OR 3,82, IC95%2,33-6,25) comparado a los escolares que se encon-traban en el pabellón B al momento de la exposición.Con respecto al piso donde se encontraban las per-sonas se observa que el ubicarse en el primer piso de

Tabla 3. Condiciones de riesgo asociados a intoxicación en un centro educativoprivado de una urbanización del Distrito Comas 2002.

a: OR: Odds Ratio ; b: Intervalo de confianza de OR del 95%; c: Grupo de referencia; d: Considera todos

los pisos a excepción del primero, de ambos pabellones.

Intoxicados No IntoxicadosCondición

n % n %ORa IC 95%b

Pabellón

A 90 60,8 50 28,9 1,00

Bc 58 39,2 123 71,1 3,82 2,33 6,25

Piso

últimos pisos 42 63,6 24 36,4 2,46 1,36 – 4,51

dos últimos pisos 92 60,1 61 39,9 3,02 1,86 – 4,88

pisos superioresd

120 58,8 84 41,2 4,54 2,66 – 7,84

primer piso 28 23,9 89 76,1 0,22 0,13 – 0,38

–

los pabellones fue un factor protector para la condi-ción de riesgo de intoxicación (OR 0,22, IC95% 0,13-0,38) (Tabla 3).

En el centro educativo, las edades de los afectadosestán entre 5 y 42 años. Entre los niños se vieron másafectados los menores de ocho, nueve y diez años,con TA de 54%, 70% y 74%, respectivamente.

DISCUSIÓN

Este estudio muestra que los síntomas predominan-tes en la intoxicación aguda por inhalación de acrilatode etilo son cefalea, irritación ocular y dolor abdomi-nal, las cuales se presentan, en promedio, tres horasluego de la exposición. Se encontró mayor predisposi-

ción de las mujeres para presentar síntomas de in-toxicación. Los síntomas que perduran por mayor tiem-po son el dolor abdominal y la cefalea. Como factoresasociados a la presencia de síntomas en la escuelase encontró a) el estar ubicado en el pabellón mascercano al lugar de exposición; b) el ocupar los pisossuperiores de los pabellones.

El acrilato de etilo es un potente irritante de ojos y tractorespiratorio, la inhalación por exposición aguda a estasustancia causa efectos adversos en el sistema ner-viosos central y gastrointestinal en los humanos como

lo demuestran estudios realizados en trabajadoresexpuestos a vapores de ésta sustancia química, cu-yos resultados son consistentes con los encontradosen este estudio4,14-16.

Un 23% de los afectados requirió atención hospitala-ria de emergencia, permaneciendo en observación porespacio de seis horas como máximo, al término delcual fueron dados de alta. La limitación de la gravedad




272

Avila J. et al

de este accidente se relaciona con la oportuna inter-vención de un docente quien sospechando de la exis-tencia de fuga de una sustancia química, dispuso laevacuación de los alumnos a unos 50 metros de lasinstalaciones del colegio donde se realizaron las pri-meras actividades de auxilio: cambiado de ropa, lava-do de ojos y baño corporal; acciones que correspon-den con las recomendaciones de manejo deintoxicados por ésta sustancia4,5 y que se realizaronaproximadamente tres horas luego de la exposición.

La población residente en las cercanías del colegioque informó síntomas relacionados con la intoxica-ción por inhalación de acrilato de etilo fue muy escasa.A esas horas de la mañana la mayor parte de la pobla-ción se encontraba fuera de casa (trabajo, colegio,negocios, etc) y en su mayoría se encontraban en lospisos inferiores de su domicilio. Esta situación pudohaber reducido el riesgo de exposición en ellos. Laescuela, además de encontrarse frente a la zona deexposición, concentraba número importante de pobla-ción cautiva, de allí que la tasa de ataque sea alta. Elanálisis epidemiológico permitió conocer que la cer-canía a la zona de exposición del cilindro y a los vapo-res tóxicos influyeron para afectar mayormente a losniños que ocupaban las aulas ubicadas en los pisossuperiores del colegio (mayor cercanía a la nube tóxi-ca y mayor ventilación de las aulas), y predominante-mente el pabellón A (mayor cercanía a la zona de expo-

sición del tóxico), lo cual corresponde con las caracte-rísticas físicas de ésta sustancia peligrosa, altamentevolátil que puede alcanzar rápidamente concentracio-nes nocivas en el aire3.

Una limitación del estudio fue que la encuesta se apli-có luego de cuatro días de ocurrido el accidente, mu-chos alumnos no pudieron precisar con detalle lo ocu-rrido luego de la exposición. No se logró entrevistar atodo el personal docente-administrativo del colegio.

El impacto de éste incidente en la salud de ésta pobla-

ción cautiva pudo haber sido mayor puesto que exis-tían factores que lo agravaban, así tenemos: (1) Lavulnerabilidad del centro educativo, debido a que suestructura moderna cuenta con grandes ventanas yespacios libres en cada piso; (2) La densidadpoblacional, considerando que el colegio se encon-traba a esa hora de la mañana, desarrollando susactividades normales con un total de 307 alumnos, (3)La cercanía con la fuente de emisión, ya que el cilindrofue colocado frente al colegio y por la dirección delviento los vapores se dispersaron hacia éste. Proba-blemente dos hechos importantes redujeron la grave-

dad del accidente: (1) El conocimiento y preparación

de ésta población para comportarse de manera ade-cuada para proteger su salud, y (2) Las facilidades delcolegio para mitigar el impacto de éste accidente (tras-lado oportuno de casos a establecimientos de salud,aprovisionamiento de vestimenta nueva a todos losalumnos, disponibilidad de grifos de agua, etc).

Los residuos son materiales, productos osubproductos y quien los posee no les concede valory los desecha. Todo residuo está dotado de propieda-des físicas, químicas o biológicas que les hacen com-portarse en la naturaleza de maneras diferentes, y cuan-do se depositan o vierten en sitios vulnerables o sen-sibles, en condiciones inadecuadas o en grandes can-tidades, suponen un peligro grave (de manifestacióninmediata o retardada, reversible o irreversible) parala población, sus bienes, el medioambiente y losecosistemas17. Los accidentes ocasionados por resi-duos químicos peligrosos pueden convertirse en unpotencial problema de salud; más aún cuando la in-dustria química en el Perú viene creciendosostenidamente. Según la Sociedad Nacional de In-dustrias (SNI), el sector químico mantiene un creci-miento sostenido de 3% en los últimos años18; repre-sentó el 9,5% del PBI manufacturero y el 2,1% del PBInacional para el año 2002; siendo el rubro de pinturasel que viene mostrando un mejor desempeño debidoa su afán por superar la competencia y modernizarse.La consecuencia negativa de ello es la generación de

residuos industriales que nos indica que es necesa-ria una estrecha vigilancia y control de la disposiciónfinal de los residuos peligrosos. La legislación perua-na promueve que las empresas que manejen sustan-cias peligrosas cumplan con disposiciones legalestendentes a incrementar la seguridad química y la pro-tección de la población, como es el caso de la Ley27314 Proyecto de Ley General de Residuos Sólidos;el cual establece derechos, obligaciones, atribucio-nes y responsabilidades de la sociedad para generaruna gestión y manejo adecuado de residuos sólidos,sanitaria y ambientalmente19; sin embargo, para el año

2002 esta ley aún no ha sido aprobada por el Estado,situación que agrava el problema del manejo clan-destino de residuos peligrosos.

En conclusión, la cefalea, irritación ocular y dolor abdo-minal fueron los síntomas predominantes en las per-sonas expuestas a inhalación de vapores de acrilatode etilo. En este accidente, el tiempo de exposición alos vapores tóxicos y los efectos de la inhalación, fue-ron limitados por la intervención oportuna y adecuadade un personal capacitado en emergencias y desas-tres. La legislación peruana debe contemplar el proble-

ma del manejo clandestino de residuos peligroso.




273


AGRADECIMIENTOS

Al Programa de Entrenamiento en Epidemiología deCampo (PREC-PERÚ) y a la Oficina General deEpidemiología del Ministerio de Salud.


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3. International Programme on Chemical Safety [pá-

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10. National Toxicology Program. Report on Carcinogens,Eleventh Edition. Research Triangle Park: U.S. Departmentof Health and Human Services, Public Health Service;2005.

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DeFonso LR. Mortality from cancer of the colon orrectum among workers exposed to ethyl acrylate andmethyl methacrylate. Scan J Work Environ Health 1991;17(1): 7-19.

12. Diario El Universal Online [página en internet].Mexico: Se registra fuga de tóxico en Querétaro; cincolesionados. 17 de mayo del 2005. [Acceso noviembre2005]. Disponible en: www2.eluniversal.com.mx/pls/im-preso/noticia.html?id_nota=283650&tabla=notas.

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17. Ruiz G, Fernández J, Rodríguez R. Residuos peligro-sos: grave riesgo ambiental. Avance y Perspectiva 2001;20(3): 151-58.

18. Diario Gestión [página en Internet]. Sector de pintu-ras impulsa crecimiento de industria química. 28 de mayodel 2002. [acceso: noviembre 2004]. Disponible en:www.gestion.com.pe/html/2002/05/28/3/index.asp.

19. Ley General de Residuos Sólidos. Ley Nº 27314. Lima:24 de julio del 2004.

Correspondencia. Jeannette Ávila Vargas-Machuca. Di- rección de Investigaciones Epidemiológicas Aplicadas y Generación de Evidencias, Oficina General de Epidemiología,Ministerio de Salud del Perú. Lima, Perú.Dirección: Jr. Camilo Carrillo 402 Jesús María, Lima.Teléfono: (511) 433-5859 anexo 116.Correo electrónico: [email protected]




274

Cabrera D. et al.

INFECCIÓN VIH/SIDA EN LA JURISDICCIÓN DE LA DIRECCIÓN DESALUD LIMA CIUDAD, 1984 - 2004.

Dino Cabrera P1

, Sixto Sanchez C2

, Oswaldo Jave C2

, Miguel Carrión M2

, Ronal Jamanca S2

1 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.2 Dirección de Salud V Lima Ciudad. Lima, Perú.

RESUMEN

Objetivo: Describir las características y el comportamiento de la infección por VIH/SIDA en la jurisdicción de laDirección de Salud (DISA) Lima Ciudad, departamento de Lima, Perú e identificar localidades de mayor riesgo.Métodos: Estudio descriptivo, transversal. Se usaron los datos de las fichas de notificación individual VIH/SIDA dela jurisdicción de la DISA Lima Ciudad ingresados en el Sistema NOTI de la Oficina General de Epidemiología delMinisterio de Salud. Se incluyeron todos los casos de VIH/SIDA notificados y que residían en uno de los 13 distritosde la jurisdicción durante el periodo de estudio. Resultados: La DISA Lima Ciudad notifica el 40% de los casos a nivelnacional y de éstos el 40% corresponde a casos VIH/SIDA que residen en la jurisdicción. Se encontró una prevalen-cia global jurisdiccional de 2,82 por 1000, siendo los distritos de Surquillo (4,73 por 1.000) y Lima-Cercado (4,70 por

1000) los que registran la mayor prevalencia. En cuanto a la incidencia, en el 2004 se registraron las cifras más altasen los distritos de Lima-Cercado (70,05 por 100 000) y La Victoria (45,05 por 100 000). El sexo masculino predominaentre los casos notificados. La principal vía de transmisión es la sexual, siendo más frecuente en heterosexuales.Conclusiones: El distrito de Lima Cercado presenta el mayor riesgo de expansión del VIH/SIDA por lo que se debepromocionar el sexo seguro, especialmente en la población heterosexual. Se recomienda mejorar la calidad de losregistros de notificación y seguimiento de casos desde que se detectan como VIH.

Palabras Clave : Infección VIH; SIDA; Perú.(Fuente: DECs BIREME).

ABSTRACT

Objective: To describe characteristics and behavior of human immunodeficiency virus (HIV) infection in DowntownLima Health Area, Lima Department, Peru, and to identify areas with a greater risk. Methods: Descriptive and cross-sectional study. Data entered in the NOTI System in the General Epidemiology Office of the Ministry of Health from

individual report forms in Downtown Lima Health Area was assessed. All notified cases of HIV/AIDS living in one ofthe 13 districts served by the aforementioned Health Area. software. Results: Downtown Lima Health Area reports40% of all Peruvian cases of HIV/AIDS, and 40% of these cases currently live within its jurisdiction. A 2,82 per 1000global prevalence was found, and Surquillo and Downtown had the highest prevalence figures (4,73 and 4,70 per1000). With respect to HIV/AIDS incidence, in 2004 the highest case tools were found in Downtown Lima (70,05 per100 000) and La Victoria (45,05 per 100 000) districts. Male sex is the most frequently affected. Main transmissionroute is sexual, and it is most frequently found in heterosexual population. Conclusions: Downtown Lima district hasthe highest risk for HIV/AIDS expansion; consequently safe sex must be promoted, especially for the heterosexualpopulation. We recommend that the quality of reporting records must be improved and a thorough follow up of HIVinfection detected cases must be undertaken.

Key words: HIV Infection; AIDS; Peru. (Source: DECs BIREME).

INTRODUCCIÓN

La pandemia por VIH/SIDA constituye un problema desalud pública mundial, es responsable de la muertede más de 20 millones de personas en el mundo des-de el inicio de la enfermedad; y existen aproximada-mente 34 a 46 millones de personas seropositivas enel mundo1; además es considerada actualmente como

la principal causa de muerte y de años de vida perdi-dos entre los adultos de 15 a 59 años2.

La propagación de la pandemia refleja grandes dife-rencias interregionales, intrarregionales y nacionales,lo cual implica diferentes estrategias de promoción,prevención, servicios de salud y de apoyo para cadasituación. En algunos países, el rápido crecimiento de




275

VIH/SIDA en Lima

poblaciones vulnerables como consecuencia de lainestabilidad social, el aumento de la pobreza y otrosfactores socioeconómicos desencadenan una mayorpropagación de la infección, reconociéndose la pro-funda influencia del entorno social, económico y políti-co sobre la epidemia3.

En América Latina, más de 1,6 millones de personasestán viviendo con VIH/SIDA y se ha reportado que has-ta el año 2003 aproximadamente 84 mil personas fa-llecieron a causa del SIDA y 200 mil contrajeron la in-fección. La epidemia por VIH, más que ser generaliza-da, tiende a concentrarse preferentemente en gruposde población como hombres que tienen sexo con hom-bres, trabajadoras sexuales y consumidores de dro-gas intravenosas. Las mayores frecuencias de estainfección se han notificado en Brasil, país que albergaa más del 25% de los casos de toda la región3.

En el año 2000, en la Cumbre del Milenio, se estable-cieron los compromisos asumidos por los gobiernosde todo el mundo entre ellos el reducir la pobreza y elhambre y particularmente combatir la infección VIH/

SIDA y frenar su propagación para el año 2015. En elPerú, como en los demás países en vías de desarro-llo, la carga derivada de la epidemia VIH/SIDA afectaráconsiderablemente los progresos orientados al cum-plimiento de los objetivos de desarrollo del milenio,en especial en lo que respecta a la reducción de lapobreza, la educación y la salud.

En el Perú, desde el primer reporte del caso de SIDAen 1983 hasta la actualidad, según cifras de la Oficinade Epidemiología (OGE) del Ministerio de Salud se

han notificado más de 38 000 casos con VIH/SIDA,donde aproximadamente 62% de los casos reporta-dos están ubicados en el departamento de Lima yCallao, en 12% se desconoce su lugar de notificación(Tabla 1), siendo predominante la vía de transmisiónsexual en 97% de los casos4.

En la Región Lima, de acuerdo con la delimitación jurisdiccional, las Direcciones de Salud (DISA) es-tán divididas en cinco, correspondiendo la mayor no-tificación de casos de VIH/SIDA para el período de1984-2004 en la DISA Lima Ciudad (16 418 casos),

seguido por la DISA Lima Norte (4656), DISA Callao(2783), DISA Lima Sur (1720) y DISA Lima Este (1511)(Figura 1).

Teniendo en cuenta que la DISA Lima Ciudad es don-de se notifican la mayor cantidad de casos de VIH/SIDA, se diseño el estudio para describir las caracte-rísticas y el comportamiento de la infección por VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud V LimaCiudad, que permita identificar poblaciones en riesgoy delimitar las áreas de urgente intervención.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1 98 4 1 98 5 1 98 6 1 98 7 1 98 8 1 98 9 1 99 0 1 99 1 1 99 2 1 99 3 1 99 4 1 99 5 1 99 6 1 99 7 1 99 8 1 99 9 2 00 0 2 00 1 2 00 2 2 00 3 2 00 4Año

N ú m e r o d e i n

f e c t a d o s

Li ma Ciudad Li ma Est e

Lima Norte Lima Sur

Callao

LimaDesconocidoCallaoLoretoAncashLa LibertadIcaLambayequeArequipaPiuraUcayaliJunínTumbesSan Martín

TacnaAyacuchoMoqueguaHuánucoCajamarcaPascoCuscoMadre de DiosAmazonasPunoHuancavelicaApurímacTotal

n

21069470927041151865810743729689641560505424347

18816915414913712611910187524126

37295

%

56,4912,637,253,092,322,171,991,951,851,721,501,351,140,93

0,500,450,410,400,370,340,320,270,230,140,110,07100

Casos VIH/SIDA

* Información obtenida a partir de la base de datos del sistema NOTI de

la Oficina General de Epidemiología.

Departamento

Tabla 1. Casos VIH/SIDA notificados según departa-mento, Perú-1984-2004*.

Figura 1. Casos notificados de VIH/SIDA por las Direccionesde Salud de Lima y Callao, 1984-2004*.*Información obtenida a partir de la base de datos del sistemaNOTI de la Oficina General de Epidemiología.




276

Cabrera D. et al.


POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se usó un diseño descriptivo transversal. Se conside-ró sólo los casos de VIH/SIDA notificados desde 1984hasta el 2004 que residían en alguno de los distritosde la jurisdicción de la DISA Lima Ciudad, indepen-dientemente de la localización del establecimiento desalud que reportó el diagnóstico de infección por VIH/SIDA.

La jurisdicción de la DISA Lima Ciudad comprende 13distritos de la provincia de Lima: Lima Cercado, SanLuis, La Victoria, Breña, Jesús María, Lince, PuebloLibre, Magdalena, San Miguel, Surquillo, Miraflores, San

Borja y San Isidro. En esta jurisdicción se encuentranlos establecimientos de salud de mayor complejidaddel Ministerio de Salud, del Seguro Social (EsSalud),de las Fuerzas Armadas, Policiales y Privados, los cua-les concentran el mayor porcentaje de atención decasos de pacientes con VIH/SIDA en el país.

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

La información fue obtenida a partir de las notificacio-nes que realizan los establecimientos de salud a nivelnacional, los cuales comprenden a los establecimien-

tos de salud del Ministerio de Salud, del Seguro Social(EsSalud), de la Sanidad de las Fuerzas Armadas yPoliciales y privados. La notificación de los casos sereporta en tres momentos clínicos: infección por VIHrecién diagnosticada, ingreso al estadio SIDA y muer-te por SIDA. Ante la presencia de cualquiera de éstos,el trabajador de salud llena el formato denominadoficha de notificación individual VIH/SIDA y posteriormen-te lo remite a la DISA (Dirección de Salud) o DIRESA(Dirección Regional de Salud) de su jurisdicción. Lanotificación de los casos también se hace al Progra-ma de Control de Enfermedades de Transmisión

Sexual y SIDA (PROCETSS) de cada establecimientode salud. Los datos son luego ingresados al SistemaNOTI en las Oficinas de Epidemiología de la DISA oDIRESA y previo control de calidad son enviados a laOficina General de Epidemiología del Ministerio deSalud (OGE-MINSA).

El formato de notificación, denominado ficha de notifi-cación individual VIH/SIDA, es semiestructurado e in-cluye las siguientes variables: 1) Demográficas: Ini-ciales del nombre, fecha de nacimiento, sexo, gradode instrucción, residencia habitual y establecimiento

notificante; 2) Clínico-epidemiológicas: motivo de noti-ficación, vía de transmisión, estadio o no de SIDA, con-diciones indicadoras de SIDA, defunción relacionadao no a SIDA y; 3) Bioquímicas: fecha de tamizajeserológico, pruebas confirmatorias utilizadas y la fe-cha de seroreversión. Todas las fichas son anónimasy sólo existe el código del paciente constituido por lasiniciales del nombre y la fecha de nacimiento, lo cualpermite identificar en la base de datos al mismo pa-ciente en los tres momentos clínicos de su probableregistro.

DEFINICIONES

Infección VIH. Paciente notificado que presentareactividad a la prueba de ELISA durante el tamizaje

serológico y pruebas confirmatorias positivas (Western Blot o IFI).

Estadio SIDA. Paciente notificado con infección porVIH, que presenta alguna infección oportunista (princi-palmente tuberculosis), nivel de CD4 menor a 200 uotra condición indicadora de SIDA.

Exposición perinatal. Paciente con infección VIH portransmisión vertical.

Muerte por SIDA. Fallecido notificado con anteceden-

te de infección VIH/SIDA, independientemente de si lamuerte estaba relacionada o no a la infección VIH/SIDA.

Persona viviendo con VIH/SIDA(PVVS). Personasque durante el estudio se encontraban viviendo conVIH. Se calculó de la suma de los pacientes con infec-ción VIH, estadio SIDA y exposición perinatal, restandolos fallecidos.

Prevalencia de los casos VIH/SIDA. Todos las perso-nas viviendo con VIH/SIDA reportados, sobre la pobla-

ción residente estimada (Oficina de Estadística delMinisterio de Salud), durante el periodo de estudio.

Incidencia anual de los casos VIH/SIDA. Casos nue-vos reportados de VIH/SIDA por cada año evaluado. Secalculó de acuerdo a la fecha del primer reporte delpaciente en el sistema NOTI, ya sea infección VIH,estadio SIDA o muerte por SIDA.

Razón fallecidos con SIDA/(VIH/SIDA). Aquellos pa-cientes fallecidos, en relación con los casos diagnos-ticados de VIH/SIDA que son reportados al sistema

NOTI.




277

VIH/SIDA en Lima

ANÁLISIS DE DATOS

Para el análisis de la información, los datos ingresa-dos en el Sistema NOTI fueron exportados a una basede datos en el paquete estadístico SPSS 11.0.

RESULTADOS

Los establecimientos de salud de la DISA Lima Ciu-dad reportaron aproximadamente 40% de los casosde VIH/SIDA del país desde el inicio de la infección(Figura 1), y de éstos, 40% de casos residen en algu-no de los 13 distritos de la jurisdicción.

A fines del 2004, existían 4447 personas viviendo conVIH/SIDA (PVVS) en la Jurisdicción de la DISA Lima

Ciudad. La mayor prevalencia de VIH/SIDA correspon-dió a los distritos de Surquillo y Lima Cercado (Tabla2). Otros distritos con alta prevalencia en la jurisdic-ción fueron: San Luis, Magdalena del Mar y PuebloLibre. En promedio, en la jurisdicción de la DISA V L.C.la prevalencia de casos VIH/SIDA fue de 2,82 por 1000habitantes.

El distrito de Lima Cercado registró la mayor inciden-cia distrital anual de los casos VIH/SIDA en el año 2004(49,55 por 100 mil hab), seguido por el distrito de LaVictoria (32,41 por 100 mil hab). El distrito de Lima

Cercado registró la mayor incidencia de infección VIH/SIDA en los últimos seis años, con tendencia estableen el período 1994-2004. Otros distritos con alta inci-

dencia en el 2004 fueron: Breña (29,50 por 100 milhab.), Surquillo (27,32 por 100 mil hab.) y Jesús María

(26,94 por 100 mil hab.) (Figura 2).

La relación entre los casos notificados de infecciónVIH y los casos notificados en estadio SIDA ha regis-trado cambios durante el período de estudio. El núme-ro de casos de infección VIH se ha incrementado ycontrariamente los casos de SIDA han disminuidodurante el periodo (Figura 3).

En lo referente al sexo, el masculino predominó con el73,91% de los casos de VIH/SIDA durante el período1984-2004. Sin embargo se observa un incremento

en el reporte de casos del sexo femenino desde me-diados de la década del noventa, llegando el 2004 al28,52% de los casos VIH/SIDA.

Tabla 2. Casos de VIH/SIDA y prevalencia por distrito de residencia en la Jurisdicción de la Dirección deSalud Lima Ciudad, 1984 - 2004.

VIH SIDAFallecidospor SIDA

ExposiciónPerinatal

PVVS al2004Distrito

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

PrevalenciaVIH/SIDA

2004

Surquillo 291 (8,43) 276 (13,52) 85 (7,76) 3 (6,25) 485 (10,91) 4,73

Lima Cercado 1323 (38,30) 722 (35,37) 417 (38,05) 21 (43,80) 1649 (37,10) 4,70

San Luis 212 (6,14) 128 (6,27) 92 (8,39) 0 - 248 (5,58) 3,96

Magdalena del Mar 165 (4,78) 92 (4,51) 45 (4,11) 6 (12,50) 218 (4,90) 3,88

Pueblo Libre 187 (5,41) 134 (6,57) 60 (5,47) 3 (6,25) 264 (5,94) 3,16

San Miguel 320 (9,26) 193 (9,46) 150 (13,69) 1 (2,08) 364 (8,19) 2,68

Jesús María 153 (4,43) 69 (3,38) 34 (3,10) 0 - 188 (4,23) 2,67

Lince 138 (4,00) 84 (4,12) 36 (3,28) 0 - 186 (4,18) 2,50

Miraflores 156 (4,52) 99 (4,85) 32 (2,92) 2 (4,17) 225 (5,06) 2,29

Breña 163 (4,72) 117 (5,73) 79 (7,21) 2 (4,17) 203 (4,56) 2,07

La Victoria 256 (7,41) 92 (4,51) 49 (4,47) 10 (20,80) 309 (6,90) 1,30

San Isidro 56 (1,62) 27 (1,32) 15 (1,37) 0 - 68 (1,53) 0,93

San Borja 34 (0,98) 8 (0,39) 2 (0,18) 0 - 40 (0,90) 0,30

Total 3454 (100) 2041 (100) 1096 (100) 48 (100) 4447 (100) 0,93

0

20

40

60

80

100

120

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Año

I n c i d e n c i a p o r 1 0 0 . 0

0 0 H a b .

Lima

La Victoria

Breña

Surquillo

Jesús María

Lince

San Luis

Figura 2. Incidencia anual de casos VIH/SIDA según distrito enla jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciudad, 1994-2004.




278

Cabrera D. et al.

La principal vía de transmisión del VIH/SIDA fue la

sexual (89,43%), seguida por la vertical (4,14%) yparenteral (0,42%). La opción sexual mayormente re-lacionada con la transmisión sexual del VIH/SIDA fuela heterosexual (57,03%), seguida por la homosexual(24,05%) y bisexual (13,28%), reportándose mayorescasos de VIH/SIDA en heterosexuales a partir del año1993.

Por otro lado, la razón fallecidos con SIDA / (VIH/SIDA)en la jurisdicción ha disminuido desde 1,2 en 1994hasta 0,3 en el 2004.

DISCUSIÓN

Dos de cada cinco pacientes con VIH/SIDA en el Perúson notificados en la Dirección de Salud V Lima Ciu-dad; sin embargo, 60% de estas personas no vive enlos distritos que conforman su jurisdicción, esto esdebido a que los principales Hospitales de Referen-cia Nacional e Institutos Nacionales Especializadosdel país pertenecen a esta Dirección de Salud.

La prevalencia promedio de casos de VIH/SIDA en el2004 en la jurisdicción de la DISA V Lima Ciudad fue2,82 por 1000 habitantes, similar al reporte ONU SIDA20043 que señala una prevalencia de 3 por 1000 habi-tantes a nivel nacional, siendo los distritos de mayorprevalencia Surquillo (4,73/1000) y Lima Cercado (4,70/1000). Es probable que estos valores representen sólouna pequeña parte de los casos reales de personasviviendo con VIH/SIDA (PVVS) en la jurisdicción.

La incidencia anual de casos en los últimos años esmayor en los distritos de Lima Cercado y La Victoria.Esto hace necesario implementar un plan de interven-ción inmediata, a corto plazo, en estos distritos, espe-

cialmente en la población residente en el distrito de

Lima Cercado, la cual cuenta con las cifras más altasde incidencia y prevalencia de infección VIH/SIDA en la jurisdicción.

Con respecto a la oportunidad de la captación de loscasos de VIH/SIDA en la jurisdicción, inicialmente losmayores casos de notificación se hacían en estadioSIDA; observándose en los últimos años que la capta-ción es en estadios más tempranos, vale decir, comoportador de la infección por VIH. Este comportamientose asemeja a lo observado en otras latitudes5.6, tradu-ciendo un mayor conocimiento de la infección VIH/SIDAy la implementación de estrategias sanitarias por par-te de las naciones, logrando con ello controlar mejorsu propagación y mejorar la calidad de vida de laspersonas afectadas6,7.

Los resultados obtenidos en el presente estudio sólopermiten tener un conocimiento parcial de lo que real-mente ocurre en nuestro medio, esto debido a que elsistema de notificación registra 38 000 casos hasta el2004, sin embargo el reporte ONUSIDA del año 2004estima un promedio de 82 000 casos de personasviviendo con VIH/SIDA en el Perú3, discordancia que seevidencia también en países europeos pero en menormagnitud8, y esta relacionado a la exhaustividad delos registros y sistemas de control9,10.

Esta situación, evidencia una gran cantidad de casos

de subnotificación; situación que se hace evidentecuando se cruzan los datos de pacientes que teníanVIH, con la lista de fallecidos, y se encuentran diferen-cias con los resultados de los notificados como falle-cidos por VIH/SIDA11-12.

No todos los infectados por VIH/SIDA cuentan con lostres diagnósticos de notificación, esto es debido a que:1) muchos pacientes no ingresan aún al estadio SIDA,2) otro grupo de pacientes son captados en estadioSIDA o cuando fallecen con SIDA y 3) por deficienteseguimiento de los casos.

Con respecto a la letalidad, la proporción de fallecidosentre los pacientes con SIDA ha experimentado unatendencia decreciente a partir de mediados de la dé-cada de los noventa hasta la actualidad. Esto implicaprincipalmente dos condiciones; en primer lugar lospacientes están retardando su ingreso al estadio SIDAal practicar un mejor cuidado de su salud, principal-mente por la administración de tratamientoantirretroviral13; o por la existencia de subregistro de lanotificación de los fallecimientos con SIDA11,12, lo cuales menos probable, pues el sistema de registro a

mejorado en estos últimos 20 años4,14.

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

N ° c a s o s n o t i f i c a d o s

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

R a z ó n V I H / S I D A

Infección VIH

SIDA

Razón VIH/SIDA

Figura 3. Casos notificados por VIH/SIDA y razón VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciu-dad, 1994-2004.




279

VIH/SIDA en Lima

Los casos de VIH/SIDA muestran un gran predominioen el sexo masculino. Sin embargo, en los últimosaños se observa que la razón hombre/mujer tiende aequipararse4,15,16. Mundialmente, cerca de la mitad detodas las personas infectadas de 15 a 49 años sonmujeres y en el África estas cifras bordean el 60% decasos3,5. En la jurisdicción de la DISA Lima Ciudad, laincidencia en el sexo masculino prevalece sobre elfemenino, registrándose en el 2004 una incidencia de17,63 y 8,37 casos por 100 mil habitantes respectiva-mente, siendo la razón hombre/mujer de 2,1.

La transmisión de la infección por VIH en la jurisdic-ción se adquiere predominantemente por vía sexual,característica observada también a nivel mundial5,17.La transmisión sexual está estrechamente relaciona-da con la opción sexual, reportándose el mayor núme-ro de casos en heterosexuales, muy por encima delos homosexuales y bisexuales6,16,18 . Esto último difie-re del reporte ONUSIDA 2004, el cual indica que la víapredominante de transmisión de la infección por VIHen nuestro país es por las relaciones sexuales entrevarones3. Es probable que debido a la estigmatizacióny marginación de la homosexualidad, se esté regis-trando a las personas homosexuales o bisexualescomo heterosexuales19,20, ya que en el Perú es másfrecuente la infección por VIH en homosexuales encomparación con grupos de riesgo como las trabaja-doras sexuales21.

Este estudio es una primera aproximación sobre lasituación de la infección VIH/SIDA en la jurisdicción,por lo que se recomienda la mejora de la calidad delos registros de las notificaciones y mayor énfasis enel seguimiento de los casos, con la finalidad de contarcon información confiable para conocer mejor el im-pacto de esta pandemia y por otra parte evaluar conmayor exactitud los resultados de las intervencionespreventivas22.

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Correspondencia: Sixto Sánchez Calderón. Oficina de Epidemiología, Dirección de Salud V Lima Ciudad.Dirección: Jr Antonio Raymondi Nº 220, La Victoria. Lima.Teléfono: (511) 433-5477 Correo electrónico: [email protected], [email protected]




281

Estudio ultraestructural de Leptospira

RESUMEN

Objetivos : Investigar la ultraestructura de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS, por la técnica de réplicametálica, cortes ultrafinos y tinción negativa al microscopio electrónico de transmisión (MET) y barrido (MEB) en altay ultraalta resolución. Materiales y métodos : Cultivos en fase logarítmica 12-15x106 cel/mL del serovar Andamanacepa JNS, aislada de un paciente. Se aplicaron los métodos de tinción negativa, cortes ultrafinos y réplica metálicapara la microscopía electrónica de transmisión. Para la microscopía electrónica de barrido se usaron las técnicas enalta y ultraalta resolución de muestras cubiertas con oro y platino. Resultados : Con el método de réplica metálica se

definió la estructura externa en células individuales de Leptospira biflexa serovar Andamana al MET. Mediante latécnica de tinción negativa se observó la membrana externa formada por tres capas, los filamentos axiales, lamembrana citoplasmática, el citoplasma granular con inclusiones electronodensas, las formaciones «globosas», la«estructura terminal», «apéndices terminales», además de las inclusiones permeables para los electrones, clara-mente definidas. La morfología clásica del microorganismo fue observada en cortes finos, y al microscopio electró-nico de barrido. Conclusiones : Se reporta por primera vez la técnica de réplica metálica para determinar la morfo-logía externa en células individuales de Leptospira biflexa serovar Andamana JNS, la cual ofrece resultados venta- josos en comparación con otros métodos. La ultraestructura, y las inclusiones permeables para electrones dentrodel citoplasma a una magnificación de 120000x 20KV fueron nítidamente observadas por tinción negativa. Laestructura helicoidal del microorganismo se comprobó al MEB.

Palabras clave: Microscopía electrónica de transmisión, barrido: Leptospira biflexa serovar Andamana (Fuente: BIREME).

ABSTRACT

Objectives: To invest igate Leptospira biflexa serovar Andamana, JNS strain ultrastructure using the metallic replicationtechnique, ultrafine cuts, and negative staining for transmission electron microscope and scanning electron microscopehigh and ultra-high resolution imaging. Materials and methods: Andamana serovar, JNS strain logarithmic phasecultures, 12–15 x 106 cell/mL isolated from one patient were used. Negative staining, ultrafine slicing and metallicreplication methods were used for transmission electron microscopy. For scanning electron microscopy, high andultra-high resolution samples with gold and platinum coating were used. Results: Using the metallic replicationmethod the external structure of individual cells was defined for Leptospira biflexa , Andamana serovar usingtransmission electron microscopy. Using the negative staining technique the three-layer external membrane could beseen, as well as axial filaments, cytoplasmic membrane, granular cytoplasm with electron-dense inclusions, «balloon»formations, «terminal structure» «terminal appendages», and also the electron-permeable inclusions, all of thesewere clearly defined. The typical morphology of the microorganism was observed using fine slices on scanningelectron microscopy. Conclusions: For the first time we report the metallic replication technique for determining theexternal morphology in individual Leptospira biflexa , Andamana serovar, JNS strain, and this technique offersadvantageous results compared to other methods. Ultrastructure and electron-permeable inclusions within thecytoplasm at a 120 000 power 20 KV were clearly seen using negative staining. Scanning electron microscopy wasalso useful for confirming the helical structure of the microorganism.

Key words : Transmission and scanning electron microscopy: Leptospira biflexa serovar Andamana. (Source: BIREME).

1 Docente Asociado. Universidad Wiener. Lima, Perú.2 Ex jefa del Laboratorio de Leptospirosis, Instituto de Medicina Tropical «Daniel A. Carrión»,

Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.

ESTUDIO ULTRAESTRUCTURAL DE Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS AL MICROSCOPIO ELECTRÓNICO DE

TRANSMISIÓN Y BARRIDO

Sonia Macedo A1,2




282

Macedo S.

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una zoonosis reportada mundial-mente con una mayor incidencia en países con climahúmedo y tropical1. Se han notificado serovares endé-micos en Europa, Norteamérica, Australia, Sudamérica,el Caribe y Asia1-4. Los agentes etiológicos pertenecenal dominio bacteria, phylum Spirochaetes , claseSpirochaetes , orden Spirochaetales , familiaLeptospiraceae , género Leptospira con trece espe-cies y género Leptonema 5-8 . Según la clasificación porgenomospecies se han notificado nueve patógenas yuna no patógena Leptospira biflexa 9.

La primera cepa de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa CH 11 fue aislada de un paciente porTaylor y Goyle en 1930 en las Islas Andamán 10, déca-das después se notificaron casos humanos en el Bra-sil10,11 y Perú12.

La apariencia morfológica de las espiroquetas es bá-sicamente la misma para el género Leptospira , la ob-servación de las cuales generalmente se realizan almicroscopio de campo oscuro13. Las investigacionescon el microscopio electrónico de transmisión permi-tieron demostrar la presencia de tres principales es-tructuras: la membrana externa o cubierta; el cilindrocitoplasmático y los dos flagelos o filamentos axialesuno en cada extremo de la célula14-16.

La configuración de forma helicoidal y su gran longi-tud (3-20 mm) comparada con su diámetro de 0,1mm(15:1 a 50:1), hacen que las leptospiras sean difícilesde examinar en su totalidad en secciones ultrafinas15,sin embargo, las técnicas de tinción negativa, y recu-brimiento con oro y platino, han permitido describir lasestructuras de Leptospira interrogans serovarIcterohaemorragiae 17,21, cepa B1620, serovarPomona15,18,21, serovar Canicola19, serovar Hardjo21 yde Leptospira biflexa serovar Patoc21, y cepa B.SH17.

El objetivo del presente trabajo fue investigar laultraestructura de Leptospira biflexa serovar Andamanacepa JNS, aislada de un paciente12, por los métodosde réplica metálica de superficie, tinción negativa ycortes ultrafinos al microscopio electrónico de trans-misión. La morfología externa se estudió al microsco-pio electrónico de barrido en alta y ultraalta resolución.


MATERIALES

Microorganismo

Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS, ais-lada de un paciente por hemocultivo. El cultivo desa-rrollado a 28 °C se procesó en fase logarítmica 12-15x106 cel/mL en el medio líquido de Korthof: peptona1.0 g, NaCl 1,4 g, carbonato ácido de sodio (NaHCO3)0,02 g, cloruro cálcico (CaCl2) 0.04 g, cloruro potásico(KCl) 0,04 g, fosfato diácido de potasio (KHPO

4) 0,18

g, fosfato ácido de sodio (Na2HPO

4H

2O) 0.96 g, agua

bidestilada 1000 mL pH 7,3, con adición final de suerode conejo al 10% inactivado a 56 ºC durante 30 minu-

tos.

Microscopía electrónica de transmisión (MET)

Cortes ultrafinos. Se usó glutaraldehido 1,5%, fijadorde Caulfield pH 7,4, solución tampón de Caulfield, al-coholes en concentraciones crecientes del 30 al 100%,óxido de propileno y resina Spurr. Cortes ultrafinosseriados de color plateado colectadas en rejillas conmembranas de soporte de colodión.

Tinción negativa. Se empleó el ácido fosfotúngstico

H3[P(W3O10]4) x H20 al 2% con la adición de sacarosa al0,04%. Las rejillas se cubrieron con membranas desoporte de formvar-carbón.

Réplica metálica. Se aplicó glutaraldehido 1% en so-lución amortiguadora de cacodilato de sodio 1%, pH7,4, solución tampón de cacodilato de sodio 1% pH7,4 más sacarosa 3,75%, alcoholes 50, 70, 90 y 100%,recubrimiento de la muestra con platino-carbón, ce-mento plástico, hipoclorito de sodio (NaOCl) 10% comooxidante, agua bidestilada y acetona. Las rejillas fue-ron recubiertas con carbón-platino-carbón.

Microscopía electrónica de barrido (MEB)

Se usó glutaraldehido 1% en buffer cacodilato de sodio1% pH 7,4 más sacarosa 3,75%, solución tampón decacodilato de sodio 1% pH 7,4, alcoholes en concen-traciones de 50, 70, 90 y 100%. Las bases paraultraalta resolución con el material fueron recubiertas




283


con platino 150 Å y las bases para alta resolución serecubrieron con oro 200 Å.

MÉTODOS

Microscopía electrónica de transmisión (MET)

Cultivo bacteriano. La cepa de la especie Leptospira biflexa serovar Andamana JNS se subcultivó en elmedio líquido de Korthof cada 48-72 horas en faselogarítmica de crecimiento a 28 °C, determinándosela concentración de células 12-15x106 /mL en la cáma-ra de Petroff-Hausser. La pureza del cultivo se controlópor observación directa al microscopio de campo os-curo y siembra por inoculación en caldo tripticase yagar sangre. Este cultivo fue uso para todas las técni-

cas descritas.

Réplica metálica de superficie. Se usó el métododescrito por Ureña et al .22 con algunas modificacio-nes. La muestra fue centrifugada a 5000 g durante 20minutos a 4 °C, el sedimento fue fijado conglutaraldehido 1% en buffer cacodilato de sodio 1% ysacarosa 3,75% durante una hora a 20 °C. Luego sedeshidrató en una serie de alcoholes de 50, 70, 90 y100 %. Inmediatamente, el sedimento fue centrifugado10 minutos a 1500 r.p.m., y 1-2 gotas del sedimentofueron transferidas a un cubreobjeto previamente des-

cargado eléctricamente en el cobertor iónico (MarcaEico IB-3 ® ), dejando secar la muestra a temperaturaambiente. Enseguida se sombreó por rotación conplatino-carbón, evaporándolo a 10-5 torr con un ánguloaproximado de 10°, seguidamente fue cubierta concemento plástico. Una vez solidificado se separó y fuesumergido en hipoclorito de sodio al 10% para elimi-nar todas las sustancias orgánicas (proceso de oxi-dación). Luego fue lavada con agua destilada y serecubrió de nuevo por rotación con carbón. El corte sehizo con una aguja, se eliminó el plástico con acetonay se obtuvo la preparación final de réplica carbón-pla-

tino-carbón y fue lavada repetidamente con acetona.Finalmente se recogió la réplica en rejillas y se obser-varon al microscopio electrónico modelo H-300 a 80Kv(Hitachi ® , Japón).

Tinción negativa. El cultivo se pasó a través de unfiltro Millipore 0,45 µm para eliminar los residuos delmedio de cultivo, luego fue centrifugada a 3000 r.p.mpor 15 minutos a temperatura ambiente y se separó elsedimento en dos tubos, uno de ellos con ácidofosfotúngstico al 2%, y el otro con amortiguador defosfatos 0,1 M pH 7.4, al cual se añadió ácido

fosfotúngstico al 2%. Inmediatamente se colocaron

dos a tres gotas de ambas suspensiones sobre unaplaca Petri cubierta con parafilm , y las rejillasrecubiertas con membrana de soporte de formvar-car-bón fueron impregnadas con cada una de las suspen-siones dejándose durante 30 segundos, un minuto ytres minutos. Luego, se dejaron secar durante 24 ho-ras, y se observaron al microscopio electrónico mode-lo H-300 y HU-13 (Hitachi ® , Japón).

Cortes ultrafinos. La metodología usada fue similar alas descritas previamente23,24 con algunas modifica-ciones. Al tubo con 5 mL de cultivo se añadió 5 mL deglutaraldehido 1,5% de concentración final, luego fue-ron centrifugadas a 5000 g por 20 minutos a 4 °C y seeliminó el sobrenadante. Al sedimento se añadió elfijador de Caulfeld durante dos horas a 4 °C , luego, secentrifugó y el sedimento fue transferido a las cápsu-las y se deshidrataron en una serie de alcoholes de30 a 100%. Enseguida, se infiltró e incluyó en resinaSpurr durante 72 horas para la polimerización. Loscortes se realizaron en el ultramicrótomo Sorvall MT-2B, se colorearon con acetato de uranilo y de Reynold.La observación se realizó después de 24 horas al mi-croscopio electrónico modelo HU-12 A (Hitachi ® , Ja-pón) a 80Kv.

Microscopía electrónica de barrido (MEB)

El proceso de fijación fue similar al de la réplica metá-

lica. El sedimento obtenido en la última deshidrata-ción, fue colocado directamente sobre un cubreobjetoadherido con plata metálica a la base y se recubriócon oro durante cuatro minutos con un grosor de 200 Åen el cobertor iónico (marca Eico IB-3 ® ), para ser ob-servada con alta resolución. Paralelamente otra mues-tra se puso en una base inclinada con un ánguloaproximado de 45° y se recubrió con platino por tresminutos con un grosor de 150 Å. Ambas preparacio-nes fueron observadas al microscopio electrónico debarrido S-570 (Hitachi ® , Japón).

RESULTADOS

La técnica de réplica metálica de superficie22 se aplicópor primera vez para el estudio de Leptospira al mi-croscopio electrónico de transmisión. El método per-mitió observar nítidamente la morfología externa decélulas individuales de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS en fase logarítmica de crecimien-to. En las preparaciones las células presentaron for-ma helicoidal de 11 x 0,1µm, con 16 espiras estrecha-mente unidas, con uno o ambos extremos curvados

(Figuras 2 y 3).




284

Macedo S.




285


En células sometidas a la tinción negativa con ácidofosfotúngstico al 2%, se observaron las ultraestructurasdel género Leptospira referidas por Katz y Ananhin (Fi-gura 1)16. La membrana externa que cubre al microor-ganismo fue observada en ciertas áreas tanto en célu-las completas (Figuras 4 y 5) como fraccionadas (Fi-

guras 6-8), Leptospira biflexa serovar Andamana cepaJNS presentó dos flagelos o filamentos axiales locali-zados entre la membrana externa y el cilindrocitoplasmático, cada uno nacía de un solo gránulobasal de localización subterminal (Figura 6), y se en-rollaba alrededor del cilindro citoplasmático. En la partemedia de las células no se observó esta estructura(Figura 4,5).

La célula conservó su forma helicoidal aún cuando losflagelos o filamentos axiales se separaron de la célu-la (Figura10). La membrana citoplasmática se locali-zó adherida al cilindro citoplasmático (Figura 8). El cito-plasma de las células mostró configuración granularcon presencia de inclusiones granulareselectronodensas de diversos tamaños (Figura 4-6,9)e inclusiones permeables para los electrones obser-vadas a 112000x 20KV, separadas por una membra-na, y en interior de estas se advirtió cuatro o cincoestructuras circulares de diversos tamaños delimita-

das también por sus propias membranas (Figura 9).

Las formaciones «globosas vacías» con o sin unamembrana delimitante, se observaron en algunas cé-

Figura 1. Esquema ultra estructural de Leptospira : Forma-ción terminal (1), apéndices terminales (2), gránulo basal (3),cilindro citoplasmático (4), filamentos axiales (5), estructuralamelar (6), iInclusiones electronodensas (7), iInclusiones

permeables para electrones (8), formaciones globosas (9),iInclusiones electronodensas (10), nucleoide-ADN (11), quis-te (12), membrana externa (13). Corte transversal en marco.(Tomado de: De Katz LN, Ananhin, VV. Leptospirosis humana y animal. Moscú: Ed. Medicina; 1971.)

Figura 2. Micrografía electrónica de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS. Replica metálica de superficieal microscopio electrónico de transmisión. Tamaño 11x0,1 µm,16 espiras (E) y ambos extremos curvados (EC). Barra 1,3

µm. Aumento 15000x.

Figura 3. Micrografía de Leptospira biflexa serovar Andamanacepa JNS. Réplica metálica de superficie al microscopio elec-trónico de transmisión. Célula con uno de los extremoscurvados. Barra 2.5µm. Aumento 8000x.

Figura 4. Micrografía con tinción negativa con ácidofosfotúngstico de Leptospira biflexa serovar Andamana cepaJNS al microscopio electrónico de transmisión. Cilindrocitoplasmático (4), filamento axial (5), inclusioneselectronodensas (7), formación globosa (9), membrana ex-

terna (13). Barra 1,6 µm. Aumento 12000x.

L-140

Corte transversal

10

8

7

11

13

12

9

6

51

2

43

E

EC

EC

L-142

1.3um

7

13

5

4

5 9

L-1461.6um

1.5um




286

Macedo S.

lulas y se originaban a partir de la membrana externao de la membrana citoplasmática (Figura 4,5,8). Losdenominados «estructura terminal» delimitado por unamembrana figurada, el «quiste» y los «apéndices ter-minales», se observaron en la región terminal en al-gunas células (Figura 5,7).

Las micrografías de los cortes ultrafinos al micros-copio electrónico de transmisión, mostraron la pre-sencia de la membrana externa con capas triples deapariencia ondulada, la membrana citoplasmática

menores a 50 Å, y los flagelos o filamentos axialesentre la última membrana y el cilindro citoplasmático.

El citoplasma mostró naturaleza granular con pre-sencia del nucleoide conteniendo el ADN, y el ARNdisperso (Figura 12).

En preparaciones al microscopio electrónico de barri-do, se observó la morfología superficial, generalmen-te de células agrupadas, entrelazadas, con uno o am-bos extremos curvados y sumergidas dentro de la capametálica de oro y platino (Figura11).

Figura 6. Micrografía al microscopio electrónico de transmi-sión de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS.Tinción negativa con ácido fosfotúngstico. Observación deuna parte de la célula Membrana externa (A), gránulo basal(B,) cilindro protoplasmático (C), filamento axial (D), inclusio-

nes electronodensas (E). Barra 0,5µm. Aumento 39000x.

Figura 7. Micrografía al microscopio electrónico de transmi-sión con tinción negativa con ácido fosfotúngstico deLeptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS. Estructuraterminal (OT), membrana figurada de la estructura terminal(MOT), apéndices terminales (AT), membrana externa (ME),cilindro protoplasmático (CP). Barra 0,3 µm. Aumento 51000x.

Figura 8. Micrografía de Leptospira biflexa serovar Andamanacepa JNS teñida con ácido fosfotúngstico al microscopio elec-trónico de transmisión, mostrando la membrana citoplasmática(mcp), membrana externa (me). Las flechas señalan las for-maciones globosas. Barra 0,4 µm. Aumento 28000x (S.

Macedo)

Figura 5. Micrografía con tinción negativa con ácidofosfotúngstico al microscopio electrónico de transmisión deLeptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS. Membranaexterna (ME), estructura terminal (OT), filamento axial (FA),formación globosa (FG), cilindro protoplasmático (CP),iInclusiones electronodensas (IED). Barra 1,8µm. Aumento11000x.

ME

CT

L-147 FG

FA CP IED

FA

C

1.8um

A

0.5um

B

C

D

E

L-148

s

MOTAT

OT

FG

MFG

ME

CP

0.3um

L-149

mcp

0.4um

me

L-151

s




287


DISCUSIÓN

El presente estudio es el primero que se realiza enPerú al microscopio electrónico de transmisión y debarrido del serovar Andamana JNS aislada de un pa-ciente12, y cuyas características fenotípicas correspon-den a la genomospecie no patógena Leptospira biflexa serovar Andamana25.

La aplicación de la técnica de réplica metálica de su-perficie carbón-platino-carbón ha sido reportada parael estudio de espermatozoides de ratas al microsco-pio electrónico de transmisión22. Este método es apli-

cado por primera vez para el estudio de Leptospira , elcual permitió definir claramente y con detalle la morfo-logía externa de Leptospira biflexa serovar Andamanacepa JNS, con relación a la forma helicoidal flexible, lalongitud, el diámetro, el número de espiras estrecha-mente unidas, y la disposición curvada de uno o am-bos extremos, en cultivos en fase logarítmica 12x106

cel/mL.

La observación de la ultraestructura al microscopioelectrónico de barrido en ultraalta resolución mostróla morfología externa y característica de lasespiroquetas con gran nitidez por el recubrimiento conlas capas metálicas de oro y platino. Esta técnica hasido aplicada para determinar la condición de giro delas espiras en varios serogrupos de Leptospiras 26 .

Figura 9. Micrografía al microscopio electrónico de transmi-sión de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS.Tinción negativa: Se observa en el citoplasma las inclusionespermeables para electrones con 4-5 estructuras internas cir-culares con membranas propias (IE), y las inclusioneselectronodensas (IED). Barra 0,2µm. Aumento 112000x (S.

Macedo)

Figura 10. Micrografía de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS. Tinción negativa con ácidofosfotúngstico. Muestra el filamento axial libre (FA) y el cilin-

dro protoplasmático (CP). Barra 0,4µm. Aumento 46000x.

Figura 11. Micrografía al microscopio electrónico de barridode Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS en altaresolución. Células helicoidales con numerosas espiras y losextremos curvados. Barra 0,3µm. Aumento 5000x.

Figura 12. Micrografía de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS al microscopio electrónico de transmi-sión de cortes seccionados fijados con glutaraldehido 1,5%,Caufeld que revelan: Membrana externa con tres capaslaminares (ME), membrana citoplasmática (MC), ribosomas (R),nucleoide-ADN (N), filamento axial (FA) y cilindro

protoplasmático. Barra 0,2µm. Aumento 81000x.

0.3umIE

IED

IE

L-153

s

0.2um

CP

0.4um

FA

L - 1 5 4 0.2um

FA

N

R

MEMC

CP

L - 1 5 5

s




288

Macedo S.

El método de tinción negativa con diferentes colorantesha sido el procedimiento más empleado para la des-cripción de la ultraestructura de Leptospira interrogans serovar Pomona15,18,21, cepa B1620, serovarIcterohaemorragiae 17,21, serovar Hardjo21, serovarCanicola19, y de Leptospira biflexa cepa B SH17 y serovarPatoc21. En este estudio el análisis de la ultraestructurade Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS, porel método de tinción negativa con ácido fosfotúngsticofue simple y rápida. El colorante confirió a las prepara-ciones un buen contraste y resolución de detalle de losespecímenes permitiendo determinar las estructurasseñaladas en investigaciones previas en otrosserovares al microscopio electrónico1,15,16,20,21 . La mem-brana externa puede ser removida total o parcialmentecon relativa facilidad, y a menudo inadvertida, duranteel lavado y la manipulación de los cultivos1. El serovaren estudio fue filtrado y sometido a centrifugación, loque habría producido este efecto, ya que en la mayoríade las preparaciones ésta sólo fue observada en deter-minadas áreas del microorganismo.

Las formaciones globosas cuyo diámetro es muchomayor al del microorganismo, y se originan en la mem-brana externa en circunstancias no definidas y locali-zadas indistintamente a lo largo de la célula han sidoobservadas en otros serovares. Se desconocen sufunción y se presume que se formen debido adistensiones de la membrana y se desarrollen por

presiones internas1,15,20.

Es conocido que las Leptospiras realizan movimien-tos de «no-translación» en la cual el cuerpo permane-ce relativamente estacionario, con un extremo ondula-torio en movimiento circular en dirección opuesta.Cuando el movimiento es de translación el extremohacia el cual se efectúa la translación, realiza ondashelicoidales viajando a corta distancia de la célulahacia el extremo que se arrastra, formando un ampliogancho que se agita en un círculo irregular en la direc-ción opuesta a la onda28. Los filamentos axiales o

flagelos que mostró el serovar Andamana JNS, y queson responsables de la motilidad estaban insertadosen los gránulos basales localizados en los extremosdel cilindro protoplasmático, se enrollaban alrededorde éste último, y no se cruzaban en la parte media dela célula. Resultados similares han sido reportadosen otros serovares1,15,17,20. La separación accidental delos flagelos en algunas células demostró que estoscumplen función locomotora y no de soporte20, ya quela forma helicoidal de la célula se mantiene.

El citoplasma de Leptospira posee las inclusionescaracterísticas para las bacterias, sin embargo fre-cuentemente se observan inclusiones densas dediferentes tamaños e inclusiones permeables paralos electrones que han sido identificados en dife-rentes tipos de serovares16,20. Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS mostró en casi todaslas preparaciones con tinción negativa ambos tiposde inclusiones, las primeras se observaron dispues-tas regularmente en el cilindro citoplasmático, encambio las inclusiones permeables para electronesse observaron notoriamente a aumentos de 112000x20KV separadas por una aparente membrana, y encuyo interior se advirtió cuatro a cinco estructurascirculares de diversos tamaños delimitadas por suspropias membranas. La compleja configuración y lanaturaleza química de estas inclusiones se encuen-tran en discusión16.

Las ultraestructuras determinadas en los cortesseccionados como son: la membrana externa con trescapas laminares de aspecto ondulante, la membranacitoplasmática que envuelve al cilindroprotoplasmático, el nucleoide conteniendo el ADN,granulaciones electronodensas del ARN, y el filamen-to axial, son similares a los observados en serovaresno patógenos16, y patógenos15.

La presencia de los llamados «órgano terminal», los

apéndices terminales» y el «quiste» cuyos papelesfisiológicos se mantienen en discusión, coinciden conlos reportados para el serovar Patoc17 que también esno patógena, y el serovar Pomona15.

La presente investigación permitió determinar condetalle la morfología externa de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS por la técnica de réplicametálica de superficie con carbón-platino-carbón almicroscopio electrónico de transmisión, y fue aplica-da por primera vez para el estudio estructural del gé-nero Leptospira . La técnica de la tinción negativa per-

mitió determinar las ultraestructuras característicaspara el microorganismo, sin embargo en la literaturaconsultada no se señala un estudio de análisis pro-fundo sobre la compleja configuración y composiciónquímica de las inclusiones permeables para los elec-trones.

AGRADECIMIENTO

Al Sr. Carlos Hurtado de Mendoza S.




289



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Correspondencia: Sonia Macedo Aguirre PhD. Universi- dad Wiener, Lima, Perú.Dirección: Av. Arequipa 440, Lima 1, Perú.Teléfono: 4339119 anexo 114 Correo electrónico: [email protected], [email protected]




290

Céspedes M.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

LEPTOSPIROSIS: ENFERMEDAD ZOONÓTICA REEMERGENTE

Manuel Céspedes Z*

RESUMEN

La leptospirosis es un problema de salud pública a nivel mundial, en particular en áreas tropicales y subtropicales yen países en vías de desarrollo. La magnitud del problema es atribuido a las condiciones climáticas y ambientales,pero también al contacto que se tiene con ambientes contaminados por Leptospira, esto se observa en las activida-des agrícolas, ganadera, minera, recreacionales, deportivas y condiciones de salubridad en la vivienda.

Es una enfermedad potencialmente mortal pero tratable; su espectro clínico va desde la enfermedad asintomática,síntomas mínimos similares a un resfrio común, hepatitis, dengue clásico o pueden ser graves como las fiebreshemorrágicas virales y meningitis. Al ser frecuente en zonas tropicales donde confluyen otras infecciones como eldengue, tienden a confundirse sus cuadros clínicos, siendo generalmente subdiagnósticada, sin embargo estudiosrecientes han demostrado su importancia en la salud pública.

Los nuevos y menos complicados métodos de diagnóstico se han desarrollado en años recientes, permitiendo quela infección sea identificada en campo sin la necesidad de tener laboratorios tan sofisticados. La falta de disponibi-lidad de una vacuna que proteja contra todos los serovares de leptospiras hace que la prevención hasta ahoradependa de la implantación de medidas de saneamiento.

En esta revisión se brinda información sobre aspectos relacionados a la bacteria, epidemiología, reservorios, trans-misión, patogenia, clínica, diagnóstico y manejo de la leptospirosis.

Palabras clave: Leptospira; Leptospirosis; Salud Pública; Revisión (fuente DeCS BIREME).

ABSTRACT

Leptospirosis is a public health problem all over the world, particularly in tropical and subtropical areas, as well as indeveloping countries. The high prevalence of this disease is attributed to weather and environmental conditions, butit also occurs because of contact with contaminated environments, particularly in relation to agricultural, farming,mining, recreational, and sport activities, as well as unhealthy conditions in households.

Leptospirosis is a potentially lethal but treatable disease; its clinical spectrum goes from an asymptomatic disease ora condition with minimal symptoms resembling common cold, viral hepatitis, or classic dengue fever, to a severedisease with the same presentation as that of hemorrhagic viral fevers and meningitis. Since leptospirosis is frequentin tropical areas where other infectious diseases, such as dengue fever, its clinical manifestations tend to overlapwith those of other conditions, and it is frequently misdiagnosed; however, recent studies have shown that leptospirosisis an important public health problem.

New and easy-to-use diagnostic methods have been developed in recent years, so that the infection is nowidentified in the field without the need for sophisticated laboratory equipment. Since no vaccine is available, preventiondepends upon appropriate sanitation measures.

In this review we present information with respect to the causative microorganism, as well as considering epidemiology,reservoirs, transmission, pathophysiology, clinical features, diagnosis, and management of leptospirosis.

Key words: Leptospira; Leptospirosis; Public Health; Review (source: DeCS BIREME).

* Laboratorio de Leptospiras, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.




291

Leptospirosis

INTRODUCCIÓN

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica de im-portancia global y distribución mundial, pero es másfrecuente en las áreas tropicales dónde las condicio-nes para su transmisión son particularmente favora-bles1. Los últimos brotes han permitido que aumenteel interés como problema de salud pública, debido aque estos han producido formas letales y presenta-ciones clínicas poco frecuentes, como los casos dehemorragia pulmonar grave2-4.

Es reconocida ahora en muchas regiones del mundocomo una causa frecuente de síndromes febrilesindiferenciados, confundiéndola muchas veces conenfermedades endémicas de cada región5; se creíaque la leptospirosis se circunscribía sólo en áreastropicales, pero actualmente se reportan casos en ciu-dades con más frecuencia6.

Se ha considerado siempre a la leptospirosis comouna enfermedad asociada con la ocupación de laspersonas, sobre todo cuando la persona está en con-tacto directo o indirecto con orina de animales infecta-dos5. Sin embargo, el fenómeno de globalización, loscambios climáticos, y las migraciones de animales ypersonas hacia nuevas zonas, han propiciado que laleptospirosis sea considerada en la actualidad comoun problema latente para cualquier población7.

MICROBIOLOGÍA Y TAXONOMÍA

TAXONOMÍA

El género Leptospira (Gr. Lepto = fino y espira = espi-ral) pertenece a la familia Leptospiraceae y al ordenSpirochaetales , las cuales se diversificaron tempra-namente en la evolución de las bacterias.

Tradicionalmente han sido clasificadas tomando como

base a sus determinantes antigénicos en dos espe-cies, la mayoría de leptospiras patógenas se agrupa-ron dentro del «complejo interrogans» (después L.interrogans sensu lato), las otras se pusieron en el«complejo biflexa» (después L. biflexa sensu lato) queagrupa a las saprofitas principalmente.

La unidad taxonómica en Leptospira es el serovar,ambos complejos (L. interrogans y L. biflexa) han sidodividido en numerosos serovares por la prueba deaglutinación cruzada (CAAT), muchos serovares den-

tro de un serogrupo son representados por una solacepa de referencia5, 7 . Los serovares homólogosantigénicamente han sido agrupados en serogrupos.Existe mas de 60 serovares de L. bifle xa sensu lato ymás de 240 serovares agrupados en 24 serogruposdentro de L. interrogans .

Actualmente, la clasificación del género Leptospira estábasado en la homología del ADN y está dividido en 17especies; definido en 70% de homología y 5% de di-vergencia en el ADN (Tabla 1)5,7,8; el avance en la biolo-gía molecular ha permitido también secuenciar sugenoma que consiste de dos cromosomas circula-res9,10.

No obstante, esta clasificación coexiste con la clasifi-cación serológica antigua; debido a problema en laclasificación los nuevos aislamientos de Leptospira deben caracterizarse por pruebas moleculares yserológicas5,7,11.

MICROBIOLOGÍA

Esta bacteria fue aislada en 1915 por Inada et al. en elJapón y la identificaron como el agente causal del sín-drome de Weil (Inada et al ., 1916). La Leptospira es deforma helicoidal, aeróbico obligatorio, presenta en unoo ambos extremos una curvatura en forma de gancho,

tiene una gran movilidad que le viene dada por unaxostilo, el cual está formado por dos filamentos axialesinsertados en un disco o protuberancia al final del cuer-po citoplasmático y cuyo extremo libre está unido a laregión media de la bacteria estas características seobservan en microscopio electrónico. Tiene un diá-metro aproximado de ~0,25µm y una longitud variableentre 6-25µm y puede pasar por membranas de filtra-ción de poro 0,22µm, ésta característica hace que laLeptospira sea observable únicamente en un micros-copio de campo oscuro o de contraste de fase, y ade-más que no se pueda colorear con anilinas 5,10.

La Leptospira se cultiva en medios artificiales, las cua-les podrían contener 10% de suero de conejo ó 1% desuero albúmina bovina y tween 80, a un pH 6,8 - 7,4; elcrecimiento óptimo es entre 28 y 30 oC. Para evitar lacontaminación del medio se puede adicionarantibióticos o intercalantes como el 5-fluorouracil ysulfato de neomicina para hacerlo selectivo. Los me-dios comunmente usados son el Ellinghausen- McCullough-Johnson-Harris medium (EMJH) el cualcontiene 1% BSA y Tween 80; Korthoff’s y Fletcher’s5.




292

Céspedes M.

EPIDEMIOLOGÍA

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mun-dial, con mayor incidencia en las zonas tropicales queen las regiones con climas cálidos como la costa; ac-tualmente su transmisión ocurre con mayor frecuen-cia en zonas donde hay expansión poblacional, espe-cialmente en países en vías de desarrollo.

Se desconoce su real incidencia, debido a la falta deconocimiento de la enfermedad, a la gran proporciónde infección subclínica que puede pasar desapercibi-da, y que los métodos diagnósticos no están disponi-bles en las áreas endémicas12,13. En estudios desa-

rrollados en la selva del Perú (regiones de Loreto y

Madre de Dios), se halló una proporción muy alta (20-30%) con evidencia serológica de leptospirosis agu-da en pacientes con síndrome febril indiferenciado14,15.

RESERVORIOS

Los reservorios de las Leptospiras son animales quemantienen una relación de comensales con las bac-terias y no sufren o sufren muy levemente la enferme-dad; transfieren las Leptospiras a sus crías en útero oel periodo neonatal, favoreciendo la cadena de trans-misión. Los portadores son aquellos animales quemantienen las Leptospiras viables y con capacidad demultiplicarse en sus riñones, excretándolas intermi-tentemente por la orina; muchos de estos pueden te-

ner serología negativa5

.

Especie Serogrupo Serovar Cepa de referencia

Leptospiras patógenas

Australis Australis Ballico Australis Bratislava Jez Bratislava

Bataviae Bataviae Van Tienen

Canicola Canicola Hond Utrecht IV

Hebdomadis Hebdomadis Hebdomadis

Icterohaemorrhagiae Icterohaemorrhagiae RGA

Icterohaemorrhagiae Copenhageni M 20

Icterohaemorrhagiae Lai Lai

Pomona Pomona Pomona

Pyrogenes Pyrogenes Salinem

L. interrogans

Sejroe Hardjo Hardjoprajitno

L. alexanderi Manhao Manhao3 L 60

L. fainei Hurstbridge Hurstbridge BUT 6

L. inadai Lyme Lyme 10

Autumnalis Bim 1051

Cynopteri Cynopteri 3522 C

Grippotyphosa Grippotyphosa Moskva VL. kirschneri *

Pomona Mozdok 5621

L. meyeri Semaranga Semaranga Velrad Semaranga 173

Ballum Ballum Mus 127

Ballum Castellonis Castellon 3

Javanica Javanica Veldrat Bat 46

Sejroe Sejroe M 84

L. borgpetersenii

Tarassovi Tarassovi Perepicilin

L. weillii Celledoni Celledoni Celledoni

Autumnalis Fortbragg Fort BraggL. noguchii

Panama Panama CZ 214 K

Bataviae Brasiliensis An 776L. santarosai Mini Georgia LT 117

Genomospecies 1 Ranarum Pingchang 80- 412

Genomospecies 4 Icterohaemorrhagiae Hualin LT 11 -33

Genomospecies 5 Semaranga Saopaulo Sao Paulo

Leptospiras saprófitas

Genomospecies 3 Holland Holland Waz Holland (P438)

L. biflexa Semaranga Patoc Patoc I

L. wolbachii Codice Codice CDC

Tabla 1. Clasificación de Leptospira*




293

Leptospirosis

Los reservorios más importantes son mamíferos pe-queños que pueden transmitir la infección a los ani-males domésticos y a los humanos. La transmisióndepende de muchos factores como el clima, la densi-dad y el grado de contacto entre el reservorio y loshospederos accidentales. Los roedores pueden serreservorios de diferentes serovares, pero las ratasgeneralmente son reservorios de serovares comolcterohaemorrhagiae y Ballum , y los ratones sonreservorios para el serogrupo Ballum 5,11.

Recientes estudios muestran que algunos mamífe-ros y marsupiales presentan serovares inusualescomo el caso de serovar Bim en Mus musculus de Bar-bados16. Sin embargo, se conoce que una sola espe-cie podría ser reservorio de serovares diferentes enáreas geográficas diferentes, como por ejemplo elpequeño mongoose (Herpestes auropunctatus ), el cualmantiene el serovar Sejroe e Icterohaemorrhagiae enHawaii7, serovar Icterohaemorrhagiae y Djatzi en Puer-to Rico17, serovar Icterohaemorrhagiae en Jules enJamaica18, serovar Icterohaemorrhagiae y Brasiliensis en Granada19, y serovar Canicola en Trinidad20.

Los animales domésticos también son reservoriosaccidentales; los cerdos albergan a los serovaresPomona , Tarassovi y Bratislava ; las ovejas, Hardjo yPomona ; los perros, Canicola 21; y el ganado vacunopuede albergar serovares como Grippotyphosa,

Pomona y Hardjo (Tabla 2).

El serovar Hardjo causa infección en el ganado vacu-no en todo el mundo, y produce brotes de mastitis yaborto; también se puede encontrar en fetos aborta-dos y en terneros prematuros22. Además, se ha aisla-do en fetos sanos, descarga vaginal y en el tracto geni-tal, urinario y en semen de toros23.

Las distintas variaciones en los reservorios acciden-tales y sus serovares ocurren a lo largo del mundo. Unconocimiento de los serovares prevalentes y sus

reservorios accidentales es esencial para entender laepidemiología de la enfermedad en cualquier región5.

Se han aislado serovares patógenos de fuentes deagua en las regiones tropicales y en los Estados Uni-dos se han aislado los serovaresIcterohaemorrhagiae, Dakota, Ballum, Pomona , yGrippotyphosa 24. La supervivencia de Leptospiras patógenas en el ambiente depende de varios facto-res, como el pH, temperatura, y la presencia de com-puestos inhibitorios.

Las Leptospiras en el agua, a temperatura ambiente,permanecen viables durante varios meses con un pHde 7,2 a 8,0 bajo las condiciones del laboratorio25; lasupervivencia en agua de río es más corta pero esprolongada a bajas temperaturas24. En aguas servi-das domésticas disminuye el tiempo de superviven-cia a pocas horas; en tierra ácida (pH 6,2) sobrevivenpor siete semanas, y en lodo de tierra por lo menostres semanas7. También se piensa que los rezagosde detergentes han reducido la sobrevivencia de laLeptospira en los desagües, pues se inhiben a con-centraciones bajas de detergente5. Cuando la tierra secontamina con la orina de ratas infectadas laLeptospira sobrevive durante aproximadamente dossemanas25.

TRANSMISIÓN Y GRUPOS DE RIESGO

La infección humana es el resultado de la exposicióna la orina infectada de mamíferos portadores, ya seadirectamente o vía la contaminación de tierra o agua.Las puertas usuales de entrada de la Leptospira sonlas abrasiones, cortes en la piel y por vía conjuntivar;la infección también puede darse después de la in-mersión prolongada en el agua. La transmisión en elagua se ha documentado en muchos brotes deleptospirosis26-28. Se ha reportado también que por lainhalación de agua o por aerosoles y el ingreso hacia

las vías respiratorias se puede producir la infección.Raramente la infección puede darse por mordedurasde animales29. La transmisión directa entre los huma-nos ocasionalmente se ha demostrado porque el pHbajo de la orina limita la sobrevivencia de la Leptospira después de la excreción. También se ha reportado latransmisión por relaciones sexuales11.

Las infecciones humanas pueden adquirirse a travésactividades profesionales, recreativas, o exposicionesinvoluntarias. La ocupación es un factor de riesgo im-portante para los humanos30. El contacto directo con

las orina de los animales infectados puede causar

Tabla 2: Reservorios típicos y serovares de Leptospira encontrados.

Reservorios

CerdoVacunoCaballoPerroOvejaRataRatónMarsupiales

Murciélago

Serovar(s)

Pomona, TarassoviHardjo, Pomona, GrippotyphosaBratislavaCanicolaHardjoIcterohaemorrhagiae, CopenhageniBallum, Arborea, BimGrippotyphosa

Cynopteri, Wolffi




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Céspedes M.

infecciones en granjeros, veterinarios, matarifes31, trabajadores que realizan el control de roedores32, y otras ocu-paciones en el que se tiene acercamiento con anima-les33. El contacto indirecto es importante para los obre-ros de desagüe, mineros, militares34, los limpiadores detanque sépticos, criadores de peces35, guardabosques,obreros de canales12, agricultores que se dedican al cul-tivo de arroz, plátanos, caña de azúcar y otros5.

Los mineros fueron el primer grupo de riesgo en serreconocido5,11. La ocurrencia de la enfermedad de Weilse detectó primero en obreros de desagües en losaños treinta, el serovar comprometido fue elIcterohaemorrhagiae , que se aisló mediante inocula-ción con muestras de los pacientes a cobayos y tam-bién de las ratas atrapadas en los desagües5. El reco-nocimiento de esta actividad como un riesgo, llevó a laadopción, en el programa de control de roedores, deluso de ropa de protección lo que repercutió en la re-ducción de casos.

Los pescadores son otro grupo de riesgo para con-traer leptospirosis. Recientemente se ha demostradocasos en pescadores contagiados, presumiblemente,por el contacto con orina de ratas35, en este caso lainfección fue con serovares del serogrupoIcterohaemorrhagiae , el cual se asocia por su alta mor-talidad36.

Los ganaderos son un grupo ocupacional de riesgoimportante a lo largo del mundo, principalmente aso-ciado a la enfermedad del ganado(mastitis)31, la pre-sencia del serovar Hardjo y el ordeñamiento23.

En los últimos años se han incrementado los casos asocia-dos con actividades recreacionales, particularmente en de-portes de agua como natación37, canotaje38, balseo en aguadulce39 y pesca en agua dulce; también se ha producido ungran número de casos cuando la exposición ocurre duranteeventos deportivos en áreas tropicales40,41.

Se han reportado varios brotes de leptospirosis aso-ciadas a fuentes de agua26-28, aumentando el riesgoen casos de inundación42,43.

Los casos de leptospirosis en las regiones tropicalesson debido a exposiciones accidentales adquiridasdurante actividades de la vida diaria44. Muchas infec-ciones se han atribuido al caminar descalzo en sue-los húmedos o cultivando un huerto o jardín con lasmanos desnudas45.

Los perros son una fuente importante para la infecciónhumana en muchos países tropicales y puede ser unafuente importante para el inicio de brotes46 (Figura 1).Nosotros hemos encontrado dos brotes asociados a cer-dos y perros en la selva y costa del Perú (Figura 2).

Figura 1. Fotos de transmisión de leptospirosis dentro del contexto epidemiológico en el Perú. (A) Personas bañándose en unafuente formada por el afloro de aguas subterráneas. (B) Niños bañándose en un canal de regadío, (A) y (B) fueron dentro delcontexto de un brote en la costa, (Cañete, Lima). (C) Vivienda rústica con condiciones ideales para adquirir leptospirosis(campamento minero en Manu, Madre de Dios). (D) mujer lavando ropa en un pozo de consumo de agua y aseo en Zungarococha,

Iquitos. (E) Niños jugando descalzos en Yarinacocha, Ucayali. (F) Niños jugando con lodo en Pucallpa, Ucayali.

A B C

D E F




295

Leptospirosis

Las variaciones en los ecosistemas, ya sea por el cli-ma, las migraciones, invasión de selvas vírgenes olas actividades socioculturales de la población, cam-bian las interacciones entre los seres vivos y modifi-can las condiciones medioambientales, lo cual afectanotablemente a las poblaciones de reservorios y mo-difican la transmisión de la leptospirosis.

En el estudio de la ecología de la transmisión de laleptospirosis en la amazonía peruana se ha obtenidouna gran variedad de aislamientos provenientes demamíferos silvestres y animales domésticos, estosaislamientos incluyeron serovares ya conocidos comoIcterohaemorrhagiae y cuatro nuevos serovares, to-dos ellos obtenidos a través de la electroforesis decampo pulsado. Estos aislamientos se obtuvieron deroedores (Rattus norvegicus, Rattus rattus, Proechimys brevicauda ), y de zarigüeyas (Didelphis marsupialis,Philander andersoni y Philander opossum ).

Para entender mejor la transmisión de la leptospirosis,Faine et al. propone tres modelos epidemiológicos5;el primero ocurre en climas templados donde sonpocos los serovares que estan involucrados en lainfeccion humana y generalmente es por contacto di-recto con ganado y cerdos. El control se realiza porinmunización de animales o humanos.

El segundo ocurre en áreas tropicales donde hay mu-

chos serovares que infectan a humanos y animales,además hay un gran número de reservorios como losroedores, animales de granja y perros. La exposiciónhumana no está limitada a la ocupación sino a la con-taminación medioambiental, en especial durante laépoca de lluvias. El control se realiza en roedores,mejorando el saneamiento en estas áreas y higieneprofesional para prevenir los casos de leptospirosishumana. Posiblemente son áreas donde ocurran losgrandes brotes después de diluvios, huracanes u otrosdesastres42.

El tercer modelo se da cuando la infección en los roe-dores es llevada al ambiente urbano. Es un caso im-portante cuando la infraestructura urbana se rompedebido a la guerra o por catástrofes naturales. Estetipo de infección es rara en países desarrollados, perose observó un brote de leptospirosis urbano enBaltimore47 luego de una inundación; también ocurrenen barrios pobres de los países en desarrollo48.

PATOGENIA

El periodo de incubación es de 7 a 26 días, con unpromedio de 12 días. El microorganismo penetra através de la piel reblandecida por el agua, porexcoriaciones o por mucosas y alcanza rápidamenteel torrente sanguíneo, diseminándose a todos los ór-

ganos, incluyendo líquido cefalorraquídeo (LCR) y hu-mor acuoso; su movimiento en tirabuzón y la produc-ción de hialuranidasa, pueden explicar la penetracióna estos sitios49,50.

En la primera semana, la Leptospira se puede encon-trar en sangre y LCR, sin ocasionar síntomasneurológicos. Los órganos más frecuentemente afec-tados incluyen al hígado, riñón, cerebro y músculos.Dentro de las complicaciones está la disfunción he-pática que se manifiesta por la disminución de la ex-creción de la bilirrubina como alteración más frecuen-

te, disminución de los niveles de albúmina sérica, in-cremento de los niveles de inmunoglobulinas y dismi-nución en la producción de los factores dependientesde la vitamina K5,10,51.

La insuficiencia renal aguda por necrosis tubular agu-da, es causada por efecto directo de la Leptospira so-bre el tejido renal, la hipoxia o el depósito de complejos antígeno-anticuerpo-complemento en losglomérulos. La afección vascular, se debe a vasculitisgrave con daño endotelial, produciendo lesión en los

Figura 2. Los animales domésticos son potenciales reservorios de Leptospiras . Las fotos corresponden al poblado Los Delfinesen Iquitos, Perú. Fueron tomadas dentro del contexto del brote que afectó esta población. (A) Cerdos de una granja que eliminanLeptospiras por la orina. (B) Desagüe, perteneciente a la granja, contaminado con Leptospiras y que discurre hacia la quebrada.

(C) Quebrada (Shushuna ) contaminada, de donde la población extrae agua para su consumo y también se baña.




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Céspedes M.

capilares. En los músculos, las alteraciones varíandesde inclusiones vacuolares en las miofibrillas e in-filtrado discreto de polimorfonucleares en el tejidomuscular, acompañado de elevación importante de laenzima creatinfosfoquinasa (CPK)5,51.

Después de la primera semana, aparecen losanticuerpos en sangre y coinciden con el desarrollode meningitis, no encontrándose Leptospira en el LCR,lo cual sugiere daño inmunológico. La Leptospira puedepersistir por semanas en el humor acuoso y ocasio-nalmente causa uveítis crónica o recurrente. Los ele-vados niveles de factor de necrosis tumoral alfa (FNTá)encontrados en pacientes con leptospirosis mortal,contrasta con el buen pronóstico de los niveles nor-males de esta citoquina, sugiriendo el papel del FNTá

en el pronóstico de la enfermedad5.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La expresión clínica de la infección por Leptospira va-ría ampliamente en el ser humano, con oscilacionesque van desde procesos totalmente asintomáticos,que son los más frecuentes, pasando por las formasde evolución generalmente benignas, hasta el desa-rrollo de cuadros graves ictero-hemorrágicos con co-lapso vascular y serio compromiso de funcionamientohepático-renal, que pude ser de evolución fatal (enfer-

medad de Weil). De las formas clínicas sintomáticasde la enfermedad, el 80-90% evoluciona en una formaanictérica benigna y 10-20% como leptospirosis gravecon ictericia e insuficiencia renal (figura 3)5,7,17.

LEPTOSPIROSIS ASINTOMÁTICA

La existencia de formas subclínicas se hace evidentecuando se realizan encuestas seroepidemiológicas,donde el 16-40% de personas expuestas a la fuentede infección presentan títulos serológicos deanticuerpos específicos detectables; sin embargo, norecuerdan haber tenido manifestaciones clínicas su-gestivas de la enfermedad5,7.

LEPTOSPIROSIS SINTOMÁTICA

La leptospirosis es típicamente una enfermedadbifásica, presentándose una fase inicial o deleptospiremia con una duración de cuatro a siete días,caracterizada por la presencia de las Leptospira en

sangre y una segunda fase inmune o leptospiruria conuna duración de 8 a 30 días donde se puede detectaranticuerpos específicos en circulación. Ambas fasesson comunes a las dos formas clínicas de presenta-ción: anictérica e ictérica.

Leptospirosis anictérica. Comienza de forma abrup-ta, con cefalea intensa y persistente, mialgias en laregión lumbar y gemelar, inyección conjuntival, esca-lofríos y dolor abdominal que puede llegar a confundir-se con abdomen agudo quirúrgico. Se presentannauseas, vómitos y un acentuado malestar general

con postración. La fiebre es de carácter remitente al-canzando 40 ºC o más. Con cierta frecuencia se ob-serva un exantema macular de pocas horas de dura-ción, en el tronco. Se puede presentar confusión men-tal, tos, dolor toráxico o hemoptisis y exantema petequialen el paladar. La evolución de estos casos es usual-mente satisfactoria en un periodo de cuatro a diez días.

Son muy pocos los pacientes que pasan a la segundafase (fase inmune), donde sólo hay fiebre ligera, la ce-falea es intensa, señal de meningitis sin signosneurológicos, y con dolor retro-ocular. Hay mialgias

acentuadas en los músculos de las pantorrillas, en losparavertebrales y el cuello, por lo cual existe la posibili-dad de confusión con una meningitis viral. Raramentese desarrollan signos neurológicos focales o de ence-falitis. A partir de la segunda semana puede desarro-llarse uveítis en uno o ambos ojos, que puede seguirun curso crónico o recurrente. Se han descrito compro-misos pulmonares graves como hemoptisis franca,hipoxemia e insuficiencia respiratoria aguda2,3,48,52-54.

Leptospirosis ictérica (Síndrome de Weil). Es la for-ma más grave de la enfermedad, se caracteriza por

las alteraciones de la función hepática y renal, desa-

Figura 3. Leptospirosis naturaleza bifásica e investigacióndentro de sus diferentes estados de enfermedad.* Desde inicio de sintomatología.

Escala de tiempo* Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Meses Años

Periodo deincubación: 2-20 días

Leptospiras presentes en:

Sangre

LCR

Orina en reservorios

Orina en personas

Concentración anticuerpos

Titulo alto

Negativo

Investigación laboratorio

Cultivo sangre

Cultivo LCR

Cultivo orina

Serología

Fases

IgMIgG

Leptospiremia Inmunidad y Leptospiruria




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Leptospirosis

rrollo de hemorragias, colapso vascular, alteracionesgraves de la conciencia y una mortalidad aproximada-mente de 5 - 40%10,48,52,55.

El inicio de la enfermedad es similar a la formaanictérica, pero al cabo de tres a seis días de evolu-ción, los síntomas alcanzan su máxima intensidad. Laictericia es una manifestación constante y está aso-ciada con daño hepatocelular, con predominancia dela bilirrubina directa.

Con la instalación de la insuficiencia renal, puede de-sarrollarse delirio y convulsiones, junto con la apari-ción de manifestaciones hemorrágicas diversas yacentuación de la ictericia. Puede apareceresplenomegalia acompañada de una hepatomegaliadolorosa. Algunos de los pacientes pueden desarro-llar frotes pericárdicos sin evidencia de derrames, y enlos casos graves, puede desarrollarse insuficienciacardiaca congestiva y shock cardiogénico55.

En los niños, se han descrito manifestaciones no en-contradas usualmente en los adultos tales comocolecistitis acalculosa, pancreatitis56, dolor abdominal,hipertensión arterial, exantema maculopapular condescamación periférica asociada a gangrena y parorespiratorio. Las manifestaciones radiológicaspulmonares consisten en exudados alveolares enambos campos pulmonares2,48,52. Son comunes las

alteraciones electroradiográficas bajo la forma de blo-queos A-V primer grado, así como cambios sugesti-vos de pericarditis. En algunos pacientes es posibledetectar anormalidades electrocardiográficas talescomo aleteo auricular, fibrilación auricular, taquicardiaventricular y extrasístoles.

PRUEBAS GENERALES DE LABORATORIO

Debido a que las manifestaciones clínicas de laleptospirosis varían en tipo y gravedad tanto en los

hombres como en animales, es difícil su diagnósticoclínico, haciéndose necesaria la confirmación de loscasos mediante pruebas de laboratorio; existen prue-bas que sin ser específicas para la enfermedad pue-den orientar al clínico hacia el diagnóstico deleptospirosis.

Es frecuente hallar la velocidad de sedimentación glo-bular elevada, leucocitosis o en rango normal (a dife-rencia del dengue en que tieden a la leucopenia) 43,una elevación ligera en transaminasas, fosfatasaalcalina y bilirrubina en ausencia de ictericia (fase

anicterica).

En el análisis de la orina puede encontrarse unaproteinuria, piuria y hematuria5. Las proteínas del LCRpueden ser normales o ligeramente elevadas, y la glu-cosa del LCR es generalmente normal. El examen ini-cial del LCR puede revelar el predominio de polimorfos

o de linfocitos que es seguido por preponderancia delos linfocitos5.

En la leptospirosis grave, hay leucocitosis periférica condesviación a la izquierda, puede presentarse cuadroscon trombocitopenia marcada57; la función renal se dete-riora evidenciando niveles elevados de creatinina en plas-ma. En la leptospirosis ictérica hay un incremento mar-cado de bilirrubina total y directa, transaminasas yfosfatasa alcalina57, además de un incremento de lacreatinfosfoquinasa y la amilasa sérica48,57.

La clínica con los hallazgos de laboratorio menciona-dos pueden sugerir un caso probable de leptospirosispero no es específico, por lo que es necesario la con-firmación del caso por pruebas microbiológicas,serológicas o moleculares específicas.

DEMOSTRACIÓN MICROSCÓPICA

La Leptospira se puede observar en muestras clíni-cas como sangre, orina, LCR y fluidos dializados, enmicroscopía de campo oscuro e inmunofluorecenciadirecta; pero su sensibilidad es muy baja, debido a

que sólo se la puede detectar cuando la concentra-ción de leptospiras está entre 100-200/mL58. Lamicroscopía en muestras de sangre es válida sólo enlos primeros días (fase leptospirémica), además seagrega la dificultad para la confusión con fibras o pro-teínas que puede mostrar movimiento browniano58.

Se ha desarrollado otros métodos para mejorar la prue-bas microscópicas como la inmunoperoxidasa, quese ha aplicado en muestras de agua59, suelo59, san-gre60 y orina60,61. Una variedad de pruebashistopatológicas se han aplicado para la detección de

Leptospira en tejidos, destacando la coloración conplata, la coloración de Warthin-Starry y los métodosimmunohistoquímicos2,62.

CULTIVO

La prueba de diagnóstico definitiva es la demostra-ción de Leptospira en diferentes muestras clínicas porcultivo, pero lamentablemente es poco sensible y tar-día. La Leptospira se pueden aislar de sangre en losprimeros 7 a 10 días de enfermedad, para ello se debeagregar dos gotas de sangre en 10 mL de medio

semisólido que contiene 5-fluorouracil58

.




298

Céspedes M.

Otras muestras de la cuales se puede aislar, son elLCR durante los primeros diez días de enfermedad yde la orina a partir de la segunda a cuarta semana deenfermedad5. La supervivencia de la Leptospira en laorina humana es limitada, por tanto esta se debe pro-cesar inmediatamente61.

Cuando no se cuenta inmediatamente con los me-dios de cultivo, las muestras de sangre deben tomar-se con tubos que contengan oxalato, heparina o EDTA;no se debe usar citrato de sodio como anticoagulanteya que esta tiene propiedades inhibitorias.

Todos los cultivos deben ser incubados entre 28 y 30 ºC ypor varias semanas puesto que esta bacteria crece lenta-mente y los cultivos se pueden reportar como negativossolamente después de un mínimo de diez semanas o aveces después de tres meses de observación5.

IDENTIFICACIÓN DE LEPTOSPIRAS

La Leptospira aislada es identificada por métodosserológicos o por técnicas moleculares. Tradicionalmen-te se usó la absorción cruzada, posteriormente se usóanticuerpos monoclonales63, lo que ha permitido identifi-car mediante la prueba de aglutinación microscópicarápidamente los aislamientos; en la actualidad los mé-todos moleculares son los más usados64,65.

DETECCIÓN DE ANTÍGENO

Se han desarrollado muchos métodos para detectarel antígeno en muestras clínicas y cuya especificidades mayor que la microscopía en campo oscuro. Elradioinmunoensayo (RIA) puede detectar 104 a 105leptospiras/mL y un método de ELISA 105 leptospiras/mL. En la actualidad se están usando otros métodoscomo la quimioluminicencia en sangre y orina66. Re-cientemente se ha desarrollado métodos para la cap-tura de antígeno con partículas inmunomagnéticas queson más sensibles que las anteriores67.

SEROLOGÍA

La serología aplicada en casos de leptospirosis nos

da aproximación para el diagnóstico; por mucho tiem-po se ha usado la prueba de aglutinación microscópi-ca (MAT) la cual tiene alta sensibilidad y especificidady es la prueba estándar de referencia para la diagnós-tico serológico de leptospirosis.

El MAT tiene ciertas dificultades, por ello se han tra-bajado pruebas género-específicas que tienen laventaja de proporcionar resultados rápidos y de norequerir el cultivo o MAT, destacándose las que de-tectan el IgM68.

Tabla 3. Serovares de referencia usados como antígenos para la prueba de aglu-tinación microscópica (MAT).

N° Especie Serogrupo Serovar Cepa

1 L.biflexa Andamana Andamana CH 112 L. interrogans Australis Australis Ballico

3 L. interrogans Australis Bratislava Jez Bratislava4 L. interrogans Autumnalis Autumnalis Akiyami A5 L. borgepetersenii Ballum Ballum Mus 125

6 L. borgepetersenii Ballum Ballum S 102

7 L. interrogans Bataviae Bataviae Van Tienen8 L. weilii Celledoni Celledoni Celledoni

9 L. interrogans Canícola Canícola Hond Utrecht IV

10 L. interrogans Canícola Canicola Ruebush

11 L. kischneri Cynopteri Cynopteri 3522 C12 L. interrogans Djasiman Djasiman Djasiman13 L. interrogans Grippotyphosa Grippotyphosa Moskva V

14 L. santarosai Hebdomadis Borincana HS 62215 L. interrogans Icterohaemorrhagiae Icterohaemorrhagiae RGA16 L. interrogans Icterohaemorrhagiae Copenhageni M20

17 L. interrogans Icterohaemorrhagiae Mankarso Mankarso18 L. borgepetersenii Javanica Javanica Veldrat Batavia 4619 L. santarosai Mini Georgia LT117

20 L. interrogans Pomona Pomona Pomona21 L. interrogans Pyrogenes Pyrogenes Salinem

22 L. santarosai Pyrogenes Alexi HS 616

23 L. interrogans Sejroe Wolffi 370524 L. biflexa Semaranga Patoc Patoc 1

25 L. borgepetersenii Tarassovi Tarassovi Perepelicin




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Leptospirosis

Los anticuerpos IgM contra Leptospira llegan a serperceptibles durante la primera semana de enferme-dad. La mayoría de los análisis usan antígenos cru-dos de la célula entera, pero en la actualidad se handesarrollado antígenos recombinantes de lalipoproteína de la superficie de la célula. Varios méto-dos están comercialmente disponibles; la principalventaja de tales análisis es que llegan a ser a menudopositivos antes del MAT69,70.

PRUEBA DE AGLUTINACIÓN MICROSCÓPICA (MAT)

Es el método de referencia para el diagnóstico serológicode la leptospirosis debido a su alta sensibilidad y espe-cificidad, además puede identificar el serovar o serogrupode Leptospira comprometida en la infección.

La MAT detecta los anticuerpos aglutinantes en suero,para ella se incuban los sueros de los pacientes conel antígeno de los serovares de Leptospira , luego lasmezclas del suero-antígeno se examinan en micros-copio de campo oscuro para observar la aglutinación yluego se determina el título de la muestra71.

La MAT es una prueba compleja y de difícil realizacióne interpretación, por lo que requiere de personal conexperiencia; cultivos vivos de todos los serovares re-queridos para su uso como antígeno, los cuales de-

ben ser mantenidos semanalmente, además es peli-grosa para el personal de laboratorio por la continuamanipulación de bacterias vivas.

Otras desventajas incluyen el riesgo continuo de con-taminación cruzada de las cepas, haciendo necesariola verificación periódica de cada serovar con susantisueros homólogos. Los antígenos usados debenincluir un representante de cada serogrupo y tambiénse debe tener serovares aislados localmente, e incluirdentro de la batería a uno de los serovares de L.biflexa 5,11,72. Tambien hay que tener en cuenta que los

títulos de anticuerpos a los aislamientos locales sona menudo más altos que títulos a las cepasreferenciales (Figura 4).

La interpretación del MAT es complicada por el altogrado de reacción cruzada entre diversos serogrupos,especialmente de las muestras en fase aguda, quese puede explicar por la presencia de varios antígenoscomunes entre leptospiras5,11,72; a menudo, no es po-sible distinguir un serogrupo predominante hastameses después de la infección, pues los títulos cruza-dos declinan en diversas maneras73; además se ha

demostrado que la serología por MAT en muestras con

muy pocos días de enfermedad a veces puede salirnegativa74.

Algunos pacientes tienen evidencia serológica de in-fecciones anteriores con diversos serogrupos deLeptospira . En estos casos, el diagnóstico serológicoes complicado, la primera subida del título del anticuer-po generalmente se da contra el serovar anterior queprodujo la infección, solamente es posible identificar alserovar o al serogrupo responsable de la infección ac-

tual tardíamente ya que se incrementa el título deanticuerpos específicos contra el serovar causante.

Debido a estas limitaciones es necesario tener mues-tras de suero pareadas para confirmar el diagnósticocon certeza, por lo que para considerar un caso positi-vo se necesita un incremento de cuatro veces el títuloen los sueros pareados sin importar el intervalo entrelas muestras; o una conversión del seronegativo a untítulo de 1/100.

Si los síntomas de leptospirosis están presentes, un

intervalo de tres a cinco días puede ser adecuado paradetectar el incremento del título de anticuerpos; sinembargo, si el paciente presentó anteriormente la en-fermedad o si la fecha de inicio no es clara, entoncesun intervalo de 10 a 14 días entre las muestras es lamás apropiada.

En muchas de las regiones el problema es que secuenta con una sola muestra, entonces la determina-ción de la infección aguda es a veces sugerida por unsolo título elevado. Pero la magnitud de tal título esdependiente de la exposición de la población y la pre-

valencia de la enfermedad.

Figura 4. Reacciones de la prueba de aglutinación microscó-pica (MAT) a: lámina control; b: lámina con 25% de aglutina-ción (zonas como copos de algodón); c: lámina con 50% deaglutinación; d: lámina con 75% de aglutinación; e: lámina con100% de aglutinación; f: lámina con 100% de aglutinación ylisis; g: lámina con 100% de lisis; h: lámina negativa.

1+ 2+ 3+

4+ 4+ 4+ Negativo

Control a b c d

e f g h




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Céspedes M.

El CDC, estableció un título de 1/200 para definir un casoprobable de leptospirosis75; sin embargo, sólo es apro-piado para poblaciones donde la exposición a es infre-cuente, por lo que en áreas endémicas se usan títulosmás altos como 1/800 en pacientes sintomáticos5, aun-que incluso recomiendan títulos hasta 1/1600. Los títu-los que siguen después de la infección aguda general-mente son extremadamente altos (1/25600).

La MAT es también la prueba más apropiada para es-tudios de prevalencia, puesto que puede ser aplicadaa sueros de cualquier especie de animal y la gama delos antígenos usados se puede ampliar o disminuirsegún lo requerido. Generalmente utiliza un título de1/100 como evidencia de la última exposición. Sin em-bargo, las conclusiones sobre que serovares estáncirculando se determina con los aislamientos.

OTRAS PRUEBAS SEROLÓGICAS

Debido a la complejidad del MAT, se han desarrolladodiversas pruebas para detectar anticuerpos contraLeptospira en una infección aguda. La fijación de com-plemento (CF) fue usada extensamente. Posteriormen-te, se ha desarrollado la hemoaglutinación indirecta76,la aglutinación en lámina77, la inmunofluorescencia78,la contrainmunoelectroforesis79 y la aglutinaciónmicrocápsula80; todos estos métodos han tenido sus

dificultades ya sea por su baja sensibilidad y especifi-cidad además que muchos no eran reproducibles orequerían de reactivos y equipamiento muy sofisticado.

Todas estas pruebas han sido sustituidas general-mente por el método de ELISA69,81, que detecta losanticuerpos IgM durante la primera semana de la en-fermedad69,81, permitiendo que el diagnóstico rápido yy un tratamiento oportuno.

La detección de IgM en suero por ELISA, es más sen-sible que el MAT cuando la primera muestra se toma

en la fase aguda de la enfermedad69

. Los anticuerposIgM han sido detectados por ELISA en LCR en 15% depacientes con meningitis sin una etiología probada82.También las IgM se han detectado en la saliva83.

En el ámbito comercial se ha producido un dot-ELISAIgM, que ha demostrado ser tan sensible como un ELISAconvencional, además de haber sido usado para de-tectar tambien IgA e IgG84. Otros sistemas de detec-ción de anticuerpos es mediante el dipstick IgM, quese ha evaluado extensamente en varias poblaciones70.

Los sistemas de ELISA también se han aplicado al diag-nóstico de leptospirosis en animales con un eficiente

resultado68. Nosotros hemos desarrollado un sistemade ELISA IgM con un pool de seis serovares patogénico,lo cual nos ha permitido determinar que es más sensi-ble que el MAT y algunos ELISA comerciales81.

MÉTODOS MOLECULARES

Son métodos que puede sustituir el cultivo para la de-mostración directa de Leptospira en muestras humanaso de animales. Los primeros estudios en biologíamolecular realizados para detectar ADN fueron el dot blotting e hibridación in situ85. Posteriormente se desa-rrollaron sondas específicas para detectar algunosserovares como el serovar hardjobovis 86 y estas fueronaplicadas para la detección de Leptospira en muestrasde orina de vacunos. Sin embargo, la sensibilidad de

esta pruebas marcadas con fósforo 32 bordeaba la de-tección en más de 100 leptospiras86, pero comparándo-lo con el PCR su sensibilidad era mucho más baja.

Cuando el PCR se introdujo para el diagnóstico depatógenos, se comenzaron a desarrollar varios primer para amplificar el ADN de la Leptospira , los primerosfueron dirigidos a genes específicos, pero con másfrecuencia al 16S o 23S rRNA cuyos genes son másconservados en general en todas las bacterias87 a ele-mentos repetititivos88, mientras que otros se han cons-truido a partir de bibliotecas genómicas89.

Sin embargo, pocos han demostrado su utilidad paraamplificar el ADN de Leptospira en humanos90 o enanimales91 a partir de muestras clínicas; de éstos,sólo dos métodos han sido evaluados con la parteclínica y de laboratorio92. Se demostró que usandoambos pares de primers , el PCR era más sensibleque el cultivo.

Uno de los primers más usados fue el descrito porMerien et al.87 que amplifica el fragmento 331-bp delgene de los rrs (rRNA 16S) de Leptospira patógena y

no patógena, mientras que las primers G1 y G2 descri-tas por Gravekamp et al. amplifican serovarespatógenos excepto Leptospira kirschneri 91.

A pesar de estas limitantes, han sido usados extensa-mente en estudios clínicos. Estos ha sido aplicados aADN obtenido a partir de muestras de suero, de orina,de humor acuoso, de LCR y tejidos obtenidos des-pués de la autopsia93,94.

Asimismo, se han desarrollado pruebas basadas enlas secuencia de inserción IS153395, estos permitie-

ron la detección y la identificación directade serovaresa partir de las muestras de orina. Otros PCR fueron




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Leptospirosis

desarrollados y aplicados a muestras de orina de va-cunos y cerdos91.

Una limitación del diagnóstico por PCR de laleptospirosis es la incapacidad de la mayoría de losanálisis de PCR para identificar el serovar. Esto no essignificativo para el tratamiento de paciente, pero tieneun gran valor en la epidemiología y la salud pública.

Entre las estrategias para superar estos obstáculosse ha incluido a la digestión con enzimas de restric-ción de los amplificados por PCR, el secuenciamientodirecto de amplificados y el análisis de la conforma-ción de una sola cadena (SSCP). Para diferenciar en-tre genomoespecies después del PCR se usa gelesde polyacrylamide, seguido de la tinción con plata; otrostrabajos se dirigieron hacia los amplificados del PCR

no purificado, desnaturalizándolos para distinguirserovares patógenos y no patógenos65.

En la actualidad, se ha descrito un PCR cuantitativo entiempo real, con alta sensibilidad, que permite detec-tar a la Leptospira distinguiendo entre especiespatógenas y no patógenas en muestras clínicas yambientales, permitiendo un diagnóstico rápido, quepuede servir incluso cuando el paciente ya ha comen-zado su tratamiento antibiótico96.

TIPIFICACIÓN MOLECULAR

Debido a las dificultades asociadas con la identifica-ción serológica de aislamientos, hubo un gran interésde introducir los métodos moleculares para la identifi-cación y subtipificacion. Los primeros métodos em-pleados han incluido la digestión del ADNcromosómico con enzimas de restricción (REA), elpolimorfismo de fragmentos de restricción (RFLP),ribotipificacion, PFGE y un sin número de PCR. El REAse ha estudiado ampliamente65,86. Con ellos se demos-tró distintos genotipos dentro del serovar hardjo 86.

Las diferencias entre los serovares Copenhageni eIcterohaemorrhagiae también fueron demostradas97.Algunos trabajos han documentado una correlacióncon la clasificación filogenética de Leptospira de 11genomospecies usando la ribotipificación, para ellose usó la enzima de restricción EcoRI para la diges-tión del 16S y 23 S rRNA a partir de ella se ha construi-do una base de datos que se encuentra en la paginaweb del Instituto Pasteur. Numerosos serovares die-ron perfiles únicos, pero a pesar de ello, muchos nopueden ser distinguidos entre uno y otro por laribotipificacion, particularmente los muy cercanos como

los serovares Icterohaemorrhagiae y Copenhageni . Seusó una gama de sondas para generar RFLPs65.

El PFGE es unos de los métodos más útiles para ca-racterizar los serovares de Leptospira ; puesto que hademostrado que los genomas de estos serovares sehan conservado a través del tiempo y el área geográfi-ca. La enzima de restricción más usada en PFGE es laenzima NotI, pero no todos los serovares dieron patro-nes únicos de PFGE. Los serovares de Leptospira interrogans como Bratislava, Lora, Jalna y Muenchen dieron patrones idénticos digeridos con NotI pero fue-ron diferentes cuando estás fueron digeridos con SgrAI.Otros serovares difíciles de distinguir fueron los deLeptospira borgpetersenii Arborea y Castellonis ; tam-bién los serovares Copenhageni eIcterohaemorrhagiae de Leptospira interrogans . Unfactor limitante en los métodos que analizan ADNcromosómico es que requieren de grandes cantida-des de bacterias y por tanto de ADN purificado 98.

Consecuentemente, varios métodos se han desarro-llado para el análisis a partir de los productos amplifi-cados por PCR. La variación en la secuencia de losamplificados por los primer G1 y G2 de 285-bp91 seanalizó por electroforesis en gel de poliacrilamida yteñido con plata. Esto permitió diferenciar entre losserovares de L. interrogans y L. noguchii . También seencontró variación usando el método SSCP; esto se

observó para diferenciar los serovares L. interrogans y L. borgpetersenii a partir de amplificaciones del 16SrRNA y G1y G2. Asimismo, se ha investigado la pre-sencia de secuencias múltiples de inserción para laidentificación de serovares99. Se ha limitado el uso delos métodos basados en IS1533 debido a la ausenciade esta secuencia en L. interrogans y L. noguchii .

El RFLP de los amplificados por PCR de los genes del16S y 23S permitió agrupar 48 serovares en 16 perfi-les de polimorfismo. Este mismo método se usó paradiferenciar dentro del serovar Hardjo los genotipos

hardjobovis y hardjoprajitmo. El método fue simplifica-do para rendir solamente cinco perfiles usando unasola enzima de la restricción. Una de las ventajas po-tenciales de este del RFLP es la capacidad de ampli-ficar el ADN de Leptospira a partir de muestras clíni-cas e identificar la infección serovar o genomospeciesrápidamente65.

El DNA fingerprinting usando primers arbitrarios se haestudiado extensivamente con diversos primers y con-diciones100. La limitación de estos métodos es lareproducibilidad, también los perfiles son afectados




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Céspedes M.

dependiendo de los primer usados, la cantidad y lacalidad de ADN101, y las condiciones del electroforesis.Pero el método es valioso porque su capacidad dedistinguir en los aislamientos cuando la cantidad deserovares en una zona es limitada, permitiendo rápi-damente la identificación cepas aisladas101. Este hasido usado para generar sondas e identificar L.interrogans, L. borgpetersenii y L. kirschneri .

Recientemente se han desarrollado otros métodoscomo i-rep1 PCR para diferenciar cepas aisladas enBrasil. Otro método reciente es el PCR de baja astrin-gencia aplicada a muestras clínica usando los primer G1 y G2 lo cual permitió diferenciar leptospiras101,102.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta debe realizarse de acuerdo con la presentaciónclínica de la enfermedad. En las formas anictéricas eldiagnóstico diferencial debe establecerse con enfer-medades febriles tales como: influenza, dengue, he-patitis virales, neumonía, meningitis virales,mononucleosis, Brucelosis, borreliosis,toxoplasmosis. En la forma ictérica (síndrome de Weil),el diagnóstico diferencial debe hacerse con: hepatitisvirales, dengue hemorrágico, malaria, fiebre tifoidea,

fiebre amarilla, rickettsiosis, fiebre hemorrágica vene-zolana e infecciones debidas a hantavirus, pielonefritise intoxicaciones103.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa principalmente en la terapia desoporte, corrección del desequilibrio electrolítico y áci-do básico. La antibioticoterapia se debe iniciar lo mástemprano posible para evitar las lesiones en los teji-dos. El manejo y el tratamiento de leptospirosis demoderado a grave debe ser en forma hospitala-ria48,52,104,105. Todo paciente con diagnóstico presuntivode leptospirosis debe ser hospitalizado si es que sepresenta los siguientes signos de alarma:

• Fiebre elevada que no cede a antipiréticos (39 ºC).• Vómitos persistentes.• Dolor abdominal intenso que puede llegar al ab-

domen agudo.• Ictericia.• Manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, he-

moptisis, melena, petequias generalizadas).• Dificultad respiratoria.• Transtornos hemodinámicos (shock ).• Oliguria.• Signos meníngeos.

Persona Antibiótico Dosis

Leptospirosis leve

Adultos

Doxiciclina AmoxicilinaCiprofloxacina

100 mg c/12 horas (V O) x 7 días o500 mg c/8 horas (V O) x 7 días o500 mg c/12 horas (V O) x 7 días o

Eri tromicina 500 mg c/6 horas (V O) x 7 días.

Niños

AmoxicilinaEritromicina

30-50 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 7 días o25-50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis por 7 días

Gestantes

AmoxicilinaEritromicina

500 mg/ c/8 h (V O) por 7 días o500 mg c/6h (V O) por 7 días

Leptospirosis modera a grave

Adultos

Bencilpenicilina G

sódica AmpicilinaCeftriaxonaCiprofloxacina

6-12’000,000 UI/día EV dividido en 6 dosis de

7 a 10 días o0,5 – 1 g c/6 horas EV por 7 a 10 días o1 a 2 g c/12 horas EV por 7- 10 días o200 mg c/12 horas EV de 7 a 10 días

Adultos

Bencilpenicilina Gsódica AmpicilinaCeftriaxona

6-12’000,000 UI/día EV dividido en 6 dosis de7 a 10 días o0,5 – 1 g c/6 horas EV por 7 a 10 días o1 a 2 g c/12 horas EV por 7- 10 días o

Niños

Bencilpenicilina Gsódica Ampicilina

Ceftriaxona

100,000 a 200,000 UI/Kg x día /EV en fracción de4 a 6 dosis de 7 a 10 días o50 mg x kg x día EV dividido en cuatro d osis de 7a 10 días o50 a 100 mg/kg x día EV dividido en dos dosisc/12 horas de 7 a 10 días

Adultos

VO: via oral; EV: endovenoso. * tomado de la propuesta de Norma Técnicapara la atención integral de la leptospirosis humana, en revisión por elMinisterio de Salud del Perú, 2005.

Tabla 4. Agentes antimicrobianos para el tratamiento de

leptospirosis humana según severidad*.




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Leptospirosis

Para grupos de personas que ingresen a zonas en-démicas en forma temporal (personal militar, practi-cantes de deportes de aventura, brigadistas y otros)se recomieda aplicar, en adultos, doxiciclina 200 mgVO una vez por semana o amoxicilina 500 mg VOuna vez por semana; en niños amoxicilina 250 mgVO una vez por semana. El tratamientoquimioprofiláctico está recomendado mientras durela estadía.

Las medidas terapéuticas de soporte constituyen as-pectos importantes y deben ser iniciadas rápidamen-te, evitando complicaciones como principalmente lasrenales. La hidratación, de preferencia endovenosa,es la terapia más importante en las formas graves dela enfermedad, ya que los pacientes presentan deshi-dratación debido a la fiebre, vómitos, diarrea, anorexiay lesiones vasculares.

En casos graves con oliguria, se debe tener cuidadocon la reposición hídrica excesiva, que puede empeo-rar la insuficiencia respiratoria, pudiendo llegar hastainsuficiencia cardiaca. Si a pesar de las medidas adop-tadas, no mejora la insuficiencia renal se debe indicarprecozmente la diálisis peritoneal o derivación a unestablecimiento de salud que cuente con unidad decuidados intensivos (UCI).

CONCLUSIONESLos conocimientos de esta enfermedad en paísesdesarrollados han conducido al desarrollo de estrate-gias preventivas eficaces; sin embargo, en nuestraregión, la leptospirosis ha sido hasta hace pocos añosdesconocida en los aspectos etiológicos,epidemiológicos y clínicos.

En la actualidad, es un problema latente y esto debidoa cambios en el clima y la actividad humana especial-mente en los países en vías de desarrollo. Los últi-

mos brotes que se han presentado, pusieron en aler-ta a los sistemas de salud debido al amplio espectrode manifestaciones clínicas que puede presentar y ala confusión que puede generar debido a queclínicamente se pueden parecer con otras enferme-dades regionales.

Por ello la importancia de establecer los métodos dediagnóstico en las zonas donde se producen los ca-sos, esto en gran parte serviría para que el tratamientose inicie rápidamente en los pacientes. Sin embargo,es necesario mencionar que el diagnóstico y trata-

miento deberán ser sostenibles en el tiempo para que

sea accesible a las poblaciones más deprimidas quesufren el problema.

El conocimiento de la patogenia de la enfermedadcontinúa siendo pobre; pero se estan desarrollandocada vez más investigaciones, apoyadas en el avancede las técnicas moleculares y usando el conocimientogenético de la bacteria, permitirá entender la biologíade esta bacteria y contribuir en un futuro a generar unavacuna contra la leptospirosis.


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Correspondencia: Blgo. Manuel Céspedes Zambrano. Cen- tro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 471-9920 Correo electrónico: [email protected]




308

Espinoza M. et al.

RESUMEN

Se realiza un acercamiento histórico y epidemiológico de la presencia de la fiebre amarilla en Sudamérica y enparticular en Perú, remarcando la diferencia entre fiebre amarilla urbana (FAU) y fiebre amarilla selvática (FAS). LaFAU asoló toda la costa peruana afectando mayormente los principales puertos costeros, dejando a su paso miles demuertos en los grandes asentamientos urbanos. Actualmente el Perú es el país que en América del Sur notifica lamayor cantidad de casos de FAS. Desde el punto de vista epidemiológico existen áreas enzoóticas plenamenteidentificadas, especialmente del nicho ecológico denominado selva alta (rupa–rupa). La población afectada por FASmayoritariamente corresponde a varones jóvenes (agricultores-migrantes), con antecedente negativo de inmuniza-ción antiamarílica. El análisis de dos periodos de vigilancia de FAS en el Perú, 1994 - 1999 y 2000 - 2004, no revelamayores cambios epidemiológicos a excepción de la letalidad que de 38% se incrementó a 56%, recordando losniveles de letalidad de periodos anteriores, 1991 – 1994 (54%). Desde hace cinco años se inició en el Perú la

estrategia de vacunar al 100% de los niños que cumplen su primer año de edad y desde hace dos años se hacomenzado a vacunar masivamente en regiones expulsoras de emigrantes, además de los pobladores de regionesendémicas, con el objetivo de eliminar la FAS del ámbito nacional.

Palabras clave: Fiebre Amarilla; / epidemiología; / historia; Revisión; Perú (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

A historical and epidemiological review of the presence of yellow fever in South America, particularly in Peru ispresented, emphasizing the differences between urban yellow fever and jungle yellow fever. The first conditionused to be prevalent in the whole Peruvian coast, and the main ports were mostly affected areas, and thousands ofpersons perished. Nowadays Peru is the country that notifies the greatest case toll of wild yellow fever in SouthAmerica. From the epidemiological point of view, there are fully identified enzootic areas, especially in the so-calledhighland jungle ecological niche (Rupa-Rupa). People affected by jungle yellow fever are mainly young male (migrant

farmers), who had not been immunized against this condition. The analysis of two periods of yellow fever surveillancein Peru, 1994 to 1999 and 2000 to 2004 does not reveal any major epidemiological change, except for the mortalityrate, which increased from 38% to 56%, similar to the death rate recorded in the past (54% from 1991 to 1994). Fiveyears ago the immunization strategy began in Peru, attempting to bring coverage to 100% of all children at one yearof age, and in the past two years there have been massive immunization campaigns in areas where migrants comefrom, additionally to people from endemic areas, aiming to eradicate jungle yellow fever from Peru.

Key words: Yellow Fever; / epidemiology; / history; Review; Peru (source: DeCS BIREME).

UN ACERCAMIENTO AL CONOCIMIENTO DE LA FIEBRE AMARILLAEN EL PERÚ

Manuel Espinoza S1

, César Cabezas S1

, Julio Ruiz O2

1 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.2 Oficina General de Epidemiología. Lima, Perú.

INTRODUCCIÓN

La fiebre amarilla y el dengue son dos enfermedades

virales metaxénicas de importancia en salud pública,que pueden llevar a la muerte al ser humano 1. Estosvirus son miembros de la familia Flaviviridae (oarbovirus del grupo B), un grupo diverso de por lo me-nos 69 virus agrupados en base a reaccionesserológicas y métodos moleculares; 22 de ellos cau-san infecciones de importancia médica, algunos deellos pueden producir infecciones persistentes y mu-chos se transmiten entre huéspedes vertebrados sinvectores artrópodos intermediarios2.

La fiebre amarilla es transmitida al ser humano porpicadura de mosquitos de los géneros Aedes ,involucrado en la transmisión de la fiebre amarilla ur-

bana (FAU) y los géneros Haemagogus y Sabethes involucrados en la transmisión de la fiebre amarillaselvática (FAS); después de un tiempo de incubaciónde dos a seis días puede expresarse en la personasusceptible como un síndrome febril-icterohemorrágico, caracterizado por fiebre, ictericia,diátesis hemorrágica, especialmente hemorragia di-gestiva alta (vómito negro o porráceo), compromisohepático, insuficiencia renal, encefalopatía y eventual-mente alteración miocárdica; la tasa de letalidad paralas formas clínicas graves oscila entre 50 a 80%2.




309

Fiebre Amarilla

Estas dos expresiones epidemiológicas de la fiebreamarilla (urbana y selvática) son endémicas en el Áfri-ca Subsahariana; en las regiones tropicales deSudamérica, como el Perú, la fiebre amarilla se expre-sa exclusivamente en su forma selvática en localida-des endemo-enzoóticas que cíclicamente presentanepizootias y epidemias.

Para nuestra realidad, son los emigrantes no protegi-dos por inmunización antiamarílica, los susceptiblesa enfermar y morir, lamentablemente muchos de ellosfallecen sin conocer que una vacuna colocada diezdías antes de iniciar su viaje, podía haberlos alejadode tan fatídico destino2.

En nuestro país, la actividad epidémica del virus de lafiebre amarilla ha venido presentandose en forma cí-clica, desde pequeños brotes que reportan casos ais-lados o esporádicos, hasta epidemias de gran mag-nitud que comprometen más de una cuencahidrográfica de las conocidas tradicionalmente, estascuencas siguen siendo las mismas de donde se in-forman periódicamente casos de FAS desde hace másde 70 años3.

Durante el transcurso del año 1995 (Figura 1) se pro-dujo en el Perú la epidemia más importante de FAS delos últimos 60 años; por su magnitud, probablementeuna de las más dramáticas acontecidas en

Sudamérica en este mismo periodo4.En esta primera parte presentamos, un breve acerca-miento histórico y epidemiológico, para el conocimien-to de la fiebre amarilla en el Perú.

FIEBRE AMARILLA EN AMÉRICA

Es escasa la información referente a los primeros 150años después del descubrimiento de América. Antesde las primeras epidemias de fiebre amarilla, recono-

cidas oficialmente, se conocían enfermedades simi-lares que fueron descritas con los nombres de «pla-ga», «pestilencia» y «fiebres malignas» que general-mente atacaban a los españoles recién llegados aSanto Domingo, Tierra Firme y Veracruz. En este con-texto la descripción más antigua de fiebre amarilla datade 1494, cuando una epidemia azotó a la isla llamadaLa Española (Santo Domingo) primero a los colonosespañoles y luego se propagó hasta la población indí-gena, presentándose casos hasta el año 14965.

En 1519, en los primeros años después de la con-quista de México, se le conoció a la fiebre amarillacomo «enfermedad de la modorra» o «modorra pesti-lente», notificándose también en Santo Domingo yDarién durante los primeros 25 años después deldescubrimiento de América6.

En 1750, Hughes denomina a esta enfermedad como«fiebre amarilla», pero los nativos americanos preco-lombinos ya la conocían; los mexicanos le dieron elnombre de cocolitzle ; los mayas del Yucatán la llama-ron xekik (vómito negro) y los caribes la denominaronpoulicantina 5.

Como puede resumirse de las crónicas contemporá-neas después del descubrimiento de América (Oviedo,Las Casas y Herrera), tales focos endémicos efectiva-mente se encontraban en la Isla de Santo Domingo

(La Española), en las costas de Venezuela (NuevaAndalucía) y Colombia (Castilla de Oro) desde antesque los españoles, recién llegados, se establecieranen dichos lugares5,7.

Por más de dos siglos, América tropical y subtropicalfueron objeto de epidemias devastadoras, las másdramáticas ocurrieron en ciudades norteamericanascomo Boston, Philadelphia, New York y Baltimore; perotambién ocurrieron epidemias en ciudades de paíseseuropeos como España, Francia, Inglaterra e Italia8.

Figura 1. Casos confirmados de fiebre amarilla selvática, Perú 1960 - 2004.

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SE

CASOS




310

Espinoza M. et al.

En Sudamérica la fiebre amarilla recibió los nombres detifus icteroide, tifo amarillo, mal del Siao, vómito negro,vómito prieto y fiebre de las Antillas9; los autores brasile-ños sostienen, además de la hipótesis sobre la existen-cia precolombina de la fiebre amarilla en el continenteamericano, que el virus pudo haber llegado desde África,al igual que el mosquito Aedes aegypti , con las navesque se dedicaban al trafico de esclavos10.

Si tomamos fuentes oficiales, la primera referencia enlas Américas sobre la existencia de la fiebre amarillafue hecha por el padre jesuita Raymond Breton en1635, describiendo una enfermedad que ocurría enlas Antillas; en 1648 se traduce un manuscrito Mayaen donde describen una epidemia «xekik» (vómitonegro) en el valle del Yucatán11.

Carter afirma que la primera epidemia centroamerica-na tuvo lugar en el valle del Yucatán en 1684, pero quepudo ser precedida por otras epidemias no consigna-das o mal descritas12.

Durante los siguientes 250 años, después del descubri-miento de América, la fiebre amarilla produjo estragos ymortalidad en los colonos de las Américas, así los inves-tigadores brasileños admitieron la presencia de fiebreamarilla en su territorio desde 1692 (Padre Antonio Viei-ra), los colombianos desde 1726, en la Guyana Holan-desa desde 1760 y en el Perú desde 178113.

En el Siglo XIX, la FA azotaba repetidamente ciudadeseuropeas que mantenían relaciones comerciales conel Nuevo Mundo. El ejemplo clásico de la aparición decasos de fiebre amarilla fue el ingreso de humanossusceptibles en la selva centroamericana para la cons-trucción del Canal de Panamá14.

El médico cubano Carlos Finlay, en 1881, señalabaque la fiebre amarilla podría ser causada por la pica-dura de un mosquito transmisor (Aedes aegypti - Culex mosquito )15. En Cuba, la expedición americana dirigi-

da por el cirujano Walter Reed confirmó los hallazgosde las investigaciones de Finlay en 1900, demostran-do que un mosquito del género Aedes era el transmi-sor de la fiebre amarilla16. En febrero de 1901 se ini-ciaron los trabajos de saneamiento y lucha contra elAedes aegypti en Cuba, con ello consiguieron erradi-car la fiebre amarilla de la Habana en seis meses.Las medidas sanitarias fueron enérgicas y fueron efec-tuadas por el jefe del comando militar William Gorgas17.

Los últimos casos documentados de FAU en las Amé-ricas, se registraron en Brasil de 1942 a 1948 en el

estado de Acre (Brasil)18. Como resultado del Progra-

ma Panamericano, hacia 1955, el Aedes aegypti seconsideró erradicado de Sudamérica, aunque en elPerú se declaró oficialmente erradicado en 1958; peroen ese mismo año en Puerto España (Trinidad), des-pués de 40 años, se presentó un caso aislado de FAU,considerándose como la última incursión de ésta for-ma epidemiológica de fiebre amarilla (FAU) en el con-tinente Americano19.

Con relación a la FAS, en 1932, Soper confirmó porprimera vez su presencia en Brasil. Sin embargo, des-de 1912, en las localidades colombianas de Muzo yRestrepo se venía demostrando (por serología, clíni-ca e inmunidad) la presencia de casos; los investiga-dores tuvieron evidencia que un alto porcentaje de lapoblación había padecido fiebre amarilla en regionesdonde no existía Aedes aegypti 20.

Por lo tanto, históricamente, los primeros brotes defiebre amarilla en América Latina correspondieron ex-clusivamente al tipo urbano. Durante el decenio 1930-1939 se pudo definir la FAS y se reconoció un cicloregular de transmisión selvática (ciclo enzoótico) en elque participan primates y mosquitos, especialmenteHaemagogus (Soper 1936), ambos huéspedes habi-tuales de las copas de los árboles19.

HISTORIA DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERÚ

No hay referencias sobre la existencia de casos defiebre amarilla en los pobladores del Perú precolom-bino, pero según algunos autores habría llegado anuestro territorio en la época colonia21.

En 1730, durante la colonia, en el gobierno del virreymarqués de Castelfuerte, apareció por primera vez elvómito prieto o fiebre amarilla en la costa del Perú, abordo del navío que mandaba el general don Domin-go Justiniani22.

Mucho antes, el vigésimo segundo virrey del Perú, donMelchor de Navarra y Rocafull, duque de la Palata, prín-cipe de Masa y marqués de Tola, a quién los limeñosllamaban el virrey de los pepinos, en su viaje de retor-no a la madre patria (España) y llegando a Portobelo(Panamá) se sintió atacado de fiebre amarilla y murióel 13 de abril de 169023.

Según el Dr. César Borja, la enfermedad ingresó alPerú en 1740 procedente de Guayaquil; José MarianoMacedo en 1781, reportó un brote epidémico en el nortedel país; Leblond reportó otro que afectó el Callao.Posteriormente comenzaron a aparecer los casos enforma de epidemias más o menos cíclicas 22.




311

Fiebre Amarilla

En 1818, José Gregorio Paredes, refiere una epide-mia en Lima, manifestando que hubieron dos tipos defiebre: una benigna y otra maligna que fue calificadacomo de «vómito negro». Julián Arce adelantaparámetros de diagnóstico clínico epidemiológico, conrelación a la epidemia de Chiclayo22.

Con relación al mecanismo de transmisión, De losRíos se adelantó a su época cuando señaló que elcontagio podía ocurrir «a través de insectos de losclimas cálidos». Julián Arce situó el verdadero ingresode la fiebre amarilla en 1852, pues para él solamenteexistieron dos epidemias: la de 1852-1856 y la de1867-1869 (Lima, Trujillo, Chimbote e Ica; lugares enlos que era considerada endémica). Según Julián Arce,los casos etiquetados como fiebre amarilla en añosanteriores, en realidad correspondieron a pacientescon «Fiebre Biliosa Hemoglobinúrica» (malaria), dadoque el paludismo era sumamente frecuente22.

En el Perú existen descripciones precisas de la epide-mia que en 1853 asoló Lima y Callao. Se inició en lasAntillas, marchando luego progresivamente de norte asur, apareciendo en el Callao con el arribo de barcosde la Línea del Pacífico, procedentes de Panamá, fi-nalmente la epidemia llegó hasta Tacna24.

Rojas señaló la confusión que producía el «paludismo pernicioso» con la fiebre amarilla en la epidemia

de Iquitos de los años 1910 a 1918. Se decía que laepidemia era consecuencia de la llegada de barcosque surcaban el río Amazonas, infestados por Aedes aegypti , procedentes de Brasil22.

Después de algunos años de brotes epidémicos es-porádicos de fiebre amarilla, se comienza a hablar defiebre amarilla urbana (FAU) y fiebre amarilla selvática(FAS). Así, Paz Soldán y Ricardo Jorge se refieren a laFAS al mencionar la epidemia del Perené de 1933, enla que se observaron casos de fiebre amarilla trans-mitida por vectores diferentes al Aedes aegypti 25.

La última epidemia de FAU en el Perú se inició en1919 en Paita, departamento de Piura, posiblementeen la localidad de Tamarindo; posteriormente se ex-tendió a otras provincias y departamentos del nortedel país como Lambayeque y La Libertad, este últimodepartamento reportó casos de FAU hasta 1921. En elPerú no se reporta FAU desde 192222.

Según reportes no oficiales, el primer brote de FAShabría ocurrido en 1913; pero el primer brote reconoci-do fue el que ocurrió en la provincia de Chanchamayo

(departamento de Junín) en 192522. En 1937 se confir-

mó FAS en el Valle del Río Perené por estudioshistopatológicos26. De 1937 a 1942 se notificaron ca-sos de FAS en los valles de los ríos Perené, Huallagay Ucayali27.

Es importante mencionar que en 1941 se emitió unaResolución Ministerial, en la cual se ordenó la vacuna-ción obligatoria para las personas que ingresen a zo-nas endemo-epidémicas, e incluso dispuso multasde 2 a 50 soles de oro para los que se resistan a servacunados, y multas de 100 a 500 soles de oro paralos dueños de los fundos que no comprobasen quesu personal estuviese debidamente protegido contrala enfermedad. Se publicó también en ese mismo añoel Decreto Supremo 3531: «Reglamento para la Profi- laxis de la Fiebre Amarilla» 22.

La erradicación del Aedes aegypti en el Perú fue con-firmada en 195628 y certificada por la OMS en 1958. Sinembargo en 1984, después de 28 años, se reportó sureinfestación29. Aunque se ha demostrado que existenalgunos subtipos de Aedes aegypti que son vectoresineficientes para la transmisión de fiebre amarilla30,todavía persiste entre nosotros el temor de lareurbanización de la fiebre amarilla.

FIEBRE AMARILLA SELVÁTICA EN EL PERÚ1994 -2004

Actualmente, la FAS sigue siendo un problema seriode salud pública en el Perú, se presenta mayormenteen las zonas de asentamiento de tierras de cultivo,cuando la población susceptible toma contacto con elciclo viral salvaje enzoótico de la enfermedad31.

La situación enzoótica es tan compleja que aún nologramos conocerla del todo. Si bien el binomio mos-quito-mono, es el componente básico de la transmi-sión de la enfermedad, merece conocerse a mayorprofundidad la distribución y el comportamiento de los

vectores así como la dinámica de los reservoriosvertebrados, representados principalmente porprimates no humanos, marsupiales y probablementeroedores32.

Dentro de la dinámica de transmisión, los vectoresencontrados en el Perú, con potencial capacidad detransmitir la fiebre amarilla, corresponden a los géne-ros Haemagogus sp. (H. janthinomys), Sabethes sp.(S. belisaroi) y Aedes aegypti 33,34.

Se señalan como principales reservorios, de la FAS,

diferentes géneros de monos de la región selvática de




312

Espinoza M. et al.

América del Sur, en particular especies del géneroAlouatta sp. (mono aullador o coto-mono), considera-do como el de mayor importancia por los siguientesmotivos: es muy susceptible al virus amarílico, tienecapacidad de desplazarse a considerables distanciasy se le encuentra en mayor población por ser su carnede sabor poco agradable. Otros géneros de importan-cia son el Aotus sp. (mono nocturno); Saimiri sp. (mono-ardilla) y Ateles sp. (mono-araña o maquisapa)34-36.

En el Perú, se encuentran áreas endémicas de trans-misión denominadas cuencas (Figura 2), en donde elvirus se mantiene en libre circulación en las áreasforestales de la región selvática del país, la mayor inci-dencia de casos se da en la selva alta (rupa-rupa),entre los 400 y los 2000 msnm; con un vector establey disperso y un reservorio, que por su actividad y dis-persión, le da la categoría de gran receptividad a estaregión32.

En el Perú, los casos de fiebre amarilla están relacio-nados con la migración temporal de la población, ellase desplaza en búsqueda de trabajo, ingresan a zo-nas endémicas sin el conocimiento de las caracterís-ticas de la enfermedad ni del nicho ecológico, másaún, sin una vacunación previa; es en este contextoque se han notificado el mayor número de casos du-rante los últimos 50 años en cuencas hidrográficasidentificadas desde 19383,26,32,37:

1. Cuenca del río Huallaga , distritos y provincias delos departamentos de San Martín y Huánuco. Ade-más de los distritos de la provincia de Rodríguezde Mendoza del departamento de Amazonas.

2. Cuenca del río Urubamba, distritos de la provinciade la Convención, en el departamento del Cuzco.

3. Cuenca del río Tambo y tributarios, distritos delas provincias de Chanchamayo y Satipo del de-

partamento de Junín.4. Cuenca del río Alto Marañón - Bajo Huallaga –

Amazonas y sus afluentes ; distritos y provinciasdel departamento de Loreto.

5. Cuencas de los ríos Alto Tambopata y Alto

Inambari, distritos y provincias ubicadas en la zonade selva alta de los departamentos de Madre deDios y Puno.

6. Cuenca del río Apurímac - Ene , distritos de lasprovincias de Huanta y La Mar ubicados en la zonade selva alta de los departamentos de Ayacucho y

Cusco.

7. Cuenca del río Pachitea y tributarios, distritos delas provincias Oxapampa y Pachitea ubicados enla zona de selva alta de los departamentos de Pascoy Huánuco respectivamente.

8. Cuenca del río Madre de Dios y tributarios, distri-tos y provincias ubicadas en la zona de selva bajadel departamento de Madre de Dios.

9. Cuenca del río Ucayali y tributarios, distritos y pro-vincias ubicados en la zona de selva alta y baja del

departamento de Ucayali.10. Cuenca del río Mantaro y Ene, distritos ubicados

en la zona de selva alta de las provincia de Satipo,Huanta y La Mar en los departamentos de Junín yAyacucho respectivamente.

Figura 2. Zonas endemo-enzoóticas de transmisión de fiebre amarilla selvática, Perú 1960 – 2004.




313

Fiebre Amarilla

11. Cuenca del río Marañón - Santiago - Cénepa, dis-tritos de las provincias de Condorcanqui, ubicadosen la zona de selva alta; en el departamento deAmazonas.

12. Cuenca del río Chinchipe, distritos de las provin-cias de San Ignacio y Jaén, ubicados en la zona deselva alta; en el departamento de Cajamarca.

Para el Perú, se considera como factor condicionanteen la transmisión de la FAS, el movimiento migratoriode grupos de trabajadores no inmunizados, en parti-cular de obreros agrícolas, quienes se desplazan ha-cia áreas endémicas de FAS, desde sus lugares deorigen (costa o sierra), para trabajar en las labores decosecha del café u otros productos agrícolas de estasáreas selváticas. En la última década varios factores

han condicionado la aparición de los brotes epidémi-cos, tales como cambios climáticos, narcotráfico ysubversión; lamentablemente la letalidad, en esta po-blación emigrante, siempre ha sido muy alta33,35,36,38.

En este contexto, la transmisión de la infección se pro-duce durante todo el año, con mayor incidencia de ca-sos entre los meses de diciembre y julio, lo que sepuede considerar relacionado con el movimiento de lapoblación (huésped susceptible) hacia áreas endemo-enzoóticas31,33.

Según el Programa Nacional de Control de Malaria yOtras Enfermedades Metaxénicas, entre los años de1991-1994, 80% de los casos notificados fueron desexo masculino, afectando principalmente al grupo deedad de 15 a 34 años y a los agricultores de origenandino, reforzando el carácter ocupacional de la enfer-medad e impactando en la población económicamen-te activa. En este periodo la tasa de letalidad alcanzóel 54%31.

En los casos confirmados de FAS, reportados de 1994a 1999, tenemos que 83% de los afectados fueron de

sexo masculino (Tabla 1), en este periodo la población joven y económicamente activa representó 85% del to-tal de casos. Es importante recalcar que 91% de loscasos notificados no estaba vacunado o en todo casoignoraba o no podía acreditar tal evento (Figura 3).

Durante este periodo los casos de fiebre amarilla ocu-rrieron en localidades rurales de la selva alta (rupa-rupa), con problemas de accesibilidad geográfica, cul-tural y económica, que en general limitaron la oportu-nidad en las prestaciones de salud brindadas por elMinisterio de Salud (MINSA).

La mayoría de pacientes enfermos con fiebre amari-lla, llegaba a los establecimientos de salud con for-mas clínicas graves (ictero-hemorrágica o ictero-hemorrágica-renal) especialmente en la denominadafase clínica de «intoxicación», cuando ya muy pocopodía hacerse desde el punto de vista médico, pararevertir los eventos fisiopatológicos que conducen irre-mediablemente a la muerte del paciente.

En el periodo 1994-1999 la letalidad promedio para elpaís fue de 38%, con fluctuaciones que oscilaron en-tre 14% (Rodríguez de Mendoza, la letalidad más bajaregistrada en el Perú) a 100%, en los diferentes ámbi-tos departamentales en brote.

La situación epidemiológica de la fiebre amarilla semantuvo durante el periodo 2000-2004, afectando lo-calidades definidas en los departamentos de Amazo-nas, Ayacucho, Cajamarca, Cuzco, Huánuco, Junín,Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martín yUcayali, estratificándose localmente en 35 provinciasy 81 distritos de nuestro ámbito nacional31.

Tal es así que de los casos confirmados de FAS du-rante el periodo 2000-2004, 85% correspondían al sexomasculino (Tabla 1), y la población joven, del estratoeconómicamente activo, representó 82,5% del total decasos. Con relación al antecedente vacunal, 87% delos casos reportados no estaba vacunado, ignoraba ono podía acreditar tal evento, o peor aún, este impor-tante dato no fue anotado en 33% de las fichas denotificación (Figura 3). La letalidad reportada duranteeste periodo fue de 56%.

Realizando una breve comparación entre estos dosperiodos, 1994-1999 y 2000-2004, se encuentran pe-queñas diferencias sin ser estas significativas; sinembargo, lo llamativo se relaciona a la evidencia deun descuido sistemático en el adecuado llenado de

Periodo Masculino < 15 años 15 a 34 años > 35 años % Letalidad % Vacunados

1994-1999 83% 15% 70,0% 15,0% 38% 9%2000-2004 85% 17% 64,4% 18,6% 56% 13%

Tabla 1. Casos de fiebre amarilla: Perú 1994-1999 y Perú 2000-2004.

Fuente: OGE / MINSA.




314

Espinoza M. et al.

las fichas de notificación, en donde se omite el llena-do del antecedente de vacunación antiamarílica, entodo caso el hecho de no contar con evidencia de va-cunación antiamarílica en ambos periodos nos obligaa reflexionar sobre la importancia de inmunizar a po-blaciones que en un momento dado de su vidamigrarán hacia localidades endemo-enzoóticas deFAS.

La población vacunada que enfermó, 9% y 13% res-pectivamente para cada periodo, recibió dicha inmuni-

zación cuando ya había ingresado a las áreas de ries-go y cuando la capacidad protectora de la vacuna, porel corto tiempo entre la exposición y la infección, eracasi nula.

En ésta breve comparación llama la atención el in-cremento de la letalidad entre el primer periodo (38%)y el segundo periodo (56%), para intentar dar unaexplicación objetiva se requiere de una evaluaciónminuciosa de las historias clínicas de los pacientesfallecidos, además de evaluar el contexto de las ca-pacidades de los centros asistenciales en los cua-

les fueron atendidos.

Para finalizar esta primera parte queremos resaltar loque el fenecido Programa de Control de Malaria y OtrasEnfermedades Metaxénicas vino sosteniendodoctrinariamente como principios31:

- La prevención de la morbilidad y mortalidad oca-sionada por la fiebre amarilla, se basan principal-mente en la inmunización de los grupospoblacionales susceptibles de enfermar.

- El diagnóstico precoz y la atención oportuna de los

casos de fiebre amarilla, por los servicios genera-

les de salud, coadyuvan a disminuir la mortalidadpor esta enfermedad.

- Las actividades de prevención y control se desa-rrollan en el marco de las acciones generales de

los servicios de salud, siendo descentralizadas,programadas localmente y sistemáticamente eva-luadas.

En conclusión, actualmente se conocen todas las ac-ciones de salud pública para el control de la fiebreamarilla, y siendo el Perú el país que aporta la mayorcantidad de casos de FAS en Sudamérica se ha vistoobligado permanentemente a enfrentar una titánicalabor de «bombero» cada vez que se «incendiaba» unfoco enzoótico de transmisión. Desde el año 2004 elPerú ha iniciado una exitosa campaña de inmuniza-

ción masiva cuya estrategia se basa en inmunizar alas personas que viven en localidades conocidas como«expulsoras de emigrantes», para poco a poco llegara inmunizar al 100% de la población nacional. Es im-portante anotar que desde hace cinco años en el Perúse viene inmunizando al 100% de los niños que cum-plen el año de edad. En pocos años, es posible que lafiebre amarilla en el Perú sólo quede como un malrecuerdo del pasado y marque un nuevo hito en elavance del control de las enfermedades infecciosasen el contexto de la salud pública.


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Figura 3. Antecedente de vacunación en pacientes con fie-bre amarilla. Perú, 1994-2004.

Vacunados

70

60

50

40

30

20

10

0

9

13

63

37

28

17

33

1994-1999

2000-2004

0

No vacunados Ignora

%

Dato noconsignado




315

Fiebre Amarilla

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Correspondencia: Manuel Espinoza Silva. Instituto Nacio- nal de Salud, Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 4719920 Correo electrónico: [email protected]




316

Pozo E. et al.

COMUNICACIÓN CORTA

DISTRIBUCIÓN Y HOSPEDEROS DE PULGAS (SIPHONAPTERA) ENLA PROVINCIA DE AYABACA, PIURA - 1999

Edwar J. Pozo1, Gilda Troncos C1, Ana Palacios F2, Francisco Arévalo G3, Gastón Carrión T3, V. AlbertoLaguna-Torres4

RESUMEN

Estudio descriptivo transversal realizado en la provincia de Ayabaca (zona endémica de peste bubónica), departa-mento de Piura, Perú; con el objetivo de ampliar los conocimientos sobre las especies de pulgas presentes. Fueron

colectados 10 152 especímenes de pulgas en 46 localidades pertenecientes a seis distritos de la provincia deAyabaca (Suyo, Sapillica, Montero, Paimas, Lagunas y Ayabaca), entre los meses de enero a julio de 1999. Elmuestreo se realizó seleccionando para cada vivienda un mínimo de cinco ropas de cama y cinco cuyes (Cavia porcellus ) además de la totalidad de los roedores capturados en las viviendas y en el área silvestre. Ocho especiesde pulgas fueron identificadas (Pulex irritans, Tiamastus cavicola, Polygenis litargus, Xenopsylla cheopis,Ctenocephalides felis felis, Craneopsylla minerva minerva, Leptopsylla segnis y Cediopsylla spillmanni ) de éstas,P. irritans se reportó en todos los distritos muestreados, seguida de X. cheopis y P. litargus, encontradas en cincode los seis distritos.

Palabras clave: Pulgas, Vectores de enfermedades; Peste; Perú (Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

This is a descriptive cross-sectional study performed in Ayabaca Province (an endemic area for plague), Piura

Department, Peru; aiming to expand knowledge with respect to flea species prevalent in the area. 10 152-fleaspecimens were collected in 46 sited from six districts in Ayabaca Province (Suyo, Sapillica, Montero, Paimas,Lagunas, and Ayabaca), between January to July 1999. Sampling was performed selecting at least five pieces ofclothing and five guinea pigs (Cavia porcellus ), additionally to all rodents captured in the houses and in the surroundingwild areas. Eight flea species were identified (Pulex irritans , Tiamastus cavicola , Polygenis litargus , Xenopsylla cheopis , Ctenocephalides felis felis , Craneopsylla minerva minerva , Leptopsylla segnis , and Cediopsylla spilmanni ).Of these species, P. irritans was reported in all sampled districts, followed by X. cheopis and P. litargus , which werefound in five out of six districts.

Key words: Fleas, Disease vectors; Plague; Peru (Source: DeCS BIREME).

1 Laboratorio Referencial de Zoonosis, Centro de Investigación y Capacitación en Entomología (LRZ/CICE), Subregión de SaludLuciano Castillo Colonna, Sullana. Piura, Perú.

2 Dirección de Epidemiología, Subregión de Salud Luciano Castillo Colonna, Sullana. Piura, Perú.3 Programa Control de Zoonosis, Subregión de Salud Luciano Castillo Colonna, Sullana. Piura, Perú.4 Pós graduação, Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba. Minas Gerais, Brasil.

INTRODUCCIÓN

Los siphonaptera o pulgas son importantes en saludpública, debido a su papel como vectores de enferme-dades, como la peste bubónica, de gran importanciahistórica por las epidemias con elevada mortalidad; eltifus murino y también de enfermedades parasitariascomo la himenolepiasis1,2.

Actualmente se conocen cerca de 3000 especies in-

cluidas en más de 17 familias3

; de éstas, menos de15% han sido encontradas naturalmente infectadasde peste(Yersinia pestis )1.

Johnson (1957) en sus monografías estudia la faunade pulgas sudamericanas que comprende la mayoríade los registros peruanos conocidos, lo constituyen




317

Pulgas en Ayabaca, Piura

59 especies reconocidas; cuatro especies adiciona-les fueron reportadas por Hopkins y Rothschild (1966),diez por Smit (1970, 1976, 1978, y 1987), tres porSchramm y Lewis (1987, 1988), uno por Hastriter(2002) haciendo un total de 77 especies4,5.

En el Perú se registraron 40 especies de pulgas, conPolygenis litargus e Xenopsylla cheopis consideradaslas más importantes en la transmisión de la peste. Elgénero Polygenis ha sido incriminado como respon-sable de las epizootias en el país y X. cheopis partici-pando en la transmisión de la enfermedad al hombreen el momento en que la peste ocurre en las áreasperidomésticas y domésticas2,6,7.

Entre 1903 y 1950 se registraron 22 212 casos depeste en el Perú con una letalidad de casi 50% 7,8,9.En el departamento de Piura la peste apareció porprimera vez en la localidad de Jilili en la provincia deAyabaca. En el brote que se inició en 1984 se regis-traron 413 casos con 31 fallecidos en los departa-mentos de Piura y Cajamarca. También en 1992 senotif icaron casos en los departamentos deCajamarca, Lambayeque y La Libertad2,8.

Actualmente no existen focos de peste urbana, aun-que en las áreas rurales y altoandinas de los departa-mentos de Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Liber-tad, han ocurrido algunos brotes esporádicos, afec-

tando a familias de determinadas áreas o localidadesen las que la peste presenta un comportamiento en-démico y cíclico, a veces relacionado con variacionesestacionales y fenómenos climatológicos, como el fe-nómeno de El Niño (ENSO)2,10,11.

Nuestro objetivo fue ampliar los conocimientos de lasespecies de siphonaptera o pulgas presentes en lasáreas endémicas de peste de la provincia de Ayabacadel departamento de Piura.

TEXTO DE LA COMUNICACIÓN

ÁREA DE ESTUDIO

Se realizó un estudio descriptivo transversal en la pro-vincia de Ayabaca se encuentra en el departamento dePiura a 2709 metros sobre el nivel del mar (Figura 1).Las muestras fueron colectadas en 46 localidades per-tenecientes a seis distritos (Suyo, Sapillica, Paimas,Montero, Lagunas y Ayabaca), entre los meses de eneroa julio de 1999.

MUESTREO

Las muestras, constituidas por un pool de pul-gas provenientes de un determinado hospederoo lugar de colecta fueron conservadas en alcoholetílico al 70%.

En cada localidad el muestreo fue realizado seleccio-nando al azar un mínimo de cinco especimenes decuyes (Cavia porcellus ), cinco ropas de cama y la tota-

lidad de los roedores capturados en el área silvestre yen las viviendas. Los pools obtenidos fueron remitidosal Laboratorio Referencial de Zoonosis del Centro deInvestigación y Capacitación en Entomología (LRZ/CICE) en Querecotillo, Sullana, Piura.

COLECTA DE PULGAS

De roedores vivos. Cada roedor fue introducido enuna bolsa plástica conteniendo cloroformo o éter, ydespués de anestesiarlo, fue trasferido a una bandeja

de fondo blanco para observación y colecta de las pul-gas, con ayuda de un peine y un pincel.

De roedores muertos. Los roedores capturados conguillotinas fueron introducidos en una bolsa plásticacon insecticida (carbaril 5%). Enseguida, las pulgasfueron colectadas, del modo descrito anteriormente.

De las ropas de cama. Las ropas fueron colocadasen lugares abiertos con mucha luz, se aplicó insectici-da y posteriormente, las pulgas fueron colectadas.

Figura 1. Localización del área de estudio, Ayabaca-Piura.




318

Pozo E. et al.

De los mamíferos domésticos. Los cuyes despuésde la aspersión con insecticida por el cuerpo de losanimales, procediéndose a la colecta de las pulgas,como se describió anteriormente.

PROCEDIMIENTOS

Los especímenes colectados se introdujeron en fras-cos de vidrio conteniendo alcohol al 70% e identifica-dos con los siguientes datos: procedencia, especie delhospedero, número total de especímenes colectados,fecha y datos adicionales sobre la localidad de colecta.

Los especímenes conservados en el alcohol fueron pos-teriormente colocados en solución de hidróxido de sodio(NaOH) al 10% para maceración y clarificación, poste-

riormente se examinaron en un estereoscopio para suidentificación, de acuerdo con las claves de Jonson PT5.

Los especímenes mejor preservados se mantuvieron enalcohol para posterior montaje en bálsamo de Canadá.

Agente infecciosonaturalmente encontrado*

Pulex irritans 9 067 (85,76) Yersinia pestis 12

Tiamastus cavicola 1 058 (10,01) Yersinia pestis 2

Polygenis litargus 249 (2,36) Yersinia pestis 9,12

Xenopsylla cheopis 144 (1,36) Yersinia pestis 2 , Rickettsia typhi 13

Ctenocephalides felis felis 48 (0,45) Yersinia pestis 2 , Bartonella quintana ,B. koehlerae , B. henselae , B. clarridgeiae ,Rickettsia felis 14

Craneopsylla minerva minerva 3 (0,03) Yersinia pestis 15

Leptopsylla segnis 2 (0,02) Yersinia pestis 2 , Rickettsia typhi 13

Cediopsylla spillmanni 1 (0,01) Yersinia pestis 9

Total 10 572 (100)

HALLAZGOS

Se colectaron 10 572 especímenes de pulgas en seisdistritos (Suyo, Sapillica, Paimas, Montero, Lagunas eAyabaca) de la provincia de Ayabaca.

Ocho especies de pulgas fueron identificadas, P.irritans, T. cavicola, P. litargus, X. cheopis,Ctenocephalides felis felis, Craneopsylla minerva minerva, Leptopsylla segnis e Cediopsylla spillmanni .

La frecuencia de las especies encontradas y la distri-bución de las especies por distritos y hospederos olugar de colecta son respectivamente indicadas en lastablas 1 y 2. La frecuencia relativa muestra que sólo P.irritans y T. cavicola, fueron encontrados en porcenta-

jes superiores al 10% del total muestreado.

P. irritans estuvo presente en todos los distritos, segui-da de X. cheopis y P. litargus, observadas en cinco delos seis distritos estudiados.

Tabla 2. Distribución y hospederos de siphonaptera en la provincia de Ayabaca, Piura: enero a julio de 1999.

* Información basada en estudios previos.

Tabla 1. Especies de siphonaptera halladas en la provincia de Ayabaca, Piura 1999 yagentes infecciosos naturalmente encontrados.

Especies Distribución (Distritos) Hospederos / lugar de colectaPulex irritans Sapill ica, Ayabaca, Montero, Suyo, Ropas de cama,

Paimas, Lagunas. C. porcellus, R. Rattus.

Xenopsylla cheopis Sapillica, Montero, Suyo, Ropas de cama,Paimas, Lagunas. C. porcellus, R. rattus

Polygenis litargus Sapillica, Ayabaca, Montero, Oryzomys sp, Sigmodon sp, Akodon sp,Suyo, Paimas. Oligoryzomys sp, Thomasomys sp, Didelphys sp*.

Craneopsylla minerva minerva Sapillica, Ayabaca. Akodon sp, Thomasomys sp.

Tiamastus cavicola Sapillica, Ayabaca, Montero, Suyo. Ropas de cama, C. porcellus.

Ctenocephalides felis felis Sapillica, Ayabaca, Montero, Lagunas Ropas de cama.

Leptopsylla segnis Sapillica. R. rattus.

Cediopsylla spillmanni Ayabaca Ropas de cama.

Especies n (%)

* Marsupial.




319


DISCUSIÓN

En la transmisión de la peste la especie X. cheopis esla más importante por su capacidad vectorial, esta fueencontrada en ropa de cama, cuyes y Rattus rattus; lugares y hospederos donde es común hallar estaespecie3,16,17. En el foco de peste de Huancabamba(Piura), X. cheopis también fue encontrada en ropasde cama7. En focos de peste del nordeste brasilero, X.cheopis parasita principalmente roedores comensa-les, como R. rattus, siendo también encontrada en roe-dores silvestres, en el hombre y libres en las habita-ciones3,16,18. Según Karimi et al 12, cuando varios miem-bros de una familia presentan la infección en el mis-mo período (brotes familiares), es señal de transmi-sión por X. cheopis, liberada en las habitaciones pos-terior a la muerte de los roedores hospederos, comosucede en focos de peste del nordeste brasilero.

P.litargus, fue encontrada solamente en especies deroedores silvestres, pertenecientes a cinco génerosdiferentes, Oryzomys , Sigmodon , Akodon ,Oligoryzomys , Thomasomys y en el marsupialDidelphys.

La presencia de P. Litargus fue anteriormente notifica-da por Machiavello7 en el foco de Huancabamba, Piura,en roedores silvestres (Akodon, Oryzomys ) y en cuyes.Machiavello6 también observó gran cantidad de ejem-

plares de P. litargus libres en campos de maíz (Zea mays ), en los roedores silvestres Oryzomys xantheolus, Oligoryzomys, Rhipidomys , Akodon ,Sciurus stramineus nebouxi y en nidos de estos roe-dores, en el foco de Lancones, Piura en la fronteraentre Perú y Ecuador, incriminando a esta especie depulga la persistencia de la peste enzootica selváticaen este foco, el demostró la capacidad vectora de P.litargus además de su disposición y capacidad de ali-mentarse del hombre.

Jordan17 reporta esta especie sobre Sigmodon sp en

la costa norte peruana y Hastriter4 la colecta sobre 0.xantheolus, A. mollis, Phyllotis andium y Thomasomys sp. en el departamento de Ancash, Perú.

En los focos de peste del nordeste brasilero, las es-pecies P. bohlsi jordani y P. tripus son las que princi-palmente parasitan roedores silvestres aunque tam-bién se han encontrado en el hombre y másinfrecuentemente libres en las viviendas3,12,16. Estasespecies son frecuentemente encontradas infectadascon peste en estos focos.

X. cheopis fue también encontrada infectada libre enlas habitaciones y sobre cuyes en los focos brasileros.En este país, estos animales son criados comomascotas en las habitaciones y no para fines de ali-mentación humana, como en los focos peruanos depeste. En raras ocasiones, C. felis felis se encontróinfectada sobre gato doméstico y P. irritans libres enlas viviendas10. En el nordeste brasilero, se admite tam-bién la ocurrencia de transmisión intradomiciliar depeste por P. irritans 12.

Karimi et al.12 demostraron experimentalmente que laPolygenis es capaz de picar al hombre, poseyendouna gran capacidad vectorial. En estudios experimen-tales de transmisión de peste, Machiavello19 compro-bó que P. litargus es un excelente vector, especialmen-te en sus hospederos naturales.

T. cavicola fue encontrada en cuyes y ropas de camaen cantidades elevadas. Esta pulga es encontrada fre-cuentemente sobre especies del género Cavia en Perúy Ecuador4,9,16,20. En el foco de peste de Loja (Ecua-dor), también ha sido habitualmente reportada encuyes20; y en el foco de Huancabamba, fue tambiénobservada en cuyes y ropas de cama7.

Hasta el momento, no hay estudios realizados sobrela capacidad vectora de T. cavicola. Auque esta espe-cie ha sido encontrada naturalmente infectada por Y.

pestis , no es considerada buena vectora; pero puededesempeñar un papel importante en la transmisiónintradomiciliar de la peste debido al elevado númerode espécimenes encontrados en el interior de las vi-viendas2,9,17. Asi mismo vectores secundarios, conmenor capacidad vectorial estuvieron presentes comoC. felis felis, C. minerva minerva, L. segnis, C.spillmanni que probablemente podrian tener impor-tancia epidemiológica en la transmisión durante bro-tes o epidemias de peste2,9.

Las limitaciones en este trabajo de investigación te-

niendo en cuenta el tipo de estudio es el tiempo trans-currido desde su realización por lo que es posible quela distribución y el numero de especies encontradashaya cambiando, así mismo que no se realizó unaidentificación de los posibles patógenos que podríantener las pulgas examinadas.

El presente estudio confirma y actualiza los datos so-bre la distribución de las especies de siphonaptera opulgas reportadas anteriormente por diversos auto-res para esta zona endémica de peste, estos datos




320

Pozo E. et al.

pueden ser usados para la determinación del riesgode transmisión de esta enfermedad, así mismo seaporta una línea basal sobre la que se pueden realizarfuturas investigaciones sobre la epidemiología de lapeste.

Se recomienda realizar estudios periódicos para man-tener un reporte actualizado de las especies devectores de peste en la zona así como investigar sucapacidad vectorial y el papel que puedan desempe-ñar en la transmisión y mantenimiento de la peste enestos focos.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Alzira de Ameida del laboratorio de peste del

Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães CPqAM/FIOCRUZ, Brasil por las sugerencias en la redacción yal personal profesional y técnico de la Subregión deSalud «Luciano Castillo Colonna», Sullana.


1. Bahmanyar M, Cavanaugh DC. Plague manual. Geneva:World Health Organization; 1976.

2. Dennis DT, Gage K, Gratz N, Poland J, Tikhomirov E.Plague manual. Epidemiology, distribution, surveillance andcontrol. Geneva: World Health Organization; 1999. WHO/CDS/CSR/EDC/99.2.

3. Linardi PM, Guimarães, LR. Sifonápteros do Brasil.São Paulo: Museu de Zoologia USP/FAPESP; 2000.

4. Hastriter M, Zyzal M, Soto R, Fernandez R,Solorzano N, Whiting MF. Fleas (Siphonaptera) fromAncash departament, Peru with the description of a newspecies, Ectinorus alejoi (Rhopalopsyllidae), and thedescription of the male of Plocopsylla pallas (Rothschild,1914) (Stephanocircidae). Ann Carn Mus 2002; 71(2):87-106.

5. Johnson PT. A Classification of the Siphonaptera of SouthAmerica. Mem Entomol Soc Wash 1957; 5: 1-298.

6. Macchiavello A. Estudios sobre peste selvática en Amé-

rica del Sur: II. Peste selvática en la región fronteriza dePerú y Ecuador. 2. El foco de peste selvática del distritode Lancones, departamento de Piura, Perú. Bol OficinaSanit Panam 1957; 43(3): 225-50.

7. Macchiavello A. Estudios sobre peste selvática en Amé-rica del Sur: III. Peste selvática en la cordillera deHuancabamba, Perú. Bol Oficina Sanit Panam 1958; 44(6):484-512.

8. Perú, Ministerio de Salud. Manual de Normas y Pro-cedimientos para la Prevención y Control de Peste. Lima,MINSA; 1993.

9. World Health Organization. Plague in the Americas.Geneva: OMS; 1965. Scientific Publication Nº 115:44-112.

10. Almeida AMP, Brasil DP, Carvalho FG, Almeida CR.Isolamento de Yersinia pestis nos focos pestosos doNordeste do Brasil no período de 1996 a 1982. Rev Inst

Med Trop S Paulo 1985; 27: 207-218.11. Alva V, Arrieta M, Olguin C, Laguna-Torres VA, Pun

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12. Karimi Y, Eftekhari M, Almeida CR. Sur l’écologie despuces impliquées dans l’épidémiologie de la peste et lerôle éventuel de certains insectes hématophages dansson processus au Nord-Est du Brésil. Bull Soc PatholExot Filiales 1974; 67(6): 583-91.

13. Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new oremerging infectious diseases. Clin Microbiol Rev 1997;10(4): 694-719.

14. Rolain JM, Franc M, Davoust B, Raoult D. Moleculardetection of Bartonella quintana , B. koehlerae , B.henselae , B. clarridgeiae , Rickettsia fel is , andWolbachia pipientis in cat fleas, France. Emerg InfectDis 2003; 9(3): 338-42..

15. Nicho TA. Algunas consideraciones sobre peste en elPerú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Uni-versidad Nacional Mayor de San Marcos; 1973

16. Guimarães LR. Contribuição à epidemiologia da pesteendêmica no nordeste do Brasil e estado da Bahia. Estudodas pulgas encontradas nessa região. Rev Bras MalariolDoencas Trop 1972; 24: 95-163.

17. Jordan K. Notes on a collection of fleas from Peru. BullWorld Health Organ 1950; 2(4): 597-609.

18. Brasil DP, Gomes CF, Almeida CR, Almeida AMP.Pesquisa da infecção natural por Yersinia pestis , empulicídeos provenientes de focos pestosos do Nordestedo Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 1989; 22: 177-81.

19. Macchiavello A. Estudios sobre peste selvática en Amé-rica del Sur. IV Transmisión experimental de la peste porPolygenis litargus . Bol Oficina Sanit Panam 1958; 45:112-131.

20. Macchiavello A. Estudios sobre peste selvática en Amé-rica del Sur: II. Peste selvática en las zonas fronterizasde Perú y Ecuador. 1. Peste en la provincia de Loja, Ecua-

dor. Bol Oficina Sanit Panam 1957; 43(1): 19-41.

Correspondencia: Lic. Edwar J. Pozo. Centro de Investiga- ción y Capacitación en Entomología (LRZV/CICE). Sullana,Perú.Dirección: LRZV/CICE Calle Rodríguez # 284, Querecotillo,Sullana, Perú.Teléfono: (51) 73 - 297010 Fax (51) 73 - 502309 Correo electrónico: [email protected]




321

Tunga penetrans

SECCIÓN ESPECIAL

EI Dr. Alberto Hurtado nació en Lima el año 1901; estu-dió en el Colegio de La Recoleta donde fue destacadoalumno. Luego ingresó a la Facultad de Medicina de laUniversidad Nacional Mayor de San Marcos, pero susestudios se interrumpieron por la huelga del año 1919.

HURTADO EL MÉDICO

EI cierre de la Universidad San Marcos lo obliga a via- jar a Estados Unidos en el año 1920; se gradúa comomédico en la Universidad de Harvard y luego inicia supráctica en Boston en el prestigiado hospital de la ciu-dad, donde trabajó como residente al lado de su maes-tro el profesor Francis Peabody; en esos años su la-bor fue incesante, incluyendo los fines de semana;fruto de ello es la publicación de varios trabajos, ade-más de ganarse el aprecio de sus maestros y compa-ñeros.

Concluido su adiestramiento, declinó una proposición

para continuar trabajando en tan prestigiado hospital,y regresó al Perú donde empezó a ejercer la noblecarrera, premunido de la sólida formación que obtuvoen Estados Unidos.

LA ALTURA COMO DEVOCIÓN

De regreso a la capital en 1927, organizó la PrimeraExpedición Médica Peruana a la Altura, la cual fuerainiciativa del profesor Monge; los resultados obteni-dos en esta expedición hacen que decida dedicarse ainvestigar la biología y patología de la altura, para ello,

solicita trabajar en La Oroya, donde radica par variosaños. Allí ejerce con nobleza su profesión, preocupán-dose en particular por la atención de los mineros y lasenfermedades respiratorias a que estaban expuestospor razones de su ocupación, agravada por la incle-mencia del ambiente frío de las grandes alturas. Paracumplir su labor como médico, Hurtado se enfrentómás de una vez a gerentes y administradores que nose preocupaban debidamente de la salud y vida de lostrabajadores, y por ello recibió como respuesta el re-conocimiento y respeto de estos.

ALBERTO HURTADO, MÉDICO DE LOS MINEROSRoger Guerra-García

Profesor emérito y titular de la cátedra Alberto Hurtado, Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.

Su mayor aporte médico de esa época es la descrip-ción del edema pulmonar agudo por la exposición a laaltura, que ahora se denomina merecidamente «en-fermedad de hurtado» y sigue siendo estudiado por elalto riesgo que significa, en particular, para los niñosque viajan a lugares elevados.

HURTADO EDUCADOR

Preferimos este calificativo para la obra docente delprofesor, pues creemos que cumplió ese digno papeldesde su llegada al Perú al rodearse de discípulosque se fueron sucediendo durante las décadas de suquehacer como médico e investigador.

Profesor en San Fernando, Alberto Hurtado evidenciósu probidad y rigor académico entre los años 1935 a1960; dio oportunidad a jóvenes colaboradores ha-ciendo que debutaran en la docencia numerosos mé-dicos que después le sucedieron tanto en la Universi-

dad San Marcos, como en la por él fundada, Universi-dad Cayetano Heredia.

Pero no fue la docencia clásica con lecciones magis-trales su predilección, sino la enseñanza diaria en ellaboratorio, el gabinete, el manejo de nuevos instru-mentos y la aplicación del método científico en la in-vestigación.

Desde 1950 evidenció mayor interés en la educaciónmédica, participando en forma destacada en el Con-greso Panamericano de Educación Médica realizado

en Lima y después en la Conferencia Mundial sobre eltema realizada en Londres.

Destacamos de su intervención en Londres el siguien-te párrafo:

La educación médica es problema sanitario, político y social. Decimos sanitario porque es ingenuo, sino in- útil, tratar de mejorar las condiciones higiénicas de un país, organizando servicios sociales, hospitales, cam- pañas preventivas, etc., si este vasto plan no cuenta,




322

Guerra-García R.

como basamento esencial, con la preparación eficiente de quienes van a tener la responsabilidad inmediata de la labor sanitaria.

Y es problema político, porque es deber del Estado cuidar del bienestar de la colectividad y esta acción implica como primera providencia y nos atreveríamos a decir como primera obligación, procurar que quien la ejerce, en último término, reúna las amplias exigen- cias de su profesión, las que sólo pueden ser satisfe- chas con una buena educación.

Finalmente, decimos que esta educación constituye un problema social. Entre los derechos del hombre,quizás ninguno ha entrado más a la conciencia universal que el derecho de tener una protección adecua- da contra el desarrollo de la enfermedad y a recibir el mejor cuidado posible cuando se es víctima de ella.Este derecho, indiscutible, crea a su vez un deber individual y colectivo en la sociedad. La obliga a una retri- bución que es la de contribuir a la preparación de quien la va a proteger y cuidar.

(Conferencia del Centenario «Alberto Hurtado: Medico y Educador», abril 2001. Lima: UPCH; 2001. p. 17-18.)

HURTADO SALUBRISTA

Otra importante época de su vida médica fue la dedi-

cada al Ministerio de Salud en los años 40, siendoministro el Dr. C. Carvallo; allí trabajó como directorgeneral, y fue el autor de la iniciativa que creó el Insti-tuto de Higiene Industrial, hoy Instituto de Salud Ocu-pacional, que lleva su nombre; dedicado a la atenciónde los mineros a quienes personalmente había trata-do en La Oroya y Morococha.

Su informe, basado en visitas que el mismo realizó,fue decisivo para persuadir al Gobierno de entonces,de lo urgente que era atender a estos trabajadores;debido a eso se dio la legislación necesaria que obli-gaba a las compañías mineras a realizar exámenesmédicos periódicos; y si se establecía el diagnósticode neumoconiosis, a otorgar la indemnización reque-rida por una enfermedad ocupacional; por lo expues-to, el Hospital de La Oroya lleva su nombre.

Alberto Hurtado fue ministro de salud en 1946 y 1948,y durante su gestión se hila un censo de la situaciónde la salud, se crearon las unidades de epidemiologíay estadística, y los programas de control de la malariay tuberculosis, enfermedades que asolaban al Perúde esos años.

RECONOCIMIENTOS

Premio «Bernardo Houssay» conferido por la Organi-zación de Estados Americanos (O.E.A.) 1972.Condecoración con el Grado de Amauta del Perú, porel Ministerio de Educación, 1983.Premio otorgado por American Industrial Hygiene Association , 1966.Profesor Honorario de la Universidad de Rochester(EEUU), 1954.Profesor Honorario de la Universidad Nacional Mayorde San Marcos.

Profesor Honorario de la Universidad Nacional SanAgustín de Arequipa.Doctor Honoris Causa de la Universidad PeruanaCayetano Heredia.Conmemorado como Héroe de la Salud Pública en elPerú, por la Organización Panamericana de la Salud;2002.

Figura 1. Profesor Alberto Hurtado como Ministro de Salud (1946) acompañando al Presidente de la República Dr.

Bustamante y Rivero en su visita al lazareto de San Pablo, Iquitos; pobladores del lugar rodean el hidroavión.




323


GALERÍA FOTOGRÁFICA

* Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

Tunga penetrans es conocido popularmente como«nigua», «pique», «pulga de arena», bicho del pie o«chigo», es un ectoparásito de la familia tungidae, seencuentra ampliamente distribuido, particularmente enclimas templados y área tropicales, como en África,India, Centro y Sudamérica.

Es una pulga pequeña de 1-1,2 mm, de color rojo os-curo, la cabeza tiene un perfil característico, la partesuperior es cóncava aplanada y termina hacia delan-te, en un vértice en ángulo recto, presenta palpos maxi-lares y labiales provista de espinas, lo que facilita lainvasión al tejido de su hospedero.

Los adultos viven en el ambiente (arena o polvo), enáreas de criaderos de ganado: porcino, vacuno; lahembra fecundada penetra por la piel de tejido cutá-neo o subcutáneo de su huésped, invade el tejido has-ta encontrar un canal sanguíneo para alimentarse,

ingurgita su abdomen y termina como una bola,incrementando su volumen de 5-10 veces su tamañooriginal, la cabeza está en el interior del tejido y quedaexpuesta el pigidio hacia fuera para la respiración.Durante siete a diez días expulsa entre 150 a 200 hue-vos, muriendo posteriormente y permaneciendo comoresidente permanente.

La tungiosis es frecuente en zonas ganaderas del país,el principal factor de riesgo está relacionado con el

caminar descalzo o con los pies expuestos, permi-tiendo la invasión de las niguas. El paciente usual-mente presenta dolor, prurito e inflamación de la zona,además se evidencia un nódulo negruzco. Las com-plicaciones son muy raras en nuestro medio, siendola extracción de las niguas con curetaje previa anti-sepsia el tratamiento de elección. Las cavernas que

quedan después de su extracción son conocidas comopuestos de niguas.

Se presenta el caso de una paciente que visitó unacomunidad del Paraíso en Huaura, al norte de Lima.Ella refirió que al tercer día de la visita sintió un ligeroescozor en los pies pero no le dio importancia, sin em-bargo este fue en aumento y se agregó dolor, al sextodía el dolor era casi insoportable, al punto que le impe-día caminar, evidenció 15 nódulos negruzcos en am-bos pies, motivo por el que acudió al Instituto Nacionalde Salud, donde se le extrajeron las niguas. El dolor y

comezón persistió por dos semanas más en los pues-tos de niguas. En la estereoscopía de las niguas re-cientemente extraídas se visualizó que la postura dehuevos es por grupos de 5-10 en cada expulsión.

Correspondencia: María Beltrán Fabián, Laboratorio de Enteroparásitos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 471-9920 anexo 137 Correo electrónico: [email protected]

TUNGIOSIS Y Tunga penetrans

María Belltrán Fabián*

Figura 1. Pie derecho nigua 13 y 14 por ex-traer. Los puntos morados son puestos de nigua.

Figura 2. Puestos de niguas sangrantes amayor acercamiento, postextracción.




324

Beltrán M.

Figura 3. T. penetrans recientementeextraída muestra libre la cabeza y eltórax, patas y palpos, mide 0,56 mmaproximadamente (vista anterior).

Figura 4. T.penetrans , extremo pos-terior, mostrando el pigidio (vista pos-terior).

Figura 6. Tunga penetrans recientemente extraídas,muestran la cabeza, algo deformes en algunas lasflechas señalan donde se visualizan los huevos.

Figura 7. T.penetrans adulto en el ambiente (30 x).

Figura 8. Huevo de Tunga penetrans recientemente eli-minado (200x).

Figura 9. Larva de Tunga penetrans l ibre,eclosionó de un huevo embrionado.

Figura 10. Pupa de Tunga penetrans .

Figura 5. Extremo posterior del área pigidial deT.penetrans a 100x




325


CARTAS AL EDITOR

Esta sección está abierta para todos los lectores de la Revista, en la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad

de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse también la comunicación de investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista, así como algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta puede ser enviada a [email protected].

Sr. Editor. Me dirijo a usted para saludarlo y a la vez felicitarlopor los esfuerzos que realiza para elevar la calidad de la

Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública .

He leído con atención el artículo publicado por Rivera et al .sobre la eficacia de un programa de capacitación en medidasbásicas de prevención de infecciones intrahospitalarias1, yen relación a ello tengo algunas dudas de carácter concep-tual y metodológico.

Entiendo que la adopción de determinadas prácticas pasa porun proceso complejo que se inicia con el conocimiento quedebe tener el sujeto respecto a los diversos componentes dela práctica que se propugna, la adopción de una actitud posi-tiva para el cambio, y finalmente una práctica que no se insta-

la en un acto, sino a través de un proceso que tiene variasetapas o momentos; por ello quisiera que se aclaren algunosdetalles sobre la investigación en mención.

No entiendo como un estudio CAP evaluó las prácticas de lostrabajadores con un cuestionario de 30 preguntas de prácti- cas (pag 90)1, y además ¿cómo este cuestionario secompatibilizó con el instrumento de observación de las prác-ticas? Al respecto existe la referencia de la metodología demúltiples estudios CAP en el campo de la salud2-4y también unprotocolo de la Oficina General de Epidemiología para estetipo de estudios5; en todos los casos se precisa que los estu-dios CAP se realizan con base en cuestionarios o entrevistaspara los conocimientos y actitudes; las prácticas se evalúanbasándose en la observación directa, salvo en estudios rela-cionados con conductas sexuales u otros donde la observa-ción de la práctica es materialmente imposible.

En la tabla 2 se muestra que 63,7% de los trabajadores tienenun alto y regular nivel de conocimientos y 97,5% de ellos,prácticas adecuadas y regulares; ¿no es esto una incohe-rencia? Cuando se realizan estudios CAP, lo que se obtienesiempre es que los sujetos evaluados tienen un mayor nivelde conocimientos frente al problema pero una menor aplica-ción práctica; puede ocurrir los hallazgos que muestra el es-tudio cuando el instrumento de evaluación del conocimientono estuvo totalmente relacionado y concordado con el que

INTERVENCIÓN EDUCATIVA Y ESTUDIOS CAP

mide la práctica; convendría que se explique como fue ésteproceso.

¿Es posible sostener que la intervención es eficaz [mejoró significativamente el nivel de conocimientos y prácticas del personal hospitalario (pag.94)1], si la figura 4 nos muestraque tres de cuatro prácticas de bioseguridad eran mejoresantes de la intervención?

Si bien es cierto que debe evaluarse la eficacia de todos losprocesos de capacitación; también es necesario realizar unaevaluación previa de los procesos y esto implica consistenciametodológica del programa, cumplimiento de los objetivos edu-cacionales, niveles de satisfacción de los usuarios, entreotros6; si esto no se realizó, probablemente puede ser parte

de la explicación de los resultados que se muestran en lafigura 4.

Lic. Lucio Huamán Espino.Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Na- cional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Jr. Enrique Tizón y Bueno 276, Lima 11.Correo electrónico: [email protected]


1. Rivera R, Castillo G, Astete V, Linares V, Huanco D.Eficacia de un programa de capacitación en medidas bá-sicas de prevención de infecciones intrahospitalarias. RevPeru Med Exp Salud Publica 2005; 22(2): 88-95.

2. Acción Internacional para la Salud. Estudio de conoci-mientos, actitudes y prácticas del personal de salud para elcontrol de infecciones intrahospitalarias en los serviciosde Cirugía General, Gineco Obstetricia, Neonatología y laUnidad de Cuidados Intensivos del Hospital San Bartolomé.Lima: Proyecto VIGIA/ Ministerio de Salud; 2001.

3. Dilberth Cordero Valdivia, Susana Barrera: Conocimien-tos, actitudes y prácticas del personal de salud y la madre(o cuidador del niño), frente a los casos de infeccionesrespiratorias agudas en La Paz, Cochabamba y SantaCruz, 1995. Rev Chil Pediatr 2001; 72(4): 384-95.

4. Acción Internacional para la Salud. Estudio de conoci-mientos, actitudes y prácticas del personal de salud para elcontrol de infecciones intrahospitalarias en los servicios de

Cirugía General, Gineco Obstetricia, Neonatología y la




326

Beltrán M.

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital SergioBernales de Collique. Lima: Proyecto VIGIA/ Ministerio deSalud; 2001.

5. Oficina General de Epidemiología. Protocolo para el es-tudio de conocimientos, actitudes y prácticas del personal

de salud en el control de las infecciones intrahospitalarias.Lima: Gráfica Bellido; 2000. Documento Técnico OGE-RENACE/VIGIA.

6. Mertenz L. ISO 9000 y competencia laboral. El asegura-miento del aprendizaje continuo en la organización [do-cumento en internet]. México: Organización Interamericanadel Trabajo; 2000. [Fecha de acceso: noviembre 2005].Disponible en internet: http://www.ilo.org/public/spanish/region/ampro/cinterfor/temas/calidad/doc/iso_comp/iv.htm

RESPUESTA

Sr. Editor. Saludo a usted cordialmente y en respuesta a lacarta del Lic. Lucio Huamán Espino señalo lo siguiente:

El trabajo de investigación en referencia se realizó en el Hos-pital de Apoyo Hipólito Unanue de Tacna, fue planificado, pro-puesto y aprobado en el año 1999 y realizado en el año 2000,antes que se publicaran las citas bibliográficas que se men-cionan en la carta anterior y que se emplearon inclusive parala discusión a posteriori en el artículo1.

Hay que considerar que la capacitación fue dada a personalque trabajaba años en una institución hospitalaria, con expe-riencia y capacitaciones previas, es decir con un basal signi-ficativo de adecuados, o inadecuados conceptos, prácticasy actitudes.

Los cuestionarios que se aplicaron al inicio y al final paralos conocimientos tenían una opción de respuesta verda-dera, en cambio el planteamiento de las preguntas paravalorar prácticas y actitudes se hizo bajo la forma de unaescala de Likert, ya que se trataba de estudiar aspectosautovalorativos y de orden cualitativo2.

Las prácticas tuvieron evaluaciones (inicial, dos intermediasy final), hechas a través de la observación no opinada, esdecir, sin que sepa el trabajador observado, siguiendo unalista de cotejo, con parámetros de observación correspon-dientes a lo indagado a través de los cuestionarios; por ejem-

plo: en el cuestionario existía el enunciado uso las uñas cortas, limpias y sin esmalte con las opciones de respuesta,si, a veces y nunca ; en la ficha de observación figuraba laopción tiene las uñas cortas y sin esmalte , con las opcionesde marcado para el observador de sí y no .

No siempre se correlacionan los conceptos con suaplicabilidad, es cierto; pero se debe entender que lo estudia-do son medidas básicas de bioseguridad, como lavado demanos, uso de guantes, desinfección concurrente y elimina-ción de residuos, que son actividades o procesos prácticos

mínimos y comunes a los trabajadores de un hospital, lateorización probablemente implique un esfuerzo intelectualdetallista y para muchos memorístico, considerándose que seincluyeron en el estudio profesionales y no profesionales.

La figura 4 muestra que la mejoría significativa se dio en lasprácticas y conocimientos de lavado de manos y elimina-ción de residuos, lo que no sucedió en los servicios espe-cializados (unidad de cuidados intensivos, sala de opera-ciones, neonatología y servicio de cirugía de quemados)para el cumplimiento de uso de guantes y desinfecciónconcurrente, pero en general si hubo mejora como se apre-cia en las figuras 1 y 2.

El cumplimiento de los objetivos educacionales, no sólo de-penderá de cuanto aprende y practica el trabajador; sinoque influye el entorno3, con la influencia de los compañerosde trabajo capacitados, de la disponibilidad de insumos parael cumplimiento de las funciones, de los niveles de satis-facción de los usuarios y otros factores que intervienen enla conducta humana.

Atentamente.

Dra. Regina Rivera Delgado Departamento de Emergencia y Cuidados Intensivos, Hospi-

tal Hipólito Unanue. Tacna, Perú.Dirección: Jr. Blondet s/n, Tacna.Correo electrónico: [email protected]


1. Rivera R, Castillo G, Astete V, Linares V, Huanco D.Eficacia de un programa de capacitación en medidas bá-sicas de prevención de infecciones intrahospitalarias. RevPeru Med Exp Salud Publica 2005; 22(2): 88-95.

2. Likert RA. A technique for development of attitude scales.Educ Psychol Meas 1952; 12: 313-15.

3. Chavarria R, Rivera D. Entorno laboral y aptitudes clíni-

cas en residentes de urgencias médico-quirúrgicas. RevMed IMSS 2004; 42(5): 371-78.




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Tunga penetrans

AGRADECIMIENTO A LOS REVISORES DEL AÑO 2005

La calidad de una revista esta en función del material original que publica, es por ello que el aporte realizado porlos revisores es invalorable para la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública , pues ha permitidoal Comité Editor seleccionar los mejores artículos para su publicación, además de las sugerencias que ayudarona elevar la calidad de los estudios publicados.

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública órgano oficial de difusión científica del InstitutoNacional de Salud, agradece a cada uno de los destacados profesionales, expertos en sus respectivas áreas,que han colaborado de forma desinteresada y con celeridad, en la revisión de los manuscritos que fueronenviados a la revista para su posible publicación.

Álvarez Falconí, Pedro Centro Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud.

Anderson Roos, Jeanine Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas; Pontificia Universidad Católica.

Angulo Herrera, Pedro Colegio Químico Farmacéutico del Perú.Balta León, Rosario Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Barnaby Rodríguez, Jorge Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.

Beltrán Fabián, María Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Bernui Leo, Ivonne Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Burstein Alva, Zuño Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Bustamante Rufino, Beatriz Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Cabezas Sánchez, César Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Cabrera Champe, Rufino Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Cáceres Lázaro, Abraham Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Cobos Zelada, Miguel Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Cuéllar Ponce De León, Luis Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.

Durand Velazco, Salomón Instituto de Medicina Tropical «Daniel A. Carrión», Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Gonzáles Mendoza, Jorge Oficina General de Asesoría Técnica, Instituto Nacional de Salud.

Erazo Ramírez, Arturo Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud.

Espinoza Silva, Manuel Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud.

Falconí Rosadio, Eduardo Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud.

Fernández Loayza, Roberto Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD - Lima).

Gastañaga Ruíz, Carmen Centro Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para la Salud, Instituto Nacional de Salud.

Gómez-Sánchez Prieto, Iván Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.

Guillén Oneeglio, Alfredo Facultad de Tecnología Médica, Universidad Nacional Federico Villarreal.

Gutiérrez Villafuerte, César Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Jave Castillo, Oswaldo Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud.

Juárez Eyzaguirre, José Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Lanata de las Casas, Claudio Instituto de Investigaciones Nutricionales

León García, Miguel Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud.

Laguna-Torres, Alberto V. Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD - Lima).

Liceras de Hidalgo, Julia Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Linares Fuentes, Nancy Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud.




328

Marquiño Quezada, Wilmer Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Mayta Tristán, Percy Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud.

Minaya León, Percy Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud.

Morales Avalos, Ana Maria Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud.

Musayón Oblitas, Yesenia Facultad de Enfermería, Universidad Peruana Cayetano Heredia.Neyra Escalante, Daniel Dirección General de Salud de las Personas, Ministerio de Salud.

Náquira Velarde, César Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Pajuelo Ramírez, Jaime Hospital Nacional Dos de Mayo.

Padilla Rojas, Carlos Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Palomino Salcedo, Miriam Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Pérez Calderón, Ruth Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.

Portilla Carvajal, José Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Quispe Mejía, Juan José Centro Nacional de Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud.

Ramos Padilla, Miguel Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Rojas Dávila, Carlos CARE – Perú.

Salaverry García, Oswaldo Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Sanabria Rojas, Hernán Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Samalvides Cuba, Frine Instituto de Medicina Tropical «Alexander von Humbolt», Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Sánchez Navarro, Graciela Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud.

Sánchez Calderón, Sixto Dirección de Salud Lima V Ciudad, Ministerio de Salud.

Solari Zerpa, Lely Instituto de Medicina Tropical «Alexander von Humbolt», Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Suárez Moreno, Víctor Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Takano Morón, Juan Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Tantalean Vidaurre, Manuel Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Torres de Yon, Yvonne Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.Valverde Rojas, Ada Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Vargas Herrera, Javier Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud.

Varela Pinedo, Luis Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Vásquez Lezcano, Susana Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas, Ministerio de Salud.

Villaseca Campos, Pablo Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Whittembury Vlásica, Álvaro Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Yabar Varas, Carlos Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Yarlequé Chocas, Armando Facultad de Biología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Zurita Macalupu, Susana Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud.

Si usted está interesado en colaborar como revisor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, puede comunicarse al correo electrónico: [email protected] adjuntando sus datos personales de contacto y la línea de

investigación que desarrolla.




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Editorial

• Enfermedades emergentes y reemergentes. César Cabezas S .....................................................................

Trabajos Originales

• Perfiles genéticos (IS6110) y patrones de resistencia en aislamientos de M. tuberculosis depacientes con tuberculosis pulmonar. Lima Sur, Perú. Luis Capcha A, Martha Urbina B, Lucy Vásquez C, Luis

Asencios S, Neyda Quispe T, Elena Leo H, Christian Baldeviano V, Amparo Zavaleta P. .................................................

• Distribución de los subtipos del VIH-1 en nueve países de América del Sur. V. Alberto Laguna-

Torres, James Olson, José L. Sánchez, Silvia Montano, Gloria Chauca, Gladis Carrión, Ada Romero, Jane Ríos, Maria E

Gamero, Merly Sovero, Juan Pérez-Bao, Jean Carr, y el Grupo de Trabajo de Genotipificación del VIH en Sudamérica

• Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeres peruanas en edad fértil yniños menores de 12 a 35 meses de edad. María Calderón A, Carmen Moreno P, Carlos Rojas D, Juan

Barboza del C. .............................................................................................................................................................................

• Conocimientos actitudes y prácticas acerca del dengue en los distritos de Cercado de Lima,La Victoria y San Luis. Lima, Perú. Junio 2004. Ronal Jamanca S, Antonio Touzett V, Leonel Campos A,

Héctor Jave C, Miguel Carrión M, Sixto Sánchez C. ..............................................................................................................

• Impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosiscutánea en Sucre, Venezuela, a través del uso de información satelital, 1994-2003. Gilberto

Cabaniel S, Liliana Rada T, Juan Blanco G, Alfonso J. Rodríguez-Morales, Juan Escalera A. ...........................................

• Clonamiento, expresión y seroreactividad del antígeno recombinante flagelina de Bartonella bacilliformes . Karen Gallegos V, Christian Baldeviano V, Adolfo Marcelo Ñ, Carlos Padilla R. ...................................

• Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en la amazonía del Perú. SalomónDurand V, César Ramal A, María Huilca A, César Cabezas S. .............................................................................................

Articulo de Revisión

• Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevas herramientas en el manejo de problemasde salud pública. Alfonso J. Rodríguez-Morales .............................................................................................................

• Tabaquismo. Problema de salud pública en el Perú. Luis Pinillos A, Mercedes Quesquén P, Félix Bautista

G, Ebert Poquioma R. .................................................................................................................................................................


• Características de las atenciones registradas por la policía en el servicio de emergencia deun hospital de Lima, 2001. Félix García A, Javier Cieza Z, Berly Alvarado B. .....................................................

• Evaluación de los métodos Graham y pin tape en el diagnóstico de Enterobius vermicularis .María Beltrán F, Hara T, Raúl Tello C. .......................................................................................................................................

Sección Especial

• Arístides Herrer Alva. Zuño Burstein A. ...........................................................................................................................

• Reflexiones acerca de la enfermedad de Hansen (Lepra). José Neyra R. .............................................


• La lepra (enfermedad de Hansen). Parte I: Manifestaciones clínicas. Zuño Burstein A. ..................

CONTENIDO

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Editorial

Estrategias de prevención y control de la Brucelosis humana en el Perú. Ana María Navarro V, José

Bustamante N, Alfredo Gui llén O ..............................................................................................................................................

Trabajos Originales

• Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicas de prevención de infeccionesintrahospitalarias. Regina Rivera D, Guadalupe Castillo C, María Astete V, Vilma Linares G, Diana Huanco A. ...

• Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganado vacuno en la provincia deHuancavelica, Perú. Nicasio Valencia M, Andrea Pariona D, Margarita Huamán A, Fidel Miranda M, Serapio

Quintanilla C, Ana Gonzáles A. ..................................................................................................................................................

• Niveles de linfocitos T en pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis viral B en unazona hiperendémica del Perú. Saúl Chuchón M, Homero Ango A, Ruth Ochoa R, Maruja Ochoa R, Walter Ramos V.

• Factores asociados con la elección del parto domiciliario en una zona de atención primaria.Callao, Perú. Carolina Tarqui M, Alejandro Barreda G. ......................................................................................................

• Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento de agua en comunidades ruralesde la Región San Martín, Perú. Rollin Cruz M, Heriberto Arévalo M, Freddy Chamorro R, Freddy Fernández V.


• Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de la enfermedad de Chagas. Alfonso J. Rodríguez-

Morales ........................................................................................................................................................................................


• Variación del estado nutricional de los beneficiarios del programa PANTBC en ArequipaMetropolitana, 1996 - 2002. Valentín Salazar E, Roxana Figueroa C, Rosmary Machaca T. ................................

• Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatos del Callao, Perú, 2003. Norma

Taboada E, Marisella Campos L, Rene Leiva R, Jorge Gómez B, Carlos Mansilla H, Mónica Salazar A. ..........................

Reporte de Caso

• Sepsis por Shigella flexneri. César Cabrera C, Rosa Purizaca F, Ana León P, Juan Celis S. .............................

Sección Especial

• Manuel Nuñez Butrón. José Neyra R. ...........................................................................................................................

• Nomenclatura de las infecciones parasitarias. César Náquira V. ..................................................................

Galería Fotográfica• La lepra (enfermedad de Hansen). Parte II: Reacciones lepróticas y secuelas. Zuño Burstein A.

Cartas al editor

• Valores de «p» e intervalos de confianza en estudios de pruebas diagnósticas. Alfonso J.

Rodríguez-Morales ......................................................................................................................................................................

• Respuesta de los autores. María Beltrán F. ...............................................................................................................

CONTENIDO

VOLUMEN 22 NÚMERO 2 ABRIL – JUNIO 2005




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CONTENIDO

VOLUMEN 22 NÚMERO 3 JULIO – SETIEMBRE 2005

Editorial

• Reemergencia del dengue en Lima: Crónica de una enfermedad anunciada. César Cabezas S.

Trabajos Originales

• Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el brote epidémico de dengue clásico enLima, Perú, 2005. Enrique Mamani Z, María García M, Victoria Gutiérrez P, César Cabezas S, Eva Harris. .........

• Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgo de transmisión de enfermedadesinfecciosas de impacto en salud pública en el Perú. 2000-2001. Ministerio de Salud, Proyecto VIGIA,

Oficina General de Epidemiología, Instituto Nacional de Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad

Peruana Cayetano Heredia .......................................................................................................................................................

• Comportamiento poblacional de las larvas de Aedes aegypti para estimar los casos dedengue en Yurimaguas, Perú, 2000- 2004. Werther Fernández R, Jose Iannacone O, Eddy Rodríguez P, Neil

Salazar C, Betsabet Valderrama R, Ana María Morales A. .....................................................................................................

• Asociación entre las variaciones climáticas y los casos de dengue en un hospital de Cara-cas, Venezuela, 1998 - 2004. Pedro Rifakis I, Nacary Gonçalves C, Gilberto Ocaña R, Miguel Manso M, Alberto

Espidel G, Alfonso Intigaro R, Odalys Hernandez M, Alfonso J. Rodríguez-Morales..........................................................

• Distribución espacial, efecto estacional y tipo de recipiente mas común en los índicesentomológicos larvarios de Aedes aegypti en Yurimaguas, Perú 2000-2004. Werther Fernández

R, Jose Iannacone O, Eddy Rodríguez P, Neil Salazar C, Betsabet Valderrama R, Ana María Morales A. ....................

• Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma. Ancash, Perú 2002. Jorge Gómez B, Rosa

Mostorino E, Rosa Chinchay M, Maria García M, Luis Roldán A, Julio Ruiz O. ..................................................................

• Evaluación de la definición de caso probable de dengue clásico durante el brote de dengueen Lima, 2005. José Juárez S, Pamela Soto P, Gladis Bernuy M, Elmer Alejo c, Mario Valdivia G, José Cosser G,

Javier Vargas H. ........................................................................................................................................................................


• Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control. César Cabezas S. ......................................

Reporte de Caso

• Caso de dengue hemorrágico en Iquitos. Juan Nunura R, Carlos Benites V, Moisés Sihuincha M. ............

Comunicación Corta

• Aislamiento rápido del virus dengue 3 por el método de Shell vial en el brote de dengue enComas, Lima 2005. Victoria Gutierrez P, Miryam Palomino R, Marcela Olivares S, Gissella Noroña C. ...............


• Ecoepidemiología de las enfermedades tropicales en países de la Cuenca Amazónica. Melisa

Arria, Alfonso J. Rodríguez-Morales, Carlos Franco-Paredes ...............................................................................................

Carta al Editor

• Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de salud en comunidades periurbanas

de Iquitos.Nancy Arróspide V. ............................................................................................................................................

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VOLUMEN 22 NÚMERO 4 OCTUBRE – DICIEMBRE 2005

Editorial

• La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedad moderna. Oswaldo Salaverry G.

Trabajos Originales

• Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla de Annona muricata más Krameria lappacea sobre células cancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema nerviosocentral. Jorge Arroyo A, Mahabir Prashad G, Yelkaira Vásquez B, Elena Li P, Gloria Tomás C. ...................................

• Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico en población adulta deldepartamento de Lambayeque, Perú - 2004. Víctor Soto C, Eduardo Vergara W, Elizabeth Neciosup P.

• Criptococcus neoformans en excretas de palomas, suelo y aire de los palomares del perímetrourbano de Ica, 2002. María Curo I, Marianella Salinas F, José Casquero C. ..............................................

• Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima 2002. Jeannette Ávila VM, Luis HonorioA, Cecilia Chira C, Helga Samatelo V, Carlos Urbano D. ..............................................................................

• Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciudad, 1984 - 2004. Dino

Cabrera P, Sixto Sánchez C, Oswaldo Jave C, Miguel Carrión M, Ronal Jamanca S. ..........................................

• Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS al microscopioelectrónico de transmisión y barrido. Sonia Macedo A....................................................................


• Leptospirosis: enfermedad zoonótica y reemergente. Manuel Céspedes Z. ..................................

• Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en el Perú. Manuel Espinoza S, César

Cabezas S, Julio Ruiz O. .......................................................................................................................

Comunicaciones Cortas• Distribución y hospederos de pulgas (siphonaptera) en la provincia de Ayabaca, Piura -

1999. Edgar J. Pozo, Gilda Troncos C, Ana Palacios F, Francisco Arévalo G, Gastón Carrión T, V. Alberto Laguna-

Torres. ...............................................................................................................................................

Artículo Especial

• Alberto Hurtado, médico de los mineros. Roger Guerra-García. ......................................................


• Tungiosis y Tunga penetrans . María Beltrán F. ................................................................................

Cartas al editor

• Intervención educativa y estudios CAP. Lucio Huamán-Espino..........................................................

• Respuesta del autor. Regina Rivera D. ............................................................................................

Agradecimiento a revisores (Año 2005) ...........................................................................................

Índices de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (volumen 22)

• Índice de tablas de contenidos ...................................................................................................

• Índice de materias ........................................................................................................................

• Índice de autores ..........................................................................................................................

Normas de publicación .......................................................................................................................

Listas de verificación .........................................................................................................................




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ACRILATO DE ETILO

Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima2002. (2067-73)

AEDES AEGYPTI

Comportamiento poblacional de las larvas de Aedes aegypti para estimar los casos de dengue en Yurimaguas, Perú, 2000-

2004. (175-82)Distribución espacial, efecto estacional y tipo de recipientemas común en los índices entomológicos larvarios de Aedes aegypti en Yurimaguas, Perú 2000-2004. (191-99)

AGUA POTABLE

Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento deagua en comunidades rurales de la Región San Martín, Perú.(117-122)

ATENCIÓN DE SALUD

Características de las atenciones registradas por la policíaen el servicio de emergencia de un hospital de Lima, 2001.(71-75)

Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en laamazonía del Perú (47-53)

BARTONELOSIS

Clonamiento, expresión y seroreactividad del antígenorecombinante flagelina de Bartonella bacilliformes . (39-46)

BIOGRAFÍAS

Dr. Arístides Herrer Alva. (79-80)Manuel Nuñez Butrón. (148-149)

BIOLOGÍA MOLECULAR

Clonamiento, expresión y seroreactividad del antígenorecombinante flagelina de Bartonella bacilliformes . (39-46)Perfiles genéticos (IS6110) y patrones de resistencia en

aislamientos de M. tuberculosis de pacientes con tuberculosispulmonar. Lima Sur, Perú. (4-11)Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el broteepidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. (161-64)

BROTE

Evaluación de la definición de caso probable de dengueclásico durante el brote de dengue en Lima, 2005. (205-11)Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma. Ancash,Perú 2002. (200-4)Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el broteepidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. (161-64)

BRUCELOSIS

Estrategias de prevención y control de la Brucelosis humanaen el Perú. (87)

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUDPÚBLICA

Órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud

Índice de MateriasVolumen 22 (1,2,3,4) – 2005

Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatosdel Callao, Perú, 2003. (139-144)

CÁNCER

Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla deAnnona muricata más Krameria lappacea sobre célulascancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema

nervioso central. (247-53)Tabaquismo. Problema de salud pública en el Perú. (64-70)

CARTAS AL EDITOR

Intervención educativa y estudios CAP. (325-26)Respuesta de los autores. (155)Respuesta de los autores. (326)Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de saluden comunidades periurbanas de Iquitos. (241-42)Valores de «p» e intervalos de confianza en estudios depruebas diagnósticas. (154).

CASOS Y CONTROLES

Factores asociados con la elección del parto domiciliario enuna zona de atención primaria. Callao, Perú. (110-117)

CITOTÓXICOS

Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla deAnnona muricata más Krameria lappacea sobre célulascancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistemanervioso central. (247-53)

CLIMA Y SALUD

Asociación entre las variaciones climáticas y los casos dedengue en un hospital de Caracas, Venezuela, 1998 - 2004.(183-90)Distribución espacial, efecto estacional y tipo de recipientemas común en los índices entomológicos larvarios de Aedes aegypti en Yurimaguas, Perú 2000-2004. (191-99)

Ecoepidemiología de las enfermedades tropicales en paísesde la Cuenca Amazónica. (236-40)Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevasherramientas en el manejo de problemas de salud pública.(54-63)Estudio del impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en sucre,Venezuela, a través del uso de información satelital, 1994-2003. (31-38)

CLORO

Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento deagua en comunidades rurales de la Región San Martín, Perú.(117-122)

COMENTARIOS

Nomenclatura de las infecciones parasitarias. (150)




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Reflexiones acerca de la enfermedad de Hansen (Lepra).(81-82)

COMUNICACIONES CORTAS

Características de las atenciones registradas por la policíaen el servicio de emergencia de un hospital de Lima, 2001.(71-75)Distribución y hospederos de pulgas (Siphonaptera) en laprovincia de Ayabaca, Piura -1999. (316-20)Evaluación de los métodos Graham y pin tape en el diagnósticode Enterobius vermicularis . (76-78)Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatosdel Callao, Perú, 2003. (139-144)Aislamiento rápido del virus dengue 3 por el método de shellvial en el brote de dengue en Comas, Lima 2005. (233-35)

COMUNIDADES RURALES

Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento deagua en comunidades rurales de la Región San Martín, Perú.(117-122)Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en laamazonía del Perú (47-53)Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de saluden comunidades periurbanas de Iquitos. (241-42)

CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS

Estudio CAP de dengue en los distritos de Cercado de Lima,La Victoria y San Luis. Lima, Perú. Junio 2004. (26-31)

CONSUMO DE ALIMENTOS

Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeresperuanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses deedad. (19-25)

CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS

Criptococcus neoformans en excretas de palomas, sueloy aire de los palomares del perímetro urbano de Ica, 2002.(262-66)

DENGUE

Aislamiento rápido del virus dengue 3 por el método de shellvial en el brote de dengue en Comas, Lima 2005. (233-35)Asociación entre las variaciones climáticas y los casos dedengue en un hospital de Caracas, Venezuela, 1998 - 2004.(183-90)Caso de dengue hemorrágico en Iquitos. (229-32)Comportamiento poblacional de las larvas de Aedes aegypti para estimar los casos de dengue en Yurimaguas, Perú, 2000-2004. (175—82)

Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control.(212-28)Estudio CAP de dengue en los distritos de Cercado de Lima,La Victoria y San Luis. Lima, Perú. Junio 2004. (26-31)Evaluación de la definición de caso probable de dengueclásico durante el brote de dengue en Lima, 2005. (205-11)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)Reemergencia del dengue en Lima: Crónica de unaenfermedad anunciada. (15-60)Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma. Ancash,Perú 2002. (200-4)Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el brote

epidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. (161-64)

DIABETES

Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico enpoblación adulta del departamento de Lambayeque, Perú -2004. (254-61)

DISLIPIDEMIA


EDITORIAL

Enfermedades metaxénicas. (3)Estrategias de prevención y control de la Brucelosis humanaen el Perú. (87)Reemergencia del dengue en Lima: Crónica de unaenfermedad anunciada. (159-60)La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedadmoderna. (245-46)

ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA

Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)

ENFERMEDAD DE CHAGAS

Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de laenfermedad de Chagas (123-133)

ENFERMEDADES METAXÉNICAS

Ecoepidemiología de las enfermedades tropicales en paísesde la Cuenca Amazónica. (236-40)Enfermedades metaxénicas. (3)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)

Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en elPerú. (308-15)

ENTEROBIUS VERMICULARIS

Evaluación de los métodos Graham y pin tape en el diagnósticode Enterobius vermicularis . (76-78)

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución de los subtipos del VIH-1 en nueve países deAmérica del Sur. (12-18)Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevasherramientas en el manejo de problemas de salud pública.(54-63)Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de SaludLima Ciudad, 1984 - 2004. (274-80)

Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico enpoblación adulta del departamento de Lambayeque, Perú -2004. (254-61)

ESTUDIOS IN VITRO

Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla deAnnona muricata más Krameria lappacea sobre célulascancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistemanervioso central. (247-53)




335

ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS

Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatos delCallao, Perú, 2003. (139-144)Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma. Ancash,Perú 2002. (200-4)

Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganado vacunoen la provincia de Huancavelica, Perú. (96-102)

FACTORES DE RIESGO

Factores asociados con la elección del parto domiciliario enuna zona de atención primaria. Callao, Perú. (110-117)Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico enpoblación adulta del departamento de Lambayeque, Perú -2004. (254-61)

FASCIOLOSIS

Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganadovacuno en la provincia de Huancavelica, Perú. (96-102)

FENÓMENO DEL NIÑO

Asociación entre las variaciones climáticas y los casos dedengue en un hospital de Caracas, Venezuela, 1998 - 2004.(163-90)Estudio del impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en sucre,Venezuela, a través del uso de información satelital, 1994-2003. (31-38)

FIEBRE AMARILLA

Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en elPerú. (308-15)

GALERIA FOTOGRÁFICA

Ecoepidemiología de las enfermedades tropicales en paísesde la Cuenca Amazónica. (236-40)La lepra (enfermedad de Hansen). Manifestaciones clínicas.(83-84)La lepra (enfermedad de Hansen). Parte II: Reaccioneslepróticas y secuelas. (151-153)Tungiosis y Tunga penetrans . (323-24)

GANADO

Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatosdel Callao, Perú, 2003. (139-144)Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganadovacuno en la provincia de Huancavelica, Perú. (96-102)

HEPATITIS VIRAL BNiveles de linfocitos T en pacientes portadores crónicos delvirus de la hepatitis viral B en una zona hiperendémica delPerú. (103-108)

HIPERTENSIÓN ARTERIAL


HONGOS

Criptococcus neoformans en excretas de palomas, sueloy aire de los palomares del perímetro urbano de Ica, 2002.(262-66)

INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicasde prevención de infecciones intrahospitalarias. (88-95)Intervención educativa y estudios CAP. (325-26)Respuesta de los autores. (326)

INFECCIONES PARASITARIASNomenclatura de las infecciones parasitarias. (150)

INMUNIDAD

Niveles de linfocitos T en pacientes portadores crónicos delvirus de la hepatitis viral B en una zona hiperendémica delPerú. (103-108)

INTERVENCIÓN

Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento deagua en comunidades rurales de la Región San Martín, Perú.(117-122)Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicasde prevención de infecciones intrahospitalarias. (88-95)

Intervención educativa y estudios CAP. (325-26)Respuesta de los autores. (326)

INTOXICACIÓN

Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima2002. (267-73)

LEISHMANIOSIS

Estudio del impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en sucre,Venezuela, a través del uso de información satelital, 1994-2003. (31-38)

LEPRA

La lepra (enfermedad de Hansen). Manifestaciones clínicas.

(83-84)La lepra (enfermedad de Hansen). Parte II: Reaccioneslepróticas y secuelas. (151-153)Reflexiones acerca de la enfermedad de Hansen (Lepra).(81-82)

LEPTOSPIROSIS

Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS al microscopio electrónico de transmisióny barrido. (281-89)Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)

LINFOCITOS T

Niveles de linfocitos T en pacientes portadores crónicos delvirus de la hepatitis viral B en una zona hiperendémica delPerú. (103-108)

MALARIA

Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en laAmazonía del Perú (47-53)Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de salud encomunidades periurbanas de Iquitos. (241-42)

MAYARO





336

MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovarAndamana cepa JNS al microscopio electrónico de transmisióny barrido. (281-89)

MUJERES EN EDAD FÉRTIL

Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeresperuanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses deedad. (19-25)

NIÑOS

Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeresperuanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses deedad. (19-25)Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganado vacunoen la provincia de Huancavelica, Perú. (96-102)

NUTRICIÓN

Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeresperuanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses de

edad. (19-25)Variación del estado nutricional de los beneficiarios delprograma PANTBC en Arequipa Metropolitana, 1996 – 2002.(134-138)

OBESIDAD


OROPUCHE

Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgo detransmisión de enfermedades infecciosas de impacto en saludpública en el Perú. 2000-2001. (165-74)

PARTO


PLANTAS MEDICINALES

La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedadmoderna. (245-46)Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla deAnnona muricata más Krameria lappacea sobre célulascancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistemanervioso central. (247-53)

POBREZA

Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeresperuanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses de

edad. (19-25)PROGRAMA DE CAPACITACIÓN

Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicasde prevención de infecciones intrahospitalarias. (88-95)Intervención educativa y estudios CAP. (325-26)Respuesta de los autores. (326)

PROGRAMAS SOCIALES

Variación del estado nutricional de los beneficiarios delprograma PANTBC en Arequipa Metropolitana, 1996 – 2002.(134-138)

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Clonamiento, expresión y seroreactividad del antígeno

recombinante flagelina de Bartonella bacilliformes . (39-46)

Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control.(212-28)Evaluación de la definición de caso probable de dengue clásicodurante el brote de dengue en Lima, 2005. (205-211)Evaluación de los métodos Graham y pin tape en el diagnóstico

de Enterobius vermicularis . (76-78)Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en laAmazonía del Perú (47-53)Respuesta de los autores. (155)Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el broteepidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. (161-64)Valores de «p» e intervalos de confianza en estudios depruebas diagnósticas. (154).

PULGAS

Distribución y hospederos de pulgas (Siphonaptera) en laprovincia de Ayabaca, Piura -1999. (316-20)Tungiosis y Tunga penetrans . (323-24)

REPORTE DE CASOS

Caso de dengue hemorrágico en Iquitos. (229-32)Sepsis por Shiguella flexneri . (145-147)

RESISTENCIA A FARMACOS

Perfiles genéticos (IS6110) y patrones de resistencia enaislamientos de M. tuberculosis de pacientes con tuberculosispulmonar. Lima Sur, Perú. (4-11)

REVISIÓN

Dengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control.(212-28)Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevasherramientas en el manejo de problemas de salud pública.(54-63)Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)

Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de laenfermedad de Chagas (123-133)Tabaquismo. Problema de salud pública en el Perú. (64-70)Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en elPerú. (308-15)

RICKETTSIOSIS


SALUD MATERNA


SALUD PÚBLICADengue en el Perú: aportes para su diagnóstico y control.(212-28)Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevasherramientas en el manejo de problemas de salud pública.(54-63)Estrategias de prevención y control de la Brucelosis humanaen el Perú. (87)Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)Tabaquismo. Problema de salud pública en el Perú. (64-70)Un acercamiento al conocimiento de la fiebre amarilla en el

Perú. (308-15)




337

SECCIÓN ESPECIAL

Alberto Hurtado, médico de los mineros. (321-22)Dr. Arístides Herrer Alva. (79-80)Manuel Nuñez Butrón. (148-149)Nomenclatura de las infecciones parasitarias. (150)

Reflexiones acerca de la enfermedad de Hansen (Lepra).(81-82)

SEPSIS

Sepsis por Shiguella flexneri . (145-147)

SERVICIO DE EMERGENCIA

Características de las atenciones registradas por la policía enel servicio de emergencia de un hospital de Lima, 2001. (71-75)

SHIGHELLOSIS

Sepsis por Shiguella flexneri . (145-147)

SINDROME METABÓLICO

Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico en

población adulta del departamento de Lambayeque, Perú -2004. (254-61)

SISTEMA DE INFORMACIÓN GEOGRÁFICA

Estudio del impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en sucre,Venezuela, a través del uso de información satelital, 1994-2003. (31-38)

TABAQUISMO

Tabaquismo. Problema de salud pública en el Perú. (64-70)

TIFUS

Distribución y hospederos de pulgas (Siphonaptera) en laprovincia de Ayabaca, Piura -1999. (323-24)Perfil etiológico del síndrome febril en áreas de alto riesgode transmisión de enfermedades infecciosas de impacto ensalud pública en el Perú. 2000-2001. (165-74)

TUBERCULOSIS

Perfiles genéticos (IS6110) y patrones de resistencia enaislamientos de M. tuberculosis de pacientes con tuberculosispulmonar. Lima Sur, Perú. (4-11)Variación del estado nutricional de los beneficiarios delprograma PANTBC en Arequipa Metropolitana, 1996 – 2002.(134-138)

TUNGA PENETRANS

Tungiosis y Tunga penetrans . (323-24)

TRATAMIENTO

Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de laenfermedad de Chagas (123-133)Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en laAmazonía del Perú (47-53)Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de salud encomunidades periurbanas de Iquitos. (241-42)

VECTORES

Comportamiento poblacional de las larvas de Aedes aegypti para estimar los casos de dengue en Yurimaguas, Perú, 2000-2004. (175-82)Distribución espacial, efecto estacional y tipo de recipientemas común en los índices entomológicos larvarios de Aedes aegypti en Yurimaguas, Perú 2000-2004. (191-99)Distribución y hospederos de pulgas (Siphonaptera) en laprovincia de Ayabaca, Piura -1999. (323-24)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Evaluación de la definición de caso probable de dengue clásico duranteel brote de dengue en Lima, 2005. (205-211)Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de SaludLima Ciudad, 1984 - 2004. (274-80)Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima2002. (267-73)Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma. Ancash,Perú 2002. (200-4)

VIH/SIDA

Distribución de los subtipos del VIH-1 en nueve países de

América del Sur. (12-18)Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección deSalud Lima Ciudad, 1984 - 2004. (274-80)

VIRUS C





338

Alejo E: ver Juárez J Alvarado B: ver García F Ango H: ver Chuchón S

Arévalo F: ver Pozo E Arévalo H: ver Cruz R Arria M, Rodríguez-Morales AJ, Franco-Paredes C.Ecoepidemiología de las enfermedades tropicales en países de la Cuenca Amazónica. (236-40)Arróspide N. Tratamiento presuntivo de malaria por promotores de salud en comunidades periurbanas de Iquitos.(241-42)Arroyo J, Prashad M, Vásquez Y, Li E, Tomás G. Actividad citotóxica in vitro de las fracciones de la mezcla de Annona muricata más Krameria lappacea sobre células cancerosas de glándula mamaria, pulmón y del sistema nervioso central.(247-53)

Asencios L: ver Capcha LAstete M: ver Rivera R Avila J, Honorio L, Chira C, Samatelo H, Urbano C. Intoxicación aguda por inhalación de acrilato de etilo, Lima 2002. (267-73)Baldeviano C: ver Capcha LBaldeviano C: ver Gallegos C Barboza J: ver Calderón M Bautista F: ver Pinillos LBeltrán M. Tungiosis y Tunga penetrans. (323-24)Beltrán M, Hara T, Tello R. Evaluación de los métodos Graham y pin tape en el diagnóst ico de Enterobius vermicularis. (76-78)Beltrán M. Respuesta de los autores. (155)Benites C: ver Nunura J Bernuy G: ver Juárez J

Blanco J: ver Cabaniel GBarreda A: ver Tarqui C Burstein Z. Dr. Arístides Herrer Alva. (79-80).Burstein Z. La lepra (enfermedad de Hansen). Manifestacionesclínicas. (83-84).Burstein Z. La lepra (enfermedad de Hansen). Parte II: Reacciones lepróticas y secuelas. (151-153)Bustamante J: ver Navarro AM Cabaniel G, Rada L, Blanco J, Rodríguez-Morales AJ, EscaleraJ. Impacto de los eventos de El Niño Southern Oscillation (ENSO) sobre la leishmaniosis cutánea en Sucre, Venezuela,a través del uso de información satelital, 1994-2003. (32-38)Cabezas C. Reemergencia del dengue en Lima: Crónica de una enfermedad anunciada. (159-60)Cabezas C. Enfermedades metaxénicas. (3)

REVISTA PERUNA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUDPÚBLICA

Órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional deSalud

Índice de AutoresVolumen 22 (1,2,3,4) – 2005

Cabezas C: ver Durand S Cabezas C: ver Mamani E Cabezas C: ver Espinoza M

Cabrera C, Purizaca R, León A, Celis A. Sepsis por Shiguella flexneri. (145-147)Cabrera D, Sánchez S, Jave O, Carrión M, Jamanca R.Infección VIH/SIDA en la jurisdicción de la Dirección de Salud Lima Ciudad, 1984 - 2004. (274-80)Calderón M, Moreno C, Rojas C, Barboza J. Consumo de alimentos según condición de pobreza en mujeres peruanas en edad fértil y niños menores de 12 a 35 meses de edad.(19-25)Capcha L, Urbina M, Vásquez L, Asencios L, Quispe N,Leo E, Baldeviano C, Zavaleta A. Perfi les genéticos (IS6110) y patrones de resistencia en aislamientos de M.tuberculosis de pacientes con tuberculosis pulmonar.Lima Sur, Perú. (4-11)Campos L: ver Jamanca R

Campos M: ver Taboada N Carr J: ver Laguna-Torres VACarrión G: ver Laguna-Torres VACarrión G: ver Pozo E Carrión M: ver Cabrera D Carrión M: ver Jamanca R Casquero J: ver Curo M Castillo G: ver Rivera R Celis A: ver Cabrera C Céspedes M. Leptospirosis enfermedad zoonótica y reemergente. (290-307)Cieza J: ver García F Cosser J: ver Juárez J Curo M, Salinas M, Casquero J. Criptococcus neoformans en excretas de palomas, suelo y aire de los palomares del

perímetro urbano de Ica, 2002. (262-66)Cruz R, Arévalo H, Chamorro F, Fernández F. Efecto del uso de un método artesanal para el tratamiento de agua en comunidades rurales de la Región San Martín, Perú.(117-122)Chamorro F: ver Cruz R Chauca G: ver Laguna-Torres VAChinchay R: ver Gómez J Chira C: ver Avila J Chuchón S, Ango H, Ochoa R, Ochoa M, Ramos W. Niveles de linfocitos T en pacientes portadores crónicos del virus de la hepatitis viral B en una zona hiperendémica del Perú.(103-108)




339

Durand S, Ramal C, Huilca M, Cabezas C. Oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en la amazonía del Perú. (47-53)Escalera J: ver Cabaniel GEspidel A: ver Rifakis P Espinoza M, Cabezas C, Ruiz J. Un acercamiento al

conocimiento de la fiebre amarilla en el Perú. (308-15)Fernández F: ver Cruz R Fernández W, Iannacone J, Rodríguez E, Salazar N,Valderrama B, Morales AM. Comportamiento poblacional de las larvas de Aedes aegypti para estimar los casos de dengue en Yurimaguas, Perú, 2000- 2004. (175-83)Fernández W, Iannacone J, Rodríguez E, Salazar N,Valderrama B, Morales AM. Distribución espacial, efecto estacional y tipo de recipiente mas común en los índices entomológicos larvarios de Aedes aegypti en Yurimaguas,Perú 2000-2004. (191-99)Gómez J, Mostorino R, Chinchay R, García M, Roldán L, RuizJ. Seroprevalencia del dengue en el distrito de Casma.Ancash, Perú 2002. (200-4)Figueroa R: ver Salazar V Franco-Paredes C: ver Arria M Gallegos K, Baldeviano C, Marcelo A, Padilla C. Clonamiento,expresión y seroreactividad del antígeno recombinante flagelina de Bartonella bacilliformes. (39-46).García F, Cieza J, Alvarado B. Características de las atenciones registradas por la policía en el servicio de emergencia de un hospital de Lima, 2001. (71-75).García M: ver Mamani E García M: ver Gómez J Gomero ME: ver Laguna-Torres VAGómez J: ver Taboada N Gonçalves N: ver Rifakis P

Gonzáles A: ver Valencia N Guillén A: ver Navarro AM Guerra-García R: Alberto Hurtado: médico de los mineros.(321-22)Gutiérrez V: Aislamiento rápido del virus dengue 3 por el método de shell vial en el brote de dengue en Comas, Lima 2005. (233-35)Gutiérrez V: ver Mamani E Hara T: ver Beltrán M Harris E: ver Mamani E Hernández O: ver Rifakis P Honorio L: ver Avila J Huamán M: ver Valencia N Huamán-Espìno L: Intervención educativa y estudios CAP. (325)

Huanco D: ver Rivera R Huilca M: ver Durand S Iannacone J: ver Fernández W Iannacone J: ver Fernández W Intigaro A: ver Rifakis P Jamanca R, Touzett A, Campos L, Jave H, Carrión M, SánchezS. Estudio CAP de dengue en los distritos de Cercado de Lima, La Victoria y San Luis. Lima, Perú. Junio 2004. (26-31)Jamanca R: ver Cabrera D Jave H: ver Jamanca R Jave O: ver Cabrera D Juárez J, Soto P, Bernuy G, Alejo E, Valdivia M, Cosser J, VargasJ. Evaluación de la definición de caso probable de dengue

clásico durante el brote de dengue en Lima, 2005. (205-11)

Laguna-Torres VA, Olson J, Sánchez JL, Montano S, ChaucaG, Carrión G, Romero A, Ríos A, Gomero ME, Sovero M, Pérez-Bao J, Carr J. Distribución de los subtipos del VIH-1 en nueve países de América del Sur. (12-18)Laguna-Torres VA: ver Pozo E Leiva R: ver Taboada N

Leo E: ver Capcha LLeón A: ver Cabrera C Li E: ver Arroyo J Linares V: ver Rivera R Macedo S. Estudio ultraestructural de Leptospira biflexa serovar Andamana cepa JNS al microscopio electrónico de transmisión y barrido. (281-89)Machaca R: ver Salazar V Mamani E, García M, Gutiérrez V, Cabezas C, Harris E.Tipificación molecular del virus dengue 3 durante el brote epidémico de dengue clásico en Lima, Perú, 2005. (161-64)Mansilla C: ver Taboada N Manso M: ver Rifakis P

Marcelo A: ver Gallegos C Miranda F: ver Valencia N Montano S: ver Laguna-Torres VAMorales AM: ver Fernández W Morales AM: ver Fernández W Moreno C: ver Calderón M Mostorino R: ver Gómez J Náquira C. Nomenclatura de las infecciones parasitarias. (150)Navarro AM, Bustamante J, Guillén A. Estrategias de prevención y control de la Brucelosis humana en el Perú. (87)Neciosup E: ver Soto V Neyra J. Manuel Nuñez Butrón. (88-95)Neyra J. Reflexiones acerca de la enfermedad de Hansen (Lepra). (81-82).Noroña G: ver Gutiérrez V

Nunura J, Benites C, Sihuincha M. Caso de dengue hemorrágico en Iquitos. (229-32)Ocaña G: ver Rifakis P Ochoa M: ver Chuchón S Ochoa R: ver Chuchón S Olivares M: ver Gutiérrez V Olson J: ver Laguna-Torres VAPadilla C: ver Gallegos C Palacios A: ver Pozo E Palomino M: ver Gutiérrez V Pariona A: ver Valencia N Pérez-Bao J: ver Laguna-Torres VAPinillos L, Quesquén M, Bautista F, Poquioma E. Tabaquismo.Problema de salud pública en el Perú. (64-70)

Poquioma E: ver Pinillos LPozo E, Troncos G, Palacios A, Arévalo F, Carrión G, Laguna-Torres VA. Distribución y hospederos de pulgas (Siphonaptera)en la provincia de Ayabaca, Piura -1999. (316-20)Prashad M: ver Arroyo J Purizaca R: ver Cabrera C Quesquén M: ver Pinillos LQuintanilla S: ver Valencia N Quispe N: ver Capcha LRada L: ver Cabaniel GRamal C: ver Durand S Ramos W: ver Chuchón S Rifakis P, Gonçalves N, Ocaña G, Manso M, Espidel A, IntigaroA, Hernández O, Rodríguez-Morales AJ. Asociación entre las




340

Beltrán M.

variaciones climáticas y los casos de dengue en un hospital de Caracas, Venezuela, 1998 - 2004. (183-90)Ríos A: ver Laguna-Torres VARivera R, Castillo G, Astete M, Linares V, Huanco D. Eficacia de un programa de capacitación en medidas básicas de

prevención de infecciones intrahospitalarias. (88-95).Rivera R. Respuesta del autor. (326)Rodríguez E: ver Fernández W Rodríguez E: ver Fernández W Rodríguez-Morales AJ. Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de la enfermedad de Chagas. (123-133)Rodríguez-Morales AJ. Ecoepidemiología y epidemiología satelital. Nuevas herramientas en el manejo de problemas de salud pública. (54-63).Rodríguez-Morales AJ. Valores de «p» e intervalos de confianza en estudios de pruebas diagnósticas. (154)Rodríguez-Morales AJ: ver Arria M Rodríguez-Morales AJ: ver Cabaniel GRodríguez-Morales AJ: ver Rifakis P Roldán L: ver Gómez J

Rojas C: ver Calderón M Romero A: ver Laguna-Torres VARuiz J: ver Gómez J Ruiz J: ver Espinoza M Salaverry O. La complejidad de lo simple: plantas medicinales y sociedad moderna. (245-46)Salazar M: ver Taboada N Salazar N: ver Fernández W Salazar N: ver Fernández W Salazar V, Figueroa R, Machaca R. Variación del estado nutricional de los beneficiarios del programa PANTBC en Arequipa Metropolitana, 1996 - 2002. (134-138)Salinas M: ver Curo M

Samatelo H: ver Avila J Sánchez JL: ver Laguna-Torres VASánchez S: ver Cabrera D Sánchez S: ver Jamanca R Sihuincha M: ver Nunura J Soto P: ver Juárez J

Soto V, Vergara E, Neciosup E. Prevalencia y factores de riesgo de síndrome metabólico en población adulta del departamento de Lambayeque, Perú - 2004. (254-61)Sovero M: ver Laguna-Torres VATaboada N, Campos M, Leiva R, Gómez J, Mansilla C, SalazarM. Seroprevalencia de Brucelosis en ganado caprino en hatos del Callao, Perú, 2003. (139-144)Tarqui C, Barreda A. Factores asociados con la elección del parto domiciliario en una zona de atención primaria. Callao,Perú. (110-117)Tello R: ver Beltrán M Tomás G: ver Arroyo J Touzett A: ver Jamanca R Troncos G: ver Pozo E

Urbano C: ver Avila J Urbina M: ver Capcha LValderrama B: ver Fernández W Valderrama B: ver Fernández W Valdivia M: ver Juárez J Valencia N, Pariona A, Huamán M, Miranda F, Quintanilla S,Gonzáles A. Seroprevalencia de fasciolosis en escolares y en ganado vacuno en la provincia de Huancavelica, Perú.(96-102)Vargas J: ver Juárez J Vásquez L: ver Capcha LVásquez Y: ver Arroyo J Vergara E: ver Soto V Zavaleta A: ver Capcha L




341

Tunga penetrans

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública(Rev Peru Med Exp Salud Publica ) órgano oficial de difusióncientífica del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima,Perú. Es una publicación de periodicidad trimestral y susartículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación dela producción científica en el contexto biomédico social,especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir amejorar la situación de salud del país y de la región, además,propicia el intercambio con entidades similares en el país y enel extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de lainvestigación y la experiencia científica en salud.

NORMAS GENERALESLos artículos científicos deben adecuarse a las siguientes

normas:• Tratar sobre temas biomédico sociales• Ser original e inédito• Pertenecer a una de las siguientes categorías:

- Editorial.- Trabajos Originales.- Comunicaciones Cortas.- Reporte de Casos.- Tema de Revisión.- Sección Especial- Galería Fotográfica.- Cartas al Editor.

• Estar redactado en español, impreso en papel bond blancoA4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes de

3 cm.• Cada sección del manuscrito empezará en página aparte,

las que se numerarán en forma consecutiva.• Se entregarán tres originales impresos y la versión

electrónica del texto grabado en un diskette o CD, en elprograma Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos(figuras) en MS-Excel, las imágenes y mapas deben sergrabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500dpi. De preferencia se debe adjuntar fotografíasconvencionales con buena resolución.

• Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías ográficos ordenados con números arábigos, en el caso deque sean fotografías convencionales o dibujos en la parteposterior de cada una se debe anotar su número,

ubicándolo arriba y a la derecha, así como el autor y eltítulo del artículo. Las leyendas deben ser escritas en unahoja aparte; las leyendas de microfotografías deberánindicar también el aumento y el método de coloración. Losmapas también deben tener una escala. El Comité Editorde la revista se reserva el derecho de limitar el número deilustraciones.

• En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden:

nombre, apellido paterno e inicial del apellido materno,filiación institucional, ciudad y país.

- Nombre de la institución o instituciones en las que serealizó el trabajo.

- Nombre y dirección del autor responsable de lacorrespondencia, apartado postal, teléfono, fax y

correo electrónico.

• El título del artículo debe ser corto y claro en castellano einglés. Además, debe agregar un título corto referido altema principal del estudio.

• Las referencias bibliográficas serán únicamente las quehan sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamentesegún su aparición y se redactará siguiendo las normasdel Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editoresde Revistas Médicas, en su versión actualizada denoviembre de 2003.

- Revistas: Si son más de seis se agrega «et al» separadopor una coma.Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluaciónserológica de una proteína recombinante a partir deuna cepa aislada del virus de la fiebre amarilla en elPerú: un estudio piloto. Rev Peru Med Exp Salud Publica2003; 20(4):193-9.

- Libros y otras monografías:Autores individuales:Sternberg S. Non neoplasic liver diseases.Philadelphia: J.B Lippincott Co; 1993.

Libro por capítulos:

Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction andidentification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinicalmicrobiology. 7th ed. Washington DC: American Society

for Microbiology; 1999. p. 442 -58.Monografías:

Perú, Ministerio de Salud. Influenza. Lima: InstitutoNacional de Salud, Oficina General de Epidemiología;2000. Módulos técnicos. Serie de DocumentosMonográficos Nº 4.

Tesis:

Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [TesisDoctoral]. Lima: Facultad de Medicina, UniversidadNacional Mayor de San Marcos; 1961.

TRABAJOS ORIGINALES

Deben estar redactadas según el siguiente esquema:

• Resumen: En español e inglés. No debe contener más de250 palabras. Este resumen debe incluir de manera concisa:objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones.Al final de cada resumen se consignarán las palabras claverespectivas de acuerdo con los descriptores en cienciasde la salud (Disponible en : http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm ).

• Introducción: Exposición breve de la situación actual delproblema y objetivo del trabajo o hipótesis.

• Materiales y métodos: Describir las características y selecciónde la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitardescribir en detalle los procedimientos conocidos.

• Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara,

sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de alcance

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS EN LAREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA




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Beltrán M.

• Discusión: Interpretación de los resultados, comparándoloscon los hallazgos de otros autores, exponiendo lassugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el

autor.• Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas delUniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editoresde Revistas Médicas, en su versión actualizada denoviembre de 2003.

La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 15páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Lastablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posiblesólo con tres líneas horizontales.

REPORTE DE CASOS

Deben ser redactadas de acuerdo con la siguiente estructura:

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referencias bibliográficas.

La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas(máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas y no más de 2tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

COMUNICACIONES CORTAS

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

•Resumen en español e inglés.

• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referencias bibliográficas.

Este tipo de artículo se redacta a manera de una carta sinsubtítulos de un artículo original. La extensión total del trabajo,incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. Elresumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará comomáximo 2 tablas o figuras.

TEMA DE REVISIÓN

• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Texto de la revisión.• Conclusiones.

• Referencias bibliográficas.

La extensión total del trabajo, incluyendo las referenciasbibliográficas, no debe ser mayor de 25 páginas. Se aceptarácomo máximo 4 tablas o figuras.

SECCIÓN ESPECIAL

En esta sección se incluirán los homenajes a los profesionalesque han contribuido a la salud pública del país; asimismo, seincluirán los artículos que no se ajusten a las seccionesconsideradas en la revista.

GALERÍA FOTOGRÁFICA

Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud enparticular, acompañado de un breve resumen del tema y unaexplicación del origen de las ilustraciones presentadas.Además, las fotos deberán acompañarse de una leyendaexplicativa. El Comité Editor de la revista se reserva el derechode limitar el número de ilustraciones.

DE LAS CARTAS AL EDITOR

Deben ser redactadas según el esquema siguiente:

- Texto de la carta.- Referencias bibliográficas.

Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla ofigura y 5 referencias.

ENVÍO DE ARTÍCULOS

Los artículos de los miembros del Instituto Nacional de Salud seenviarán a través de los directores de los centros nacionales ala Oficina General de Información y Sistemas del INS, ésta a suvez lo derivará a la Oficina de Publicaciones. Los artículoselaborados por investigadores externos, sean éstos nacionaleso internacionales se enviarán directamente al Jefe del InstitutoNacional de Salud. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima,Perú. Se recomienda antes del envío formal del artículo, remitirloal correo electrónico: [email protected]

estadístico. Se pueden complementar con tablas o figuras(gráficos, fotografías, etc.).




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Tunga penetrans

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALES

Antes de presentar el manuscrito debe verificar el cumplimiento de cada uno de los requisitos señalados (coloque un «visto bueno» en cada uno de los recuadros):

REQUISITOS GENERALES

El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación de artículos en la Revista peruana de medicina experimental y salud publica (Rev peru med exp salud publica).Se envían tres juegos completos en versión impresa del artículo propuesto y el archivo electrónico del texto en word y lasfiguras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette.

Se adjunta la solicitud de publicación firmada por todos los autores y la cesión de derechos de autoría. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.

En el caso de un artículo original consta de los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre de los autores(Primer nombre seguido del apellido paterno y la inicial del apellido materno). No se debe incluir grados académicos ni títulos.Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos, resultados, discusión,agradecimientos (opcional) y referencias bibliográficas. En el caso de reporte de caso, en lugar de material y métodos yresultados debe ir presentación del caso, las otras secciones son iguales al caso anterior. En el caso de una comunicación

corta no debe escribirse los subtítulos de introducción, material y métodos, resultados y discusión. La carta al editor no tienesecciones. Cada componente del artículo propuesto empieza en una página aparte. La extensión del artículo original no debe ser mayor de 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso de la comunicación

corta y el reporte de caso no mayor de 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.

PRIMERA PÁGINA

Título del trabajo, nombre(s) del (de los) autor(es) Escribir el nombre completo científico del género y de la especie.

RESUMEN

No debe exceder más de 250 palabras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de 100 palabras cuandoes una comunicación corta y reporte de caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen.

En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en negritay en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones.

Las palabras clave / key words de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm)

La filiación institucional y la fuente de financiamiento del estudio debajo de una línea después del resumen y las palabrasclave.

TABLAS Y FIGURAS

No excede seis (6) tablas o figuras en el caso de un artículo original y revisión de tema, y no más de cuatro tablas o figurasen el caso de una comunicación corta o reporte de caso.

Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están ordenadas connúmeros arábigos de acuerdo al texto.

Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y están

numeradas como en el caso anterior.


Se ordenan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan de acuerdo con los Requisitos uniformespara preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional de Editores de RevistasMédicas actualizado en el mes de noviembre de 2003.

El artículo original no excede de 25 referencias bibliográficas, no más de 15 en una comunicación corta y reporte de caso yno excede cinco referencias en una carta al editor.

CORRESPONDENCIA

Con una línea debajo de las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha descrito anteriormente, además,dirección laboral o del domicilio a donde desea que reciba las correspondencias, apartado postal, teléfono, fax y correoelectrónico del autor responsable de la correspondencia.



Rev Peru Med Exp Salud Publica 22(4), 2005 Beltrán M.

PRESENTACIÓN DE COMUNICACIONES CORTAS

1. REQUISITOS GENERALES

El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos en la Revista peruana de medicina experimental y salud pública.

Se envían tres juegos completos del manuscrito. Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor” firma-

da por todos los autores. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25 mm,

con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecu-tivamente.

Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract,

introducción, texto de la comunicación, discusión, agra-decimientos (opcional) y referencias.

Cada componente del manuscrito empieza en una páginaaparte.

La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.

2. PRIMERA PÁGINA

Se ha escrito el título (en español y en inglés), losnombre(s) del (de los) autor(es) (apellidos paterno y ma-terno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamientodel estudio.

Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,teléfono, fax y correo electrónico del autor responsablede la correspondencia.

Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40caracteres).

3. RESUMEN

No excede las 100 palabras. Es presentado en español y en inglés. Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. TABLAS Y FIGURAS

No excede las 4 tablas o figuras. Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales. Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se ordenan correlativamente según su aparición y se re-dactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

No excede las 15 referencias.

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA

LISTAS DE VERIFICACIÓN

PRESENTACIÓN DE REPORTES DE CASOS

1. REQUISITOS GENERALES

El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publi-cación de artículos de la Revista Peruana de MedicinaExperimental y Salud Pública.

Se envían tres juegos completos del manuscrito. Se adjunta la “carta de cesión de derecho de autor” firma-

da por todos los autores. Está redactado a doble espacio, con márgenes de 25 mm,

con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecu-tivamente.

Consta de los siguientes componentes: resumen / abstract,

introducción, presentación del caso, discusión, agradeci-mientos (opcional) y referencias.

Cada componente del manuscrito empieza en una páginaaparte.

La extensión del manuscrito no es mayor de 6 páginas.

2. PRIMERA PÁGINA

Se ha escrito el título (en español y en inglés), losnombre(s) del (de los) autor(es)(Apellidos paterno y ma-terno y primer nombre de cada uno), su(s) filiación(es),su(s) grado(s) académico(s) y la fuente de financiamientodel estudio.

Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,teléfono, fax y correo electrónico del autor responsablede la correspondencia.

Se ha incluido un título corto del manuscrito (no más de 40caracteres).

3. RESUMEN

No excede las 100 palabras. Es presentado en español y en inglés. Se han escrito las palabras clave / keys word de acuerdo

con el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).

4. TABLAS Y FIGURAS

No excede las 4 tablas o figuras. Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticales

y en lo posible sólo 3 rayas horizontales. Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se ordenan correlativamente según su aparición y se re-dactan de acuerdo con el Index Medicus Internacional(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).

No excede las 15 referencias.

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