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EMIVANewsÓrgano Oficial de Divulgación Científica de la Sociedad Científica Internacional EMIVA®️

Medicina de Urgencias - Anestesiología - Anestesiología Pediátrica - Medicina Crítica - Trauma

Número 18, Año 4. 2020

EDITORIALDetrás del equipo de protección personal Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro.

Biosecurity for health-care personnel performing endotracheal intubation through the DuCantoTM catheter for the management of “residual aerosols” in patients with SARS by COVID 19: A new alternative. Adrian Vazquez Lesso, Oscar Alonso Flores Flores, Diana Laura Lopez Perez, Miguel Chavez Angulo, Cecilia Alessandra Lopez Paz, Oscar David Leon Fernandez, Jose Antonio Cortes Lares, Monica Mendoza Esparza.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Eficacia de la intubación orotraqueal al primer intento con la utilización del bouige Esch-mann como único recurso en pacientes sometidos a anestesia general en la UMAE No 1, Bajío. Dra. María Teresa Munguía Rodríguez, Dra. Isett Yunué Landeros Navarro.

CASOS CLINICOS

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Anillo Vascular: Importancia del manejo anestésico. Presentación de un caso. Dra. Luz Angélica Cortés Vásquez, Dra. Marcela Barrera Fuentes Dra. Carmen Villavicencio Damián.Endotracheal Intubation through the DuCantoTM catheter during the application of the S.A.L.A.D technique, in a patient with intestinal occlusion during cardiopulmonary resus-citation maneuvers. Adrian Vazquez Lesso , Diana Laura López Pérez Oscar Alonso Flores Flores.Manejo de vía aérea difícil prevista en un paciente con anquilosis de la articulación tem-poromandibular. Reporte de caso Dr. Noriel Guerra López, Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro, Dra. Silvia Mendez Castrejón.

EMIVA FARMACOLOGÍASulfato de Hidroxicloroquina y Cloroquina Dra. Itzel Carolina Castrejón Giles, Dra. Yoselin Viridiana Sánchez Sánchez.

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COMITÉ EDITORIALEDITOR EN JEFE

Dr. Adrián Vázquez Lesso

EDITORES ASOCIADOS

CONSEJO EDITORIAL

Dra. Cecilia Alessandra López Paz Dr. Oscar David León Fernández

Dra. Karla Álvarez Guerrero Medicina de urgencias. EMIVA- Hermosillo, Son.Dra. Joana Angélica Bonfante Rubio Medicina de Urgencias.CMMU- Ciudad de México.Dra. Leslian Janeth Mejía GómezAnestesiología de Trauma. COMEXANE. - Ciudad de MéxicoDr. Francisco A. López JiménezNeuroanestesiología - HEMP- Ciudad de MéxicoDr. Sergio Germán Burgos SalcedoMedicina de Urgencias- SCME- Colima. Col. Dra. Norma J. González Álvarez Medicina de Urgencias. SMMVA - Ciudad de MéxicoDr. Damián Gutiérrez ZárateMedicina de Urgencias y Terapia Intensiva- Ciudad de MéxicoDr. Eduardo Gutiérrez GijónMedicina de urgencias - CMMU- Ciudad de México.Dra. Ofelia Ham MancillaAnestesiología Pediátrica. INP. SMAP- Ciudad de México.Dr. Reynaldo Reyes GarcíaMedicina de Urgencias- AMUH-Hermosillo Son.Dra. Karina Rosas SánchezMedicina de Urgencias y Terapia Intensiva- Ciudad de México.

Internacional Dr. Edison Alejandro Montes Morales Medica de Urgencias - SAMU-EMIVA . Santiago, Chile.Dra. Carla Estefanía Díaz PeñalozaMedicina de Urgencias SAMU- EMIVA, Santiago, ChileDr. Gillermo Andrés PipetCentro EMIVA Argentina Internacional . Cordoba, Argentina.Dr. Máximo Nicolás PainefilCentro EMIVA Argentina Internacional . Cordoba, Argentina.

Corrector de estiloLic.Erika E Oropeza Pinzón

EMIVA NEWS. La Revista electrónica EMIVA® News hace un esfuerzo para asegurarse que los colaboradores de cada edición sean expertos en la materia. Sin embargo, los lectores deben tomar las expresiones y opiniones dadas aquí únicamente como recomendaciones, que en ningún modo suplen o pretenden ser políticas o guías oficiales de manejo. Así mismo, la información perteneciente a este volumen es exclusivamente de carácter informativo, por lo que en ningún modo pretende sustituir la atención médica profesional. El uso de la información descrita en este volumen es responsabilidad exclusivamente del personal médico que lo aplique, por lo que la Sociedad Cientifica Internacional EMIVA® S.C , La Sociedad Mexicana de Anestesiólogia Pediátrica A.C , El Hospital Angeles Clínica Londres , los editores, autores y resto de colaboradores se deslindan de cualquier responsabilidad médica, legal o administrativa secundaria al uso correcto o incorrecto, la interpretación o la aplicación de cualquier información suministrada. Los fármacos y equipo médico son mencionados generalmente con nombres genéricos sin embargo en ocasiones se menciona el nombre comercial con el fin de su sencillo reconocimiento.Los productos o Marcas anunciadas en EMIVA® News, son totalmente ajenas al programa EMIVA, Ningún producto o Marca ejerce influencia que pudiera general conflicto de interés y EMIVA® News solo brinda espacio publicitario sin fines de lucro, sin recomendar el uso de una marca o producto en especifico.Revista EMIVA®News todos los derechos reservados 2017-2020. Queda prohibido el uso del contenido ( total o parcial), logos, formato o nombre sin autorización por escrito de los editores.

La revista EMIVA®News 2020 Año 4, No. 18, es una publicación bimestral de distribución gratuita, editada y distribuida directamente por el programa EMIVA® y la Sociedad Científica Internacional EMIVA®(SCI-EMIVA®),en la Ciudad de México, Oficinas ubicadas en:Icacos 15 int 302, Col. Narvarte ,Alcaldía Benito Juárez CP 03020, Ciudad De Mé[email protected] . Editores Responsables: Adrián Vazquez Lesso, Cecilia A. Lopez Paz, Oscar D. León Fernández . Reserva de derechos de uso exclusivo: 04-2017-11071456000-203, ISSN, Otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 2017.Ultima Actualización : MAYO 2020ISSN: En trámitePuede enviar sus comentarios y/o trabajos a la dirección citada o al correo electrónico [email protected], así como a los Teléfonos: 5543530312, 5526937966, 4771271859Cartas al editor: [email protected]

EDITORA EJECUTIVADra. Cecilia Alessandra López Paz

DIRECTORES DE ÁREA

Anestesiología Dra.Mónica Salgado Figueroa Neuroanestesiologia, Ciudad de México. Dr. José Antonio Cortés Lares Anestesiologia, Ciudad de México.

Anestesiología Pediátrica Dra. Silvia Peña Olvera Anestesiologia Pediátrica. INP,Ciudad de México

Medicina Critica Dra.Xochitl Ramos Ramos Medicina del enfermo en estado critico. Léon, Guanajuato.Medicina de Urgencias

Dra. Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda Medicina de Urgencias. Ciudad de México. Trauma Dr. Mario Castillo Jiménez Cirugia de Trauma. Léon Guanajuato

SECCIONES FIJASEMIVA Farmacología y Cultura Médica Dra. Cecilia Alessandra López PazEMIVA Anatomía Dr. Adrián Vazquez Lesso

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04-2017-11071456000-203

Año 4. Núm 18. 2020EDITORIALDetrás del equipo de protección personal Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro.

ARTÍCULOS ORIGINALESEficacia de la intubación orotraqueal al primer intento con la utilización de la guía elástica de Eschmann como único recurso en pacientes some-tidos a anestesia general en la UMAE No.1 Bajío Dra. María Teresa Munguía Rodríguez, Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro.

ARTÍCULOS DE REVISIÓNBiosecurity for health-care personnel performing endotracheal intuba-tion through the DuCantoTM catheter for the management of “residual aerosols” in patients with SARS by COVID 19: A new alternative. Adrian Vazquez Lesso, Oscar Alonso Flores Flores, Diana Laura Lopez Perez, Miguel Chavez Angulo,Cecilia Alessandra Lopez Paz, Oscar David Leon Fernandez, Jose Antonio Cortes Lares, Monica Mendoza Esparza.

CASOS CLINICOSAnillo Vascular:Importancia del manejo anestésico. Presentación de un caso. Dra. Luz Angélica Cortés Vásquez,Dra. Marcela Barrera Fuentes Dra. Carmen Villavicencio Damián.

Endotracheal Intubation through the DuCantoTM catheter during the application of the SALAD technique, in a patient with intestinal occlusion during cardiopulmonary resuscitation maneuvers. Adrián Vázquez Lesso , Diana Laura López Pérez Oscar Alonso Flores Flores.

Manejo de vía aérea difícil prevista en un paciente con anquilosis de la articulación termporomandibular. Reporte de caso Dr. Noriel Guerra López, Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro, Dra. Silvia Mendez Castrejón.

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EMIVA NEWSLOS AUTORES DE ESTE NÚMERO

La Dra. Landeros Navarro I. Yunué es Anestesióloga adscrita a la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto., anestesióloga en trans-plantes por el CMN de Occidente, Diplomado de Profesionalización Docente por la UNAM-IMSS, Avalada por el Consejo Nacional de Certificación en Anestesiología A.C. Instructora y Facultada región Bajío del programa EMIVA internacional.

La Dra. Luz Angélica Cortés Vásquez es Residente de cuarto año de Anestesiología Pediatrica Institu-to Nacional de Pediatría.INP.

La Dra. Silvia Mendez Castrejón es Anestesióloga, jefa del departamento de Anestesiología de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto. Avalada por el Consejo Nacional de Certificación en Anestesiología A.C.

La Dra. Itzel Carolina Castrejón Giles es Residente de tercer año de Anestesiología Hospital General De Puebla “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”.

El Dr. Noriel Guerra López es Anestesiólogo egresado de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospi-tal de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto.

La Dra. María Teresa Munguía Rodríguez es anestesióloga egresada de la Unidad Médica de Alta Es-pecialidad Hospital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto. Avalada por el Consejo Nacional de Certificación en Anestesiología A.C.

La Dra. Carmen Villavicencio Damián es Residente de Anestesiología pediatrica Hospital para el Niño Poblano.



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LOS AUTORES DE ESTE NÚMERO

La Dra. Cecilia Alessandra López Paz, es Especialista en Anestesiología, Profesora Titular de Aneste-siología Hospital General Regional No.58, IMSS, León, Guanajuato, México , Secretaria Académica de la Sociedad Científica Internacional EMIVA.

La Dra. Yoselin Viridiana Sánchez Sánchez es Medico Especialista en Anestesiología, del Hospital Rural No. 39,Oxkutzcab Mérida Yucatán, México. Instructora Titular del Programa EMIVA internacio-nal.

La Dra. Mónica Mendoza Esparza, es medico especialista en Urgencias Medicas del Hospital General Regional No1. Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro. Departamento de urgencias, IMSS Ciudad de México

La Dra. Diana Laura López Pérez es Medico Residente del Hospital General Regional No 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”. Departamento de Urgencias, IMSS. Ciudad de México.

El Dr. Oscar Alonso Flores Flores, es Medico Especialista en Cirugía Cardiotorácica del Viejo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Instructor Titular EMIVA y Facultado EMIVA occidente.

El Dr. José Antonio Cortes Lares, es medico especialista en Anestesia Regional y medicina del dolor del Instituto Nacional de Cancerología en la Ciudad de México. Instructor Titular del Programa EMIVA y Vocal de la SCI- EMIVA.


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EMIVA NEWSLOS AUTORES DE ESTE NÚMERO

El Dr. Oscar David León Fernández es especialista en Medicina de Urgencias, del Hospital General de Zona No 2 “Dr. Adolfo Félix Loustaunau IMSS, Hermosillo Sonora, Profesor Titular de la specialidad en Urgencias Médicas Instructor fundador del programa EMIVA internacional.

El Dr. Miguel Chávez Angulo es medico residente del Hospital General Regional No 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”. Departamento de Urgencias, IMSS. Ciudad de México.



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Editorial

Detrás del equipo de protección personal

Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro

Actualmente tanta información que nos bombardea sobre un espécimen viral que se infiltra sigilosamente dentro de lo mas profundo de nuestro organismo, capaz

de hacer un daño devastador, que más allá de las fronteras de las lesiones físicas, existe otro que pue-de exterminar con nuestro equilibrio biopsicosocial, es aquel que padecemos todos los que nos expone-mos día con día al tratar pacientes contagiados, el miedo, que aun con el mejor equipo de protección personal, el máximo entrenamiento y el minucio-so cuidado con el que se realiza cada acción, en la batalla continua con la frustración e impotencia de tratar con lo mínimo de los recursos que cuentan las unidades hospitalarias y el saber que no estamos exentos del contraerlo y transmitirlo a las personas que nos rodean, seres queridos, conocidos. El riesgo de infecto-contagiosidad no había estado tan cerca de nuestro entorno y aun así contamos con la for-taleza y benevolencia de continuar brindando aten-ción por la pasión que le profesamos a nuestra labor cotidiana.

La expectativa de terminar una jornada laboral li-bre de enfermedad se ha convertido en la meta dia-ria, seguida de horas de insomnio tratando de eli-minar tantas escenas entristecedoras de pacientes, conocidos y amigos; viviendo un duelo continuo al que no estamos habituados ni capacitados de forma integral, sin embargo, recordemos que tenemos una red de apoyo de la cual debemos refugiarnos, inte-ractuando los unos con los otros con el vuelco tec-nológico que ha dado las relaciones interpersonales, libres de ser juzgados por la manera de intentar ser

esas columnas que sostienen las edificaciones y a su vez ser sostenidos por las mismas, porque somos se-res humanos vulnerables que en este momento de-bemos estar unidos por sobre las situaciones proble-máticas.Y en la desafortunada situación que como personal de salud, resulta que nos contagiamos, viene a nues-tra mente, temores, frustración, incertidumbre, nos reflejamos en los pacientes que a diario atendemos y miles de ideas vienen a nuestra mente, nos ideali-zamos intubados, con muy mal pronostico, y hasta despidiéndonos de nuestro seres queridos, o pero aun, un sentimiento de culpa por el riesgo de infec-tar a nuestros familiares,amigos y/o conocidos. Analizamos lo que pudo pasar: ¿que errores come-tí?, ¿como me infecte?, se espera la buena evolución y al momento de tener que regresar al hospital a se-guir atendiendo pacientes, nos invaden sentimientos encontrados.

Esto supera por mucho lo enseñado en las escuelas de medicina, en la residencia, en el posgrado, es una experiencia única, que ojala termine pronto y sobre todo esta vez como instituciones de salud, como per-sonal medico y como seres humanos aprendamos algo para el futuro, pues es solo el comienzo.

…La unión es y será nuestra fortaleza.



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Articulo Original

Eficacia de la intubación orotraqueal al primer intento con la utilización de la guía elástica de Eschmann como único recurso en

pacientes sometidos a anestesia general en la UMAE No.1 Bajío

Recibido: 20 de Febrero 2020Aceptado para publicacíon:1 marzo 2020

Palabras clave: Intubación,Anestesia General, Guia Elastica EschmannKey words:. Intubation, General Anesthesia, Elastic Eschmann Guide

1. Servicio de Anestesilogía, Unidad Médica de Alta Especialidad, T1, Bajío, IMSS,León, Guanajuato México.

2. Servicio de Anestesilogía, Unidad Médica de Alta Especialidad, T1, Bajío, IMSS,León, Guanajuato México.

Correspondencia: [email protected] al editor: [email protected]

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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El manejo de la vía aérea permite una ventilación adecuada y segura a pacientes sometidos a anestesia general. La in-tubación con laringoscopia directa es exitosa en la mayoría de los pacientes, sin embrago, en algunos casos produce una pobre visualización laríngea lo que hace más probable que se requiera múltiples intentos de intubación asociados a complicaciones. Por lo que se debe contar con herramientas alternativas a la laringoscopia e intubación convencional, como lo es la técnica de intubación a ciegas con guía elástica de Esch-mann. El objetivo del presente estudio es determinar si la guía elástica de Eschmann es eficaz y segura que la laringoscopía convencional para lograr la intubación orotraqueal al primer intento en pacientes sometidos a anestesia general balanceada.MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de tipo ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, comparativo y transversal en pacientes adultos mayores de 18 años de edad, de ambos géneros sometidos a Anestesia General Balanceada en la UMAE HE No.1 CMN del Bajío, en León, Guanajuato. Fueron un total de 60 pacientes divididos aleatoriamente en dos grupos A y B de 30 pacientes cada uno, los cuales fueron sometidos a intubación endotraqueal. Al grupo 1 se realizó la intubación endotraqueal con técnica a ciegas con guía de Eschmann y al grupo 2 se realizó intubación endotraqueal con laringoscopía directa con hoja Macintosh. Tras la inducción se evaluó la efectividad de ambas técnicas de intubación al primer intento en pacientes sometidos a Anestesia General Balanceada.RESULTADOS. Se incluyeron 60 pacientes programados para la realización de procedimiento quirúrgico con el empleo de técnica anestésica general balanceada. Se observó que el universo de estudio fue homogéneo al no existir diferencia estadísticamente significativa. Predominaron los pacientes con estado físico ASA II. Todos los pacientes fueron evaluados con el Índice de El Ganzouri para determinar la predicción de di-ficultad para la intubación orotraqueal sin diferencia estadística entre los grupos de estudio (p = 0.78). En relación con la presión arterial media se observó que el grupo A presentó tendencia a la estabilidad hemodinámica posterior a la intubación manteniendo cifras de presión arterial media 82 mmHg (± 16.26) en comparación con el grupo B que promedio 94 (±17.81) mmHg (p=0.054). En cuanto a la frecuencia cardíaca en el Grupo A fue de 70.06 (± 20. 89) lat/min en comparación con el Grupo B 70.63 (±10.98) lat/min (p = 0.82). La saturación de oxígeno se mantuvo en cifras de 98.4 (±1.41) % en ambos grupos, p = 0.86. Se evaluaron cuatro variables: intubación al primer intento, presencia de lesión a la mucosa, odinofagia y disfonía después del procedimiento. En el grupo A 11 pacientes fueron intubados al primer intento versus 18 pacientes con respecto al grupo B (p = 0.78). Se presentaron 3 casos de lesión de mucosa en el grupo A en comparación con el grupo B donde fueron 9 (p = 0.001). En el grupo que se intubó por medio de laringoscopia directa presentó mayor número de casos de odinofagia (Grupo A n= 4 vs Grupo B n= 14), y disfonía (Grupo A n= 1 vs Grupo B n= 8), el análisis estadistico de ambas variables demostró un valor de p = 0.001.CONCLUSIONES: El manejo de la vía aérea representa un papel principal en el cuidado del paciente en la sala de quirófano. La intubación traqueal con la guía de Eschmann nos ofrece una alta tasa de éxito, bajo costo, uso fácil, estabilidad hemodinámica y con un riesgo mínimo de dañar los tejidos adyacentes, además de la técnica ciega es útil en pacientes con vías aéreas difíciles.

Munguía-Rodríguez,Landeros-Navarro

Dra. María Teresa Munguía Rodríguez1, Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro2

Web de la revista: http://emiva.mx/revista


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Eficacia de la intubación orotraqueal al primer intento con la utilización de la guía elástica de Eschmann

ABSTRACT

INTRODUCTION: Airway management allows adequate and safe ventilation for patients undergoing general anesthesia. Intubation with direct laryngoscopy is successful in most patients, however, in some cases it produces poor laryngeal visualization, which makes it more likely that multiple intubation attempts associated with complications are required. So you should have alternative tools to direct laryngoscopy and intubation, such as the blind intubation technique with Eschmann’s elastic guide. The objective of this study is to determine if Eschmann’s elastic guide is more effective and safer than conventional laryngoscopy to achieve orotracheal intubation at the first attempt in patients under-going general balanced anesthesia.MATERIAL AND METHODS: A randomized, prospective, comparative and cross-sectional clinical trial was conducted in adult patients over 18 years of age, of both genders undergoing Balanced General Anesthesia in the UMAE HE No.1 CMN del Bajío, in León , Guanajuato. A total of 60 patients were randomly divided into two groups A and B of 30 patients each, who underwent endotracheal intubation. Group 1 performed endotracheal intubation with blind technique with Eschmann guidance and group 2 performed endotracheal intubation with direct laryngoscopy with Macintosh leaf. After induction, the effectiveness of both intubation techniques was evaluated at the first attempt in patients undergoing Balanced General Anesthesia.RESULTS: Sixty patients scheduled for surgical procedure were included with the use of balanced general anesthetic technique. It was ob-served that the study universe was homogeneous as there was no statistically significant difference. Patients with physical condition ASA II predominated. All patients were evaluated with the Ganzouri Index to determine the prediction of difficulty for orotracheal intubation without statistical difference between the study groups (p = 0.78). In relation to the mean arterial pressure, it was observed that group A presented a tendency to hemodynamic stability after intubation, maintaining average blood pressure figures 82 mmHg (± 16.26) compared to group B, which averaged 94 (± 17.81) mmHg ( p = 0.054). Regarding the heart rate in Group A it was 70.06 (± 20. 89) beats / min compared to Group B 70.63 (± 10.98) beats / min (p = 0.82). Oxygen saturation was maintained at figures of 98.4 (± 1.41)% in both groups, p = 0.86. Four varia-bles were evaluated: intubation at the first attempt, presence of mucosal lesion, odynophagia and dysphonia after the procedure. In group A 11 patients were intubated on the first attempt versus 18 patients with respect to group B (p = 0.78). There were 3 cases of mucosal lesion in group A compared to group B where there were 9 (p = 0.001). In the group that was intubated by means of direct laryngoscopy, he presented a greater number of cases of odynophagia (Group A n = 4 vs Group B n = 14), and dysphonia (Group A n = 1 vs Group B n = 8), the analysis Statistical of both variables showed a value of p = 0.001CONCLUSIONS: Airway management represents a major role in patient care in the operating room. Tracheal intubation with the Eschmann guide offers us a high success rate, low cost, easy use, hemodynamic stability and with a minimal risk of damaging adjacent tissues, in addition to blind technique is useful in patients with difficult airways.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea, entendido como la realización de maniobras y la utilización de dispositivos que permiten una ventila-ción adecuada y segura a pacientes some-

tidos a anestesia general, es uno de los desafíos más importantes al que puede verse enfrentado un médi-co anestesiólogo en su práctica clínica; el resultado final dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destre-za y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad. (1-4, 6)

La intubación con laringoscopia directa es exitosa en la mayoría de los pacientes y un adecuado plan de manejo de la vía aérea es esencial para su seguridad. (4,5) Sin embrago, la laringoscopia directa en algu-nos casos produce una pobre visualización laríngea lo que hace más probable que se requiera múltiples intentos de intubación asociados a complicaciones tales como desaturación de Oxígeno, lesión dental y de la vía aérea, admisión a UCI, daño neurológico y muerte.(7) Por lo tanto, se debe contar con herra-mientas alternativas a la laringoscopia e intubación directas como lo es la técnica de intubación a cie-gas con guía elástica de Eschmann. (8) La evidencia sobre la intubación primaria con la utilización guía

elástica muestra una tasa de éxito elevada, de bajo costo, de muy fácil manejo para facilitar la intuba-ción y con mínimo riesgo de lesionar los tejidos ad-yacentes. (9)

MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio de tipo ensayo clínico aleato-rizado, prospectivo, comparativo y transversal en pacientes adultos mayores de 18 años de edad, de ambos géneros sometidos a Anestesia General Ba-lanceada en la UMAE Hospital de Especialidades No.1 Centro Médico Nacional del Bajío, en León, Guanajuato. Se estudiaron 60 pacientes, los cuales fueron sometidos a intubación endotraqueal; se con-formaron dos grupos, cada uno con 30 pacientes, los pacientes se asignaron aleatoriamente mediante sobre cerrado al grupo 1 o grupo 2. Al grupo 1 se realizó la intubación endotraqueal con técnica a cie-gas con guía de Eschmann y al grupo 2 se realizó intubación endotraqueal con laringoscopía directa con hoja Macintosh. Tras la inducción se evaluó la efectividad de ambas técnicas de intubación al pri-mer intento en pacientes sometidos a Anestesia Ge-neral Balanceada.



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RESULTADOS Previa autorización del protocolo de investigación por el Comité de Enseñanza, Investigación y Ética del Centro Médico Nacional del Bajío UMAE T1, firma del Consentimiento Informado y reunidos los criterios de selección del presente estudio; se inclu-yeron 60 pacientes programados para la realización de procedimiento quirúrgico con el empleo de téc-nica anestésica general balanceada. Los fármacos administrados para la técnica anestésica fueron se-leccionados por el médico anestesiólogo tratante.Se formaron dos grupos de estudio de 30 pacientes cada uno, Grupo A: Pacientes los cuales se realizó intubación orotraqueal únicamente con el empleo de guía elastica de Eschmann. Grupo B: pacientes los cuales se realizó intubación orotraqueal bajo la-ringoscopia, la asignación fue al azar mediante un sorteo con sobres. (Anexo 1)El análisis de las variables antropométricas se obser-vó que el universo de estudio fue homogéneo al no existir diferencia estadísticamente significativa. La edad promedio para el Grupo A fue de 50.11 años (± 12.09), con un índice de masa corporal (IMC) de 25.76 (± 2.12); en el Grupo B la edad promedio fue 51.04 años (± 14.99) presentando un valor de p = 0.80 y 0.93 respectivamente. Predomi-naron los pacientes con estado físico ASA II con 28 y 27 pacientes respectivamente.(Tabla 1)

Todos los pacientes fueron evaluados con el Índice de El Ganzouri para determinar la predicción de dificultad para la intubación orotraqueal, conside-rando que aquellos que presentaban < 4 puntos: sin posibilidad de intubación díficil y > 4 puntos: posible riesgo de intubación díficil. En el Grupo A 16 pacientes no presentaron datos de intubación dificil en comparación con el Grupo B que fue de 21 pacientes sin diferencia significativa (p = 0.78). Existió mayor numero de pacientes con índices de El Ganzouri > 4 puntos (posibilidad de intubación dificil) en el grupo A (n=11) que en el grupo B (n=9 pacientes), sin diferencia estadística significativa (p = 0.62).(Tabla 2)

Otras variables a determinar fue el estado hemodi-námico de los pacientes al momento de la intuba-ción orotraqueal. En relación con la presión arterial media se determinó que el grupo A presentó ten-dencia a la estabilidad hemodinámica posterior a la intubación manteniendo cifras de presión arterial media 82 mmHg (± 16.26) en comparación con el grupo B que promedio 94 (±17.81) mmHg con una

diferencia significativa 0.054. (Gráfica 1)En cuanto a la frecuencia cardíaca la cual fue eva-luada en tres momentos, en el Grupo A el promedio fue de 70.06 (± 20. 89) lat/min en comparación con el Grupo B que fue de 70.63 (±10.98) lat/min sin diferencia significativa p = 0.82. (Gráfica 2)Comparando la medición de la frecuencia cardíaca 30 segundos después de la intubación en el grupo A la máxima fue de 97 lat/min y en el grupo B fue de 95 lat/min.Fue medida la saturación de oxígeno por pulsioxi-metría de igual manera en tres momentos en el gru-po A el promedio fue de 98.42 (±1.41)%, a los 30 se-gundos de la intubación se presentó una saturación máxima de 100% y una mínima de 94%, mientras que en el grupo B fue de 98.45 (±1.41)% con un máximo de 100% y un mínimo de 90% sin diferen-cia significativa p = 0.86.(Gráfica 3)En cuanto a la intubación orotraqueal se evaluaron cuatro variables: si fue al primer intento, si se produ-jo lesión de mucosa, si el paciente presento odinofa-gia y si presentó disfonía después del procedimiento. En el grupo A 11 pacientes fueron intubados al pri-mer intento mientras que en el grupo B 18 pacientes fueron intubados de igual manera al primer intento (p = 0.78). Se presentaron 3 casos de lesión de mu-cosa en el grupo A en comparación con el grupo B donde fueron 9 (p = 0.001). En cuanto a la eva-luación de odinofagia después del evento anestésico quirúrgico en el grupo A 4 pacientes refirieron odin-ofagia mientras que el grupo B 14 pacientes refirie-ron odinofagia (p = 0.001). Sólo se presentó un caso en el grupo A de disfonía mientras que el grupo B se presentaron 8 casos (p = 0.001). (Tabla 3)En ninguno de los pacientes se presentó algún even-to adverso durante la realización de la intubación endotraqueal, no se describieron incidentes o acci-dentes en ningún grupo de estudio. De los 60 parti-cipantes en el estudio no se excluyó a ningún pacien-te, manteniéndose en 30 integrantes en cada A y B, respectivamente.

DISCUSIÓNEl manejo de la vía aérea continúa siendo motivo de preocupación para los anestesiólogos, pues las consecuencias de un inadecuado manejo de dicha situación determinan los mecanismos más frecuen-tes de morbimortalidad relacionados directamente con la anestesia.(1) Además de tener frecuentemente un enorme impacto social con la pérdida de la con-fianza de los pacientes en la anestesiología como es-

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pecialidad; el no poder intubar a un paciente aneste-siado pueden ser devastadoras para el paciente (paro cardiorrespiratorio, lesión neurológica permanente o muerte).(10,11)

Los dispositivos para intubación endotraqueal dife-rentes al laringoscopio convencional, como son los videolaringoscopios, fibrobroncoscopios flexibles y mascarillas laríngeas para intubación como la fas-trach, son de gran utilidad dentro del arsenal anesté-sico, además de que son muy útiles para rescates de la vía aérea, causan menos estimulación simpática y tienen menos incidencia de lesiones a la mucosa oral que la laringoscopía convencional(12); sin em-bargo, estos aditamentos tienen la desventaja, que no siempre están disponibles en nuestro medio, son muy costosos y muchas veces los anestesiólogos care-cen del entrenamiento suficiente en dichas técnicas, a diferencia de la guía elástica de Eschmann que es un dispositivo semiflexible, muy económico y de uso sencillo.(13)Por lo tanto, la guía elástica de Eschmann es un dispositivo de gran utilidad para el anestesió-logo, por lo que debe estar presente en todo equipo para manejo avanzado de la vía aérea (14,15).

La guía de Eschmann se presenta como una alterna-tiva útil en el manejo de la vía aérea y la intubación difícil, por su facilidad de uso y su bajo costo. Se plantea como una buena opción en los algoritmos de vía aérea difícil para manejo en atención prehos-pitalaria y en áreas críticas del hospital, como salas de cirugía, de emergencia y de cuidado intensivo. (9)

Por otra parte, el mayor estímulo anestésico durante una anestesia general, es la laringoscopía e intuba-ción endotraqueal, mismas que ocasionan una res-puesta al estrés, que aunque es muy breve, puede llegar a ser muy intensa, ocasionando un aumento de la morbilidad, principalmente en pacientes con patologías cardiovasculares agregadas.(1,11) Aún en


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En este estudio se evidencia que el uso de la guía de Eschmann es un buena alternativa para el abordaje de la vía aérea, pese a que la muestra fue de 60 pa-cientes y las diferencias en el éxito de intubación no fueron significativas, quizá si la muestra fuera mayor los resultados serían diferentes.

pacientes sanos, factores como la ansiedad, el ayuno prolongado e insomnio previo a la cirugía, contribu-yen a que la respuesta neuroendrócrina al estrés sea más pronunciada, con un regreso a la homeostasis retardado. Existen reportes de que realizar la intu-bación endotraqueal con dispositivos diferentes al laringoscopio, puede atenuar esta respuesta adrenér-gica.(11) Entre estos dispositivos se encuentran la guía elástica de Eschmann con la cual se puede realizar una intubación endotraqueal sin necesidad de una laringoscopía directa, utilizando un método indirec-to. Se trata de una intubación a ciegas en la cual no es necesario estimular la epiglotis ni la vallécula, lo cual haría que la descarga simpática se atenúe.(16-19) Además, que se ha evidenciado disminución de inci-dencia de lesiones en cavidad oral, piezas dentales y presencia de odinofagia en el postoperatorio.(18)



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16. Kidd JF, Dyson A, Latto IP. Successful diffi-cult intubation. Use of the gum elastic bougie.

CONCLUSIONESLa laringoscopía directa sigue siendo el estándar de oro para la intubación traqueal, el uso de la guía de Eschmann con técnica a ciegas obtuvo una tasa de éxito elevada, es de bajo costo, de muy fácil manejo, con mínimo riesgo de lesionar los tejidos adyacentes y mayor estabilidad hemodinámica. Además de ser efectiva, simple y segura en pacientes con índice de El Ganzouri mayor a 4 puntos, por lo que se conclu-ye que la técnica a ciegas es de utilidad en pacientes con vía aérea difícil.El uso de una guía elástica o bougie en la técnica de intubación debe ser considerado y estar presente en cualquier escenario donde sea necesario el manejo de la vía aérea.


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Anaesthesia. 1988;43:437–8.17. Butler KH, Clyne B. Management of the di-

fficult airway: Alternative airway techniques and adjuncts. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:259–89.

18. Dogra S, Falconer R, Latto IP. Successful diffi-cult intubation tracheal tube placement over a gum-elastic bougie. Anaesthesia. 1990;45:774–6.

19. Cossham PS. Difficult intubation. Br J Anaesth. 1985;57:239.


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Vazquez-Lesso A,et al.


Review Article

1. Resuscitation COVID 19 Unit, Regional General Hospital No. 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro ”. Mexican Institute of Social Se-curity, Mexico City.

2. Cardiothoracic Surgery Department, Old Civil Hospital of Guadalaja-ra,”Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Mexico.

3. Emergency Department, Regional General Hospital No. 1 “Dr. Car-los MacGregor Sánchez Navarro. Mexican Institute of Social Security, Mexico City.


5. Anesthesiology Service Hospital General Regional No 58, IMSS, Leon Guanajuato, Mexico.

6. Emergency Department general hospital zone No 2, “Dr. Adolfo Felix Loustaunau. IMSS, Hermosillo, Sonora. Mexico.

7. National Institute of Cancerology, Mexico City.8. Resuscitation COVID 19 Unit, Regional General Hospital No. 1 “Dr.

Carlos MacGregor Sánchez Navarro ”. Mexican Institute of Social Se-curity, Mexico City.

mail: [email protected] to the editor: [email protected]

04-2017-11071456000-203

Biosecurity for health-care personnel performing endotracheal intubation through the DuCantoTM catheter for the manage-

ment of “residual aerosols” in patients with SARS by COVID 19: A new alternative.

AbstractAirway management in patients with Acute Respiratory Failure Syndrome due to COVID 19 represents a major challenge for health personnel, the rapid drop in oxygenation, the predictive factors for a risky airway, in addition to discomfort When using personal protective equipment, to avoid contact with aerosols produced worse by the patient due to the high risk of contagion, this procedure entails variables outside the routine and is quite a challenge for health personnel.Various techniques, attachments and strategies have been developed to avoid aerosol contact produced worse by the patient when performing endotracheal intubation, classified by the world health organization as high risk for aerosol production. The current recommendation is to intubate patients with COVID 19 under induction and complete neuromuscular blockade in order to avoid the generation of aerosols during the process, however it is possible that even under muscular paralysis a significant amount of “residual” aerosols may be generated that is why we present the clinical application of the use of the DuCanto catheter, for the control of residual aerosols, in real clinical settings

Adrian Vazquez Lesso1, Oscar Alonso Flores Flores2, Diana Laura Lopez Perez3 Miguel Chavez Angulo4,Cecilia Alessandra Lopez Paz5,

Oscar David Leon Fernandez6, Jose Antonio Cortes Lares7, Monica Mendoza Esparza8.

Received: March 5, 2020Accepted for publication: March 25, 2020

Key Words: residual aerosols, personal protective equipment, Acute respi-ratory failure syndrome, DuCanto catheter, COVID19, intubation.

Review Article and presentation of cases

http://emiva.mx/revista

VideoYou can review the video for strictly academic purposes at the following link:



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Introduction

In the current severe acute respiratory syndro-me coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pandemic or more commonly refered to as COVID-19, nu-merous strategies have been developed in order

to optimize the care of patients infected with this novel coronavirus. One of the first and most quin-tessential are biosecurity measures that health-care personnel must follow when performing aerosol-ge-nerating procedures (PGA) in patients diagnosed with COVID-19 infection. Personal protective equipment (PPE) for the isola-tion of body substances (ASC) are the main mea-sures for the protection of health-care personnel against cross contamination with aerosols generated by patients, especially in critical procedures such as endotracheal intubation (EI).Several alternatives or additions have been develo-ped to try to reduce the risk of exposure to aerosols to health-care personnel, some ingenious, some cu-rious, but none at the moment exceed the standard PPE for the care of patients with biosafety level 3 or 4 infection.The experience with real patients diagnosed with atypical pneumonia due to probable COVID 19 who developed SARS is presented, where the Du-Canto suction catheter (SSCOR Inc, Sun Valley, CA) was used as a measure to decrease the presence of residual aerosols during EI in patients with SARS secondary to COVID-19 pneumonia.

Case PresentationClinical case 1A 60-year-old male patient, with a 15 year history of systemic arterial hypertension under treatment with enalapril, morbid obesity with a body mass in-dex (BMI) of 48, and admitted to the emergency room (ER) for presenting 3 days befor high fever, non-productive cough and dyspnea, on admission the patient presented with a respiratory rate of 38 respirations per minute (rpm), heart rate of 110 beats per minute (bpm), pulsoxymeter saturation (SPO2) at 88%, with a Fraction of inspired oxygen of 40 % (FiO2), a blood gas analysis (BGA) with a pH of 7.31, pressure of arterial oxygen (PaO2) of 48 mmhg, pressure of carbón dioxyde (PCO2) of 31mmHg, bicarbonate (HCO3) of 17 mmol, SPO2 at 86%, a Pao2 / FiO2 of 120mmHg is calculated, with a moderate risk for Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), a posteroanterior chest radio-graphy is obtained showing diffuse infiltrates bilate-ral (Figure 1). Only a maximum of 90% saturation

is obtained by SPO2 with low-flow equipment, per-sisting with tachypnea at 38 beats per minute, so it was decided to start invasive mechanical ventilation (VMI) after EI.All personnel in the COVID-19 resuscitation area have personal protective equipment for biosafety le-vel 3, the patient is informed of their health status and the procedures needed to be performed, autho-rizing it and signing a authorization waiver.Anatomical predictors of difficult airway were iden-tified in our patient with a BMI of 48, as well as a short neck with a circumference of 46 cm and a Mallampati score of 3.In the COVID-19 resuscitation area, all intubations are performed with videolaryngoscopes (VL) of di-fferent models, following the international standard biosafety recommendations.The patient presented with 6 hours of fasting and the last meal were only fluids, it was decided to use the DuCantho suction catheter (SSCOR, Inc.CA) for aspiration of residual aerosols during video lary-ngoscopy and intubation.All the previous preparation of the necessary equi-pment is carried out, as well as the monitoring of vital signs, permeability of venous accesses, as well as titration of medications and patient positioning.Under pre-oxygenation with oxygen at 10 liters per minute with low-flow equipment, induction is per-formed with ketamine / propofol (Ketofol), neuro-muscular blockade (NMB) with rocuronium, VL is performed with the OnFocus VL device with at #3 blade, obtaining a vision of the Cormark Lehane Cook (CLC) grade I of the glottic ring, Percentage Of Glottic Opening (POGO) scale of 100%, (Fi-gure 2) the DuCanto catheter is then introduced with active suction in a gentle way, due to the shape of the catheter, it is compatible with the curvature of the blade as well as the hypopharyngeal curva-ture of the airway therefore, it was decided to insert the lower portion of the catheter through the vocal cords (Figure 3), the suction was disconnected and an adult intubation bougie was introduced through the lumen of the DuCanto catheter, making it pass into the trachea (Figure 4), with extreme care, the DuCanto catheter is removed and the endotracheal tube (ET) with an internal diameter of 8.0 mm is placed, the ET cuff is inflated and it is connected to the ventilator with previously programmed lung protection parameters with prior placement of virus / bacteria filters (Figure 5)

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A pulse oximetry of 92% is obtained, sedoanalge-sia is continued with fentanyl in continuous infusion as well as neuromuscular blockade in infusion with cisatracurium. The patient is placed in a prone posi-tion and family members were informed of the post procedure status of the patient.

Clinical case 2A 40-year-old male patient with end-stage chronic kidney disease secondary to renal hypoplasia, un-dergoing renal replacement therapy by hemodialy-sis, was admitted for a 72 hour history of high fever (102.2 °F), as well as mild dyspnea, he was admitted to the emergency room to process bloodwork and imaging, upon admission, his initial blood pressure (BP) was of 100/60 mmHg, respiratory rate (RR) of 32 RPM, HR of 120 BPM, SPO2 at 90% in room air, a chest x-ray was performed revealing di-ffuse bilateral infiltrates with a left basal predomi-nance, a computed axial tomography (CAT Scan) was ordered, the BGA reveals a PaO2 of 51 mmHg, PCO2 of 32 mmHg, HCO3 of 12 mmol/L, with a sat of 89%, with a FiO2 of 33% a PaO2 / FiO2 of 155 is calculated staging it as a moderate ARDS.The pulmonary CAT scan showed left predominan-ce of pulmonary infiltrates with high suspicion of COVID-19 pneumonia (Figure 6).

The patient soon after develops respiratory failure, at this moment the patient and family members are informed of the need for IMV.All personnel in the COVID resuscitation area have biosafety level 3 PPE, the patient presents a Ma-llampati I, without anatomic predictors of difficult airway.

Figure 1. Chest radiograph in the clinical case patient1, pre-senting diffuse bilateral infiltrates compatible with probable atypical COVID pneumonia 19

Figure 2. Endotracheal intubation in the patient with CO-VID 19 pneumonia, obtaining a grade I CCL visualization.

Figure 3. Placement of the DuCanto catheter tip through the vocal cords under vision on the video laryngoscope screen

Figure 4. Insertion of the bougie through the DuCanto catheter, up to the trache and subsequent removal of the catheter.

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The VL equipment was prepared and it was deci-ded to use the DuCanto catheter for aerosol aspira-tion during intubation.Induction is performed with ketamine and fentanyl, NMB with rocuronium. VL was performed with the MacgrathTM MAC with a number 3 blade, obtai-ning a glottic vision of CLC of 1, POGO of 100%, the DuCanto catheter was inserted with low suction and introduced gently in the glottic opening, discon-necting the suction hose from the catheter and an adult intubation bougie is slid through the lumen of the catheter into the tracheal level, the DuCanto catheter is withdrawn with extreme caution and an ET is slipped through the bougie to the tracheal le-vel, the cuff is inflated and the ventilator breathing circuit previously fitted with bioparticle filter con-nected.

Vital signs after intubation BP 110/60 mmHg, mean arterial pressure (MAP) of 74 mmhg, HR of 115 BPM, SPO2 of 90% Fio2 of 40% with a RR of 39 rpm.

Clinical Case 357-year-old female, with 10-year history of type 2 diabetes mellitus under treatment with metformin and glibenclamide, arterial hypertension under treatment with enalapril, recently diagnosed with permanent atrial fibrillation under treatment with clopidogrel, obesity, BMI of 41, Chronic obstructive lung disease (COPD) with need of domiciliary oxy-gen at 2L / min for 6 hours a day. The patient was admitted for a 7-day headache refractory to treat-ment with non-steroidal antiinflammatory drugs and paracetamol, fever of 101.5 °F, dyspnea as well

Figure 5. Intubation through the bougie and connection to the mechanical ventilator

Figure 6. Tomographic image of clinical case 2 showing bilateral infiltrate and a polished glass pattern compatible for atypical pneumonia due to COVID 19.

Figure 8. Tomographic pattern of bilateral infiltrates in clinical case 4, in a patient with COVID pneumonia 19.

Figure 7. Chest radiograph in clinical case patient 3, pre-senting diffuse bilateral infiltrates compatible with probable atypical COVID pneumonia 19.

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as mild diarrhea in the 24 hours prior to hospital admission. The patient at admission had the following vital sig-ns, BP of 138/80 mmHg with a MAP of 95 mmHg, HR of 125 with irregular rhythm, RR of 36 rpm, SPO2 of 82% at room air that slightly improved with supplemental oxygen with a FiO2 of 0.5 to a maximum of 88-90%. A BGA was taken reporting a pH of 7.36 PCO2 of 48 mmHg, PaO2 of 50mmHg, and 90% saturation, PaO2 / Fio2 of = 98 mmHg, bilateral crackling ra-les at auscultation, chest X-ray showed diffuse bila-teral infiltrates (Figure 7) and progressive dyspnea, it was decided to start IMV.

Anatomical predictors of difficult airway were de-tected with a Mallampati score of 3, short thyro-

mental distance and neck circumference of 41 cm, induction was made with Ketofol and NMB with ro-curonium, VL was performed with the OnFocus® VL and a D-blade, obtaining a CLC of I, POGO 100%, the introduction of the DuCanto catheter is performed for the aspiration of residual aerosols. It was decided to place the catheter through the vocal cords, carefully remove the suction hose from the catheter and insert the bougie, proceed to remove the DuCanto catheter and slide an ET with an ID number 8.0 mm through the bougie, the cuff was in-flated, the bougie removed, the tube was posteriorly clamped to prevent reflux aerosol when removing the bougie, the bioparticle filter placed and then connected to the ventilator with lung protection pa-rameters. Post-intubation vital signs were obtained with a HR of 100 bpm and an irregular rhythm,

Figure 9. Glottic visualization through video laryngoscopy in a patient with COVID19.

Figure 11. Introduction of the intubation bougie through the DuCanto catheter.

Figure 10. Placement of the DuCanto catheter tip through the vocal cords 1 to 2 centimeters beyond them.

Figure 12. Placement of the endotracheal tube into the trachea through the bougie.

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RR of 18 rpm, SPO2 at 92% with FiO2 1.0, BP of 100/70 mmHg and a MAP of 80 mmHg, tempera-ture of 100°F.

All intubations were succesful on the first attempt without airway trauma, bleeding, or any other im-mediate or mediated trans or post-intubation com-plication.

Clinical Case 4A 68-year-old male patient with a 20 years medi-cal history of systemic arterial hypertension treated with captopril, obesity with a BMI of 41, he was admitted to the ER for a 5 day progressive dyspnea, fever, headache and general discomfort. A thoracic CAT scan was performed showing a difuse ground-glass opacities pattern suspicious of COVID-19 pneumonia (Figure 8). During ER managment, BGA showed pH of 7.33, PO2 49 mmHg, PCO2 27 mmHg, HCO3 16 mmol/L, SaO2 88%, SPO2 at 87% using supplemental oxygen with a FiO2 of 33% with low flow device. During the first 8 hours of ER stay, the patients respiratory status deteriora-tes presenting a SPO2 of 70% with Fio2 of 50% at low flow and a PaO2 / FiO2 ratio of 102, the choice of EI was made and the preintubation protocol was activated.Pre-intubation vital signs were a BP of 140/85 mmHg, MAP 103 mmHg, HR 110 bpm, RR of 39 rpm, SPO2 at 76%. Ketofol was the induction agent chosen and NMB with rocuronium, peri-intubation resuscitation was achieved an the patient conditions for intubation, VL was performed with the OnFo-cus® and a no. 3 blade, obtaining glottic visualiza-tion with a CLC grade I (Figure 9), a POGO of 100%, gentle introduction of the DuCanto catheter is performed for aspiration of potential residual ae-rosols, the tip of the catheter is introduced throu-gh the vocal cords (Figure 10), the suction hose is suspended and removed, and an adult intubation bougie is inserted through the catheter, under direct visualization the placement of the bougie is verified (Figure 11), the catheter is removed and an endo-tracheal tube is inserted through the bougie, the cuff is inflated and the patient is ventilated to protect it (Figure 12). Trans and post-intubation complica-tions are not documented.

Exposure of health-care personnel and re-sidual aerosols in the care of patients with COVID-19.

The personal protective equipment (PPE) and infec-tion control protocols of the World Health Organi-zation (WHO) are based on previous experience of the initial outbreak of SARS- CoVID-2 n the city of Wuhan, China this past year and transitioned to rest of the world managing this pandemics making special emphasis on the mechanism of contamina-tion by direct or indirect spread of aerosols.(1)

Direct innoculation occurs through respiratory par-ticles >5 micrometers in diameter making contact with the mucosa of another person. On the other hand, indirect transmission is carried out when the-re is contact with a fómite or an “intermediate surfa-ce” such as the hand or surface, which subsequently comes into contact with the mucosa of a patient. Oral-faecal transmission is theoretically possible due to the high concentrations of viruses found in these secretions. (1.2)

In patients with SARS due to COVID-19, the WHO reports that the transmission of particles < 5 micro-meters to the respiratory mucosa in health-care per-sonnel presents a greater risk when performing key procedure that can potentially generate aerosol. (2,3)

PGA include: (3)

1-. Positive pressure ventilation2-. Fogging3-. Open airway suction4-. Endotracheal intubation5-. Bronchoscopy

Particle formation in aerosolsIn order for particles to be produced in aerosols, cer-tain physicochemical phenomena must be fulfilled so that the surface tension of the liquid particles that cover the mucosa of the respiratory tract occurs. (4)

• The formation of particles > 1 micrometer in dia-meter occur at the time of cyclical closure and ope-ning of the glottis. (4)

• For the formation of particles with diameters of 2 to 5 microns, additional forces are required to the normal air flow, increasing its speed [e.g. cough]. (5)

• Particles < 1 micrometer form in the cycle of tur-bulence generated in the terminal bronchioles. (4)

Based on this, it can be determined that the particles in smaller aerosols originate in the lower respiratory segments and not in the upper ones. Particles < 5 microns are those that have been shown to be capa-ble of transporting COVID19. During processes such as cough, small particles from


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the aforementioned ranges are able to reach the mucosa of the lower airway. (4,6)

Air flow rates vary [meters / second] (6):

• Normal breathing 1 m/s• Talking 5 m/s• Cough 2 -50 m/s• Sneeze >100 m/s

How are virus transporting aerosols formed?When exhaling at an increased rate as when a pa-tient has a cough, a geometric cone is created from the face or also called an aerosol fan. Sneezing and coughing create a turbulent cloud of gas that pro-tects the droplets from evaporation. This cloud can travel up to 8 meters depending on many environ-mental factors, transporting drops in various forms of dispersion. As the cloud slows down, the remai-ning droplets reaching the end of the path evapora-te, forming nuclei of particles that remain suspen-ded for hours with the ability to cause infection in a larger area. (6,23)

The size of the particles depends on the effect of humidity, as the particle leaves the respiratory sys-tem its diameter decreases by 25 to 50%, this effect being inverse at the time of inhalation. In addition, a particle does not retain it’s perfect spherical shape when traveling in a fluid such as air, but rather has an aerodynamic remodeling according to various factors. (7,23)

Stokes’ law determines the physical behavior of particles, developed by George Gabriel Stokes in 1851, describes the friction force experienced by spherical objects moving around a low Reynolds number laminar viscous fluid. Although the concept was introduced by Stokes, Osborne Reynolds is the given name of this physical variable, which is a di-mensionless number used in fluid mechanics to cha-racterize the movement of different fluids, in biolo-gical sciences the Reynolds number determines the relationships between mass and speed of movement of microorganisms in different fluids such as blood, lymph or air, to mention a few examples. (7,8)

Stokes’ Law: (7)

V = 2/9 (r2g (Pp-Pf) / nWhere:V: speed of fall of the particles (speed limit)r: equivalent radius of the particle

g: acceleration of gravityPp: particle densityPf: fluid densityn: fluid viscosityThe low number condition of Reynolds implies a laminar flow which can be translated by a relative speed between the sphere (particle) and the trans-port medium below a certain critical value. (8)

The fate of the particles in the airway depend on 2 main groups of factors :( 6,7)

• Physics of the particle• Host conditions

Physical factors of the particle (6,7)

1-. Diameter of the particles2-. Form3-. Speed4-. Composition and density5-. Temperature6-. Humidity

Host conditions (6)

1-. Overall Health status of the host2-. Idiosyncratic factors3-. Geometry of the airway

Environmental humidity and temperature are va-riables that determine certain seasonal infections in humans. The temperature differences between the patient and the health-care personnel generate changes in the aerosol compartment determined by Stokes’ law. During inhalation a turbulence is gene-rated in the air flow around the mouth and nose, this turbulence creates a sphere with a diameter of approximately 10 cm at a fixed flow with a volume of approximately 500 ml during each exchange be-tween inhalation and exhalation. (6,7,8)

The nasopharynx filters an important part of these aerosols, however at the level of the oral cavity this process is less effective.(9) Approximately one per-son exchanges 200 liters of air, which interacts with approximately 750 m2 of alveolar surface. This vo-lume is enough to transport a large number of viral particles in the process.(9)As described, the standard size according to the dispersion and aerosol deposi-tion tests described by the WHO is 5 micrometers for the risk of transmission of COVID-19 (9). However, dynamic factors ultimately determine the transmis-sion of aerosols at the ambient level, between the


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infected patient and health-care personnel.The particles in the aerosol have an aerodynamic diameter that behaves according to the resistance with the fluid through which it travels, this is the real term instead of describing them as a perfect sphere. It is well known that the largest particles tend not to go beyond the upper respiratory tract, but size does not accurately determine this capacity alone, and it is probably the aerodynamic diameter that defines this property of reaching sites in the lower respira-tory tract.(9,10)

The production of aerosols in disease models such as influenza, inoculation of the virus by this means was associated with greater severity of the disease, and they also showed a large number of viral geno-mic copies in the aerosols. The viral load in the air was found to be higher than the minimal infectious dose for influenza. (9,10) It was seen that health-care personnel contracted the disease despite being more than one meter away from the patients. During the initial COVID-19 epidemic, Booth et al. Detected RNA samples in the patient’s room air. (1) The cha-racteristics of patient care areas also influences the amount of viral RNA, van Doremalen et al. Found the presence of high levels of viral RNA in the pro-tective gowns removal room of health-care person-nel as well as in the patients’ bathrooms, in contrast to the amount found in intensive care units, where a particle density was collected in the submicron ran-ge (0.25 -1 microns) perhaps by a special ventilation system that was placed in these units.(11)

It is difficult to establish the exact conditions or be-havior of COVID 19 in the air, with respect to the amount of viral material that is infectious for hu-mans, since studies on this matter would not be ethi-cal in controlled models. (1)

Several studies have tried to demonstrate the rela-tionship between aerosol-generating procedures and infection to health-care personnel, these are retros-pective studies and case series with enough biases to consider, according to the classification (GRADE). The conclusion was that the results, although sig-nificant, yielded very low quality evidence, due to deviations such as failures in the questionnaires, va-riations in the type of PPE, hand washing, varied training among health personnel in the field of bio-safety, incomplete follow-up and studies of small samples of Patients were the main cause of these re-sults. (6) Furthermore, aerosol levels were never me-asured as a variable for transmission of COVID-19 in patient rooms. PGA such EI are associated with

a relative risk for health-care personnel of 4.2 [95% CI], (1.5-11.4) ventilation with a non-rebreather oxygen mask had a relative risk of 9 (11.2- 64) and the placement of a urinary catheter of 5 (2.4-10.2), is associated in addition to the fact that the physical proximity to the patient and the time of attention is an added risk, even greater than the procedure itself.(6,11) Two studies measured the viral load during potential aerosol generating (PAG) procedures, in patients with H1N1 viral RNA particles were found at tidal volume of the patients breathing, PAG pro-cedures described by the WHO did not increase significantly the viral load of the air in the rooms with infected patients, except for bronchoscopy and open aspiration of the airway through the endotra-cheal tube. In addition, it was observed that the viral content of the air decreased with increasing relative humidity in the room. (6,9,11)

Quantification of risk of exposure to heal-th-care personnelThe WHO recommendations on PAG procedures allow us to identify those risky practices and to be able to execute the protocol as closely as possible while reducing the possible risk of exposure. (6)

The most effective measures to reduce cross infec-tion after using the appropriate PPE for the level of biosecurity required are:• Decrease the exposure time with the patient• Maintain a safe distance from patients

A formula has been described to quantify the approximate risk in health-Care personnel: (6)

Risk = (b x v x t) / e

Where:b= concentration of viable viral particles in the ae-rosolv = minute volume of exposed health personnel.t = exposure timee = effectiveness of the mask.Unfortunately, variable b is difficult to determine in real scenarios but useful for biosecurity control in decision-making in specific areas.

Positive pressure during airway manage-ment of potentially COVID-19 infected pa-tientsInternational guidelines for airway management in patients with COVID- 19 emphasize the protection of health-care personnel during intubation and ex-


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tubation, because patients who develop SARS are invariably candidates for intubation, healthcare professionals should take precautions and perform procedures that decrease aerosol production, de-crease patient exposure time and adopt effective and proven protective stockings for this end.(12,16,17)

Some controversial points are, for example, non-in-vasive mechanical ventilation, which will depend on the pressure at the level of the airways, the flow rate, etc. The amount of particles in the aerosols generated depend on the leakage of the mask or the interface used, the viral filters and the volumes used. In the reports of the 2003 SARS-Cov epidemic, 20 infected patients were placed in non-invasive me-chanical ventilation, the nearly 100 health-care pro-fessions involved in its report reported zero transmis-sion. (12,13)The most important factors for this result were the use of appropriate PPE, effective biosafety training and the adequate selection of patients. Ob-viously, the number of patients is negligible com-pared to the number of the current pandemic. (14.23)

As mentioned when performing the exhalation pro-cess, a conical cloud of conical type particles is pro-duced that, depending on the speed, can reach an effective distance of 2 meters. (14,20)

A technique recommended by international guide-lines for endotracheal intubation is by means of the rapid pharmacological intubation sequence (RSI), the objective is that NMB of said technique has a “protective” effect since it prevents the presence of cough and gas flow in the airway, causing the parti-cles in the aerosol to lose speed and fall to the mucosa walls. Given this scenario, the turbulence of placing a laryngoscope or video laryngoscope blade, the in-troduction of a bougie or an endotracheal tube, the incision at the level of the cricothyroid membrane generates aerosols in significant amounts. (16,17,22) Prior to intubation, if a barrier such as a particle filter is placed on the oxygen delivery device such as a N95 mask that limits the conical exhalation cloud, some authors report that even with these measures the cloud is limited to only 10 to 40 cm. (14) These measures will increase the relative humidity around the patient’s face, therefore reducing the speed of li-miting the dispersion and the ability to spread them. (15,21,22)

Decrease of “residual aerosols” during airway management: DuCanto catheter As-sisted intubation technique.

Airway management in these critical scenarios is a great challenge that only the most trained personnel should carry out, with the biosecurity scopes recom-mended by the WHO. (15,24)

Management guidelines recommend the use of the RSI due to the protective effect of the neuromuscu-lar blockage to avoid the formation of aerosols, the time of exposure and proximity to the patient must be as limited as possible, which is why it must be ensured that the process of instrumentation of the airway (laryngoscopy and intubation) is as fast, fine and safe as possible, with the aim of not to generate turbulence or additional air flows that could modify the behavior of the aerosols, as well as to decrea-se the risk of desaturation that is important in this type of patients, leading to the risk of hemodynamic compromise. (16,17,18)

Due to the NMB, the air flow in the airway loses speed and the larger particles fall towards the walls of the airway, decreasing the production of aerosols, however it is possible to maintain a low central lami-nar flow at low speed and small particles still travel to the oral and / or nasal cavity and go outside the patient. (15,17)

The S.A.L.A.D technique described by the anes-thesiologist James DuCanto, is a procedure that is performed in case of contamination of the airway by secretions in massive quantity using a probe or catheter designed by the same DuCanto which has certain special characteristics that allow the aspira-tion of large volumes of liquids, decontaminating or releasing the airway of patients, allowing to quickly achieve glottic visualization and tubing the patient, protecting him or reducing the risk of gastric con-tent aspiration.(19)

The DuCanto catheter has a special design, with double angulation that adapts easily to the curves of the airway as well as being compatible with the sha-pe of the laryngoscope and VL blades, and its distal and proximal foramina have a diameter of 6.6 mm, with an internal body with a diameter of up to 13.9 mm, this allows the aspiration of large amounts of liquid as well as solids. (19)

The property of this catheter in terms of its shape makes it compatible with most VL blade, making it possible to place the distal tip of the catheter throu-gh the vocal cords as if it were an ET and aspirate content that is found at the proximal tracheal level. However, due to the aforementioned diameters, it is possible once the catheter is inserted into the airway


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to slide an intubation bougie through its lumen, as in the Seldinger technique, remove the catheter and place a tube through the bougie properly placed at tracheal level.(19)

This is a viable technique when performed with trained personnel and has been widely explored in simulators, however in real clinical situations it has not yet been accurately described.(19)

Recently, James DuCando carried out a laboratory demonstration with high-fidelity simulators, recrea-ting patient exhalation using nebulizers, the presen-ce of what is refered “residual exhalation” in sce-narios with patients with COVID-19 who are going thru EI. In the simulation, he uses suction with the DuCanto catheter, to minimize or eliminate that exhalation cloud by gradually introducing into the oral cavity, once the exhalation cloud disappears, the catheter is placed into the glottic ring to keep continuous aspiration and place the left side of the VL blade, proceeding to use previous forementio-ned technique with the adult intubation bougie and seldinger technique. (19)

In this laboratory test, the simulation is effective in reducing the aerosol cloud.

Analysis and conclusions of clinical casesA significant percentage of the patients treated in our SARS COVID-19 resuscitation unit have mor-bid obesity as well as risky airway factors, so it is necessary to ensure that the intubation procedure complies with the SSE premises (gentle, safe and effective) so VL are always used. For the patients presented in this paper, the technique described by James DuCanto was used to extract the residual ae-rosols, after obtaining an adequate NMB. Particular airway factors were important in two of the patients in the cases presented, so the use of VL was essen-tial. Intubations using the DuCanto catheter were previously performed in other different population of patients by our team, so there was already expe-rience in the technique, in all patients adequate in-duction and NMB were achived, so the procedures were performed smoothly.The technique shown by DuCanto for the aspiration of residual aerosols proves effective in the simulation laboratory, unfortunately the real emergency clinical scenario is impossible to measure the aerosol cloud. This technique is strictly carried out in 5 steps, so inadvertently the intubation time is longer but with trained personnel it has been measured according to the analysis of an additional 3 to 5 seconds, in none

of our patients, this additional time led to changes hemodynamic nor in oxygen saturation.

Description of the techniqueBefore carrying out the procedure, all personnel in-volved must be equipped with their level 3 biosafety PPE without exception and the team leader ensure that it is properly positioned and functional (19,20). In case of multiple patient management scenarios or prolonged exposure stay, it is recommended to use biosafety level 4 PPE:

Previous preparation of the necessary equipment.Perform precision VL to obtain the best visualiza-tion of the glottic ring.• Take the DuCanto catheter connected to the

suction equipment in the same direction as the VL blade and insert it into the oral cavity wi-thout touching the mucosa walls or any structure of the oropharynx, the progress should be slow but firm until reaching the vocal chords

• Once the glottic ring is visualized, the tip of the catheter is passed 1 to 2 cm beyond the vocal cords.

• Ask the assistant to clamp the suction hose and remove it from the proximal part of the DuCan-to catheter.

• The assistant must introduce the intubation bougie with the anterior coudé through the lu-men of the catheter, carefully until the operator visualizes the insertion depth of the bougie on the VL screen.

• With extreme care, the DuCanto catheter is wi-thdrawn, avoiding the need to accidentally in-troduce or remove the bougie from the trachea.

• Once the DuCanto catheter is removed, the ET is slid through the bougie to its final position in the trachea.

• The cuff is inflated and the bougie is gently re-moved.

• In the process of removing the bougie, the assis-tant must be ready to occlude the tube, using a clamp, 1 to 2 centimeters below the universal 15 / 22mm connector.

• Place the ventilation circuit previously fitted with the appropriate high efficiency particulate air filter and remove the clamp.

• Continue post-intubation care and lung protec-tion measures with the mechanical ventilator.

Dispose of all single-use material following the bio-security measures and protocols of your local hospi-tal policies.


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Advantages of the techniqueThe design of the catheter allows greater safety in the face of complicated airways, since it matches very well with the shape of the VL, avoiding the incompatibility of curves.Theoretically, it removes residual aerosols, preven-ting them from leaving the oral cavity, reducing exposure to all health-care personnel making an attractive alternative in the management of com-plicated airways like patient with SARS usually pre-sentDisadvantagesIt requires highly trained and coordinated person-nel to carry it out adequately.It is a 5-step technique strictly speaking so, it inva-riably consumes more time to perform it and it adds one extra variable to the stage: making it a potential new room for error.

ConclusionsUnfortunately outside the laboratory simulation, in real clinical situations, a at the time being there is no instrument that could measure the aerosol cone cloud in a quantitative way unlike the simulation la-boratory.More studies are warranted to measure the effec-tiveness and safety of this technique compared to others and in selected scenarios.The technique was effective and safe in the patients who underwent it, not observing complications in the trans and post intubation.

Conflicts of interestNo conflict of interest was successful at the time of writing this manuscript.

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Anillo Vascular:Importancia del manejo anestésico. Presentación de un caso

Caso Clinico

Cortés Vásquez LA-Barrera-Fuentes M,Villavicencio-Damián C

Recibido: 20 de enero 2020Aceptado para publicación:15 de febrero 2020Palabras clave: Anillo vascular, anestesia, malfor-mación cardiovascular.Keywords: Vascular ring, anesthesia, cardiovascular malformation.

1. Servicio de Anestesiología pediatrica Instituto Nacional de Pediatría.INP, Ciudad de México.

2. Servicio de Cirugía Cardiovascular del Instituto Nacional de Pediatría, INP. Ciudad de México.

3. Servicio de Anestesiología Pediatrica,Hospital para el Niño Poblano. Puebla. Pue. México.

Cartas al editor: [email protected]

04-2017-11071456000-203

Dra. Luz Angélica Cortés Vásquez 1 Dra. Marcela Barrera Fuentes 2

Dra. Carmen Villavicencio Damián 3

Resumen El anillo vascular es una malformación cardiovascular congénita infrecuente en la que tráquea y esófago son rodeados por es-tructuras vasculares condicionando compresión de las vías respiratoria y digestiva.Frecuentemente la sintomatología es inespecífica dificultando su diagnóstico; pueden presentar estridor, disfagia e infecciones recurrentes de vías respiratorias.El tratamiento es la corrección quirúrgica, considerado un procedimiento seguro con morbilidad y mortalidad bajas; sin em-bargo, la mortalidad se incrementa es situaciones donde el anillo vascular está asociado a malformaciones cardíacas complejas, fístula aorto traqueal o estenosis traqueal.Se presenta el caso de escolar femenino de 6 años de edad con diagnóstico de arco aórtico derecho con subclavia izquierda abe-rrante que ingresa para corrección quirúrgica.SummaryThe vascular ring is a rare congenital cardiovascular malformation in which the trachea and esophagus are surrounded by vas-cular structures conditioning compression of the respiratory and digestive tract.Often the symptomatology is nonspecific, making diagnosis difficult, they may present with stridor, dysphagia and recurrent respiratory tract infections.The treatment is surgical correction, considered a safe procedure with low mortality and morbidity; However, mortality is in-creased in situations where the vascular ring is associated with complex cardiac malformations, tracheal aortic fistula or tracheal stenosis.The case of a 6-year-old female schoolgirl with a diagnosis of the right aortic arch with aberrant left subclavian that is admitted for surgical correction is presented.



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Anillo Vascular:Importancia del manejo anestésico.

Introducción

El desarrollo del arco aórtico y sus ramas tiene lugar durante la tercera semana de gestación; entre las malformaciones car-diacas congénitas los anillos vasculares tie-

nen una incidencia de 1%.(1) Comprenden alteracio-nes embriológicas de los arcos aórticos en las cuales la tráquea y/o esófago quedan parcial o totalmente rodeados por estructuras arteriales causando obs-trucción o compresión y alteración de su función; se presentan como resultado de la persistencia de vasos que normalmente tienen regresión.(2-4)

Anatómicamente se clasifican como completos cuando circundan en su totalidad a tráquea y esófa-go e incompletos cuando están parcialmente circun-dantes.(1) De acuerdo a la emergencia de los vasos supra aórticos existen 3 tipos de arco derecho: tipo I con vasos supra aórticos en espejo, tipo II con sub-clavia izquierda aberrante y tipo III con origen de la subclavia izquierda en la arteria pulmonar.(5)

Al asociarse con subclavia izquierda aberrante, esta arteria es la última en originarse del arco aórtico y atraviesa el mediastino de derecha a izquierda con 3 diferentes trayectos: posterior al esófago (80%), entre el esófago y la tráquea (15%) o anterior a la tráquea (5%). En algunos casos la arteria subclavia izquierda se origina de una dilatación aneurismática conocida como divertículo de Kommerell, rara ano-malía congénita que puede ocasionar compresión traqueoesofágica con riesgo de rotura y disección.(5)

La presentación clínica es variable y se relacionan con la ubicación del anillo vascular y el grado de presión que causa en el tracto respiratorio; a presio-nes más significativas se presenta desde los primeros meses de vida con síntomas más severos, principal-mente sibilancias y estridor, dificultad respiratoria, aspiración, apnea y paro respiratorio.(3,6)

Los anillos vasculares son una causa poco frecuen-te de cardiopatía congénita que debe sospecharse en pacientes pediátricos con síntomas respiratorios recurrentes o síntomas digestivos. En ausencia de manifestaciones clínicas se solicitan técnicas de ima-gen como resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), métodos rápidos y no inva-sivos de gran utilidad para mostrar anomalías del arco aórtico y presión sobre la tráquea. La presencia de un conducto arterioso contralateral al arco aórti-co en los estudios de imagen es dignóstica. (7)

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El tratamiento estándar para pacientes sintomáticos es la cirugía con baja tasa de mortalidad (<1%). En algunos casos el problema respiratorio puede con-tinuar tiempo después de la operación debido a un defecto estructural y a traqueomalacia secundaria a la presión de larga duración.(2)

Caso clínicoSe presenta el caso de escolar femenino de 6 años de edad con antecedente de infecciones recurrentes de vías respiratorias desde los 4 años de edad que inicia padecimiento un año previo a su ingreso con tos no disneizante ni emetizante, se diagnostica asma y re-flujo gastroesofágico y por medio de una serie esófa-go gastroduodenal se detecta anillo vascular con po-sibilidad de arteria subclavia aberrante, por lo que es referida al Instituto Nacional de Pediatría para protocolo de estudio. Se solicitan estudios de ima-gen corroborando los diagnósticos de anillo vascular completo, arco aórtico derecho, subclavia izquierda aberrante naciendo de un divertículo de Kommerell y ligamento arterioso que nace de la aorta descen-dente distal al divertículo de Kommerell hacia la ar-teria pulmonar. (Imagen 1)Se presenta en sesión médica cardiológica y qui-rúrgica considerándose factible el reimplante de subclavia derecha y liberación de tráquea y esófa-go. Laboratorios prequirúrgicos: leucocitos: 7.3, Hb15 g/dL, HTO 44.6%, PLT 356, TP 12”, TP 93%, INR 1.07, TTP 27.9”; gasometría arterial con pH 7.35, PCO2 32.4mmHg, HCO3 17.6mmol/L, PO2 229.3mmHg, k+ 3.99 mmol/L, Na 132.4 mmol/L, Ca+ 4.7 mg/dL, lactato .84mmol/L, BE -6.9mmol/L.Valoración preanestésica: Estado físico (ASA) III/VI, estratificación de riesgo en cirugía de cardiopa-tías congénitas con puntaje Aristóteles 07 puntos, peso 19kg. Técnica anestésica: Anestesia general balan-ceada. Monitoreo invasivo (Imagen 2) con TA 99/52mmHg, PAM 72mmHg, FC 97lpm, Satura-ción 96%, temperatura esofágica 37.3ºC, catéter ve-noso central yugular derecho 5 Fr, línea arterial ra-dial derecha, BIS basal 50-78, NIRS basal (derecho) 68-76. Inducción intravenosa con fentanyl 100mcg, lidocaína 1% 20mg, propofol 50mg, vecuronio 1.8mg y posterior a latencia de medicamentos se realiza laringoscopia directa atraumática con hoja MAC 2, introducción con guía de sonda orotraqueal con alma de acero número 4.5mmDI, verificación mediante auscultación bilateral de campos pulmo-



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nares y línea de capnografía con posterior avance auscultando campos pulmonares para de forma se-lectiva obtener ventilación derecha y excluir pulmón izquierdo con fines quirúrgicos; fijación a arcada en el #18 y conexión a sistema circular semicerrado con reabsorbedor de CO2 para ventilación mecá-nica controlada por volumen con volumen tidal de 110 ml, PEEP 4cmH2O, PP 19, PM 8, FR 32-34 rpm, RIE 1:2, FIO2 80%.Mantenimiento con fentanyl 5mcg/kg/hr, dex-medetomidina 0.5mcg/kg/hr, gluconato de calcio 30mg/kg/hr, sevorane CAM 0.9-1.2, cursando pe-ríodo transanestésico con estabilidad hemodinámica y ventilatoria: FC 91-97lpm, Saturación 98%, tem-peratura 37.2-37.8 ºC con uso de calentador Warm Touch, EtCO2 32-37 cmH2O, diuresis 4.2ml/kg/hora y gasometría con alcalosis respiratoria. Como adyuvantes intravenosos paracetamol 285mg, dexa-metasona 3mg, metamizol sódico 285mg, ondanse-tron 3mg y morfina 2mg; se realiza bloqueo de ner-vios intercostales e infiltración de herida quirúrgica con ropivacaína a 0.4% con volumen total de 11 ml. Manejo de líquidos calculados por Holliday Segar. Se realiza abordaje quirúrgico bajo toracotomía izquierda a través del tercer espacio intercostal y como hallazgos quirúrgicos se encontró arco aórtico derecho de tamaño normal, descenso de aorta por el lado derecho en su parte proximal y media y su porción más distal cruza ligeramente hacia el lado izquierdo; de la parte distal del arco aórtico nace la arteria subclavia izquierda a partir de un divertícu-lo de Kommerell e inmediatamente distal a este se identifica el ligamento arterioso que se dirige hacia la arteria pulmonar y cierra de forma completa el anillo. Compresión esofágica evidente por la forma en que discurre la aorta descendente, ligeramente

por el lado derecho propiciando que el ligamento arterioso siga un trayecto más oblicuo y compresivo. (Imagen 3)Emersión anestésica sin complicaciones, pasa a la sala de terapia intensiva cardiovascular con RASS -1 y escala de Wong-Baker faces 2 puntos; evolución con tendencia a la mejoría, egresada a los 3 días y trasladada a hospitalización para posteriormente darse de alta sin complicaciones.

Discusión Se presenta este caso por ser una patología de baja incidencia, con pocos reportes de manejo anestési-co. El procedimiento quirúrgico es necesario princi-palmente en pacientes con sintomatología respirato-ria, ya que regularmente la causada por compresión esofágica mejora drásticamente.(10)

Es primordial el manejo de la vía aérea en casos de obstrucción traqueal específicamente durante la in-tubación orotraqueal, pudiendo prescindir de la re-

Imagen 1. Estudios de imagen con anillo vascular completo.

Imagen 2. Monitoreo invasivo

Imagen 3. Hallazgos quirúrgicos.

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lajación neuromuscular ante el riesgo de dificultad en la ventilación; este caso no presentaba alteración anatómica traqueal por lo que la intubación fue exi-tosa sin necesidad de utilizar veideolaringoscopio o fibrobroncoscopio.Durante el procedimiento quirúrgico uno de los eventos más frecuentes es la pérdida de sangre que puede ser repentina y severa requiriendo un manejo inmediato (4); en nuestro hospital se lleva a cabo un protocolo de toracotomias que incluye dos aborda-jes periféricos y paquete globular disponible en sala, por lo tanto el uso de monitoreo invasivo es apropia-do para vigilancia hemodinámica estrecha y toma de desiciones de forma oportuna. El manejo temprano del dolor en el paciente pe-diátrico reduce psicológicamente el dolor experi-mentado en procedimientos posteriores; en cirugía cardiaca los pacientes se someten a múltiples pro-cedimientos quirúrgicos e ingresos hospitalarios a lo largo de su vida, beneficiándose del alivio efec-tivo del dolor durante la cirugía inicial. La aneste-sia regional e infiltración intercostal para bloqueo nervioso con ropivacaina son un complemento efec-tivo para la analgesia postoperatoria que reduce los requerimientos de opioides y favorece la extubación traqueal temprana.(8)

Existen referentes bibliográficas sobre la utilización de bloqueo del plano del erector epinal (ESP) y co-locación de catéter para manejo posoperatoria con ropivacaína al 0.5% con adecuada analgesia. (9) En nuestro caso preferimos infiltración intercostal con ropivacaína al 0.4% obteniendo mismos resultados analgésicos, por lo que sugerimos este método en caso de no contar con ultrasonido.(10)

ConclusiónEl abordaje del paciente con anillo vascular debe ser mutidisciplinario incluyendo los servicios de cirugía cardiovascular, terapia intensiva cardiovascular y anestesiología con el objetivo de proporcionar una atención adecuada y segura. El manejo quirúrgico es necesario en pacientes sintomáticos priorizando la función respiratoria por medio de un abordaje orientado a lograr estabilidad hemodinámica y ven-tilatoria.

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Anillo Vascular:Importancia del manejo anestésico.

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Intubación a través del catéter DuCanto TM durante la apli-cación de la técnica S.A.L.A.D, en paciente con oclusión in-

testinal durante maniobras de reanimación cardiopulmonar.

Dr. Adrián Vázquez Lesso1, Dra. Diana Laura López Pérez2

Caso Clinico

RESUMENEl manejo de la vía aérea en presencia de importante contaminación de la cavidad oral representa un gran desafió, además si este escenario ocurre ante la urgencia máxima como lo es el paro cardiorrespiratorio, la situaciones se complica, y es necesario una adecuada toma de decisiones así como el uso de los aditamentos adecuados que permiten la descontaminación rápida de la vía aérea y permitan la visualización glótica para la estabilización de la vía aérea.La Técnica S.A.L.A.D, permite descontaminar de manera rápida y segura la vía aérea ante cantidades masivas de contenido gástrico, a través del catéter DuCanto, permite la rápida liberación de la hipofaringe asistida por laringoscopia o videolaringos-copia, además una cualidad del catéter es su forma y su diámetro interno el cual además de aspirar grandes volúmenes, permite utilizarse para descontaminar directamente la tráquea a través de las cuerdas vocales así como introducción un bougie de intu-bación e intubar al paciente. En el presente caso se describe el uso de la intubación a través del catéter DuCanto asistido por un bougie en un a paciente con oclusión intestinal en paro cardiorrespiratorio. ABSTRACTThe management of the airway in the presence of significant contamination of the oral cavity represents a great challenge, also if this scenario occurs in the face of maximum urgency such as cardiorespiratory arrest, the situations become complicated, and adequate decision-making is thus necessary. such as the use of adequate attachments that allow rapid decontamination of the airway and allow glottic visualization for stabilization of the airway.The S.A.L.A.D Technique allows the airway to be quickly and safely decontaminated in the face of massive amounts of gastric content, through the DuCanto catheter, which allows the rapid release of the hypopharynx assisted by laryngoscopy or videolary-ngoscopy, and a quality of the catheter is its shape and its internal diameter which, in addition to aspirating large volumes, can be used to directly decontaminate the trachea through the vocal cords, as well as insert an intubation bougie and intubate the patient.In this case we describe the use of intubation through the DuCanto catheter assisted by a bougie in a patient with intestinal occlusion in cardiorespiratory arrest.

1. Unidad de Reanimación, Hospital General Regional No 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

2. Departamento de Urgencias, Hospital General Regional No 1 “Dr. Car-los MacGregor Sánchez Navarro. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México.

Correspondencia: [email protected] al editor:[email protected]

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Recibido: 1 marzo 2020Aceptado para publicacíon: 15 de marzo 2020Palabras Clave: intubación, oclusión intestinal, técnica SALAD, reanima-ción cardiopulmonar. Catéter DuCanto.Key Words: intubation, intestinal occlusion, SALAD technique, cardiopul-monary resuscitation. DuCanto catheter.

web de la revista: http://emiva.mx/revista



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Introducción

El paro cardiorrespiratorio es la urgencia máxima que el personal de salud se en-frenta tanto a nivel hospitalario como extra hospitalario, la ejecución del pro-

tocolo adecuado de reanimación cardiopulmonar inmediata influye directamente en el pronostico del paciente.(1) La aplicación de compresiones torácicas efectivas, la identificación del ritmo en el monitor, la terapia eléctrica cuando así este indicada y el man-tenimiento de la ventilación son los pilares de ma-nejo en este escenario clínico.(1) Múltiples variables pueden presentarse que dificulten la ejecución de alguno de los pilares de la reanimación, un ejem-plo de ellos es el contenido gástrico el cuál en caso de ser en exceso abundante puede impedir realizar la ventilación de manera adecuada y/o dificultar la intubación endotraqueal además de aumentar el riesgo de aspiración de contenido gástrico.(1,4) En el caso presentado se muestra la técnica de intubación a través del catéter DuCantoTM ( SSCOR, Ca) du-rante la técnica S.A.L.A.D. en la reanimación car-diopulmonar en una paciente con oclusión intestinal con gasto fecaloide abundante.(2)

Presentación del caso Paciente femenino de 75 años edad con anteceden-te de enfermedad renal crónica terminal con trata-miento de sustitución renal por hemodiálisis, diabe-tes mellitus de 30 años de evolución, hipertensión arterial sistémica, con amputación supracondilea miembro pélvico derecho por complicaciones ma-cro vasculares diabéticas, ingresa al hospital por presentar dolor y distención abdominal, intoleran-cia la vía oral , 24 hrs incapacidad para evacuar y canalizar gases, agregándose vomito abundante de contenido alimentario. Al momento del ingreso paciente se encuentra con tendencia a la somnolencia, mal estado general, con presión sanguínea de 70/50 mmHg, frecuencia res-piratoria de 12, frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto, saturación de oxigeno al 92% con Fio2 de 0.21; se ingresa al área de hospitalización con el diagnostico de probable oclusión intestinal.En la estancia hospitalaria inicial, la paciente pre-sentó deterioro neurológico, perdida del estado de despierto y vomito de contenido fecaloide en abun-dante cantidad, se determina la ausencia de pulso a nivel carotideo y se inician las compresiones toráci-cas así como el protocolo de reanimación cardiopul-monar avanzado. La gran cantidad de secesiones

hace imposible ventilar con dispositivo bolsa válvula mascarilla, se decide utilizar la técnica S.A.L.A.D. (descontaminación de la vía aérea por succión asis-tida por laringoscopia) obteniendo grandes cantida-des de gasto durante la reanimación. (Figura 1) La excesiva cantidad de secreciones dificulta la visuali-zación glótica mediante laringoscopia directa están-dar, sin embrago solo se logra visualizar en instante el anillo glótico denotando evidente contaminación de la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales, y se decide introducir el catéter DuCanto a través de las cuerdas tanto para aspiración de contenido gástri-co a nivel traqueal así como “ferulización” de la vía aérea ante la gran contaminación de la hipofaringe (Figura 2) se decide introducir un bougie a través del catéter DuCanto hasta hacerlo pasar a nivel traqueal, retirando inmediatamente el catéter Du-Canto (Figura 3 y 4) y conectándolo nuevamente a la succión, para posteriormente, bajo laringoscopia directa se recolocó a nivel hipofaríngeo aspirando el contenido fecaloide liberando el campo para in-troducir un tubo endotraqueal a través del bougie, visualizando la entrada a nivel de las cuerda vocales, inflando el globo retentivo y se procediendo a ven-tilar al paciente asincrónico con las compresiones torácicas.(Figura 5 y 6) Paciente presenta restablecimiento de la circulación espontánea, se procede a los cuidados postreani-mación y se realiza cobertura antimicrobiana para neumonía por aspiración de contenido gástrico y fecaloide.

Figura 1. Paciente presenta paro cardiorespiratorio, se incian las compresiones torácicas y ante la cantidad masiva de conte-nido gastrico fecaloide, se decide aplicar la técnica S.A.L.A.D.

Intubación a través del catéter DuCanto TM durante la aplicación de la técnica S.A.L.A.D.


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Discusión En 1946 Meldenson reportó 66 casos de aspiración de contenido gástrico en pacientes obstétricas some-tidas a parto vagina bajo anestesia general.(3)

La incidencia de aspiración de contenido gástricos durante eventos de anestesia varia según el tipo de cirugía, en caso de electiva se presenta en 1 /4000, en contraste con cirugía de urgencias que se presen-ta en 1/900. NAP4 reporta que 2/3 de los eventos de aspiración de contenido gástrico se presentaron durante la intubación o la extubación.(4)

La broncoaspiración fue la causa mas frecuente en los caos de anestesia reportados en el Nacional Au-dit Proyect 4th (NAP4), 1 da cada 5 eventos de ésta naturaleza fue a causa de contenido gástrico como

Figura 2. Durante las compresiones torácicas aplicando la técnica S.A.L.A.D, se logra visualizar por laringoscopia la apertura glotica, evidenciando gran contenido a nivel traqueal de gasto fecaloide, se decide introducir el catéter DuCanto a través de las cuerdas vocales.

Figuras 3 y 4. Se desconecta la succion del catéter DuCanto, un asistente introduce el bougie de intubación a través de la luz del catéter hasta posicionarlo a nivel traqueal.

Figura 5. Se retrira el cateter DuCanto y se sustituye por un tubo endotraqueal deslizandolo por el bougie hasta posicio-narlo a nivel traqueal, inflando el globo retentivo y retirando el bougie de intubación.

Figura 6.Se conecta el tubo endotraqueal al sistema Bolsa Valvula Mascarilla (BVM) y se continua con la reanimación.

Vázquez-Lesso A, López -Pérez DL,



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causa primaria (17%) y como causa secundaria (5%). La aspiración de contenido gástrico se presen-ta en un 50 % en caso de muertes en anestesiología, y esta relacionada con estancia prolongada hospita-laria en unidades de cuidados intensivos en los Es-tado Unidos.(4,5)

La broncoaspiración de contenido hemático como en caso de hemorragias de tubo digestivo alto, es causa importante de paro cardiorespiratorio tam-bién reportado en NAP4, con un porcentaje de 40 a 60 % de los casos reportados.

Ante el escenario con presencia de grandes can-tidades de contaminación de la vía aérea (hipofa-ringe) por abundante contenido gástrico, la técnica S.A.L.A.D. mediante el catéter DuCanto es una ex-celente alternativa para la descontaminación rápi-da de la vía aérea y poder estabilizarla de manera adecuada ya sea con dispositivos supraglóticos o la intubación endotraqueal.(2) El diseño del catéter Du-Canto asemeja una hoja de laringoscopio o video-laringoscopio, además su diámetro interno tanto en la parte distal como proximal de 6.6mm, es suficien-temente amplio para introducir ya sea una sonda de aspiración gástrica o un Bougie de intubación de 15 Fr, en estos escenarios ante la compatibilidad del catéter con el laringoscopio o videolaringoscopio es posible introducirlo a través de las cuerdas vocales para la aspiración de contenido a nivel traqueal, si la situación lo permite y a juicio del medico, el caté-ter se puede servir como conducto para introducir un bougie de intubación tamaño adulto( mediante técnica de Seldinger), retirar el catéter y deslizar un tubo endotraqueal a través del bougie inflar el cuff y ventilar al paciente, el catéter DuCanto se conecta nuevamente a la succión y colocarlo al lado izquier-do de la hoja de laringoscopio o videolangoscopio continuar con la succión de la hipofaringe o intro-ducirlo a nivel esofágico.(2)

Conclusiones La intubación a través del catéter DuCanto duran-te la aplicación de la técnica S.A.L.A.D, es viable y practica ante escenario con secreciones masivas a nivel de la hipofaringe que impidan la visualización completa de la vía aérea o con contaminación tra-queal importante. En el escenario mas critico como lo es la reanimación cardiopulmonar la intubación a través del catéter DuCanto se realizó de forma rápi-da y efectiva demostrando la viabilidad del procedi-miento ante escenarios seleccionados. Sin embargo, se requiere una gran capacitación y coordinación

entre el personal de salud para su efectiva ejecución.

Conflictos de interés Se declara no presentar conflicto de interés en la presentación de este caso.

Video Se pude visualizar el procedimiento con fines acadé-micos en la siguiente dirección:

Bibliografía

1. Soar J, Nicholson TC, Parr MJ, et al. Advanced airway managementduring adult cardiac arrest: consensus on science with treatment recommen-dations. International Liason Committee on Re-suscitation website.www.costr.ilcor.org. 2019.

2. Vazquez-Lesso,A, López-Paz, CA, León-Fer-nández OD, Peña Olvera,S. Técnica S.A.L.A.D. con MacGrath MAC (descontaminación rápida de la vía aérea por succión asistida con video-laringoscopia) en: Manual EMIVA McGrath MAC, Sociedad Científica Internacional EMI-VA. S.C. Primera edición, 2020. Pp:115-121.

3. Nuche-abrera E. Síndrome de Mendelson. Revista Mexicana de Anestesiología 2006;29: S241-S245.

4. Cook T. Woodall N. Frerk C. Major complica-tions of airway management in the united King-dom. 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetist and the Difficult Airway Society. 2011:155-165.

5. Catena F,De Simone B, Coccolini F, Di Saverio S, Sarteli M, Ansaloni L. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians, World Jour-nal of Emergency Surgery 2019;14(20):1-8.

Intubación a través del catéter DuCanto TM durante la aplicación de la técnica S.A.L.A.D,



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2020Vazquez-Lesso A, Lopez-Perez DL,Flores-Flores OA


Endotracheal Intubation through the DuCantoTM catheter during the application of the SALAD technique, in a pa-tient with intestinal occlusion during cardiopulmonary

resuscitation maneuvers.

Adrián Vazquez Lesso 1, Diana Laura Lopez Perez 2

Oscar Alonso Flores Flores, 3

Case report

ABSTRACTThe management of the airway in the presence of significant contamination of the oral cavity represents a great challenge, also if this scenario occurs in the face of maximum urgency such as cardiorespiratory arrest, the situations become complicated, and adequate decision-making is thus necessary. such as the use of adequate attachments that allow rapid decontamination of the airway and allow glottic visualization for stabilization of the airway.The S.A.L.A.D Technique allows the airway to be quickly and safely decontaminated in the face of massive amounts of gastric content, through the DuCanto catheter, which allows the rapid release of the hypopharynx assisted by laryngoscopy or videolary-ngoscopy, and a quality of the catheter is its shape and its internal diameter which, in addition to aspirating large volumes, can be used to directly decontaminate the trachea through the vocal cords, as well as insert an intubation bougie and intubate the patient.In this case we describe the use of intubation through the DuCanto catheter assisted by a bougie in a patient with intestinal occlusion in cardiorespiratory arrest.

1. Resuscitation Unit, Regional General Hospital No. 1 “Dr. Carlos Mac-Gregor Sánchez Navarro ”. Mexican Institute of Social Security, Mexico City.


3. Cardiothoracic Surgery Department, Old Civil Hospital of Guadalaja-ra,”Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Mexico.

Correspondence: [email protected] to the editor: [email protected]

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Received: March 1, 2020Accepted for publication: March 15, 2020Key Words: intubation, intestinal occlusion, SALAD technique, cardiopul-monary resuscitation. DuCanto catheter.

http://emiva.mx/revista

VideoYou can view the procedure for academic purposes at the fo-llowing address:


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Introduction

Cardiorespiratory arrest (CA) is the maxi-mum emergency that health-care per-sonnel face both at the prehospital and hospital level, the execution of the

appropriate protocol for immediate cardiopulmo-nary resuscitation (CPR) directly influences the patient’s prognosis. (1) The application of effective chest compressions, the identification of the rhythm on the monitor, electrical therapy when indicated, and maintenance of ventilation are the pillars of management in this clinical setting. (1) Multiple va-riables may arise that hinder the execution of any of the pillars of resuscitation, an example of these is the gastric content which, in case of being exces-sively abundant, may impede adequate ventilation and / or hinder endotracheal intubation (EI), in ad-dition to increasing the risk of aspiration of gastric content. (1,4) The following case demonstrates a va-riation of EI technique through the DuCantoTM aspiration catheter (SSCOR inc. Sun Valley Ca) du-ring the Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination (S.A.L.A.D.) technique in CA of a patient with bowel obstruction and heavy fecaloid output. (2)

Case PresentationA 75-year-old female patient with a history of end-stage chronic kidney disease in renal replace-ment therapy by hemodialysis, a 30-year-old history of diabetes mellitus, systemic arterial hypertension and a supracondylar amputation of the right pelvic limb due to diabetic macrovascular complications, she was admitted to emergency room due to increa-sing abdominal pain and bloating, intolerance to oral intake and 24 hour inability to evacuate or pas-sing gases, as well as vomiting abundant food con-tent.At the time of admission the patient was in poor general conditions, with a blood pressure of 70/50 mmHg, respiratory rate of 12, heart rate of 60, oxy-gen saturation, 92% at room air and altered menta-tion, she is transferred to shock bay with a probable diagnosis of bowel obstruction.In the initial moments of management in the shock bay, the patient presented with increasing neurolo-gical deterioration and abundant fecaloid vomiting, soon after a carotid pulse was not detected, and CA was declared; Chest compressions were initiated as well as the advanced CPR according to our institu-tion’s protocols. (Figure 1)

The large number of secretions makes it impossible to ventilate adequately with a mask-valve-bag device (MVB), it was decided to use the S.A.L.A.D. techni-que to clear the airway obtaining large quantities of gastro-intestinal expense during resuscitation. (Fi-gure 2) The large number of secretions make glot-tic visualization difficult by means of standard direct laryngoscopy, however, the glottic ring can only be visualized instantly denoting evident contamination of the airway below the vocal cords, and it was de-cided to insert the DuCanto catheter through the cords for aspiration of gastric contents at the tra-cheal level as well as to “splint” the airway due to the great contamination of the hypopharynx, it was decided to introduce a bougie through the DuCanto catheter until it was passed into the tracheal, (Figu-re 3,4) the DuCanto catheter was removed and it was connected to suction again, under direct lary-ngoscopy, it is placed at the hypopharyngeal level, aspirating the fecaloid content, releasing the field and then inserting an endotracheal tube through the bougie into the airways,(Figure 5) visualizing the entrance at the level of the vocal cords, inflating the endotracheal tube cuff balloon and proceeding to ventilate the patient during CPR. (Figure 6)The patient achieves return of spontaneous cir-culation and post cardiac arrest management was performed with broad spectrum antibiotics to cover potential aspiration pneumonia secondary to airway management during resuscitation and intraabdo-minal bowel infectious translocation secondary to bowel obstruction.

Figure 1. Patient presents cardiorespiratory arrest, chest com-pressions are started and due to the massive amount of feca-loid gastric content, it is decided to apply the S.A.L.A.D.

Endotracheal Intubation through the DuCantoTM catheter during the application of the S.A.L.A.D

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DiscussionIn 1046 Meldenson reported 66 cases of gastric as-piration in obstetric patients undergoing vaginal de-livery under general anesthesia.(3)

The incidence of gastric content aspiration during anesthesia events varies according to the type of surgery, in the case of elective surgery, it occurs in 1/4000, in contrast to emergency surgery, which occurs in 1/900. NAP4 reports that 2/3 of gastric content aspiration events occurred during intuba-tion or extubation.(4)

Aspiration was the most frequent complication du-ring airway management in anesthesia cases repor-ted in NAP4, 1 in 5 events of this nature was due to gastric content as the primary cause (17%) and as a secondary cause (5%). 50% of deaths for patients undergoing general anesthesia is secondary to gas-

Figure 2.During the chest compressions applying the S.A.L.A.D technique, the glottic opening can be visualized by laryngoscopy, evidencing great tracheal content of fecaloid ex-penditure, it was decided to introduce the DuCanto catheter through the vocal cords.

Figures 3 and 4. Suction is disconnected from the DuCanto catheter, an assistant introduces the intubation bougie through the lumen of the catheter until positioning it at the tracheal level.

Figure 6. The endotracheal tube is connected to the Mask Valve Bag (BVM) system and resuscitation is continued.

Figure 5. The DuCanto catheter is retracted and replaced by an endotracheal tube, sliding it through the bougie until it is positioned tracheally, inflating the retentive balloon and removing the intubation bougie.

Vazquez-Lesso A, Lopez-Perez DL,Flores-Flores OA

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Conflicts of interestIt is declared that there is no conflict of interest in the presentation of this case.

Bibliography1. Soar J, Nicholson TC, Parr MJ, et al. Advanced

airway managementduring adult cardiac arrest: consensus on science with treatment recommen-dations. International Liason Committee on Re-suscitation website.www.costr.ilcor.org. 2019.

2. Vazquez-Lesso,A, López-Paz, CA, León-Fer-nández OD, Peña Olvera,S. Técnica S.A.L.A.D. con MacGrath MAC (descontaminación rápida de la vía aérea por succión asistida con video-laringoscopia) en: Manual EMIVA McGrath MAC, Sociedad Científica Internacional EMI-VA. S.C. Primera edición, 2020. Pp:115-121.

3. Nuche-abrera E. Síndrome de Mendelson. Revista Mexicana de Anestesiología 2006;29: S241-S245.

4. Cook T. Woodall N. Frerk C. Major complica-tions of airway management in the united King-dom. 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetist and the Difficult Airway Society. 2011:155-165.

5. Catena F,De Simone B, Coccolini F, Di Saverio S, Sarteli M, Ansaloni L. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians, World Jour-nal of Emergency Surgery 2019;14(20):1-8.

Endotracheal Intubation through the DuCantoTM catheter during the application of the S.A.L.A.D

tric content aspiration during airway management and is related as well to prolonged hospital stay in intensive care units in the United States.(4,5)

Aspiration with blood content, as in the case of upper GI bleeding, is an important cause of car-diorespiratory arrest also reported in NAP4, with a percentage of 40 to 60% of reported cases.

Given the scenario with the presence of large amounts of contamination of the airway (hypo-pharynx) due to abundant gastric content, the S.A.L.A.D. technique developed by James DuCanto MD is an excellent alternative for rapid decontami-nation of the airway and to be able to adequately stabilize it with either supraglottic devices or endo-tracheal intubation.(2) The design of the DuCanto catheter resembles a laryngoscope or video laryn-goscope’s blade, in addition to its internal diameter both in the distal and proximal part of 6.6 mm, that is wide enough to introduce either a gastric aspira-tion probe or a 15 FR intubation bougie, in these scenarios due to the compatibility of the catheter with the laryngoscope or video laryngoscope it is possible to introduce it through the vocal cords for aspiration of contents at the tracheal level, if the situation allows and in the opinion of the creator’s which previously described it in manikin studies of this technique, the catheter can be used as a conduit to introduce an adult-sized intubation bougie (using a variation of the Seldinger technique), remove the catheter and slide an endotracheal tube through the bougie inflate the cuff and ventilate the patient, the DuCanto catheter is reconnected to the suction and placed on the left side of the laryngoscope or video-laryngoscope blade, continue suctioning the hypo-pharynx or insert it at the esophageal level.(2)

ConclusionsIntubation through the DuCanto catheter during the application of the S.A.L.A.D technique is feasi-ble and is practical on stage with massive secretions at the level of the hypopharynx that prevent com-plete visualization of the airway or with significant tracheal contamination. In the most critical scena-rio, such as cardiopulmonary resuscitation, intuba-tion through the DuCanto catheter was performed quickly and effectively, demonstrating the feasibility of the procedure in selected scenarios.

However, training and coordination among health personnel is required for its effective execution.

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Manejo de vía aérea difícil prevista en un paciente con an-quilosis de la articulación temporomandibular.

Reporte de caso

Caso Clinico

Guerra-López N,Landeros-Navarro IY,Mendez-Castrejon S

Recibido: 15 de enero 2020Aceptado para publicación:26 de febrero 2020Palabras clave: vía aérea dificil,anquilosis, articulación temporoman-dibular.Keywords: difficult airway, ankylosis, temporomandibular joint

1. Servicio de Anestesiología Unidad Médica de Alta Especialidad Hos-pital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto.

2. Servicio de Anestesiología Unidad Médica de Alta Especialidad Hos-pital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto.

3. Jefatura del Servicio de Anestesiología Unidad Médica de Alta Espe-cialidad Hospital de Especialidades No. 1 del Centro Médico Nacional del Bajío, León, Gto.


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Dr. Noriel Guerra López,1 Dra. Isette Yunúe Landeros Navarro,2

Dra. Silvia Mendez Castrejón.3

RESUMENIntroducción: las patologías de la región craneofacial repercuten en el manejo de la vía aérea e incrementan la morbilidad perioperatoria, como es la anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM), que limita el abordaje de la vía aérea de tal manera que exista presencia de una vía aérea difícil (VAD) prevista, y es preciso establecer estrategias para asegurar la adecuada oxigenación y ventilación durante un procedimiento anestésico quirúrgico. Las guías recomiendan que la preparación del pa-ciente despierto incluya: anestesia de la vía aérea y una sedación adecuada sin compromiso de la via aérea, siendo la intubación con fibroscopio el estándar de oro.Presentación del caso: masculino de 43 años, con antecedente anquilosis bilateral de la ATM, causada por consolidación viciosa de una fractura mandibular a los 13 años de edad, programado de forma urgente para exploración ocular por diagnóstico de perforación ocular secundaria a traumatismo ocular; valoración de via aérea con IPID de 14 puntos e índice multivariable de ARNE 40 puntos. Tomografía con desviación del septum nasal, anquilosis bilateral de las ATM e hipertrofia amigdalina que condiciona obliteración de la orofaringe. Se realizó sedación consciente con dexmedetomidina/fentanilo, taponamiento anterior nasal derecho con fenilefrina/lidocaína, anestesia tópica orofaringea, y anestesia local de via aérea superior con bloqueo nervios laríngeos superiores e instilación transtraqueal de lidocaína; se realizó intubación nasotraqueal por fosa nasal derecha con fibros-copio. Al finalizar se extubó sin complicaciones. Discusión: la anquilosis de la ATM, limita las opciones para abordar la via aérea, debido a la limitación en la apertura oral, por lo cual ante la imposibilidad de realizar intubación primaria con laringoscopia, es necesaria la intubación nasotraqueal con fibroscopio antes de abordar la via quirúrgica. La preparación tópica de la via área con vasoconstrictor y anestésico local dismi-nuye el sangrado y la sensibilidad; el bloqueo de los nervios laríngeos superiores, que inervan la porción superior de la laringe por encima de las cuerdas vocales, y la instilación transtraquel la porción inferior de las cuerdas, permiten realizar un procedimiento endotraqueal sin sensibilidad, conservando su función motora protectora. Conclusiones: no existe una guía que aborde todos los escenarios clínicos en pacientes con VAD, por lo que debemos indivi-dualizar cada caso, conocer las técnicas y equipos disponibles para tomar la mejor decisión en el abordaje de la VAD. Realizar una técnica de anestesia de la via aérea mas sedación consciente es una práctica segura en pacientes con VAD, en los cuales el compromiso de la via aérea puede resultar en una situación catastrófica.




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2020Manejo de vía aérea dificil prevista en un pacientente con anquilosis de la articulación termporomandibular

Introducción

Existen una gran variedad de patologías que repercuten en el manejo de la via aérea, e incrementan la morbilidad al momen-to de realizar un procedimiento anestési-

co, tal es el caso de la anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM), que corresponde a un trastorno de hipomovilidad mandibular crónica, que lleva a una restricción de la apertura bucal con reducción parcial de los movimientos mandibulares, o una completa inmovilidad, siendo su etiología más común la hemartrosis secundaria a un macrotrau-matismo craneofacial principalmente en mandíbula y mentón (85.7-98.5%), otras cusas son congénitas, infecciones locales y enfermedades sistémicas que afectan directamente las articulaciones. Se clasifica según la ubicación (intra articular o extra articular), tipo de tejido involucrado (óseo, fibroso o fibroso óseo) o extensión de la fusión (completa incomple-to). Su fisiopatología se explica por una progresión continua de las adherencias articulares que crea gradualmente una limitación significativa del movi-miento de la articulación, donde el proceso inflama-torio y la fibrosis juegan un papel primordial. (1)

La American Society of Anestesiologist (por sus siglas en inglés ASA) define como via aérea difícil, la situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una

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mascarilla facial, dificultad para la intubación tra-queal o ambas. La ASA recomienda realizar una historia clínica de la vía aérea antes del inicio del procedimiento anestésico en todos los pacientes, pues ante un paciente con sospecha o confirmación de VAD, es imperioso tener fácilmente disponible el equipo para el manejo de una VAD. Es importante mencionar que no existe ningún índice predictivo 100% certero para intubación traqueal, los índices predictivos de intubación difícil son muy variados, y existe una gran cantidad de ellos, por lo que son solo guías importantes de manejo de la vía aérea, aunque se pueden aproximar con bastante exactitud a la realidad de un paciente. (2, 3)

El anestesiólogo tiene la obligación de: informar al paciente (o responsable) de los riesgos y procedimien-tos especiales relacionados con manejo de la VAD, determinar que hay al menos un personal adicional disponible de inmediato para servir como asisten-te, preoxigenar al paciente, y perseguir activamente oportunidades para suministrar oxígeno suplemen-tario a lo largo del proceso de manejo de VAD. De la misma manera debe tener una estrategia previa-mente formulada para la intubación de la VAD, y evaluar 6 aspectos fundamentales que son: dificultad con la cooperación del paciente, ventilación difícil, dificultad en la colocación de dispositivos supraglóti-cos, laringoscopia difícil, intubación difícil y si existe

ABSTRACT Introduction: craniofacial region pathologies affect airway management and increase perioperative morbidity, such as tempo-romandibular joint ankylosis (TMJ), which limits the approach of the airway in such a way that there is the presence of a pathway difficult air (DA) determined and is precise to establish strategies to ensure adequate oxygenation and ventilation during a surgical anesthetic procedure. The recommended guidelines that the preparation of the patient awakens: anesthesia of the airway and adequate sedation without compromise of the airway, with fibroscope intubation being the gold standard.Case presentation: 43-year-old male, with a history of bilateral TMJ ankylosis, caused by vicious consolidation of a mandi-bular fracture at age 13, urgently scheduled for ocular exploration due to a diagnosis of ocular perforation secondary to ocular trauma; Airway valuation with IPID of 14 points and multivariable index of ARNE 40 points. Tomography with deviation of the nasal septum, bilateral ankylosis of the TMJ and tonsillar hypertrophy that conditions obliteration of the oropharynx. Conscious sedation was performed with dexmedetomidine / fentanyl, right nasal anterior tamponade with phenylephrine/lidocaine, topical oropharyngeal anesthesia, and local upper airway anesthesia with blockade of both upper laryngeal nerves and transtracheal instillation of lidocaine; Nasotracheal intubation was performed by right nostril with fibroscope. At the end it was extubated without complications.Discussion: TMJ ankylosis, limits the options to address the airway, due to the limitation in oral opening, so in view of the impossibility of performing primary intubation with laryngoscopy, nasotracheal intubation with fibroscope is necessary before addressing the surgical route Topical preparation of the area via vasoconstrictor and local anesthetic reduces bleeding and sen-sitivity; the blockage of the superior laryngeal nerves, which innervate the upper part of the larynx above the vocal cords, and the instillation transforms the lower portion of the cords, allow an endotracheal procedure to be performed without sensitivity, preserving its protective motor function.Conclusions: there is no guide that addresses all clinical scenarios in patients with DA, so we must individualize each case, know the techniques and equipment available to make the best decision in addressing the DA. Performing an airway anesthesia technique plus conscious sedation is a safe practice in patients with DA, in which airway involvement may result in a catastrophic situation.


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un acceso difícil a la vía aérea quirúrgica; basado en estos aspectos fundamentales debe de decidir si rea-liza: intubación despierto versus intubación después de la inducción de anestesia general, técnicas no in-vasivas versus técnicas invasivas (es decir, vía aérea quirúrgica o percutánea), laringoscopia diagnóstica asistida por video, y preservación versus abolición de la ventilación espontánea. (2)

No solamente la VAD se debe basar en la intubación del paciente, pues la extubación es igual de impor-tante en estos pacientes, y es considerada una ex-tensión lógica de la intubación, en la que podemos evaluar realizar la extubación despierta versus antes del regreso de la conciencia, pudiendo apoyarnos con el uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como guía para reintubación de emergencia, como es un Bougie. (2)

La intubación despierta bien realizada es una inte-racción compleja de selección adecuada de casos, buena preparación del paciente y experiencia en la técnica para la intubación con fibroscopio. Ge-neralmente se recomienda que la preparación del paciente despierto incluya: anestesia de la vía aérea y una sedación adecuada sin compromiso de la via aérea. (4, 5)

Independientemente de la razón por la que se justi-fique la intubación despierta, varios principios sub-yacentes sostienen que, aunque la sedación usando drogas como el midazolam, fentanilo, propofol, re-mifentanilo y dexmedetomidina son útiles para la realización de una intubación despierta, la “receta secreta” está indudablemente en obtener una anes-tesia completa de las estructuras de las vías respira-torias. Con buena anestesia de las vías respiratorias, se puede utilizar una sedación mínima o incluso nula, y la cooperación del paciente es mucho más fácil conseguir. Tratándose de una intubación naso-traqueal se elije la narina con el mejor flujo de aire para la intubación nasotraqueal, se puede emplear una combinación de fenilefrina 1% y de lidocaína 4% en una mezcla 50/50, acompañada además de la preparación orofaringea con la aplicación directa de anestésico local. (4)

La intubación despierta con fibroscopio es el están-dar de oro de manejo de pacientes con una vía aé-rea difícil anticipada. La sedación consciente es de-seable no solo para hacer que el procedimiento sea más tolerable, sino también para asegurar condicio-nes de intubación óptimas, particularmente en pre-sencia de anatomía laríngea anormal y patologías asociadas, sin comprometer la permeabilidad de la via aérea ni la ventilación espontanea. La sedación

profunda puede provocar la pérdida de la vía aérea con consecuencias graves. (5, 6)

El sedante ideal proporcionaría ansiolisis, un grado de amnesia, analgesia, sería capaz de suprimir la tos, el reflejo nauseoso, seguro y con efectos secundarios respiratorios y cardiovasculares mínimos. Varias clases de medicamentos se han descrito, a partir de benzodiacepinas (diazepam y midazolam), opioides (morfina, fentanilo y remifentanilo), agonistas alfa2 (clonidina y dexmedetomidina) y agentes de induc-ción intravenosa (ketamina y propofol). La dexme-detomidina, actúa sobre los receptores alfa2 del lo-cus ceruleus que median las propiedades sedantes, mientras que los receptores espinales alfa2 los efec-tos analgésicos, así mismo una característica impor-tante a señalar es que a altas dosis para sedaciones profundas no produce depresion respiratoria. De la misma manera el uso de opiodes por sus efectos analgésicos potentes disminuye la respuesta simpáti-ca al paso del tubo endotraqueal por las estructuras anatómicas, sin afectar a dosis bajas la ventilación espontanea. (6)

Presentación de casoSe trata de paciente masculino de 43 años, con ante-cedente de haber sufrido a los 13 años de edad frac-tura de la mandíbula secundaria a trauma craneofa-cial, sin tratamiento quirúrgico, lo que condiciona la presencia de anquilosis completa bilateral de la ar-ticulación temporomandibular, con la consecuente apertura oral nula, recurriendo al retiro de 4 piezas dentales (incisivos centrales superiores e inferiores) como medio alterno para la ingestión de alimentos; programado de forma urgente para exploración ocular por diagnostico de perforación ocular secun-daria a traumatismo ocular y cuerpo extraño. Valoración clínica de via aérea compatible con IPID de 14 puntos (Mallampati Samsoon-Young IV, dis-tancia interincisivos IV, Patil Aldreti II, Distancia esternomentoniana I, Protrusión mandibular III); índice multivariable de ARNE 40 puntos (Imagen 1). IMC 28.6kg/mt2. Valoración tomográfica de la via aérea con desvia-ción del septum nasal hacia fosa nasal izquierda, anquilosis bilateral de las articulaciones temporo-mandibulares, hipertrofia amigdalina que condicio-na obliteración de la orofaringe, resto sin alteracio-nes (Imagen 2). Laboratorio dentro de parámetros normales, ASA: II, RAQ: UIIB. Se plantea aneste-sia local de la via aérea, sedación consciente e intu-bación nasotraqueal por fibroscopio.

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A su ingreso a quirófano se inició protocolo de mo-nitorización no invasivo y se preparó sala para pa-ciente con VAD prevista, con la presencia de Otorri-nolaringólogo para establecer via aérea quirúrgica de urgencia en caso necesario. Se preoxigenó con puntas nasales por via oral con FiO2 37% (5l/min), perfusión de dexmedetomidina 0.7mcg/kg (70mcg) durante 20 minutos, más bolo dosis única de 100mcg de fentanilo, obteniendo un Ramsay 2-3, sin com-promiso ventilatorio, se colocó taponamiento ante-rior nasal derecho con fenilefrina/lidocaína durante 5 minutos, anestesia tópica orofaringea con 50mg de lidocaína 1% en spray; posteriormente, con pre-via antisepsia se realizó anestesia local de via aérea superior con bloqueo de ambos nervios laríngeos su-periores con 45mg de lidocaína 1.5% (3ml) en cada uno, e instilación transtraqueal de lidocaína 1.5% 60mg (4ml) por membrana cricotiroidea con agu-ja 25G, sin complicaciones. Se retiró taponamiento nasal y se realizó intubación nasotraqueal por fosa nasal derecha con fibroscopio Olympus BF type P30, se introdujo TET 7.0mm a 27cm de la fosa

nasal, con 3cc de neumotaponamiento, se corrobo-ró adecuada posición por fibroscopio, auscultación y capnografia, y se realizó inducción farmacológi-ca para anestesia general balanceada con fentanilo 200mcg y propofol 150mg, sin relajación neuromus-cular, pasó a ventilación mecánica con VT 450ml, FR 12rpm, VM 5,4 l/min, PEEP 5cmH2O, E:I 2:1, mantenimiento con sevoflurano 2 vol %, dex-medetomidina 0.3mcg/kg/hr, dosis total fentanilo 400mcg, tasa de 1.6mcg/kg/hr para 2:30hrs, sin in-cidentes (Imagen 3)Al finalizar evento quirúrgico se realizó aspiración de secreciones, emersión por lisis y sin efectos resi-duales anestésicos, se extubó paciente despierto con reflejos protectores de via aérea presentes, sin com-plicaciones, y se trasladó a la unidad de cuidados postanestésicos con evaluación DiscusiónAl tratarse de una VAD prevista, existe un riesgo mayor de complicaciones relacionadas a la mis-ma, motivo por el cual es importante realizar una

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Imagen 1. Predictores de Vía Aérea Difícil

Figura 2.Tomografía axial computarizada de cabeza (de izquerda a derecha), desviación del septum nasal a la izquierda,an-quilosis de la ATM, obliteracion de la orofaringe por hipertrofia amigdalina.

Manejo de vía aérea dificil prevista en un pacientente con anquilosis de la articulación termporomandibular


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adecuada valoración del paciente antes, durante y después de la cirugía, pues el abordaje anestésico y de la via aérea en estos pacientes crea un reto para el Anestesiólogo, y es aún mayor si no tiene un en-trenamiento avanzado en la evaluación y manejo integral de la vía aérea, siendo importante conocer las guías, algoritmos y técnicas destinadas al manejo de la misma, motivo por el cual es importante con-siderar diferentes estrategias y aditamentos para el manejo de la via aérea con potencial dificultad a la ventilación e intubación.La incapacidad de manejar con éxito una VAD es responsable de 600 muertes anuales, y del 30% de las muertes atribuibles a la anestesia. Según Gil et al., el 18% de los pacientes son difíciles de intubar, el 5% son difíciles de oxigenar y entre el 0,004 y el 0,008% no pueden ser intubados ni oxigenados. (2)Uno de los primeros y numéricamente el estudio más grande describió la efectividad del bloqueo del nervio laríngeo superior en 135 pacientes que requiere intubación endotraqueal despierta, bron-coscopia o laringoscopia, encontrando una tasa de éxito del 92% y solo dos complicaciones asociadas: un pequeño hematoma bien circunscrito, que fue contenido con presión manual, y una penetración del manguito con la aguja en un paciente previa-mente intubado. (5)

La literatura recomienda que el bloqueo del nervio glosofaríngeo este reservado para situaciones de vía aérea muy específicas, por el riesgo de complicacio-nes que presenta, como es la punción arteria caró-tida. (5)

Existen ensayos clínicos aleatorizados que descri-ben el uso de dexmedetomidina para intubación de paciente despierto con fibroscopio, en dosis bolo (1 mcg/kg durante 10-20 min) seguido de una infusión (0.1-0.7 mcg/kg/hr), como un fármaco eficaz y se-

guro con un nivel 1 de evidencia.Tsai y col. asignaron al azar a 40 pacientes para intubación de paciente despierto con fibroscopio, un grupo de dexmedetomidina (1 mcg/kg), y otro de propofol TCI (concentración del sitio efecto 3,6 mcg/ml); ambos medicamentos proporcionaron condiciones de intubación satisfactorias, sin embar-go, los pacientes del grupo de dexmedetomidina tuvieron menos molestias, cambios en la frecuencia cardíaca y episodios de obstrucción de la vía aérea. (7)

El estudio de Chu et al., en el que asignaron al azar a 30 pacientes con apertura oral limitada por cáncer oral, comparan dos grupos, uno de dexmedetomi-dina, y otro de fentanilo (ambos a dosis de 1 mcg/kg); el grupo de dexmedetomidina tuvo mejores condiciones de intubación, tolerancia del paciente al procedimiento, menos respuesta hemodinámica a la intubación, y mínimos efectos adversos. (8)

El presente caso nos relata una vía aérea predicha como dificil por la exploración física que presenta, por lo cual fue indispensable la valoración anestésica previa a la cirugía, tanto por métodos clínicos pre-dictores de VAD, como por paraclínicos con TAC, los cuales son necesarios para conocer la magnitud de la situación a la que podemos enfrentarnos, y así determinar el tipo de aborde anestésico en pacientes con VAD prevista; siguiendo los lineamientos de las guías para manejo de vía aérea difícil, se solicitó el material necesario para disminuir las complicacio-nes asociadas al fallo de la intubación/ventilación, en éste caso, el fibroscopio y la preparación de una via aérea quirúrgica de urgencia.

Es importante tener en consideración que un pa-ciente con anquilosis completa bilateral de la ATM, nos limita de forma considerable las opciones para

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Imagen 3. Procedimiento anestésico. Sedación consiente y preoxigenación con puntas nasales, intubación nasotraqueal con fibroscopio.


abordar la via aérea, ya que de inicio no podemos optar por ningún dispositivo utilizado por la cavidad oral, como es el caso de laringoscopios y hojas de laringoscopio especiales, dispositivos supraglóticos y transglóticos, teniendo como única opción la intuba-ción nasotraqueal con fibroscopio antes de abordar la via quirúrgica. Para ello es necesario garantizar que el paciente en ningún momento pierda la ven-tilación espontanea con fármacos que no provocan depresion respiratoria como es la dexmedetomidina y fentanilo a dosis bajas, así como también hacer el procedimiento lo menos traumático posible para el paciente, por lo que se opta por preparar la fosa na-sal más permeable para disminuir el sangrado con un vasoconstrictor tópico, y la sensibilidad de nariz y cavidad oral con anestesia tópica, así como blo-queo de los nervios laríngeos superiores, que inervan la porción superior de la laringe por encima de las cuerdas vocales, e instilación transtraquel de anes-tésico para la sensibilidad por debajo de las cuer-das vocales, todo con lo cual logramos realizar un procedimiento endotraqueal sin sensibilidad, pero conservando su función motora protectora, debido a las concentraciones analgésicas de la lidocaína que empleamos. Así mismo debemos de tener un plan de extubación en pacientes con VAD, en el cual las guías hacen la recomendación realizar la extubación con el pacien-te despierto que presente reflejos protectores de la via aérea, y tener siempre las precauciones necesa-rias para una posible reintubación.

ConclusionesNo existe una guía que aborde todos los escenarios clínicos en pacientes con VAD, por lo que debemos individualizar a cada paciente, conocer las técnicas y equipos disponibles para tomar la mejor decisión en el abordaje de la VAD.Es necesario contar con participación de un equipo multidisciplinario, preparado con todos los insumos necesarios que marcan las guías ante una VAD pre-vista, siempre teniendo presente planes alternos al propuesto en caso de fallo en al abordaje de la téc-nica. Realizar una técnica de anestesia de la via aérea mas sedación consciente es una práctica segura en pa-cientes con VAD prevista, en los cuales el compro-miso de la via aérea puede resultar en una situación catastrófica.

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Manejo de vía aérea dificil prevista en un pacientente con anquilosis de la articulación termporomandibular

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Cloroquina, un viejo conocido; ¿Qué debemos de saber?

EMIVA Farmacología

Sánchez-Sánchez YV

Recibido: 30de enero 2020Aceptado para publicación:28 de febrero 2020Palabras clave: CloroquinaKeywords: Cloroquina

1. Departamento de Anestesiología, Hospital Rural No 39, Oxkutzcab. Mérida, Yucatán. México


04-2017-11071456000-203

Dra. Yoselin Viridiana Sánchez Sánchez1


La cloroquina es un fármaco antipalúdico, sintetizado en 1934 y utilizado hasta 1949 al ser aprobado por la FDA, ha demostra-do ser de utilidad en patologías del tejido

conectivo e infecciones virales, por lo cual recobra relevancia ante la pandemia, por el nuevo SARS – CoV- 2, motivo de realizar la revisión del fármaco. (1,2)

Es una sal de fosfato, hidrosoluble, con absorción en la parte superior del tracto intestinal, para alcan-zar concentraciones plasmáticas máximas posterior a 4 a 12 horas, de la primera dosis. Su metabolis-mo se lleva a cabo a nivel hepático en el CYP 450, mediante desalquilación. La eliminación es por vía renal, de manera lenta y dependiente del pH de la orina, otras vías son bilis, sudor y saliva. Su volu-men de distribución es profundo a nivel sanguíneo de 65.000 L, teniendo afinidad por granulocitos y trombocitos, en plasma es de 15. 000 L, uniéndose a proteínas como albúmina y glucoproteína acida.

Con una vida media de entre 40 a 50 días (1-3).Los mecanismos de acción son diversos como; el bloquear la entrada viral en las células por gluco-silación de los receptores del huésped, un procesa-miento proteolítico de acidificación endosomica, así también tiene efectos inmunomoduladores dismi-nuyendo la producción de citocinas y la inhibición de autofagia y la actividad lisosómica en las células del huésped. (4,5)

Los efectos adversos tienen una presentación me-nor al 10%, en pacientes con patologías del tejido conectivo, los más comunes son; a nivel óptico al-teración en la porción neural de la retina y macu-lopatía en ojo de buey. A nivel digestivo; náuseas, vómito, diarrea y molestias abdominales. A nivel cardiaco suelen presentarse trastornos en la con-ducción, (prolongación en el intervalo QT) en un 85%, insuficiencia cardiaca 26.8%, hipertrofia ven-tricular 22%, disfunción valvular 7.1%, hipocinesia 9,4% e hipertensión pulmonar 3.9%, dichos efectos


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se correlacionan con manifestaciones de toxicidad y son potencialmente irreversibles, requiriendo vigi-lancia continua mediante electrocardiograma. Me-nos comunes son los trastornos neuropsiquiátricos epilepsia, agitación, cambios en el estado de humor y alucinaciones, por lo cual se requiere una evalua-ción constante de los pacientes, y suspensión de la medicación al presentarse cualquiera de los trastor-nos antes mencionados. (1,4-6)

Para monitorizar a los pacientes sometidos a este tratamiento se requiere de las siguientes pruebas; la biometría hemática para descartar la presencia de anemia, trombocitopenia y/o leucopenia, química sanguínea evaluando electrolitos séricos, así como la función renal y hepática. Se deberán conside-rar las interacciones farmacológicas, como con los anticonvulsivantes al oponerse a su acción, con la digoxina en conjunto incrementa su concentración plasmática aproximadamente 4 veces, aumentando el riesgo de intoxicación con sus respectivas compli-caciones, así como con amiodarona aumenta el ries-go de arritmias ventriculares, su uso conjunto con tamoxifeno incrementa el riesgo de generar retino-patía, por lo cual se recomienda no utilizar más de 6 meses en conjunto, y ante sospecha de alteraciones suspenderlo de manera inmediata. (4,5)

En el caso de embarazo y lactancia parece ser un medicamento seguro aun cuando atraviesa la ba-rrera placentaria, las concentraciones no son im-portantes, puede continuarse la medicación con la monitorización correspondiente de la paciente. (3,4)

Al momento de la realización de esta revisión, no se cuenta con estudios aleatorizados, doble ciego, con-trolados en humanos para evaluar su eficacia clínica como tratamiento y profilaxis de las infecciones por coronavirus. Los estudios que se están desarrollan-do actualmente para obtener información sobre su eficacia y seguridad como tratamiento en pacientes con COVID–19, deberán concluirse para tomar

una postura acerca de su uso en pacientes con dicha patología. (5, 7,8)

Bibliografía.1. Schrezenmeier, E., Dörner, T., Mechanisms

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Sulfato de Hidroxicloroquina

EMIVA Farmacología

Castrejón-Giles IC

Recibido: 20 de enero 2020Aceptado para publicación:15 de febrero 2020Palabras clave: sulfato de hidroxicloroquinaKeywords: Hydroxychloroquine Sulfate

1. Departamento de anestesiología Hospital General De Puebla “Dr. Eduardo Vázquez Navarro”.


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Dra. Itzel Carolina Castrejón Giles 1


El Sulfato hidroxicloroquina derivado de la 4-aminoquinolina¬ es un medicamento comúnmente utilizado en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico, la artritis

reumatoide y otros trastornos del tejido conectivo. La hidroxicloroquina interfiere con los metabolitos de la malaria, confiere efectos inmunomoduladores y también afecta la función lisosómica , metaboliza-do por múltiples enzimas hepáticas, incluido el cito-cromo P450 (CYP) 2C8, CYP3A4 y CYP2D6 (1),ex-perimenta biotransformación en dos metabolitos activos, la desetilcloroquina y bisdesetilcloroquina .La hidroxicloroquina es altamente soluble en agua y tiene una alta absorción por el tracto gastrointes-tinal, (2) sin embargo, los agentes antiácidos afecten la absorción oral. (3) Después de la administración parenteral, la entrada rápida en la circulación san-guínea junto con la salida lenta de este comparti-miento puede dar por resultado concentraciones altas transitorias que pueden ser letales del fármaco en el plasma.

Se fija de manera extensa en los tejidos, sobre todo hígado, bazo, riñón, pulmón, tejidos que contienen melanina y, en menor medida, encéfalo y médula espinal, esta unido a la albumina en un 50 %. Su vida media de eliminación es incierta con estudios farmacocinéticos que indican que varía de 5 a 40 días, tiene un clearence de 96 ml /min, se caracte-riza por un alto volumen de distribución y elimina-ción a través de los riñones. La pandemia de COVID-19 ha sido difícil debido a la falta de terapias establecidas y pautas de trata-miento. Un estudio en el 2005 encontro que la hi-droxicloroquina tiene la habilidad para elevar el pH endosomal e inhibir los pasos dependientes de éste potencial en el proceso de replicación viral (4) en un ensayo clínico abierto no aleatorizado en un mues-tra pequeña se observó una reducción sustancial en la carga viral y una eliminación más rápida del vi-rus en pacientes tratados con una combinación de hidroxicloroquina y azitromicina; (5) recientemente se publicó un estudio de cohorte retrospectivo que



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evaluó información sobre pacientes hospitalizados con infección confirmada por SARS-CoV-2 en el cual de 368 pacientes evaluados se presentaron úni-camente 70 defunciones. Los pacientes no tratados con hidroxicloroquina tuvieron la tasa de mortalidad más baja en comparación con las cohortes hidroxi-cloroquina e hidroxicloroquina con azitromicina. (6) Una reciente revisión sistemática y metaanálisis en dos estudios reporta disminución de la temperatu-ra corporal con hidroxicloroquina y cinco estudios reportaron eficacia de Hidroxicloroquina mas azi-tromicina, así como la hidroxicloroquina demostró menor progresión radiológica de la enfermedad (7) por lo que la FDA autorizó su incorporación a la reserva para su uso en hospitales. La dosis sugerida para sulfato de hidroxicloroquina para tratar adul-tos y adolescentes con un peso mayor a 50 kg y están hospitalizados con COVID-19 para quienes no hay un ensayo clínico disponible o la participación no es factible, es de 800 miligramos de sulfato de hidroxi-cloroquina en el primer día de tratamiento y luego 400 miligramos diarios durante cuatro a siete días de tratamiento total según la evaluación clínica (8).

Bibliografía1. Balevic SJ, Green TP, Clowse MEB, Eudy AM,

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5. Gautret P, Lagier J-C, Parola P, Hoang VT, Me-ddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized cli-nical trial. Int J Antimicrob Agents [Internet]. 2020;105949. Available from: https://doi.or-g/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

6. Magagnoli J, Narendran S, Pereira F, Cum-mings T, Hardin JW, Sutton SS, et al. Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid-19. medRxiv. 2020;2020.04.16.20065920.

7. Sarma P, Kaur H, Kumar H, Mahendru D, Avti P, Bhattacharyya A, et al. Virological and Cli-nical Cure in Covid‐19 Patients Treated with Hydroxychloroquine: A Systematic Review and Meta‐Analysis. J Med Virol. 2020;0–3.

8. FDA. Hydroxychloroquine Fact Sheet for Heal-th Care Providers. 2020;1–7.

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Revista EMIVA NEWSHace atenta invitación a todo profesional de la salud interesado a colaborar con EMIVA para el crecimien-to desarrollo y fortalecimiento de la revista mediante aportaciones de carácter científico.Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (N Engl J Med 1997;336:309-15).Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas (Normas de Vancouver)Revista EMIVANews es el órgano oficial de divulgación científica del programa Evaluación Y Manejo integral de la Vía Aérea, una publicación bimestral que tiene como propósito fundamental la divulgación de evidencia científica original básica, clínica, epidemiológica y social principalmente en el campo del Manejo de la Vía aérea y ramas derivadas, que permita generar y me-jorar los modelos de atención a la salud en el paciente critico. Sus objetivos específicos son estimular la reflexión y actualización en el conocimiento del médico urgenciólogo, anestesiólogo, intensivista, internista , pediatra, personal prehospitalario y personal de enfermería sobre los cambios que continuamente se generan. La revista publica los siguientes tipos de manuscritos: Editoriales, Artículos Originales,Artículos de revisión, Casos clínicos de interés especial, Casos clínicos de sesiones anatomo-patológicas, Revisión de tecnología, y Cartas al editor. Los textos publicados en cada una de las secciones son puestos a consideración de un comité científico editorial, conformado por reconocidos médicos e investigadores, el cuál evalúa la pertinencia, calidad, originalidad y relevancia del artículo. Todos los manuscritos que son puestos a consideración para ser publicados en el son sometidos a un proceso de revisión por pares. Revista EMIVA NEWS es de distribución gratuita a nivel nacional e internacional entre profesionales e investigadores de la vía aérea así como diferentes campos de la Medicina. Criterios de evaluación y selección de artículos Revista EMIVA NEWS se publica en línea en español, en casos especiales se publicara simultáneamente en formato impreso a determinación del Comité Editorial.Los criterios de selección que se utilizan en Revista EMIVA NEWS son la solidez científica del trabajo y la originalidad, así como la actualidad y oportunidad de la información. los artículos de revisión casos clínicos y revisan de tecnología . Estos últimos, se reciben preferentemente por invitación directa de la revista ( aunque se aceptan de manera espontánea), aunque serán evaluados por el Comité Editorial, aquellos artículos que revisen un tema importante de la vía aérea y campos afines y tengan excepcional calidad. Los trabajos que el Consejo de Editores considera pertinentes se someten al proceso de revisión por pares. El proceso completo implica: a. Todos los textos deberán enviarse a [email protected] b. Una vez recibido el material, se realizará una primera revisión —que queda en manos de los editores —, en la que se determina la importancia y relevancia del trabajo; si el manuscrito corresponde a la línea editorial; si se apega a las normas y criterios generales de publicación de revista EMIVA NEWS. c. cumpliendo el paso anterior los editores envían el trabajo al comité editorial quienes determinan el análisis científico del material. d. El proceso de revisión y arbitraje de todo artículo sometido para publicación en revista EMIVA NEWS es por pares —se encomienda cuando menos a dos especialistas—, a partir del cual el Comité Editorial elaborará un dictamen. Éste Dictamen puede ser de aceptación, rechazo, o condicionamiento a realizar las modificaciones sugeridas por los revisores. Toda decisión se comunica por escrito (vía correo electrónico a través del editor en jefe o el editor adjunto) exclusivamente al autor de correspondencia, en un plazo de 2 a 3 semanas a partir de la fecha en que se recibe el original. Si el trabajo resulta con-dicionado, la nueva versión deberá enviarse en el plazo que se le indique, pero en ningún caso podrá exceder de 30 días naturales. Pasado este lapso, el autor deberá, si así lo desea, iniciar nuevamente el trámite de sometimiento del artículo. Realizadas las modificaciones por parte de los autores, éstas serán revisadas por los especialistas asignados, y la respuesta de aprobación no excederá de 2 semanas. Una vez aprobado el artículo por parte del Comité Editorial y los revisores, éste será programado para su publicación. Especificaciones de las secciones Editorial. Los textos publicados serán por invitación expresa del Comité Editorial de la revista EMIVA NEWS y se deberá procurar no exceder de 900 palabras. Se recibirán artículos editoriales que se sometan en forma espontánea. Sin embargo, la aceptación de estos se hará a criterio del Editor en Jefe de la revista. Casos clínicos de interés especial. En esta sección se publican aquellos casos que por su actualidad, tema, diagnóstico, tratamiento y resolución, presenten una línea relevante, poco explorada u original en el ámbito del manejo de la vía aérea y ramas afines . El número de palabras no deberá exceder de 2000 ni contar con más 4 ilustraciones, cuadros o gráficos. Artículos de revisión. Los artículos publicados en esta sección serán preferentemente solicitados por encargo del Comité Editorial

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y en base a un calendario anual. Se evaluará cualquier artículo de este tipo que sea sometido al comité, pero sólo se publicarán aquellos que por su calidad editorial e importancia en el campo del manejo de la vía aérea y ramas afines se consideren de valor excepcional. Casos de Sesiónes anatomo-clínicos. En esta sección se publican artículos de casos presentados en la sesiones anatomo-clínicas de los diferentes centros hospitalarios previa solicitud del autor o responsable de las misma , y cuya evaluación y selección se hará por parte del Comité Editorial, en conjunto con el coordinador de la sesión y el medico responsable de la misma. Cartas al editor. Sólo serán publicadas aquellas misivas de no más de 500 palabras que aporten comentarios constructivos y busquen incentivar el diálogo respecto a alguno de los artículos publicados en los números anteriores.Cartas al editor. Sólo serán publicadas aquellas misivas de no más de 500 palabras que aporten comentarios constructivos y busquen incentivar el diálogo respecto a alguno de los artículos publicados en los números anteriores. Cursos y Congresos. Se anunciarán sólo aquellos cursos, reuniones o congresos médicos que sean de índole estrictamente acadé-mica, enviados al Comité Editorial con al menos 2 meses de antelación a la fecha de su realización. Noticias. Se publicarán aquellas noticias que el Comité Editorial considere de importancia para la comunidad que lee y escribe en la revista EMIVA NEWS. Características generales del texto Todos los manuscritos deberán estar a interlineado doble en Arial a 12 puntos con márgenes: superior e inferior de 2 cm; e izquierdo y derecho de 3 cm. El texto deberá enviarse en archivo electrónico en formato .doc o .txt. En caso de que el artículo cuente con imágenes, éstas deberán estar mencionadas en el texto y ubicadas después de las referencias bibliográficas. Además, se deben anexar en una carpeta electrónica en formato .jpg o .tif con resolución mínima de 300dpi. El texto deberá estar conformado de la siguiente manera: Hoja Frontal a. Título. El título debe dar una descripción “sintetizada” (preferentemente no mayor a 85 caracteres) del artícu-lo completo y debe incluir información que junto con el resumen, permita que la consulta electrónica del artículo sea sensible y específica. b. Información sobre el autor o autores. Debe escribirse el nombre completo de cada autor iniciando por los apellidos e indicando su máximo grado académico. Especificar claramente el nombre del(los) departamento(s) o servicio(s) e ins-titución(es) donde el artículo fue desarrollado. La página frontal debe incluir la información completa de contacto del autor de correspondencia. Debe indicarse la información para contactar a todos los autores, incluyendo dirección de correo electrónico y teléfono. Deberá especificarse cuál fue la contribución de cada uno de los autores. c. Exención(es) de responsabilidad. Carta donde el autor informa claramente que los hallazgos, opiniones o puntos de vista contenidos en el artículo son particulares al autor(es) y no como resultado de una posición oficial de la Institución donde labora o de la institución que financió la investigación. d. Financiamiento. Esto incluye becas, equipo, fármacos y cualquier otro apoyo que se haya recibido para reali-zar el trabajo descrito en el artículo o para la redacción del mismo. e. Número de palabras. Debe informarse el número de palabras que conforman el artículo sin incluir el resumen, agradecimientos, leyendas de tablas y guías ni referencias. f. Número de guías y tablas. Deberá informarse el número y título(s) de las guías y tablas que serán incluidas en el texto independientemente que se manden en archivo adjunto. g. Declaración de con conflictos de interés. Informar si el autor(es) forman parte de un comité asesor de una compañía farmacéutica, o recibe o ha recibido, algún apoyo económico de una fuente comercial para realizar el artículo que está siendo sometido para evaluación. Hoja de Resumen La redacción de un resumen estructurado es esencial para reportes de casos clínicos de interés especial, revisiones y revisiones sistemáticas. Enfatizar los aspectos más importantes o novedosos del estudio e informar sobre sus limitaciones. En forma separada (después del resumen), debe informarse sobre la fuente de Financiamiento para facilitar su exposición e indización. Debido a que el resumen, especialmente su versión en inglés (Abstract), es la parte del artículo que se muestra en las bases de datos electrónicas, y la única que la mayoría de los lectores consultarán, es importante que los autores garanticen que refleje de manera objetiva y exacta el contenido del artículo. La extensión del resumen no deberá ser mayor de 200 palabras. Palabras clave. Al final del resumen, los autores deberán incluir de 3 a 10 palabras clave en idioma español e inglés que permitan la indización y hallazgo del artículo en las bases de datos electrónicas. Cuerpo del artículo (artículos de revisión)El cuerpo del artículo debe contener: Introducción. En este apartado se debe incluir el propósito del trabajo, así como los antecedentes más relevantes que le den fundamento. Desarrollo del tema. Se deben incluir todos los procedimientos de selección del material bibliográfico utilizado y se identificarán los métodos, equipo y procedimientos de analisis. Discusión. En esta sección se debe de destacar las aportaciones del tema y exponer las conclusiones. Se sugiere señalar las limi-taciones del trabajo y líneas de investigación para futuros estudios. Agradecimientos. De acuerdo con los lineamientos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Casos clínicosPresentación del caso. Se mencionan los datos, antecedentes, parámetros clínicos y evaluación que permitan al lector entrar en


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el escenario y permitan el análisis de posibles situaciones en el diagnostico y tratamiento.Desarrollo del caso. Intervenciones causa efecto, estudios de gabinete y paraclínicos del caso Discusión del caso. Análisis con base a la evidencia científica que pueda aportar información para la aplicación y/o resolución de casos similares Conclusiones . Notas finales del( los) autores sobre el caso clínico. Referencias bibliográficas. Las referencias deben ser numeradas consecutivamente conforme aparecen en el texto. Las referencias deben identi carse con números arábigos entre paréntesis en el texto, tablas y guras. Las referencias que son citadas solamente en tablas o guras deberán ser numeradas de acuerdo con la secuencia establecida de aparición en el artículo. Se debe ocupar el sistema de La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, disponibles en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/ y los títulos de las revistas deben ser abreviados con el estilo utilizado por Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/nlmcatalog/journals). En caso de artículos con más de 6 autores, se deberán citar sólo los primeros 6 autores como se indica en el siguiente ejemplo: Hallal AH, Amortegui JD, Jeroukhimov IM, Casillas J, Schulman CI, Manning RJ, et al. Magnetic resonance cholangiopancrea-tography accurately detects common bile duct stones in resolving gallstone pancreatitis. J Am Coll Surg. 2005;200(6):869-75. Aspectos Legales y Derechos de Autor Todos los trabajos sometidos para ser publicados en la revista EMIVA NEWS deben ser inéditos y originales y no estar parti-cipando para su publicación en otra revista, mientras se encuentran bajo evaluación del Comité Editorial de EMIVA NEWS. Todos los trabajos serán publicados con pleno conocimiento de los autores. Al someter un artículo para publicación, el (los) autores ceden a la revista EMIVA NEWS, todos los derechos patrimoniales sobre el artículo en cuestión, a que ésta lo edite, publique, reproduzca, difunda, comercialice, traduzca o autorice su traducción a cual-quier idioma. Los derechos transferidos incluyen la publicación del artículo por cualquier medio, sea éste impreso, magnético o electrónico, o por cualquier otro soporte o medio de difusión que exista o pueda crearse en el futuro, así como la realización de publicaciones mediante la concesión de licencias totales o parciales a terceros.EMIVA NEWS se reserva todos los derechos patrimoniales de los artículos aceptados para su publicación. No está permitida la reproducción total o parcial del material publicado en la revista, sin contar con la autorización expresa, por escrito del Editor en Jefe de la revista. Cualquier punto no especificado en el presente documento, por favor comunicarse vía correo electrónico a: [email protected]. o con nuestra editora ejecutiva al correo [email protected]

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