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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551 Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/15 Mayo de 2020 Acceso abierto Citación Aguayo X. et al. Accidente cerebrovascular trombótico en paciente COVID-19. Revista científica INSPILIP V. (4), Número 2, Guayaquil, Ecuador. Correspondencia Jorge Luis Vélez Páez Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Central del Ecuador Iquique N14-121 y Sodiro – Itchimbía, El Dorado. Teléfonos: (593-02) 2528 690 Correo electrónico: [email protected] Fecha de Ingreso: 25/04/2020 Fecha de aprobación: 30/04/2020 Fecha de publicación: 04/05/2020 El autor declara estar libre de cualquier asociación personal o comercial que pueda suponer un conflicto de intereses en conexión con el artículo, así como el haber respetado los principios éticos de investigación, como por ejemplo haber solicitado las autorizaciones de la institución donde se realizó el estudio, permiso para utilizar los datos, consentimientos informados y en caso de tratarse de estudio observacionales y ensayos clínicos, autorización de un CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente, entre otros. Además la licencia para publicar imágenes de la o las personas que aparecen en el manuscrito. Por ello la revista no se responsabiliza por cualquier afectación a terceros. Reporte de un caso Accidente cerebrovascular trombótico en paciente con COVID-19 Thrombotic stroke in patient with COVID-19, case report Santiago Xavier Aguayo Moscoso 1 , Christian Leonardo Mora Coello 2 , María José Proaño Constante 2 , Edwin Javier Revelo Ochoa 3 , Pedro Augusto Molina Vásquez 1 , Jorge Luis Vélez Páez 1,2,3 . 1. Hospital Pablo Arturo Suárez. 2. Pontificia Universidad Católica del Ecuador. 3. Universidad Central del Ecuador. ORCID. Santiago Xavier Aguayo Moscoso 0000-0003-4919-5497 Christian Leonardo Mora Coello 0000-0002-3032-0537 María José Proaño Constante 0000-0002-5241-3099 Edwin Javier Revelo Ochoa 0000-0002-9691-7803 Jorge Luis Vélez Páez 0000-0002-6956-4475 Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran haber contribuido de forma similar en la idea original (SA, CM, MP, ER, PM, JV), diseño del estudio (SA, CM, MP, ER, PM, JV), recolección de datos (SA, CM, MP, ER, PM, JV), análisis de datos (SA, JV), redacción del borrador y redacción del artículo (SA, JV). Resumen En diciembre de 2019, posterior a una serie de reportes de casos de neumonía en China, desembocó en la detección de una nueva infección por coronavirus, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, acrónimo de “coronavirus disease 2019”). Las manifestaciones clínicas más comúnmente reportadas son tos, fiebre y disnea. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades concomitantes tienden a desarrollar cuadros graves respiratorios y sistémicos con mortalidad elevada. El COVID19 se ha convertido en una enfermedad pandémica; aunque invade directamente los pulmones, también afecta a otros sistemas como la coagulación, el riñón, el sistema cardiovascular y el sistema

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Revista científica digital INSPILIP Código ISSN 2588-0551

Revista científica INSPILIP. Disponible en: http://www.inspilip.gob.ec/ 1/15 Mayo de 2020

Acceso abierto Citación

Aguayo X. et al. Accidente

cerebrovascular trombótico en

paciente COVID-19. Revista científica INSPILIP V. (4), Número 2, Guayaquil, Ecuador.

Correspondencia

Jorge Luis Vélez Páez Facultad de Ciencias Médicas – Universidad

Central del Ecuador Iquique N14-121 y Sodiro – Itchimbía, El

Dorado.

Teléfonos: (593-02) 2528 690

Correo electrónico: [email protected]

Fecha de Ingreso: 25/04/2020

Fecha de aprobación: 30/04/2020

Fecha de publicación: 04/05/2020

El autor declara estar libre de cualquier

asociación personal o comercial que pueda

suponer un conflicto de intereses en

conexión con el artículo, así como el haber

respetado los principios éticos de

investigación, como por ejemplo haber

solicitado las autorizaciones de la

institución donde se realizó el estudio,

permiso para utilizar los datos,

consentimientos informados y en caso de

tratarse de estudio observacionales y

ensayos clínicos, autorización de un

CEISH, ARCSA, DIS, Medio Ambiente,

entre otros. Además la licencia para

publicar imágenes de la o las personas que

aparecen en el manuscrito. Por ello la

revista no se responsabiliza por cualquier

afectación a terceros.

Reporte de un caso

Accidente cerebrovascular trombótico en paciente con COVID-19

Thrombotic stroke in patient with COVID-19, case report

Santiago Xavier Aguayo Moscoso1, Christian Leonardo Mora Coello2, María José Proaño

Constante2, Edwin Javier Revelo Ochoa3, Pedro Augusto Molina Vásquez1, Jorge Luis

Vélez Páez1,2,3.

1. Hospital Pablo Arturo Suárez.

2. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.

3. Universidad Central del Ecuador.

ORCID.

Santiago Xavier Aguayo Moscoso 0000-0003-4919-5497

Christian Leonardo Mora Coello 0000-0002-3032-0537

María José Proaño Constante 0000-0002-5241-3099

Edwin Javier Revelo Ochoa 0000-0002-9691-7803

Jorge Luis Vélez Páez 0000-0002-6956-4475

Identificación de la responsabilidad y contribución de los autores: Los autores declaran

haber contribuido de forma similar en la idea original (SA, CM, MP, ER, PM, JV), diseño del

estudio (SA, CM, MP, ER, PM, JV), recolección de datos (SA, CM, MP, ER, PM, JV), análisis

de datos (SA, JV), redacción del borrador y redacción del artículo (SA, JV).

Resumen

En diciembre de 2019, posterior a una serie de reportes de casos de neumonía

en China, desembocó en la detección de una nueva infección por coronavirus,

la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, acrónimo de “coronavirus

disease 2019”). Las manifestaciones clínicas más comúnmente reportadas son

tos, fiebre y disnea. Los pacientes de edad avanzada y con enfermedades

concomitantes tienden a desarrollar cuadros graves respiratorios y sistémicos

con mortalidad elevada. El COVID‐ 19 se ha convertido en una enfermedad

pandémica; aunque invade directamente los pulmones, también afecta a otros

sistemas como la coagulación, el riñón, el sistema cardiovascular y el sistema

nervioso. En este contexto, presentamos el caso clínico de un paciente con

COVID-19 positivo, confirmado con RT-PCR, que es ingresado a la Unidad

de Terapia Intensiva (UTI) por sintomatología respiratoria severa y que

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de Terapia Intensiva (UTI) por

sintomatología respiratoria severa y que

presentó un desenlace fatal secundario a

evento cerebrovascular trombótico.

Palabras claves

SARS-COV2, COVID-19, trombosis,

isquemia cerebral.

Abstract

In December 2019, following a series of

reports of pneumonia cases in China, a

new coronavirus infection, coronavirus

disease 2019 (COVID-19), was detected.

The most reported clinical

manifestations are cough, fever and

dyspnea. Elderly patients with

concomitant diseases tend to develop

severe respiratory and systemic

conditions with high mortality.

COVID-19 has become a pandemic

disease, although it directly invades the

lungs, it also affects other systems such

as coagulation, the kidney, the

cardiovascular system and the nervous

system. In this context we present the

clinical case of a COVID-19 positive

patient, confirmed with RT-PCR, who

was admitted to the Intensive Care Unit

(ICU) for severe respiratory symptoms

and presented a fatal outcome secondary

to a thrombotic cerebrovascular event.

Keywords SARS-COV2, COVID-19,

thrombosis, cerebral ischemia.

Introducción

La enfermedad por coronavirus-2019

(COVID-19) surgió en Wuhan, China, y

fue declarada pandemia mundial por la

OMS el 11 de marzo de 2020. El agente

causal es un betacoronavirus conocido

como SARS-CoV-2, y se transmite de

persona a persona por contacto directo o

gotículas (1). La infección por SARS-

CoV-2 causa enfermedades respiratorias

graves similares al Síndrome Dificultad

Respiratoria Aguda (SDRA), que

requieren de manejo en unidades de

cuidados intensivos (UCI), y que

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presentan una alta mortalidad (2). Entre

los pacientes con neumonía causada por

SARS-CoV-2, la fiebre es el síntoma

más común, seguido de la tos (3). La

afectación pulmonar bilateral con

opacidad en vidrio esmerilado es la

alteración radiológica más

frecuentemente reportada en imágenes

radiológicas (4) y la linfopenia es una

característica común en los pacientes con

COVID-19. (5)

Las complicaciones de COVID-19

incluyen el SDRA, anemia, lesión

cardíaca aguda e infección secundaria

(2).

Al ser una entidad de reciente aparición

y con fenotipos clínicos variados, con un

mecanismo biológico y fisiopatológico

no completamente comprendido, las

alteraciones observadas a nivel

hematológico, como estados

procoagulantes, se han asociado a peor

pronóstico (6), con alto riesgo de

complicaciones neurológicas y

cardiovasculares (7). Reportamos el caso

clínico de un paciente COVID-19

positivo (RT-PCR), que luego de una

neumonía viral y SDRA severo,

desarrolló deterioro neurológico

caracterizado por reflejos del tronco

ausentes, que posteriormente fue

identificado como cuadro de evento

cerebrovascular

La tos productiva, la rinitis y las

infecciones recurrentes, del tracto

respiratorio superior e inferior, se han

descrito como síntomas principales;

pero, hay manifestaciones clínicas que

varían con la edad.(2) La insuficiencia

respiratoria es una de las complicaciones

más graves de la DCP(3), debido a la

disminución de la distensibilidad

pulmonar e hipoxemia, lo que provoca

lesión alveolar difusa con múltiples áreas

de colapso alveolar, por lo que la

ventilación mecánica invasiva es muy

útil en el tratamiento.(4) La insuficiencia

respiratoria es una de las indicaciones

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más comunes para el ingreso a la UCI,

por tratarse de un cuadro de alta

mortalidad.(5) El SDRA se define

clínicamente, por la relación entre la

presión parcial arterial de oxígeno

(PaO2) y la fracción inspirada de

oxígeno (FiO2), conocida como PAFI, ≤

200, con infiltrados bilaterales en la

radiografía de tórax sin evidencia de

hipertensión auricular izquierda.(6) La

ventilación mecánica con el modo

APRV permite maximizar y mantener el

reclutamiento alveolar, durante el ciclo

respiratorio, con menor presión durante

la inspiración, mejorando la

oxigenación(7), útil en los pacientes con

SDRA. Esto podría entenderse como un

modo de ventilación protectora, ya que

mantiene “abierto el pulmón”, evitando

así el colapso de los alveolos.(5)

Presentamos el primer caso clínico

descrito de DCP complicado con SDRA

y manejado en la UCI mediante modo

APRV, esto debido a la mala respuesta

clínica a otros modos ventilatorios

convencionales.

Caso clínico

Varón, de 75 años, de la ciudad de Quito,

con antecedente de hipoacusia, contacto

directo con familiar COVID-19 positivo,

no refirió antecedentes cardiovasculares;

acudió por presentar un cuadro clínico de

5 días de evolución caracterizado por

alza térmica, malestar general y tos seca.

A su ingreso al servicio de emergencia

presentó una puntuación de 15/15 en la

escala de Glasgow; sin focalidad, ni

lateralidad neurológica.

observó consolidación a nivel de los

segmentos posteroinferiores a

predominio derecho; además,

bronquiectasias cilíndricas difusas

bilaterales (imágenes 1.2 y 1.3). Se

aplicó soporte ventilatorio mecánico no

invasivo (VMNI) y fue trasladado a

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Por su situación clínica y el nexo

epidemiológico estuvo hospitalizado por

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13 días en emergencia, el RT-PCR para

SARS-CoV-2 fue positivo. A los 14 días

de hospitalización presenta deterioro de

su cuadro clínico, caracterizado por

disnea, taquipnea, hipoxemia, la

radiografía de tórax muestra infiltrado

alveolar e intersticial, basal bilateral

(Figura 1); ante el requerimiento de

ventilación mecánica invasiva, se lo

colocó en pronación por 72 horas, con

recuperación parcial.

Dentro del manejo terapéutico recibió

sedoanalgesia, relajante muscular,

antibioticoterapia empírica con

ampicilina/sulbactam y claritromicina

durante 7 días, sin embargo, presentó

sobreinfección pulmonar, por lo que se

rotó antibiótico a carbapenémico más

glicopéptido. Recibió, además,

cloroquina durante 2 días, suspendida

por presencia de bradicardia. A los 21

días de hospitalización en emergencia

ingresó a la Unidad de Cuidados

Intensivos.

Figura 1. Radiografía anteroposterior de tórax

con imágenes basales bilaterales de

reforzamiento intersticial y áreas de

condensación alveolar (flechas rojas).

Al ingreso a UTI presentó una

puntuación de 3/15 en la escala de

Glasgow (M1 O1 V1T), reflejos del

tronco ausentes, con pupilas asimétricas

(derecha 2 mm izquierda 1 mm), no

reactivas a la luz, sin sedación por 12

horas, ni relajante muscular por 96 horas.

Hemodinamia y respiratoriamente

estable, con tensiones arteriales medias

sobre 90 milímetros de mercurio,

frecuencia cardiaca entre 75 a 90 latidos

por minuto, afebril, normoxemico, con

fracción inspirada de oxígeno baja (35

%) y presión positiva al final de la

espiración (PEEP) de 6 cmH2O.

Analíticamente, los hallazgos relevantes

fueron linfopenia (899 linfocitos);

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trombocitopenia leve (117000 plaquetas

x mm3); tiempos de coagulación

normales (INR: 1,3), dímero-D (1877) y

ferritina (1650) por lo que se catalogó

como respuesta inmune trombótica

asociada a COVID-19, y se indicó

anticoagulación con heparina de bajo

peso molecular más corticoide

(metilprednisolona 1g/kg/día).

Además, presentó fallo renal AKIN III,

con aclaramiento de creatinina 18

ml/min, con gasto urinario de 0,8

ml/kg/hora, con apoyo de diurético de

asa, BUN 110, creatinina 3.20 mg/dL.

Permaneció en UTI sin variación de su

condición neurológica, se le realizó un

estudio tomográfico a las 24 horas de

hospitalización y, tras respuesta

negativa, se le administró flumazenilo,

reportando hallazgos normales (Figura

2).

Figura 2. TAC simple de encéfalo a las 24 horas

de hospitalización en UTI con hallazgos

normales

Mantuvo su fallo renal AKIN III y

presentó hipertensión y trastornos

electrolíticos con hipernatremia (Na 152

mmol/L) y potasio en valores normales

bajos (K 3.60 mmol/L); se planteó la

posibilidad de hiperaldosteronismo

secundario versus desequilibrio

electrolítico asociado a lesión encefálica.

Al no existir recuperación neurológica,

se le realizó un nuevo estudio

tomográfico de encéfalo a las 72 horas de

estancia en UTI, en la cual se evidenció

un contenido hemático subaracnoideo a

nivel de circunvolución precentral

derecha, y hacia la región occipital

izquierda y derecha imágenes

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hipodensas con relación a lesiones

isquémicas. (Figura 3A y 3B)

Figura 3. TAC simple de encéfalo que reporta:

A. hacia región occipital izquierda y derecha

imágenes hipodensas en relación con lesiones

isquémicas (flechas rojas). B. contenido

hemático subaracnoideo a nivel de

circunvolución precentral derecha (flecha

naranja).

Al quinto día de hospitalización, el

paciente presenta mala evolución, con

deterioro neurológico severo y mal

pronóstico a corto plazo, debido a lo cual

fallece.

Discusión:

Han transcurrido aproximadamente 4

meses desde que se presentaron los

primeros reportes de pacientes fallecidos

por cuadros neumónicos sin una

etiología filiada, en Hubei,

principalmente en la ciudad de Wuhan

(China). (2)

Hasta el 19 de abril, siendo una

emergencia de carácter mundial, la

pandemia de COVID 19 ha ocasionado

contagios de 2.062.384 millones de

pacientes, cuantificándose al menos

165.636 defunciones por esta infección.

En una carrera contra el tiempo, es

evidente cómo se ha logrado ir

conociendo cada día la dramática

afección multiorgánica que el virus

puede producir en el organismo humano,

y cada vez se describe su relación con un

mayor número de aparatos y sistemas.

(8)

Los síntomas típicos son fiebre, dolor de

garganta, fatiga, tos y disnea. La

infección por SARS-CoV-2 es más

probable que afecte a los hombres

mayores con comorbilidades (9). Los

ancianos siempre tienen factores de

riesgo más altos asociados con accidente

cerebrovascular isquémico agudo o

eventos vasculares de embolización.

Teniendo en cuenta que este paciente

tiene 75 años y la respuesta inmune no es

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tan fuerte (inmunosenescencia) como en

los jóvenes, hay que considerar estos

datos en los adultos mayores.

En el paciente descrito, el nexo

epidemiológico de un familiar COVID-

19 positivo, y el cuadro clínico

respiratorio presentado después de cinco

días, se encuadra en la cinética biológica

del virus, con un período de incubación

que oscila entre 2 y 14 días (medio de 6,4

días) (10).

El Síndrome Respiratorio Agudo

Secundario a cuadro por SARS-COV-2

genera un abordaje clínico muy variado

y de características aún singulares en un

contexto de un proceso fisiopatológico

en estudio y del que se han planteado

varias hipótesis, siendo la tormenta

inflamatoria y la trombosis sistémica los

fenómenos fisiopatológicos que

justifican el uso de corticoides,

inmunomoduladores (metotrexate,

tocilizumab) y anticoagulación en este

escenario clínico. (6,8).

Se ha planteado que la infección por

SARS-CoV-2 causa hipoxemia y

secreción excesiva de citocinas, lo que

induce al evento cerebrovascular agudo.

Los pacientes graves con COVID-19

tienen niveles séricos elevados de

citocinas, como por ejemplo: IL2, IL-7,

IL-10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A y

TNFα; esto mantiene un estado de

inflamación sostenida que favorece a la

arterosclerosis y afecta la estabilidad de

la placa (11). La hipoxemia reduce

significativamente la energía requerida

por el metabolismo celular, aumenta la

fermentación anaeróbica y causa

acidosis intracelular y radicales libres de

oxígeno. Con la perpetuación de la

hipoxia, la concentración intracelular de

iones de calcio aumenta

considerablemente, lo que induce daño

celular, activación de caspasas y

apoptosis. (12).

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El SARS-CoV-2 emplea el receptor

ECA-2 (enzima convertidora de

angiotensina 2) para ingresar a la célula,

la cual se expresa predominantemente en

células epiteliales del pulmón, intestino,

riñón, corazón y vasos sanguíneos. La

ECA separa angiotensina I y

angiotensina II y a su vez se une e

impulsa el receptor tipo I de angiotensina

II, y ésta produce efectos

vasoconstrictores, proinflamatorios y

pro-oxidantes. A diferencia de la ECA-1,

la ECA-2 degrada la angiotensina I en

angiotensina 1-7 y la II en angiotensina

1-9 que provoca efectos

antiinflamatorios, antioxidantes y

vasodilatadores. Debe considerarse que

hay dos formas de ECA-2: una proteína

estructural transmembrana con

predominio extracelular que sirve como

receptor para la proteína espiculada del

SARS-CoV-2 y una forma soluble que

representa la ECA-2 circulante. (13,14)

Por otro lado, los pacientes mayores de

60 años tienen más síntomas sistémicos,

como trombocitopenia, que aumenta las

posibilidades de eventos

cerebrovasculares agudos (5).

La participación del sistema nervioso

central (SNC) pudo complicarse bien por

infecciones víricas que afectan

principalmente a los humanos, como por

algunos virus animales que pueden

cruzar las barreras de las especies para

infectar a los humanos, particularmente

en poblaciones vulnerables. (15)

La afección del sistema nervioso central

(SNC) por infecciones virales puede

cruzar las barreras de especies para

infectar a los humanos, particularmente

en poblaciones vulnerables. Se ha

confirmado que el SARS-CoV2, que es

taxonómicamente muy similar al SARS-

CoV, se ha presentado en las autopsias

del tejido cerebral con características de

edema tisular y degeneración neuronal, y

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la presencia de partículas virales por

microscopía electrónica. En este

contexto se han propuesto dos probables

rutas de entrada del SARS-CoV-2 en el

SNC: la ruta retrógrada hematógena y la

ruta retrógrada neuronal. En la ruta

retrógrada neuronal, los virus

experimentan transporte axonal

retrógrado para llegar a los cuerpos

celulares de las neuronas en el sistema

nervioso periférico o central; mientras

que en la ruta hematógena, los virus

infectan las células endoteliales de la

barrera hematoencefálica en el plexo

coroideo o indirectamente empleando

células inflamatorias como “caballos de

Troya” para acceder al SNC (15).

Las manifestaciones neurológicas en el

contexto del paciente COVID-19 son

significativamente más comunes en las

infecciones graves en comparación con

las infecciones no graves, en las que se

incluyen: enfermedad cerebrovascular

aguda, trastorno de la conciencia y lesión

del músculo esquelético. El tiempo

promedio desde la infección por SARS-

CoV-2 hasta el inicio de las

manifestaciones cerebrovasculares se ha

evidenciado que oscila

aproximadamente en 12 días (16). El

paciente no presentó sintomatología

neurológica progresiva.

En el contexto de nuestro caso, resulta

llamativo que inició como un cuadro

típico de patología respiratoria y terminó

con isquemia cerebral aguda multifocal

en lóbulos occipitales, con afectación

probablemente del tallo encefálico que

recibe también el flujo sanguíneo de la

circulación posterior, que no se objetivó,

ya que la tomografía simple de cráneo no

es el examen de elección para visualizar

esa estructura anatómica y no

disponemos de resonancia magnética

nuclear en nuestro centro, seguramente

inducida por un estado procoagulante,

cada vez más documentado y reportado

en este tipo de pacientes. (17)

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La ferritina sérica elevada es un

indicador de la presencia de una

respuesta inmune exagerada (“tormenta

de citocinas”), que promueve la

activación patológica de la trombina,

generando estados trombóticos que

clínicamente se expresan como isquemia

periférica, tromboembolismo pulmonar

hasta coagulación intravascular

diseminada (CID). El parámetro de

laboratorio más apropiado para

reconocer este estado trombofílico es el

dímero-D elevado, que con valores

superiores a 1.000 ng/mL y ferritina

mayor a 500 ng/mL justifican la

terapéutica con esteroides y

anticoagulación que recibió nuestro

paciente (18-21).

Conclusión:

En la consideración de un paciente de

edad avanzada, que ingresó por cuadro

respiratorio por COVID-19, es

importante destacar que los pacientes

críticos con infecciones graves por

SARS-CoV-2 a menudo muestran

niveles elevados de dímero D y

reducción severa de plaquetas, lo que

puede hacer que estos pacientes sean

propensos a eventos cerebrovasculares

agudos, por lo que la anticoagulación es

una opción terapéutica razonable.

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que no tener conflicto de interés y el

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representantes del Hospital Pablo Arturo

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