Revisión del Reemplazo Total de Rodilla

El éxito o fracaso en los resultados de un RTR primario, depende básicamente de tresfactores: El paciente, el cirujano con su entorno y el diseño protésico. (14) El acierto en estostres factores hace que los objetivos fundamentales del RTR se logren. Estos objetivos son:

 

1. Mejorar el dolor producido por una articulación artrósica 2. Reproducir la cinemática articular normal 3. Mejorar la función articular 4. Corregir deformidades 5. Realizar una sustitución articular perdurable en el tiempo

Consiguiéndose así un buen resultado en el RTR; lo contrario nos llevará a su fracaso en elcorto o mediano plazo, enfrentándonos a las revisiones. La mejor oportunidad para el éxito alargo plazo en un RTR está en el momento de realizar el reemplazo primario.

Afortunadamente la incidencia de falla en el RTR hoy es baja, con sobrevida, como puntofinal la revisión, mayor al 90% a los 15 años en casi todas las series reportadas. (8-14) Seestima que en la actualidad se revisan en el año aproximadamente 22.000 RTR en USA. (18)

Revisando la literatura encontramos que están claramente definidas, las causas de fallatemprana y las causas de falla tardía, caracterizándose así los mecanismos de falla en el RTR:(16-18-22)

 

Fallas Tempranas

Fallas Tardías

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(9 días a 2 años)

(> 2 años)

 

Porcentajes

Porcentajes

Desgaste

11.8

44.4

Aflojamiento

2 / 16

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16.9

34.4

Inestabilidad

21.2

22.2

Infección

25.4

7.8

Artrofibrosis

16.9

12.2

3 / 16

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Mal alineamiento componentes

11.9

12.2

Fallas del mecanismo extensor

10.0

2.0

Necrosis de patela

4.0

4.0

 

 

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La mayor causa de fallas tempranas en el RTR se debe a las infecciones en un 25%, seguidade la inestabilidad de la articulación, el mal alineamiento de los componentes y las fallas en lafijación, siendo estas las responsables del 50% de las fallas tempranas en las diferentes series.

¿Porque están fallando los RTR hoy?

Sin tener en cuenta el momento de la falla, en las series actuales encontramos que el RTResta fallando en términos generales por: (1-18-21)

 

 

Porcentaje

Desgaste del Polietileno

25.0

Aflojamiento

5 / 16

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24.1

Inestabilidad

21.2

Infección

17.5

Artrofibrosis

14.6

Mal alineamiento componentes

11.8

Daños del mecanismo extensor

6 / 16

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6.6

Necrosis avascular de la patela

4.2

Fractura penprotésica

2.8

Como podemos observar el 70% de las causas de falla del RTR están claramenteinfluenciadas por los tres factores mencionados al inicio: paciente, cirujano con su entorno yescogencia del implante.

Las fallas en un RTR deben ser reconocidas y solucionadas prontamente para nocomprometer los resultados de una eventual reconstrucción.

Como ya se menciono, tarde o temprano el RTR fallará y nos veremos enfrentados a lasrevisiones, en estos casos debemos seguir las siguientes premisas o normas antes de lacirugía de revisión: (4-9)

1. Tratar de esclarecer las causas de la falla del RTR. 2. Definir el estado ligamentar de la articulación. 3. Ir siempre preparado para algo peor de lo que nos estamos imaginando (defectosóseos). 4. Tenga un plan claro, ejecute el plan pero siempre tenga alternativas de solución. 5. Tenga presente que la sala de operaciones no es el lugar más apropiado para"improvisar".

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El no comprender claramente la causa de la falla nos puede hacer repetir el mismoerror.Revisión significa ir a ver para corregir, mejorar o enmendar lo errado. Si noconseguimos esto y solo repetimos la cirugía sin duda repetiremos los mismoserrores.Conocer claramente los mecanismos de falla de los RTR no solo ayudará a definircual es el mejor tratamiento para solucionar el problema sino que evitará futurascomplicaciones. Por consiguiente estos procedimientos requieren de una excelenteplanificación preoperatoria.

La cirugía de revisión es un procedimiento complejo y demandante, que se constituye en unreto para el Ortopedista y que se tiene que entender como una cirugía de salvamento, cuyosobjetivos son:

1. Preservar la extremidad.2. Preservar la función articular.3. Restaurar el stock óseo.

En la cual se tendrán como principios básicos para la reconstrucción articular: (4-16-19)

1. Restaurar una base ósea adecuada para los implantes. 2. Alinear anatómicamente los componentes. 3. Balancear adecuadamente los tejidos. 4. Restaurar la línea articular.

Por lo tanto, el cirujano debe conocer muy bien los principios básicos para cada uno de estosaspectos, más que seguir un manual de instrucción en la cirugía como si se tratase de unasimple receta de cocina.

 

En conclusión los principios para la revisión de un RTR son:

1. Establezca el mecanismo de la falla.

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2. Descarte la infección. 3. Haga un excelente plan preoperatorio. 4. Desarrolle un plan de abordaje sobre todo en la rodilla rígida. 5. Desarrolle un plan para extracción de los componentes. 6. Tenga instrumental para cirugía de revisión. 7. Seleccione un implante adecuado de acuerdo al compromiso ligamentar y los efectosóseos. 8. Restablezca la línea articular. 9. Realice un buen alineamiento de los componentes y un balance ligamentar de lostejidos adecuados. 10. Reseque la menor cantidad de hueso existente. 11. Minimice las complicaciones. 12. Optimice la rehabilitación.

Uno de los mayores problemas en la revisión del RTR es lidiar con los defectos óseosexistentes que deben ser corregidos para poder cumplir los principios básicos y objetivos detoda revisión enumerados anteriormente.

 

Defectos óseos en la revisión del RTR

Los defectos óseos en el RTR se pueden clasificar por la descripción del compromiso óseoexistente, definiendo si hay daño o no de la cortical ósea, dividiéndolos entre cavitarios ocontenidos, en donde las corticales están conservadas y los segmentarios en donde existecompromiso de la cortical.

Existe una clasificación universalmente utilizada para los defectos óseos en RTR. La delInstituto Anderson (AORS) de Engh y Parks (ver cuadro) en donde se consideran tres tiposfundamentales: (7)

El defecto tipo 1: Hueso cortical intacto en donde solo hay pérdida de la esponjosa.

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El defecto tipo 2: Presenta compromiso de la cortical y esponjosa. Los subdividen en A paraun solo condilo o platillo y B para ambos condilos o platillos.

El defecto tipo 3: En donde hay una pérdida grande del segmento metafisario

ya sea en el condilo femoral o en el platillo tibial. Se usa el prefijo T o F dependiendo dedonde es el defecto (fémur o tibia).

Por ejemplo:

"Defecto T2A nos referimos a un defecto en la tibia segmentario de un solo platillotibial."

Manejo de los defectos óseos: (2-3-5-6-10-13-24)

Los defectos se pueden manejar de múltiples formas tales como:

- Cemento - Tornillos - Metal trabeculado (Tantalio) - Cuñas - Injertos óseos (aloinjertos o autoinjertos) - Sustitutos óseos - Mezclas

La clasificación de los defectos óseos del Instituto Anderson, nos permite definir el tipo demanejo requerido para cada uno de los defectos óseos así: (ver flujo grama)

TIPO 1

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- Cemento - Cemento y tornillos - Metal trabeculado - Injerto impactado (Técnica de Ling) - Prótesis con o sin vástago

En los defectos TIPO 1 la cortical metafisiaria y la interlinea articular se presuponen normalesy por lo tanto el recambio se podría realizar con una prótesis primaria sin vástago, si el defectoa rellenar no es muy grande. Los defectos pequeños < 5mm se pueden manejar con cemento,los mayores es mejor manejarlos con cortico-esponjosa de autoinjerto si la cantidad no es muygrande o con aloinjerto usando la técnica de hueso impactado del Dr. Ling.

TIPO 2

- Cemento - Cuñas - Injertos - Metal trabeculado - Prótesis con vástago y diferentes grados de constreñimiento

Los defectos TIPO 2 tienen una pérdida importante de cortical y esponjosa, por lo que serequiere rellenar los defectos óseos con piezas metálicas (cuñas), cemento ó hueso, siendorecomendable el uso de vástagos en los componentes protésicos. Los defectos pequeños <5mm se pueden manejar con cemento, los defectos medianos de 5 a 10mm es mejor y masfácil manejarlos con cuñas, los mayores se deben manejar mejor con aloinjerto.

El grado de constreñimiento del implante es directamente proporcional al estado ligamentar.

 

TIPO 3

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- Prótesis no convencionales - Autoinjertos masivos - Metal trabeculado (tantalio) - Prótesis con vástagos y diferentes grados de constreñimiento

Los defectos TIPO 3 presentan un gran compromiso óseo, lo que lleva al uso de injertosmasivos o prótesis no convencionales, siendo recomendable el uso de vástagos en loscomponentes protésicos.

Siempre use el menor grado de constreñimiento necesario para tener una reconstrucciónestable.

Restaurar la línea articular es muy importante ya que el no hacerlo alteraría la cinemática defuncionamiento normal del implante llevando a fallas tempranas de nuevo.

Se tienen como parámetros para restituir la línea articular, los siguientes:

- Un dedo por debajo del polo inferior de la rótula. - Un dedo por encima de la cabeza del peroné. - 12-16 mm por debajo de la inserción femoral del LCP. - 25-30 mm por debajo del epicondilo femoral interno.

El uso de vástagos está siempre recomendado porque: (17-20-23)

- Estabilizan la reconstrucción. - Transfieren la carga a la diafisis disminuyendo la carga en los injertos y en la interfaseprótesis-hueso. - Controla la migración axial de los implantes. - Previene que el implante ceda sobre los defectos. - Protegen los injertos.

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Los resultados de las revisiones con manejo de defectos óseos tienen porcentajes desobrevida buenos en las diferentes series. Se han reportado sobrevidas entre el 72 - 86% a los10 años como punto final de nuevo la revisión.(15) Se deben seguir perfeccionando este tipode procedimientos y en la medida que así lo hagamos sin duda los resultados continuaranmejorando con el tiempo.

Haría las siguientes recomendaciones para el manejo de los defectos óseos en las revisionesde un RTR:

- Reseque la menor cantidad de hueso posible - Haga una disección meticulosa - Desbride muy bien la lesión hasta hueso sano y sangrante - Los defectos óseos pequeños < 5mm se pueden manejar con cemento - Los defectos óseos medianos entre 5 - 10mm si son contenidos se manejan con huesocortico-esponjosa y si no lo son con cuñas - Los defectos mayores se manejan con aloinjertos - Siempre use vástagos y de ser posible con offset. Se puede hacer la excepción solo enel caso de defectos TIPO 1 con mínima destrucción ósea - Cemente siempre el implante al aloinjerto, al vástago no - Al usar aloinjertos masivos realice una unión escalonada con el hueso del huésped.Esto mejora la estabilidad de la reconstrucción y el área de contacto con lo que se facilita laintegración.

 

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