Evaluación Económica de la utilización de Hylan G-F 20 vs. esteroides en el retardo de reemplazo...

Evaluación Económica de la utilización de Hylan G-F 20 vs. esteroides en el retardo de reemplazo de rodilla en

pacientes con osteoartrosis grado III-IV en el IMSS.

08 de septiembre 2008

• Pregunta de Investigación:

– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de utilizar como tratamiento de Hylan G-F 20 vs. esteroides en el retardo de reemplazo de rodilla en los pacientes con osteoartrosis de rodilla (OAR), grado III-IV dentro del IMSS?

Objetivo General

Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para los tratamientos:

Hylan G-F 20 Esteroides (Metilprednisolona)

En el retraso de reemplazo de rodilla para pacientes con OAR, grado III-IV dentro del IMSS.

Objetivos Específicos

• Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con OAR Grado III-IV dentro del IMSS.

• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.

• Construir un modelo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento considerando un horizonte temporal de 24 meses.

Objetivos Específicos

• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Procedimiento Selección de Bibliografía

1. Revisión dirigida a entender la enfermedad (OA severa

de rodilla), su epidemiología, diagnóstico, tratamiento y medidas de seguimiento clínico.

Se revisaron bases de datos: Medline, Cielo, Imbiomed, Medigraph, EBSCO, Ovid, Highwire Press, OpenJGate, Cochrane Library, ProQuest Library y DOAJ. Se redactó marco teórico y se identificó como principal evento a incluir el tiempo requerido a cirugía; otros eventos de interés (secundarios son dolor y funcionalidad, resumidos en escalas como la WOMAC).

2. Revisión y consulta a clínicos mexicanos para

identificar potenciales comparadores bajo en el contexto mexicano.

Se identificaron guías de manejo nacionales (Goycochea et al, 2003) e internacionales de la enfermedad, así como revisiones sistemáticas de los tratamientos disponibles. Específicamente se identificó a los esteroides (metil-prednisolona) como los comparadores adecuados.

3. Revisión de la literatura guiada a identificar estudios

que hicieran la comparación de interés; preferencia por metanálisis y ensayos clínicos.

Solo Caborn et al, 2004 compara con esteroides con diseño de ensayo clínico. El principal evento en el estudio es el dolor (WOMAC A1), el cual no resulta de interés para estudios económicos dirigidos a CB. Waddell et al, 2007 es un estudio de seguimiento observacional sin grupo control que evidencia retraso en la necesidad de cirugía con uso de Hylan GF-20. Se incluye como evento “secundario”, aunque realmente es sustento del estudio. Se revisaron experiencias previas no publicadas en revistas con revisión por pares con reconocimiento internacional (Bell et al, 1999)

Actividad Resultado

Tipo de Análisis

• Modelo de Costo Efectividad y/o Costo Utilidad.• Tipo de modelo: árbol de decisiones.• Horizonte temporal: 2 años.• Perspectiva: Institucional (IMSS).• Tasa de Descuento: 5%.• WTP: $ 51,000 pesos.• Análisis de Sensibilidad

– Análisis Univariado.– Análisis Probabilístico.

Diseño de la investigación

• Perspectiva de la investigación. • Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos

médicos directos.

– Costos Directos de Atención de la OAR Grado III-IV• Los costos incluyen:

– Medicamentos.– Exámenes de laboratorio.– Exámenes de gabinete.– Consultas de especialidad (3 nivel).– Procedimientos quirúrgicos.– Tratamiento de rehabilitación.– Prótesis de rodilla.

Diseño de la investigación

• Población del estudio:

– Criterios de inclusión• Pacientes que no respondieron al tratamiento de AINES.

– Criterios de exclusión• Pacientes que estén respondiendo al tratamiento de AINES

favorablemente.• Pacientes con OAR grado I, II.

Tratamientos Comparados

Fuente: * Presentación y dosis recomendada en Cuadro Básico del IMSS. ** Presentación y dosis proporcionada por el Laboratorio Genzyme México

Comparadores Presentación Dosis Recomendada Frecuencia MáximaEsteroides (Metilprednisolona) 40 mg. * 40 mg. * 3-4 ciclos por añoHylan G-F 20 8 mg. ** 24 mg. ** por ciclo

Pesos Mexicanos 2008

Fuentes de Información

• Costos

– El costo de los diferentes servicios utilizados para la atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en Enero de 2007, ajustados por la inflación del año 2007.


Descripción 2007 2008Prótesis de Rodilla $22,199.00Procedimiento Quirúrgico (Cirugía) 22,032.00$ $22,860.40Día de Hospitalización 4,315.00$ $4,477.24Sesión de Terapia Física y Rehabilitación 88.00$ $91.31Examen de Gabinete (Rayos X´s) 334.00$ $346.56Consultas Especialidad (3 nivel de atención) 1,189.00$ $1,233.71Análisis Clínicos y de Laboratorio 83.00$ $86.12

Fuente IMSS. Portal de Transparencia. IMSS Compro. Junio 2008. Pesos Mexicanos 2008.

Costo de Manejo de la OA en el IMSS

Descripción Costo Unitario Unidades Costo Total

Consultas $1,233.71 12 $14,804.48Sesiones de Rehabilitación $91.31 10 $913.09Exámenes de Gabinete $346.56 4 $1,386.23Medicamentos (AINES "Diclofenaco") $111.16 2 $222.33TOTAL $17,326.13

Procedimiento Quirúrgico $22,860.40 1 $22,860.40Hospitalización $4,477.24 0 $0.00Consultas $1,233.71 3 $3,701.12Sesiones de Rehabilitación $91.31 10 $913.09Análisis Clínicos $86.12 5 $430.60Exámenes de Gabinete $346.56 3 $1,039.68Medicamentos (AINES "Diclofenaco") $111.16 2 $222.33TOTAL $29,167.22

Procedimiento Quirúrgico $22,860.40 1 $22,860.40Hospitalización $4,477.24 4 $17,908.98Consultas $1,233.71 5 $6,168.53Sesiones de Rehabilitación $91.31 10 $913.09Análisis Clínicos $86.12 5 $430.60Exámenes de Gabinete $346.56 3 $1,039.68Medicamentos (AINES "Diclofenaco") $111.16 2 $222.33TOTAL $49,543.61

Prótesis $22,199.00 1 $22,199.00Procedimiento Quirúrgico $22,860.40 1 $22,860.40Hospitalización $4,477.24 4 $17,908.98Consultas $1,233.71 5 $6,168.53Sesiones de Rehabilitación $91.31 10 $913.09Análisis Clínicos $86.12 5 $430.60Exámenes de Gabinete $346.56 4 $1,386.23Medicamentos (AINES "Diclofenaco") $111.16 2 $222.33TOTAL $72,089.17

Prótesis $22,199.00 1 $22,199.00Procedimiento Quirúrgico $22,860.40 1 $22,860.40Hospitalización $4,477.24 4 $17,908.98Consultas $1,233.71 5 $6,168.53Sesiones de Rehabilitación $91.31 10 $913.09Análisis Clínicos $86.12 5 $430.60Exámenes de Gabinete $346.56 4 $1,386.23Medicamentos (AINES "Diclofenaco") $111.16 2 $222.33TOTAL $72,089.17

Cirugía Osteotomía

Cirugía de Reemplazo de Prótesis

Cirugía de Recambio de Prótesis

Recursos Manejo Normal del Paciente (correspondiente a 2 años de Tratamiento)

Cirugía Artroscopia

Nota: La utilización de recursos proviene de panel de expertos, los valores están reportados en pesos mexicanos 2008


• Costos – La utilización de recursos se obtendrá de las Guías

Clínicas para este tipo de pacientes y/o mediante un panel de expertos.

– Los precios de los medicamentos comparados se tomaron del cuadro Básico de Medicamentos del IMSS (Enero 2008).

– El precio de Hylan G-F 20 (Synvisc ®) será proporcionado por Laboratorio Genzyme México ($1,320) la presentación de 1 jeringa de vidrio de 2.25 ml, conteniendo 2 ml de Synvisc, 8.0 mg/ml.

Costo de Farmacológico de Tratamientos Comparados

Comparadores Costo Unitario Costo por Ciclo Costo Promedio de 2 añosEsteroides (Metilprednisolona) * $33 $132 $265

Hylan G-F 20** $1,320 $3,960 $6,532

NOTA:

Pesos Mexicanos 2008

** Estimación realizada de acuerdo a los Costos proporcionados por el Laboratorio Genzyme Mexico y las dosis reportadas por Waddell 2007 (1.65 ciclos)

*Estimación realizada de acuerdo a los Costos Unitarios reportados por el portal de Transparencia del IMSS para el periodo de enero-junio 2008 y las dosis reportadas en el Cuadro Básico del IMSS.


• Efectividad y Seguridad de las alternativas

– Revisión de literatura relevante en las bases de datos:

• Ovid, Medline,Cochrane, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e Ovid, Medline,Cochrane, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs e ImbiomedImbiomed..

– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.

– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia

• Ensayos clínicos y estudios observacionales.Ensayos clínicos y estudios observacionales.

Efectividad

Mejo

ría p

rom

edio

desde e

l in

icio

Seguimiento (semanas)

Triamcinolona

Ensayo clínico para comparar Hylan G-F 20 y esteroides

Caborn et al, 2004

Efectividad

Dato estimado de retraso en intervención quirúrgica

Waddell et al, 2007 & Torrance et al, 2002

Efectividad de esteroides /Efectividad de Hylan G-F 20 = 37.5/65.5*100= 57%

Efectividad de Hylan (100%) = 1.8 añosEfectividad de esteroides (57%) = 1 año

Tratamiento Efectividad 1 Efectividad 2 Efectividad Promedio

Tiempo de Retraso de Cirugía (años)

Hylan G-F 20 69% 62% 65.5% 1.8Esteroides 40% 35% 37.5% 1

Efectividad

Datos estimados de retraso en Datos estimados de retraso en intervención quirúrgicaintervención quirúrgica

Waddell et al, 2007 & Torrance et al, 2002

AINES

Esteroides

Hylan G-F 20

Tiempo previo al tratamiento quirúrgico

1.8 años

8 mesesTRATAMIENTOS

Simulación de Efectividades

• Simulación Montecarlo (50.000).– Promedios 1 año

(esteroides) (Torrance et al, 2002) y 1.8 años (Hylan G-F 20) (Waddell et al, 2007).

– Supuestos: Mayor tardanza en realización de cirugía.

– Desviación estándar igual (0.5).

-1 0 1 2 3 4

synvics esteroide

Medidas de Efectividad

Estimados con los datos de la simulación Montecarlo

Tiempo hasta cirugíaTiempo hasta cirugía(años)(años)

EsteroideEsteroide Hylan G-F 20Hylan G-F 20

% % acum % % acum

Hasta 1 años 0.006 0.006 0 0

Entre 1 y 2 años 2.218 2.224 0.022 0.022

Entre 2 y 3 años 47.360 49.584 5.426 5.448

Entre 3 y 4 años 48.120 97.704 60.118 65.566

Entre 4 y 5 años 2.294 99.998 33.582 99.148

Entre 5 y 6 años 0.002 100 0.852 100

Modelo de Árbol de Decisiones

Fuentes y valores utilizados en el Modelo

• Las siguientes probabilidades y/o porcentajes fueron obtenidos de un panel de expertos de OAR:

Médico Especialista

Pacientes Menores de 65 años %

Pacientes Mayores de 65 años %

Artroscopia OsteotomíaPrótesis de

RodillaArtroscopia Osteotomía

Prótesis de Rodilla

DR CADENA 30% 70% 40% 30% 30% 20% 30% 50%DR FCO MORENO 40% 60% 15% 15% 70% 75% 15% 15%DR LIRA 35% 65% 40% 50% 10% 30% 30% 40%DR LIRA 2 70% 30% 60% 40% 0% 30% 20% 50%DR. LIRA3 30% 70% 45% 50% 5% 20% 30% 50%DR. SANDOVALDR. GONZALODR. ARTURO BORJADR. MAG SAL S/R 1DR. MAG SAL S/R 2

Promedio 41% 59% 40% 37% 23% 35% 25% 41%

Proporción de pacientes dentro de la Institución con OAR grado III-IV

Porcentaje de pacientes <65 años de acuerdo al manejo quirúrgico realizados dentro de la Institución con OAR grado III-IV

Porcentaje de pacientes >65 años de acuerdo al manejo quirúrgico realizados dentro de la Institución

con OAR grado III-IV

Fuentes y valores utilizados en el Modelo

• Las siguientes probabilidades y/o porcentajes fueron obtenidos de un panel de expertos de OAR:

Médico Especialista

Artroscopia Osteotomía Prótesis de Rodilla Artroscopia Osteotomía Prótesis de Rodilla

DR CADENA 70% 70% 80% 2 2 2DR FCO MORENO 90% 85% 95% 10 10 10DR LIRA 80% 80% 90% 1 3 8DR LIRA 2 70% 80% 90% 3 5 6DR. LIRA3 50% 30% 80% 2 5 12DR. SANDOVAL 90% 75% 85% 3 3 12DR. GONZALO 50% 80% 90% 36 24 36DR. ARTURO BORJA 0% 0% 85% 2 2 7DR. MAG SAL S/R 1 90% 95% 95% 1 1 2DR. MAG SAL S/R 2 65% 80% 85% 2 2 5

Promedio 73% 75% 88% 6 6 10

Tasa de éxito de acuerdo al manejo quirúrgico realizados dentro de la Institución con OAR grado III-IV (0-100%)

Tiempo de espera de acuerdo al manejo quirúrgico realizados dentro de la Institución con OAR grado III-IV (meses)

Modelo de Osteoartrosis de Rodilla grado III-IV

Éxito del Tratamiento en el Manejo de Osteoartrosis

Éxito del Tratamiento


Falla del TratamientoPrótesisFalla del Tratamiento

Artroscopia




Osteotomia



Falla del TratamientoRecambio de ProtesisFalla del Tratamiento

Prótesis

Manejo Quirúrgico pacientes <65 añÿos




Artroscopia




Osteotomía



Falla del TratamientoRecambio de ProtesisFalla del Tratamiento

Prótesis

Manejo Quirúrgico pacientes >65 añÿos

Fracaso en el Manejo de Osteoartrosis

Tratamiento con Esteroides

Tratamiento Hylan G-F 20

Paciente con Osteoartrosis de Rodilla Grado III-IV dentro del IMSS (que no respondieron al tratamiento con AINES)

Resultados del Modelo de Costo Efectividad de OAR

Tratamiento con Hylan 23,182.45$ 0.94568 24,514.05$ Tratamiento Esteroides 51,168.72$ 27,986.27$ 0.504107 -0.441573 101,503.75$ (Dominada)

Razón de Costo Efectividad

Incremental RCEIEstrategia Costo

Costo Incremental

EfectividadEfectividad Incremental

Razón de Costo

Efectividad RCE


$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Cost

o

Efectividad

Análisis de Costo EfectividadPaciente con Osteoartrosis de Rodilla (Grado III-IV)

Tratamiento Hylan G-F 20 Tratamiento con Esteroides No Dominada

Resultados

• El tratamiento con Hylan G-F 20 mostró el menor costo promedio por paciente tratado con osteoartrosis de rodilla $23,182 pesos, seguido por el tratamiento de esteroides con un costo de $51,168 pesos.

• Las efectividades reportadas en el modelo para un paciente con osteoartrosis de rodilla que no logre mejoría clínica y que no requiera de manejo quirúrgico fue del 94.56% en el caso del tratamiento de Hylan G-F 20 y de 50.41% en el caso del tratamiento con esteroides.

Resultados

• La razón de costo efectividad mostró que la obtención de un caso de éxito Hylan G-F 20 tiene un costo de $24,514 pesos y de $101,503 pesos con esteroides. Ubicando al tratamiento de Hylan G-F 20 como el más costo efectivo para el manejo de pacientes con osteoartrosis de rodilla.

• La razón de costo efectividad incremental del tratamiento de esteroides, al ser negativa aparece como una estrategia dominada, se puede deducir que Hylan G-F 20 se encuentra como una dominante, y al mismo tiempo como costo ahorradora para la institución.

• Es decir, que tiene una mayor efectividad que el manejo habitual y que además tiene un menor costo.

Resultados del Análisis de Sensibilidad

Escenarios

• Análisis Univariado1. Precio de Hylan G-F 20 (10% más).

2. Precio de Hylan G-F 20 (10% menos).

3. Efectividad del Tratamiento de Hylan G-F 20 (10% menos).

4. Efectividad del Tratamiento de Hylan G-F 20 (10% más).

5. Porcentaje de Pacientes <65 años (10% menos).

6. Porcentaje de Pacientes <65 años (10% más).

• Análisis Probabilístico• Análisis de Curva de Aceptabilidad

Escenario 1

Precio de Hylan G-F 20 (10% más)



Tratamiento con Hylan 23,400$ 0.946 24,744$ Tratamiento Esteroides 51,169$ 27,768$ 0.504 -0.442 101,504$ (Dominada)

Razón de Costo Efectividad Incremental

RCEIEstrategia Costo Costo Incremental Efectividad

Efectividad Incremental

Razón de Costo Efectividad RCE



$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Costo

Efectividad


Tratamiento con Hylan G-F 20 Tratamiento con Esteroides No Dominada

Escenario 2

Precio de Hylan G-F 20 (10% menos)




Estrategia Costo Costo Incremental EfectividadEfectividad Incremental



RCEI



$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Costo

Efectividad

Análisis de Costo EfectividadPaciente con Osteoartriosis de Rodilla (Grado III-IV)


Escenario 3

Efectividad del Tratamiento de Hylan G-F 20 (10% menos)


Efectividad del Tratamiento de Hylan (10% menos)






Resultados del Modelo de Costo Efectividad de OAR Efectividad del Tratamiento de Hylan

(10% menos)

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Cost

o

Efectividad



Escenario 4

Efectividad del Tratamiento de Hylan G-F 20 (10% más)


Efectividad del Tratamiento de Hylan (10% más)





RCEI

Resultados del Modelo de Costo Efectividad de OAR Efectividad del Tratamiento de Hylan (10% más)

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Cost

o

Efectividad



Escenario 5

Porcentaje de Pacientes <65 años (10% menos)


Porcentaje de Pacientes <65 años (10% menos)






Resultados del Modelo de Costo Efectividad de OAR Porcentaje de Pacientes <65 años (10% menos)

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Cost

o

Efectividad



Escenario 6

Porcentaje de Pacientes <65 años (10% más)


Porcentaje de Pacientes <65 años (10% más)





RCEI

Resultados del Modelo de Costo Efectividad de OAR Porcentaje de

Pacientes <65 años (10% más)

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Cost

o

Efectividad



Análisis Probabilístico (Simulación Montecarlo)

Resultados del Modelo Probabilístico de OAR

-$45,000

-$35,000

-$25,000

-$15,000

-$5,000

$5,000

$15,000

$25,000

$35,000

$45,000

-0.6 -0.4 -0.2 -1E-15 0.2 0.4 0.6 0.8

Co

sto

In

cre

men

tal


Gráfico de Costo Efectividad IncrementalTratamiento Hylan G-F 20 vs. Tratamiento con Esteroides

0

Resultados del Modelo Probabilístico de OAR

Componente Cuadrante Efectividad Incremental Costo Incremental RCEI Número de Observaciones PorcentajeC1 IV IE>0 IC<0 Superior 10000 100%C2 I IE>0 IC>0 <51000 0 0%C3 III IE<0 IC<0 >51000 0 0%C4 I IE>0 IC>0 >51000 0 0%C5 III IE<0 IC<0 <51000 0 0%C6 II IE<0 IC>0 Inferior 0 0%

Indiferente Origen IE=0 IC=0 0/0 0 0%

Donde:C1: El comparador es dominanteC2: El comparador tiene una mayor efectividad y costo y se encuentra por debajo de la disponibilidad a pagarC3:El comparador tiene una menor efectividad y costo pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarC4: El comparador tiene una mayor efectividad y costo pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarC5:El comparador tiene una menor efectividad y costo pero se encuentra por debajo de la disponibilidad a pagarC6: El comparador es dominadoIndiferente

Tratamiento Base: Esteroides (Metilprednisolona)Tratamiento Comparador : Hylan GF 20

Análisis deCurva de Aceptabilidad

Resultados del Modelo de Curva de Aceptabilidad de

OAR

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

$0 $10,000 $20,000 $30,000 $40,000 $50,000

Prop

orci

ón d

e Co

sto

Efec

tivi

dad

Disponibilidad a Pagar

Curva de Aceptabilidad

Tratamiento con Esteroides Tratamiento de Hylan GF 20

Conclusiones

• Hylan G-F 20, presenta un menor costo promedio por el manejo de pacientes con osteoartrosis de rodilla grado III-IV que el tratamiento de esteroides actual dentro de la Institución.

• Tiene una efectividad casi del 44% mayor para la obtención de éxito en el manejo de los pacientes con osteoartrosis de rodilla grado III-IV.

• En los diferentes análisis de sensibilidad realizados se ubicó como tratamiento potencialmente costo efectivo, además de ubicarse como estrategia costo ahorradora.

Conclusiones

• Tomando en cuenta los resultados encontrados en esta evaluación, se recomienda la inclusión del tratamiento de Hylan G-F 20 dentro del CB de la institución (IMSS) para el manejo de pacientes con Osteoartrosis de Rodilla grado III-IV, que hayan fracasado en el control de las molestias con un manejo previo de AINES, ya que se pueden obtener sustanciales ahorros en términos de recursos físicos y económicos utilizados actualmente para este tipo de pacientes en el IMSS.

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