CEFALEALourdes Herrera Pacheco Amparo García Bosch

MIR 4 MFYC Médico de urgencias

INTRODUCCIÓN:

• Objetivos fundamentales de la actuación en Urgencias: • Diagnosticar correctamente a aquellos pacientes que presentan cefalea

secundaria, especialmente a aquellos cuya vida corre riesgo de modo urgente,

• Administrar tratamiento específico eficaz y,

• Remitir para estudio a aquellos pacientes cuya patología precise seguimiento.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

ANAMNESIS• Edad de inicio, historia personal y

familiar de cefalea.• Modo de presentación.• Cualidad del dolor.• Intensidad del dolor.• Localización.• Factores precipitantes o agravantes• Síntomas asociados.• Experiencia terapéutica previa.

Automedicación domiciliaria.• Estudios diagnósticos previos.

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Fondo de ojo.

• Focalidad neurológica.

• Rigidez de nuca, signos meníngeos.

• Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.

• Punto gatillo u otros puntos dolorosos faciales.

• Soplo craneal o carotídeo.

• Síntomas autonómicos.

• Articulación temporomandibular.

• Exploración de senos paranasales, oído externo y medio.

• Examen de columna cervical y musculatura paravertebral.

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL

CEFALEAS AGUDAS DE RECIENTE COMIENZO:

• Arteritis de la temporal.

• Secundaria a infecciones intracraneales.

• Secundaria a traumatismo craneoencefálico.

• Secundaria a hipotensión intracraneal.

• Secundaria a ingesta o abstinencia de sustancias: nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa, calcioantagonistas, alcohol, cocaína, cannabis. Retirada de cafeína y opioides....

• Secundaria a trastornos de la homeostasis: hipoxia, hipercapnia, SAHOS, hemodiálisis, ayuno prolongado, IAM, HTA sin encefalopatía…

• Secundaria a trastornos oculares: disminución de la agudeza visual y ojo rojo.

• Secundaria a causas ORL: rinosinusitis agudas.

• Secundaria a disfunción de la articulación temporomandibular.

• Secundaria a alteraciones cervicales.

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL:

CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES

• Migraña

• Cefaleas trigémino-autonómicas

• Cefalea en racimos (Cluster).

• Hemicránea paroxística.

• SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attackswith conjuntival infection and tearing).

• Cefalea punzante primaria.

• Cefaleas primarias desencadenadas por el esfuerzo.

• Cefalea hípnica.

• Neuralgias craneales.

• Síndrome de cefalea y déficit neurológico transitorio con pleocitosisdel líquido cefalorraquídeo (LCR). (Pseudomigraña con pleocitosis).

CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN TEMPORAL:

CEFALEAS SUBAGUDAS PROGRESIVAS

• Síndrome de hipertensión intracraneal

• Hipertensión intracraneal idiopática

• Cefalea tensional

• Migraña crónica.

• Cefalea persistente diaria de novo

• Hemicránea continua

• Cefalea por abuso de medicación

CEFALEAS SÚBITAS NO RECURRENTES

• Hemorragia subaracnoidea.

• Ictus: hemorragia cerebral.

• Disecciones arteriales.

• Cefalea explosiva, en trueno o thunderclap primaria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEAS

SINTOMAS DE ALARMA:

• Cefalea de comienzo en personas de más de 50 años.

• Cefalea de intensidad progresiva.

• Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva (tos, estornudos, etc.).

• Cefalea de inicio brusco (explosiva).

• Aura atípica.

• Cefalea asociada a fiebre.

• Cefalea con alteraciones de la conciencia.

• Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (déficits focales).

• Cambios en el patrón de la cefalea.

• Cefalea estrictamente unilateral.

• Falta de respuesta a tratamientos habituales.

• Cefalea y soplos orbitarios en cráneo.

• Cefalea y crisis comiciales.

• Cefalea y edema de papila.

• Cefalea y alteraciones pupilares.

• Cefalea en pacientes oncológicos.

• Cefalea tras TCE o caídas en ancianos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA: • prueba inicial de elección en URG.

• excluye de forma adecuada las lesiones más graves y aquellas que necesitan una intervención urgente.

• una TAC normal en solitario no excluye completamente patología grave de riesgo vital.

• PUNCIÓN LUMBAR: • meningoencefalitis y un 10% de las

hemorragias subaracnoideas no visibles en TAC.

• fondo de ojo y/o TAC previamente.

• medir la presión de apertura

• celularidad, bioquímica, xantocromía, cultivos bacterianos y víricos y examen de AP, dependiendo de la sospecha clínica.

• FONDO DE OJO

• RESONANCIA MAGNÉTICA.

• Siempre se debe valorar la realización de una técnica de imagen si:

• la historia clínica no es congruente con una cefalea primaria.

• ésta es trigémino autonómica.

• presenta signos de alarma (alteración en la exploración, inmunodeprimidos, oncológicos o anticoagulados)

• Debe realizarse siempre una VSG a todo paciente mayor de 50 años con cefalea de debut independientemente de su localización. LABORATORIO: 409236

DESTINO DEL PACIENTE:

CRITERIOS DE INGRESO EN NEUROLOGÍA:• Estatus migrañoso.

• Infarto migrañoso.

• Aura prolongada (más de 60 minutos).

• Cefalea crónica diaria (con o sin abuso de analgésicos) refractaria a tratamiento ambulatorio.

• Sospecha de cefalea secundaria (a pesar de las pruebas diagnósticas realizadas en urgencias).

• Sospecha de arteritis de la temporal.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CCEE DE NEUROLOGÍA: (PILE + informe)• Incertidumbre diagnóstica.

• Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.

• Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.

• Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del paciente.

• Cefalea en racimos.

• Neuralgia del trigémino.

• Hemicránea paroxística crónica.

• Cambios en las características habituales de una cefalea.

• Lesión ocupante de espacio.• Hemorragia intracraneal: HSA,

intraparenquimatosa, subdural.• Absceso intracraneal.

NEUROCIRUGÍA Hosp La Fe:Residente: 412089Adjunto: 246143

CRITERIOS DE VALORACIÓN NEUROQX URGENTE:

APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA

MIGRAÑA:

CRISIS LEVE: AINES vo o im +/- Antieméticos.

CRISIS MODERADA: Triptanes vo o intranasal desde principio.

CRISIS GRAVE/ESTATUS MIGRAÑOSO:

1º Escalón: Sumatriptan sc 6 mg.

2º Escalón: AINEs im, iv +/- Antieméticos

3º Escalón:

• Sedación iv: diazepan, clorpromacina, tiapride 100 mgr en infusión iv lenta.

• Neuromoduladores: Valproico 400 mgr iv sin contraindicaciones.

• Corticoides

• Opioides menores o mayores en casos seleccionados, evitando su uso por mayor recurrencia a los 7 días, mayor riesgo de cefalea por abuso de medicación y de migraña crónica.

CEFALEA TENSIONAL:

• Analgesia: AINES.

• +/- Ansiolítico (Diazepam 5 mg/8h, Alprazolam 0,25 mg/8h)

• Cuadros persistentes : asociar antidepresivo (preventivo)

• Amitriptilina 10-50 mg dosis única nocturna.

• Fluoxetina 20 mg dosis única matutina.

• Interrogar sobre abuso de fármacos y cefalea de rebote.

• De cara a evitar su cronificación debemos intentar no pautar combinados analgésicos y opiáceos.

CEFALEA EN RACIMOSEN LA CRISIS:

1º Escalón:

• Oxígeno a altos flujos (VMSK al 50% o con reservorio al 100%) 15-20 min.

• Triptanes: Sumatriptan 6 mg sc: Dosis única, pudiéndose repetir dosis tras una hora.

2º Escalón: Corticoides: metilprednisolona 80-120 mg IV en dosis única.

3º Escalón: Opiáceos mayores vía parenteral.

AL ALTA:

A corto plazo: Prednisona 1-1’5 mg/Kg/día. Verapamilo 240-360 mg/día.

A largo plazo: Topiramato 100-200 mg /día.

Remitir a CCEE Neurología.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:

• De la crisis: • Analgesia (escala OMS)

• Preventivo:• Carbamazepina (Tegretol®): De

elección. Iniciar con 100 mgr/12h y ajuste en dosis creciente hasta 400 mgr/8h máximo, ingerir una hora antes de las comidas.

• Gabapentina (Neurontin®): 300-600 mgr/8h en dosis creciente.

• Pregabalina (Lyrica®): iniciar con 150 mg/día

• Remitir a neurología de manera preferente.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL:

• Ingresar en neurología (o Interna) para pruebas complementarias: VSG y biopsia de la arteria temporal.

• Iniciar tratamiento con CORTICOIDES DE FORMA PRECOZ:• Prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día.• Si presenta complicación neuro-

oftalmológica (ej NOIA.neuropatíaóptica-isquémica anterior), administrar metilprednisolona a dosis de 1 g IV/día durante 3 días.

• La respuesta suele ser rápida e incluso constituye criterio diagnóstico.

CEFALEA POST TCE:

• Suele responder a los analgésicos habituales. Siempre valorar si existen signos o síntomas de alarma que hagan pensar en una complicación intracraneal.

CEFALEA POST PUNCIÓN LUMBAR:

• Paracetamol o AINE.

• Reposo horizontal durante al menos 24 horas.

• Administración abundante de líquidos.

• En casos refractarios considerar ingreso.

CONCLUSIONES:

• DOS TIPOS DE SITUACIONES:• Pacientes en los que la cefalea es algo habitual, de las mismas características

fracaso en el tratamiento domiciliario agudización de una cefalea primaria.• Pacientes que aquejan una cefalea de reciente comienzo, ha sido brusca o aguda, se

asocia a un síntoma o signo de gravedad buscar cefalea secundaria.

• Siempre se debe valorar la realización de una técnica de imagen si: • la historia clínica no es congruente con una cefalea primaria.• ésta es trigémino autonómica.• presenta SIGNOS DE ALARMA (alteración en la exploración, inmunodeprimidos,

oncológicos o anticoagulados)

• Debe realizarse siempre una VSG a todo paciente mayor de 50 años con cefalea de debut independientemente de su localización.

• Usar opioides menores o mayores sólo en casos seleccionados, evitando su uso por mayor recurrencia a los 7 días, mayor riesgo de cefalea por abuso de medicación y de migraña crónica.

GRACIAS