Revisión cefalea texto.

Lourdes Herrera Pacheco Amparo García Bosch

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE UNA CEFALEA EN URGENCIAS:

I. INTRODUCCIÓN:

Un 90% de la población ha padecido episodios de cefalea en el año previo. El 1-3% de las urgencias

hospitalarias tienen este síntoma como motivo de consulta primario y alrededor del 10% como

secundario.

Los objetivos fundamentales de la actuación en Urgencias son:

1. Diagnosticar correctamente a aquellos pacientes que presentan cefalea secundaria,

especialmente a aquellos cuya vida corre riesgo de modo urgente,

2. Administrar tratamiento específico eficaz y,

3. Remitir para estudio a aquellos pacientes cuya patología precise seguimiento.

II. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

a. ANAMNESIS:

La anamnesis es fundamental en este tipo de pacientes, primero le escucharemos detenidamente para

posteriormente realizar una anamnesis dirigida, donde nos centraremos en los siguientes puntos:

Edad de inicio, historia personal y familiar de cefalea (casos recurrentes).

Modo de presentación (agudo-explosivo, subagudo, crónico).

Cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante).

Intensidad del dolor (leve, moderado, incapacitante).

Localización (periocular, hemicraneal, occipital, cervical, etc.).

Factores precipitantes o agravantes (estrés, alimentos, meteorología, hormonal, etc.)

Síntomas asociados (náuseas, foto-sonofobia, crisis, fiebre, focalidad neurológica, etc.)

Experiencia terapéutica previa. Automedicación domiciliaria.

Estudios diagnósticos previos.

Con estos datos deberíamos ser capaces de separar a los pacientes en dos tipos:

Pacientes en los que la cefalea es algo habitual, es de las mismas características que la suya

habitual. Suelen acudir por fracaso en el tratamiento domiciliario. En ellos debemos

sospechar la existencia de una agudización de una cefalea primaria.

Pacientes que aquejan una cefalea de reciente comienzo, ha sido brusca o aguda, se asocia a

un síntoma o signo de gravedad. En ellos sospechar la existencia de una cefalea secundaria.

b. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Muy importante, tanto una buena exploración general, como neurológica. En ella destacamos:

Fondo de ojo: papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana, etc.

Focalidad neurológica.

Rigidez de nuca, signos meníngeos.

Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.

Punto gatillo u otros puntos dolorosos faciales.

Soplo craneal o carotídeo.

Síntomas autonómicos: lagrimeo, rinorrea, síndrome de Horner.

Articulación temporomandibular.

Exploración de senos paranasales, oído externo y medio.


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Examen de columna cervical y musculatura paravertebral (dolor, limitación de movilidad,

contracturas musculares, etc.).

III. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL PATRÓN TEMPORAL:

a. CEFALEAS SÚBITAS NO RECURRENTES: máxima intensidad en menos de un minuto. Suelen

enmascarar patología neurológica grave o ser el primer episodio de una cefalea primaria.

Hemorragia subaracnoidea: cefalea de gran intensidad y brusquedad, pérdida de

consciencia, síndrome meníngeo (cervicalgia y lumbalgia), nauseas y vómitos.

Ictus: cefalea más frecuente e intensa en los hemorrágicos que en los isquémicos.

Disecciones arteriales: lo más frecuente es que se manifiesten como un ictus, pero en

otros se puede manifestar con síntomas más benignos como cefalea y cervicalgia.

Diagnóstico por angioTAC o angioRMN.

Cefalea explosiva, en trueno o thunderclap primaria.

b. CEFALEAS AGUDAS DE RECIENTE COMIENZO:

Arteritis de la temporal (mayores de 50 años): cefalea difusa o localizada en región

temporal, síntomas de polimialgia reumática, claudicación mandibular, síntomas visuales

y constitucionales, así como fiebre.

Secundaria a infecciones intracraneales (manifestaciones sistémicas y fiebre).

Secundaria a traumatismo craneoencefálico (TCE) (formando parte de síndrome

postraumático: cefalea, mareo, insomnio, dificultad en la concentración,… Primeros 7

días tras el traumatismo).

Secundaria a hipotensión intracraneal (de características ortoestáticas. Frecuente en los

pacientes a los que se realizó punción lumbar previa).

Secundaria a ingesta o abstinencia de sustancias: como por ejemplo ingesta de nitratos,

inhibidores de la fosfodiesterasa, calcioantagonistas, alcohol, cocaína, cannabis. Retirada

de cafeína y opioides, entre otros.

Secundaria a trastornos de la homeostasis: frecuente en la hipoxia, hipercapnia,

síndrome de apnea obstructiva del sueño, en la hemodiálisis, con el ayuno prolongado,

en la isquemia miocárdica aguda, con la hipertensión arterial sin encefalopatía, entre

otras.

Secundaria a trastornos oculares: suele acompañarse de disminución de la agudeza

visual y ojo rojo.

Secundaria a causas ORL: rinosinusitis agudas (suelen acompañarse de puntos dolorosos,

secreción y fiebre).

Secundaria a disfunción de la articulación temporomandibular: hemicraneal, dolor a la

palpación y a la movilización de la articulación.

Secundaria a alteraciones cervicales: cefalea tensional con contractura e

hipersensibilidad de la musculatura cervical.

c. CEFALEAS AGUDAS RECURRENTES:

Migraña: trastorno crónico caracterizado por la recurrencia de al menos 5 episodios de

cefalea de 4 a 72 horas de duración, habitualmente unilateral y pulsátil, intensa,

acompañada de síntomas vegetativos e incremento con el ejercicio físico y que se puede

preceder o acompañar de síntomas de origen cortical (aura).


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Cefaleas trigémino-autonómicas: dolor ocular asociado o no a síntomas autonómicos,

necesario realizar diagnóstico diferencial con lesiones estructurales (resonancia

magnética cerebral).

Cefalea en racimos (Cluster): más frecuente en varones, dura menos de tres

horas con máximo 8 episodios al día en 6-12 semanas.

Hemicránea paroxística: menos de 20 min de duración con 11 episodios al día de

media. Responde típicamente a indometacina.

SUNCT (Short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuntival

infection and tearing): predomina en hombres, dura menos de 10 minutos. Con

100 episodios al dia. Muy parecida a neuralgia del trigémino.

Cefalea punzante primaria.

Cefaleas primarias desencadenadas por el esfuerzo.

Cefalea hípnica.

Neuralgias craneales.

Síndrome de cefalea y déficit neurológico transitorio con pleocitosis del líquido

cefalorraquídeo (LCR). (Pseudomigraña con pleocitosis).

d. CEFALEAS SUBAGUDAS PROGRESIVAS:

Síndrome de hipertensión intracraneal: dolor holocraneal, opresivo, progresión lenta,

moderado, pero continuo de predomino matutino. Cuando el síndrome está avanzado

presenta papiledema bilateral y otras manifestaciones neurológicas.

Hipertensión intracraneal idiopática: cefalea y alteraciones oculares en fenotipo

característico (mujer, obesidad), con aumento de la presión del LCR. Importante realizar

el diagnóstico diferencial con trombosis de senos venosos.

e. CEFALEA CRÓNICA DIARIA NO PROGRESIVA

Cefalea tensional: ausencia de especificidad. Exploración física y estudios

complementarios sin hallazgos.

Migraña crónica.

Cefalea persistente diaria de novo: pacientes jóvenes sin historia previa de cefalea. El

inicio es agudo y sin remisión, se recuerda perfectamente la fecha de inicio del dolor.

Hay que descartar cefaleas secundarias.

Hemicránea continua: estrictamente unilateral, de intensidad moderada con

exacerbaciones de segundos, asocia síntomas autonómicos. Responde a indometacina.

Cefalea por abuso de medicación: cefalea que se desarrolla durante el abuso regular de

una medicación y que se resuelve en los dos meses siguientes a su supresión.

IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS PRINCIPALES TIPOS DE CEFALEA:

TIPO INSTAURACIÓN LOCALIZACIÓN DURACIÓN INTENSIDAD CUALIDAD OTROS

Migraña Aguda-

subaguda

Hemicraneal

alternante

4-72 h Moderada-

grave

Pulsátil Nauseas, vómitos,

sono-fotofobia

Tensional Insidiosa Holocraneal 30 min –

días

Leve-

moderada

Pesadez Cervicalgia


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En racimos Aguda Unilateral

retroorbitaria

hemicraneal

15-180 min Muy intensa Penetrante Lagrimeo rinorrea

inyección conjuntival

Orgánica Progresiva Variable Variable Moderada Constante

sorda

Vómitos, rigidez

nucal, focalidad

HSA Brusca Occipital-

nucal

Variable Muy aguda Explosiva Alt. Nivel consciencia,

nauseas

Arteritis

de la

temporal

Aguda Temporal Intermitente Variable Variable Arterias doloridas, alt

visual.

V. SINTOMAS DE ALARMA:

a. Cefalea de comienzo en personas de más de 50 años.

b. Cefalea de intensidad progresiva.

c. Cefalea de carácter gravitatorio que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva

(tos, estornudos, etc.).

d. Cefalea de inicio brusco (explosiva).

e. Aura atípica.

f. Cefalea asociada a fiebre.

g. Cefalea con alteraciones de la conciencia.

h. Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (déficits focales).

i. Cambios en el patrón de la cefalea.

j. Cefalea estrictamente unilateral.

k. Falta de respuesta a tratamientos habituales.

l. Cefalea y soplos orbitarios en cráneo.

m. Cefalea y crisis comiciales.

n. Cefalea en pacientes oncológicos.

o. Cefalea tras TCE o caídas en ancianos.

p. Cefalea y edema de papila.

q. Cefalea y alteraciones pupilares.

VI. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

a. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC): suele ser la prueba inicial si existen signos de

alarma. La TAC sin contraste excluye de forma adecuada las lesiones más graves y aquellas que

necesitan una intervención urgente, aunque una TAC normal en solitario no excluye

completamente patología grave de riesgo vital. Para el diagnóstico de lesiones ocupantes de

espacio de pequeño tamaño, determinadas lesiones vasculares, sangrados de pequeña cuantía y

algunas lesiones infecciosas (toxoplasmosis, algunos abscesos, etc.) puede ser necesario realizar

otras pruebas.

b. PUNCIÓN LUMBAR: es una técnica invasiva no exenta de riesgos. Su indicación se restringe al

diagnóstico urgente de patologías que pueden poner en riesgo la vida y no resultan evidentes en

la tomografía (básicamente meningoencefalitis y un 10% de las hemorragias subaracnoideas no

visibles en TAC). Debe realizarse fondo de ojo y/o TAC previamente para evitar complicaciones

en caso de hipertensión intracraneal grave. Hay que medir siempre la presión de apertura

(medida referente precisa de la presión intracraneal) y obtener muestras para celularidad,


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bioquímica, xantocromía, cultivos bacterianos y víricos y examen de anatomía patológica,

dependiendo de la sospecha clínica. En ocasiones, muestras de reserva evitan la repetición de la

prueba para otros estudios menos urgentes.

c. FONDO DE OJO: El examen oftalmológico ayuda a excluir cefaleas secundarias a patología local.

El fondo de ojo nos permitirá además detectar edema de papila y, aunque no es diagnóstico

(existen edemas de papila sin hipertensión intracraneal y viceversa), nos permite una rápida

aproximación a la punción lumbar.

d. RESONANCIA MAGNÉTICA: es más sensible que la TAC para determinadas malformaciones

arterio-venosas, trombosis de senos venosos, y algunas lesiones ocupantes de espacio, pero no

lo es para los sangrados intracraneales. La disponibilidad en los servicios de Urgencias sigue

siendo limitada y la evolución de la TAC multicorte con contraste intravenoso se superpone en

sensibilidad diagnóstica a la resonancia.

EN RESUMEN:

* Siempre se debe valorar la realización de una técnica de imagen si:

la historia clínica no es congruente con una cefalea primaria.

ésta es trigémino autonómica.

presenta signos de alarma.

existe alteración en la exploración.

son pacientes inmunodeprimidos, oncológicos o anticoagulados.

* Debe realizarse siempre una VSG a todo paciente mayor de 50 años con cefalea de debut

independientemente de su localización. (Solicitar telefónicamente LABORATORIO: 409236)

* La radiografía de cráneo y el EEG no están justificadas de forma habitual, su utilidad clínica en

cefaleas es limitada.

VII. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NEUROLOGÍA:

Estatus migrañoso.

Infarto migrañoso.

Aura prolongada (más de 60 minutos).

Cefalea crónica diaria (con o sin abuso de analgésicos) refractaria a tratamiento ambulatorio.

Sospecha de cefalea secundaria (a pesar de las pruebas diagnósticas realizadas en urgencias).

Sospecha de arteritis de la temporal.

VIII. CRITERIOS DE VALORACIÓN NEUROQUIRÚRGICA URGENTE: (Residente: 412089 / Adjunto: 246143)

Lesión ocupante de espacio.

Hemorragia intracraneal: HSA, intraparenquimatosa, subdural.

Absceso intracraneal.

IX. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROLOGÍA: (PILE adjuntando informe de alta)

Incertidumbre diagnóstica.

Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.

Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.

Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas médicos del

paciente.


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Cefalea en racimos.

Neuralgia del trigémino.

Hemicránea paroxística crónica.

Cambios en las características habituales de una cefalea.


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X. ALGORITMO DE ACTUACIÓN:


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ANEXO: APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA DE LAS CEFALEAS MÁS FRECUENTES:

a. MIGRAÑA

CRISIS LEVE:

1. AINES vo o im. Y si no mejoría usar Triptanes vo.

2. Antieméticos (además mejoran absorción AINES)

CRISIS MODERADA:

1. Triptanes vo o intranasal desde principio.

2. Si no mejoría AINES iv.

CRISIS GRAVE/ESTATUS MIGRAÑOSO:

1º Escalón: Sumatriptan sc 6 mg.

2º Escalón:

a. AINEs im, iv

b. Antieméticos: Metoclopramida (primperan®) 10 mg IV/ Ondasetron

(Yatrox ®)

3º Escalón:

a. Sedación iv: diazepan 5-10 mgr vo o iv, clorpromacina (largactil©) 12.5-

25 mgr iv, tiapride (tiaprizal©) 100 mgr en infusión iv lenta.

b. Neuromoduladores: Valproico 400 mgr iv sin contraindicaciones.

c. Corticoides: Reducir gradualmente cada 2-4 días

i. Metilprednisolona 60-120 mg IV.

ii. Dexametasona, 4-20 mg

d. Opioides menores o mayores en casos seleccionados, evitando su uso

por mayor recurrencia a los 7 días, mayor riesgo de cefalea por abuso de

medicación y de migraña crónica.

e. Reposición hidrosalina intravenosa.


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FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO AGUDO DE LA MIGRAÑA:

Grupo Fármacos Dosis (mgr) Indicaciones

Analgésicos y AINES Paracetamol

Naproxeno

Ibuprofeno

Ketorolaco

1000

500-1000

600-1200

vo:30

iv-im: 30-60

Primer escalón.

Triptanes Sumatriptán

(imigran©)

Vo: 50-100

In: 20

Sc: 6

Oral: migrañoso estándar, riesgo de

embarazo.

Nasal: resistentes a vo, pacientes

con vómitos, en dosis de 10 mg en

niños y adolescentes.

SC: crisis intensas resistentes a vo e

in.

Zolmitriptán

(zomig©)

Vo: 2.5-5

In: 5

Migrañoso estándar. Resistente a

vo o con vómitos.

Naratriptán

(naramig©)

Vo: 2.5 Crisis leves o moderadas de larga

duración.

Rizatriptán

(maxalt©)

Vo: 10 Crisis intensas, rápidas y cortas.

Almotriptán

(almogran©)

Vo: 12.5 Buena tolerabilidad.

Eletriptán (relert©) Vo: 40-80 Crisis intensas de larga duración.

Frovatriptán

(forvey©)

Vo: 2.5 Crisis leves o moderadas de larga

duración.

Antieméticos y

procinéticos

Metoclopramida

Domperidona

10 iv o vo

10-30 vo

Vómitos

OTROS: O2 Reservorio al

100%, 10-15’.

Muy útil en cefalea en racimos

Metilprednisolona

Prednisona

40-80 mg día en

descenso

Crisis grave o estatus migrañoso

Valproato

(depakine©)

400 mgr iv Valorar en casos refractarios.

Diazepan 5-10 Ansiedad asociada.

Tiapride (tiaprizal©) 100 mgr en

infusión lenta

Casos muy refractarios que

necesitan sedación.

Clorpromazina

(largactil©)

25 Casos muy refractarios que

necesitan sedación.

OPIOIDES EVITAR SU USO POR: mayor

recurrencia a los 7 días, mayor

riesgo de cefalea por abuso de

medicación y de migraña crónica.


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Sobre los triptanes debe valorarse que:

1. Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraña. Es recomendable

esperar a la finalización del aura.

2. No se deben emplear conjuntamente con ergóticos porque potencian sus

efectos secundarios cardiovasculares. Tampoco deben emplearse de manera

combinada.

3. Efectos secundarios: rubeosis facial, prurito, sequedad de boca, dolor torácico

de origen no isquémico, parestesias distales, y tensión de nuca. Suelen ser

transitorios, con una duración inferior a los 15 minutos.

4. Contraindicados en alergia a sulfamidas, cardiopatía isquémica (o alto riesgo

cardiovascular), enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular periférica.

INDICACIONES TTO PREVENTIVO MIGRAÑA: Remitir a neurología CCEE

1. Existencia ≥ a 1 cefalea/semana o ≥ a 3/mes que interfieran con las ABVD

durante > 3 días al mes.

2. Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas.

3. Contraindicación, ineficacia, efectos adversos o uso ≥ a 2 veces por semana de

tratamientos sintomáticos.

4. Migrañas infrecuentes pero incapacitantes (hemipléjica, basilar, aura

prolongada, etc.).

5. Frecuentes complicaciones de la migraña (estatus, aura persistentes, migraña

crónica o infarto migrañoso).

6. Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar del tratamiento adecuado.

7. Cuando existe riesgo de abuso de analgésicos o ya está presente.

8. Por preferencias del paciente.

FÁRMACOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA:

Grupo Fármacos Dosis (mgr/d) Efectos 2º Indicaciones

BETABLOQUEANTES Propranolol

40-240

Retard: 160

Bloqueo cardiaco,

DM, asma

depresión,

enfermedad de

Raynaud, impotencia,

dopaje.

hipertensos, con

cardiopatía isquémica,

temblor esencial,

ansiedad. Nadolol 40-120

Metoprolol 50-200

Atenolol 50-100

CALCIOANTAGONISTAS Flunarizina

2.5-10 Aumento de peso,

depresión,

HTA, infarto


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Verapamilo 160-480

Retard: 120-

180

síntomas

extrapiramidales,

bloqueo AV

migrañoso, M.

Hemipléjica,

M. Basilar, aura

prolongada,

sólo aura.

ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina 10-75 Antidopaminérgicos y

Cardiotoxicidad

Depresión, ansiedad,

insomnio, cefalea

crónica

diaria, cefalea por

abuso de medicación.

Mianserina 30-90 Mejor para ancianos y

cardiópatas

NEUROMODULADORES Topiramato

25-150

Pérdida de peso,

nefrolitiasis,

parestesias.

Epilepsia, crisis con

aura,

obesidad.

Ac.

valproico

500-1800 Aumento de peso,

temblor y

otros

extrapiramidalismos,

hepatotoxicidad.

Enfermedad bipolar,

epilepsia, migraña con

aura,

aura prolongada y sólo

aura.

b. CEFALEA TENSIONAL.

Analgesia: AINES.

+/- Ansiolítico (Diazepam 5 mg/8h, Alprazolam 0,25 mg/8h)

Cuadros persistentes : asociar antidepresivo (preventivo)

1. Amitriptilina 10-50 mg dosis única nocturna.

2. Fluoxetina 20 mg dosis única matutina.

3. Interrogar sobre abuso de fármacos y cefalea de rebote. De cara a evitar su

cronificación debemos intentar no pautar combinados analgésicos y opiáceos.


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c. CEFALEA EN RACIMOS:

EN LA CRISIS:

1º Escalón:

Oxígeno a altos flujos (VMSK al 50% o con reservorio al 100%) 15-20 min.

Triptanes:

a. Sumatriptan 6 mg sc: Dosis única, pudiéndose repetir dosis tras una

hora.

b. Zolmitriptan: 10 mgr intranasal.

3º Escalón:

Corticoides: Metilprednisolona 80-120 mg IV en dosis única.

4º Escalón:

Opiáceos mayores vía parenteral.

AL ALTA:

1. El tratamiento profiláctico se instaura durante el racimo y se disminuye

lentamente la dosis cuando el paciente presenta dos semanas sin ataques, para

reiniciarse en el siguiente racimo. Dada la severidad de los ataques, se establece

primero un tratamiento transicional, de rápida acción, y posteriormente el

tratamiento de mantenimiento definitivo.

a. A corto plazo:

i. Prednisona 1-1’5 mg/Kg/día.

ii. Verapamilo 240-360 mg/día.

b. A largo plazo:

i. Topiramato 100-200 mg /día.

c. Remitir a CCEE Neurología (3-5% asoc a entidad orgánica).


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d. ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Ingresar en neurología (o medicina interna según comorbilidades y sintomatología

predominante) para pruebas complementarias: VSG y biopsia de la arteria temporal.

Iniciar tratamiento con CORTICOIDES DE FORMA PRECOZ:

1. Prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día.

2. Si presenta complicación neuro-oftalmológica (ej NOIA.neuropatía óptica-

isquémica anterior), administrar metilprednisolona a dosis de 1 g IV/día durante

3 días.

3. La respuesta suele ser rápida e incluso constituye criterio diagnóstico.

e. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:

De la crisis:

1. Analgesia (escala OMS)

Preventivo:

1. Carbamazepina (Tegretol®): De elección. Iniciar con 100 mgr/12h y ajuste en

dosis creciente hasta 400 mgr/8h máximo, ingerir una hora antes de las

comidas.

2. Gabapentina (Neurontin®): 300-600 mgr/8h en dosis creciente.

3. Pregabalina (Lyrica®): iniciar con 150 mg/día

Remitir a neurología de manera preferente.

f. CEFALEA POST-TRAUMÁTICA

Suele responder a los analgésicos habituales. Siempre valorar si existen signos o

síntomas de alarma que hagan pensar en una complicación intracraneal.

g. CEFALEA POST- PUNCIÓN LUMBAR

Paracetamol o AINE.

Reposo horizontal durante al menos 24 horas.

Administración abundante de líquidos.

En casos refractarios considerar ingreso.

h. CEFALEAS SECUNDARIAS

Tratamiento etiológico

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