Buttletí de la Societat Catalana de Pediatria

,Äny V

4.art trimestre de 1932 N. 4

Revisión y valorización de lasintomatologia y del diagnóstico

diferencial de la ahenclicitisen el niño

Por el Dr. Emilio Poviraltam411)EiiK:

Es un hecho que los problemas apendiculares no han llegadobajo alguno de sus aspectos, por lo menos a ser objeto de estu-dio predilecto de los Pediatras. Basta recorrer los capítulos de-dicados a aquellos en las obras clásicas para convencerse de losomeramente que son tratados muchos de los puntos de mayorimportancia. Lo que se suele encontrar en ellos es poco más queun resumen de lo expuesto en las patologías quirúrgicas referen-te a la apendicitis de los adultos. F1NKELSTEIN en el libro de FEER

dice textualmente: "Para el medico que conoce estas enfermeda-des, tal como se presentan en el adulto, su modo de ser en el niñono ofrece particularidad alguna". Apenas dedica una página.

Por su lado los cirujanos desde su punto de vista, no suelenver en la apendicitis del niño grandes peculiaridades. Es pocomás que una cuestión de tamaño.

La apendicitis del niño presenta un cuadro clínico que se dis-tancia marcadamente del adulto, hasta tal punto que FLÜSSER,

*),

(1) Comunicación presentada a la ,.Societal Catalana de Pedialria» en la Sesióndel 16 de 11inió de 1932.

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por ejemplo, afirma que nunca se encuentran en la de aquél to-dos los síntomas propios de la de éste ,y no falta quien opinaque en determinados casos pueden llegar a faltar todos ellos.

Tales criterios, que ã primera vista pueden parecer exagera-dos, tienen su fundamento en la variabilidad de los matices conque nos aparecen los síntomas tanto objetivos como subjetivos dela apendicitis aun en los adultos y en mucha mayor escala enlos niños, especialmente en el lactante, lo cual vienen compro-bando los que practican necropsias en cadáveres de niños decorta edad en , los que no es raro encontrar lesiones apendicu-lares completamente inesperadas, hallazgos que corroboran laal frase de BERARD de algunos años de fecha: "La apendicitis enel lactante es mucho más frecuente de lo que creen-1(5s". Lo di-fícil es diagnosticada. Según WALTON el 33 por 100 de sus . apen-diciticos no llegaban a la pubertad.

En favor de esta inconstancia de síntomas podemos citar unaestadistica de BOLLING de 58 casos de apendicitis aguda compro-bados iodos por intervención inmediata y en los que faltaban:

En 4 la hiperpirexia.En 24 las náuseas.En 5 los vómitos.En 20 el quietismo intestinal.No menos interesante • bajo este punto de vista es un trabajo

de PORTIS, quien ha logrado reunir cinco casos de apendicitisfulminante del niño con leucocitosis que oscilaban entre 4.8000 . y7.200, a lo cual el autor no sabe encontrar explicación satisfac-toria. Luego insistiremos sobre ello.

Intencionadamente dejaré de lado, en esta sucinta crítica delvalor de los síntomas de la apendicitis en el niño, cuanto hagareferencia al diagnóstico diferencial con otras enfermedades ab-dominales del grupo quirúrgico para ocuparme únicamente delos errores o confusiones más comúnmente padecidos en clínicaentre la enfermedad que nos ocupa y otras abdominales o extra-abdominales de tipo médico, tratando de sentar ciertas normasque, si bien se hallan lejos de poseer una exactitud matemáticason .capaces en nuestro concepto de prestarnos cierta utilidaden la cabecera del enfermo.

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Comencemos por analizar algo de lo que ocurre en la inter-pretación de las formas hematológicas de los niños.

Bien conocida de todos es la importancia que se concede aellas y sobre todo en las apendicitis agudas. Muchísimas veceses una leucocitosis alta, a falta de otros signos de certeza, la queimpone al médico o cirujano la decisión inaplazable de abrir unvientre; otras, una linfocitosis que en determinadas circunstanciasy acompañada de un síndrome peculiar la que aconseja la ex-tirpación de un apéndice patológico. Pues bien, es cosa frecuen-te no hallar en los tratados norma alguna que sirva de direcciónal criterio de cada uno, respecto a la interpretación de las cifrasque nos sirve el laboratorio o a lo sumo nos encontramos conque repiten las establecidas para los adultos.

STRANSKY, en su completísima obra dedicada únicamente a lahematología infantil, confiesa no conocer trabajo alguno quetrate de poner en claro las variaciones leucocitarias en los pro-cesos inflamatorios y supurativos de los niños. Y es indudableque aquéllas tienen características muy interesantes.

En la apendicitis aguda el número de leucocitos suele ascen-der intensamente, pero con cierta moderación: 12, 15, 18, 20.000,rara vez mas, en las primeras horas o días, antes de que' se hayaformado un absceso. Más adelante, si existe supuración, estas ci-fras pueden elevarse. Creemos que tiene cierto valor dada lacoincidencia de varios autores el asignar un promedio de 17.000.Así, pues, cuando veamos cifras de 25, 30, 35.000, al principio deproceso sospechoso de naturaleza apendicular, desconfiemos dela intervención del apéndice, y sospechemos en cambio de algunaafección de origen pulmonar. No aplazaremos entonces al llevaral enfermo a la pantalla radioscópica. Esta nos evitará un errormuy frecuente, que se ve todavía hoy y que es totalmente evita-ble con tan sencilla práctica.

Otro punto a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial deambas afecciones, es que la neutrofilia suele ser mayor en la neu-monía. En cambio en ella faltan los eosinófilos, los cuales per-

sisten en la apendicitis.Si la cifra servida por el laboratorio asciende mucho más

llegando a 40, 50, 60, 70 y hasta a 90.000. (desde 30.000 dice

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KoLowsKY) podemos tener casi la certeza de que se trata de unalocalización neumococica peritoneal generalizada, en cuyo casocomo sabéis, la prudencia aconseja la espectación armada hastatener la seguridad del enquistamiento de la colección purulenta,cosa que no se hace esperar si el enfermo sobrevive algunos días.La intervención inmediata, cuando el pus llena toda la cavidadperitoneal proporciona muy malos resultados por la imposibilidadde estabelcer un drenaje que sea algo más que una ilusión en lamente del cirujano. Ha ocasionado una mortalidad de 90 .%a los alemanes, 80 % a los franceses (Hallez LECLERQ). No po-demos dejar de señalar la inutilidad de los exámenes del mocovaginal y del líquido peritoneal extraído por punción o incisiónbajo 'anestesia local.

Es preciso no olvidar que estas cifras están muy lejos de te-ner un valor absoluto. La coexistencia de una neumonía con unaapendicitis, hecho raro, nos dará una cifra muy alta que podríaimpedirnos el diagnóstico de la última. Por otro lado ya hemoscitado que un solo autor hä podido reunir cinco casos de apendi-citis fulminante con leucopenia.

Tal contingencia: puede explicarse a nuestro entender, dejan-do aparte un estado de agotamiento exagerado del organismoque • le imposibilitara para reaccionar ante la injuria abdominal,cosa extraordinaria en los comienzos de una infección, en laforma de evolucionar de ciertas apendicitis.

Precisamente los niños padecen con cierta frecuencia unaapendicitis caracterizada por la presencia de un obstáculo enun lugar generalmente no lenjano del apex (coprolito, brida, et-;cétera), que origina una cavidad cerrada en la que se inicia lainfección. El edema consecutivo a ella determina un compromisovascular que lleva rápidamente a la pared a una necrosiS que per-mite el vaciamiento del contenido en la cavidad peritoneal.

Este aislamiento vascular y linfático es precisamente el quepodría explicarnos la falta de modificaciones morfológicas en lasangre por no recibir el organismo los productos tóxicos del foco,así también como la ausencia de fenómenos inflamatorios peri-focales y su obligado corolario, el dolor, sobre el cual insisti-remos.

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Estas son las apendicitis más traidoras, pues su escasa, sin-tomatología invita a contemporizar y son al propio tiempolas de máximo peligro, ya que cuando se perforan su contenidocae íntegro en peritoneo libre por la ausencia de toda reacciónde defensa perifocal.

Otro punto referente a las modificaciones morfológicas delos leucocitos, quizá menos trascendental, pero .a mi modo de vermás interesante, es el de la linfocitosis que acompaña a ciertosestados crónicos apendiculares y a las épocas de enfriamientoen las apendicitis de repetición y a la que algunos autores, GA-

LLART, por ejemplo, le atribuyen un mareado valor. Yo soy unconvencido de ello.

Pero lo curioso del caso es que no existe una concordanciade criterio entre los autores que se han dedicado ál estudio dela fórmula lenco:citada normal en las distintas edades del niño.

.Para abreviar citaremos tan sólo algunas de dichas contradic-ciones.

Muchos de ellos admiten una linfocitosis acentuada du-rante los primeros arios de la vida. Pues bien, T. MORATÓ

su tratado de Análisis clínicos escribe que la sangre del lactan-te se halla integrada del 38 al 45 por ciento por linfocitos con-tra 49 a 52 polinucleares. Este concepto parece estar compartidotambién por MARCAN. En su monografía "Les vomissements ace-tonerniques des enfants" cita una historia clínica de un niño decuatro años con un cuadro aceionurico evidente y con marcadalinfoeitosis, según él. Esta era de 46 . por ciento (con 47 porciento polinucleares) con un total de 6.020 glóbulos blancos, ci-fra evidentemente inferior a lo normal si aceptamos los datosque nos Proporcionan firmas tan competentes como la de LUCAS,

VERNET, ZEBORDI, CASTARJEN, WANSANY, RABINOWITCH, SCHLOSS,

y muchos otros y que nosotros mismos hemos tenido ocasión decomprobar llevando a cabo una serie de contajes en niños sanosde distintas edades.

MARCAN añade que estas linfocitosis persistia entre los ata-ques, cosa que a nadie extrañará habida cuenta que es perfec-tamente fisiológica.

Sobre esta linfocitosis fisiológica de las primeras épocas de

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la vida es algo sobre lo que me permitiré insistir, ya que en lapráctica es frecuentemente desconocida u olvidada, y no es raroque en este error que incurrió MARFAN caigan los Pediatras ylos Gastrapatólogos.

Para nosotros, es indudable que en ciertos sindromes abdo-minales crónicos la linfocitosis puede inclinar hacia una apen-dicectomía. Veamos ahora cómo puede producirse un error. Su-pongamos que nos hallamos ante un niño de cuatro arios, afecto .de un síndrome sospechoso de apendicitis crónica que el laboraforjo al que hemos solicitado una fórmula leucocitaria nos diceque se encuentran 40 por ciento de polinucleares, el 45 porciento de linfocitos y sin modificación los demás elementos so-bre un total d 8 a 9.000 leucocitos.

Siguiendo los normas y porcentajes aceptados para los adul-tos en esta fórmula nos llamarían la atención dos cosas: unaleucocitosis discreta y una marcada linfocitosis, y, sin embargo,ambas cifras deben ser consideradas como absolutamente nor-males a los cuatro arios.

SCHILLING hace notar que en ciertas supuraciones encapsula-das en niños de dos a tres arios, el único síntoma puede ser latransformación de la linfocitosis fisiológica en la neutrofilia deladulto.

A fin de evitar estos errores, nosotros nos permitiremosaconsejar la adopción de unas normas que si bien están lejosde ser exactas ,nos sirven de guía en ld interpretación de la fór-mula leucocitaria y que por su sencillez se recuerdan con faci-lidad.

Despreciando la polinucleosis de los primeros días de lavida es prácticamente aceptable señalar que polinucleares y lin-focitos llevan una progresión paralela, pero de sentido contra-rio, desde el primero hasta los doce arios. Esto es, que tomandocomo cifras "standard" las de 25 y 65 respectivamente,a losdoce arios, estas mismas cifras son las correspondientes en elprimer año, pero invertidas; esto es, 25 polis por 65 linfos:.

Esta inversión de la fórmula se lleva a cabo paulatinamenteen el transcurso de toda la niñez, aunque con mayor celeridaden los primeros arios que en los últimos, por lo que la nivela-

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ción entre ambos elementos suele producirse entre los cuatroy cinco años.

Y no terminaremos sin apuntar la conveniencia de habituar-nos a utilizar los contajes absolutos, en vez de los porcentualesexclusivamente de los elementos sanguíneos, tal como lo vienenpracticando en Alemania, y de lo cual es defensor GUASCH entrenosotros, con lo que es posible evitar muchos pequeños erroresde interpretación. Con ello veremos que los neutrofilos son cons-tantes en todas las edades y que los porcentajes varían en fun-ción de la cifra de linfocitos.

No deben tampoco olvidarse la linfocitosis producida por elllanto, ni las variaciones que determina la digestión.

Otro de los serios problemas con que se enfronta el Pedria-tra en el diagnóstico de la apendicitis es el de la diferenciación,en ciertas ocasiones, con los vómitos acetönicos. Este es unpunto que me interesa enfocarlo por dos de sus múltiples fa-cetas.

En primer término, conviene insistir en la noción de que nobasta hallar acetona en la orina para eliminar la intervencióndel apéndice, aun en aquellos casos en que la exploración ab-dominal no nos ofrezca dato alguno, cosa bastante excepcionalpuesto que lo corriente es que el niño acetonurico aqueje do-lores, ya en el polo superior del recto anterior del abdomen, yaen la región pilorica, o bien por delante del plexo celíaco, lu-gares próximos todos ellos al ombligo, punto inicial de elección,como sabemos dolor en la apendicitis infantil.

Pero hay más. Con frecuencia ocurre que la orina mandadaal laboratorio ha sido recogida transcurridas muchas horas, node La última ingestión, pero sí de la última ingestión de alimentosno vomitados, lo cual permite la presencia de acetona en aque-lla por pura inanición. He aquí una fuente de errores peligrosay muy corriente. El medio de evitarlos es muy sencillo. Bastacon administrar un enema glucosado al 20 por ciento para verdesaparecer la acetona por autodigestión.

El otro punto que llama poderosamente la atención es quees muy frecuente encontrarse con enfermitos que han estadomuy duramente castigados durante varios años por crisis de vá-

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mitos cíclicos, los cuales una vez extirpado el apéndice por ha-ber sufrido un sindrome apendicular, muchas veces ligero e in-cluso dudoso, han desaparecido. Esta observación personal, so-bre la que tuve ocasión de manifestarme incidentalmente en unade las sesiones de esta sociedad, la he visto recientemente ra-tificada por Rozier en su tesis sobre el particular.

Ello no puede llevarme, no obstante, a afirmarme en el cri-terio de que es el apéndice el único causante de la acetonuriainfantil, pero, sin embargo, me interesa insistir en la norma deconducta suficientemente fundamentada, si se quiere, pero fir-memente expuesta que en aquellos niños que bien sea por laintensidad, bien por la frecuencia con que se presentan los vó-mitos cíclicos, su estado general se resiente intensamente, debeserles extirpado el apéndice, aun en ausncia de toda sintomato-logia apendicular.

Tal criterio presidió la conducta de MARIAU, HUTINEL y Ri-CHARDIERE, quienes dicen haber tenido ocasión de observar, consu aplicación, apéndices sanos en algunos de sus casos y otrosen que la extirpación del apéndice no modificó los vómitos. Loprimero tiene para nosotros escaso valor. Luego hablaremos deciertos estados patológicos apendiculares que pueden eventual-mente no dejar rastro en el apéndice, como no lo deja una an-gina folicular en la amigdala.

En cuanto a los casos, muy pocos, y colocados frente a lasseries sin ;acero de HUTCHINSON, BROCA, GRAY, JALAGUIER y WAL-

THER y el extraordinariamente interesante y demostrativo de COM-

By (desaparición después de cuarenta crisis) en que los vómitosno han cesado después de la apendicectomia, nos cabe sólo pre-guntar: ¿No es preferible' una apendicectomfa, que llevada acabo en un apéndice sano reduce la mortalidad a cifras despre-ciables que exponerse a que bajo la máscara de la acetonuriase esconda una apendicitis capaz de acabar con el enfermo enpocas horas? (Apendicectomia profiláctica.)

Son ya varios los casos en situaciones dificilísimas e , inclu-so muertes que hemos presenciado por este mecanismo y voy arelatar sucintamente el último de ellos:

Hace unos meses tuve ocasión de asistir una niña de tres

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años, la que en el transcurso del último ario padeció tres crisisde vómitos, acompañados de temperatura, que fueron diagnos-ticados de vómitos cíclicos por un colega de una ciudad delsur de Francia, previos los correspondientes análisis de orina.

A los pocos días de residir en nuestra ciudad, la niña sehalló afectada nuevamente de una enfermedad cuya semejanzacon las anteriores hizo que la madre, sin llamar al medico,tratara en forma similar a la que 'con éxito lo había realizadoanteriormente. Al tercer día, en vista de que la enferma, lejosde mejorar se agravaba, llamó a una pediatra, quien inmediata-mente se dió cuenta de que estaba en presencia r de una perito-nitis generalizada de probable origen apendicular. En la inter-vención nos encontramos con la plena confirmación del diag-nóstico establecido y extrajimos los restos de un apéndice gan-grenoso, dejando un drenage, el cual, naturalmente, no impidióque la enferma muriera al día siguiente.

Esta observación está muy lejos de ser algo excepcional.Con seguridad, muchos de los presentes la habéis observado entérminos semejantes.

A nosotros nos plantea el siguiente dilema:¿Fueron las primeras crisis esencialmente acetonm•cas, sin

que en ellas tuviera intervención alguna el apéndice?¿O fueron aquellas originadas por un estado inflamatorio

de éste que pasó desapercibido?La escasez de datos que poseemos nos impiden aclarar.. debi-

damente este punto. Ahora bien. Lo que sí sostendremos es queademás de la conveniencia antes citada de decidirse por la extir-pación del apéndice en los vómitos acetonuricos de cierta intensi-dad o frecuencia (y este es nuestro criterio actual sin preten-siones de darle carácter permanente), en todos ellos la fami-lia debe ser puesta en guardia formalmente, advirtiéndoles quecada crisis debe ser especialmente atendida y vigilada ante elpeligro de que bajo un cuadro semejante a los antriores se es-conda una afección rápidamente mortal.

El concepto que quisiéramos inculcar es que en los vómitosacetonémicos no debe verse más que un síntoma, que si bienes verdad en ciertos casos no se acompaña de otros capaces .de

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inclinarnos hacia un diagnóstico causal, en muchos otros no se-rán más que uno de tantos más o menos embozados en el prin-cipio de una neumonía, una escarlatina o una apendicitis, esoes, una simple manifestación 'de una insuficiencia hepática en losprodromos de un proceso infectivo.

Al hablar de las modificaciones leucocitarias hemos señaladoen términos generales de los elementos de juicio -de más valorpara diferenciar la apendicitis de ciertas afecciones pulmonareso pleurales.

Vamos ahora a hacer tan solo alguna consideración sobre lafrecuencia de sus confusiones y de las causas que los motivan.

La equivocación clínica entre la neumonía y apendicitis escosa corriente. Creo que costaría mucho encontrar algún ciru-jano con cierta práctica que no hubiera abierto el vientre a unoo varios neumönicos. Pero lo más curioso del caso es que enciertos países como en Estados Unidos, por ejemplo, donde lacampaña de alerto a la apendicitis ha sido prodigada a la ameri-cana, se ha dado el caso particularmente gracioso de que se co-metiera con frecuencia el error a la inversa, eso es, que se diag-nosticaran de apendicitis muchos neumánicos, con lo que ha sidoposible dar verdaderas redadas de errores como los que citanADAMS y BERGER en su serie integrada por 45 neumonías, de lascuales 25 ingresaron en su hospital con el diagnóstico de apendi-citis agudo.

Y es que en realidad el diagnóstico clínico se hace amenudodifícil por debajo de los cinco años, y es preciso tener muy encuenta la opinión de HOWLAND, quien afirma que en los lactan-tes el error se suele cometer a la inversa, esto es, que son cata-logados de neumonía muchas apendicitis. Tan solo después delos tres años, según dicho autor, se confundiría ésta con aquélla.He de confesar que sobre este punto me es imposible opinar, yaque los apendiciticos diagnosticados de neumönicos no los sue-le ver el cirujano y probablemente el internista tampoco, si no esen al autopsia. Es muy interesante un trabajo de R. G. BRUN

sobre el particular, en el que declara no haber encontrado nun-ca dolor de tipo apendicular en la neumonía, pero que en cambioha visto morir un enfermo cuya operación, por haber c.liagnosti-

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cado una neumonía, se retrasó cuarenta y ocho horas. Ha re-unido cinco observaciones más etiquetadas de nuemonía, en cu-yos enfermos se encontraba el punto apendicular, y que resul-taron ser bronconeumonías consecutivas a apendicitis agudasg,manifestadas más tarde por abscesos.

Anteriormente ya hemos expuesto la conveniencia de la uti-lización radiodiagnöstica en los 'casos en que la ausencia designos físicos torácicos y todos aquellos que sin ser patognom&'ticos es interesante no olvidar, como son la fiebre más alta enla neumonía, así como la mayor taquipnea y taquicardia, el tipode la respiración (torácica o abdominal) y el hemograma ca-racterístico. La exploración torácica puede ser absolutamentenegativa durante algunos días en ciertas formas y localizacio-nes de ciertos procesos pulmonares y el dolor, otro de elemen-tos de juicio más valiosos en el adulto para el diagnóstico di-ferencial, puede ser, no sólo negativo, sino completamente infielen los niños. El es la causa de la confusión.

Este síntoma es preciso estudiarlo separadamente en sus dosformas: el espontáneo y el provocado.

El primero en los niños pequeños es sólo presumible, ya quesu única manifestación es el llanto o la inquietud, que como esnatural, ningún indicio nos ofrece sobre su intensidad, locali-zación, irradiaciones, etc.

Pasados los cuatro o cinco años, lo que frecuentemente ocu-rre, es que si no es voluntariamente disimulado o desvirtuado,los datos que el enfermo nos ofrece carecen de toda la preci-sión indispensable para aprovecharlo como elemento de diag-nóstico diferencial.

Por otra parte, es evidente la variedad de matices y locali-zaciones del dolor de origen apendicfflar en el niño. Para expli-carlo se ha invocado el mayor tamaño del apéndice y su fácildesplazamiento a causa de la gran movilidad del ciego, quele permitiría colocarse en la pelvis, provocando un dolor supra-público en la región sub-hepática ,en cuyo caso el dolor recae-ría en zona supra-umbilical o bien retro-cecal, determinando do-lor en la región lumbar. A nuestro entender, ello explica, el doloruna vez transcurridas algunas horas desde el comienzo del ata.

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que, eso es, es el dolor señalado por los órganos vecinos, o porel tejido subperitoneal con mayor frecuencia, cuando el procesoinflamatorio les alcanza, ya que el dolor inicial lo localiza elpaciente en la proyección de las zonas metaméricas descritas porHEAD y MACKENSIE, que hacen que las excitaciones dolorosas queprovienen del meso del apéndice o de el del ciego siguiendo lasvías simpáticas, sean referidas por la relación existente entrelos centros simpáticos, y los nervios espinales, al territorio ter-minal de los intercostales 10 y 11, o sea hacia la zona umbili-cal. Esto, admitido, es fácil comprender cómo llegan a confun-dirse estas manifestaciones dolorosas con los procedentes de unaneumonía, una pleuritis o una pericarditis. La irritación a causade ellas de uno o varios intercostales en ,un punto cualquierade su recorrido, hace que, a semejanza de lo que ocurre enlos amputados que acusan dolor en regiones distales des-aparecidos, refieran la sensación a las últimas ramificacionesnerviosas.

El, dolor provocado es muy dificil de apreciar con cierta per-sonalidad, permítaseme la expresión, en el niño.

En los niños pequeños la presión en un punto cualquiera delabdomen producirá defensa y llanto. En los mayorcitos hay quefiar más en la expresión de la cara, en la dilatación pupilar yen sus actitudes (flexión del muslo, del abdomen) que en loque nos digan, pues con frecuencia estará mediatizado por suestado de ánimo, por su recelo o por su temor, máxime si esque ha podido llegar a su oído la palabra "operación" y aunla de "apendicitis".

FRASSER, a los que él llama "spoiled chilel", las administraunas gotas de cloroformo mezcladas con agua de colonia, sinllegar a anestesiarles, pero que obnubilándoles ligeramente, per-mita darse cuenta de los puntos dolorosos reales.

Nosotros llegamos a un resultado aceptable, comprimiendofuertemente el henti-abdomen izquierdo. La presión indirecta, asícomo la compresión de los gases del colón, originan d 'olor di-

cnimill.r en el foco inflamatorio. (RowsiNo.) .Otro procedimiento eficaz de explorarle es el apoyar el dedo

en la fosa ilíaca derecha, al propio tiempo que se invita al niño

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a incorporarse. Si /a presión resulta ser dolorosa, no puede eje-cutar la orden.

Creo que basta este sucinto examen del síntoma dolor paracomprender lo susceptible que es de llevar a engaño, en cambio,conceptuamos como a síntoma de valor primordial el tacto rec-tal. No entraré en detalles acerca de los datos que es capaz deproporcionarnos, ya que sobradamente todos los conocéis.

Si hablo de ello es ante el convencimiento de que prodigan.dole estaremos en el camino más viable para llegar al diagnós-tico de las apendicitis en primera infancia, la que repetimos,está muy lejos de ser una enfermedad rara.

Un solo punto nos interesa tratar ,y es el valor de un sínto-ma no descrito que sepamos, y al que PUIG SUREDA hace resal-tar como de un marcado valor.

Se trata de la relajación esfinteriana siempre y cuando exis-te un absceso próximo a evacuarse por vía rectal, ofreciéndonosun dato de señalado valor pronóstico ya que permite diferir laintervención para más tarde en mejores condiciones. Nosotroshemos tenido ocasión de comprobar su exactitud repetidas ve-ces, y sólo merece a nuestro criterio una única excepción, quees la de encontrarlo también en la invaginación intestinal agu-da, produciendo la sensación de ser atraído el dedo hacia laampolla rectal. Ello, no obstante, no le resta ningún valor, yaque el cuadro clnico de ambas afecciones suele ser marcada-mente distinto.

Veamos ahora la confusión más frecuente en los lactantes,que es sin duda la originada por la diarrea, que acompañada defiebre y vómitos, inclinan hacia un diagnóstico de afección gas-trointestinal:Pero la diarrea, que se va viendo con cierta frecuen-cia en la apendicitis del adulto, es corriente en le del niño. Ya he-mos dicho que Portis la observó en 34 casos de su serie .de 58(57 por cielito) apendicitis agudas, lo cual se explica fácilmenteteniendo en cuenta la frecuencia de las apendicitis tóxicas enlos primeros arios, y también por el hecho de haber sido pur-gados muchos de esos niños (29 en la anterior estadística).

En el lactante, la tendencia a la diarrea (BouRo) es todavíamás frecuente, con la que se acentúan las grandes dificultades

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existentes al querer fundamentar un diagnóstico y a su debidotiempo, ya que éste debe ser más precoz que en el adulto por lamarcada tendencia a las peritonitis generalizadas debido a lafalta de defensa peri-focal de que antes hemos hablado.

Todo ello hace que las estadísticas ofrezcan en - eStasdes cifras realmente ateradoras. BECKMAN encuentra en su es-tadística una mortalidad por encima del 70 por ciento. ABT SU- -

fre sólo el 30 por ciento entre los operados y el 90 por cientode los sometidos al tratamiento médico.• Hay que tener en cuenta, además, los muchos que dejan dediagnosticarse, que no nos parece aventurado suponer que sonlos más. MÜLLER y IZAvDIN, en apoyo del mismo criterio, dicenhaber encontrado 36 apendicitis perforadas entre 61 casos.

Preciso es, pues, no olvidar el hecho de que la diarrea es muyfrecuente en los inicios de la apendicitis de los niños pequeños,y necesario prodigar las explotaciones dirigidas a buscar otroselementos de juicio.. en muchas de las que creemos afeccionesgastrointestinales. Hoy por hoy, y a pesar de tener • que insis-tir en que no hay síntoma constante en los apendiciticos de ta-les edades, creemos que los mejores datos nos los ofrecen elanálisis de la sangre y el tacto -rectal.

DEAvER ;dice haber llegado al diagnóstico de peritonitis inci-piente mediante la auscultación abdominal que permite percibirel vazuqueo y haber podido precisar pequeñas cantidades delíquido peritoneal mediante la palpación suave.

Digamos ahora dos palabras sobre una cuestión que estáde moda en Francia. Me refiero al reumatismo y la apendicitis.

Aunque con poca frecuencia van gradualmente en aumentodesde hace algunos años las observaciones recogidas por losfranceses de reumatismo de iniciación abdominal, cuyo cuadroclínico le hace confundirse con un abdomen agudo, generalmentecon la apendicitis.

La complejidad del tema me impedirá extenderme acerca. del.estado actual de este problema, que encontraréis expuesto enlas actas del Instituto Policlínico (octubre 1931).

Diré tän sólo algo referente a nuestro concepto personal, talcomo lo expusimos en febrero próximo pasado en la Societé Na-

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tionale de Chirurgie de Paris, sin gran éxito al parecer, disin-tiendo del criterio mantenido hasta ahora por los que han traba-jado sobre el particular. Creen ellos que la labor del médicoestá en esforzarse por establecer un diagnóstico diferencial en-tre la apendicitis y el reumatismo de iniciación abdominal, ba-sándose a falta de otros argumentos en la ausencia de lesionesmacro y microscópicas en los apéndices hasta ahora por ellos ex-tirpados, lo cual daría la posibilidad de tratar a estos enfermos,partiendo de la base que es una localización reumática exclusi-va de peritoneo, mediante un tratamiento médico adecuado.

Estoy segurísimo que siguiendo tales normas no se tardaráa lamentar alguna catástrofe, por un muy posible errror diag-nóstico, al tratar .con salicilato a un apendicítico, mientras se ledejan transcurrir las horas preciosas en que debe ser practicadala apendicectomia.

Pero hay más. A nuestro entender es muy probable que elapéndice sea algo más que un mero espectador en estas loca-lizaciones reuniáticas. ¿En qué forma interviene y qué papel des-empeña? Esto es lo difícil -de precisar y el modo cómo deberíaencauzar-se este problema '. Nadie duda de la analogía entre lasamigdalas y el apéndice, órganos ambos de constitución esen-cialmente linfoide, y por todos está admitida la relación, impre-cisa y desconocida pero indiscutible, entre las amigdalas y elreumatismo. ¿Por qué no sospecharla también del. apéndice?

En lo referente a la ausencia de lesiones histológicas, com-probada por distintos autores (me han publicado sus observacio-nes, podemos oponer variadas razones.

Digamos solamente que después de una angina folicular, loscortes de uña amigdala no nos patentizarán rastro alguno de laexistencia de aquella. Y a ello debemos añadir que en el reu-matismo es clásico la posibilidad de que transcurra un plazode tiempo indeterminado entre la angina y la aparición de lalocalización serosa, todo lo cual nos explica el por qué no esnecesario el encontrar lesiones histológicas en un apéndice para

que se nos permita sosnechar de su intervención en el procesoreumático, que si bien es imposible de demostrar, es muy lógica

suponer.

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Por otro lado, no creemos que esta ausencia de lesiones seaun hecho constante. En nuestro caso, las había y tan manifiestasque el apéndice se encontró desprovisto de todo su tejido linfoi-de y convertido en un cordón.

Y para terminar, me referiré a un problema de la, apendici-tis infantil, o mejor dicho, de la apendicitis, sobre el que noquiero dejar de hablar. Es este el hecho clínico demostradísi- .rno de la existencia en gran número de un tipo de niños amor&xicos, mal nutridos, con frecuencia estreñidos que aquejan ame-nudo cefalagías, "chetifs", como dicen los franceses (el clásico"no se fa" nuestro), con ligera o aun sin ninguna historia apen-dicular (la historia típica apendicular ,por lo menos) y que sebenefician patentemente después de practicada la apendicectomia,la cual nos ofrece a veces un organo histológicamente sano. Ello •

nos recuerda el "cambio", para decirlo con la gráfica palabra,que con 'frecuencia oímos de la boca de las madres, que se deter-mina en ciertos niños al amigdalectomizarles. Según el criterio demuchos que han estudiado el problema, los enfermos que presen-tan este síndrome, serán más tarde aquella pléyade de pacientesque pasan su vida aquejando dolencias crónicas y que son diag-

lknosticados de ptósicos, estásicos, perivisceríticos, etc. De aquíel gran interés por parte de los intervencionistas en librarlescuanto antes de su apéndice, a fin de suprimir el para ellos ori-gen de posteriores trastornos.

Permitaseme ahora una pequeña digresión sobre la que MAR-

TORELL ha insistido recientemente. Hemos visto un tipo de enfer-mo, el reumático antes citado, el cual tenía un apéndice eviden-temente patológico, pero cuya intervención no le alejó de nin-gún peligro, ya que su aparato folicular había desaparecido. Enoposición a éste podemos colocar el apéndice macro y micros-cópicamente sano de los enfermos a que me . referí últimamente,inmaculado, mas cuya extirpación mejora sensiblemente o curaa los que lo llevan.

No intentaré siquiera iniciarme en la justificación de los ex-tremos que acabo de exponer. Las exposiciones y divagacionespodrían hacerse inacabables. Sólo lo he apuntado, por cuantolo estimo de capitalísimo interés al tratar de los problemas .diag-

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nóstico de la apendicitis, a fin de hacernos cargo de lo lejos queestamos de poderlos deslindar con cierta precisión en ciertos mo-mentos y ocasiones.

Pero sí nos interesa decir, que admitida la existencia de es-tos dos tipos que podemos considerar como tipos límites (to-pes), unidos en clínica por una indeterminada gama de sindro-mes intermedios., ¿qué valor podrá darse a ciertos métodos deexploración, los rayos X, por ejemplo, en cuanto el estableci-miento de la indicación de la apendicectomia en ciertos y determinados casos?, y nótese bien que no hablamos ya de fijar undiagnóstico, sino una indicación terapéutica entre lo cual, dadonuestro modo de enfocar el asunto, es innegable que existe unacierta "nuance".

No pretendemos, como he dicho, negar un indiscutible valoral examen roentgenológico en ciertas formas de apendicitis, perosí la convicción de no concederle el valor patognomönico queha pretendido darles ciertos radiólogos y determinados procedi-mientos, la visualización por ejemplo. Es innegable la existen-cia ,por encima de si se llena o vacía completamente y a su de-bido tiempo un apéndice, de un sinnúmero de factores, la ma-yoría de los cuales hemos de reconocer que nos escapan ,todavíay que hacen de la apendicicectomia una intervención eficaz oun acto operatorio perfectamente inútil.

E insisto, que de ningún modo queremos negarle a los ra-yos X un gran valor en ciertos casos, el cual practicamos siste-máticamente, facilitándonos datos de interés extraordinario encuanto a la localización, de especial interés quirúrgico, retra-sos en la travesía, deformaciones e incluso en la visualizaciónapendicular i hasta tal punto de que a veces serán ellos los quenos decidan a sentar la indicación terapéutica. Pero precisa noolvidar lo que antes hemos dicho, para afirmarnos en el criteriode que el problema de que la apendicectomia queda envuelto,apesar de exploración tan valiosa, en ciertos y determinados ca-sos, en una nebulosa que sólo a la clínica le pertenece el aclarar.

Quedan todavía una innumerable serie de puntos de "me-nor cuantía", que aunque pueden tener marcado interés, la fal-ta de tiempo nos impide ponderarlos. Citaremos tan sólo el pa-

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pel mal definido de los parásitos intestinales en la patogenia yevolución de la apendicitis; el valor de .ciertos síntomas urinarios,tales como la polaquiuria y las micciones dolorosas (BAcnv, FLüs-SER); la claudicación en la marcha de origen apendicular, el te-nesmo, la anorexia, los desarreglos digestivos, la confusión con lapúrpura intestinal, de da que han presentado interesantes casosEDBERG y MONTGOMERY, con la linfoadenitis mesenterica, con lapsoitis, con los procesos peritoneales e intestinales de origenfímico, el papel importantísimo en la producción de la invagi-nación intestinal, que como ha sostenido BECKMAN es constante,ya que en todos sus pacientes, aun en aquellos en que el apéndi-ce no estaba incluido en el sector invaginado se hallaba mani-fiestamente patológico, la confusión con distintas afecciones dela cadera, el hecho de la mayor predilección por el sexo mas-culino, que llega en nuestra estadística a un 80 por ciento, cifrade acuerdo con la de otros varios autores, etc., etc., todos loscuales y en distintos momentos y ocasiones pueden adquirir unvalor importantísimo en este intrincado problema del diagnós-tico de la apendicitis, "el único problema de la apendicitis in-fantil", como dijo DRACHTER.

Al terminar, insistiremos nuevamente sobre la frecuencia deesta afección, tanto en primera como en segunda infancia, puesdesde el caso de Hui., quien encontró una apendicitis supuradaen un recién nacido y el de HAM, una fórmula gangrenosa a losdoce días, podemos decir que en todos los momentos de la vidaextrauterina (se ha visti también antes lel, parto (CoRcoRAN), sepresenta esta afección, con tanta frecuencia mortal si no se lalogra diagnosticar precozmente.

RESUMEN

El autor cree necesaria una revisión de la sintomalogia y del diag-nóstico diferencial de la apendicitis en el niño.

La descripción del conjunto clínico en la mayoría de los tratadosclásicos no es más que una transcripción de lo que se encuentra enlas patologías generales.

El autor asegura, apoyado en varios trabajos y en su propia ex-

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periencia, que existen tales diferencias entre la apendicitis del niñoy la del adulto, que es ,raro encontrar en los primeros toda la sinto-matología propia de los segundos y que con frecuencia es totalmentedistinta.

En demostración de su tesis estudia las modificaciones de la sangreen las enfermedades que pueden fácilmente confundirse con la apen-dicitis, sin olvidarse de fijar las variaciones fisiolégcas de la fórmulahematológica, según la edad, noción en general mal precisada.

Se ocupa después del problema de la etiología, de los vómitos ace-tonémicos, así como de la relación inconstante, más evidente, entre ellosy la apendicitis, demostrada con frecuencia por varios autores.

Al estudiar el síntoma dolor, en sus diferentes modalidades, tratade la distinción entre la apendicitis y las afecciones torácicas, fácil-ilente confundibles, señalando los medios de que disponemos en la ac-tualidad, que hacen posible subsanar estos errores.

La revisión continua con los otros síntomas: tacto rectal, diarreas,rayos X y finalmente expone sus teorías ya conocidas, a propósito delproblema "Reumatismo y apendicitis", defendiendo el criterio de lasrelaciones entre ambos procesos, más bien que de esforzarse en dife-renciarlos, lo que por el momento tiene la ventaja de evitar el peligroen que faltalmente caería el primer apendicitico que fuera lamenta-1,1emente diagnosticado de reumatismo abdominal.

RESUME

L'A. Croit necessaire une revision avec revalorisation de la simp-tornatologie ainsi que du diagnostic differentiel de l'eppendicite chezl'enfant.

La description de l'ensemble clinique de la majorité des traités das -sigues est bien peu plus qu'une transcription de ce qu'on trouve dansles pathologies genérales.

L. A. assure, apuyé en plusieurs travaux et en sa prope experièncequ'II existent de telles differences entre les appendicites de l'enfant et(elles de l'adulte que c"est rare de trouver dans les premiers toute laEimptomatologie prope des segonds ét que souvent elle est totalle-ment distincte.

En demostration de sa thése etudie les modifications du sang dansles maladies qui peuvent facilement se confondre avec l'apendicite,cans oublier de fixer les variations fisiologiques de la formule hema-tologique suivant le age notion en general mal precisée.

s'occupe aprés du probleme de l'etiologie des vomissements avecncetonemie, ainsi que de la relation inconstante mais evidente entreeux et l'apendicite bien souvent demontrée par plusieurs auteurs.

En etudiant le simptome douleur, en ses differents modalités, s'oc-cupe de la distinction entre l'apendicite et les affections toraciquesacilement confondables signalant les moyens, de que nous disposons

dans l'actualité, qui font possible epargner ces erreurs.La revision suit par les autres simptomes, le toucher rectal, les

diarrées, les rayons X et finalement il expose ses théories déjà con-nues au sujet du problème "Rhumatisme et appendicite" en defendantle critère de les relations entre eux plutot que de s'efforcer de lesdifferenties ce que pour le moment aurait du moins l'avantage d'evi-ter le danger ou fatalernent tombera le premier appenditique qui seralamentablement diagnostiqué de rhumatisme abdominal.

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SUUARY

The A. Believes it necessary to revise and revaluate the appendi-citis symptomatology and also his differentiel diagnosi.

The description of the clinical picture in the classical books esvery little more than a transcription from the general pathologys.

B sed on Many papers and upon his onu experience, the authorstates there are great differences betireen the cluld app. and that otthe salults and shat is strange to find in the former the same sump-tomatology as in the latter.

As a demostration of his statements be studies the blodl ,cliangesin which deseases axsily mistikalole with app. withont forgetting ta sig-nal the plusicdogcal quantitative changes of the blood elements in allinfancy stages, often unknowu.

The studies after the ethiological pronlem of the acetonurie vomi-ting and their relation with app. demostrated by different authorsin certain cases.

As regards the pain ni app. the studies the characters of diffe-rentiation betwcan these and those dependmg upon varions thoracicaffections, and states the means we how have to avoid possible mis-takes.

The revision continues ni the main symptom3, rectal tonch, bowelmovements, X Ray, etc. Lastly he explanis his theories about the pro-blem of "Rheumatisme and appendicitis" defending the opinion thatene must look for the relationship betien them, avoiding the possibi-lity of falling nito the danger confronting anyone establishing a verydifficult differential diagnosis.