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REVISIÓN DE LAS POLÍTICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

VOLUMEN I

Informe Final

Septiembre 2004

Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública

Universidad de Chile

Organización de Servicios de Salud (THS/OS) Tecnología y Prestación de Servicios de Salud (THS)

Organización Panamericana de la Salud Organización Mundial de la Salud

© Organización Panamericana de la Salud, 2004

Este documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y todos los derechos son reservados por la Organización. Este documento puede, sin embargo, ser libremente revisado, resumido, reproducido y traducido, en todo o en parte, siempre que el crédito total se le de a la fuente y que el texto no se use para propósitos comerciales.

EQUIPO CONSULTOR

Dr. Oscar Arteaga Dr. Dagoberto Duarte

Lic. Sra. Irene Schiattino Dra. Soledad Martínez

El Equipo Consultor desea agradecer a todas las personas que colaboraron en las diferentes etapas de este estudio. Queremos destacar las contribuciones hechas en las etapas de diseño e implementación del estudio, así como en la revisión de versiones preliminares de este informe, de todos los colegas de las Representaciones y de la Oficina Central de OPS/OMS, en particular de Christian Darras, Joaquín Molina, Paola Morello, Sandra Land, Matilde Madaleno, Gina Watson, Jorge Lemus, David Taylor, Rigoberto Centeno, Eduardo Guerrero, Javier Santacruz, Julio Suárez, Humberto Jaime Alarid, Neyde Gloria Garrido, José Rodríguez, Florentino García, Milma Miranda y Patricio Yepes. También extendemos nuestro reconocimiento a todos los profesionales que participaron brindándonos su valioso tiempo para responder al cuestionario elaborado para el estudio. Finalmente, agradecemos especialmente al Dr. Hernán Montenegro por su permanente apoyo en la realización de este trabajo. Las contribuciones de todas estas personas no hizo sino mejorar el resultado de este estudio. Las insuficiencias que subsisten son exclusiva responsabilidad de sus autores.

Índice

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ÍNDICE

VOLUMEN I

RESUMEN EJECUTIVO........................................................................................................................1 I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................7 II. ASPECTOS METODOLÓGICOS......................................................................................................9 III. ELEMENTOS DE CONTEXTO ......................................................................................................13 1. Situación de salud en las Américas y su implicancia en la Atención Primaria de Salud...........................13 1.1 Determinantes de la salud..................................................................................................................13 1.2 Nivel de salud....................................................................................................................................14 2. Desarrollo de los sistemas de salud...........................................................................................................18 2.1. Tendencias generales de desarrollo de los sistemas de salud ...........................................................18 2.2. Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe ......................................................................21 IV. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD...............................25 1. El concepto de Atención Primaria de Salud ..............................................................................................25 2. Visiones sobre la Atención Primaria de Salud ..........................................................................................26 V. TENDENCIAS EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE...........................................................................................29 1. Antecedentes históricos de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe ......................29 2. Atención Primaria de Salud y procesos de reforma del sector salud en América Latina y el Caribe........30 3. El desarrollo de la Atención Primaria de Salud y el modelo de atención..................................................31 VI. ALGUNAS EVIDENCIAS SOBRE LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD........................................................................................35 1. Situación actual de la Atención Primaria de Salud....................................................................................37 1.1. Derecho a la salud y definición de Atención Primaria de Salud.......................................................37 1.2. Equidad y aumento de cobertura ......................................................................................................38 1.3. Descentralización y participación social...........................................................................................41 2. Cambios en el modelo de atención............................................................................................................42 2.1. Atención continua.............................................................................................................................45 2.2. Integralidad.......................................................................................................................................45 2.3. Coordinación ....................................................................................................................................46 2.4. Cuidados centrados en la familia......................................................................................................46 2.5. Orientación comunitaria ...................................................................................................................47 3. Cambios en el modelo de gestión..............................................................................................................47 3.1. Recursos financieros.........................................................................................................................47 3.2. Recursos humanos ............................................................................................................................48 3.3. Recursos físicos y suministros..........................................................................................................49 4. Revisión de logros en el enfoque de Atención Primaria de Salud.............................................................49

Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe - Informe final

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VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE ORIENTACIONES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD .................................. 55 1. La organización de los servicios de salud debe partir de las necesidades de las personas........................ 55 2. Importancia de la historia y la cultura....................................................................................................... 56 3. Sistemas de valores y creencias ................................................................................................................ 57 4. Cambios en el modelo de atención y gestión. ........................................................................................... 57 5. Diversificación de las respuestas tradicionales ......................................................................................... 59 6. Promoción de la salud e intersectorialidad................................................................................................ 60 7. El desafío de la implementación del cambio............................................................................................. 61 VIII. PALABRAS FINALES ................................................................................................................ 63

ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas de situación general

del país y del sistema de salud............................................................................................................ 36 Tabla 2: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas del sector salud y nivel primario. ..... 36 Tabla 3. Variación Indicadores seleccionados de situación general y de salud para América Latina

y el Caribe. ........................................................................................................................................... 50 Tabla 4. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances

en principios de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe................................... 51 Tabla 5. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances en

acciones de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe.......................................... 51 Tabla 6. Evaluación del impacto del enfoque de APS según tomadores de decisión:

Valores p-value de la asociación entre indicadores generales y de salud y áreas de mejoramiento. Estudio Revisión de implementación de políticas de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe. ............................................................................. 53

ÍNDICE DE CUADROS Cuadro 1. Cambios en los sistemas de seguros: El Seguro Básico de Salud en Bolivia..................................... 40 Cuadro 2. Cambios en el modelo de atención: El desarrollo de la salud familiar en Brasil ............................... 44

Resumen ejecutivo

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RESUMEN EJECUTIVO

El presente documento corresponde al Informe Final del estudio “Revisión de las Políticas de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe” que OPS/OMS solicitó realizar a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. El Informe, por una parte, recoge los hallazgos más significativos comunicados en la literatura revisada sobre el tema de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe, tanto desde un punto de vista conceptual, como de la sistematización de algunas evidencias. Por otra parte, el Informe presenta los resultados de un cuestionario de auto-administración aplicado a 209 respondentes con poder de decisión en el ámbito de las políticas de Atención Primaria de Salud. El texto principal del Informe (páginas 11 a 72) se complementa con varios anexos, entre los cuales, el anexo 1 presenta un breve informe para cada uno de los 16 países que OPS/OMS solicitó incorporar al estudio.

En el documento se sistematizan elementos de contexto relacionados con la situación de salud y con el desarrollo de los sistemas de salud. Entre los primeros cabe destacar que la situación epidemiológica de los países de la Región ha ido variando a lo largo del tiempo. Si bien la situación es bastante heterogénea, hay ciertas tendencias generales que irán cobrando creciente importancia, aunque probablemente con peso relativo distinto, en los diferentes países de la Región. Problemas asociados a la vida urbana y conductas poco saludables, como la violencia urbana, la drogadicción, el alcoholismo y problemas de salud mental, junto a las enfermedades no transmisibles, implicarán cambios en los perfiles de demanda sobre los servicios de salud. Respecto del desarrollo de los sistemas de salud, se revisan las tendencias generales de este desarrollo y, de manera más específica, la observada en los países de América Latina y el Caribe.

Desde un plano conceptual, Atención Primaria de Salud ha estado sujeta a diferentes definiciones, las que a su vez representan perspectivas que son distintas. A pesar de la trascendencia histórica de la Conferencia Internacional de Alma Ata, la cual contribuyó al avance en la conceptualización de Atención Primaria de Salud y a aumentar el respaldo político para impulsar su desarrollo, hasta el presente persisten distintos enfoques o visiones. En términos resumidos puede señalarse que la idea de Atención Primaria de Salud describe o se relaciona con un cierto tipo de servicios, cierto tipo de prestador o una cierta filosofía de la atención. La experiencia latinoamericana muestra que el peso relativo de cada una de estas visiones parece estar condicionado por el nivel de desarrollo del país, su cultura y las características de su sistema de salud. La concepción de Atención Primaria como nivel de atención claramente predomina en Europa, Estados Unidos y Canadá. Esta visión tiende a predominar en países latinoamericanos del cono sur de América (Chile, Uruguay, Argentina), los cuales han alcanzado altos niveles de cobertura de los servicios básicos de salud. En el documento se desarrollan también algunas otras visiones para analizar la Atención Primaria de Salud, como la visión de Justicia Social v/s la visión de Eficiencia Industrial, así como una perspectiva ligada a la experiencia del ejercicio del poder en el nivel primario respecto a los niveles hospitalarios.

Desde una perspectiva histórica, en América Latina y el Caribe se encuentran antecedentes de Atención Primaria de Salud desde hace más de cuatro décadas. Es posible destacar los enfoques de planificación en salud en la década de los años 60 y el desarrollo de la metodología de planificación CENDES-OPS, los planes de expansión de la cobertura de los servicios de atención de salud en los años 70 y el desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en la segunda mitad de los años 80. A principios de los años 90, algunos países (Chile, Colombia) ya habían iniciado importantes


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procesos de reforma en cuyo diseño se consideraban cambios en el nivel primario de atención. En este contexto, en la Región han surgido iniciativas que impulsan el desarrollo del Enfoque Familiar en Salud, el que busca crear su propio espacio de diferenciación en el marco de la Atención Primaria de Salud. En muchos países, la Salud Familiar está aún en etapas embrionarias, mientras que en otros, especialmente en Cuba, su desarrollo está más consolidado.

Entre los resultados más relevantes del estudio se pueden destacar los siguientes:

1. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Desde un punto de vista normativo, transcurridas dos y media décadas desde Alma-Ata, los marcos jurídico-institucionales de los países de la Región de las Américas, en general reconocen el carácter universal del derecho a la salud (también expresado como derecho a la protección), aunque el nivel de jerarquía de este reconocimiento varía entre los países. En las políticas efectivamente implementadas por los países de la región, han habido esfuerzos de países orientados a aumentar la oferta de atención propiamente tal, los cuales incluyen la creación de nuevos establecimientos de nivel primario, así como la focalización de la provisión de servicios básicos en poblaciones identificadas con mayor dificultad de acceso (México, Honduras, Costa Rica, Jamaica, Nicaragua y Panamá). A juicio de los tomadores de decisión cuya opinión fue consultada en el presente estudio, los servicios de nivel primario no cubren adecuadamente a toda la población y existen grupos importantes sin acceso. Los respondentes de países con sistemas de salud segmentados y con sistemas de seguro de salud unificado tienen una visión más crítica respecto a este punto que aquellos de sistemas integrados y mixtos regulados. En algunos países se han desarrollado programas específicos de reforzamiento del nivel primario de atención (aumento de las dotaciones de recursos humanos, medicamentos) o la incorporación de nuevas prestaciones (en Paraguay: programas materno-infantiles en los Departamentos con mayor número de población; en Chile, servicios de urgencia y de hospitalización abreviada para niños con problemas respiratorios en centros urbanos de nivel primario de atención). En otros países se han modificado los sistemas de seguros existentes introduciendo cambios que fortalezcan del nivel primario de atención (Colombia, Venezuela, México, Perú, Bolivia, Belice). Las prestaciones consideradas en conjuntos o paquetes de prestaciones tienden a privilegiar acciones del área materno-infantil, con alto contenido preventivo, educativo y promocional: saneamiento básico, inmunizaciones, planificación familiar, manejo de diarreas en el hogar o en unidades de rehidratación oral, atención del niño y de la madre, lugares especiales para la atención de partos.

La profundidad y extensión de los procesos de descentralización y desconcentración presenta un amplio rango en la Región. Desde la perspectiva del sector salud, Brasil representa el proceso de mayor profundidad, pues los Estados han sido dotados de la mayor parte de las atribuciones y recursos para la gestión de los servicios de salud financiados con dineros públicos. Por otro lado, el desarrollo de las estrategias de descentralización y desconcentración se ha complementado con esfuerzos tendientes a aumentar la participación social. En este sentido, algunos países de la Región hay instancias nacionales a modo de Consejos Nacionales de Salud (Brasil, Nicaragua). En Brasil, esta instancia, así como los Consejos Estaduales, ha funcionado por más de una década. En los espacios subnacionales de nivel intermedio y local, también existen instancias colectivas orientadas a canalizar la participación social (veeduría en Colombia; SILAIS en Nicaragua). A juicio de los tomadores de decisión que fueron consultados en el estudio, las instancias de participación son más bien consultivas que resolutivas y la frecuencia con que ocurre la participación no es muy alta, tanto a nivel nacional como sub-nacional y local.

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2. CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y DE GESTIÓN

De acuerdo con las opiniones de los tomadores de decisión que fueron consultados en el estudio, el peso relativo de los servicios de promoción y prevención de la salud sería mayor en los países con menor nivel de desarrollo, lo que quizás se explique por el hecho que en estos países los esfuerzos de ampliación de cobertura consideran principalmente servicios preventivos (inmunización, saneamiento básico, planificación familiar, atención del parto, etc.). En relación con atención continua, los resultados más relevantes muestran asociaciones significativas para pacientes vistos por el mismo prestador y fomento de la adscripción de la población de un área geográfica con un prestador específico o grupo de prestadores. Las respuestas de los encuestados denotan que en los establecimientos de nivel primario se entrega una atención integral, especialmente en el ámbito de las Inmunizaciones, Atención de enfermedades comunes del niño y Atención prenatal, lo que es compatible con el enfoque de salud materno-infantil que todavía predomina en muchos países. Por otro lado, servicios menos tradicionales como Consejería sobre tabaco, alcohol y drogas, Cirugía menor, Salud mental y Especialidades médicas básicas, serían entregados de forma más ocasional. En relación con la coordinación entre niveles de atención para apoyar las acciones de Atención Primaria de Salud, se encontró que la existencia de normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal, llevar efectivamente un registro de consultas de control pre-natal que las mujeres mantengan en su poder durante el embarazo y la existencia de normas que regulen la transferencia de información entre el nivel primario y los otros niveles de atención, se asocian con todos los indicadores de situación general y de atención de salud estudiados.

Un 58,2% de los encuestados responde afirmativamente a la pregunta sobre la existencia de una política o programa de cuidados con enfoque familiar. Sin embargo, un 59,6% de los encuestados refiere que la cobertura de estos programas alcanza a menos del 50% de la población del país. De este modo, la opinión de los tomadores de decisión incluidos en el estudio resulta concordante con la información disponible sobre los esfuerzos de los países por desarrollar modelos con enfoque familiar, los que en el contexto latinoamericano aún exhiben bajas coberturas.

Respecto a recursos humanos, la evidencia respecto de avances en el tema de gestión de recursos humanos en América Latina es limitada, pues los procesos de reforma sectorial se han orientado más bien a los cambios en los modelos de atención y reforma financiera, no abordando con igual énfasis las reformas relacionadas con los recursos humanos. En el contexto de los cambios en los sistemas de asignación de recursos que han venido ocurriendo, se constató una opinión negativa de los tomadores de decisión respecto a la existencia de incentivos y rendición de responsabilidades (accountability). El pago mediante salario sigue siendo el mecanismo de mayor uso a juicio de los respondentes y, al estudiar la asociación de las modalidades de pago con los indicadores generales y de situación de salud, se encontró que la modalidad per cápita se asocia a todos los indicadores generales y de situación de salud estudiados. En relación con recursos físicos y suministros, se encontró que, si bien los aspectos normativos de la gestión de medicamentos esenciales suscitan acuerdo y son valorados por los respondentes, la realidad del nivel primario de atención de los respectivos países presenta importantes brechas tanto para medicamentos como dotaciones de equipamiento para los establecimientos de nivel primario de atención de salud.

3. REVISIÓN DE LOGROS EN EL ENFOQUE DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Hay progresos en los países de la Región en términos de reducción de mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, coberturas de programas de inmunización, atención del parto por personal


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capacitado, alfabetismo y disponibilidad de agua potable y saneamiento básico. De igual modo, políticas específicas orientadas a lograr aumentos de cobertura de servicios asistenciales básicos también pueden mostrar logros significativos (el Programa de Ampliación de Cobertura México ha permitido llegar con un paquete de 13 servicios básicos a 10 millones de mexicanos que antes no tenían acceso; en Bolivia, el desarrollo del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez ha permitido focalizar recursos en el área materno infantil). En términos más globales, los avances en materia de equidad son insuficientes o menores que los esperados.

Las opiniones de los tomadores de decisión evalúan los logros respecto a los principios de Atención Primaria de Salud en un nivel de avance parcial, excepto en el caso de desarrollo de investigación y tecnologías apropiadas, cuya evaluación es más crítica. La evaluación de las acciones consideradas en el enfoque de APS evidencia una mejor situación relativa, especialmente en Inmunizaciones, Atenciones infantil y maternal, Prevención, Tratamiento y control de enfermedades comunes y lesiones y Prevención y control de enfermedades endémicas locales. Respecto del impacto del enfoque APS, los encuestados concuerdan con que han habido avances en Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes, así como en Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA). Esto contrasta con la evaluación respecto de Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza, ámbito en el cual los respondentes manifiestan que no habrían existido avances.

El estudio termina con un conjunto de conclusiones y recomendaciones de orientaciones para el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud y la organización de servicios de salud. Entre éstas cabe destacar:

▪ Los servicios de salud deben volver a poner a los usuarios y sus necesidades en el centro de preocupación de su quehacer, lo cual implica un cambio cultural muy importante. El desafío es fortalecer la capacidad de los servicios de salud para responder a las necesidades y expectativas de las personas y comunidades, para lo cual es una condición básica el que los servicios de salud fortalezcan una inteligencia sanitaria local, concepto que expresa que los equipos locales de salud cuenten con las capacidades metodológicas y prácticas para explorar regularmente las necesidades de las personas y comunidades a las que buscan servir.

▪ Las revisiones de los procesos de reforma en América Latina y en otras regiones del mundo sugieren que en la implementación de los cambios a los sistemas de salud, la cultura política e institucional y la historia del sistema constituyen factores determinantes. Esta situación es particularmente importante en América Latina y el Caribe, pues las realidades de los países son muy diversas. En países con sistemas segmentados e importantes vacíos de cobertura, el desafío más importante es aumentar la cobertura, para lo cual un camino razonable es fortalecer la integración del sistema. Relacionado con lo anterior, el conocimiento actualmente disponible sobre los sistemas de valores y creencias que predomina entre quienes están diseñando o tomando decisiones en el sector salud es generalmente fragmentado y poco conocido. Por lo mismo, es conveniente que OPS/OMS profundice en el conocimiento respecto de los sistemas dominantes en los valores y creencias de los tomadores de decisión del sector salud en la Región.

▪ En América Latina y el Caribe empiezan a aparecer evidencias que sugieren mejores resultados de países con sistemas integrados, y/o que favorecen la integración al interior de los arreglos de su seguridad social, y que tienen un nivel primario de atención más desarrollado. Esto debería favorecer decisiones políticas que buscan impulsar modelos y programas orientados a fortalecer el nivel primario de atención. El contenido específico de este esfuerzo debiera ser el

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fortalecimiento del enfoque de Salud Familiar, el cual tiene mucha potencialidad para concertar capacidades de movilización y cambio.

▪ Las diferentes realidades de los países y comunidades latinoamericanas demandarán respuestas distintas por parte de los servicios de salud. Así, los ambientes urbanos, especialmente los sectores pobres y marginales de las grandes ciudades, requieren equipos de salud con características y capacidades diferentes a aquellos de los ambientes rurales. La mayor prevalencia de problemas de salud mental en las grandes ciudades requiere contar con profesionales con habilidades especiales en el abordaje de este tipo de problemas. Por otro lado, la mayor frecuencia de población indígena en ambientes rurales demanda en el personal una especial sensibilidad intercultural. Uno de los ejes en la adecuación de las respuestas de las organizaciones de salud es la complementariedad entre actores públicos y privados. Los desarrollos orientados a favorecer una mayor participación de agentes privados en salud, requieren una fuerte voluntad de la autoridad política para impulsar un desarrollo paralelo de la capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria sobre el conjunto del sistema de salud, de manera que estas políticas efectivamente alcancen sus objetivos sociales.

▪ Los cambios demográficos y epidemiológicos que han caracterizado a las sociedades de países industrializados y en vías de desarrollo en las últimas décadas, han generado una mayor preocupación por fortalecer enfoques de promoción y prevención. Estos nuevos enfoques demandan una manera de organizar los servicios de salud que implica una reorientación de los mismos en esta dirección, aunque el grado de avance en esta línea aún parece ser escaso. En un escenario que requiere un abordaje intersectorial de los problemas de salud, el desafío para el nivel primario de atención, en el contexto de la Atención Primaria de Salud como estrategia, es encontrar un adecuado equilibrio entre las acciones y responsabilidades propias del sector salud y las intervenciones de abordaje intersectorial que exceden los límites de competencia del sector salud.

▪ El desafío de responder a las necesidades de las personas y comunidades y el fortalecimiento de los enfoques de equidad que se derivan de las políticas que se busca implementar, se expresa en estrategias diversas, que incluso pueden aparecer como antagónicas. En México, la experiencia de definir un conjunto acotado de prestaciones de salud para poder llegar a beneficiar a poblaciones que no tenían acceso ha sido exitosa. Por otra parte, en Brasil, donde se desarrolla un cambio de modelo hacia la salud familiar, el objetivo es la universalidad del nuevo modelo. Probablemente, si ambas opciones persistieran en el tiempo, sería posible arribar a situaciones similares, en un caso asegurando cobertura a toda la población con un conjunto de prestaciones cada vez más amplio, y en el segundo caso, ampliando la cobertura hasta llegar a cubrir a toda la población con los servicios ofrecidos en el nuevo modelo de atención.

En resumen, si bien hay avances y logros en el enfoque de Atención Primaria de Salud en la Región, existe una considerable distancia entre la realidad actual y una situación en la cual el nivel primario sea el eje de desarrollo de los sistemas de salud. Muchos de los problemas señalados en forma contemporánea a Alma Ata, como la falta de coordinación al interior del sector salud y entre éste y los demás sectores, la debilidad de la participación de la comunidad en los procesos de decisiones y problemas con el financiamiento de los sistemas de salud, siguen actualmente vigentes. El enfoque de salud familiar puede transformarse en un nuevo paradigma capaz de movilizar las voluntades políticas y financieras que se requieren para responder a los atributos que las personas y comunidades exigen de los servicios de salud. Este enfoque, sin embargo, debe entenderse de manera amplia y flexible, pues, dado lo heterogéneo de las realidades de los países de América Latina y el Caribe, este enfoque se puede plasmar en modelos de atención y gestión diferentes, aunque igualmente efectivos.

Introducción

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I. INTRODUCCIÓN

El desarrollo y fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud ha constituido una preocupación fundamental de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), al menos, durante las últimas tres décadas del siglo XX. La valoración de la Atención Primaria de Salud como estrategia de desarrollo ha estado orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer el acceso de la población a la atención de salud.

Debido a que el periodo transcurrido desde la formulación de “Salud para Todos” corresponde a casi un cuarto de siglo, OMS decidió impulsar una iniciativa denominada “Proyecto de revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud”, que se propuso desarrollar un análisis de la situación de este tema en cada una de las regiones del mundo.

En este contexto, OPS/OMS, a través de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, solicitó a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile desarrollar una revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en la Región de América Latina y el Caribe. Los objetivos planteados para la consultoría solicitada fueron los siguientes:

▪ Sistematizar los principales desafíos de salud en la Región, así como sus implicancias para la entrega de servicios, particularmente aquellos relacionados con Atención Primaria de Salud.

▪ Analizar las tendencias actuales de Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe, tanto en la formulación de políticas como en su implementación.

▪ Evaluar la situación de la Atención Primaria de Salud como eje de desarrollo de los sistemas de salud en la Región.

▪ Determinar si los distintos énfasis de los sistemas de salud sobre la Atención Primaria de Salud y/o modelos de Atención Primaria importan desde la perspectiva de resultados.

▪ Clarificar los principales desafíos que emergen en la región relacionados con la Atención Primaria de Salud.

El presente documento constituye el Informe Final del trabajo encomendado. La estructura del mismo ha sido definida de manera consistente con los objetivos recién expuestos y establecidos en los Términos de Referencia del estudio. De este modo, después de la presente introducción y la breve entrega de algunos antecedentes metodológicos en el capítulo II, el capítulo III presenta los principales elementos de contexto focalizándose, por una parte, en los problemas de salud de las poblaciones de América Latina y el Caribe y, por otra parte, en el desarrollo de los sistemas y servicios de salud como respuesta a dichos problemas. El capítulo IV se centra en la discusión de algunos aspectos conceptuales de la Atención Primaria de Salud, como paso previo a analizar las tendencias observadas en su desarrollo, que son abordadas en el capítulo V. Los resultados de la sistematización de la información disponible sobre Atención Primaria de Salud y los hallazgos más relevantes de la aplicación del cuestionario a los tomadores de decisión se entregan en el capítulo VI. Finalmente, en el capítulo VII se presentan las conclusiones más relevantes del estudio, así como algunas recomendaciones sobre posibles cursos de acción para OPS/OMS.


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El documento se complementa con varios anexos, entre los cuales destaca el anexo 1 que presenta un breve informe de país para cada uno de los 16 países que OPS/OMS solicitó incorporar al estudio. Cada informe incluye una ficha técnica general del país y otra del sector salud, así como un esquema simplificado del modelo de atención y los problemas y desafíos del sistema de salud. El resto de los anexos corresponde a diferentes análisis estadísticos desarrollados en el estudio, así como otros antecedentes de importancia en el contexto global del estudio.

Apectos metodológicos

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II. ASPECTOS METODOLÓGICOS

El propósito de la consultoría fue hacer una revisión de la implementación de las políticas de Atención Primaria de Salud en la Región de América Latina y el Caribe. Con este fin, en los Términos de Referencia se pidió considerar un conjunto de 16 países de las diferentes subregiones, a saber: México, Costa Rica, Honduras, Nicaragua, Cuba, República Dominicana, Jamaica, Bahamas, Santa. Lucía, Trinidad y Tobago, Colombia, Perú, Bolivia, Brasil, Argentina y Chile.

Junto a los Términos de Referencia, la contraparte entregó algunos marcos metodológicos desarrollados por el equipo técnico de OPS/OMS1. Estos marcos buscaban orientar las investigaciones que debían desarrollarse en las diferentes regiones del mundo, toda vez que la consultoría solicitada a la Escuela de Salud Pública formaba parte de una iniciativa global impulsada por OMS. De este modo se buscaba poder hacer análisis comunes y extraer lecciones útiles para la Organización y los Estados Miembros.

En términos generales, la organización del trabajo de la presente investigación consideró dos grandes ámbitos. Por una parte, llevar a cabo una revisión sistemática de la información elaborada sobre el tema de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe disponible en diferentes fuentes. Por otra parte, elaborar y aplicar un instrumento de recolección de información a actores relevantes, con poder en la toma de decisiones, de los países incluidos en el estudio.

Respecto del primer ámbito, el presente informe recoge los hallazgos más significativos comunicados en la literatura revisada, tanto desde un punto de vista conceptual, como de la sistematización de las evidencias reportadas.

En el segundo ámbito, con base en el marco conceptual preparado por el equipo técnico de OPS/OMS, el cual consideraba áreas temáticas generales y específicas para potenciales informantes, el equipo consultor elaboró un cuestionario con preguntas cerradas de auto-administración, que pudiera ser manejado a través de correo electrónico o fax. Esta opción metodológica estuvo determinada por las restricciones de tiempo y recursos para la presente investigación.

Una versión inicial del cuestionario fue entregada a la contraparte técnica de OPS/OMS Washington en Diciembre de 2001, para su análisis y recomendaciones y enviado, además, a los consultores en Sistemas y Servicios de Salud de las Representaciones de OPS/OMS de los países involucrados, cuyos comentarios contribuyeron a mejorar el instrumento de manera muy significativa.

Después de pilotear el cuestionario con un grupo seleccionado de respondentes de Chile, con características similares a los destinatarios del instrumento, éste fue aplicado a una muestra intencionada de respondentes de los 16 países antes mencionados. Todos los respondentes eran personas con poder de decisión ubicados en instancias nacionales, intermedias (estados, regiones, provincias) o locales, seleccionados por las Representaciones de OPS/OMS en cada país.

El número total de respondentes fue de 209 en 16 países incluidos en el estudio. De República Dominicana se recibió sólo una encuesta, correspondiente a un consultor de OPS/OMS del país. La 1 Common Framework Primary Health Care Review Proyect. OMS Ginebra (documento entregado como

anexo a los Términos de Referencia).


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variación en el número de respondentes tomadores de decisión por país fue entre 28 (Santa Lucía) y 2 (Jamaica). De acuerdo a su ubicación en el nivel de toma de decisión, 70 respondentes (33,5%) pertenecían al nivel nacional, 44 (21,1%) al nivel intermedio (estadual, regional, provincial) y 61 (29,2%) al nivel local. En 34 cuestionarios (16,3%) el respondente no entregó esta información.

Tanto los datos duros de la información recogida en fuentes oficiales, como la información primaria aportada por la aplicación del cuestionario a los respondentes en los diversos niveles de toma de decisión, fue sometida a diferentes análisis estadísticos. El diseño del estudio es descriptivo. Para lograr los objetivos generales propuestos en el estudio la estrategia de análisis consideró los siguientes procedimientos estadísticos:

▪ Análisis de las relaciones entre los indicadores generales y del sector salud de los países participantes. Se determinaron coeficientes de correlación de rangos de Spearman.

▪ Tablas de asociación de los indicadores del sector salud de los países con las variables evaluadas a través de los cuestionarios. Se aplicaron pruebas de asociación Ji- Cuadrado y estadística de Fischer según correspondiese.

▪ Tablas de asociación de los indicadores del sector salud según grupos de países establecidos por la OPS/OMS, con las variables evaluadas a través de los cuestionarios. Se aplicaron pruebas de asociación Ji- Cuadrado y estadística de Fischer según correspondiera.

▪ Análisis de asociación entre las variables evaluadas en los cuestionarios y niveles de los tomadores de decisión, tipo de país según clasificación OPS/OMS y tipo de sistema de salud.

Para los estudios de asociación, los indicadores generales y de salud se categorizaron en tres niveles: menores o iguales al percentil 25, 50% central y percentil 75 o superior.

La clasificación operacionalmente denominada OPS/OMS en este estudio, agrupa a los países de América Latina y el Caribe en 5 categorías (A,B,C,D y E), en virtud de un conjunto de 12 indicadores generales de situación de salud y del sistema de salud. En el anexo 5 se detallan los indicadores y países considerados en esta clasificación que fue entregada como insumo al trabajo por el equipo técnico de la contraparte. La clasificación por tipo de sistema de salud, corresponde a la propuesta que hacen Madies y col.2 y que agrupa a los países de América Latina y el Caribe en 4 categorías de sistemas de salud (Público integrado, Mixto regulado, Seguro unificado de salud y Segmentado). Esta clasificación se analiza en la sección III.2.2 de este documento.

Debido a que el número de respondentes por país era muy heterogéneo, para efectos del análisis por niveles de tomadores decisión, éste se realizó sólo para 5 países que tenían 19 o más cuestionarios respondidos. Estos países fueron: Argentina, Brasil, Costa Rica, Honduras, Perú y Santa Lucía. El total de cuestionarios sometidos a este análisis fue 134.

Los anexos 2, 3 y 4 entregan antecedentes estadísticos. En el anexo 2 se presentan los países considerados en el presente estudio para cada una de las categorías de estas clasificaciones, incluyendo el número de cuestionario recibidos en cada una de ellas. En este anexo se entrega la distribución de frecuencia de las respuestas para cada una de las preguntas del Cuestionario. En el anexo 3, se entregan los resultados de las pruebas de asociación entre las respuestas del cuestionario y las categorías según tipo de país (clasificación OMS/OPS) y según tipo de sistema de salud (clasificación

2 Madies, C., Chiarvetti, S., Chorny, M.(2000). Seguro y cobertura: Dos temas críticos en las reformas del

sector salud. Rev Panam Salud Publica 2000 Jul-Aug;8(1-2):33-42.

Apectos metodológicos

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de Madies y cols.). En el anexo 4 se presentan los resultados de las pruebas asociación entre las respuestas del cuestionario y un conjunto de indicadores básicos de salud, cuyo análisis se encuentra incorporado en el capítulo VI de este documento.

Elementos de contexto

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III. ELEMENTOS DE CONTEXTO

1. SITUACIÓN DE SALUD EN LAS AMÉRICAS Y SU IMPLICANCIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

La situación de salud en las Américas es muy heterogénea. Este hecho no sólo se observa al comparar países entre sí, sino además dentro de cada país, en donde existen grupos de población en desiguales condiciones de salud. La tendencia de la Región en la década 1990-2000 ha exhibido un constante progreso en la situación de salud en todos los países. Sin embargo, las características y velocidad de este progreso también han sido desiguales.

1.1 Determinantes de la salud

En cuanto a indicadores demográficos, los países de las Américas presentan tasas de crecimiento anual de la población que fluctúan entre 3,3% (Aruba) y 0,2% (Guyana). La Región de América Latina y el Caribe presentó en el quinquenio 1995-2000, un crecimiento demográfico de 1,6%. En general, las tasas de crecimiento demográfico han ido disminuyendo a lo largo de la década, no obstante se puede observar que en algunos países se ha mantenido estable, sobretodo en aquellos con tasas más altas. Respecto a la estructura de la población por grupos de edad, la proporción de personas mayores de 60 años ha aumentado alrededor de un punto, en casi toda la Región. Existen países, mayoritariamente del Caribe, que han disminuido esta proporción. La razón de dependencia en cambio, ha presentado una disminución constante en los países de la Región. Estas cifras se entienden en el contexto de etapas más avanzadas de la transición demográfica. Es esperable que la proporción de personas mayores de 60 años siga aumentado, por lo que en algún momento la tendencia de la razón de dependencia se revertirá.

El porcentaje de población urbana ha aumentado en todos los países, existiendo gran dispersión de los valores de este indicador. Entre 1980 y 2000, la población urbana en América Latina y el Caribe, ha aumentado de 64,9% a 75,3%(a). Este hecho favorece que el sistema de salud tenga mayores posibilidades de llegar a la población, especialmente en términos de acceso geográfico. Para la Atención Primaria de Salud, cuyo ámbito de acción se encuentra preferentemente en la comunidad, significa una oportunidad de mejorar la cobertura y el acceso de la población a los servicios de salud.

Respecto a la situación económica de la Región, se pueden distinguir grupos distintos en cuanto a ingreso per cápita3 y crecimiento anual del PIB (producto interno bruto). En algunos casos la tendencia de crecimiento es estable en el tiempo. Sin embargo, en la mayoría de los países, debido al efecto de variados factores, el crecimiento del PIB ha resultado bastante errático. En 2000 varios países presentaban un crecimiento anual negativo (Argentina, Guyana, Paraguay, Suriname y Uruguay), situación que genera presiones importantes sobre el financiamiento de los servicios de

(a) PIB per cápita en dólares internacionales (ajuste PAM).1999. El mayor PIB per cápita es el de Estados

Unidos (31.871,69), el menor corresponde a Haití con 1464,24) 3 PIB per cápita en dólares internacionales (ajuste PAM).1999. El mayor PIB per cápita es el de Estados

Unidos (31.871,69), el menor corresponde a Haití con 1464,24)


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salud, incluyendo el nivel primario, debido al aumento de demanda de atención, particularmente sobre el sector público.

Las condiciones sociales de la Región como el alfabetismo, el acceso a agua potable, etc. han mejorado, aunque algunos países aún presentan elevados niveles de analfabetismo (El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras y Nicaragua presentan tasas de alfabetismo menores de 80% en el año 2000). El porcentaje de alfabetismo para América Latina y el Caribe aumentó de 80% en 1980 a 89% en 1998.

1.2 Nivel de salud

Carga de enfermedad

La Esperanza de vida al nacer ha aumentado en la Región, de 64,8 años para el periodo 1980-1985 a 69,5 para el periodo 1995-2000. Sin embargo, aún existen países cuya Esperanza de vida al nacer es menor que 65 años, como son Bolivia, Granada, Guyana y Haití. Este último país con una Esperanza de vida de 53, 3 años presenta una brecha de 25,7 años respecto a los países que tienen las mayores cifras de la Región (Canadá, Islas Caimán y Martinica).

En la década 1990-2000, la Mortalidad General en la Región aumentó en algunos países, sobretodo en la Región del Caribe, aunque también se aprecia un aumento en las tasas estimadas de Canadá, Cuba, Estados Unidos y Venezuela. Al realizar un análisis de las tasas de mortalidad ajustada por grupo de edad, existen países como Barbados, Belice y Costa Rica, en los cuales el aumento de la mortalidad se debe a causas diferentes a la transición demográfica. En países más desarrollados como Canadá o Estados Unidos, la tasa ajustada presenta una disminución, a diferencia de sus respectivas tasas brutas , las que se incrementan debido al aumento de la población mayor de 65 años. Para el conjunto de América Latina y el Caribe la tasa cruda de Mortalidad General por 1000 hab. para el período 1995-2000 fue de 6,4.

En cuanto a las tasas de mortalidad por grupos de causas en la Región, éstas han ido variando en las últimas décadas debido a los cambios demográficos y los avances en el sistema de salud y condiciones de vida.

Las tasas de mortalidad ajustadas por enfermedades infecciosas en la última década han presentado tendencias disímiles en los distintos países. Existen 32 países que tienen datos de mortalidad ajustada por grupos de patologías para el periodo 1995-2000 de un total de 48 en la Región Entre estos 32 países hay 12 que han disminuido sus tasas. Sin embargo en 5 países, éstas han aumentado de forma considerable (Belice, Costa Rica, Dominica, El Salvador y Guyana). Por otro lado, se debe tener en cuenta que las tasas brutas de mortalidad por enfermedades transmisibles han disminuido en menor medida que las ajustadas (incluso aumentado como en el caso de Canadá), lo que tiene importancia al momento de estimar la demanda de servicios por estas causas. La tasa ajustada de mortalidad por enfermedades transmisibles varían desde 453,54 en Haití a 20,4 por 100.000 en Costa Rica (1995-2000)4. La reducción de la tasa de mortalidad por esta causa condujo a una sustantiva ganancia de AEVG (años de esperanza de vida ganados), especialmente en los países donde los AEVP debido a enfermedades transmisibles eran mayores. Destacan Barbados y Puerto Rico con alta mortalidad donde los AEVG son negativos. El veinticinco por ciento de la Esperanza de vida Ganada en los últimos 20 años en la Región es producto de la reducción de mortalidad por enfermedades 4 “Situación de Salud en las Américas. Indicadores Básicos 2002”. Op. Cit.


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infecciosas en los primeros años de vida. Existe además una virtual reducción a cero de la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles.

Si bien, un porcentaje importante de las tasas brutas de mortalidad por enfermedades circulatorias se han mantenido o incluso aumentado, las tasas de mortalidad ajustada por enfermedades circulatorias han disminuido en casi todos los países de la Región, aunque con una tendencia menos marcada que las enfermedades transmisibles. El país que tiene la mayor tasa ajustada de mortalidad por enfermedades circulatorias en el periodo 1995-2000 es Haití con 351,1por 100.000. La menor tasa corresponde a Perú con 128,5 por 100.000.

Las neoplasias malignas presentan una situación parecida a las enfermedades circulatorias, sin embargo las tasas de mortalidad estimadas de los países son mucho menores. En el periodo 1995-2000, Uruguay presenta la mayor tasa ajustada por 100.000 (165,8). La menor corresponde a Islas Turcas y Caicos con 55,9 por 100.000. Cabe destacar que la mortalidad por neoplasias, a finales de los años 90, representaba 2 a 3 AEVP en cada país.

Cuando se analizan las principales causas de muerte, en el periodo 1995-2000 las enfermedades circulatorias ocupan el primer lugar (301 por 100.000 hab. para hombres y 240 por 100.000 para mujeres). En segundo lugar se encuentran las neoplasias malignas en el caso de las mujeres con una tasa de 101 por 100.000 hab. y las causas externas en el caso de los hombres con 136 por 100.000 hab. para los hombres. Como tercera causa de muerte en los hombres se encuentran las neoplasias malignas (122 por 100.000 hab.) y en las mujeres las enfermedades transmisibles (70 por 100.000 hab.) Es destacable la reducción a menos de la mitad de la mortalidad por enfermedades transmisibles en la población femenina, desde 146 por 100.000 hab. en el periodo 1980-1985 a la cifra recién mencionada. Sin embargo, el hecho que las mujeres presenten como tercera causa de muerte enfermedades prevenibles, significa un desafío muy importante para los sistemas de salud de la Región.

En el análisis por países, la primera causa en todos los países en que existen datos de mortalidad ajustada por grupos de enfermedades corresponde a las enfermedades circulatorias. Un 70,4% de los países presenta como segunda causa de muerte las neoplasias malignas y un 18,5% las enfermedades transmisibles. Cabe destacar que hay tres países, Colombia, México y las Islas Turcas y Caicos, en los cuales las causas externas ocupan el segundo lugar las causas externas. En el caso de los dos últimos, la mortalidad por causas externas es sólo un poco mayor que la debida a neoplasias, que corresponde a la tercera causa. El caso de Colombia es diferente, ya que las causas externas son indiscutiblemente la segunda causa de muerte, pues la tasa de mortalidad ajustada por causas externas es de 127,5 ( por 100.00 en el periodo1995-2000), mientras que la de las neoplasias malignas es de 106. Del total de muertes violentas, el 62%, fueron homicidios, 20% accidentes de tránsito y casi el 6% suicidios, situación que expresa el particular contexto que vive este país5.

El 51,9% de los países exhibe en tercer lugar las causas externas, mientras que las enfermedades transmisibles ocupan el tercer lugar en un 33,3% de los casos.

5 “Colombia Perfil del Sistema de Servicios de Salud” ( 2 DE Junio de 1999) . Programa de Organización y

Gestión de Sistemas y Servicios de Salud- División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud- Organización Panamericana de la Salud. http://www.americas.health-sector-reform.org/spanish/clhmonpr.htm (consulta realizada el 17/3/2001) consulta realizada el 17/3/2001)


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En resumen, las Enfermedades No Transmisibles (ENT) han aumentado su importancia relativa en el tiempo debido a la disminución de la carga de enfermedades transmisibles en algunos países de la Región (casi la mitad de los países con datos de mortalidad no tienen entre sus tres primeras causas de muerte las enfermedades transmisibles) y a la movilización de éstos a etapas más avanzadas de la transición demográfica.

Así, las ENT se han perfilado como la causa principal de mortalidad y discapacidad prematuras en la gran mayoría de los países de la Región de las Américas, convirtiéndose en el principal desafío para los sistemas de salud, tanto en la actualidad como a largo plazo.

Conceptualmente, la causalidad de las ENT, a diferencia de las enfermedades transmisibles, es probabilística, es decir, la presencia de distintos y múltiples factores de riesgo determina la mayor o menor probabilidad de presentar la enfermedad. Esta característica hace que la intervención del sistema de salud sobre estas enfermedades deba ser diferente al clásico enfoque de manejo de las enfermedades en salud pública. Esto significa una readecuación de los sistemas de salud en todos sus niveles, especialmente en el nivel primario donde la promoción y prevención de salud adquieren una importancia vital.

En cuanto a mortalidad infantil, que se asocia a las condiciones de vida de un país, ésta ha presentado un descenso sostenido en todos los países de la Región. La mortalidad infantil en América Latina y el Caribe disminuyó de 56,5 por 1000 nacidos en el periodo 1980-1985 vivos a 35,7 por 1000 nacidos vivos en el periodo 1995-2000. Las cifras en los distintos países son extremadamente disímiles, así como también la velocidad de reducción de las mismas. Bolivia, Guyana y Haití presentan tasas de mortalidad infantil que sobrepasan las 50 muertes por 1000 nacidos vivos, mientras que Canadá, Cuba, Estados Unidos, Guadalupe y Martinica presentan tasa menores a 10 x 1000 (año 2000).

Respecto a la mortalidad materna, indicador útil para representar la respuesta de los sistema de salud a las necesidades de la población, las diferencias son aún más considerables. En el año 2000, Haití presentaba una tasa de 523 por 100 mil nacidos vivos, mientras que Canadá presentaba en el año 1998 una tasa de 3,8 x 100.000.

Problemas específicos

▪ Sarampión y Poliomielitis: Si bien estas enfermedades no han sido erradicadas, los casos de sarampión han ido disminuyendo de forma importante en la Región, presentándose algunos brotes epidémicos en Argentina, Brasil y Paraguay entre otros. La mayor parte de los casos registrados (56,4%) en toda la Región, en el año 2000, se encuentran en Haití, el cual representa el 0,99% de la población total de la Región. La tendencia decreciente es más marcada cuando se observan las defunciones por sarampión. Los casos confirmados de poliomielitis se han mantenido cercanos a cero. Sin embargo, aún existen países que el año 2000 registraron casos como República Dominicana (11) y Haití (3). Cabe destacar que desde 1992 a 1999 no se registró ningún caso de poliomielitis en toda la Región.

▪ Malaria: la incidencia parasitaria anual de malaria ha presentado, en general, una tendencia creciente a lo largo de la última década del siglo pasado. Si bien existen países que han tendido a mantener su incidencia anual (Belice, El Salvador y Panamá), en general los países han presentado un aumento de este indicador, en algunos casos de forma alarmante (Brasil, Guyana Francesa, Ecuador). El país más afectado por esta enfermedad es Suriname con una incidencia


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anual de 370,8 casos nuevos por mil en 2001. Con todo existen una gran cantidad de países que no han tenido casos nuevos de malaria (27 de 48 países).

▪ VIH –SIDA: Alrededor de la mitad de la década de los noventas, los casos registrados de SIDA presentaron un aumento en la Región. Sin embargo al acercarse el años 2000, presentaron una tendencia decreciente. Esta situación está dada por la mayor cantidad de casos registrados de hombres, sin embargo, al analizar la tendencia en las mujeres se aprecia un aumento constante que no disminuye en el año 2000. La mayor cantidad de casos de SIDA se encuentra en Estados Unidos (70,8% de los casos registrados) y Brasil (24,4%). %). Sin embargo en cuanto a Años de Esperanza de vida ganados los países más afectados son Barbados (-1,5 AEVG), Puerto Rico (-1 AEVG), Panamá, (-0,7 AEVG) y Trinidad y Tobago (–0,6 AEVG)

▪ Estilos de vida: Si bien la información sobre estilos de vida es aún muy incompleta, existen datos que permiten deducir que existen factores de riesgo que están empezando a representar un problema importante y que van a significar, a mediano y largo plazo, un aumento de la carga de discapacidad y muerte. En el caso del sobrepeso y obesidad en población adulta (mujeres de 20-70 años) se observa que el porcentaje de población afectada varía de un 11,5% en Haití (1995) a un 45,9% en Costa Rica. En cuanto al tabaquismo en adolescentes los datos varían entre 2,2% en Antigua y Barbuda y 40,7% en Argentina.

▪ Tabaquismo: Es la primera causa de muerte evitable en las Américas y en el mundo. Las muertes debidas al tabaco han aumentado sustancialmente, desde 1985 a 1995, si bien es difícil hacer comparaciones por la distinta metodología utilizada. El Cono Sur y América del Norte son las subregiones que mayor mortalidad atribuible al tabaco presentan (25,9% del total y 23,5 respectivamente). Las tasas más altas de tabaquismo se registran en el Cono Sur, sobretodo Argentina y Chile (con alrededor de 45% hombres y 35% mujeres). Las más bajas se presentan en algunos países del Caribe como Dominica, Guyana o Jamaica. En la mayoría de los países de la Región, más del 70% de los jóvenes comenzaron a a fumar antes de los 18 años (Encuesta Mundial de Tabaquismo en jóvenes). En países donde la epidemia de tabaquismo es más avanzada la población de nivel socioeconómico más bajo presenta mayor prevalencia. Como tendencia se aprecia que la prevalencia de tabaquismo aumenta más en las mujeres.

▪ Alcohol: El mayor consumo per cápita se produce en Guyana, Bahamas y Paraguay y el menor en Nicaragua Panamá y Ecuador. Sin embargo, esto se refiere a producción legal. En países como Brasil y Ecuador la producción clandestina casi triplica la legal. La mayor prevalencia-vida en hombres se presenta en Haití (60%) y Canadá (95%). En mujeres las cifras varían desde 37% en México a un 90% en Colombia.

▪ Drogas ilícitas: América Latina produce la totalidad de los precursores de la cocaína en el mundo. Bolivia, Colombia y Perú producen el 98% de la hoja de coca de todo el mundo y los países de Latinoamérica y el Caribe presentan más del 1% de sus tierras destinadas a cultivos ilícitos. La producción de heroína es baja pero ha ido aumentando fundamentalmente en México y Colombia. La marihuana es la droga de mayor consumo en Latinoamérica y el Caribe. Su prevalencia-vida varía de 2% en Paraguay y República Dominicana a 17% en Chile y 35% en EEUU. La cocaína es la segunda droga más consumida. Este hábito debe ser combatido ya que produce violencia, enfermedad y muerte y afecta la gobernabilidad de los países de la Región. Por otro lado, aumenta la deserción escolar.

▪ Salud Mental: La carga de enfermedad asociadas a trastornos de la salud mental ha aumentado significativamente estos últimos años, por lo que en los países de la Región existe una gran preocupación por el abordaje de este tema a nivel nacional y local. En el Reporte Mundial Anual


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de la OMS sobre el tema, se plantea la necesidad de sensibilizar al país entero respecto a la prevalencia, causas y prevención de los desórdenes mentales así como su adecuado tratamiento. En cuanto esto último, el paradigma está cambiando tendiendo a disminuir al mínimo la internación de estos pacientes y realizando un cuidado con un enfoque comunitario. Esto es posible debido a un mayor respeto a los derechos humanos de estos pacientes y la aparición de nuevas tecnologías que permiten realizar este cuidado. Estos problemas se presentan frecuentemente en el nivel primario de atención. En cuanto a carga de enfermedad, los problemas de salud mental en la Región de las Américas representan el mayor porcentaje de AVISA y el segundo porcentaje después de Europa en cuanto a años vividos con discapacidad.

▪ Salud sexual y Reproductiva: Es evidente que aún existen grandes problemas cuando se analiza la situación de salud en este ámbito. Por ejemplo, la regulación de la fecundidad presenta grandes diferencias entre países como Aruba, Bermudas, Cuba y Canadá que tienen un número de hijos por mujer igual a 2, mientras países con menores ingresos tienen más de 4 (Bolivia, Guatemala, Honduras , Nicaragua). Asimismo dentro de los países hay grandes diferencias. En cuanto a la anticoncepción el acceso a ella ha mejorado y se calcula que aproximadamente un 70% de las mujeres en edad fértil y en unión tienen acceso a ellas. El método usado más frecuentemente es la píldora anticonceptiva seguida del dispositivo intrauterino y de los condones. Sin embargo, muchas mujeres siguen usando métodos menos eficaces como el coitus interruptus, la ducha vaginal, método del ritmo, etc. El embarazo en adolescentes ha aumentado en 4 de los 6 países que tienen sucesivas encuestas de demografía y salud (DHS) y la tasa de fecundidad entre 15 a 19 años también lo ha hecho en Brasil, Colombia, Perú y República Dominicana. Respecto a Salud materna, la tasa de mortalidad materna por complicaciones maternas todavía es altísima comparada con EEUU o Canadá. En América Latina el aborto inseguro es la primera causa de mortalidad materna y explica aproximadamente la mitad de los casos de la región. Sin embargo, al ser ilegal en la mayoría de los países no se cuenta con información adecuada. Por último en Latinoamérica y el Caribe los AVISA por ETS eran 2,6 veces más en mujeres que en hombres.

En resumen, la situación epidemiológica de los países de la Región ha ido variando a lo largo del tiempo. Si bien la situación es bastante heterogénea, como ha sido anteriormente señalado, hay ciertas tendencias generales que irán cobrando creciente importancia, aunque probablemente con peso relativo distinto, en los diferentes países de la Región. Problemas asociados a la vida urbana y conductas poco saludables, como la violencia urbana, la drogadicción, el alcoholismo y problemas de salud mental, junto a las ENT, implicarán cambios en los perfiles de demanda sobre los servicios de salud. En este contexto, el desafío para el nivel primario de atención y para la Atención Primaria de Salud como estrategia es aún mayor, pues deberá encontrarse un adecuado equilibrio entre las estrategias propias del sector y las intervenciones de abordaje intersectorial que exceden los límites de competencia del sector salud.

2. DESARROLLO DE LOS SISTEMAS DE SALUD

2.1 Tendencias generales de desarrollo de los sistemas de salud

El sector salud, al igual que otros sectores sociales, es un sistema abierto que refleja los fenómenos que afectan al conjunto del tejido social. Los cambios en los valores predominantes en la sociedad, que se han expresado en las variaciones que ha ido teniendo el rol del estado, del sector privado, de los proveedores y de los usuarios, han ido modulando la manera en que las sociedades organizan y financian sus sistemas de salud. En el contexto del periodo posterior a la Segunda Guerra


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Mundial, y bajo el influjo de la organización de los modelos de seguridad social europeos, el escenario latinoamericano vería la emergencia de diversos modelos nacionales. Estimulados por el ejemplo del NHS inglés, los gobiernos de algunos países organizaron sistemas nacionales de salud, como el SNS chileno, considerado como un paradigma de sistema integrado para los países en vías de desarrollo6.

La concepción de Estado que fue haciéndose predominante durante este periodo fue el denominado Estado de Bienestar. Esto significaba un Estado cuyo rol en salud consideraba desde la definición de políticas y programas, hasta la ejecución de variadas prestaciones de servicios de salud.

En esta evolución desde la organización de sistemas nacionales en la década de los años 50, las políticas de salud de los gobiernos se orientaron fundamentalmente a incrementar las coberturas en atención de salud. Este periodo es denominado por algunos estudiosos de los sistemas de salud como “Era de la Expansión”7. Una consecuencia natural tras la consecución de este objetivo fue el aumento de los recursos humanos e infraestructura sanitaria. La creación de Escuelas de Medicina, el aumento de la matrícula de la carrera de Medicina y de otras profesiones de la salud son expresiones de esta política.

Hacia fines de los años 70, los sistemas de salud empezaron a evidenciar problemas asociados al impacto de costos derivados de un aparato sanitario que se había venido expandiendo por las últimas tres décadas. Adicionalmente, en los años 80 comienzan a aparecer movimientos que empiezan a cuestionar el rol del Estado y a presionar por una reducción del tamaño del mismo. En este periodo, las políticas de salud empiezan a tener como objetivo la contención de costos.

Esta visión comienza en los Estados Unidos, pero luego se expande a otros países industrializados así como a países en desarrollo8. En el Reino Unido y Nueva Zelanda la reducción de la participación del sector público en el producto interno fue más de un 5%9. En el sector salud, la política de reducir la intervención del Estado se complementó con el aumento de la participación del sector privado. En su Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1993, el Banco Mundial recomienda una mayor participación del sector privado en la provisión de servicios clínicos como una manera de mejorar la eficiencia10.

En la década de los años 90, los gobiernos comienzan a ser cada vez más presionados por usuarios con mayor nivel de información y mayor capacidad de demanda, que exigen respuestas de mejor calidad y más oportunas a sus problemas de atención por parte de los sistemas de salud11. De este modo, sin dejar de estar presente la dimensión de costos y las estrategias de contención de ellos12,13 los gobiernos empiezan a orientar sus políticas de salud hacia la calidad de los servicios y la 6 Roemer, M.I. (1991): “National Health Systems of the World”. Volume I The Countries. New York y

Oxford: Oxford University Press. 7 Relman, A.S.(1988): “Assessment and Accountability: The third revolution in medical care. The New

England Journal of Medicine, Vol 319 (18): 1220-1222. 8 Walt, G. (1996): “Health Policy: An introduction to process and power”. Londres y New Jersey: Zed Books. 9 Shand, D. (1996): “¿Estamos reinventando el gobierno? En Modernización de la Gestión Pública:

Experiencias Internacionales y su relevancia para Chile. Ministerio de Hacienda. Santiago de Chile: Dolmen Ediciones S.A.

10 World Bank (1993): Investing in Health: World Development Report 1993. Washington DC: World Bank. 11 Frater, A., Sheldon, T.A. (1996): “The outcomes movement in the USA and the UK”. En Drummond, M.F.

y Maynard, A.: Purchasing and Providing Cost-Effective Health Care”. Páginas 49-65. Editorial Churchill Livingston: Edimburgo, Londres, Madrid, Melbourne, Nueva York y Tokio.

12 Abel-Smith B., Mossialos, E.: “Cost contaiment and health care reform: a study of the European Union”. Health Policy 28 (1994) 89-132.


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rendición de cuentas por las responsabilidades entregadas (accountability) en los diferentes niveles de la estructura de los sistemas y servicios de salud14.

En una perspectiva político-cultural, después del término de la guerra fría, empieza a observarse un reposicionamiento del Estado en diversas áreas económico-sociales15. Salud es uno de estos sectores. Sin embargo, sería un error entender que este fenómeno significa simplemente un reposicionamiento del rol que previamente tuvo el Estado. Por el contrario, son otros los roles que empiezan a adquirir creciente importancia. Junto a la disminución de la intervención directa del Estado en funciones productivas, se busca fortalecer el rol de éste en funciones regulatorias16, 17, 18.

En los sistemas de salud latinoamericanos, empiezan a conocerse algunos instrumentos que expresan esfuerzos regulatorios de los gobiernos centrales. Entre estos pueden mencionarse los Compromisos de Gestión o de Desempeño19 entre niveles centrales y descentralizados (Chile, Costa Rica). En virtud de estos acuerdos, este último nivel compromete ciertas metas de producción contra el compromiso del nivel central de asignar determinados recursos financieros. Otra expresión de los esfuerzos regulatorios es la creación, en algunos países (Chile, Perú, Argentina, Colombia), de superintendencias de seguros, con el fin de vigilar el funcionamiento de estos mercados y proteger a los asegurados20.

El nuevo cambio en la concepción del Estado, que empieza a ganar hegemonía, afecta incluso áreas en las cuales el estado se reserva participación en niveles de prestación de bienes o servicios (salud y educación por ejemplo). La sociedad acepta que sean organismos público o estatales los que tengan la responsabilidad de proveer ciertos servicios, sin embargo les exige que sean eficientes21, 22 . Puede señalarse que la demanda ciudadana implica una concepción de las instituciones estatales hacia empresas sociales eficientes23. Esto, en cierto modo, busca destacar la diferente visión asignada a las organizaciones públicas respecto de su concepción tradicional.

Desde una perspectiva más directamente sanitaria, los cambios demográficos y epidemiológicos que han caracterizado a las sociedades de países industrializados y en vías de desarrollo en las últimas décadas, han generado un fortalecimiento de enfoques de promoción y prevención. Estos nuevos enfoques demandan una manera de organizar los servicios de salud que

13 OECD (1995): “New directions in Health care Policy”. Health Policy Stdies No 7. Paris: OECD. 14 World Health Organization (2000): “ The World Health Report 2000. Health Systems: Improving

Performance”. Geneva: WHO 15 Giddens, A. (1998): “The third way”. Polity Press: Cambridge. 16 Alleyne, G.A.O. (2000): “A vision for health System reforms in the Americas”. Rev Panam Salu Pública

8(1/2): 1-6. 17 , P. (1996): Public and Private Roles in Health: Theory and Financing Patterns. Human Development

Department, World Bank, April 24. Washington: World Bank. 18 Marín, J.M. (2000): “Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias en las reformas del

sector de la salud”. Rev Panam Salud Pública 8(1/2): 21-32. 19 Lenz, R., Fresard, C. (1995): Compromisos de Gestión: Algunos Aspectos Conceptuales y Empíricos.

Corporación de Promoción Universitaria. Documento de Trabajo No 14/95. Santiago de Chile: CPU. 20 Ferreiro, A.: “El rol de las Superintendencias de Seguros de Salud: la experiencia de Chile, Argentina y

Perú”. Documento preparado para el Seminario Internacional Nuevas Tendencias en la Regulación del Financiamiento y Aseguramiento de Salud. Santiago de Chile, 16-18 de Enero de 2000.

21 Le Grand, J. and Bartlett, W. (1993): Quasi-Markets and Social Policy. Hong Kong: MacMillan Press Ltd. 22 OPS/OMS-ACODESS (2001): “El futuro de la gestión hospitalaria en América Latina y el Caribe”. En

prensa. 23 Errasti, F. (1997): “Principios de Gestión Sanitaria”. Madrid: Ediciones Díaz de Santos S.A.


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implica una reorientación de los mismos hacia la promoción y prevención24. Pareciera, sin embargo, que el grado de avance en propuestas integradoras sobre las cuales poder desarrollar la línea de reorientación de los servicios es escaso, aunque deben destacarse algunas contribuciones importantes como las de la Sociedad Canadiense de salud Pública25 y la presentación, en la V Conferencia Mundial de Promoción de la Salud en México D.F. de un equipo multidisciplinario encabezado por la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de OPS/OMS26.

2.2 Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe

El desarrollo de los sistemas de salud en América Latina ha sido bastante heterogéneo, probablemente porque éstos son expresión de las sociedades de los países de la Región, que también son distintas. Es posible que parte de la diversidad pueda encontrar explicaciones en el encuentro entre culturas distintas provenientes del Viejo Mundo y, las también diferentes, culturas de los pueblos originarios.

En la región de América Latina, ya en la segunda mitad del siglo XIX, el Estado reconoció la higiene pública y las políticas de sanidad como funciones propias y delegó a instituciones filantrópicas, principalmente vinculadas con la Iglesia Católica, las actividades de atención de salud como cuidados de enfermería y atención hospitalaria27.

Los primeros esfuerzos de organización de la seguridad social en la década de los años 20 significaron incorporar a las funciones del estado algunas responsabilidades en la cobertura asistencial de algunos grupos de población, particularmente grupos de trabajadores y sus cargas28. Hacia la mitad del siglo XX, las ideas de políticas de salud pública se habían extendido y la mayoría de los países tenían, al menos, rudimentarios sistemas de salud pública y de seguridad social29. Posteriormente se incorporarían al ámbito de responsabilidades estatales algunos programas preventivos específicos como Tuberculosis, Enfermedades de transmisión sexual, entre otras30.

Más recientemente, se han planteado como factores que ejercen influencias importantes sobre los sistemas de salud de los países latinoamericanos, la urbanización, los progresos en el nivel

24 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. En Promoción de la Salud: Una antología. Organización

Panamericana de la Salud, Publicación Científica No 557. Washington 1996. 25 Canadian Public Health Association (1996): “Focus on Health: Public Health in Health Services

Restructuring”. 26 López Acuña, D., Pittman, P., Gómez, P., Machado de Souza, H., López, L.(2000): “La reorientación de los

sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de la salud: componente decisivo de las reformas del sector salud”. Documento presentado a la V Conferencia Mundial de promoción de la Salud. México D.F. 5-9 Junio de 2000.

27 Abel, C. (1996): Health, Hygiene and Sanitation in Latin America 1870-1950. Institute of Latin American Studies. Research Paper No 42. London: University of London.

28 Jiménez, J., Bossert T.J. (1995) : Chile’s Health Sector Reform: Lessons from Four Reform Periods, in P. Berman (ed.): Health Sector Reform in Developing Countries: Making Health Development Sustainable. Boston: Harvard University Press.

29 Op. Cit Abel 1996. 30 Horwitz, N., Bedregal, P., Padilla, C., Lamadrid, S. (1995): “Salud y Estado en Chile”. Serie Publicaciones

Científicas, OPS-Chile. Santiago de Chile: OPS.


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educacional de la población, las transformaciones económicas, los procesos políticos y los cambios tecnológicos entre otros31. La expansión continua de las posibilidades de intervención médica, así como de la necesidad sentida por la población de tener acceso a ellas, se traducen en una presión creciente sobre la organización de los servicios, en la cual no están ajenos intereses comerciales y gremiales. La manera de responder a este desafío está en el corazón de la problemática de la Atención Primaria de Salud.

La evolución que han tenido los sistemas de salud en los países de la región desde los primeros esfuerzos de arreglos institucionales en las primeras décadas del siglo XX, los ha llevado a constituirse en versiones híbridas del modelo Bismarkiano, en el cual la seguridad social descansa en fondos provenientes de aportes de empleadores y empleados, con variados grados de suplementación de fondos estatales32. Existen además, sistemas que funcionan en forma paralela, de naturaleza privada y arreglos gestionados directamente por los ministerios de salud33. Desde el punto de vista de la provisión, los arreglos son también diversos. Se pueden encontrar países dónde toda la provisión está en manos del Estado, hasta otros dónde existe una presencia más o menos marcada de prestadores privados, con o sin fines de lucro.

En forma más específica, en la búsqueda de explicaciones de las diferencias en coberturas de los sistemas de salud de la región, Madies et al. clasifican a los sistemas de salud en cuatro categorías34:

Países con sistemas públicos integrados. Se caracterizan por cobertura universal, con financiamiento sobre la base de impuestos, y que asignan recursos mediante presupuestos globales. En esta categoría se encontrarían: Bahamas, Barbados, Costa Rica, Cuba , Granada, Jamaica y Trinidad y Tobago.

Países con sistema de aseguramiento mixto regulado. Son países que tienen diversas modalidades de financiamiento, aseguramiento y provisión de servicios. En estos sistemas de salud, también existe un importante grado de regulación pública. Argentina, Chile y Uruguay se encuentran en esta categoría.

Países con sistemas de seguro de salud unificado. El ejemplo de este tipo de sistema está representado por Brasil, país en el cual se ha buscado unificar en forma progresiva a las entidades aseguradoras en una entidad pública, la que persigue alcanzar metas de cobertura universal. Complementariamente, debe señalarse que Brasil presenta una alta provisión privada de servicios de atención de salud.

Países con sistemas segmentados. Si bien en estos países hay bastante heterogeneidad en sus arreglos institucionales en relación con las funciones de financiamiento y provisión, en general un hecho común es la falta de integración entre los diferentes subsectores componentes del sistema. En

31 Frenk, J., Londoño, J.L., Knaul, F., Lozano, R. (1998): “Los sistemas de salud latinoamericanos en

transición: una visión para el futuro”. En Bezold, C., Frenk, J., Mc Carthy, S. (ed.) Atención a la salud en América Latina y el Caribe en el siglo XXI: perspectivas para lograr salud para todos. The Institute for alternative futures.

32 Op. Cit Alleyne 2000. 33 Op. Cit Alleyne 2000. 34 Madies, C., Chiarvetti, S., Chorny, M.(2000). Op. Cit..


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esta categoría se puede incluir a: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Suriname y Venezuela.

En cada uno de estas categorías, resulta entendible que el rol y organización del nivel primario de atención tenga características singulares.

Tendencias en el desarrollo de la Atención Primaria de Salud en LAC

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IV. ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Cualquier análisis sobre Atención Primaria de Salud tiene un hito obligado en Conferencia Internacional celebrada en la ciudad de Alma-Ata en 1978. Sin embargo, las ideas que finalmente cristalizaron en este encuentro, tuvieron un largo proceso de evolución, con ritmos e intensidades diversas en los países, tanto industrializados como en vías de desarrollo.

En América Latina, la organización de los sistemas de salud consideró, en las primeras etapas de desarrollo en algunos países, la apertura de centros dedicados a la atención médica de primer nivel con algún tipo de vinculación con centros hospitalarios. Pueden mencionarse los casos de Chile, Costa Rica y Cuba. En términos más generales, se produjo un proceso de expansión de redes de nivel primario en la década de los años 6035, 36, fenómeno al que nos referiremos con más detalle en las próximas secciones.

1. EL CONCEPTO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

Desde un plano conceptual, la Atención Primaria de Salud ha estado sujeta a diferentes definiciones, las que a su vez representan perspectivas distintas37. A pesar de los indudables avances que han existido en el plano de las definiciones, las confusiones de visiones persisten hasta el presente.

En este sentido, debe destacarse la trascendencia histórica de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud celebrada en Alma Ata en 1978. Esta importancia estriba en su contribución, al menos, en dos dimensiones complemen-tarias: i) el avance en la conceptualización de la Atención Primaria de Salud y, ii) respaldo y compromiso político de los gobiernos para impulsar su desarrollo.

En relación con la primera dimensión, la definición de Atención Primaria de Salud contemplada en el punto VI de la Declaración de Alma Ata, leída en la clausura de la Conferencia por la Dra. M. Davies de Sierra Leona, pasó a convertirse en una referencia obligada en los análisis sobre el tema38. Es a partir de la Conferencia de Alma Ata, que la Atención Primaria de Salud es interpretada al mismo tiempo como una estrategia que debe guiar al desarrollo de los sistemas de salud, así como ”la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científica-mente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación.”39. Es decir, el término Atención Primaria de Salud es usado, a la vez, como estrategia y como nivel de atención. Esta doble dimensión del concepto es muy relevante para entender el heterogéneo desarrollo de la Atención Primaria de Salud en América Latina. 35 Op. Cit Roemer 1991 36 Op. Cit Jiménez y Bossert 1995 37 Tarimo, E., Webster, E.G. (1997): “Prmary Health Care and Challenges in a Changing World”. ARA Paper

No 7. Division of Analysis, Research and Assessment. World Health Organization. 38 Organización Mundial de la Salud (1978): Crónicas de la OMS, 32: 445-468. 39 Op. Cit 47, OMS 1978: pág 467.


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En la XXX Asamblea Mundial de la Salud, los Estados miembros habían decidido de manera unánime que el principal objetivo social a alcanzar en sus respectivos países era un nivel de salud para todos sus ciudadanos, que les permitiera desarrollar una vida, social y económicamente, productiva al año 2000. Esta voluntad de los Estados sería resumida en el lema “Salud para todos en el año 2000”. El aporte conceptual de la Conferencia de Alma-Ata a esta meta es la concepción de la Atención Primaria de Salud como función central y núcleo principal de los sistemas de salud de los países y, además, “del desarrollo social y económico global de la comunidad”40.

Barbara Starfield, cuyas contribuciones al desarrollo conceptual y a la recopilación de evidencia sobre Atención Primaria de Salud son internacionalmente reconocidas, caracteriza a ésta como la manera de balancear las dos metas que, según ella, tendrían los sistemas de salud: optimización de la salud y equidad en la distribución de los recursos41. En términos más específicos, la definición dada por Starfield señala una serie de características del nivel primario de atención: nivel básico de atención entregado igualitariamente a todas las personas; se hace cargo de los problemas más frecuentes de la comunidad entregando servicios preventivos, curativos y de rehabilitación, para maximizar la salud y el bienestar; integra la atención cuando existe más de un problema de salud, considerando el contexto en el cual ocurre la enfermedad, el cual influencia la respuesta de las personas a sus problemas de salud; las características clínicas de los pacientes y sus problemas permiten distinguir al nivel primario de otros niveles de atención; los médicos que se desempeñan en el nivel primario atienden una mayor variedad de problemas; finalmente, el nivel primario es el primer punto de contacto de las personas con el sistema de salud42 .

En resumen, puede señalarse que la idea de Atención Primaria de Salud describe o se relaciona con un cierto tipo de servicios, cierto tipo de prestador o una cierta filosofía de la atención43. La experiencia latinoamericana muestra que el peso relativo de cada una de estas aproximaciones conceptuales estará muy condicionado por el nivel de desarrollo del país, su cultura y las características de su sistema de salud.

2. VISIONES SOBRE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

En la historia del desarrollo de la Atención Primaria de Salud, han existido discusiones conceptuales así como diferentes percepciones por parte de actores relevantes involucrados, desde los diseños de políticas que la afectan, hasta la entrega de servicios a las personas individuales.

En Inglaterra, ya en el año 1920, en un proyecto de ley relacionado con la organización de los sistemas de salud impulsado por Lord Dawson de Penn, se distinguían tres niveles principales de servicios: centros de salud primaria, centros de salud secundaria y hospitales docentes44. Más recientemente, en el contexto del sistema inglés, Fry y Horder establecen cuatro niveles de cuidados a la salud y ubican al Nivel Primario como nivel de complejidad inmediatamente superior al autocuidado dentro de una unidad familiar y precediendo a la Atención Secundaria entregada por el especialista general, y a la Atención Terciaria, entregada por sub-especialistas en niveles regionales o

40 Op. Cit 47, OMS 1978: pág 467. 41 Starfield, B. (1992): “Primary care: concept, evaluatio, and policy”. New York, Oxford University Press. 42 Op. Cit Starfield 1992 43 Mullan, F. (1998): “The ‘Mona Lisa’ of Health Policy: Primary Care at Home and Abroad”. Health Affairs

17(2): 118-126 44 Lord Dawson de Penn, citado por B. Starfield. Op. Cit 1992.: pág 4.


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nacionales45. Reforzando el rol de la Atención Primaria como primer punto de contacto de las personas y familias con el sistema de salud, estos autores distinguen 6 características del nivel primario: acceso directo y disponibilidad; primer contacto que considera triage; pequeña base poblacional (2000 personas por médico); cuidados personales y familiares; carga de morbilidad correspondiente a un denominador poblacional de aproximadamente 2000 personas; atención integral, coordinada y continua46.

Estas descripciones conciben a la Atención Primaria de Salud como nivel de atención, visión que claramente predomina en Europa, Estados Unidos y Canadá. Esta concepción tiende a predominar en países latinoamericanos del cono sur de América (Chile, Uruguay, Argentina), los cuales han alcanzado altos niveles de cobertura de los servicios básicos de salud.

Desde una perspectiva de análisis distinta, en el contexto de una medicina crecientemente basada en el desarrollo tecnológico y la especialización, algunos ven en la promoción de la Atención Primaria de Salud como movimiento una suerte de “batalla por el alma de la medicina”47. Este eje de desarrollo, que puede denominarse Visión de Justicia Social de la Atención Primaria de Salud, se vincula al esfuerzo de brindar atención a las comunidades pobres y marginales con acceso restringido. Esta visión se encuentra en sintonía con el mandato ético que se deriva de la voluntad política que subyace en Alma Ata, demandando de los equipos de salud una variedad de destrezas especiales, tanto en el área de la epidemiología como en la organización de comunidades marginales y psicoterapias abreviadas48 .

Resulta claro que en la Región de las Américas, el eje de la justicia social ha estado presente en países latinoamericanos con importantes vacíos de cobertura en servicios esenciales. Sin embargo, puede afirmarse que este eje analítico también es plenamente aplicable a Estados Unidos, país en el cual a pesar de su alto nivel de desarrollo y gasto en salud, aún existen más de 40 millones de personas sin cobertura a la atención49.

Un segundo eje en torno al cual ha existido un importante desarrollo, puede ser denominado Visión de Eficiencia Industrial50. Bajo esta perspectiva se entiende al médico generalista como “gatekeeper” o encargado del acceso al sistema de salud. Se valora en éste la capacidad para manejar una gran variedad de problemas que constituyen la mayoría de las causas de demanda de atención, y su accionar como filtro de los casos que requieren atención especializada en otros niveles de la organización del sistema.

Parecen evidentes las ventajas económicas de un giro en esta dimensión en un sistema como el norteamericano, pues un eficiente nivel primario de atención puede fortalecer la racionalidad en el uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas y, de este modo, contribuir a contener costos aumentando la eficiencia global del sistema. Son aspectos relacionados con esta visión los que

45 Fry, J., Horder, J. (1994): “Primary Health Care in an International Context. The Nuffield Provincial

Hospital Trust. 46 Op. Cit Fry y Horder 1994. 47 Op. Cit Mullan 1998. 48 Op. Cit Mullan 1998. 49 Gorey, K.M. (1999): What is Wrong with the U.S. Heath Care System?: It Does not Effectively Exist for

One of Every Five Americans. The Milbank Quarterly, 77 (3): 401-407 50 Op. Cit Mullan 1998.


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subyacen detrás del importante desarrollo que ha tenido el managed care en los últimos años51, 52. Al igual que ocurre con el eje de justicia social, la visión de eficiencia industrial encuentra expresiones en la línea del manager care también sean posibles de observar en países latinoamericanos53.

En sistemas de salud con desarrollos de creciente complejidad, que buscan dar respuestas a poblaciones de diferentes características, con arreglos organizativos predominantemente segmentados, parece evidente que estas visiones existen en forma simultánea. Si bien, hay áreas de importantes coincidencias entre ambas visiones, también es posible que la co-existencia de ellas genere confusiones y conflictos54.

Desde una perspectiva analítica distinta a las visiones de Justicia Social y Eficiencia Industrial, sino que en una perspectiva ligada a la experiencia del ejercicio del poder, Boufford plantea que, además de las consecuencias económicas, el fortalecimiento del nivel primario en los sistemas de salud cambia las relaciones de poder entre médicos y pacientes, facilitando la transformación de los primeros en socios de sus pacientes55. Desarrollando su argumentación, ella distingue los fenómenos de relaciones médico-pacientes que ocurre en la atención hospitalaria de aquellos que ocurren en el nivel primario. En el ambiente hospitalario, las relaciones buscan reducir las diferencias entre los pacientes homogeneizando los horarios y tipos de comidas, y el cumplimiento de las prescripciones, entre otros. En cierto modo, según Boufford, se reprimen las diferencias culturales de los pacientes y se restringen los contactos con los familiares. La situación en el nivel primario es completamente diferente, pues es el paciente quien, en definitiva, tiene el mando, decidiendo si sigue las indicaciones y si vuelve a control. Esto último, sólo ocurrirá si entre médico y paciente se ha generado una relación de respeto y el primero tiene la capacidad para eliminar las barreras que puedan obstaculizar el acceso del paciente a la atención56.

En la misma dimensión de poder, pero en una mirada al interior del sector salud, el fortalecimiento del nivel primario también produce cambios en las relaciones entre los diferentes niveles de atención, especialmente entre los profesionales que se desempeñan en el nivel primario y aquellos que se desempeñan en el hospital. La entrega de mayor poder a los profesionales del nivel primario amenaza los centros tradicionales del poder en el sector57. En este sentido, la experiencia de los GP fundholders de las reformas inglesas de principios de la década de los años 90 hizo una importante contribución a aumentar el posicionamiento del nivel primario al interior del sistema de salud. Las dificultades que en América Latina ha encontrado el desarrollo de la salud familiar en países con una adecuada red de establecimientos de nivel primario, pueden explicarse de manera importante por la resistencia al modelo del gremio médico dominado por especialistas.

51 Rodríguez, J.R. (1996): “El futuro de la gestión de centros sanitarios. Managed Care: Disease mangement,

system management. En De Manuel, E. y Silió, F. (ed.): Gestión sanitaria en el siglo XXI, 135-145. Serie Documentos Técnicos No 11. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.

52 Robinson, J. (1999): “The future of managed care organization”. Health Affairs, Vol 18(2): 7-24. 53 Centro Latinoamericano de Investigación en Sistemas de Salud (1999) Documento Diálogos en Salud No 4.

Santiago de Chile: CLAISS. 54 Op. Cit Mullan 1998. 55 Boufford, J.I. (1996): “Claves del éxito de la gestión sanitaria en el futuro: Integración vertical y horizontal.

Gestión de Profesionales”. En De Manuel, E. y Silió, F. (ed.): Gestión sanitaria en el siglo XXI, 59-82. Serie Documentos Técnicos No 11. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.

56 Op.cit Boufford 1996 57 Glennerster, H., Matsaganis, M., Owen, P., Hancock, S. (1994): “GP Funholding: Wild Card or Winning

hand?”. En Robinson, R. Y Le Grand, J. (ed.): Evaluating the NHS Reforms. King´s Fund Institute. Policy Journals: Berks, UK.


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V. TENDENCIAS EN EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Como se señaló en forma previa, el desarrollo de la Atención Primaria de Salud ha sido heterogéneo en los diferentes países de la Región de las Américas. Desde hace más de cuatro décadas, es posible encontrar antecedentes de preocupación colectiva de las instancias políticas de la Región por desarrollar estrategias para perfeccionar el sector salud en una concepción de la salud que entiende a ésta integrada al desarrollo. En sintonía con las visiones del mundo orientadas por el concepto de Estado de Bienestar, que prevalecían en ese entonces, en la Reunión de Presidentes en Punta del Este se estableció un Plan Decenal de Salud para la década de los años 60, en el cual se define a la salud no sólo como objeto sino que como sujeto del desarrollo, poniendo al sector salud como generador de bienestar y desarrollo social58.

En esta época tienen un fuerte auge los enfoques de planificación en salud. Una de las expresiones institucionales más importantes de estos enfoques conceptuales es la creación del Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES), y el desarrollo de una metodología de planificación entre este centro y OPS que fue conocida como Metodología de Planificación CENDES-OPS. Algunos textos latinoamericanos clásicos de Salud Pública se refieren a esta metodología como planificación “matemática”59.

En la organización de servicios de salud, en esa época predominaban enfoques centralistas, tanto a nivel de los países, como en las instancias supranacionales. Sin embargo, a pesar de este sesgo que privilegia la participación e influencia de los niveles centrales, en la propuesta metodológica CENDES-OPS se incorporaba el concepto de apertura programática a nivel local60. Este aspecto podría entenderse como un germen metodológico para el fortalecimiento de capacidades locales en un ambiente que, en los años siguientes, sería más sensible a un mayor protagonismo del nivel local en el desarrollo de políticas sociales.

En la década siguiente, es decir los años 70, el Plan Decenal puso énfasis en la expansión de la cobertura de los servicios de atención de salud hacia las poblaciones que aún no tenían acceso, las que se estimaban en aproximadamente un tercio de la población total de la Región61. En este contexto se fortalecen las tendencias de desarrollo del nivel primario de atención, que se venían observando desde la década anterior. Quizás los casos más ilustrativos, por su éxito en la consecución de la política de expansión para asegurar cobertura a la mayor parte de la población, sean los sistemas de salud de Chile, Costa Rica y Cuba.

58 Paganini, J.M. (1990): Introducción a los Sistemas Locales de Salud. En Paganini, J.M., Capote. R. (ed.):

Los Sistemas Locales de Salud: Conceptos, Métodos, Experiencias. Organización panamericana de la Salud. Publicación Científica No 519. Washington D.C.: OPS.

59 Medina, E., Kaempffer, A.M. (1978): “Elementos de Salud Pública”. Santiago de Chile: Editorial Andres Bello.

60 Op. Cit Paganini 1990. 61 Op. Cit Paganini 1990.


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Con posterioridad a Alma Ata, en la década de los años 80, en el contexto de un panorama regional extremadamente difícil, caracterizado por un escaso crecimiento del ingreso nacional, disminuciones de las tasas de inversión, déficit sostenidos de las balanzas de pago y recrudecimento de las presiones inflacionarias62, la estrategia de Atención Primaria de Salud marca la principal orientación de las políticas de salud en los países de la Región63. En este desfavorable escenario, se destacan la falta de coordinación al interior del sector salud y entre éste y los demás sectores, además de la debilidad de la participación de la comunidad en los procesos de decisiones y problemas con el financiamiento de los sistemas de salud64.

Durante la década de los años 80, la consecución de las metas sanitarias fue menor a lo que se esperaba. En el contexto general de los sistemas de salud, la importancia real que se asignó al nivel primario fue menor que la otorgada a otros niveles de la organización de salud, pues el grueso de los gastos públicos se concentró en los hospitales65.

En la segunda mitad de la década, los países deciden fortalecer el énfasis en la Atención Primaria de Salud como uno de los tres ejes de las políticas a desarrollar66. Más específicamente, en 1988, el Consejo Directivo de OPS en su reunión XXXIII aprueba la resolución XV referida al desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud67.

Sobre la base de la conceptualización de sistemas locales de salud, se empiezan a fortalecer enfoques en los cuales se asigna mayor importancia relativa al nivel primario de atención. La discusión sobre conceptos como descentralización y desconcentración, participación social, desarrollo de nuevos modelos de atención y desarrollo y fortalecimientos de capacidades gerenciales, identificados entre otros como aspectos a considerar para el desarrollo de los sistemas locales68, significó un importante impulso para posicionar a la Atención Primaria de Salud de mejor modo en la organización de los sistemas nacionales de salud. La sistematización de experiencias69 en cada uno de estos ejes contribuyó a crear conciencia, en los niveles académicos y políticos sectoriales de los países, sobre problemas compartidos y enfoques comunes para enfrentarlos.

2. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y PROCESOS DE REFORMA DEL SECTOR SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

El concepto de reforma caracterizó la década de los años 90 en salud en los países de la Región. A principios de la década muchos países de América Latina y el Caribe habían iniciado o se planteaban realizar reformas en sus sistemas de salud70.

62 Carciofi, R., Beccaria, l. (1995): “Lecciones sobre provisión y regulación pública en los sectores sociales

durante la década de los ochenta”. En América Latina y el gasto social. CEPAL. 63 Op cit Paganini 1990. 64 Op cit Paganini 1990. 65 Op cit Carciofi y Beccaria 1995. 66 Conferencia Sanitaria Panamericana. Resolución XXI de la XXII. Prioridades Programáticas Cuadrienio.

1986. 67 Organización Panamericana de la Salud. Documento CD33/14, Resolución XV - XXXIII del Comité

Directivo. Washington, D.C. 30 de Septiembre de 1988 68 Op cit. Organización Panamericana de la Salud, Documento CD33/14 69 Organización Panamericana de la Salud. Paganini, J.M., Capote, R. (ed.). “Los Sistemas Locales de Salud:

Conceptos, Métodos, Experiencias”. Washington: OPS. 70 Infante, A., de la Mata, I., López-Acuña, D.: Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el

Caribe: situación y tendencias”. Rev Panam Salud Pública 8(1/2), 2000: 13-20.


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Algunos países habían iniciado importantes procesos de reforma durante la década anterior, en cuyo diseño se consideraban cambios en el nivel primario de atención. Este es el caso de Chile con sus radicales reformas realizadas entre 1979 y 1981. Junto a la descentralización de los Servicios de Salud, el gobierno militar de la época transfiere el nivel primario de atención a la administración municipal71, 72. Otros países, como Colombia con la Ley 100, Bolivia con la Ley de Participación Popular y Brasil, también impulsaron cambios radicales que involucraron al nivel primario de atención73.

En el contexto más general de cambios en el Estado, algunos caracterizan a las reformas de los sistemas de salud en dos generaciones. La primera generación se caracteriza por el concepto estratégico de combate a la pobreza mediante la repartición de un volumen fijo de bienes que posee la sociedad. En la segunda generación o generación de reformas postajuste, el concepto estratégico es la búsqueda de la equidad, entendido éste como la oferta de mayores y mejores oportunidades para todos74.

La Atención Primaria de Salud se encuentra en medio de los procesos de reforma de varios países de América Latina y el Caribe. En algunos casos, como Bolivia, Brasil, Colombia y Chile, la vinculación corresponde a una dimensión estructural como la municipalización de servicios de primer nivel. En otros casos en que los cambios estructurales son parciales, como en México75, o bien no hay cambios estructurales significativos como Costa Rica76, algunos de los contenidos específicos que se habían planteado en Alma Ata, se encuentran presentes en los esfuerzos de reforma.

De este modo, en un balance sobre los procesos de reforma en el año 2000, Infante et al. señalan que la mayoría de los países de la Región se encuentran modificando su oferta de servicios públicos y de servicios de primer nivel, redefiniendo modelos de atención o fortaleciendo programas específicos orientados a grupos vulnerables77. Conceptos como equidad, efectividad, participación y control social, que estuvieron incluidos más o menos explícitamente en las recomendaciones específicas de Alma Ata y que, en la Región de las Américas, recibieron un impulso mayor en torno a las conceptualizaciones de los sistemas locales de salud, pasan a constituirse en contenidos básicos para evaluar los resultados de las reformas de los sistemas de salud78.

3. EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y EL MODELO DE ATENCIÓN

Desde que se consolidó el concepto de Atención Primaria de Salud ha habido un interés creciente por revisar la forma en que se organizan los sistemas de salud a la hora de ofrecer las prestaciones que requiere la población. El desarrollo de las instituciones de salud estuvo ligado a un 71 Zuleta, G. (1999): “Chile: Antecedentes sobre el procesos de reforma del sector salud y escenarios posibles

a futuro”. Departamento Regional de Operaciones 1. Banco Interamericano de Desarrollo. 72 Arteaga, O. (1997): Reforming the Chilean Health Care System. Eurohealth 3; ( 3 ): 26-28. 73 Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de América Latina y el Caribe: “Perfil del Sistema de Salud

de Colombia”. 74 Vergara, C.: El contexto de las reformas del sector salud”. Rev Panam Salud Pública 8(1/2), 2000: 7-12. 75 Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de América Latina y el Caribe: “Perfil del Sistema de Salud

de México”. 76 Iniciativa Regional de Reforma del Sector Salud de América Latina y el Caribe: “Perfil del Sistema de Salud

de Costa Rica”. 77 Op cit Infante et al. 2000. 78 Op. Cit. Infante et al. 2000.


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modelo jerarquizado, en que el hospital representaba la cúspide de una pirámide y, al mismo tiempo, era el centro sobre el cual giraba la atención de salud de las personas. En el caso de la profesión médica, se vio que estos profesionales aspiraban a cumplir con su desempeño profesional al interior de los hospitales, dejando de lado la atención de las personas en ambientes cercanos a su domicilio.

Las razones expuestas, han motivado a diversos grupos a elaborar una respuesta que permita solucionar, al menos en parte, los defectos descritos previamente. En diferentes países de la Región, han surgido iniciativas para el desarrollo del Enfoque Familiar en Salud, que busca crear un espacio de diferenciación propia asociado al escenario de la Atención Primaria de Salud, tanto en su dimensión estratégica, haciendo parte del desarrollo de las comunidades, como en su dimensión de primer nivel de atención. Un aspecto clave en el desarrollo de las diferentes estrategias aplicadas en América Latina y El Caribe, tiene que ver con la conformación de equipos de salud.

Los conceptos claves que se manejan en el Enfoque Familiar de Salud han sido planteados por McWhinney79. Se hace especial referencia al trabajo comunitario, responsabilidad por población a cargo, énfasis en la educación, entre otros conceptos.

Uno de los temas que más se ha discutido recientemente es la función de la Salud Familiar como portero del sistema de cuidados de salud, que es funcional a la estrategia de control de costos, como fuera discutido previamente en este informe. Sin embargo, hay autores que sostienen que la clave está más bien en la continuidad del cuidado que en la función de policía que puede desarrollar la medicina familiar80.

En muchos países, la Salud Familiar está aún en etapas embrionarias, mientras que en otros su desarrollo está más consolidado. El papel de las Universidades en este proceso resulta vital(b). Resulta indudable que el desarrollo de la Atención Primaria de Salud ha significado un proceso de retroalimentación mutua entre ambas iniciativas. Así, en la medida que el Enfoque Familiar en Salud se desarrolle, es posible esperar modificaciones en los modelos de atención, que buscarán darle un mayor realce al nivel primario.

En forma paralela al desarrollo de la Salud Familiar, también han existido enfoques complementarios que han buscado potenciar la atención ambulatoria, entendiendo a ésta como los servicios de atención por parte de individuos e instituciones de salud, que se entregan a las personas sin que se hospitalice al paciente81.

El énfasis puesto en el desarrollo de la Atención Primaria, puede ser evaluado desde dos perspectivas en los sistemas de salud. Por un lado, a nivel macro, se han estudiado las diferencias que alcanzan aquellos países que se han organizado tomando la estrategia de Atención Primaria de Salud como el eje central de organización de sus sistemas sanitarios. Por otro lado, se ha examinado, a un nivel más micro, las diferencias que se observan en la asistencia sanitaria frente a la demanda que surge desde los usuarios.

79 McWhinney, I (1998): Orígenes de la Medicina Familiar. En: Medicina de Familia: la clave de un nuevo

modelo, editado por sem FYC y CIMF. Madrid. 80 Gill, J.M. et al (2000): The effect of continuity of care on Emergency Departament Use. Arch Fam Med;

9:333-338. (b) Una interesante discusión sobre este punto se puede encontrar en Medicina de Familia: la clave de un nuevo

modelo, editado por semFYC y CIMF, Madrid, 1998, especialmente el capítulo IV. 81 Berman, P.(2000): “Organization of ambulatory care provision: a critical determinant of health system

performance in developing countries”. Bulletin of the World health Organization, 78 (6): 791- 802.


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La mayor parte de los estudios llevados a cabo hasta la fecha, proviene de países industrializados. Así, por ejemplo, Starfield82 muestra los resultados obtenidos en una comparación hecha en 11 países, de los cuales sólo dos provienen de las Américas (Estados Unidos y Canadá). La autora concluye que en aquellos países que están organizados tomando el nivel primario como el eje de sus sistemas sanitarios, se alcanzan mejores resultados, a un coste más bajo.

Por otro lado, se ha buscado estudiar las diferencias a nivel de la asistencia sanitaria, especialmente enfocando hacia la calidad de los cuidados, comparando la proporción de médicos especialistas en Atención Primaria, como es el caso de los médicos de Familia, versus la presencia de un mayor contingente de especialistas secundarios y/o terciarios. Nuevamente, se encuentran estudios llevados a cabo en los países industrializados83. Dos resultados citados por esta autora son interesantes. En primer lugar, tomando datos de la experiencia sueca, ella muestra que el costo sanitario es menor por la mayor proporción de médicos generalistas que se encargan de la Atención Primaria. Por otro lado, cita estudios en que se compara la calidad de los cuidados ofrecidos por médicos generalistas en comparación a pediatras o internistas generales. En algunos casos, existe una diferencia en el sentido que los especialistas tienden a solicitar más exámenes y pruebas de laboratorio, mientras que la evaluación de la calidad no muestra diferencias significativas.

La ausencia de estudios realizados en el resto de los países de las Américas puede explicarse por la incorporación relativamente reciente de la práctica con enfoque de Salud Familiar en estos países. Esto ha quedado demostrado en una reciente publicación de OPS84.

La falta de estudios en países no industrializados, ha sido también recogida por Unger y cols.85, quienes señalan que la mayor parte de los estudios acerca de la calidad de los servicios que apuntan al cuidado médico, han sido realizados en países europeos y en Estados Unidos. Estos autores enfatizan en la necesidad de aumentar los niveles de buena práctica médica en países en vías de desarrollo, en particular en el ámbito de la Atención Primaria. El déficit que ellos señalan, estaría dado por fallas curriculares, de forma tal que los médicos que trabajan en Atención Primaria no tendrían las capacidades necesarias como para llevar adelante un proceso de cuidado centrado en las necesidades del paciente. Los autores consideran como una buena práctica aquella en la cual se da “un proceso continuo de diálogo con el paciente, dónde el médico evalúa los componentes sociales, familiares, psicológicos y somáticos que pueden estar influenciando un problema de salud”. Una de las condiciones a las cuáles prestan especial importancia, se refiere a la dificultad observada para que el médico pueda establecer una buena comunicación con el paciente.

Este último hecho no parece ser menor, ya que los autores señalan de que no está influenciado solamente por deficiencias en los currículum de pregrado. En efecto, ellos recogen la observación de que existe una marcada diferencia social entre los médicos y los pacientes, lo cual lleva a establecer diferencias de trato por una exageración de las diferentes jerarquías sociales que se dan entre los médicos y los pacientes, especialmente con aquellos más pobres.

82 Starfield, B. (2001). Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología.

Barcelona: Masson. 83 Starfiel, B. op. cit.). 84 OPS, serie HSR 29. La contribución del médico de familia al desempeño de los sistemas y servicios de salud

en la Región de las Américas. Parkerson, G.R. y cols. Marzo 2002 85 Unger, J-P y cols. A plea for an initiative to strengthen family medicine in public health care services of

developing countries. International Journal of Health Services. 32(4); 799 – 815, 2002.


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Dentro del ámbito de preocupación por la formación médica, existe un convencimiento de parte de muchos actores de que un problema no resuelto aún tiene que ver con los incentivos y los apoyos que se ofrecen a los médicos para que opten por trabajar en Atención Primaria y se dediquen a la práctica de la Medicina Familiar/General. Aún son pocos los médicos que deciden trabajar en el ámbito de la Atención Primaria, debido a que en su formación de pre–grado se les muestra el campo de la especialización como el campo natural para el desarrollo de su formación posterior86.

El efecto que tiene el mito de la especialización, no se reduce sólo a un efecto económico, sino que está ligado a las diferencias de poder y de jerarquía que se dibujan a interior de los sistemas de salud. Así, los sistemas de salud reproducen las diferencias sociales y la organización jerárquica que se da en toda la sociedad. Además, se funciona habitualmente con la idea del predominio del hospital, lo cual se refuerza porque es ahí dónde se desarrollan y se anidan las principales innovaciones tecnológicas, lo cual reviste la acción del hospital como el lugar dónde se enfrenta y se hace retroceder el límite impuesto por la muerte. Sin embargo, un análisis más cuidadoso muestra que a nivel social la mayor expectativa de vida de las poblaciones tiene más que ver con mejoramientos sociales que con innovaciones tecnológicas. Por otro lado, el avance tecnológico que se puede dar en la Atención Primaria permite aumentar la cobertura y asegurar el acceso a cuidados de buena calidad para grupos cada vez más numerosos. Volviendo a lo planteado por Unger y cols, la posibilidad de aumentar el acceso de la población a buenos cuidados médicos en Atención Primaria, se podría dar aumentando la calidad de la formación del médico y al mismo tiempo mejorando el acceso a una buena tecnología.

86 Venturini, G. Atención Primaria y Medicina General. En Salud Familiar. Corporación de Promoción

Universitaria. Santiago, Chile. 1986.

Algunas evidencias sobre la implementación de las políticas de Atención Primaria de Salud

35

VI. ALGUNAS EVIDENCIAS SOBRE LA IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

En la sección introductoria de este informe se señaló que la investigación solicitada por OPS/OMS al equipo consultor consideró una revisión de la información elaborada y disponible sobre Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe y la aplicación de un cuestionario sobre el tema a profesionales con poder de decisión de nivel nacional, intermedio (Estados, Regiones, Provincias) y local. En esta sección se presentan de manera integrada los resultados encontrados en estos dos ámbitos.

Como se explicó en la sección metodológica de este documento, la estrategia de análisis consideró estudios de asociación entre las variables evaluadas en el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión y el nivel de ubicación de lo tomadores de decisión dentro de la organización del sistema de salud (nacional, intermedio o local), así como la asociación entre las variables del cuestionario y el tipo de país de acuerdo a la clasificación OPS/OMS y tipo de sistema de salud (clasificación de Madies y cols.).

Debido a que el número de respondentes por país era muy heterogéneo, para efectos del análisis por niveles de tomadores decisión, éste se realizó sólo para Argentina, Brasil, Costa Rica, Honduras y Perú. Este análisis se efectuó al interior de cada país, así como para el conjunto de los cinco países, buscando diferencias entre las opiniones de los tomadores de decisión de los distintos niveles. En general, no se encontraron diferencias significativas (p<0,05) entre los respondentes ubicados en los diferentes niveles de decisión.

Los resultados de los estudios de asociación con el tipo de país de acuerdo a la clasificación OPS/OMS y tipo de sistema de salud, se presentan en los diferentes rubros que se analizan en la presente sección, cuando ello resulta relevante.

En la estrategia de búsqueda de datos específicos sobre los países incluidos en la investigación, se consideró útil sistematizar la información sobre la base de algunos indicadores básicos de situación general del país y del sistema de salud. Las tablas 1 y 2 muestran los indicadores seleccionados. En el anexo 1, que presenta los resúmenes de informe de país, se incluyen las tablas correspondientes a cada uno de los 16 países considerados en el estudio.


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Tabla 1: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas de situación general del país y del sistema de salud

Población estimada Porcentaje de ruralidad Porcentaje de población con acceso a agua potable Porcentaje de población con acceso a saneamiento Ingreso per cápita PP USD Indice de Desarrollo Humano Nivel Educacional (Porcentaje de Alfabetismo población 15 años y más) Población cubierta por el sistema de salud Mortalidad general ajustada Mortalidad infantil Mortalidad materna Tasa global de fecundidad Esperanza de vida al nacer Principales grupos de causas de mortalidad Nivel nutricional

Tabla 2: Indicadores considerados para confeccionar las fichas técnicas del sector salud y nivel primario.

Médicos por 10.000 habitantes Enfermeras por 10.000 habitantes Odontólogos por 10.000 habitantes Número de hospitales Número de camas hospitalarias por 1.000 habitantes Números de centros de especialidades médicas Números de centros de nivel primario Gasto en salud como porcentaje del PIB Gasto público en salud como porcentaje del gasto en salud Gasto en atención primaria como porcentaje del gasto público en salud Número de consultas externas anuales por profesional médico de nivel primario por 1.000 habitantes Egresos hospitalarios anuales por 1.000 habitantes Cobertura de inmunización en niños menores de 1 año (3ra dosis DPT) Porcentaje de atención de partos por personal capacitado

En la sección metodológica de este informe se explicó que la estrategia de análisis de la información consideró estudios de correlación para los indicadores identificados en las tablas 1 y 2. En general, este análisis confirmó hallazgos previamente descritos en la literatura87.

La Esperanza de Vida y el Indice de Desarrollo Humano (IDH), como es esperable, se correlacionan positivamente (p<0,05) con Ingreso per cápita, Porcentaje de alfabetismo, Médicos por 10.000 hab., Enfermeras por 10.000 hab., Gasto en salud como porcentaje del PIB, Porcentaje de atención del parto por personal capacitado, y Egresos por 1.000 hab. Por el contrario, se correlacionan

87 Gutiérrez, G., Reyes, H., Fernández, S., Pérez, L., Pérez-Cuevas, R., Guiscafred, H. (1999). Impacto de los

servicios de salud, el saneamiento y la alfabetización en la mortalidad de menores de 5 años. Salud Pública Mex, 41: 368-375.


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negativamente con porcentaje de población rural, lo que también es esperable, es decir a menor ruralidad la Esperanza de Vida y el INH son mayores.

En relación con los indicadores clásicos de mortalidad, la Mortalidad General se correlaciona negativamente con Ingreso per cápita, Porcentaje de alfabetismo, Médicos por 10.000 hab., Gasto en salud como porcentaje del PIB y Porcentaje de atención del parto por personal capacitado. Esto es, valores más altos en estos indicadores se correlacionan con valores más bajos de mortalidad general. No se encontró correlación entre mortalidad general y Porcentaje de ruralidad.

La Mortalidad Infantil se correlaciona positivamente con Porcentaje de ruralidad y negativamente con Ingreso per cápita, Porcentaje de alfabetismo, Médicos por 10.000 hab., Enfermeras por 10.000 hab., Gasto en salud como porcentaje del PIB, Porcentaje de atención del parto por profesional capacitado y Egresos por 1.000 hab..

La Mortalidad Materna se correlaciona positivamente con Porcentaje de ruralidad y Gasto público en salud; y negativamente con Ingreso per cápita, Porcentaje de alfabetismo, Médicos por 10.000 hab., Enfermeras por 10.000 hab., Gasto en salud como porcentaje del PIB y Porcentaje de atención del parto por personal capacitado y Egresos por 1.000 hab.. Además, a diferencia de la Mortalidad General y la Mortalidad Infantil, la Mortalidad Materna se correlaciona negativamente con Camas por 1000 hab. Esto es esperable por la reconocida mayor relación entre este indicador y el sistema de atención de salud.

El Porcentaje de desnutrición en niños menores de 5 años se correlaciona positivamente con Porcentaje de ruralidad y Gasto público en salud; y negativamente con Ingreso per cápita, Porcentaje de alfabetismo, Médicos por 10.000 hab., Enfermeras por 10.000 hab., Gasto en salud como porcentaje del PIB, Porcentaje de atención del parto por personal capacitado y Egresos por 1.000 hab.

1. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

1.1 Derecho a la salud y definición de Atención Primaria de Salud

Como se planteó previamente en este informe, una de las más importante contribuciones de Alma Ata es haber otorgado respaldo político al compromiso de los gobiernos tras el objetivo de alcanzar en los países del mundo un nivel de salud que permitiera a sus ciudadanos un adecuado desarrollo social y económico. En la Región de las Américas, transcurridas dos y media décadas desde entonces, es posible constatar que, desde un punto de vista normativo, los marcos jurídico-institucionales de los países, en general, reconocen el carácter universal del derecho a la salud.

El nivel de jerarquía del reconocimiento del derecho a la salud (también expresado como derecho a la protección) varía entre los países. Hay algunos en los que tiene rango constitucional (Brasil, Bolivia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guyana, Honduras, México y Paraguay). En otros países (ej, Argentina, Colombia, República Dominicana) son instrumentos jurídicos de menor rango, como leyes explícitas sobre el tema, los que definen el derecho a la salud. Hay otros países (Perú, Jamaica) en los cuales no hay ordenamientos explícitos, pero se le considera


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un derecho implícito, pues se estima que la red de servicios presta asistencia a las personas que lo demanden en el territorio nacional88.

En secciones anteriores de este informe se revisaron las distintas visiones sobre el concepto de Atención Primaria de Salud. En opinión de los respondentes, la concepción de APS que predomina en sus respectivos países es la de nivel básico de atención de salud, seguido de su concepción como puerta de entrada al sistema de salud y estrategia para el desarrollo social y económico. Estas dos últimas concepciones obtienen una mediana de 4 en una escala grados de acuerdo de 5 categorías (ver anexo 2). Otro aspecto destacable es que existe un alto grado de homogeneidad respecto a considerar como acciones de APS los 11 servicios y prestaciones definidos en el marco teórico de Alma-Ata, incluyendo a salud mental, que se agregó posteriormente a dicho marco teórico. Todas las acciones, excepto 2, fueron consideradas por más del 90% de los respondentes como acciones de APS. Las dos acciones con menos frecuencia fueron Salud Mental (83,6%) y Agua potable y Sanidad básica (89,6%).

Al estudiar la asociación entre las definiciones de Atención Primaria de Salud con los indicadores generales y de salud identificados en las tablas 1 y 2 que se presentaron al inicio de esta sección, se encontró que el concepto de Atención Primaria de Salud como estrategia para el desarrollo social y económico se asocia (p<0,05) con todos los indicadores generales excepto Nivel nutricional y Cobertura de inmunizaciones (ver anexo 4).

El concepto de Atención Primaria como nivel básico de atención sólo se asocia con tasa general de fecundidad (p=0,04). No se encontraron asociaciones significativas para la concepción de Atención Primaria como puerta de entrada al sistema de atención de salud.

1.2 Equidad y aumento de cobertura

Uno de los objetivos recurrentes en las declaraciones formales de proyectos de reforma de salud de los gobiernos de los países de la Región es la búsqueda de mejoramientos de equidad. En la consecución de este objetivo, se han venido haciendo importantes esfuerzos y por un tiempo prolongado. Los programas de extensión de cobertura forman parte de estos esfuerzos y, como se explicó previamente, estas iniciativas se iniciaron en algunos países hace ya un par de décadas. La ola de reformas de la década de los noventa contribuyó a dar mayor impulso y amplitud a esta estrategia.

De manera complementaria a las iniciativas de aumento de cobertura se ha impulsado el diseño de paquetes o conjuntos de prestaciones. Considerando ambos desarrollos, las experiencias de los países de la Región pueden sistematizarse en los siguientes términos:

i) Aumento de la oferta propiamente tal

Esta estrategia incluyen la creación de nuevos establecimientos de nivel primario, así como la focalización de la provisión de servicios básicos en poblaciones identificadas con mayor dificultad de

88 División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. OPS/OMS (1999). Evaluación de los resultados

del sector salud. Iniciativa regional de reforma del sector salud en América Latina y el Caribe. OPS/OMS: Washington D.C.


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acceso. Ejemplos de esta estrategia se encuentran en México89, Honduras90, Costa Rica91, Jamaica92, Nicaragua93 y Panamá94.

En algunos países como Costa Rica, Ecuador y Cuba, los paquetes de prestaciones o planes garantizados tienen como objetivo toda la población95,96, 97. En otros países la población objetivo son los asegurados, como el Programa Médico Obligatorio de Argentina98, o República Dominicana, país en el cual la financiación es diferente dependiendo de estar o no asegurado99. En otros casos, los esfuerzos tienen una focalización en grupos vulnerables por edad y sexo (El Salvador por ej.) o marginalidad económico-social, como México, Guatemala, Nicaragua y Perú.

Al preguntar a los tomadores de decisión respecto de si los servicios de nivel primario cubren adecuadamente a toda la población, sin que existan grupos importantes sin acceso, la mayoría de los respondentes manifestó que los servicios no alcanzan este objetivo, pues sólo un 28,1% de los tomadores de decisión considera que esto se cumple, en tanto un 47,3% señala que no se cumple (ver anexo 2). Al realizar un análisis de asociación entre esta pregunta y la clasificación OPS/OMS, los respondentes de países pertenecientes a las categorías C,D, y E, presentan un mayor grado de desacuerdo (p=0.00), es decir opinan que en sus países los servicios de nivel primario no cubren adecuadamente a toda la población. Al efectuar un análisis por tipo de sistema de salud, los respondentes de sistemas segmentados y seguro de salud unificado se encuentran en mayor desacuerdo que aquellos de sistemas integrados y mixtos regulados (p=0.00). Este hallazgo es concordante con los déficit de cobertura que se observan en países C, D y E de la clasificación OPS/OMS y países con sistemas de salud segmentados.

ii) Refuerzo de la oferta existente y adición de oferta específica

En algunos países se han desarrollado programas específicos de reforzamiento de la Atención Primaria (aumento de las dotaciones, medicamentos) o la incorporación de nuevas prestaciones. En Paraguay se han desarrollado programas materno-infantiles en los Departamentos con mayor número 89 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de México. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS 90 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Honduras. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 91 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Costa Rica. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 92 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Jamaica. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 93 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Nicaragua. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 94 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Panamá. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 95 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Costa Rica. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 96 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Ecuador. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 97 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Cuba. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS. 98 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Panamá. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 99 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de República Dominicana. División de Desarrollo de Sistemas y

Servicios de Salud. OPS/OMS.


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de población100, en tanto que en Chile se han adicionado servicios de Atención Primaria de Urgencia y de hospitalización abreviada para niños con problemas respiratorios101.

Las prestaciones consideradas en los conjuntos o paquetes de prestaciones tienden a privilegiar acciones del área materno-infantil, con alto contenido preventivo, educativo y promocional102: saneamiento básico, inmunizaciones, planificación familiar, manejo de diarreas en el hogar o en unidades de rehidratación oral, atención del niño y de la madre, lugares especiales para la atención de partos (casas comunitarias de parto en Honduras).

Los resultados obtenidos de la aplicación del cuestionario a los tomadores de decisión, corrobora lo anteriormente expuesto, pues en general, las respuestas de los encuestados denotan que en los establecimientos de nivel primario se entrega una atención integral, pero servicios menos tradicionales (ej consejería) serían entregados de forma más ocasional. En la sección de resultados encontrados respecto a modelo de atención se profundiza este análisis.

Cuadro 1. Cambios en los sistemas de seguros: El Seguro Básico de Salud en Bolivia

En Bolivia, a pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, las tasas de mortalidad materna e infantil se mantienen entre las más altas de la Región. Esta situación se ha abordado impulsado un proceso de descentralización a nivel de municipios, implementando un Seguro Básico de Salud y se han hecho esfuerzos por fortalecer las labores de los establecimientos que cumplen acciones propias de la Atención Primaria de Salud.

En el nuevo esquema, los municipios tienen la función de operar los fondos canalizados a través del Seguro Básico de Salud, con la finalidad de orientarlos hacia inversiones en infraestructura, equipamiento y gastos de medicamentos. Debido a que muchos municipios son de escaso tamaño, lo que dificulta que se puedan constituir en un efectivo poder de compra, se han conformado entonces “mancomunidades de municipios”, que incorporan a representantes de los usuarios, para aumentar la participación de la población. Al mismo tiempo, se espera resolver la existencia de un poder de compra fraccionado103..

El Seguro Básico de Salud fue puesto en práctica en 1999, teniendo como referencia previa el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez, instaurado en 1996. Está constituido por 75 prestaciones agrupadas en diagnósticos o problemas de salud, que afectan especialmente a la salud de la madre y el niño. Ha sido complementado con guías técnicas para cada una de las prestaciones incorporadas en el Seguro Básico, lo que le permite constituirse en una herramienta para mejorar la calidad de las acciones104.

Previo a la formulación del Seguro Básico de Salud, el Ministerio de Salud desarrolló el Plan Estratégico de Salud105, donde destacan las iniciativas de fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud a través de la incorporación de la medicina familiar, el enfoque intercultural y de género, que se constituyen en elementos transversales del Plan Estratégico de Salud.

Los equipos de salud del primer nivel de atención tienen la responsabilidad de la atención de toda la población que vive o trabaja en un área delimitada; constituyéndose en la puerta de entrada al sistema de salud y deben desarrollar una amplia capacidad resolutiva. Los municipios se incorporan en el Plan Estratégico de Salud a través del componente de Municipios Saludables, haciéndose responsables del saneamiento básico, la preservación de las condiciones ambientales y de la manipulación de alimentos y la promoción de estilos de vida saludables. 100 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Paraguay. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 101 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Chile. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS. 102 Secretaría de Salud de México (2000). El Programa de Ampliación de Cobertura 1996-2000. Subsecretaría

de Coordinación Sectorial, Dirección general de Extensión de Cobertura. Secretaría de Salud: México D.F. 103 Lavadenz, F., Schwab, N., Straatman, H. (2001): Redes públicas, descentralizadas y comunitarias de salud

en Bolivia. Rev. Panam Salud Pública. 9(3): 182-89. 104 Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia (1999): Guías técnicas para la atención del Seguro Básico

de Salud. La Paz, Bolivia. 105 Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia (1998): Plan Estratégico de Salud. 1997 – 2002. La Paz,

Bolivia.


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iii) Cambios en los sistemas de seguros

En algunos países se ha buscado modificar los sistemas de seguros existentes introduciendo cambios que fortalezcan la Atención Primaria de Salud. Este es el caso de Colombia, Venezuela, México y Perú. En Bolivia (ver cuadro 1), el esfuerzo se orientó a la puesta en marcha de un seguro materno-infantil106. En Belice se han dado algunos pasos de avance hacia un Sistema Nacional de Seguro Médico107.

En el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión, se exploró su opinión acerca del co-financiamiento de las personas del gasto en salud. La mayoría de los respondentes opinaron que éste se hace preferentemente mediante cotizaciones o pre-pagos para la atención de salud, lo que resulta coherente con lo señalado en el párrafo anterior. Un aspecto a destacar relacionado con este tema es que, en opinión de los encuestados, existirían mecanismos para eximir de pago a las personas por su nivel de pobreza.

1.3 Descentralización y participación social

Los procesos de descentralización y desconcentración han sido bastante comunes en los esfuerzos de adecuación de la organización de los sistemas y servicios de salud de los países de la Región. En general, esta estrategia ha sido parte de esfuerzos mayores de los gobiernos que se han expresado en iniciativas que involucran a varios sectores y que han buscado acercar el poder de decisión a los ciudadanos.

La profundidad y extensión de los procesos de descentralización y desconcentración presenta un amplio rango en la Región. Desde la perspectiva del sector salud, Brasil representa el proceso de mayor profundidad, pues los Estados han sido dotados de la mayor parte de las atribuciones y recursos para la gestión de los servicios de salud financiados con dineros públicos108.

Experiencias importantes también se han desarrollado en Chile en el inicio de la década de los 80s y en Colombia en el inicio de los 90s. En estos países, la descentralización significó un movimiento de municipalización de los establecimientos de nivel primario, en virtud del cual los gobiernos locales adquirieron amplias atribuciones técnicas y administrativo-financieras, incluyendo responsabilidades de gestión de recursos humanos (contratación y despidos) y financieros109, 110. En el caso de México, en la segunda mitad de la década de los 90s se transfirieron recursos humanos y financieros a los estados para la atención de la población no asegurada111.

106 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Bolivia. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS. 107 Belize Health System and Service Profile. Division of Health System and Service Development.

PAHO/WHO. 108 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Brasil. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS. 109 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Colombia. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de

Salud. OPS/OMS. 110 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de Chile. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS. 111 Perfil de Sistema de Servicios de Salud de México. División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud.

OPS/OMS.


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En otros países, las experiencias de descentralización y desconcentración han sido más modestas, transfiriéndose a los espacios subnacionales algunas atribuciones más restringidas como la elaboración y gestión de programas conjuntos del nivel central y subnacional. En este polo pueden mencionarse los casos de Paraguay, Panamá y Honduras.

El desarrollo de las estrategias de descentralización y desconcentración se ha complementado con esfuerzos tendientes a aumentar la participación social. A su vez, ésta persigue mejorar el empoderamiento de los ciudadanos, de manera de fortalecer el control social sobre los servicios de salud. En este sentido, en el escenario de los países de la Región se encuentran instancias nacionales a modo de Consejos Nacionales de Salud en Brasil y Nicaragua. En el primer caso, esta instancia, así como los Consejos Estaduales, han funcionado por más de una década. En Nicaragua, el Consejo agrupa un conjunto de más de 20 instituciones y representantes de la sociedad.

En los espacios subnacionales de nivel intermedio y local, también existen instancias colectivas orientadas a canalizar la participación social. En el caso de Brasil, como ya se mencionó, los Consejos Estaduales son de larga data. En muchos casos, los espacios locales de participación son de carácter consultivo y no decisorio, existiendo algunos en los que se desarrolla un efectivo control social. En Colombia, existen instancias denominadas veedurías, en las cuales sus miembros son incluso elegidos por la población y tienen por función el control de las prestaciones de salud. En Nicaragua, los SILAIS tienen Juntas Directivas, en las cuales participan representantes relevantes de la comunidad y tienen atribuciones que van desde el diagnóstico de necesidades de salud, hasta la planificación y gestión de la soluciones.

El tema de la participación también fue explorado en el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión. Al ser consultados por la frecuencia con que ocurre la participación en instancias de carácter resolutivo de sus respectivos países, para el nivel nacional e intermedio, la mayor proporción de respuestas de los encuestados se concentra en la alternativa “a veces”(30,5%), en tanto que las alternativas “casi nunca” y “nunca” suman 48,3%. La situación no es distinta en los niveles locales. Al realizar un análisis de asociación entre la pregunta relativa a instancias de participación a nivel nacional e intermedio con carácter resolutivo y los tipos de sistema de salud, los respondentes de Brasil (sistema de seguro unificado) presentan una mayor frecuencia de respuestas “siempre” y “generalmente”, a diferencia de los otros grupos que tienden a responder las opciones “casi nunca” o “nunca” (p=0,00).

2. CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN

Debido a factores diversos, los sistemas de salud han ido cambiando las maneras a través de las cuales buscan satisfacer las necesidades de salud de sus poblaciones. Una de las tendencias más evidentes ha sido la ambulatorización del manejo de los problemas de salud de las personas. Esta tendencia se expresa, por una parte, en tipos de prestaciones o cambio del entorno en que se entregan las prestaciones, y por otra parte, en tipos de establecimientos donde se efectúa la atención. Estas nuevas modalidades están constituyéndose en alternativas a la hospitalización tradicional.

Entre los primeros, cabe mencionar la Cirugía Ambulatoria112 (también conocida como Cirugía de Día), el Hospital Diurno y la Hospitalización Domiciliaria. Esta situación se ve facilitada por una creciente disponibilidad de tecnologías que permiten abordar de manera más simple

112 WHO (1999): Day Surgery: Implications for developing countries. Geneve: WHO.


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problemas de salud que antes requerían una gran infraestructura y apoyo logístico, y que significaban prolongadas permanencias de los pacientes en los hospitales.

La miniaturización y las innovaciones tecnológicas que favorecen la portabilidad de los equipos ha permitido el desarrollo de la hospitalización domiciliaria, con importante desarrollo en países de altos ingresos en los que es parcialmente responsable del incremento de costos en sus sistemas de salud. En países latinoamericanos, se ha observado algún desarrollo de alternativas privadas en sectores poblacionales más pudientes. Las experiencias desde el sector público en este tipo de atención, debido al mayor costo de las mismas, son restringidas, aunque pueden reconocerse algunas asociadas a programas de cuidados paliativos y manejo del dolor en pacientes terminales113.

La idea que subyace en el manejo ambulatorio de los pacientes es que ellos permanezcan el menor tiempo posible alejados de su ambiente familiar y social. Sin embargo, hay circunstancias en las cuales las precarias condiciones de vida de la persona, puedan explicar que la permanencia de ésta en el hospital u otro establecimiento de salud sea la mejor alternativa. En este sentido, dadas las heterogéneas características de los países y sistemas de salud en América Latina y el Caribe, un aspecto importante a considerar para la ambulatorización de la atención son las condiciones generales de vida de las comunidades, así como las redes de apoyo familiar y social.

Respecto a los establecimientos donde se efectúa la atención y de manera más relacionada con el nivel primario de atención, el desarrollo de reformas en los sistemas de salud de algunos países latinoamericanos hizo emerger modelos de atención de especialidades médicas distintos a los tradicionales centros adosados a los hospitales. Cabe mencionar los Centros de Diagnóstico y Tratamiento (CDT), que corresponden a centros ambulatorios de alta complejidad, sin camas para hospitalizar pacientes y organizados para poder brindar prestaciones diagnósticas y terapéuticas de la mayor capacidad resolutiva, y los Centros de Referencia de Salud (CRS), que tienen un nivel de complejidad menor a los CDT, siendo concebidos para albergar las especialidades médicas básicas (Pediatría, Medicina Interna, Cirugía y Ginecología-obstetricia). Estos establecimientos, que se agregan a la red asistencial existente y cuyo rol corresponde al de filtro entre el nivel primario y el nivel de mayor complejidad ambulatoria (CDT) o cerrada (Hospital), han sido parte del componente de las reformas del sector salud en Chile en la década de los 90s114.

Muy relacionado con la ambulatorización, en varios países de la Región se ha estado observando un progresivo desarrollo de experiencias con enfoque familiar en salud. Cuba es el país en el que el modelo tiene una dimensión más sistémica. En Brasil (ver cuadro 2) se ha estado desarrollando un sostenido esfuerzo por ir incrementando la población cubierta por el modelo de salud familiar, el cual tiene una vocación de atención universal sin priorizar paquetes de prestaciones, pero que aún presenta bajas coberturas reales.

Un aspecto que debe destacarse en la experiencia brasileña es el importante rol que han jugado las enfermeras en la implementación del nuevo modelo, así como en el fortalecimiento del nivel primario de atención de salud en términos amplios115. En Chile, se definió un plan de salud familiar y se realiza un proceso de acreditación de establecimientos de nivel primario como centros de salud

113 OPS/OMS – ACODES (2002): La transformación de la gestión de hospitales en América Latina y el Caribe.

Washington D.C. 114 OPS/OMS – ACODESS (2001). Op. Cit. 115 Svitone, E.C., Garfield, R., Vasconcelos, M.I., Craveiro, V.A. (2000): Primary health care lessons from the

Northeast of Brazil: The Agentes de Saúde Program. Panamerican Journal of Public Health 7(5): 293-302.


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familiar, que permite a éstos acceder a algunos recursos financieros adicionales, pero cuya cobertura todavía es baja.

Otro tema importante al examinar los cambios en el modelo de atención es la reorientación de los servicios hacia la promoción y la prevención. Al preguntar a los tomadores de decisión si el nivel primario estaría orientado hacia la promoción y prevención, sin descuidar el tratamiento y la rehabilitación, se encontró un alto grado de acuerdo entre los respondentes (mediana 4 en escala de 1 a 5). Al realizar un análisis de asociación entre esta pregunta y la clasificación OPS, los respondentes de países pertenecientes a las categorías C, D y E tienden a estar más de acuerdo con la afirmación que los respondentes de países correspondientes a la categoría B (p=0.05). En el análisis por tipo de sistema de salud, los respondentes de sistemas segmentados tienden a estar más de acuerdo que los de las otras categorías. De acuerdo con estos resultados, el peso relativo de los servicios de promoción y prevención de la salud sería mayor en los países con menor nivel de desarrollo, lo que quizás tenga explicación porque en estos países los esfuerzos de ampliación de cobertura consideran principalmente servicios preventivos (inmunización, saneamiento básico, planificación familiar, atención del parto, etc.).

Cuadro 2. Cambios en el modelo de atención: El desarrollo de la salud familiar en Brasil En el caso brasileño, una de las iniciativas más relevantes ha sido la incorporación de los gobiernos municipales a la gestión de salud. En 1996, el Ministerio de Salud publica una Norma Operacional Básica, que busca cambiar el modelo de atención, dándole una mayor preeminencia a la Atención Primaria. Los municipios asumen una gestión más plena con respecto a la salud de los ciudadanos, mediante el ejercicio de las funciones de coordinación, articulación, negociación, planificación, control, evaluación y auditoría. Como una estrategia de primera importancia, se desarrolla el Programa de Salud de la Familia, que se ha venido implementando desde 1994. Este programa busca articular, en el ámbito comunitario, los conceptos de acción local, integral y continua en los cuidados de la salud 116. Cada Equipo de Salud de la Familia, está formado, como mínimo, por un profesional médico, una enfermera, un auxiliar de enfermería y cuatro a seis agentes comunitarios de salud. Este equipo es responsable de brindar a atención a una población adscrita, la que no debe superar las 4.500 personas. Otros profesionales, como dentistas, asistentes sociales y psicólogos, pueden formar parte de una red de apoyo o bien ser incorporados a los equipos según la disponibilidad local de recursos117. La publicación de la Norma Operacional Básica de 1996, incentivó a los Secretarios Municipales de Salud para la creación de una Red Brasileña de Municipios Saludables118.

El modelo de atención mediante el cual los sistemas de salud buscan dar respuesta a las necesidades de salud de la población, tiene una serie de atributos que lo caracterizan. En el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión se exploraron las opiniones de éstos respecto a lo que, de acuerdo al enfoque propuesto por Barbara Starfield, serían requerimientos de la atención de salud. El cuestionario aplicado a los tomadores de decisión exploró de manera específica estos requerimientos.

116 Monteiro de A., L; Soares, R.; Martins, T. (2000): A descentralizacao no marco da Reforma Sanitaria no

Brasil. Rev Panam Salud Pública. 8(1/2), 85-91. 117 Machado de Souza, H. Presentación efectuada en el “II Seminario Internacional de Experiéncias em

Atencion básica / Saúde da Família”, Brasilia, 27 – 29 de noviembre, 2001. 118 Monteiro de A., L. Op. Cit.


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2.1 Atención continua

Se exploró la presencia de aspectos relevantes de la dimensión de atención continua: si pacientes son vistos por el mismo prestador o equipo prestador; si existen sistemas de citas y seguimiento, incluyendo visitas domiciliarias; si se fomenta la adscripción de la población en un área geográfica; si opera un adecuado sistema de referencias y contrarreferencias; si existe una política que permita asegurar que los establecimientos cuenten regularmente con dotación de médicos o enfermeras.

Frente a las distintas preguntas sobre este aspecto, más del 55% de las respuestas se concentran en las opciones “generalmente” y “a veces”. La opción “casi nunca” concentra un porcentaje no despreciable (entre 10% y 20%), con la excepción de la pregunta sobre un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia, en la cual el porcentaje de respuestas “casi nunca” alcanza un 31% (ver anexo 2).

En la pregunta que se refiere a si son los pacientes vistos por el mismo prestador cada vez que consultan, la mayoría de los respondentes se inclinó por la opción “generalmente”. Al realizar un análisis de asociación entre esta pregunta y la clasificación OPS/OMS, los respondentes de países pertenecientes a las categorías C y D se inclinan por la opción “generalmente”, en cambio los tomadores de decisiones de los países correspondientes a las categorías B y E lo hacen por la opción “a veces” (p=0.00). En el análisis por tipo de sistema de salud, los respondentes de sistemas segmentados y mixto regulados contestan “a veces”, mientras que los sistemas integrados y seguro de salud unificado responden con mayor frecuencia “generalmente” (p=0.00). Se encontraron los mismos hallazgos al preguntar si se fomenta la adscripción de la población de un área geográfica en listas o registros con un prestador específico o grupo de prestadores de nivel primario. Esto puede orientar a que en ciertos tipos de sistema (Público integrado y Seguro de salud unificado) existe una mayor garantía de continuidad expresada en la atención por un mismo prestador.

Al estudiar la asociación de estas preguntas con los indicadores de situación general y de salud del país, se encontró que pacientes vistos por el mismo prestador y fomento de la adscripción de la población de un área geográfica con un prestador específico o grupo de prestadores se asocian con prácticamente todos los indicadores generales presentados en las tablas 1 y 2 (ver anexo 4).

2.2 Integralidad

Esta dimensión se exploró en el cuestionario destinado a los tomadores de decisión preguntando por el grado en el que los establecimientos de nivel primario entregan algunos servicios. Como se señaló en el punto 1.2 (ii) de la presente sección de este documento, en general, las respuestas de los encuestados denotan que en los establecimientos de nivel primario se entrega una atención integral, especialmente en el ámbito de las Inmunizaciones (77% de respuestas en categoría “siempre”), Atención de enfermedades comunes del niño (66% de respuestas en categoría “siempre”) y Atención prenatal (70% de respuestas en categoría “siempre”), lo que es compatible con el enfoque de salud materno-infantil que todavía predomina en muchos países. Por otro lado, servicios menos tradicionales como Consejería sobre tabaco, alcohol y drogas, Cirugía menor, Salud mental y Especialidades médicas básicas, serían entregados de forma más ocasional (ver anexo 2).

Al realizar un análisis de asociación entre esta pregunta y la clasificación OPS/OMS, los respondentes de países pertenecientes a la categoría B expresaron que los servicios de salud mental de


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baja complejidad se entregan a la población “a veces” y “generalmente”, mientras que en aquellos pertenecientes a las categorías C, D, y E la opción casi nunca tiene mayor peso relativo (p=0.00).

Al efectuar un análisis por tipo de sistema de salud, los respondentes de países pertenecientes a sistemas integrados y de seguro unificado (Brasil) expresaron que estos servicios se entregan a la población “generalmente”, mientras que en aquellos pertenecientes a sistemas mixto regulados y segmentados predomina la opción “a veces” (p=0.00).

Estos resultados son similares a los encontrados para el tratamiento de enfermedades crónicas, exceptuando el que los respondentes de países en categoría C se inclinan por la opción ”generalmente” (p=0.02).

Estos hallazgos resultan razonables si se considera que el abordaje de problemas de salud mental y de enfermedades crónicas comienza a ser un desafío para los sistemas de salud una vez que éstos han resuelto los problemas de cobertura en áreas básicas ligadas a temas de enfermedades transmisibles y materno-infantiles.

Al estudiar la asociación de los diferentes servicios entregados por el nivel primario de atención y los indicadores generales detallados en las tablas 1 y 2 del inicio de esta sección, se encontraron asociaciones estadísticamente significativas (p<0,05) para todas las prestaciones y gran parte de los indicadores, lo cual refuerza la noción de integralidad de la atención.

2.3 Coordinación

Las respuestas que se obtienen respecto a la coordinación entre niveles de atención para apoyar las acciones de APS corroboran lo ya señalado respecto al enfoque de salud materno-infantil. Las distintas preguntas que indagan sobre la existencia de Sistemas de registro en inmunizaciones, atención infantil y prenatal obtienen altos porcentajes de la opción “siempre” al preguntar por su existencia en el nivel primario de atención. Esto último contrasta con la coordinación que el sector salud tiene con otros sectores y la coordinación entre prestadores públicos y privados, respecto a lo cual los tomadores de decisión tienen opiniones más críticas (expresadas en bajas medianas en la escala de grados de acuerdo) respecto a que efectivamente exista.

El estudio de asociación de las preguntas consideradas en esta dimensión mostró que la existencia de normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal, llevar efectivamente un registro de consultas de control pre-natal que las mujeres mantengan en su poder durante el embarazo y la existencia de normas que regulen la transferencia de información entre el nivel primario y los otros niveles de atención, se asocian con todos los indicadores de situación general y de salud identificados en las tablas 1 y 2 (p<0,05).

2.4 Cuidados centrados en la familia

Resulta interesante constatar que un 58,2% de los encuestados responde afirmativamente a la pregunta sobre la existencia de una política o programa de cuidados con enfoque familiar, pues por otro lado, al indagar sobre la cobertura de estos programas, un 59,6% de los encuestados refiere que ésta alcanza a menos del 50% de la población del país. Esto último se refuerza con la exploración de actividades específicas de atención con enfoque familiar como la realización de visitas a las familias para estudiar su entorno e identificar factores de riesgo, la clasificación de las familias en función de


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sus factores de riesgo, y la existencia de datos de registro de datos familiares. Respecto de estos temas, la mayoría de las respuestas se concentran en la opción “a veces” (ver anexo 2).

En el caso de la pregunta relativa a políticas o programas de cuidados con enfoque familiar, los respondentes de países pertenecientes a las categorías B y C de la clasificación OPS/OMS, respondieron afirmativamente, mientras que aquellos pertenecientes a las categorías D, y E respondieron negativamente (p=0.00). Al efectuar el análisis por tipo de sistema de salud, los respondentes de países pertenecientes a sistemas integrados y mixtos regulados respondieron afirmativa-mente con mayor frecuencia, en tanto que aquellos de sistemas segmentados se inclinaron por la opción negativa (p=0.00).

De este modo, la opinión de los tomadores de decisión incluidos en el estudio resulta concordante con la información disponible sobre los esfuerzos de los países por desarrollar modelos con enfoque familiar, los que en el contexto latinoamericano aún exhiben bajas coberturas. Cabe destacar que estos esfuerzos no son homogéneos, pues en países con menores coberturas de servicios pareciera que, según la opinión de los tomadores de decisión, no se han impulsado políticas que fomenten el enfoque familiar en salud.

Al estudiar la asociación entre la existencia de una política o programa de cuidados con enfoque familiar y los indicadores generales y de situación de salud, se encontró que esta variable se asocia significativamente con todos los indicadores (p<0,05) excepto odontólogos por 10.000 habitantes (ver anexo 4).

2.5 Orientación comunitaria

De manera complementaria con lo ya señalado para enfoque familiar, frente a las preguntas que indagan sobre orientación comunitaria, las respuestas de los encuestados también se concentran en la opción “a veces”. Al estudiar la asociación de esta pregunta con los indicadores de situación general y de salud, no se encontraron asociaciones estadísticamente significativas.

3. CAMBIOS EN EL MODELO DE GESTIÓN

Los procesos de cambio involucrados en los esfuerzos de reforma sectorial de los países de la Región han tenido repercusiones en las maneras en que se organizan y gestionan los recursos de los sistemas de salud, incluyendo el nivel primario de atención.

3.1 Recursos financieros

Gran parte de los esfuerzos de cambio se ha focalizado en la dimensión financiera, tanto en ámbitos relacionados con las fuentes de financiamiento, así como en los mecanismos de distribución de los recursos. Por el mayor peso relativo que representan los hospitales en el gasto en salud, han habido mayores cambios en los mecanismos para financiar este nivel de atención.

En términos muy sucintos, puede señalarse que la relación entre los financiadores y prestadores de atención se expresará en una determinada modalidad de pago en base al acuerdo que exista entre ambos (explícito o implícito) de administración del riesgo financiero. En las modalidades de pago por servicio (fee-for-services), el riesgo financiero está ubicado de manera prácticamente completa en el financiador, pues éste no tiene control sobre las prestaciones que se efectúan a los


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pacientes y debe pagar por cada una de ellas. En el otro extremo, el pago capitado o presupuestos globales ponen el riesgo en el prestador principalmente, pues éste recibe un cierto monto de recursos financieros por las personas bajo su responsabilidad y debe administrar dichos recursos para financiar las prestaciones que éstas requieren. Si bien los mecanismos de pago a los prestadores han ido variado en el tiempo, el uso preferencial de uno no significa que otros se dejen de usar completamente. Más aún, las modalidades de pago suelen no ser puras y en un mismo establecimiento pueden coexistir mecanismos distintos.

En el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión, se exploró el financiamiento en varios aspectos relacionados con el nivel primario de atención. En uno de ellos, se preguntaba por incentivos y rendición de responsabilidades (accountability), constatándose una marcada tendencia negativa en las respuestas de los encuestados. Destacan con las mayores frecuencias de respuesta “no”, las preguntas sobre la existencia de adecuado financiamiento de planes y programas que se exigen a los prestadores de nivel primario (81,1%), el adecuado costeo de dichos planes y programas (75,4%) y la existencia de incentivos congruentes con la atención basada en el nivel primario (71,6%). En la misma dimensión de financiamiento y, específicamente referido a mecanismos de pago a prestadores de nivel primario, si bien se utilizan todos los mecanismos por los cuales se indaga en estas preguntas (pago por prestación, per cápita, salario), el salario es el mecanismo cuyas respuestas afirmativas obtienen la mayor frecuencia (91,7%) entre los respondentes. Al estudiar la asociación de las modalidades de pago con los indicadores generales y de situación de salud, se encontró que la modalidad per cápita se asocia a todos los indicadores estudiados.

Resulta interesante destacar, que los respondentes de Brasil (sistema de seguro unificado) son los únicos que responden afirmativamente en forma mayoritaria a la existencia de incentivos congruentes en un modelo basado en el nivel primario y a la existencia de cuentas públicas de la gestión de salud, constituyendo una diferencia estadísticamente significativa con los respondentes de los otros sistemas (p=0,00).

3.2 Recursos humanos

Otra dimensión trascendente del modelo de gestión es la de recursos humanos. En sociedades caracterizadas por cambios cada vez más rápidos, la capacidad de respuesta de las instituciones de salud y, en particular de los establecimientos de nivel primario de atención, tiene en los recursos humanos el núcleo estratégico que puede determinar el éxito o fracaso del proceso de adaptación a los escenarios emergentes, así como el ritmo y velocidad del cambio. Sin embargo, en América Latina, la evidencia respecto de avances en el tema de gestión de recursos humanos es muy limitada, pues los procesos de reforma sectorial se han orientado más bien a los cambios en los modelos de atención y reforma financiera, no abordando con igual énfasis las reformas relacionadas con los recursos humanos119.

Los resultados del cuestionario aplicado a los tomadores de decisión como parte del estudio encargado a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile confirman esto último, pues en relación con los distintos ámbitos de recursos humanos que se exploran en el instrumento, los encuestados expresan opiniones predominantemente críticas.

119 Brito, P. (2000): Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión

laboral. Rev Panam Salud Pública; 8(1/2); 43-54.


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Entre los aspectos que pueden destacarse, cabe mencionar que no habría un sistema integral de desarrollo de recursos humanos que apoye el enfoque de Atención Primaria de Salud, que no existirían incentivos para retener a los equipos de salud en áreas difíciles (mediana de 2 en escala de 1 a 5) y que los currículos para la formación de profesionales no serían revisados para incluir cambios (mediana de 2 en escala de 1 a 5). De igual modo la distribución de los trabajadores de la salud no sería equitativa en términos de la necesidad de salud de la población (mediana de 2 en escala de 1 a 5). Respecto a este último punto, se estarían diseñando políticas nacionales (49,2% de respuestas afirmativas) y/o regionales o locales (60% de respuestas afirmativas) para cambiar esta situación. A juicio de este grupo de respondentes, los médicos que se desempeñan a nivel primario serían habitualmente del mismo país. Al estudiar si, en opinión de los tomadores de decisión, la distribución de los trabajadores de la salud era equitativa con los indicadores generales y de salud, se encontraron asociaciones estadísticamente significativas con todos los indicadores identificados en las tablas 1 y 2 precedentes (ver anexo 4).

3.3 Recursos físicos y suministros

Como se ha señalado en secciones precedentes de este informe, en varios países de la Región los esfuerzos de reforma sectorial de salud han estado orientado a aumentar la cobertura de los servicios de atención de nivel primario, de manera de poder llegar con servicios básicos a poblaciones marginadas. Tras este objetivo, la gestión de los recursos físicos y de los suministros (medicamentos e insumos médicos) resulta un tema crítico.

Al explorar este rubro en el cuestionario para los tomadores de decisión, se encontró que los aspectos normativos de la gestión de medicamentos esenciales suscitan acuerdo y son valorados, lo que no se condice con la realidad del nivel primario de atención de los respectivos países. En efecto, el 94,1% de los entrevistados responde afirmativamente frente a la existencia de un listado mínimo de medicamentos que deben estar disponibles en los establecimientos de nivel primario. En el mismo sentido, un alto porcentaje de los encuestados (83,2%) considera la entrega gratuita de los medicamentos esenciales como parte de las prestaciones de APS. Sin embargo, la mayor cantidad de respondentes (51,2%) considera que menos del 60% de la población es cubierta por un adecuado suministro de fármacos esenciales la mayor parte del tiempo. Un 47,8% de los encuestados responde que menos del 60% de la población es cubierta por servicios de nivel primario que cuentan con equipamiento e insumos suficientes para cumplir su función adecuadamente y, coherentemente, los respondentes tienen una visión crítica con respecto a la equidad en la distribución de suministros, equipamiento e infraestructura a través del país.

4. REVISIÓN DE LOGROS EN EL ENFOQUE DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

En secciones anteriores de este informe se ha analizado información respecto a logros y avances en la situación de salud de la Región de América Latina y el Caribe en general y de los países en particular, así como también resultados de la implementación de políticas de salud orientadas con ciertos objetivos específicos.

Respecto de la situación de salud, hay progresos en términos de reducción de mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, coberturas de programas de inmunización, atención del parto por personal capacitado, alfabetismo y disponibilidad de agua potable y saneamiento básico, que se


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evidencian al comparar el quinquenio 1980-85 con el quinquenio 1990-95, se constatan importantes avances. La Tabla 3 muestra de manera resumida algunos de estos logros.

Tabla 3. Variación de indicadores seleccionados de situación general y de salud para América Latina y el Caribe

Indicador 1980-1985 1995-2000 Porcentaje de reducción Población con acceso a agua potable(%) 60 (a) 85 (b) 41,7% Población con acceso a alcantarillado y eliminación de excretas(%) 43 (a) 79 (b) 83,7% Porcentaje de alfabetismo 80 (a) 89 (c) 11,3% Esperanza de vida al nacer 64,8 69,5 7,3% Mortalidad General Bruta (por 1000 hab) 7,8 6,4 -17,9% Mortalidad Infantil (por 1000 n.v.) 56,6 35,7 -36,9% Cobertura inmunización (DPT3)% 38 (a) 88 (d) 131,6%

Notas: (a) Año 1980; (b) año 1998; (c) año 2000; (d) año 2001. Fuente: Situación de salud de las Américas. Indicadores básicos 2002.

Asimismo, los resultados de políticas específicas orientadas a lograr aumentos de cobertura de servicios asistenciales básicos muestran logros significativos. La experiencia de México con el Programa de Ampliación de Cobertura, previamente destacado, ha permitido llegar con un paquete de 13 servicios básicos a 10 millones de mexicanos que antes no tenían acceso120. En Bolivia, el desarrollo del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez ha permitido focalizar recursos a servicios de salud de manera regular en el área materno infantil, estrategia exitosa en países que hicieron este esfuerzo en décadas pasadas. En términos más globales, se pueden constatar algunos avances en materia de equidad, aunque éstos son insuficientes o menores que los esperados121.

En un balance de los procesos de reforma sectorial sobre equidad en la cobertura, OPS/OMS concluye que habría evidencia que en algunos países la reforma sectorial de salud contribuyó o está contribuyendo a la reducción de brechas. De manera específica se menciona a Brasil, Costa Rica, El Salvador y México, todos los cuales habría mejorado al menos tres de cuatro indicadores seleccionados (porcentaje de población cubierta en forma regular por un conjunto básico de prestaciones, cobertura del programa ampliado de inmunizaciones en menores de un año, cobertura del control prenatal por personal entrenado y porcentaje de mujeres que usan anticonceptivos)122. En el mismo análisis, pero desde la perspectiva de la distribución de recursos, señalan que hay evidencias de que los procesos de reforma estarían contribuyendo a reducir las brechas en la distribución de los recursos en al menos tres de cinco indicadores seleccionados (gasto total en salud per cápita, gasto público en salud per cápita, médicos por 10.000 hab., enfermeras profesionales por 10.000 hab. y camas hospitalarias por 1.000 hab.)

120 Op. Cit. Secretaría de Salud de México (2000). El Programa de Ampliación de Cobertura 1996-2000.

Subsecretaría de Coordinación Sectorial, Dirección general de Extensión de Cobertura. Secretaría de Salud: México D.F.

121 Infante, A., De La Mata, I., López Acuña, D.(2000): Reforma de los sistemas de salud en América Latina y el Caribe: situación y tendencias. Revista Panamericana de la Salud, 8 (1/2): 13-20.

122 División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud. OPS/OMS (1999). Evaluación de los resultados del sector salud. Iniciativa regional de reforma del sector salud en América Latina y el Caribe. OPS/OMS: Washington D.C.


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En el cuestionario aplicado a los tomadores de decisión de los países incluidos en el estudio, se exploró la opinión de éstos respecto a los avances en el enfoque de Atención Primaria de Salud. Las tablas 4 y 5 muestran la frecuencia de las respuestas respecto a los principios y a las acciones de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe.

Tabla 4. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances en principios

de la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe. Sin avances Avances muy

significa-tivos

1 2 3 4 5 Total Med Principios del enfoque de APS Equidad 9 38 69 48 12 176 3 Involucramiento / participación de la comunidad 4 41 70 49 15 179 3 Colaboración intersectorial 4 60 75 35 4 178 3 Tecnologías apropiadas 5 51 79 35 5 175 3 Costos sostenibles 13 76 55 28 4 176 3 Desarrollo de investigación y tecnologías apropiadas

23 71 45 15 2 156 2

Desarrollo de recursos humanos 7 35 66 42 4 154 2 Desarrollo de capacidad para solicitar la cooperación internacional

7 30 66 49 1 153 3

Tabla 5. Distribución de frecuencia de opiniones de tomadores de decisión sobre avances en acciones de

la Atención Primaria de Salud en América Latina y el Caribe Sin avances Avances muy

significa-tivos

Acciones el enfoque de APS 1 2 3 4 5 Total Med Educación para la salud 1 30 64 65 18 178 3 Alimentación y nutrición adecuadas 5 42 84 35 13 179 3 Agua potable y sanidad básica 4 36 70 46 20 176 3 Atención infantil y maternal - 7 40 74 56 177 4 Inmunización - 4 11 52 110 177 5 Prevención, tratamiento y control de enfermedades comunes y lesiones

- 9 61 78 29 177 4

Prevención y control de enfermedades endémicas locales

- 9 65 73 29 176 4

Provisión de medicamentos esenciales 1 17 80 56 22 176 3 Salud mental 9 69 66 23 10 177 3 Salud bucal 4 45 58 40 12 159 3

En la evaluación de los principios de Atención Primaria de Salud predomina una tendencia intermedia, con medianas de 3, excepto en el caso de desarrollo de investigación y tecnologías apropiadas, cuya evaluación es más crítica (mediana de 2). La evaluación de las acciones consideradas en el enfoque de APS evidencia una mejor situación relativa, especialmente en Inmunizaciones (mediana 5), Atenciones infantil y maternal, Prevención, Tratamiento y control de enfermedades comunes y lesiones y Prevención y control de enfermedades endémicas locales, todas las cuales tienen


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mediana de 4. Cabe destacar el caso de la salud bucal, en el cual los avances fueron evaluados como discretos por los encuestados, apreciándose una gran heterogeneidad en distribución de frecuencia de las respuestas en los diferentes grupos de la clasificación OPS/OMS (p=0,00). Es así como los tomadores de decisión de países que corresponden a la categoría B se inclinan mayoritariamente por la opción 4, aquellos de la categoría C por la 2 , y los de los dos grupos restantes (C y D) por la opción 3.

Sobre el impacto del enfoque APS, los encuestados concuerdan con que ha habido avances en Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes, así como en Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA), áreas en las cuales se obtiene una mediana de 4. Esto contrasta con la evaluación respecto de Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza, ámbito en el cual no habrían existido avances (mediana de 2) de acuerdo a la opinión de los respondentes.

El análisis de asociación entre los indicadores de situación general y de salud identificados en las tablas 1 y 2 y las opiniones de los tomadores de decisión respecto a logros en los principios de la Atención Primaria de Salud, mostró que Equidad, Involucramiento y Participación de la comunidad, Colaboración intersectorial, Tecnologías apropiadas y Costos sostenibles, se encuentran asociados significativamente (p<0,05) con prácticamente todos los indicadores. En el anexo 4 se pueden encontrar los detalles de estos resultados.

Al hacer el mismo análisis, pero con las acciones de Atención Primaria de Salud, se encontró que Educación para la salud, Alimentación y nutrición adecuadas, Agua potable y sanidad básica y Atención infantil y maternal, son las únicas acciones que se asocian significativamente (p=0,05) con casi todos los indicadores. En el anexo 4 se pueden encontrar los detalles de estos resultados.

Se exploró la opinión de los tomadores de decisión respecto del impacto del enfoque de APS en diferentes áreas. La tabla 6 presenta estos resultados. Puede observarse que Acceso a medicamentos esenciales y Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza son las únicas áreas que presentan asociaciones significativas con todos los indicadores, mientras que Expectativa de vida los hace para 15 de los 18 indicadores estudiados. Debe destacarse que la opiniones de los tomadores de decisión respecto de Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza son mayoritariamente negativas.


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Tabla 6. Evaluación del impacto del enfoque de APS según tomadores de decisión: Valores p-value de la asociación entre indicadores generales y de salud y áreas de mejoramiento. Estudio Revisión de implementación de políticas de Atención Primaria de Salud

en la Región de las Américas y el Caribe Indicadores generales y de situación de salud

Areas de mejoramiento % Rural

IPP I. Des. H.

M. Gen.

M. Infan.

M. Mat. Tasa G- Fec.

Esp. Vida

Nivel Nutr.

Med. Enfer. Odontol.

Gasto Salu

Gasto Publ.

Egresos

Cob. Inmu.

At. Parto

Camas

Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA.) 0.26 0.30 0.25 0.22 0.31 0.35 0.37 0.50 0.09 0.35 0.35 0.35 0.18 0.25 0.24 0.41 0.35 0.49 Servicios de salud pública (control de enfermedades endémicas, provisión de agua potable y el saneamiento apropiado) 0.05 0.08 0.07 0.14 0.09 0.08 0.29 0.27 0.04 0.08 0.08 0.08 0.08 0.08 0.10 0.02 0.08 0.03 Capacidad de respuesta de los establecimientos de nivel primario a las necesidades de sus comunidades 0.42 0.55 0.49 0.38 0.55 0.53 0.73 0.68 0.32 0.53 0.65 0.53 0.31 0.27 0.64 0.24 0.53 0.53 Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza. 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02 0.31 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.47 0.00 0.00 0.18 Expectativa de vida. 0.00 0.00 0.01 0.00 0.00 0.0 0.01 0.03 0.00 0.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Promoción de la salud 0.08 0.09 0.14 0.04 0.14 0.13 0.68 0.54 0.23 0.13 0.11 0.13 0.25 0.02 0.12 0.07 0.13 0.09

Conclusiones y recomendaciones

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VII. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DE ORIENTACIONES PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE

SALUD Y LA ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

En esta sección del documento se presentan las principales conclusiones del estudio realizado, junto con algunas ideas que buscan contribuir a generar orientaciones para el desarrollo de los servicios de salud del nivel primario de atención.

1. LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEBE PARTIR DE LAS NECESIDADES DE LAS PERSONAS

Los servicios de salud pueden interpretarse como una representación de la manera en que una determinada sociedad busca responder a las necesidades de atención de salud de las personas que la conforman. En su desarrollo, las dinámicas de los diferentes intereses que se expresan en las organizaciones de salud inciden en que la centralidad en el usuario y sus necesidades vaya disminuyendo en el quehacer institucional.

El volver a poner a los usuarios y sus necesidades en el centro de preocupación de los servicios implica un cambio cultural que no es menor, pero que es inevitable. El desafío es fortalecer la capacidad de los servicios de salud para responder a las necesidades y expectativas de las personas y comunidades. Como ha sido ampliamente desarrollado por OMS123, la capacidad de respuesta o responsiveness corresponde al mayor o menor grado de respuesta de los sistemas y servicios de salud a las expectativas no técnicas o no médicas de los usuarios, desafío que demanda el desarrollo de una sensibilidad sobre aspectos tradicionalmente desatendidos por los prestadores de salud.

Una condición básica para que los servicios de salud puedan responder a las necesidades de sus comunidades es que éstos tengan capacidad de adaptarse a las diferentes condiciones de su entorno. A su vez, la adaptabilidad de los servicios tiene implicancias en varias dimensiones relacionadas con la Atención Primaria de Salud. Una de las dimensiones más importantes, y que trasciende la sugerencia tradicional de flexibilizar los marcos jurídicos y administrativos, es que resulta necesario fortalecer lo que podría denominarse inteligencia sanitaria local. Esto no es otra cosa que los equipos locales de salud cuenten con las capacidades metodológicas y prácticas para explorar regularmente las necesidades de las personas y comunidades a las que buscan servir. En términos concretos, esto significa capacidades para llevar a cabo estudios de opinión, para organizar sistemas básicos de información y para utilizar la información en sus procesos de toma de decisión. Igualmente concreto es que los sistemas de financiamiento del nivel primario de atención permitan desarrollar y sostener esta inteligencia sanitaria local.

Lo anterior se encuentra en línea con los planteamientos que ha venido desarrollando OPS/OMS para fortalecer el ejercicio de la autoridad sanitaria124, que no debe entenderse sólo como una tarea para el nivel nacional sino que también como una responsabilidad de los niveles

123 WHO (2000). The world health report 2000. Op. Cit. 124 OPS/OMS (2001). Salud Pública en las Américas: Instrumento para medir el desempeño de las funciones

esenciales de salud pública. Washington DC.


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subnacionales (regionales, provinciales) y locales. En este sentido, el fortalecimiento de una capacidad de inteligencia sanitaria local es una expresión del necesario fortalecimiento de la autoridad sanitaria para que los servicios de salud puedan adaptarse a las necesidades de sus usuarios.

Los hallazgos en el estudio desarrollado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, muestran que, en opinión de los encuestados, el aspecto más relevante que requiere adaptarse a los nuevos desafíos de salud es el sistema de recursos humanos en su doble dimensión de formación y gestión.

2. IMPORTANCIA DE LA HISTORIA Y LA CULTURA

Al examinar los arreglos institucionales del sector salud, llama la atención la enorme variación de arreglos institucionales y resultados sanitarios entre países geográficamente cercanos. En la Región de las Américas, son bien conocidas las diferencias entre los Estados Unidos y Canadá125, 126 especialmente la falta de cobertura de de atención de salud de más de 40 millones de estadounidenses127. En el otro extremo geográfico de la Región, mientras en Chile el acceso a la atención, medido como atención del parto por personal calificado, es casi universal (97,7%), en Perú es sólo 59,3% y en Bolivia 58% 128.

¿Cómo podrían explicarse estas diferencias? Los esfuerzos de reforma del sector salud en América Latina y en otras regiones del mundo han permitido ir acumulando experiencias y evidencias respecto a los factores relevantes de las dinámicas de cambio de los sistemas de salud. Algunas de estas revisiones sugieren que en la implementación de los cambios a los sistemas de salud, la cultura política e institucional y la historia del sistema constituyen factores determinantes129.

En algunos países de América Latina y el Caribe, el desarrollo del sistema de salud, consideró desde un inicio una importante participación del nivel primario de atención, permitiendo alcanzar más precozmente que otros países importantes niveles de cobertura asistencial. Esta es la situación de los países del Caribe inglés, con sistemas de salud diseñados con la influencia del modelo británico130. También es la situación de países como Chile, Cuba y Costa Rica. En otros países, la falta de desarrollo de un nivel primario fuerte se expresa en importantes segmentos de la población con vacíos de cobertura. Obviamente, los diseños que puedan sugerirse en unos y otros deberán ser distintos.

En países con sistemas segmentados e importantes vacíos de cobertura, el desafío más importante es aumentar la cobertura, para los cuales un camino razonable es fortalecer la integración del sistema.

125 Hsiao, W.C. (1994). Comparing health care systems: What nations can learn from one another. Journal of

Health Politics, Policy and Law; 17 (4): 613-636. 126 Hugues, T.C. (1999). Dynamics of a changing health sphere: The United States, Britain and Canada. Health

Affairs, 18 (3): 114-134. 127 ` Evans,R., Roos, NP (1999). What is right about the Canadian Health Care System? The Milbank Quarterly;

77 (3): 393-399. 128 OPS/OMS (2002). Situación de Salud de las Américas. Washington DC 129 Mills, A., Bennett, S., Russell, S. (2001): The challenge of health sewctor reform: What mus government

do?. Palgrave: New York 130 Panamerican Health Organization (1999): Primary Health Care and Local Health Systems in the Caribbean.

PAHO: Washington D.C.


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3. SISTEMAS DE VALORES Y CREENCIAS

La manera en que se organiza el sector salud en una sociedad puede ser visto como un reflejo de los valores que predominan en dicha sociedad131. Un indicador clave sería la propia visión dominante sobre salud, la cual puede variar entre una concepción predominantemente social o de bien colectivo, hasta una concepción de mercado en la cual salud es vista como un bien, que al igual que otros, puede ser vendido y comprado en el mercado. La solidaridad social como valor tiende a asociarse más a la primera concepción, en tanto que el individualismo lo hace a la segunda132.

Los sistemas de valores y creencias pueden afectar a los servicios de salud en diferentes maneras, tanto a los prestadores de servicios de salud como a los usuarios de los servicios. Así, se han descrito diferencias de contextos culturales que afectan decisiones terapéuticas entre países desarrollados con sistemas de salud bien establecidos133, como al interior de éstos134. De igual modo, valores asociados a conductas humanas de suyo complejas han sido propuestas para explicar diferencias en el cumplimiento con las prescripciones de medicamentos y respecto de las resistencias a los programas de inmunizaciones135.

Si bien la importancia de los sistemas de valores y creencias parece evidente, el conocimiento disponible sobre ellos es fragmentado, está pobremente entendido y, generalmente, se maneja a nivel anecdótico y de especulación136.

Las discusiones que todavía se observan en los foros técnicos y políticos del sector salud sobre las acepciones de Atención Primaria de Salud (nivel de atención v/s estrategia de desarrollo) y que en no pocas ocasiones obstaculizan el avance en el diseño de políticas que efectivamente fortalezcan la Atención Primaria de Salud, pueden estar expresando diferencias en los valores y creencias dominantes en los tomadores de decisión.

La metodología empleada en el presente estudio no es la más adecuada para explorar este tema, siendo la opción preferente el uso de métodos cualitativos. Las restricciones de tiempo y recursos no permitieron desarrollar esta aproximación en el presente estudio. Sería conveniente que OPS/OMS profundizara en el conocimiento respecto de los sistemas dominantes en los valores y creencias de los tomadores de decisión del sector salud en los países de la Región, toda vez que ellos son los destinatarios de las orientaciones de política que OPS/OMS impulsa.

4. CAMBIOS EN EL MODELO DE ATENCIÓN Y GESTIÓN

Los servicios de salud tienen un conjunto de características o atributos que los definen y distinguen frente a la sociedad. Sin embargo, estos son distintos si el punto de vista desde el cual se los analiza es el de las personas usuarias y sus comunidades (Perspectiva de demanda), a aquellos que 131 World Health Organization Europe (1997): European Health Care Reform: Analysis of current strategies.

WHO regional publications. Europe series; No. 72. Copenhagen: WHO. 132 Idem WHO Euro 1997. 133 Payer, L. (1989). Medicine and Culture. New York: Penguin Books. 134 Pope, C., Mays, N. (1995). Qualitative research: Reaching the parts other methods cannot reach. British

Medical Journal; 311: 42-45. 135 Streefland, P. (2001). Public doubts about vaccination safety and resistance against vaccination. Health

Policy; 55: 159-172. 136 McKee, M. (2002). Values, beliefs and implications. En: Marinker, M. (ed) Health targets in Europe.

London: BMJ Books.


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pueden requerirse desde la visión de quienes participan en las decisiones sobre el diseño y la organización de la entrega de los servicios (Perspectiva de oferta). Entre los primeros, se pueden mencionar la disponibilidad, accesibilidad, oportunidad, confidencialidad, acogida y trato, entre otros. En la segunda perspectiva, las exigencias se orientarán a la universalidad, equidad y solidaridad, así como a la eficiencia y calidad, entre otros.

Para aumentar su viabilidad, las políticas que se busca desarrollar para responder a las necesidades sentidas de los usuarios, deben identificar los atributos que para las personas y comunidades son más relevantes en la oferta prestadora.

Algunos de estos elementos han estado presentes en los esfuerzos de reforma sectorial de salud de la década de los años 90. La Atención Primaria de Salud ha estado en medio de los movimientos de cambio de los sistemas de salud en varios países de América Latina y el Caribe. En efecto, algunos de los contenidos específicos planteados en Alma Ata, se encuentran presentes en los esfuerzos de reforma, sea esto en una dimensión estructural, como la municipalización de servicios de primer nivel (ej. Bolivia, Brasil, Colombia y Chile), o bien con cambios estructurales parciales, como en México, o incluso no existiendo cambios estructurales significativos como Costa Rica. Así, al año 2000, la mayoría de los países de la Región se encontraban modificando su oferta de servicios públicos y de servicios de nivel primario, fortaleciendo programas específicos orientados a grupos vulnerables o redefiniendo modelos de atención. México, que privilegia la opción de paquetes acotados de servicios básicos, y Brasil, que opta por el desarrollo de un cambio en el modelo de atención hacia fortalecer el enfoque de salud familiar, constituyen experiencias que pueden exhibir avances y logros.

En este contexto de cambios vertiginosos resulta importante recordar que los estudios desarrollados en la Región de América Latina y el Caribe sobre desempeño de los sistemas de salud son escasos. En uno de éstos, llevado a cabo por el Banco Interamericano de Desarrollo137, se estudió, para cuatro grupos de países con diferente sistema de salud en la Región, la asociación entre gasto en salud (como porcentaje del PIB) y la diferencia entre la expectativa de vida observada y la esperada de acuerdo al PIB per cápita. El estudió encontró que los mejores resultados corresponden a países con sistemas públicos integrados (Caribe y Costa Rica), los cuales tienen un gasto en salud discretamente más alto que el promedio regional.

El estudio que ha desarrollado el equipo de la Escuela de Salud Pública arroja algunas evidencias que apuntan en la misma dirección. Como ya se ha destacado en el capítulo precedente, la existencia de normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal y la existencia de normas que regulen la transferencia de información entre el nivel primario y los demás niveles de atención, así como el efectivo cumplimiento de estas normativas, se asocia con los 16 indicadores generales y de atención de salud que fueron estudiados.

En nuestro estudio se encontró que el mecanismo de pago per cápita sobre la base de poblaciones asignadas se encuentra asociado con todos estos indicadores. Este hallazgo es coincidente con un estudio efectuado en Bolivia, el que encontró que una aproximación con un enfoque poblacional de base geográfica, basado en un censo, se traducía en una mayor cobertura y una menor

137 IADB (1996). Economic and Social Progress in Latin America, 1996. Report: Making Social Services

Work, Baltimore MD: Jonhs Hopkins University Press.


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mortalidad de los menores de 5 años comparados con la población general138. Todos éstos son elementos que orientan a fortalecer la integración.

El desafío de la integración debe entenderse a nivel macro y micro. A nivel macro, se debiera favorecer la integración entre las diferentes funciones de los sistemas de salud, aunque los actuales arreglos institucionales correspondan a sistemas segmentados. A nivel micro, los esfuerzos de integración debieran orientarse a fortalecer los flujos de personas, recursos e información entre los distintos niveles de atención, de manera de obtener el mejor provecho de las capacidades de cada nivel. En la literatura han empezado a reportarse algunas evidencias que asocian los atributos de continuidad de la atención, integralidad y coordinación, entre otros, con resultados en salud. En un estudio desarrollado en México, se encontró que la derivación inadecuada, la atención por más de un médico, inmunización incompleta, falta de lactancia materna, barreras geográficas y económicas, entre otros, se asocian a mayor riesgo de mortalidad por infecciones respiratorias agudas139.

Las evidencias que empiezan a acumularse respecto de los mejores resultados de países con sistemas integrados, y/o que favorecen la integración al interior de otros arreglos de su seguridad social, y que tienen un nivel primario de atención más desarrollado, debieran facilitar las decisiones políticas para impulsar modelos y programas orientados a fortalecer el nivel primario de atención. El contenido específico de este esfuerzo debiera ser el fortalecimiento del enfoque de Salud Familiar, el cual tiene mucha potencialidad para concertar capacidades de movilización y cambio.

5. DIVERSIFICACIÓN DE LAS RESPUESTAS TRADICIONALES

La capacidad de los servicios para adaptar sus respuestas a las necesidades de las personas y comunidades debiera traducirse en cambios concretos en los tipos de servicios y las maneras en que éstos se entregan.

Una tendencia observada en los últimos años y que seguramente se mantendrá en el fututo, es la ambulatorización de la atención. Este término se refiere al movimiento de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos desde la atención hospitalaria intramural a alternativas ambulatorias (ej. cirugía ambulatoria), el cual también es aplicable a cambios de las maneras en que se prestan los servicios de nivel primario. De este modo, debieran fortalecerse alternativas al tradicional centro de nivel primario de salud que favorezcan los cuidados en la casa y en el ambiente laboral. De igual modo, debe seguir enfatizándose el enfoque de autocuidado de salud orientado a mejorar la autoresponsabilidad en el cuidado de la salud propia, de la familia y de la comunidad.

Las diferentes realidades de los países y comunidades latinoamericanas demandarán respuestas distintas por parte de los servicios de salud. Así, los ambientes urbanos, especialmente los sectores pobres y marginales de las grandes ciudades, requieren equipos de salud con características y capacidades diferentes a aquellos de los ambientes rurales. La mayor prevalencia de problemas de salud mental en las grandes ciudades requiere contar con profesionales con habilidades especiales en el abordaje de este tipo de problemas. Por otro lado, la mayor frecuencia de población indígena en ambientes rurales demanda en el personal una especial sensibilidad intercultural. 138 Perry, H., Robison, N., Chávez, D., Tja, O., Hilari, C., Shanklin, D., Wyon, J. (1998). The census-based,

impact-oriented approach: Its effectiveness in promoting child health in Bolivia. Health Policy and Planning; 13 (2): 140-151.

139 Reyes, H., Pérez-Cuevas, R., Salmerón, J., Tome, P., Guiscafre, H., Gutiérrez, G. (1997). Infant mortality due to acute respiratory infections: the influence of Primary Care processes. Health policy and Planning; 12 (3): 214-223.


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En situaciones tan diversas como las que caracterizan a los países de América Latina y el Caribe, el tradicional liderazgo médico en el equipo de salud no es deseable ni siempre factible. Para enfrentar esta diversidad, los equipos requieren flexibilidad y, en tales condiciones, los liderazgos de sus componentes son necesariamente dinámicos. Un ejemplo ilustrador en este sentido es el rol relevante de las enfermeras y enfermeros en el desarrollo del modelo de salud familiar de Brasil.

El desafío de la equidad, especialmente determinado por la capacidad de acceso a la atención de salud de estas comunidades, debiera ser el criterio fundamental para organizar los servicios de salud. En escenarios con importantes vacíos de cobertura, el esfuerzo de equidad debiera orientarse a disminuir brechas asegurando a toda la población, al menos, para acceder a las prestaciones básicas. En sistemas con niveles razonablemente adecuados de cobertura, el desafío de la equidad cobra un peso relativo mayor en garantizar niveles equivalentes de calidad en las prestaciones entregadas a los diferentes grupos de población.

Uno de los ejes en la adecuación de las respuestas de las organizaciones de salud es la complementariedad entre actores públicos y privados. El concepto de sector privado es bastante amplio y las instituciones que son adscritas a él son muy heterogéneas en su naturaleza (con y sin fines de lucro) y en sus funciones (prestadores, aseguradores). La complementariedad de las instituciones privadas, especialmente de los prestadores, con el sector público puede favorecer la eficiencia en la entrega de los servicios, potenciando los incrementos de cobertura y evitando la duplicación de recursos. La evidencia que empieza a acumularse orienta a que sea deseable fortalecer el desarrollo de sistemas de servicios de salud que sean integrados, lo que representa un reto particularmente relevante cuando se intenta construir redes que complementen la acción de actores públicos y privados.

Los desarrollos orientados a favorecer una mayor participación de agentes privados en salud, requieren una fuerte voluntad de la autoridad política para impulsar un desarrollo paralelo de la capacidad de rectoría de la autoridad sanitaria sobre el conjunto del sistema de salud, de manera que estas políticas efectivamente alcancen sus objetivos sociales.

6. PROMOCIÓN DE LA SALUD E INTERSECTORIALIDAD

Los cambios demográficos y epidemiológicos que han caracterizado a las sociedades de países industrializados y en vías de desarrollo en las últimas décadas, han generado una mayor preocupación por fortalecer enfoques de promoción y prevención. Estos nuevos enfoques demandan una manera de organizar los servicios de salud que implica una reorientación de los mismos en esta dirección, aunque el grado de avance en esta línea aún parece ser escaso, como se ha señalado anteriormente.

En lo conceptual se entiende que la única manera de abordar la problemática de salud es mediante un enfoque intersectorial. Sin embargo, en términos prácticos, para quienes se desempeñan en el sector salud, especialmente para quienes lo hacen en el nivel primario, el problema no es siempre simple de resolver y se plantea, con frecuencia, la pregunta de cuál es el límite del sector salud y dónde comienza la responsabilidad de los otros sectores.

En América Latina el proceso de desarrollo de la Atención Primaria de Salud es muy heterogéneo. Esta heterogeneidad involucra aspectos del plano conceptual y empírico, lo que se ha analizado extensamente en este informe. En los países con mayor nivel socio-económico (Chile, Uruguay, Costa Rica; Barbados, Bahamas), con redes asistenciales que, prácticamente, han resuelto los problemas de cobertura de sus servicios básicos de atención, pareciera que la concepción de la Atención Primaria de Salud que tiende a prevalecer es la de nivel de atención. Esta concepción es


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coincidente con aquella que prevalece en Europa, Estados Unidos y Canadá. En otros países, con menor nivel de desarrollo socio-económico, que todavía presentan importantes vacíos de cobertura en sus servicios básicos de atención (Bolivia, Nicaragua, Honduras, Haití, entre otros), la concepción de Atención Primaria de Salud como estrategia de desarrollo puede ser más importante.

En este escenario, resulta complejo precisar el rol que le corresponde al sector salud. La atención de salud es la esencia del quehacer del sector, aquella tarea que ningún otro sector podría hacer por salud. Sin embargo, cuando se traspasan los límites determinados por esta tarea para abordar acciones que también podrían ser realizadas por otros sectores, el liderazgo de salud no es algo que esté garantizado, ni que necesariamente sea el más adecuado para resolver el problema. Más aún, no es infrecuente que el costo de ir más allá del límite se haga en desmedro del cumplimiento de la tarea principal del sector: la atención de salud.

En este escenario, el desafío para el nivel primario de atención, en el contexto de la Atención Primaria de Salud como estrategia, es encontrar un adecuado equilibrio entre las acciones y responsabilidades propias del sector salud y las intervenciones de abordaje intersectorial que exceden los límites de competencia del sector salud.

7. EL DESAFÍO DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO

Las nuevas realidades demográfico-epidemiológicas, políticas, económicas y sociales, demandan nuevas respuestas de los servicios de salud, en especial del nivel primario de atención. El esfuerzo de rediseño e implementación de los cambios interpela a gobiernos y organismos internacionales. Los tomadores de decisión que respondieron el cuestionario que formó parte del presente estudio tienden a concordar con los desafíos que se refieren a estrategias de implementación, modificaciones a nivel de los prestadores, sistema de financiamiento, sistema de recursos humanos a nivel de formación y de gestión, estabilidad de las políticas de salud y transparencia en la gestión y uso de recursos de APS, todos los cuales obtienen presentan medianas de 4 en una escala de 1 a 5.

En cuanto al rol de los gobiernos, las mayores frecuencias las obtienen Establecer prioridades sanitarias (20,7%), Incentivar la formación de recursos humanos con el enfoque de APS (18,1%) y Abogar por niveles de financiamiento adecuado para el sector salud (17,5%). Respecto al rol de OPS-OMS y redes internacionales, los mayores desafíos se plantean para Apoyar el desarrollo de los recursos humanos (21,1%) y Focalizar el apoyo financiero de acuerdo a las prioridades nacionales (20,6%).

El desafío de responder a las necesidades de las personas y comunidades y el fortalecimiento de los enfoques de equidad que se derivan de las políticas que se busca implementar, se expresa en estrategias diversas, que incluso pueden aparecer como antagónicas. En México, como se ha comentado en forma previa, la experiencia de definir un conjunto acotado de prestaciones de salud para poder llegar a beneficiar a poblaciones que no tenían acceso ha sido exitosa. Por otra parte, en Brasil, donde se desarrolla un cambio de modelo hacia la salud familiar, el objetivo es la universalidad del beneficio del nuevo modelo. Si bien, esta experiencia también aparece como exitosa, el modelo de salud familiar todavía está circunscrito a ciertas regiones y no abarca todo el país. Probablemente, si ambas opciones persisten en el tiempo, será posible que arriben a situaciones similares, en un caso asegurando cobertura a toda la población con un conjunto de prestaciones cada vez más amplio, y en el segundo caso, ampliando la cobertura hasta llegar a cubrir a toda la población con los servicios ofrecidos en el nuevo modelo de atención. La observación cercana de estas dos estrategias para ir


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analizando los avances y problemas asociados a su desarrollo, es un campo importante de investigación para agregar evidencias a los procesos de diseño e implementación de políticas de salud.

Al comparar la situación actual respecto a la que existía al momento en que se realiza la conferencia de Alma Ata, es indudable que existe mayor evidencia y sustento técnico y político para volver a impulsar el fortalecimiento del nivel primario de atención como la mejor estrategia para alcanzar los objetivos sociales de los servicios de salud140, 141. El contenido específico de ese esfuerzo debiera ser el fortalecimiento del enfoque de Salud Familiar. Es probable que en torno al mensaje de fortalecer el enfoque de salud familiar en los programas de salud y en la organización de los modelos de atención, sobre la base de la evidencia de logros que empieza a exhibir, se puedan movilizar voluntades políticas y financieras que otorguen la necesaria sostenibilidad en el tiempo y permitan responder a los atributos que las personas y comunidades exigen de los servicios de salud. Reforzando esta idea puede destacarse que, en opinión de los tomadores de decisión que participaron en nuestro estudio, se necesita un nuevo paradigma para enfrentar los nuevos desafíos en materia de salud (mediana de 5).

140 Shi, L., Starfield, B., Kennedy, B., Kawachi, I. (1999). Income inequality, primary care and health

indicators. The Journal of Family Practice. 48 (4): 275-284. 141 Starfield, B. (1998). Balancing Health Needs, Services and Technology. New York: Oxford University

Press.

Palabras finales

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VIII. PALABRAS FINALES

El estudio “Revisión de las políticas de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y el Caribe, corresponde al interés de OPS/OMS por analizar este tema en el contexto de un esfuerzo más amplio destinado a establecer una posición institucional respecto a la readecuación de la provisión de servicios de salud.

El esfuerzo desarrollado por el equipo investigador para poder alcanzar los objetivos establecidos para el estudio consideró la revisión de la información elaborada sobre el tema de Atención Primaria de Salud en la Región de las Américas y que se encontraba disponible en diferentes fuentes. Esto incluyó libros, trabajos científicos, documentos oficiales, así como una importante cantidad de documentos del área de literatura gris. Por otra parte, el estudio consideró la elaboración de un instrumento de recolección de información a partir de actores relevantes, con poder en la toma de decisiones en niveles nacionales, intermedios (estaduales, provinciales, regionales) y locales, de los 16 países definidos por la contraparte para ser incluidos en el estudio.

Si bien es de justicia reconocer los avances y logros que ha tenido el enfoque de Atención Primaria de Salud en la Región, se debe señalar que existe una considerable distancia entre la realidad actual y una situación en la cual la Atención Primaria de Salud sea el eje central del desarrollo de los sistemas de salud. Muchos de los problemas señalados en forma contemporánea a Alma Ata, como la falta de coordinación al interior del sector salud y entre éste y los demás sectores, la debilidad de la participación de la comunidad en los procesos de decisiones y problemas con el financiamiento de los sistemas de salud, siguen actualmente vigentes.

El enfoque de salud familiar puede transformarse en un nuevo paradigma capaz de movilizar voluntades políticas y financieras que le otorguen sostenibilidad en el tiempo y permitan responder a los atributos que las personas y comunidades exigen de los servicios de salud. Es importante señalar que esto debe entenderse de manera amplia y flexible, pues, dado lo heterogéneo de las realidades de los países de América Latina y el Caribe, este enfoque puede plasmar en modelos de atención y gestión diferentes, aunque igualmente efectivos.

Los esfuerzos de rediseño, así como de implementación de los cambios constituyen importantes desafíos que implican, entre otros temas, modificaciones a nivel de los prestadores, en los sistemas de financiamiento, así como estabilidad de las políticas de salud y transparencia en la gestión y uso de recursos destinados a Atención Primaria de Salud. De manera especial, debe destacarse la enorme importancia del desarrollo de recursos humanos como desafío en salud. Todos esto interpela con fuerza a los gobiernos y los organismos internacionales de cooperación técnica y financiera.

La experiencia de los procesos de reforma enseña que, quienes diseñan las políticas y propuestas de cambio, suelen poner más atención a los aspectos de contenidos de las mismas, sin considerar adecuadamente los procesos, los contextos específicos ni el rol de los actores relevantes, que son determinantes para poder implementar con éxito los cambios diseñados. Prestar especial atención a los aspectos de implementación, en realidades diversas, con desafíos de cobertura tan heterogéneos como los existentes en los países de la Región, considerando los valores predominantes en las culturas políticas e institucionales, así como la historia de los sistemas específicos, puede brindar una plataforma que otorgue mayor viabilidad a los cambios que se quiere impulsar.


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El mayor desafío que subyace en los esfuerzos transformadores del sector salud requeridos en los inicios del siglo XXI en la Región de América Latina y el Caribe sigue siendo el de la equidad, tanto en el financiamiento de los sistemas de salud como en el acceso garantizado para toda la población a los beneficios que éstos entregan.

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