RESUMEN REUNIÓN 30 DE ENERO 2010, MADRIDInducción oral de tolerancia específica (IOTE) en alergia a alimentos.

Dr. Pedro Ojeda. Clínica de Asma y Alergias Drs. Ojeda

Este documento es el resultado de las notas tomadas por varios socios durante la reunión por lo que los términos médicos no son precisos.

Resumen:

Empezó la charla exponiendo los Antecedentes haciendo un recuerdo histórico y de dónde venimos, mencionó a todos los científicos/médicos que han realizado estudios y publicado respecto a la desensibilización. Pasó por encima por los posibles desarrollos futuros que existen. Y para finalizar esta parte comentó el Donde estamos y que en los tratados de alergia se sigue hablando de lo mismo (evitación) aunque ya se empieza a hablar de desensibilización.

Luego paso a exponer el Concepto de alergia y desensibilización explicando el proceso de porque se produce la sensibilización y luego el porqué se produce las reacciones alérgicas. A continuación comentó los Mecanismos involucrados en la inducción a la tolerancia, indicando que se pensaba que había dos. Aún no está aclarado del todo.

Luego comento las Razones de por qué ahora se estaba trabajando en la inducción: evitar reacciones graves/potencialmente mortales, el incremento del porcentaje de alérgicos en los últimos 10 años, la necesidad de normalizar la vida del alérgico y la de mejorar la calidad de vida del alérgico y su familia. De hecho presento datos de un estudio de la Doctora Alonso sobre la repercusión en el alérgico: preocupación por tener reacciones, el hecho de sentirse distintos, las veces que asistían a urgencias…

Ya centrándose en la IOT (Inducción a la Tolerancia) comentó las Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento , expuso varias pautas de inducción aplicadas por distintos médicos/estudios, explico el estudio que realizaron en su clínica con detalle de la pauta y comento los resultados indicando tiempo, cantidades toleradas, reacciones y su tipo.

Luego hablo de los centros en que se realizan, con que alimentos, las razones de por qué no se hace más.

Finalmente presento algunas Preguntas que hay que responder como: cuál es el mecanismo exacto, si la cura es de por vida o está condicionada a la toma diaria del alimento, que factores ayudan o perjudican a que se tolere mejor o peor, que pacientes y que alimentos son los más adecuados, desde que dosis empezar y que pautas se debe emplear, donde se debe de hacer, a qué edad empezar, efectos a largo plazo…

Y luego, dentro del poco tiempo disponible, pues respondió a las preguntas de los presentes.

Antecedentes:

Mitridates IV de Ponto (132 a.C.-63 a. C.) fué el primer antecedente histórico de la inducción a la tolerancia. Mitridates utilizó pequeñas cantidades en dosis crecientes de veneno para tolerar en caso de que quisieran envenenarle. De aquí viene el término Mitridatismo o mitriditización. En el caso del veneno, se trataba de un proceso enzimático (las enzimas metabolizan el veneno) lo que es diferente de lo que ocurre con las alergias IgE mediadas, pero la consecuencia es la misma: cuando Mitriades se quiso suicidar, no pudo hacerlo con veneno puesto que había generado tolerancia total a él.

En 1906 Schlossmann hizo un Inducción oral de tolerancia a una niña que se suponía era alérgica a la leche de vaca.

En 1911 Leonard Noon fue el primer precursor de las vacunas de alergias con la inoculación profiláctica para la fiebre del heno (rino-conjuntivitis alérgica). Es la llamada inmunoterapia (vacunas de la alergia).

Más recientemente, Naillard, en 1969, hizo un caso de desensibilización a Betalactoglobulina (una de las proteínas de la leche) a una niña con shock anafiláctico.

Desde entonces, hay varias vías abiertas:Desde 1969 hay varios científicos que han realizado experimentos puntuales de desensibilización e inducción. Unos de los más relevantes han sido los estudios publicados por el Dr. Patriarca en el año 1984 de Inducción de tolerancia en niños alérgicos (leche, huevo, pescado,). Él publicó unas pautas que sirven de bases para entender la IOTE. Patriarca ha hecho desensibilización a muchos alimentos, como trigo. A partir de aquí, han surgido diversos estudios entre los que hay que destacar a Bauer (1999) con desensibilización oral ultrarrápida con leche, Leung (2003) uso de anti-IgE en alergia a cacahuete, aumentando el umbral de tolerancia, este tratamiento se está intentando combinar con la IOT para dar mejores resultados en niños muy problemáticos. El Dr. Ernesto Enrique (2005) desensibilización a avellana con extracto de avellana por vía sublingual (como una vacuna), siglas: SLIT. La Dra. Montserrat Fdez. Rivas (2009) que indujo tolerancia al melocotón usando el alérgeno mayoritario de melocotón, la LTP. En EE.UU. también se hizo un estudio con cacahuete inyectado pero se tuvo que abandonar por graves reacciones (incluido un fallecimiento).

Y de cara al futuro se está investigando en: Inmunoterapia con péptidos, Proteínas modificadas con o sin adyuvantes bacterianos, Anti IgE: tratamiento único (cacahuete) que ya ha sido muy usado en niños con asma, como uso compasivo para niños con difícil control de la enfermedad, y / Anti-IgE +IOTE que se ha visto que usando anti IGE se sube la dosis de tolerancia a un alimento, TCM (hierbas chinas), que están dando ciertos resultados esperanzadores pero de las que quedan mucho por investigar, Uso profiláctico de secuencias inmunoestimuladoras de ADN bacteriano conjugadas con proteínas (ISS-ODN), Probióticos...pero queda todavía mucho camino.

En cuanto a los Tratados de Alergología e Inmunología Clínica de la SEAIC del 2007, se habla como en la versión de 1986 de que “el tratamiento de la alergia alimentaria se basa en la eliminación estricta de la dieta del alimento responsable y el tratamiento de los síntomas ante su ingestión accidental.” La única diferencia es que se presenta a la “desensibilización oral como una posibilidad terapéutica para conseguir adelantar la tolerancia clínica total o parcial en los pacientes con alergia alimentaria, con resultados iniciales prometedores con leche de vaca, aunque son necesarios nuevos estudios con el fin de valorar su seguridad y eficacia”. La máxima diferencia pues, en 2007, que ya hay muchos más ensayos con la leche.

Concepto de Alergia y desensibilización

Hay sustancias capaces de atravesar la barrera gastrointestinal o las barreras mucosas de tal forma que aumenta la cantidad de proteínas que llegan a las células presentadoras de antígenos al linfocito T, estos estimulan a los linfocitos B para que produzcan IgE (provoca la respuesta alérgica). Según la carga genética del individuo el Linfocito B recibe información y genera IgE. Estos IgE se unen a los mastocitos y se quedan adheridos, puede pasar un tiempo hasta que se produzca la reacción alérgica y esta fase es la llamada sub-clínica, existen IgE pero todavía no han producido reacción alérgica.Con el paso del tiempo y nuevos contactos con el alérgeno, los IgE ya reconocen y provocan que se empiecen a liberar potentes sustancias inflamatorias que desencadenan que otras células que desencadenan procesos inflamatorias se activen y se ponga en marcha la respuesta alérgica.

En cuanto al mecanismo de inducción a la tolerancia todavía no se conoce bien, se barajan 2 posibles:- Anticuerpos bloqueante:

o durante la inducción parece que se estimula la producción de linfocitos B y T, que produce un incremento de anticuerpos bloqueantes IgG que evitaría que se pueda fijar el anticuerpo Ig E (el responsable de la respuesta alérgica) en el mastocito. Durante la inducción se ha constatado en los análisis que se incrementa los valores de IgG. Sólo se sabe que los niveles de IgG aumenta a la vez que bajan los de IgE. De hecho al inicio del proceso se miden las IgG y si durante el proceso se va consiguiendo la tolerancia estos IgG aumentan muchísimo.

- Cambio perfil de linfocitos Th2 (pro-alérgicos) a Th1 (para simplificar anti-alérgicos), el aumento de las IgG4 producen sustancias antialérgicas.

o la exposición repetida al alérgeno hace que aumente el número de linfocitos Th1 frente al número de linfocitos Th2 que dirige la respuesta alérgica. Se nota un cambio de lifocitos Th 2 (encargados de mecanismos de defensas, en el fondo la alergia es una respuesta exagerada y equivocada del organismo) a linfocitos Th 1 encargados de mecanonismos de tolerancia dentro del cuerpo (todos toleramos nuestros antígenos propios de nuestro cuerpo).

Razones para inducir a tolerancia:

- Evitar reacciones graves/potencialmente mortaleso En UK e Irlanda según un estudio hay una prevalencia de unos 0,06

muertos por cada 100.000 niños (8 muertos en 10 años) y en la mitad de estas muertes fueron a causa de la leche.

o En cuanto a episodios muy graves pero no mortales ocurrieron en 0,02/100.000 niños/año y graves en 0,19/100.000 niños/año.

Sin embargo algunos alergólogos se plantean que muchos niños tienen reacciones no muy graves y también a ellos puede ir dirigida la desensibilización (precisamente para evitar cualquier tipo de reacción y sus consecuencias físicas y psíquicas).- Normalizar la vida del paciente (comer en el colegio, ir a casa de familiares, etc.)- Mejorar la calidad de vida del alérgico y sus familiares (por ejemplo ir a comer a

un restaurante). Se ha constatado en estudios de calidad de vida que aunque la alergia no supone en la mayoría de los casos reacciones mortales, sí afecta mucho la calidad de vida y la psicología de los pacientes y allegados. En un estudio sobre lo que ha supuesto la IOT se ve una gran mejora al no tener que mirar etiquetas, la tranquilidad que da el poder ir a cualquier sitio de una forma normal

- En una encuesta que se hizo en el Gregorio Marañón, se sacaron las siguientes conclusiones:

o Miedo a tener reacción: En menores de 4 años: 22,2% En mayores de 4 años: 29,8%

o Preocupados (mayores de 4 años): Mucho: 42 %, Poco: 40%o Se sienten distintos (mayores de 4 años): 66 %o Reacciones en los últimos 24 mese: En total 65,6%. En mayores de 4 años

y sólo leche: 57,6%o Han tenido que ir a urgencias en los últimos 12 meses: En total 20%.En

mayores de 4 años: 18,5 %

Indicaciones para la IOT:- Personas con alergias medidas por anticuerpos IgE y especialmente en:

o Alergias a alimentos de uso frecuentes o ubicuos (que están en todos los alimentos como ingrediente, muchas veces oculto)

o Pacientes con reacciones graves o

o Pacientes que reaccionen con pequeñas cantidades.

Contraindicaciones para la IOT:- Dermatitis de difícil control.- Asma mal controlada.- Otras enfermedades inmunológicas.- Otras enfermedades graves (por ejemplo epilepsia…)- Intolerancias alimentarias de mecanismos imprecisos.- Desestabilización de otras enfermedades alérgicas (por ejemplo, que dé una

Dermatitis atópica horrible durante el proceso).- Mal seguimiento/comprensión del tratamiento (existen casos en que no se ha

seguido la pauta correctamente).- Mala tolerancia psicológica que puede implicar la interrupción del tratamiento. Por

ejemplo, y aunque los padres estén muy animados a hacerlo, hay niños que lo pasan fatal, que no quieran bajo ningún concepto beber la leche y les cree más trauma esto que seguir con dieta exenta.

Distintos protolocos (cada maestrillo tiene su librillo):

Se hacen mediante ensayo clínico, más concretamente el protocolo de la Clínica Ojeda tiene las siguientes características:

1. Criterios:o Edad: mayores de 5 años.o Alergia a proteinas de leche de vaca.o Prueba de provocación oral positiva.o Consentimiento de los padres

2. Faseso Diluida (1,5 mg PLV/ml sol.): De 1 a 30 días se dobla la dosis cada 3 días:

Incrementos de 0,075 a 48 mg.o Sin diluir (30 mg plv/ml de solución). Dias de 31 a 54 cada día un

incremento medio x 1,24: Se incrementan las dosis de 45 mg (1,5 ml) a 6000 mg (200 ml).

o Se administra en el domicilio excepto 4 dosis críticas que se administran en consulta. Se les da a los padres instrucciones muy claras de formas de actuación y el paciente dispone de atención telefónica las 24 horas por personal de su equipo y durante el tratamiento se toma medicación de base (antihistamínico y cuando hay estancamiento en la subida de la dosis porque supone reacciones cada intento, se administra cromoglicato que facilita el poder aumentar dosis en estos casos, corticoides….).

3. Conclusiones:

o De 30 pacientes incluidos: 26 terminaron:

23 con tolerancia completa (200 ml, duración media de 60 días)

3 con éxito parcial (105 ml, duración media 84 días)

1 niña sin éxito, pero luego se rescató a los dos años y toleró estando medicada con cromoglicato.

2 excluidos: Provocación oral negativa. (en primera instancia siempre hay que hacer la provocación oral, primero por si es negativa y segundo para ver el nivel con el que reacciona).

2 se retiraron a mitad de la pauta.o El conocer la cantidad con que el paciente reacciona (prueba de

provocación) es útil para pronosticar la facilidad o dificultad durante el proceso de inducción.

o Este tratamiento no está exento de reacciones, sólo 4 niños de los 30 no tuvieron reacciones. La mayoría de las reacciones fueron en la fase de leche sin diluir.

o La media de reacciones por niño es 4,46 pero en ninguna de ellas se necesitó adrenalina.

o Síntomas: Un 29% fueron reacciones del aparato gastrointestinal: dolor

abdominal Un 18 % asma. Un 12% vómitos. Un 12% picor lingual y/o urofaringeo. Un 11% tos. Un 9% rinitis. El resto de reacciones fueron urticarias, edema labial y

gastroenteritis. Así vemos que la mayoría son de tipo digestivo (dolor epigástrico,

vómitos), seguidos por respiratorios y muy pocas urticarias.

Experiencia española:- Hospital Gregorio Marañón, Clínica Ojeda, Hospital de la Fé de Valencia, Hospital

Clínico, Hospital Ramón y Cajal, Niño Jesús y Hospital La Paz y se van añadiendo otros.

- Alimentos:o Leche: varios protocolos.o Huevo: Ojeda y Gregorio Marañon.o Avellana: vacuna sublingual avellana (Enrique), en adultoso Melocotón: Fernandez Rivaso Cacahuete: Ojeda (1)o Cereales con gluten: Gregorio Marañon (1).

Patriarca ha hecho a muchos más: pescado, lechuga, manzana, maíz, naranja, cacahuete, tomate, cereales, etc., pero merece la pena hacerlo con los alimentos del día a día.

¿Por qué no se hace más?Requiere muchos recursos de tiempo y personas.

- Primero se requiere un ensayo clínico, siguiendo unas pautas muy extrictas por ley:

o Estudios en profundidad y según experiencias profesionales del alergólogo, redactar un protocolo, perfeccionarlo, buscar bibliografía, buscar ayuda económica, contratar un seguro de responsabilidad civil.

o Pasárselo al Comité de Ensayos Clínicos, el cual analiza el tema ético y hace sus alegaciones.

o Se contesta a las alegaciones y se apruba.o Seleccionar los menores a evaluar y comunicárselo al Juez Tutelar de

Menores.o Recoger y analizar datos.o Difusión de los resultados entre los colegas de profesión para su evaluación

externa.o Se incorpora finalmente el tratamiento a la cartera de servicios.o En total, pueden pasar fácilmente 5-6 años.

- Además, es costoso. Este estudio en concreto costó 40.946,29 €, o sea, aproximadamente 1.534,64 € por paciente que tiene que costear la clínica o el hospital, ya que está prohibido por ley cobrar a los pacientes que se incluyen en un ensayo clínico. Esto requiere un coste monetario y humano muy importante, ya que a la carga económica se añade la asistencial (hay que seguir viendo a los demás pacientes a la vez).

Y en la práctica clínica:

- En base al diagnóstico, se hace una evitación individualizada y racional. Es decir, si tolera ciertos frutos secos y otros no, pero sale sensibilización clínica a todos, no se retiran todos…sólo a los que ha tenido reacción alérgica y se valora provocación a otros frutos secos que no haya tomado.

- Se valora la Inducción a la Tolerancia (IOTE) en pacientes seleccionados con alimentos concretos.

En estos momentos la inducción a tolerancia al huevo en la clínica Ojeda está en fase de ensayo clínico.

En cuanto al caso de cacahuete hecho en su clínica, lo consideran una prueba piloto, y tendrían que valorar hacer un Ensayo clínico.

Preguntas que responder:

¿Cuál es el Mecanismo implicado? ¿Es una tolerancia real o un incremento del umbral de respuesta?R: se producen cambios inmunológicos evidentes, ya que disminuyen la reactividad de las pruebas en piel, disminuye la IgE específica y aumenta IgG4 especifica. También se produce la Inhibición de la activación de los basófilos inducida por alimento (por ejemplo cacahuete), la Inducción de linfocitos T reguladores y se incrementa la secreción de interleucina-10

¿La Respuesta es de por vida?R: Hay dos estudios ilustrativos:

1. Rolinck-Werninghaus:o Por una parte se eligieron dos niños APLV que llegaron a tolerar 200 ml,

con una dosis media de 100 ml/d durante 27-39 semanas e interrumpieron el tratamiento dos meses.

o Por otra parte se cogió un niño con alergia a las proteínas del huevo llegando a una dosis media total de 4,5 g, tomando una media de 2,5 g/día durante 4 semanas y se interrumpió 2 días.

o Al volver a introducir los alimentos en el 100% tuvieron reacciones sistémicas moderadas.

o Esto demuestra dos cosas: Primera que no es una respuesta permanente. Segunda que la inducción a la tolerancia se debe hacer con

alimentos de uso cotidiano. Anécdota: ¿se puede hacer IOT al caviar?, si se puede, pero ¿vas a

tomar caviar todos los días?............2. Staden U

o Por una parte estudió a 25 niños sometidos a IOTE de leche o huevo, con una periodo medio de introducción de 21 meses, se le interrumpió el tratamiento 2 meses y se les hizo una reprovocación, los resultados fueron que:

El 36% tuvieron tolerancia permanente, se habían curado. El 12% tuvo una tolerancia condicionada a seguir tomando el

alimento. El resto no toleran.

o Por otra parte estudió a 20 niños del grupo de control alérgicos a leche y huevo, con dieta de exclusión, a los que hizo una provocación:

El 35% toleraron tras la provocación. El 65% sin tolerancia tras provocación.

o Esto indica que más o menos, el resultado es igual, pero con la IOTE conseguimos además un 12% de tolerancia condicionada.

En conclusión es un tratamiento con futuro, aunque a un porcentaje de los niños no se les cure y tengan una tolerancia condicionada a la toma diaria del alimento.Por esto también es por lo que se hace con alimentos de uso muy habitual

¿Qué factores pueden intervenir en la tolerancia?- Asma mal controlada.- Sinusitis/gastroenteritis/brotes alérgicos por otras causas. (otros alérgenos te

pueden disminuir el umbral de tolerancia).- Ejercicio físico de moderado a intenso. (un niño sin sintomatología, tras hacer su

toma habitual y someterse a mucho ejercicio tuvo un shock anafiláctico).- Ambientes calurosos /fiebre.- Fármacos antiinflamatorios (ibuprofeno).- Menstruación.- Otros desconocidos.

Existen factores que modifican la barrera de la permeablidad del intestino que afectan a las dosis de tolerancia instaurada produciéndose pequeñas reacciones que obligan a bajar la dosis.

¿Pacientes a considerar?R: Mayores de 5 años que no han tolerado espontáneamente. Que sea una alergia medida por IgE. Con reacciones graves.

¿Alimentos a considerar?R: Aquellos que se tomen de manera cotidiana. Aunque hay casos excepcionales como un paciente con alergia al cacahuete que toma 7 cacahuetes al día para mantener la tolerancia.

¿Desde que dosis empezar?R: Existen diferentes criterios: todos los pacientes empiezan con la misma dosis y se va aumentando según la evolución más rápido o más lento o se parte en función de la de la dosis con la que tuvo reacción en la provocación.

¿Hasta que dosis debemos llegar?R: Hay que llega a dosis plenas para la edad del pacienteLeche: hasta 200-250 ml diario.Huevo: 1 huevo crudo diario. En este caso luego hay que bajar la dosis para no tener un compromiso nutricional.

¿Qué pauta se debe emplear: corta o larga?R: Depende del criterio de cada centro y que el alergólogo tenga experiencia. Lo que hay que tener en cuenta es que la corta hay que hacerla ingresado y no ha demasiados centros en que se esté haciendo.

¿Dónde y quién lo debe hacer?R: Siempre en un centro con experiencia y profesionales entrenados que sepan que se traen entre manos.

¿A qué edad?R: En leche: a partir de los 5-6 años.En huevo: a partir de los 6-7 años.

Es decir, cuando se reduce la posibilidad de tolerancia espontáneaEn realidad, se puede hacer con niños de cualquier edad. Hay un estudio de la Sociedad de Alergia Pediátrica que dice que en niños 2 a 3 años comparando con una dieta de evitación, la IOT incrementa el % de tolerancia.

¿A partir de que edad no se debe hacer?R: Se puede hacer a todas las edades, como se hacen las desensibilizaciones a personas adultas en medicamentos.

¿Efectos sobre la salud a medio o largo plazo del individuo?R: No se han descrito, pero parece poco probable dada la experiencia desde hace más de 100 años en inmunoterapia de alérgenos inhalados y de venenos de himenópteros. Lo que sí que hay dudas es del efecto a nivel gastrointestinal (se han dado casos de gastroenteritis eosinofílicas).

Preguntas asistentes

¿Habrá IOT a otros alimentos?R: Si, es cuestión de tiempo, desde hace 5 años el tratamiento en la alergia a alimentos ha pegado un vuelco. El problema de las vacunas para estos tratamientos es que son muy costosas para los laboratorios por un cambio en la legislación y no es rentable hacerlo para tan poca población

¿Qué ocurre si las pequeñas molestias causadas por la desensibilización provocan situación emocional difícil en el niño y se abandona la desensibilización?R: Puede retomarse más tarde.

En determinadas edades, el proceso de desensibilización puede interferir en el rendimiento escolar de los niños. ¿Cuál es el tiempo medio de desensibilización en niños mayores?R: Depende de la pauta seguida.

¿Existen estudios de desensibilización en pacientes adultos?R: En alimentos no, si en medicamentos, veneno de himenópteros….

Existe un protocolo común o como en las provocaciones, ¿existen diferentes protocolos según el hospital o especialista que lo realiza?R: Cada médico puede seguir una pauta diferente.

En caso de alergia a leche y huevo, ¿que desensibilización sería mejor abordar primero?R: La leche.

Tengo una hija de 8 años, hemos oído que cuanto mayores se hacen los niños que es más difícil que superen con éxito la desensibilización. ¿En que trama de edades tiene más éxito este tratamiento?, ¿Cuál sería la edad tope para hacerlo?R: No hay edad tope para hacerlo.

Nuestra hija tiene niveles muy altos: Leche 294 ku/l (nivel 6); Caseína 344 ku/l (nivel 6); Alpha-lactoalbumina 62 ku/l (nivel 5); Beta-lactoglobulina 51 ku/l (nivel 5); Ige total 974 Ku/l. Con este tipo de niveles, ¿que resultados se puede esperar?, ¿hace falta tener algún cuidado adicional durante el tratamiento?, ¿cómo evolucionan estos casos?R: Estos casos son complicados y las expectativas no son muy buenas.

Si se investiga sobre el resto de alergias, si existe posibilidad de desensibilizacion en un futuro, o alguna otra alternativa a alergias a legumbres, pescados, marisco, ternera, frutas....¿qué hay de cierto sobre las vacunas que están teniendo éxito?R: En teoría sí, ya se han hecho en Italia.

La adolescencia es el límite para las desensibilizaciones, que parece que “después se pierde ese tren"R: No hay límite de edad.

Personalmente me interesa mucho el tema de la permeabilidad intestinal y si se ha hecho desensibilizaciones a niños con enfermedad por reflujo y si se ha hecho cuando están medicados con Omeprazol, por ejemplo...R: Antes de hacerse debe estar controlado el reflujo

Me preocupa la duración de la desensibilización...por lo que vemos hay desensibilizaciones que duran de 3 a 4 meses, pero otras se alargan hasta 1 año...y claro esta duración puede interferir en el rendimiento escolar teniendo en cuanta la edad de mi hijo....¿Cual es la duración media de una desensibilización?R: Depende de la pauta que se siga. Es variable también en cada niño.

¿La desensibilización puede crear esofagitis crónica, y eso ya es de por vida?R: No

¿La mayoría de los niños no dejan de ser alérgicos?R: Si

Puede que un niño tolere inicialmente pero poco tiempo después vuelva a tener reacciones?R: Si

¿Con que edad o con que niveles es aconsejable empezar?R: A partir de 5/6 años

Con otras enfermedades asociadas, por ejemplo con asma, reflujo severo ¿es más peligroso? ¿Hay protocolos diferentes?R: Estas enfermedades deben estar controladas antes de los procesos y son factores para desaconsejar hacerlo.

Hay niños a los que se les desensibiliza con antihistamínicos y otros a los que no o así tengo entendido. ¿Pueden falsear antihistamínicos niveles de tolerancia o pueden hacer que se consigan?R: Se pautan para conseguir la tolerancia.

Si se desensibiliza a leche de vaca, ¿que puede pasar con otras leches de otros animales? ¿Se tolerarían o habría que tener cuidado?R: Hay que tener cuidado, pueden tener reacciones con otras leches.

¿Si hay que dejar la desensibilizacion cuando se puede volver a intentar?R: Ojeda lo hizo 2 años después de “fracasar” con una paciente y consiguió tolerancia.

¿Las tomas durante la desensibilización mejor antes / durante / después de las comidas?R: Antes, para que tengan hambre, como en las provocaciones. 1 hora antes porque está el estómago vacío y si hay nauseas, que no le pille el estómago lleno.

¿Es verdad que hay un período refractario después de una reacción?R: Sí, los mastocitos liberan mediadores y crea unos días como una ventana de tolerancia, por eso es bueno subir la dosis en esos momentos posteriores.

Si por cualquier causa no pueden tomar la "dosis" del alérgeno ¿les vuelve las reacciones alérgicas?, porque por lo que he leído entiendo que un desensibilizado no es un ex-alérgico.R: Correcto.

¿Después de la desensibilización se deben seguir haciendo analíticas / pricks anualmente?R: Sí, más bien por interés científico, para ver cambios inmunológicos (se hacen pruebas de piel y de sangre).

Después de acabar la desensibilización ¿debe tomarse una dosis fija mínima diaria de leche con independencia del resto de alimentos que se tomen con leche? ¿o la dosis diaria debe estar en función de la leche que se haya podido tomar en otros alimentos?R: La dosis debe ser de leche, no de otros lácteos

¿Cuánto tiempo después hay que seguir llevando medicamento?R: Mínimo 1 año. Hay que tener en cuenta que no es curativo, sino que se induce a la tolerancia. Ha habido un caso de un niño que a los 4 meses ha reaccionado, lo que muestra que hay que ser precavidos un tiempo prudencial.

Se intenta desensibilizar y no se consigue ¿Se perpetúa la alergia?R: Se sabe que las pequeñas tomas aumentan la IgE

¿Afecta la inducción a la tolerancia de un alimento a la futura inducción la tolerancia o tolerancia de otro alimento?R: No, a que la inducción es muy específica por alergeno. Pero lo que sí que es cierto es que un multialérgico tiene más reacciones durante el proceso.

Niño anafiláctico que ha llegado hasta 200ml. No puede hacer ejercicio ya que ha tenido 3 reacciones en un mes. ¿Qué puedo hacer?R: Hay una anafilaxia descrita producida por alergia a alimentos más ejercicio físico. Se recomienda no hacer ejercicio aproximadamente en 4 o 5 horas después de tomar el alimento (el mismo tiempo que se recomienda con las vacunas) ya que se incrementa la permeabilidad gastrointestinal y se incrementa la vasodilatación.

¿Es necesario medir los 200 ml a rajatabla, o sirve con medirlos a ojo o sustituirlos por otros alimentos con leche?R: No, se aconseja medirlos hasta que se toleren a la perfección sin ninguna reacción.

¿Qué significa tener una tolerancia completa?R: El niño que toma el alimento sin medicación de apoyo y una ración diaria acorde a su edad.

¿Qué pasa por estar mucho tiempo tomando antihistamínicos?R: Nada, los actuales antihistamínicos tienen muy buen perfil de seguridad. De hecho, se utilizan mucho para otras patologías como es la dermatitis atópica. Lo ideal es buscar la dosis mínima eficaz.

¿Cuándo se da dieta libre y se pueden tomar más lácteos que la cantidad obligatoria?R: Primero lo que se hace es bajar gradualmente el antihistamínico y luego se introducen más alimentos. Se recomienda que los lácteos adicionales se hagan en otra toma diferente a la de la leche.En cuanto a la retirada de los antihistamínicos en su protocolo, cuando llegaban a la pauta final se les retiraba de golpe y la mitad de los pacientes tenían reacciones. Ahora se hace una bajada de la dosis de antihistamínicos paulatina.

¿Qué experiencia hay en personas mayores de 30 años?

R: En leche y huevo, ninguna. En cacahuete sí de Patriarca con vacunas sublinguales. No se hace en adultos porque se diagnostican más en la infancia y porque de adultos es mucho más fácil controlar la alimentación. Pero para realizar el proceso no hay límite de edad.

En cuanto a la realización de vacunas, ahora mismo están en un proceso de cambio legislativo. Ahora se requiere un registro farmacéutico que es muy costoso y no se saca rendimiento, por lo que la IOTE es el tratamiento más a corto plazo para tratar la alergia.

¿Influye la permeabilidad intestinal cuando se está en IOTE a la hora de tener reacciones con otros alimentos?R: No, ya que son muy específicas.

¿La alergia a la fruta va más por la vía clínica de la inmunoterapia que por la inducción a los alimentos?R: Sí, ya que tiene también que ver con pólenes y con proteínas que comparten muchas frutas. Se está estudiando una vacuna sublingual con profilina.

¿Se tiene que tener un nivel de alergia bajo (medido en Ige) pequeño para inducir a la tolerancia?R: No, hay un valor de IgE a partir del cual inducir o no. La pauta la marca más la edad. Lo único es que con niveles bajitos se espera que la tolerancia sea más probable.

¿Se puede hacer desde una provincia o desde una localidad alejada al hospital?R: Sí, solamente hay que asistir a consulta de forma obligada en las dosis iniciales y que hay que valorar el caso particular.

Se ha tratado con homeopatía la flora intestinal y el paciente ha mejorado espectacularmente de su dermatitis El médico considera que puede haber mejoría en la alergia y que podría provocar. ¿Es esto posible?R: Hay mucho que estudiar de cómo influye la flora intestinal en los procesos alérgicos. Respecto a provocaciones, hay estudios de puntos de corte IgE-edad que establecen probabilidades de tolerancia en la provocación. De todas formas la decisión en base a la historia clónica del niño depende de la formación y experiencia de cada alergólogo. No es matemática la correlación de las cifras de IgE con la reacción que se puedan producir, depende del paciente.

¿Influye una reacción con hidrolizado para la inducción a la tolerancia?R: En principio no, pero habría que estudiar más datos.

¿Es prematuro inducir a la tolerancia a un niño de 3,5 años con IgE de más de 100?R: Por una parte no parece prematuro ya que en un año o dos no parece que pueda disminuir tanto como para tolerar espontáneamente. Pero por otra parte no es aconsejable hacerlo antes de los 5 años, ya que a esa edad es cuando un niño puede expresar mejor sus reacciones, que con esos niveles seguro que tiene. De todas formas en el Hospital que le correspondería se hacen a partir de 5 años y existe una larga lista de espera.

En una reciente conferencia a la que asistió, una doctora alemana se mostró escéptica en que se generalice el tratamiento en todos los Centros. Era más partidaria en que se hiciese en lugares más de investigación. La razón es que comparando el número de reacciones en una pauta de IOTE , frente a dieta de exclusión, los niños en desensibilización tenían muchas más reacciones y más graves que si evitasen el alimento.

¿Se han realizado desensibilización a nuez?R: No conoce ningún caso. En su clínica se ha realizado 1 caso al cacahuete. En la alergia a los frutos secos puede existir reactividad cruzada entre ellos y que se sea alérgico a

una proteína en muchos frutos secos. Pero también se puede ser alérgico solo a una proteína relevante en 1 fruto seco y tolerar los restantes. En este caso del cacahuete, se hicieron las pruebas en piel y en sangre. Se provocaron el resto de frutos secos y el paciente los tolero, teniendo solo reacción al cacahuete, por lo que se procedida la inducción a tolerancia.

Cuando hay reacción en la desensibilización ¿Qué se hace?R: Lo primero es tratar la reacción de inmediato. Luego se valora las circunstancias y se sigue la pauta con una dosis menor. Por ejemplo, en un proceso de desensibilización el paciente cuando iba al pueblo de sus abuelos tenía reacciones con la dosis de leche habitual. En ese caso identificaron que tenía alergia a la alternaria (alergeno ambiental) que influía en el nivel de tolerancia. Se le trato la alergia a la alternaria con la vacuna especifica y se consiguió que no tuvieran que bajar la dosis cuando iban al pueblo.

¿Después de una reacción es buen momento para aumentar la dosis?R: Si, se produce algo parecido a una ventana de tolerancia después de una reacción grave, que es como si se gastaran los IgE en la reacción anterior y no pudiera responder ante la dosis nueva.