FARMACOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y LA SANGRE

Los frmacos que veremos en el siguiente tema comprenden, por un lado, los que actan sobre el corazn y vasos sanguneos; y por otro, los que afectan al colesterol y los triglicridos y la coagulacin de la sangre. En cuanto a los frmacos para el sistema cardiovascular, empezaremos con dos grupos importantes: glucsidos digitlicos y simpaticomimticos. El resto de frmacos los veremos agrupados por su uso en las patologas cardiacas ms importantes, como la hipertensin, arritmias, shock e insuficiencia cardiaca. En este tema es importante razonar el por qu del uso de cada grupo de frmacos en cada una de estas enfermedades.

Glucsidos cardiotnicos Estos principios activos se extraen de la Digital, una planta herbcea pequea. Se usan cuando se quiere conseguir que el corazn trabaje ms intensamente: consiguen que el msculo cardiaco se contraiga con ms fuerza y que mejore el ritmo de latido cardiaco.

Los glucsidos cardiotnicos son la Digoxina y la Digitoxina. Hay algunas diferencias farmacocinticas entre ellas, por ejemplo que la digitoxina se absorbe mejor por va oral, pero la digoxina tiene una vida media ms corta, etc. El ms utilizado es la digoxina, la digitoxina est en desuso.

LOS GLUCSIDOS CARDIOTNICOS MEJORAN LA CONTRACTIBILIDAD CARDIACA. ACTAN POR INHIBICIN DE LA BOMBA NA+/K+-ATPASA, LO QUE SE TRADUCE EN UN INCREMENTO DE LA CONTRACCIN DE LA CLULA MUSCULAR CARDIACA. SE USAN EN INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA, PERO TAMBIN INFLUYEN EN LA TRANSMISIN DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS QUE LLEVAN LA ORDEN DE CONTRACCIN A LO LARGO DEL CORAZN Y SON TILES POR TANTO EN ARRITMIAS, LOGRANDO UNA NORMALIZACIN DEL RITMO CARDACO. PODEMOS DECIR, EN RESUMEN, QUE PRODUCEN UNA MEJORA EN LA CONTRACTIBILIDAD (TANTO EN LA FUERZA COMO EN EL RITMO) DEL MIOCARDIO.

La toxicidad por cardioglucsidos es ms probable que aparezca si el paciente tiene niveles de potasio en sangre bajos. Y muchas veces es as, por que los pacientes con problemas del corazn suelen estar tomando diurticos, que producen una eliminacin excesiva de potasio por la orina. Los glucsidos cardiotnicos tienen un margen teraputico estrecho y pueden dar problemas de toxicidad. La toxicidad (que es grave) se manifiesta por la aparicin de:

- arritmias (pueden llegar a ser mortales)

- anorexia, nauseas, diarrea

- fatiga y somnolencia

- alteraciones visuales

La concentracin del glucsido que produce efecto teraputico solo es un poco inferior a la que produce los efectos txicos, por lo que son frmacos difciles de controlar. Los digitlicos interaccionan con muchos frmacos y pueden tener lugar efectos txicos. En un paciente bajo tratamiento con digitlicos, hay que asegurarse de que no hay una interaccin peligrosa antes de administrar otro frmaco.

Simpaticomimticos La actividad del Sistema Nervioso Simptico aumenta el ritmo y la fuerza de contraccin del corazn, es decir, aumenta el gasto cardaco. Tanto en el shock como en la insuficiencia cardiaca interesa aumentar la cantidad de sangre que puede movilizar el corazn. Podemos hacer trabajar ms al corazn por medio de un simpaticomimtico. La dobutamina es un agonista beta que puede incrementar la fuerza con la que se contrae el corazn sin cambiar la presin sangunea ni la frecuencia cardiaca. Esto resulta til en el tratamiento del shock y la insuficiencia. La Dobutamina (agonista b1) se usa para aumentar el gasto cardaco en la insuficiencia y en el tratamiento del shock.

Otro frmaco alternativo para la insuficiencia, que adems tiene un efecto protector sobre el rin, por que dilata la arteria renal, es la dopamina, que se usa en pacientes con la funcionalidad renal disminuida, para preservar el

flujo de sangre al rin. Es tambin un agonista beta-1.La Dopamina se usa para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda, y se usa en lugar de la dobutamina en pacientes afectados del rin. Tanto la dopamina como la dobutamina se administran por va IV.

1. ANTIHIPERTENSIVOS

La cantidad total de sangre esta cuidadosamente controlado por el organismo para que llene el espacio disponible del

interior de los vasos sanguneos, sin que exceda ni falte lquido para ocupar adecuadamente este volumen. Los mecanismos de control que regulan el volumen de sangre (volemia) son complejos, y en ellos estn involucrados el corazn, el rin y los propios vasos sanguneos. En caso de que estos rganos fallen en la regulacin, el volumen de sangre puede

ser superior al necesario para llenar adecuadamente el espacio disponible en los vasos, y la sangre estar a una presin ms elevada de lo normal: es la hipertensin. La hipertensin hay que tratarla farmacolgicamente: si no se trata, al cabo de los aos puede desembocar en patologas graves. Se considera que existe hipertensin cuando se superan los valores de 90 mmHg en distole y 140 mmHg en sstole. La presin arterial depende del gasto cardiaco (el volumen de sangre por minuto que expulsa el corazn) y de la resistencia perifrica vascular o RPV (si algunos de los vasos sanguneos estn contrados o incluso cerrados, el espacio interior total de vasos disponible para el flujo de sangre es menor, con lo que la sangre impulsada por

el corazn debe oponerse a una mayor resistencia en su avance, lo que aumenta su presin). La RPV se debe a la contraccin de las arteriolas: est regulada por el grado de constriccin arteriolar. Resumiendo todo lo anterior, en un lenguaje coloquial y segn un esquema simplificado:

El corazn impulsa un gran volumen de sangre + constriccin arteriolar (es decir, la RPV es alta) la sangre se encontrar sometida a gran presin sube la P sangunea

Si baja la RPV (vasodilatacin) la sangre tiene mucho espacio disponible para fluir baja la P sangunea

Si el corazn impulsa poca sangre poca sangre para llenar los vasos arteriales baja la P sangunea

Si el volumen total de sangre es excesivo demasiada sangre para el limitado espacio de los vasos sanguneos sube la P sangunea

Cmo podemos intervenir farmacolgicamente para disminuir la P sangunea? Pues de acuerdo a la tabla-resumen anterior, podemos hacer:

- dar diurticos, para eliminar lquidos, y que el volumen de la sangre sea menor

- dar vasodilatadores, que relajen los vasos sanguneos ( RPV) - dar frmacos que disminuyan la cantidad de sangre que expulsa el corazn (hacer que el corazn trabaje menos) - intervenir con frmacos sobre los sistemas de regulacin de la P sangunea, para que disminuya

Diurticos Tiazidas Diurticos del asa Ahorradores de potasio

Frmacos que disminuyen el gasto cardiaco o la RPV

Vasodilatadores directos

Bloqueantes de canales del calcio Otros

Depresores del SN Simptico

y bloqueantes clonidina

Frmacos que interfieren con el sistema Renina-Angiotensina

IECAs (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) Antagonistas del receptor de angiotensina II

TABLA: frmacos que se usan en el tratamiento de la hipertensin (hay que memorizar y razonar esta tabla)

Diurticos Los diurticos son los frmacos que incrementan la produccin de orina. Existen muchos frmacos con accin diurtica, pero pueden clasificarse en tres categoras: tiazidas, diurticos del asa y diurticos ahorradores de potasio.

Las Tiazidas son los frmacos de eleccin para tratar la hipertensin primaria. Estos diurticos se ha visto que reducen la mortalidad en pacientes con hipertensin primaria. Tienen una accin ms suave que los diurticos del asa, que tienen un efecto diurtico ms intenso, ms eficaz.

Las tiazidas y los diurticos del asa pueden producir hipopotasemia (disminucin del potasio en sangre). Ese efecto adverso no lo tienen los diurticos ahorradores de potasio.

Los diurticos del asa se usan para reducir el edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva; y en hipertensin por insuficiencia renal. Se usan en edema pulmonar por que ejercen su accin con gran rapidez e intensidad (recordemos que el edema en el pulmn impide la correcta ventilacin: el paciente se ahoga). Tambin se usan en pacientes con hipertensin a consecuencia de una insuficiencia renal (recordemos que el rin interviene en la regulacin de la P sangunea). El mecanismo de accin de estos frmacos es la inhibicin de la reabsorcin de cloruro en el asa de Henle, de ah su nombre.

Los diurticos ahorradores de potasio, como la Espironolactona, no eliminan sino que retienen potasio, y pueden producir hiperpotasemia. Estos frmacos son poco potentes y suelen usarse combinados con los anteriores, mucho ms efectivos.

TABLA: diurticos usados en el

tratamiento de la Hipertensin

Bloqueantes de los canales de calcio Los Bloqueantes del calcio impiden la entrada del calcio extracelular en la clula. El efecto es un descenso en la contractibilidad del msculo liso vascular que produce una disminucin de la postcarga (es decir, la RPV). Veamos como: el calcio es necesario para la contraccin muscular. Cuando una clula muscular tiene que contraerse, debe producirse la entrada del calcio del medio externo hacia el interior celular a travs de los canales de calcio (que se abren en ese momento). Si los bloqueamos con un calcibloqueante, se inhibe la entrada de calcio en la clula y se disminuye la capacidad de contraccin del msculo. Si ese msculo es el de una arteria, el efecto va a ser una relajacin del vaso sanguneo.

TABLA: calcibloqueantes VERAPAMIL felodipina

DILTIAZEM nicardipina

NIFEDIPINA nisoldipina

Los bloqueantes de los canales de calcio inhiben la entrada de calcio en la clula y causan vasodilatacin. El efecto es una disminucin en la postcarga. El msculo liso que rodea el vaso sanguneo se relajar y aumentara el calibre del vaso. El corazn tiene ahora que hacer ahora menos trabajo para impulsar la sangre por los vasos dilatados (disminuye la postcarga).

Al tomar calcibloqueantes, pueden presentarse efectos adversos como hipotensin, dolores de cabeza, laxitud, etc. Son debidos todos a la vasodilatacin. Los efectos colaterales comunes de los calcibloqueantes son debidos a su accin vasodilatadora.

Nitratos El xido ntrico es un gas producido en algunas clulas (por ejemplo, las clulas del endotelio vascular) que funciona como neurotransmisor. En concreto, el xido ntrico produce la relajacin del msculo liso de la pared de los vasos sanguneos, es decir, produce vasodilatacin. Se cree que los nitratos son frmacos que inducen vasodilatacin por que se convierten en xido ntrico. Estos frmacos son fciles de identificar: contienen nitro, nitrato o nitrito en sus nombres; como por ejemplo, el nitrato de amilo, la nitroglicerina o el mononitrato de isosorbide. Los nitratos producen vasodilatacin. La consecuencia sobre el corazn de la vasodilatacin perifrica es una disminucin de la precarga. Aunque no se usan mas que para algunas patologas concretas y no como terapia comn para

Tiazidas Diurticos del asa Ahorradores de

potasio

CLOROTIAZIDA FUROSEMIDA ESPIRONOLACTONA

HIDROCLOROTIAZIDA bumetanida amilorida

clortalidona torsemida triamtereno

tratar la hipertensin. Su uso fundamental es en la insuficiencia cardaca, angina de pecho, y para crisis hipertensivas (shock hipertensivo; se utiliza el nitroprusiato).

La Nitroglicerina se usa como agente antianginoso. Es el frmaco de eleccin para el espasmo agudo coronario. Se cree que produce un rpido efecto vasodilatador directo en los vasos sanguneos que riegan el propio corazn. Se suele administrar por va sublingual, por que as se consigue una accin casi inmediata (por esta va el frmaco llega rpidamente al corazn). Por va oral en cambio sufrira en gran medida el primer paso heptico. Tambin se suele aplicar como parche transdrmico, para mantener la accin del frmaco durante un tiempo prolongado. El Dinitrato de Isosrbide es un nitrato que si puede darse por va oral, y adems posee una vida media prolongada.

El Nitroprusiato se usa en emergencias mdicas para bajar rpidamente una presin sangunea elevada. Se administra por perfusin intravenosa continua. Es frmaco de eleccin en casos de shock hipertensivo. Mediante ajustes en la velocidad de perfusin del frmaco, podemos controlar la presin sangunea del paciente al nivel deseado.

Los efectos secundarios de los nitratos son dolores de cabeza e hipotensin postural. Ambos efectos son fciles de razonar, derivan de la accin primaria del frmaco: la dilatacin de los vasos cerebrales puede producir dolor de cabeza y, cuando el paciente se levanta desde una posicin sentada o tumbada, hay un mecanismo de ajuste fisiolgico mediado por el SN Simptico que rpidamente contrae los vasos sanguneos para que se mantenga la presin sangunea normal (pero el reajuste no funcionar con la rapidez normal debido a la accin vasodilatadora del frmaco, que se opone a ello).

Frmacos que actan en el stma. renina-angiotensina En el rin hay receptores de oxgeno que, cuando hay poco aporte sanguneo y llega poco O2, inducen la liberacin de renina a nivel de la nefrona. La renina produce el paso de Angiotensingeno a Angiotensina I, la cual se transforma por medio de la enzima convertidora de angiotensina en Angiotensina II. Esta sustancia es un vasoconstrictor muy

potente que aumenta la Parterial, y tambin libera aldosterona, la cual a su vez aumenta la reabsorcin de Na+ y agua, lo que tambin contribuye a aumentar la Parterial.

El Captopril y el Enalapril son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se usan en insuficiencia e

hipertensin. Los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se llaman tambin IECAs.

TABLA: inhibidores CAPTOPRIL ENALAPRIL

de la ECA lisinopril ramipril

quinapril moexipril

Otro grupo de frmacos que acta sobre el sistema renina-angiotensina son los antagonistas del receptor de angiotensina II, como el ibersartan, losartan, valsartan, candesartan, etc. Estos frmacos impiden la activacin por la angiotensina II de su receptor, con lo que el efecto ser idntico al de los anteriores: disminucin de la P sangunea.

Otros vasodilatadores directos Existen algunos vasodilatadores ms utilizados en la hipertensin, como el minoxidil o la hidralazina. El Minoxidil y la hidralazina relajan las arteriolas y se usan en el tratamiento de la hipertensin.

Bloqueantes de los receptores alfa y beta Los vasos sanguneos vimos que tenan receptores 1 que, cuando son estimulados por el SN Simptico, producan vasoconstriccin. Si damos un frmaco antagonista 1 selectivo que los bloquee, se dilatarn arterias y venas. Los antagonistas 1, como la Prazosina, se usan en el tratamiento de la hipertensin. Otras azosinas son la terazosina y la doxazosina.

Los beta-bloqueantes impiden la estimulacin del corazn por el SN Simptico y se usan en la hipertensin. Tambin se usan para la angina de pecho y las migraas. Recordemos que en el corazn hay receptores 1 que son estimulados por la noradrenalina del SN Simptico aumentando la fuerza y frecuencia de contraccin cardiaca. Un betabloqueante beta-1, como el propranolol, impedir que lleguen los estmulos simpticos al corazn.

Las seales o impulsos nerviosos que viajan por el SN Simptico tienen su origen en el SNC, que es quien realmente lo dirige todo. La clonidina y la metildopa actan sobre el SNC produciendo una disminucin en la actividad del SN Simptico, que se traducir en un descenso de la P sangunea. Son agonistas de receptores 2 del SNC que actan reduciendo la descarga simptica a nivel central.

La clonidina reduce la descarga simptica actuando a nivel central, disminuyendo la presin de la sangre.

2. Frmacos usados en la insuficiencia cardiaca La insuficiencia se debe a un corazn perezoso que no es capaz de bombear suficiente sangre para cubrir las necesidades circulatorias del organismo. El gasto cardaco o volumen minuto es el volumen de sangre que el corazn puede bombear o expulsar en un minuto. Este parmetro mide el trabajo que realiza el corazn. Se dice que en la insuficiencia cardiaca el corazn no puede mantener un gasto cardaco adecuado a las necesidades del organismo.

El tratamiento de la insuficiencia se dirige hacia la promocin de la contractibilidad cardiaca, el control del exceso de lquidos y la reduccin del trabajo cardiaco.

Control del exceso de lquidos La insuficiencia cardiaca esta asociada a la retencin de sodio y agua, por lo que si eliminamos el exceso de agua y de este electrolito encontramos una mejora de los sntomas. Ambos estn asociados: si el cuerpo retiene sodio, retendr en consecuencia ms agua. El sodio lo podemos reducir controlando la dieta (que el paciente no tome sal); y el agua se puede disminuir dando un diurtico (que aumentar la miccin). Sin embargo, aunque los sntomas mejoran, la enfermedad sigue progresando, an con el sodio y el agua bien controlados. Los Diurticos para el exceso de fluidos y el control de sal en la dieta se emplean para mejorar los sntomas en la insuficiencia cardiaca.

Reduccin del trabajo cardiaco necesario Es recomendable una actividad fsica moderada para estos pacientes, ya que as reducimos el esfuerzo cardaco. Pero, farmacolgicamente, podemos reducir el trabajo cardiaco necesario mediante el uso de vasodilatadores. Los inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECAs) como el Captopril y el Enalapril, son efectivos vasodilatadores para

la insuficiencia cardaca. Tambin se usan otros vasodilatadores (hidralazina, nitropruside) y beta-bloqueantes (aunque parece ilgico, porque estos frmacos inhiben la contractibilidad cardiaca, si que tienen un efecto beneficioso cuando se administran en pacientes con insuficiencia cardiaca durante un tiempo largo).

Estimulacin de la contractilidad cardiaca La insuficiencia se debe a un corazn que no trabaja lo suficiente, por lo que podemos mejorar la situacin patolgica con frmacos como los digitlicos, que incrementan la contractibilidad del corazn. Se ha visto que mejoran los sntomas, pero no parece que mejoren la mortalidad. Los Digitlicos se usan en insuficiencia cardiaca porque mejoran la sintomatologa.

3. ANTIARRTMICOS

Cuando el sistema de conduccin de los impulsos nerviosos del corazn no funciona bien, pueden producirse alteraciones del ritmo cardaco normal. Son las arritmias. La causa puede estar en una conduccin del impulso anormal, en una alteracin en la iniciacin del impulso, o en ambas a la vez. Casi todas las arritmias se deben a una hiperexcitabilidad del corazn, con focos de clulas cardacas que se contraen cuando no deben (focos ectpicos).

Segn la fase del ciclo cardiaco que estn afectando, los frmacos que se utilizan en las arritmias se clasifican en 4 grupos o clases. En esta clasificacin podemos encajar casi todos los frmacos antiarrtmicos, excepto algunas excepciones, que incluimos en el apartado otros antiarrtmicos.

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Clase I: bloqueantes de los canales de sodio. Dentro de la clase I existen tres subclases, la A, la B y la C:

La clase IA se usa en el tratamiento de las arritmias atriales y ventriculares. Los frmacos ms importantes son la Procana y la Quinidina. La clase IB se usa para arritmias ventriculares agudas. El frmaco de eleccin es la Lidocana.

La clase IC se usa para arritmias ventriculares crnicas.

Clase II: beta-bloqueantes. Este grupo es especialmente efectivo para tratar las taquicardias producidas por un

incremento en la actividad del SN simptico. El propranolol es el prototipo de los antiarrtmicos beta-bloqueantes.

Clase III: bloqueantes de los canales de potasio. Los antiarrtmicos de clase III se usan para arritmias ventriculares intratables.

Clase IV: bloqueantes de los canales de calcio. Los calcibloqueantes de clase IV son ms efectivos contra arritmias atriales que contra arritmias ventriculares.

Otros frmacos antiarrtmicos

La Adenosina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de la arritmia supraventricular paroxsmica. Se inyecta por va intravenosa para detener la arritmia. La Digoxina se usa para la fibrilacin atrial.

4. Frmacos que incrementan la frecuencia cardiaca

Estos frmacos se usan para tratar la bradicardia. Como el ritmo cardaco est controlado por el SN Simptico (que lo incrementa) y el SN Parasimptico (que disminuye el ritmo) podemos aumentar la frecuencia de latido del corazn con antagonistas muscarnicos (que bloquean el SN Parasimptico) o bien con agonistas adrenrgicos (que estimulan los receptores beta del corazn). La Atropina, Isoproterenol y Adrenalina se utilizan para estimular el ritmo cardiaco. La atropina es un anticolinrgico (inhibe el Parasimptico); en cambio adrenalina e isoproterenol son agonistas adrenrgicos (estimulan el Simptico).

5. Antianginosos

El corazn aporta la sangre con oxgeno y nutrientes a todos los tejidos, incluido l mismo. Si el corazn est trabajando intensamente, necesitar un aporte mayor de sangre para cubrir la mayor demanda de oxgeno por parte de las clulas musculares cardacas. Si el oxgeno que llega es insuficiente, aparece un dolor intenso (u opresin o malestar) en la zona torcica. Es la angina de pecho. Suele tener lugar cuando un paciente con las arterias coronarias en mal estado (por arteriosclerosis, por un vasoespasmo) realiza un esfuerzo fsico que obliga al corazn a trabajar ms de lo habitual. Es la llamada angina de esfuerzo. Si la patologa coronaria es ms grave, el dolor anginoso puede aparecer incluso cuando no se est realizando esfuerzo fsico. Es la angina de reposo.

Los antianginosos son frmacos que impiden la aparicin de las crisis anginosas (profilaxis) o suprimen el dolor cuando ya ha aparecido.

Se utilizan vasodilatadores (nitroglicerina y dinitrato de isosrbide) que aumentan el calibre de los vasos sanguneos (con lo que el corazn recibe ms sangre) y disminuyen el esfuerzo cardiaco (el corazn necesita trabajar menos y baja la demanda de O2); bloqueantes de los canales de calcio (que relajan el msculo liso del vaso sanguneo, produciendo vasodilatacin); beta-bloqueantes (reducen el trabajo cardiaco al inhibir los estmulos del simptico); y otros frmacos profilcticos como Dipiridamol (hoy se cree sin embargo que no es eficaz) y Molsidomina.

6. Frmacos para el shock El shock consiste en un fracaso de la circulacin perifrica en la que se compromete la nutricin celular (y especialmente el suministro de oxgeno) debido a una perfusin inadecuada de los tejidos. Suele desarrollarse tambin una hipotensin, y resulta fatal en un porcentaje elevado de los casos. Las causas del shock son variadas: infarto, prdida elevada de sangre, deshidratacin, arritmias cardacas, etc.

El tratamiento del shock va dirigido a restaurar la volemia, restaurar la competencia cardiaca, recuperar el tono

vascular y reducir el sufrimiento celular.

Para tratar el shock se utilizan frmacos que restauran la volemia (soluciones de electrolitos; plasma sanguneo; expansores plasmticos, como los dextranos o PVP); frmacos que restauran la funcionalidad o competencia cardiaca (ya puede ocurrir que el corazn no funcione bien si hay estado de shock, lo que an agrava ms la situacin), entre los que se encuentran los digitlicos, antiarrtmicos, dopamina, etc.; vasoconstrictores y vasodilatadores (que se usan para recuperar el tono vascular y la microcirculacin sangunea, segn el mdico especialista que trata el shock decida si inducir vasodilatacin o vasoconstriccin en un territorio); y frmacos que evitan el sufrimiento celular en los tejidos en los que la falta de riego sanguneo ha ocasionado daos por la hipoxia (glucocorticoides, oxigenoterapia, etc.). En resumen, los frmacos para el shock son restauradores de la volemia y de la funcionalidad cardiaca; vasoconstrictores y vasodilatadores; y frmacos que evitan el sufrimiento celular.

7. Frmacos para disminuir los niveles de colesterol y lipoprotenas Los lpidos no son solubles en agua Cmo consiguen viajar por sangre, que es un medios acuoso? Pues por medio de las Lipoprotenas, que son las que hacen posible su transporte por el plasma cuando son absorbidos en la alimentacin por el intestino, o secretados por el hgado, etc. Las lipoprotenas son las HDL, VLDL, LDL y los Quilomicrones. El colesterol forma parte de las lipoprotenas: a las HDL se les suele llamar colesterol bueno y a las LDL y VLDL colesterol malo.

Los ataques al corazn, las enfermedades de las arterias coronarias, etc. han sido relacionados con niveles altos de colesterol y lipoprotenas en el plasma sanguneo, por lo tanto nos interesa disminuir estos niveles cuando se presentan elevados, especialmente en pacientes con riesgo de sufrir patologas cardiovasculares. Podemos lograrlo mediante una dieta adecuada, o bien utilizando frmacos. Los frmacos hipolipemiantes tratan de incrementar la degradacin de

lipoprotenas, disminuir la produccin de lipoprotenas o colesterol, o bien aumentar la eliminacin de colesterol del organismo.

La sntesis de colesterol en el organismo est controlada por la enzima HMG-CoA. Si inhibimos esta enzima, disminuiremos la sntesis de colesterol. Las estatinas como la lovastatina, cerivastatina o la fluvastatina, son inhibidores de la HMG-CoA, que consiguen disminuir los niveles de colesterol y LDL.

Las sales biliares se secretan en el intestino con la bilis para ayudar en la digestin de los alimentos. Se reabsorben despus en el mismo intestino: son recicladas y vueltas a utilizar. Las resinas colestiramina y colestipol son compuestos no absorbibles que unen sales biliares. Estas resinas captan las sales en su paso por el intestino (ya que

se administran por va oral al paciente) y las eliminan por heces. El hgado se ve obligado a fabricar ms sales biliares para reponer esta prdida. Como las sales biliares se sintetizan a partir de colesterol, el efecto final es una reduccin en los niveles de colesterol del paciente.

Los fibratos como el clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil; y el cido nicotnico y derivados, que disminuyen el colesterol y los triglicridos, tambin se usan en el tratamiento de las Hiperlipoproteinemias.

Las estatinas (Lovastatina), las resinas (colestiramina), los fibratos y el cido nicotnico se utilizan para disminuir los niveles de lipoprotenas y colesterol.

8. Frmacos que actan sobre la sangre: anticoagulantes, trombolticos, antianmicos.

Anticoagulantes Cuando se rompe un vaso sanguneo, se dispara un sistema de proteccin que tratar de obturar o bloquear la rotura para evitar que se escape la sangre: el sistema de coagulacin. Un tapn de plaquetas y molculas de fibrina recubrir la herida y cortar la hemorragia, impidiendo el derrame de sangre. Este tapn es el cogulo sanguneo.

Dao en el vaso sanguneo Agregacin de las plaquetas Activacin de la coagulacin (intrnseca o extrnseca) Formacin de fibrina (cogulo)

A veces este sistema falla y se dispara de forma innecesaria, produciendo la formacin de un cogulo dentro de un vaso que no se haba roto. El cogulo puede desprenderse y moverse por el interior del vaso: es el trombo. La formacin de trombos (trombosis) puede ser extraordinariamente peligrosa: el trombo puede obturar un vaso e impedir el riego

sanguneo a una zona del cerebro, del corazn (acabando en un infarto), un cogulo formado en una vena profunda del muslo puede desprenderse y ser transportado al pulmn (bloqueando una arteria y provocando una embolia pulmonar), etc. El proceso de coagulacin sangunea recibe el nombre de hemostasis. Los anticoagulantes interfieren con la fase de coagulacin de la hemostasis. Los ms importantes son: la heparina, y la warfarina y acenocumarol (Sintron ).

La hemostasis se llama a veces cascada de coagulacin porque los factores de coagulacin (son protenas que se encuentran en la sangre), se activan unos a otros en secuencia segn un mecanismo en cascada que acaba con la formacin del cogulo. Estos factores se nombran mediante nmeros romanos: factor XII, factor IX, factor IXa,... etc. La cascada de coagulacin puede activarse por dos vas: la va intrnseca y la extrnseca. La intrnseca reconoce una herida o rotura en el interior del vaso: si hay un defecto en el endotelio interno, se inicia la coagulacin por la va intrnseca. La extrnseca reconoce que la sangre se est escapando del vaso: si la sangre entra en contacto con el tejido exterior, se activa la coagulacin por la va extrnseca.

Los anticoagulantes inhiben la formacin de cogulos, pero no pueden eliminarlos cuando ya estn formados. Si el cogulo ya est formado, nicamente pueden detener su crecimiento y desarrollo (o al menos enlentecerlo), e impedir la extensin del trombo. Se usan slo de forma preventiva: para la profilaxis en los casos en que existe riesgo de trombosis. Por ejemplo, los pacientes con fibrilacin atrial tienen riesgo de embolismo sistmico por formacin de trombos, por lo que se tratan con anticoagulantes.

Por qu no sirven cuando ya se ha formado el cogulo? Porque actan interfiriendo sobre los mecanismos que disparan la hemostasis. Si la coagulacin ya se ha producido, el anticoagulante ya no tiene ocasin de actuar.

El efecto adverso principal de los anticoagulantes son las hemorragias. Este efecto apenas merece comentarios: al

utilizar un anticoagulante inhibimos el disparo de la coagulacin. Como consecuencia, el paciente puede sufrir hemorragias espontneas.

La heparina debe ser siempre inyectada. No puede darse por va oral o cutnea puesto que no se absorbe (es un polmero aninico, es decir, una molcula grande y con muchas cargas negativas, por lo que no puede atravesar membranas celulares).

La heparina interfiere con los factores de coagulacin inactivando la va intrnseca y la extrnseca. El principal riesgo del tratamiento con heparina es el peligro de hemorragia. Existe sin embargo una heparina de bajo peso molecular

que posee ventajas frente a la normal: una vida media ms larga (puede darse una sola vez al da), puede administrarse por va subcutnea, y tiene mucho menor riesgo de hemorragias.

La Protamina es un antagonista de la heparina que se usa en caso de hemorragias inducidas por heparina. Anula con

rapidez el efecto anticoagulante de la heparina, por que se une a ella inmediatamente, formando un complejo inactivo

(la protamina es una protena catinica: una molcula grande con muchas cargas positivas).

La Warfarina y las Cumarinas en general son los llamados anticoagulantes orales, que pueden darse por va oral (a diferencia de las heparinas). Son antagonistas de la vitamina K: inhiben las vas de sntesis de vitamina K. Como la vitamina K se requiere para activar algunos factores de coagulacin, los anticoagulantes orales interfieren con la activacin de estos factores. Sin embargo, el efecto no ser inmediato, ya que, en el momento de dar el anticoagulante, los factores ya estn activados y slo afectarn al factor de coagulacin nuevo que se sintetice posteriormente y requiera activacin. Por lo tanto, los anticoagulantes orales solo se usan cuando se requiere tratamiento a largo plazo.

La administracin de vitamina K revierte los efectos de los anticoagulantes orales, pero su accin tarda unas 24 horas en aparecer. Las hemorragias son los efectos secundarios ms importantes de los anticoagulantes orales, pero se revierten con la administracin de vitamina K. Pero de nuevo el efecto no ser inmediato, ya que se precisar un tiempo para que se activen los factores en presencia de la vitamina K.

La Warfarina (antagonista de la vitamina K) es el anticoagulante oral de eleccin. La dosis del anticoagulante oral se ajusta de forma individualizada al paciente. Seguidamente se controla la dieta (que no coma en exceso alimentos

ricos en vitamina K, como las verduras) y que no tome otros medicamentos que puedan interferir con el anticoagulante

(disminuyendo su absorcin o provocando su eliminacin).

Los anticoagulantes orales pueden interaccionar con una gran cantidad de otros frmacos. Muchos frmacos interaccionan con algn que otro medicamento, pero estos presentan ms interacciones que cualquier otro grupo: muchsimos frmacos pueden aumentar o disminuir el efecto de un anticoagulante oral. Si el efecto farmacolgico resulta incrementado, nuestro paciente puede tener hemorragias; si disminuye, puede provocarle (por ejemplo) una trombosis. Cuando damos

un anticoagulante oral y hay que administrar tambin otro frmaco, hay que consultar el prospecto u otra fuente de informacin farmacolgica para asegurarnos de que no hay interaccin.

Antiagregantes plaquetarios Las plaquetas que circulan por sangre responden a la rotura de un vaso agregndose rpidamente alrededor del traumatismo y liberando el contenido de grnulos que contienen mediadores qumicos que promueven la agregacin de ms plaquetas. A la vez, otros factores liberados por las plaquetas y el dao en el tejido inducen la activacin de la cascada de coagulacin, que en ltimo trmino resulta en la formacin de trombina, la cual convierte el fibringeno en fibrina. La fibrina se deposita formando una red o malla que estabiliza y cohesiona el tapn de plaquetas, constituyndose el cogulo.

Cuando comienzan a agregarse en los primeros momentos de la formacin del cogulo, las plaquetas sintetizan tromboxano A2 (TXA2), que es un factor que promueve la agregacin de otras plaquetas: acta como llamada para que se unan al cogulo ms plaquetas.

Los antiagregantes plaquetarios inhiben la agregacin de las plaquetas. Se utilizan para la prevencin (profilaxis) de la trombosis arterial y durante el tratamiento de los ataques al corazn (infarto de miocardio).

El cido acetilsaliclico (aspirina) y los AINEs en general inhiben la agregacin de las plaquetas. Impiden la sntesis del tromboxano A2 al inhibir a la enzima ciclooxigenasa.

Los antagonistas del receptor IIb/IIIa de la superficie de la plaqueta inhiben la agregacin plaquetaria. Este receptor juega un papel clave en la agregacin. Si lo bloqueamos con un frmaco antagonista, inhibimos la agregacin. El Abcximab es un anticuerpo monoclonal que se une a este receptor, bloquendolo. El Tirofiban en cambio es un antagonista del receptor.

El Dipiridamol se suele asociar a aspirina o Warfarina. Adems de cmo antiagregante plaquetario, acta como vasodilatador coronario. Otros antiagregantes plaquetarios son la Ticlopidina, el Clopidogrel y el Ridogrel.

Trombolticos Una vez reparada la herida, el organismo debe eliminar el cogulo para restablecer la circulacin en el vaso sanguneo. El trombo est cohesionado por la red de fibras de fibrina. La fibrinolisis es el proceso de rotura de estas fibras para disolver el trombo. Este proceso lo inicia la protena plasmina, que cataliza la degradacin de la fibrina. La plasmina se encuentra en la sangre como plasmingeno, que es la forma inactiva de la plasmina. La fibrinolisis comienza con la activacin del plasmingeno en plasmina.

Los Trombolticos son frmacos que se usan para deshacer trombos ya formados. As como los anticoagulantes se usaban para prevenir la formacin del trombo, pero no podan disolver un trombo ya constituido, los trombolticos en cambio se usan para disolver trombos en arterias y venas, reestableciendo la circulacin de la sangre. Son tiles en embolismo pulmonar, trombosis en las venas profundas y tromboembolismo arterial. Son particularmente efectivos en el ataque al

corazn causado por un trombo que obstruye una arteria coronaria.

Los Trombolticos activan el plasmingeno, este es su mecanismo de accin. Los trombolticos ms corrientes son la estreptoquinasa y la uroquinasa (los de 1 generacin); y los t-PA (activador plasmingeno de tejidos) y derivados, que son una 2 generacin de trombolticos con menores efectos secundarios.

La disolucin del trombo es ms probable si no ha pasado mucho tiempo desde su formacin. El tratamiento debe iniciarse tempranamente despus de la formacin del trombo. Cuanto ms tiempo pase, ms difcil ser disolver el trombo.

El principal efecto adverso de los trombolticos son las hemorragias. Esta reaccin secundaria es de esperar dada la accin del frmaco y no merece comentarios adicionales.

La estreptoquinasa es antignica y puede dar reacciones alrgicas. La t-PA es de origen humano y no es antignica. La estreptoquinasa es el tromboltico ms clsico. Es una protena que se extrae de bacterias (Estreptococcus) y por ello en ocasiones el sistema inmunitario la reconoce como antgeno y reacciona contra ella, produciendo anticuerpos. Estos anticuerpos se unen a la estreptoquinasa, inactivndola, y el frmaco no funciona. Por el mismo fenmeno, una reaccin adversa a la estreptoquinasa que ocurre en algunos casos es la alergia (reacciones anafilcticas). La t-PA en cambio es una protena de origen humano, por lo que no es antignica (digamos que el sistema inmunitario la reconocer como propia al ser una protena humana). Existen tambin derivados de la t-PA (producidos por tcnicas de ingeniera gentica) que se diferencian en la rapidez de aparicin de los efectos y en su duracin. Son la alteplasa, tenecteplasa, reteplasa, etc.

Inhibidores de la fosfodiesterasa La claudicacin intermitente consiste en la aparicin de dolor, debilidad y calambres en las extremidades inferiores que a menudo impiden a una persona caminar (es corriente en ancianos). Es un sntoma de enfermedad perifrica arterial, que se trata con inhibidores de la fosfodiesterasa III. Estos frmacos ejercen su accin sobre muchos procesos relacionados con la circulacin perifrica, incluyendo la inhibicin de la agregacin plaquetaria, y tambin producen vasodilatacin. La Pentoxifilina es un inhibidor de la fosfodiesterasa que se usa para tratar la claudicacin intermitente.

Antianmicos. La hemoglobina es la protena que transporta el oxgeno en la sangre. Aunque el oxgeno puede disolverse por s solo en el plasma sanguneo, no puede hacerlo en cantidad suficiente como para satisfacer las necesidades del organismo. Gracias a la hemoglobina, que une oxgeno, la sangre puede transportarlo en cantidades mucho mayores. La hemoglobina se encuentra localizada en el interior de los glbulos rojos.

Una anemia significa que el nivel de hemoglobina del plasma es inferior al normal. Esto puede ser debido a disminucin del nmero de glbulos rojos sanos, o bien a que la cantidad de hemoglobina total de la sangre est disminuida. Si hay una anemia, la capacidad para transportar oxgeno de la sangre se encontrar reducida. Hay muchos posibles orgenes para la anemia y, antes de empezar un tratamiento, debemos determinar qu la produce, porque segn sea la causa emplearemos una u otra terapia. Cuando hay deficiencia de cido flico o vitamina B12 no puede sintetizarse suficiente ADN, porque estas vitaminas intervienen en la sntesis de nucletidos (recordemos que el ADN es un polmero de nucletidos). Como resultado, hay una alteracin en la fabricacin de glbulos rojos (eritropoyesis), porque esta implica una intensa multiplicacin celular (con sntesis de ADN antes de cada divisin celular). Se generan pues pocos glbulos rojos y que adems son de un tamao anormalmente grande: es la anemia megaloblstica.

Si en cambio hay una deficiencia de hierro, se afecta la sntesis de hemoglobina, porque la molcula de hemoglobina contiene un tomo de hierro (Fe2+). La sangre presenta pocos glbulos rojos, ms pequeos de lo normal y que adems tienen poca hemoglobina: es la anemia ferropnica.

En conclusin, diremos que es necesario diagnosticar correctamente el tipo de anemia para instaurar el tratamiento adecuado.

La eritropoyesis se estimula en el organismo por una hormona que segrega el rin: la eritropoyetina. Cuando la sangre contiene poco oxgeno, el rin lo detecta y responde liberando eritropoyetina, que estimula la fabricacin de ms eritrocitos. Si el rin no funciona bien (por alguna patologa) puede haber anemia por dficit de eritropoyetina.

El cido flico y la vitamina B12 se dan por va oral para el tratamiento de anemias producidas por deficiencias en estas vitaminas. Esta puede producirse si no se toma una dieta equilibrada que aporte las necesidades mnimas diarias, o cuando hay una enfermedad intestinal que reduce su absorcin, o en el embarazo porque aumentan las necesidades de estas vitaminas.

La administracin de cido flico puede encubrir un dficit en vitamina B12. Hay que tener cuidado con la administracin de cido flico, porque puede compensar un dficit en vitamina B12. A veces ha sucedido que se ha dado cido flico a un paciente porque presentaba sntomas de anemia, y esta ha remitido, ocultando que la verdadera causa es un dficit de B12. Esto es porque el exceso de cido flico ha compensado la poca cantidad de B12 a nivel de la eritropoyesis, desapareciendo la anemia carencial por dficit en vitamina B. Pero las lesiones nerviosas que tambin provoca esta avitaminosis siguen progresando (aqu no hay compensacin) y el mdico no se da cuenta al no haber anemia megaloblstica que le oriente en el diagnstico del dficit en vitamina B12.

El hierro se emplea como suplemento diettico para tratar la anemia por deficiencia de hierro. Se dan por va oral sales de hierro como el sulfato ferroso, por ejemplo. La sobredosificacin puede producir hemosiderosis (acumulo de hierro en los tejidos).

La Epoetina es la eritropoyetina humana. Este frmaco es la propia hormona humana, que se obtiene por tcnicas de ingeniera gentica. Se usa para el tratamiento de la anemia producida en los estados finales de la insuficiencia renal.