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SESION GUIAS RCP 2010

• RESUMEN DE LAS NUEVAS GUÍAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ACC, EDITADAS EN OCTUBRE 2010

1

viernes 8 de abril de 2011

HISTORIA

• 1960: primer report 14 pacientes reanimados con éxito con masaje.

• 1960 Maryland Medical Society recomienda compresiones+boca-boca.

• 1962 se describe la desfibrilación. • 1966 primeras guías de reanimación AHA


RESUMEN GUIAS 2010

• Enfasis en cantidad y calidad de compresiones

• Minimizar los tiempos sin compresiones (choques, ventilación).

• Hands-only en reanimación básica• No hay evidencia de que ningún fármaco

ni aparato mejore la supervivencia• Importancia de los cuidados post RCP,

especialmente la hipotermia.


RCP BASICADE ABC A CAB

• 1) Activar servicio de emergencias• 2) Comenzar masaje inmediatamente• 3) Si no se tiene formación en RCP, hacer sólo

masaje• 4) Compresiones de al menos 2 pulgadas (5 cm)• 5) Minimizar las interrupciones (no comprobar el

pulso)

NO RESPONDE Y NO RESPIRA


RCP BASICA1) IDENTIFICACIÓN

• No responde• No respira normal (gasping)

2) ACTIVAR RESPUESTA DE EMERGENCIA• Llamar a 112, 061…• Debería haber alguien que oriente al teléfono• Proporcionar localización, etc• Seguir instrucciones


RCP BASICA

3) COMENZAR LA RCP BASICA * No buscar pulso: tanto legos como

profesionales tienen problemas para identificar fiablemente un pulso. El profesional puede buscar el pulso, máximo 10 segundos.

* Comenzar directamente compresiones: Push hard, push fast


RCP BASICA. COMPRESIONES DE CALIDAD

• Más de 100 por minuto• Profundidad:

– Al menos 5 cm en adultos– Permitir reexpansión completa de la caja

torácica– Minimzar las interrupciones (pulso,

ventilación, intubación, coger una vía…)– Ratio 30:2 compresión ventilación.


RCP BASICA. VENTILACION

• No es lo primero. Lo primero es 30 comp. • Si no se sabe o quiere dar ventilación,

hacer sólo masaje• Ratio comp/vent 30:2• Dar ventilaciones de 1 segundo, que

produzcan movimiento torácico visible.


VIA AEREA Y VENTILACIÓN• Sin formación: no ventilar• No sanitario con formación: extensión cuello,

levantar mentón. • Sanitario:

– Extensión del cuello (no hacer si se sospecha trauma cervical)

– Ventilaciones de 1 segundo de duración– Producir movimiento torácico visible (500 ml)– Ratio 30:2 – Cuando se tenga acceso avanzado a vía aérea

(intubación, máscara laríngea…) 1 ventilación/6-8 segundos, no sincronizadas.


EVITAR HIPERVENTILACION

• Dilatación gástrica• Aumento de presión intratorácica• Peor gasto cardiaco• Peor retorno venoso• Peor supervivencia


TERAPIA ELECTRICA

• El tiempo es crucial:– Sin RCP la supervivencia baja 7-10% por

minuto sin choque– Con RCP 3-4%

• Masaje antes o choque directo?– Algún estudio muestra mejores tasas de

recuperación con 90 segundos de masaje antes del choque. Hay discordancia

– Se recomienda masaje mientras se prepara el desfibrilador.


TERAPIA ELECTRICA. 1 SHOCK VS 3 SHOCKS

• 2 estudios aleatorizados sugieren beneficio en supervivencia de la estrategia 1 shock.

• La probabilidad de desfibrilación con el segundo shock es baja

• Indicación IIa shock-cpr-shock-cpr. • Ciclos de masaje de 2 minutos• Coordinarse para minimizar la pausa entre

masaje y shock


TIPO DE CORRIENTE

• Los bifásicos son tan eficaces como los monofásicos o más.

• Ambos tipos son aceptados. • En monofásicos usar siempre 360 J• En bifásicos no está determinada la dosis.

Usar la recomendada por el fabricante, y ante la duda la máxima (200 J)

• En niños usar 2-4 J/Kg


POSICION DE LAS PALAS

• Las cuatro posiciones son igual de efectivas (anteroposterior, anterolateral, anterior-clavicula izda, anterior-clavícula dcha)

• Si tiene DAI, mejor anteroposterior o anterolateral, al menos a 8 cm del DAI.


TERAPIA ELECTRICA. OTROS

• No chocar asistolia. Tiene peor pronóstico• Sincronización: en FA, taquicardia

supraventricular, flutter auricular, taquicardia auricular y TV monomorfa con pulso.


RCP BASICA. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO

REANIMADOR SOLO DOS REANIMADORES

112

DESFIBRILADOR

RCP

RCP 112

DESFIBRILADOR


ACTUACIÓN SEGÚN TIPO DE INSTRUCCIÓN

NO SANITARIO

NO FORMACION RCP

NO SANITARIO

FORMACION RCP SANITARIO

SOLO MASAJE

MASAJE+VENTILACION

30:2

O SOLO MASAJE

MASAJE+VENTILACION

30:2

AED


No perder mucho tiempo

buscando la respiracion.

Personal entrenado: no perder más de 10 segundos con el pulso.

Personal no entrenado: no mirar el

pulso.


RCP AVANZADA. RESUMEN• Via aérea: se recomienda monitorización de

capnografía.• Masaje: se simplifica el protocolo, incidiendo en

la calidad del masaje. • Atropina: no se recomienda de rutina• Monitorización invasiva para ajustar la calidad

de la reanimación• Considerar fármacos en lugar de marcapasos

en las bradicardias. • Se puede usar adenosina en taqui regular de

QRS ancho.


MASAJE CARDIACO• Superficie plana y dura• Frecuencia: >100 lpm• Profundidad: 5 cm al menos• Permitir reexpansión completa• Duty cycle: 50%• Ratio ventilación: 30:2 o hands-only• Si posible, cambiar persona cada 2 minutos

(perder <5 seg)• Personal no cualificado: no parar a re-

comprobar pulso hasta que llegue 112.


RCP AVANZADA. VIA AÉREA• Oxígeno: se recomienda utilizar al 100% inicialmente

(IIa)• IOT:

– no se considera estrictamente necesaria. La ventilación con bolsa es una alternativa eficaz.

– Enfasis en la necesidad de controlar la posición del tubo (capnografía, EF) CLASE I.

– Intentar intubar en menos de 10 segundos• Ventilación con bolsa: buena alternativa a la IOT con

experiencia. Ciclos 30:2, volúmenes de 600 ml/resp. Se recomienda tubo orofaríngeo (IIa)

• Si se intuba, no coordinar ventilación con masaje. Hacer 8-10 ventilaciones por minuto. No hiperventilar.

• Otras: tubo esofago-traqueal (Combitube) y máscara laríngea: buenas alternativas a IOT. IIa.


VASOCONSTRICTORES

• Aumentan la tasa de ROSC, pero no se ha demostrado efecto sobre la supervivencia.

• Adrenalina 1 mg cada 3-5 min. Dosis mayores si sobredosis de betabloqueantes, calcioantagonistas o si la presión de perfusión coronari es baja.

• Vasopresina 40 unidades cada 3-5 minutos.


ANTIARRÍTMICOS

• Amiodarona bolo 300-150 mg en TV/FV que no responde a choques

• Lidocaína de segunda línea.1-1.5mg/kg primer bolo. Luego se puede poner la mitad.

• Magnesio sólo en Torsades o QT largo. 1-2 g en bolo.


MONITORIZACIÓN DE LA RCP• Las guías hacen énfasis en la monitorización fisiológica

durante la RCP. • Pulso: poco útil durante masaje. Util para detectar

ROSC. • CO2 tele-espiratoria (PETCO2): durante la parada

correlaciona positivamente con el gasto cardiaco obtenido. Por debajo de 10 mm Hg es improbable la recuperación. Aumenta tras dar bicarbonato. Puede bajar tras adrenalina. Cuando se consigue ROSC aumenta bruscamente (35-40).

• Presión de perfusión coronaria: presión aórtica de descompresión-presión AD de descompresión. Objetivo >20 mm Hg

• Saturación O2 en vena central: correlaciona con gasto y oxigenación tisular. Objetivo>30%


MEDIDAS NO RECOMENDADAS DE RUTINA

• ATROPINA: no mejora ROSC. • BICARBONATO: datos conflictivos. Puede ser

perjudicial por vasodilatación, liberación de CO2, inhibición de la liberación de O2. Considerar en acidosis, hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos.

• Calcio• Trombolisis• Marcapasos• Golpe precordial


ASISTOLIA/PEA

• No se recomienda de rutina atropina• Considerar intubación. La oxigenación es

más importante• Recordar causas de fracaso (H Y T)• Cambiar el que da masaje cada 2 minutos• El eco puede ser útil (taponamiento,

volemia…)


TAQUICARDIA CON PULSO


BRADICARDIA


MARCAPASOS

• No se recomienda el marcapasos en asistolia

• Indicado en bradicardias sintomáticas con pulso que no responden a fármacos.


TECNICAS ESPECIALES DE RCP

• Alta frecuencia (masaje >120 lpm): algún estudio mejor hemodinámica, no recomendado de rutina (IIb)

• Masaje interno (open-chest): razonable cuando la parada es en quirófano cardiaco. No en resto

• Tos: se puede usar en hemodinámica, en paciente consciente, siempre que no retrase el tratamiento definitivo

• Golpe precordial: no se recomienda. Exclusivamente se podría considerar en paciente con TV monomorfa mientras viene el desfibrilador.

• Pacing por percusión: poca evidencia para recomendarlo.


APARATOS DE REANIMACIÓN

• Compresión-descompresión activa: datos discordantes, no evidencia definitiva de beneficio.

• Válvula de impedancia torácica: limita el flujo de aire a la tráquea durante la fase de descompresión, para crear presión negativa. No recomendado de rutina, no evidencias firmes.


APARATOS DE REANIMACIÓN

• Pistón mecánico: buena hemodinámica, escaso beneficio clínico. Se pueden considerar en entornos específicos (ICP…). IIb.

• Chaleco de distribución de carga: chaleco o banda que comprime el tórax controlado electrónicamente. No beneficio, quizá perjudicial. IIb.


APARATOS DE REANIMACION. EXTRACORPÓREA/ECMO

• Algunas series muestran buenos resultados

• No hay datos randomizados. • No hay evidencia suficiente para

recomendarlo. • Se puede considerar si se puede hacer

con rapidez y la causa de la parada es reversible. IIb


CUIDADOS POST


CUIDADOS POST. VENTILACION

• Mantener saturación O2≥94%• Evitar hiperoxigenación• Evitar hiperventilación


CUIDADOS POST. HEMODINÁMICA

• Monitorización ECG• Vía venosa.• Usar adrenalina, noradrenalina o

dopamina para mantener PAS>90 o PAM>65 mm Hg.


VASOACTIVOS• Adrenalina 0.1-0.5 ug/Kg*min• Noradrenalina 0.1-0.5 ug/Kg*min• Dopamina 5-10 ug/Kg*min• Fenilefrina 0.5-2 ug/Kg*min• Dobutamina 5-10 ug/Kg*min• Milrinona bolo 50 ug/Kg en 10 min y luego 0.375 ug/

Kg*min• Objetivo: PAS>90 o PAM >65• Usar vía central preferentemente (la extravasación

puede provocar necrosis)• Diluir en bicarbonato (aumenta efecto)


INESTABILIDAD. CAUSAS REVERSIBLES. PENSAR

• Hipovolemia• Hipoxia• H+ (acidosis)• Hipopotasemia• Hiperpotasemia• Hipotermia

•Taponamiento cardiaco

•Tensión (neumotórax)

•Tromboembolismo pulmonar

•Trombosis coronaria

•Tóxicos


SCA EN RCP•La angiografía urgente tiene un papel en el post-RCP inmediato, ya que el 50% de los pacientes con FV extrahospitalaria tiene una oclusión aguda

•Clase I si hay STEMI

•Beneficio claro si hay NSTEMI con inestabilidad hemodinámica o eléctrica

•Se puede considerar (IIb) aunque no se sospeche MI.

•Se considera razonable incluir cateterismo urgente como parte del protocolo post ROSC (IIa)

•El coma y la hipotermia no deben influir en el timing del cateterismo (ni al contrario)

•Se recomienda reportar los resultados de la ICP post RCP aparte (por las bajas tasas de supervivencia, 8%)


CUIDADOS POST. HIPOTERMIA

• Tras la reanimación, si sigue en coma (ausencia de respuesta coherente), considerar hipotermia (clase I) durante 12-24 h

• Es la única medida específica que mejora el pronóstico neurológico

• Se ha observado beneficio en 2 ensayos en FV, con hipotermia 32-24ºC durante 12-24 horas empezando minutos después de la parada.

• No hay ensayos en parada no-FV• No hay una ventana estricta de tiempo para

empezar la hipotermia.


RESUMEN GUIAS 2010

• Básica: masaje y desfibrilación. Menos ventilación.

• Avanzada: – Monitorización fisiológica. – No atropina. No bicarbonato

• Cuidados post:– Considerar cateterismo urgente – Considerar hipotermia


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