puntos clave de ciruga general

01 TRASTORNOS ESOFGICOS QUIRRGICOS

PATOLOGARESUMEN

Anomalas del desarrolloAtresia y fistulas. Duplicacin esofgica (80% son quistes) paralelos al esfago o rbol bronquial. Asintomticos, rx de sospecha, dx TC, RM, ecoendoscopia.Compresin vascular. Vaso aberrantes. Disfagia lusoria (por subclavia derecha que nace del cayado.Estenosis esofgica congnita. Rara. Afectacin de 2-20cm. Resiste dilatacin. Tx. Reseccin

AcalasiaMala relajacin e hipertona del cardias. Cl: disfagia a slidos y lquidos, regurgitacin, dolor torcico, prdida de peso. Compl. Esofagitis, aspiracin broncopulmonar, carcinoma de esfago (2-7%). Dx: Rx (ausencia de burbuja gstrica, mediastino ensanchado. Trnsito de bario (pico de pjaro). Manometra: (prueba de eleccin, mala relajacin del cardas, ondas de baja amplitud en cuerpo esofgico y alta en acalasia vigorosa). Endoscopia: (en todos los pacientes para descartar disfagias secundarias). Tx: Dilatacin con baln (no nios, no alteraciones anatmicas esofgicas o miomtoma previa). Farmacolgico: calcioantagonistas, nitritos. Inyeccin toxina botulnica endoscpica: en ancianos y acalasia vigorosa. Quirrgico: Miotoma modificada de Heller (miotoma anterior EEI y funduplicatura Toupet o Dor) o reseccin esofgica y sustitucin por estmago tubulizado. Indicaciones: 1) en caso de que no se pueda dilatar, 2) cuando la dilatacin fracase, 3) cuando el paciente lo prefiera.

ERGESntomas tpicos: pirosis y regurgitacin Sntomas atpicos: tos crnica, disfona, dolor torcico. Otros: hipersalivacin, nuseas, vmito, disfagia, eructos, hipo. Tx mdico: IBP Dx: emprico, fracasa o si tiene sntomas atpicos realizar endoscopia, si es normal realizar pHmetra, manomatra o estudio por impedancia. IndicacinQx: 1|RGE persistente o recidivante tras suspender manejo 2|Jovenes de 25-35 3|Deseo del paciente 4| Ciruga sobre unin esofagogstrica, 5| Hernia hiatal asociada, 6| Riesgo de cuatro E + complicaciones respiratorias. (Esofagitis grado II, Estenosis que no responde a dilatacin, hEmorragia, complicaciones Espiratorias).

Funduplicatura Nissen360 de eleccion

Funduplicatura Toupet o Dor240 y 90 anterior en caso de acalasia y esclerodermia

Tcnica de Belsey-Mark IVToracotoma izquierda. En hernia paraesofgica.

Tcnica de Hill o gastropexia posteriorSe fija esfago a planos prevertebrales asegurando unin gastroesofgica diafragmtica

Gastroplastia de CollisEn esfago corto, asocia funduplicatura

EsofaguectomiaEn estenosis, Barret o adenocarcinoma.

RECUERDALa pHmetra slo est indicada en determinadas situaciones: 1|Pacientes con sntomas atpicos para determinar si los sntomas se relacionan con RGR. 2|Ausencia de respuesta al tratamiento 3|valoracin de eficacia al tratamiento 4| Valoracin preoperatoria y posoperatoria de la ciruga antirreflujo.!

RECUERDAEl esfago de Barret no es una indicacin absoluta de ciruga del RGE, aunque debe recomendarse en pacientes con aceptable riesgo quirgico.!

Complicaciones quirrgicas del ERGEPATOLOGARESUMEN

Hernia de hiatoTipo 1 (90%) por desplazamiento: tx sintomtico para el RGE, Qx en caso de complicaciones del RGE.Tipo 2 (10%) paraesofgica: a veces se asocia a tipo I. Complicaciones: hemorragia y vlvulo. Vlvulo. Cl: Triada de Brochardt ADN (Arcadas, Distensin y Dolor abdominal, Nasogstrica que no pasa). Tx: laparotoma de urgencia y reparacin.

Perforacin esofgicaMortalidad elevada. Iatrgena (tercio distal), Sx Boerhave (por vmito), cuerpo extrao. Cl: dolor intenso, au menta al tragar o respirar, disfagia, crepitacin y fiebre. Perforacin cervical: crepitacin en cuello. Torcica: enfisema cervical. Subfrnico: insuf cardiorespiratoria. Dx: Rx con desplazamiento anterior de trquea (patognomnico), ensanchamieto de mediastino superior, aire en espacios hsticos, a veces neutotrax, derrame pleural, enfisema mediastnico. Estudios de contraste hidrosolubles son tiles. Tx: sutura si 24hrs. Si tumor, lesin por custicos estenosis no dilatable, dehiscencia grave de Qx o megaesfago esofagostoma y gastrostoma.

Membranas y anillosMembranas: parte superior y anterior del esfago, congnitas, inflamatorias. Disfagia a slidos. Sx. Plummer-Vinson o Paterson-Brown y Kelly en mujeres [membrana + anemia ferropnica + glositis] carcinoma de esfago. Dx: estudio con bario Tx: dilatacin Anillos esofgicos: asintomticos, Tx con dialtacin si da sntomas.

DivertculosZencker [en hipofaringe]: aparece entre msculo constrictor inferior de la faringe y el cricotiroideo. Cl: halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea, tos, neumona, obstruccin por compresin, fstulas a trquea, hemorragia tras uso de aspirina. Diverticulosis difusa intramural: por sobreinfeccin por Candida, si estenosa disfagia dilatacinDicerticulosis parte media: asintomtico, sin tratamientoDivertculo epifrnico: asocia acalasia, regurgita lquido por la noche. Si da sntomas diverticulectoma con miotoma extramucosa amplia + tcnica antirreflujo.

Sx Mallory-WeissHemorragia digestiva alta secundaria a vmitos, tos, frecuente en alcohlicos. Resuelve solo 90% sino embolizacin.

Tumores esofgicos benignosLeiomioma, lipoma, tumor de clulas granulares o mioblastoma granulas (Abrikosov), papiloma de clulas escamosas. Quirrgico si dan sntomas.

Tumores esofgicos malignosCarcinoma epidermoide de esfago: varones, 50 aos, tabaco, alcohol, custicos, opicaceos fumados, nitritos, micotoxinas, Plummer-Vinson. Cl: disfagia + prdida de peso (si disfagia gralmente incurable), Dx: doble contraste de entrada, obligada endoscopia + biopsias y revisar fundus. TAC para extensin local o USG endoscpica + PAAF. Tx: invasin traquobronquial contraindica reseccin. Estadio IIa QX, IIb Quimio +/-radio + Qx. III Quimio o radio si responde realizar Qx. Adenocarcinoma: H. pylori (factor protector) Tx: esofagogastrectoma

RECUERDATratamiento quirrgico del divertculo de Zenker:-Divertculos 6cmSuspender AOQx si gran tamao

HemangiomaVascularMujer 30-50 aTC, si duda RMRaroReseccin Qx si sntomas

HNFHiperplasia nodular focalProliferacin de hepatocitos normales.Mujer jovenRM y TC para dx diferencia entre adenoma y HNFNoConservador, Qx si hay duda diagnstica.

Tumores benignos de la va biliarTIPO DE TUMORGENERALIDADESCLNCIADIAGNSTICOTRATAMIENTO

Quistes coledocianosHay 5 tipos, ms frecuente el tipo I. Dilatacin fusiforme del coldoco al heptico comn.Maligniza 20%ColangitisColangiografaHepaticoyeyunostoma

Enfermedad de CaroliDilatacin congnita de los conductos intrahpeticos, asocia clculos biliares, fibrosis heptica o nefroespongiosis. Adolescentes y jvenes.Puede malignizarColangitis y sepsis de grammnegativos insuficiencia heptica, amiloidosis, colangiocarcinomaUSG, TC o colangiografaSi localizada: colocacin tubos intrahpeticos y antibioticoterapia.

Gralmente trasplante.

Sx de MirizziObstruccin parcial o total del conducto heptico o coldoco por clculos del cstico o de vescula que generan fibrosis.Ictericia obstructiva fstula colecistocoledocianaColangiografa?Colecistectoma o anastomosis biliodigestiva

Tumores malignos del hgado y va biliar intrahepticaTIPO DE CNCERGENERALIDADESCLNICADIAGNSTICOTRATAMIENTO

Carcinoma hepatocelular

Colangiocarcinoma

AngiosarcomaRaro. Clulas de revestimiendo endotelial de sinusoides. FR: dixido de torio, arsnico, cloruro de vinilo, esteroides anabolizantes y hemocromatosis. Sx. Constitucional, masa heptica, anemia microangioptica, trombopenia. Reseccin. Supervivencia 2 aos 3%. Resto irresecables.

Tumores metastsicos20% ms frecuente que los primarios. Frecuente secundario de ca colorrectal, pulmn, mamas, melanoma, linfomas. Dolor en hipocondrio derechoImagen + biopsia percutneaPaliativo, curativo en algunos cnceres colorrectales.

Tumores malignos vescula biliar y va biliar extrahepticaTUMORGENERALIDADESCLINICADIAGNSTICOTRATAMIENTO

ColangiocarcinomaGralmente anenocarcinoma. Intrahepticos.Extrahepticos: los ms frecuentes en 80-90% [Hiliar o Klatskin, perihiliar, distal, difuso].Tipo I de Bismuth: involucra HCTipo II: confluenciaTipo IIIa: confluencia y rama derechaTipo IIIb: confluencia y rama izquierdaTipo IV: multifocal o confluencia de ambas ramas.

La obesidad podra modificar la historia natural de la enfermedad. Asintomtico [si son extrahepticos] ictericia, coluria, acolia y prurito sx constitucional.1. USG 2. PFH: patrn colestsico, bili total >10, GGT y FA elevadas.3. Marcadores tumorales: Ca 19.9, CEA, CA125 aumentan la sensibilidad y especificidad de otras pruebas.

EXTENSINColangioRMN y RMN con gadolinio son de eleccin. USG endoscpico: permite toma de biopsias por PAAF.TAC abdominal: lesiones intra y extrahepticas.PET: til para tumores