Restauraciones directas con resina compuesta en dientes posteriores

Operatoria dental IIDra. Fannia VelaDr. Mario Huerta

Brenda Peralta #268900Desireé Salinas # 307592Natalia Vásquez # 239694

La resina compuesta para restauraciones en dientes posteriores ha sido un material muy estudiado. Por diversos factores como

- Pacientes en busca de una restauración estética- Constante búsqueda de procedimiento restauradores menos

invasivos- Controversia relacionada con el uso de la amalgama

La evolución de los sistemas adhesivos y resinas compuestas para dientes posteriores ha posibilitado disminuir algunas deficiencias en comparación con las primeras formulas, como

- Resistencia al desgaste- Falla de unión a la dentina- Contracción por polimerización- Manchas superficiales

También ha mejorado las opciones de colores de los materiales comercializados actualmente.

Las resinas compuestas con diferentes grados deopacidad y translucidez, junto con el uso de colorantes para un acabo más natural y estético.

Clasificación

Las restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores se pueden clasificar según los siguientes criterios

- Técnica restauradora- Localización del área del diente que será restaurada- Método de reproducción de la morfología oclusal

Técnica restauradora

† Directa: se realiza la restauración directamente en el diente preparado. Es suficiente una sesión clínica y es menos costoso para el paciente.

† Semidirecta: confección de la restauración sobre una matriz de silicona o sobre el diente preparado, seguida de la polimerización adicional y cementación adhesiva. Es un poco mas costosa y lleva mas tiempo si se realiza en una sola sesión.

† Indirecta: se confecciona sobre un molde de yeso con polimerización adicional por luz, calor o presión, y se agrega una fase de laboratorio después en otra sesión clínica se cementa la restauración.

Localización del área del diente que será restaurada

† Tipo I: preparación y restauración de la lesión cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares puede subdividirse en:

- sin compromiso de cúspide - con compromiso de cúspide

† Tipo II: preparación y restauración de lesiones cariosa en superficies proximales de molares y premolares y puede ser subdividido en:

- sin compromiso de la cresta marginal: cuando es posible tener acceso a la lesión cariosa en la superficie oclusal y removerla sin desgastar la cresta marginal - con compromiso de la cresta marginal: necesario remover cresta marginal para alcanzar la lesión cariosa - compuesta: compromete una superficie proximal y una oclusal - compleja: compromete superficies proximales y la oclusal, compromete también una o mas cúspides

† Tipo V: comprende la preparación y restauración de la lesión cariosa localizada en superficies vestibular o lingual, en dientes posteriores y anteriores.

Método de reproducción de la morfología oclusal

† Con matriz: a pesar de la presencia de la lesión cariosa en la dentina la superficie oclusal se presenta integra, se confecciona una matriz en resina acrílica o silicona que copia detalles de la morfología oclusal, facilitando su reproducción con resina compuesta.

† Sin matriz: la progresion de la lesión cariosa o la presencia de una restauración antigua imposibilitan la copia de la morfología oclusal. La reproducción esta exclusivamente vinculada con la habilidad del dentista para manipular la resina compuesta.

Indicaciones

- Restauración de lesión de caries en la superficie oclusal: permite realizar una preparación cavitaria que minimiza la remoción de tejido dental sano, en esta área se compromete mayor área de dentina que de esmalte, es posible remover el tejido cariado localizado en la dentina y mantener un esmalte socavado que tenga el soporte de la resina compuesta.

- Restauración de la lesión de caries en superficie proximal: buscar una forma de acceso a la lesión que favorezca la ejecución de la preparación cavitaria, siendo lo mas conservador posible. Los tipo de preparación que pueden realizarse están el acceso tipo “túnel”, acceso “vestibulolingual”, acceso directo (cuando no existe diente vecino) y “microcavidad”

- Restauración de la lesión de caries que compromete las superficies proximales y oclusal: la lesión cariosa inicia en superficie proximal presenta una extensión significativa y consecuentemente afecta la superficie oclusal, el uso de resina puede ser una alternativa para “reforzar” la estructura del diente remanente.

- Restauración de lesión de caries localizada en superficies libres: la selección del material restaurador debe de preferencia ser resina compuesta.

- Restauraciones de dientes posteriores fracturados: ocurre con mayor frecuencia en dientes con restauraciones antiguas amplias que puedes ocasionar la fractura.

- Sustitución de una restauración antigua de amalgama o de resina compuesta por razones estéticas: la demanda de los pacientes por restauraciones similares al color del diente. También es importante sustituir las restauraciones de amalgama que ocasionan problemas de estética. Esto debe partir del propio paciente.

- Sustitución de una restauración deficiente de amalgama o de resina compuesta: para sustituir restauraciones antiguas, muchas pueden ser corregidas sin necesidad de cambio de la restauración. La amalgama la causa mas común es error en la preparación cavitaria, como restauraciones con poca profundidad o sin retención

- Restauración en diente con amplia lesión de caries: cuando la remoción del tejido cariado implique la presencia de un área amplia de esmalte socavado y el paciente no pueda pagar una restauración indirecta, la restauración directa es una opción.

- Cierre de pequeños diastemas localizados entre dientes posteriores: esto ocurre por perdida de un diente e inclinación de los dientes contiguos que reducen el espacio entre ellos y dificulta la colocación de una prótesis. Se puede establecer contacto interproximal de forma conservadora y rápida con resina compuesta y cerrar el diastema.

Ventajas† Permite una preparación conservadora, limitada al acceso y remoción de

la lesión cariosa.† Restauración agradable desde el punto de vista estético† Refuerza la estructura dental remanente† Facilidad de reparación† Presenta costo inferior en comparación con las técnicas indirectas.

LIMITACIONES SENSIBILIDAD DE LA TECNICA RESTAURADORA: El factor mas limitante en el uso de resinas compuestas en dientes posteriores es la técnica restauradora, pues es necesario que el profesional respete el protocolo para las etapas de aplicación del sistema adhesivo y de inserción de la resina compuesta en la cavidad

CONTRACCION DE POLIMERIZACION DE LA RESINA COMPUESTA:esta es inherente al material y debe ser controlada durante la realización de la restauración para evitar sensibilidad posoperatoria, la posibilidad de desadaptación marginal y flexión de las cúspides sin soporte dentinario

IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO: En dientes posteriores especialmente inferiores debido al riesgo de que ocurra contaminación de fluidos orales después del grabado acido y durante la inserción del sistema adhesivo y la resina compuesta es preferible realizar aislamiento absoluto para indicar la confección de una restauración con resina compuesta

EXTENSION DEL AREA A SER RESTAURADA:

Cuanto mayor sea el area a ser restaurada menor sera la expectativa con relacion a la durabilidad clinica de la restauracion, debido al estrés mecanico y la posibilidad de desgaste oclusal a la que se somete, en esta situacion se prefieren las restauraciones indirectas de resina compuesta o ceramica

POSIBILIDAD DE MANCHAS SUPERFICIALES: Especialmemte en fumadores o a la ingesta de sustancias colorantes, hay un mayor riesgo de que ocurra alteracion de color en la superficie de las restauraciones directas con resina

• Es importante realizar un adecuado diagnostico del caso clinico para asi poder decidir cual es lamejor tecnica restauradora a utilizar

por tanto siempre se debe tener en mente la promocion de la salud y presrvar el maximo de estructura dental sana

• PARA LA CONFECCION DE RESTAURACIONES DIRECTAS DE RESINAS COMPUESTAS EN DIENTES POSTERIORES DEBEN CONSIDERARSE ALGUNOS FACTORES

•

DIAGNOSTICO LOCALIZACION Y EXTENSION DE LA LESION DE CARIES:

El profesional debe determinar la extensión y la localización de la lesión cariosa para decidir por la realización o no del procedimiento restaurador, después debe definir el tipo de preparacion cavitaria, la opcion por determinado tipo de preparacion esta vinculada con la posibilidad de remover la menor cantidad de tejido sano para permitir el acceso y la remocion del tejido cariado, logicamente las restauraciones que comprometen al borde oclusal presentan un mayor riesgo de degradacion, por este motivo en las restauraciones proximales se debe buscar evitar el compromiso de la restauracion con la superficie oclusal al limitrala solo a la superficie proximal

• EXPECTATIVA DEL PACIENTE EN CUANTO AL RESULTADO ESTETICO Y A LA DURABILIDAD CLINICA DE LA RESTAURACION: Es importante que el profesional le aclare al paciente las ventajas y limitaciones del uso de resina compuesta directa en dientes posteriores.

• HABITOS NOCIVOS DEL PACIENTE: Desde el punto de vista químico( cigarrillo, ingestión frecuente de sustancias colorantes, pacientes con reflujo o bajo pH salival)como mecánico (bruxismo), los hábitos nocivos representan un desafío para la durabilidad de estas restauraciones.

• OCLUSION: Cuanto mas hacia distal en el arco y mayor la extensión de la restauración peor es el pronostico, debido al mayor numero de contactos céntricos y estrés mecánico.

• Otros factores a tomar en cuenta son el bruxismo y la condición del diente antagonista

• Estos aspectos pueden auxiliar en la indicacion o limitacion del uso de la resina compuesta directa en determinadas situaciones clinicas

Selección del material y técnica

Podemos dividir esta etapa en los siguientes ítems

Selección de la técnica restauradora: con relación a la resina compuesta, podemos confeccionar restauraciones en dientes posteriores mediante las técnicas directa, semidirecta e indirecta,

Para la selección de determinada técnica deben considerarse factores como: la localización del diente en el arco, el compromiso estético, la tensión mecánica a soportar, el acceso para la confección de la restauración, la resistencia del diente, la localización de los márgenes de la preparación y el numero de restauraciones a ser realizadas.

Los factores mas determinantes son:

La localización y la extensión de la lesión cariosa en particular lo que se refiere al compromiso de la superficie oclusal.

Selección de la resina compuesta

• Debe realizarse de acuerdo con la extensión y la localización del área a ser restaurada, tomando en consideración las propiedades de los diferentes tipos de resina compuesta

• Cuando hay compromiso de la superficie oclusal se prefieren las resinas microhibridas o nanoparticuladas debido a que están avaladas por estudios de laboratorio aceptables y por su mayor cantidad de carga inorgánica.

• El dentista debe analizar estudios independientes que evalúan el desempeño de estos materiales, aspectos como: características de manipulación, opciones de colores, presentación comercial y costes

• En situaciones en las que hay compromiso solo de la superficie proximal, vestibular o lingual, se pueden utilizar las resinas microhibridas, nanoparticuladas, microparticuladas, flow o incluso una convinacion de estas, debido a que no hay tanta exigencia mecanica como en la superficie oclusal, la lisura superficial es un factor importante

Selección del tipo de preparación cavitaria

• Se realiza después de la determinación de la localización, la extensión del área a ser restaurada y el tipo de material restaurador seleccionado

• Para las resinas compuestas usadas con la técnica directa debe respetarse la máxima preservación de tejido con preservación de crestas marginales, bordes de esmalte y áreas dentales sanas, aun en el área del esmalte que no tiene soporte de dentina

• El acceso a la lesión cariosa es otro factor importante en la forma final de la preparación

Selección de la técnica de protección del complejo dentinopulpar

• Nuestra preferencia es por el uso de la técnica de hibridizacion con sistemas adhesivos convencionales, que utilizan el grabado con acido fosfórico como etapa inicial.

• En cavidades bastante profundas nos parece interesante emplear un material de base antes de la colocación del sistema adhesivo y la resina compuesta por una condición de protección biológica de la pulpa debido a a la posible presencia de monomeros residuales que pueden ocasionar una agresion de tipo cuerpo extrano, en estos casos preferimos utilizar el cemento de ionomero vitreo resinoso fotopolimerizable como un liner, debido a sus caracteristicas de adhesividad al sustrato dental, mejor resistencia mecanica, capacidad de liberacion de fluor y practicidad de uso.

• Cuando hay exposicion pulpar se indica usar polvo de hidroxido de calcio en el area de la pulpa expuesta y cemento de hidroxido de calcio y de ionomero de vidrio, otra opcion es el MTA.

Selecion de instrumental y tecnica para establecer un adecuado punto de contacto interproximal

• Se sugieren varias opciones para lograr un punto de contacto interproximal adecuado, se sugiere el uso de el instrumento contact, matriz metálica parcial con anillo metálico, porción prepolimerizada de resina compuesta, insert cerámico, precuñado y resina condensable

• El insert cerámico es un dispositivo que genera una interface mas en el proceso restaurador diente-resina-cerámica.

• El precuñado no nos parece suficiente para obtener un punto de contacto interproximal muy previsible.

• La utilización de la resina condensable que presenta partículas inorgánicas hacen que allá una resistencia al desplazamiento del material cuando es sometido a la presión durante la aplicación de la resina en la cavidad.

• La dificultad de pulido y sugerir su uso en grandes agregados de hasta 4 mm de espesor hicieron que esta categoria de resina compuesta no tuviera mucha aceptación en el medio odontologico

• Nuestra preferencia recae sobre la utilizacion del instrumento contact pro asociado con el uso de matriz metalica parcial con anillo metalico

• El contact es un instrumento plastico que presenta una superficie convexa que permite reproducir una superficie curva en el sentido cervicooclusal y una abertura central que posibilita la insercion y el mantenimiento de un peque;o agregado de resina compuesta que mantendra el contacto proximal.

• Debe ser utilizado despues de la colocacion y la fotoactivacion de un primer incremento de resina compuesta

• La resina compuesta se posiciona en la abertura central del instrumento que se lleva al interior de la cavidad y se proyecta contra la matriz metalica y el diente vecino debe mantenerse asi hasta completar la polimerizacion de esta porcion de resina y despues removerlo

• Enseguida se completa la cavidad con otras cantidades de resina compuesta

• Otra posibilidad es la confeccion de la restauracion proximo oclusal en resina compuesta y consecuente reproduccion del punto de contacto interproximal, siin el uso de matriz y cuna interproximal. Esta tecnica puede denominarse: tecnica de adaptacion proximal y se puede indicar siempre que despues de l apreparacion cavitaria haya espacio entre los dientes en la region proximal y posibilidad de acceso a esta area del diente por parte del profesional

• Esta técnica es utilizada cuando hay compromiso hasta la superficie mesial de primeros molares, si se compara con la realización de restauraciones en dientes anteriores específicamente en cavidades de tipos III y IV, se puede percibir que no recomendamos la utilización de matriz y cuna para restaurar la región proximal.

• La posibilidad de proteger la superficie proximal del diente vecino con una matriz durante las etapas de aplicación de grabado con acido fosfórico y el sistema adhesivo y removerla para una posterior aplicación de la resina compuesta hasta apoyarse en el diente vecino permite obtener un adecuado punto de contacto interproximal de modo mas previsible.

Secuencia clínica restauración de resina compuesta sin uso de matriz y cuna (técnica de adaptación proximal)

• Remoción de preparaciones antiguas y realización de preparación tipo III

• Grabado con acido fosfórico al 37% durante 15 segundos • Aspecto después del lavado con agua y secado.• Aplicación del adhesivo• Fotopolimerización del adhesivo por 10 segundos• Inserción de resina compuesta con ayuda de una espátula

metálica• Primer agregado de resina compuesta posicionado en la

región cervical de la pared distal del diente 15

• Segundo agregado de resina compuesta contactando la superficie del diente vecino

• Confeccion de la pared distal del diente 15 en resina compuesta concluida

• Instrumento metalico que prueba la posibilidad de separacion interproximal

• Insercion del primer agregado de resina compuesta en el area mesial del diente 15

• Espátula metálica (safident) que contornea la resina compuesta en la región mesial del diente 15 y favorece su adaptación a la preparación dental

• Segundo agregado de resina compuesta en el área mesial del diente 15

• Tercer agregado de resina compuesta después de haber realizado su inserción y fotopolimerización

• Contorno mesial concluido del diente 15 con resina compuesta• Colocación de la espátula metálica (safident) en el área distal

del diente 14• Aplicación de resina compuesta en el área distal del diente 14• Instrumento metálico que prueba la posibilidad de separación

interproximal de los dientes restaurados en las regiones proximales contiguas

• Aspecto de las preparaciones cocluidas de tipo II en los dientes 14 y 15

• Restauracion concluida de las areas proximales- sin uso de matriz y cuna-que transforma una cavidad de tipo II en una de tipo I para facilitar el tallado de la region oclusal

• Detalle de las restauraciones finalizadas de resina compuesta (TPH, Dentsply)

Instrumental que utilizamos para la confeccion de restauracion de resina compuesta directa de tipos I y II

• PREPARACION CAVITARIA• Fresa 330 o 245• Curetas de dentina • Fresas esfericas para baja rotacion• Recortador de margen gingival

• AISLAMIENTO

DEL CAMPO OPERATORIO

• Clamp N 200, 205, 206, 209 y 26• Arco de young • Pinza perforadora de dique de goma • Pinza porta clamp• Dique de goma

• MANIPULACION E INSERCION DE LA RESINA COMPUESTA

• Espátulas metálicas para la aplicación de la resina compuesta

• Matriz metálica parcial (unimatrix, TDV)• Cuna de madera • Espátulas con puntas de goma• Pincel• Explorador• Microbrush • Contact (TDV)

• ACABADO Y PULIDO DE LA RESTAURACION

• Pinza Miller • Papel de articular• Fresas multilaminadas o piedras de diamantes de

grano fino• Puntas siliconadas para acabado• Puntas siliconadas con polvo de diamante• Escobilla para pulido• Mango y hoja de bisturí #12• Tiras de lija para resina compuesta • Discos abrasivos flexibles

Indicaciones de técnicas preferenciales para restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores

Localización de la lesión cariosa

Extensión de la lesión cariosa

Técnica restauradora

Superficie oclusal tipo II

Sin compromiso de cúspide

Directa

Con compromiso parcial de cúspide

Directa

Superficie proximal tipo II

Sin compromiso de cresta marginal

Directa

Compuesta Directa

Compleja Directa o Indirecta

Superficie vestibular o lingual tipo V

Cualquier extensión Directa

Tipo de preparación cavitaria características

Superficie oclusal de tipo 1 sin compromiso parcial de cúspide

Remoción localizada de tejido cariado sin bisel ni extensión

Superficie oclusal de tipo I con compromiso parcial de cúspide

Preparación ovoide limitada por la forma de la caries, área de esmalte sin soporte de dentina sin bisel ni extensión.

Superficie proximal de tipo II sin compromiso de la cresta margina, acceso vestibulolingual o slot horizontal.

Acceso a la caries por la superficie vestibular o lingual sin bisel ni extensión

Superficie proximal de tipo II sin compromiso de la cresta marginal (túnel)

Acceso a la caries por oclusal manteniendo la cresta marginal (mínimo 2mm)

Acceso directo Sin bisel ni extensión, mantenimiento del esmalte sin soporte de dentina

Superficie proximal de tipo II con compromiso de cresta marginal micro cavidad

Posibilidad de acceso directo a la caries proximalMantenimiento del esmalte socavado sin bisel ni extensión Acceso a la caries por oclusal en la región de cresta marginal

Superficie proximal de tipo II sin compromiso de cresta marginal compuesta o compleja

Movimientos pendulares dejando el esmalte sin soporte de dentinaSin bisel ni extensiónAcceso a la caries por oclusal en la región de cresta marginal

Superficie vestibular o lingual de tipo V

Extensión de la preparación en la superficie oclusal Movimientos pendulares dejando el esmalte sin soporte de dentinaSin bisel, acceso directo a la caries, sin bisel ni extensión.

Restauración de resina compuesta directa tipo 11. Anestesia

Se inicia por esta etapa y se realizan las etapas 2 y 3.

2. Selección del color

Para una restauración mas natural se utiliza una dentina con compuesto mas opaco, simulación de pigmentaciones intrínsecas con colorantes y esmalte con un compuesto traslucido.

3. Verificación de contactos oclusales

Deben demarcarse los contactos en máxima intercuspidación habitual al inicio para evitar contactos céntricos en la interfase diente-restauración

4. Preparación del diente

Se utilizan fresas troncocónicas de extremo redondeado para remover esmalte cariado y definir contorno. La preparación ideal debe presentar ángulos internos redondeados, formato ovoide y limite cavosuperficial oclusal definido en ángulo recto.

Los ángulos internos redondeados permiten una mejor distribución de las tensiones a través del diente.

Para la remoción de dentina cariada se recomienda la utilización de curetas de dentina o fresas esféricas en baja velocidad

En casos de sustitución de amalgama por resina la restauración se restringe a la remoción de la restauración anterior y de la lesión de caries. Además se hace un refinamiento de bordes y se remueve tejido oscurecido causado por filtración o pigmentación por la amalgama.

5. Aislamiento

Realizar la preparación cavitaria con el

aislamiento; el contraste del color del diente

con el de la goma dique facilitan el diagnostico de la caries.

6. Sistema adhesivo

Se coloca acido grabador en las paredes del esmalte y después en dentina por no mas de 15 segundos, lavar con agua y secar con algodón o aire a distancia.

Aplicar primera capa de adhesivo y fotocurar por 10 segundos , en caso de que el espesor sea muy fino colocar una segunda capa.

7. Inserción de la resina compuesta

El principal que se debe tener durante la inserción de la resina es minimizar la contracción de polimerización.

En cavidades oclusales la mejor técnica es la inserción oblicua, evitar unir cúspides opuestas y hacer incrementos de 2 mm como máximo, de esta forma se reduce el estrés de la polimerización, impide posibilidad de flexión de las cúspides, facilita la reconstrucción anatómica y minimiza la etapa de acabado.

Cuanto mayor es el numero de superficies libres en la cavidad y mayor la resistencia de unión el sistema adhesivo a la estructura dental, menor es el desafío para el sellado marginal

Este factor afecta cavidades de tipo 1 en las cuales existe una unión entre todas las paredes y así aumenta de forma simultanea el estrés de contracción de la polimerización desafiando la unión adhesiva.

8. Ajuste oclusal

Registrar contactos oclusales en máxima

intercuspidación, lateralidad, protrusión y

relación céntrica después de retirar goma dique.

9. Acabado y pulido

Evitar esculpir superficie oclusal con

instrumentos rotatorios, utilizar piedras

diamantadas de grano fino o fresas de

carburo multidiamantadas.

Pulir con puntas siliconadas seguido de cepillos y pastas pulidoras